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ivista di<br />
EMERGENZA E URGENZA<br />
Anno 2 - numero 0<br />
PEDIATRICA<br />
Periodico quadrimestrale di <strong>in</strong>formazione e dibattito<br />
del<strong>la</strong> Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (<strong>SIMEUP</strong>)<br />
La s<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura<br />
Un subdolo maltrattamento<br />
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i<br />
nell’urgenza toracica<br />
<strong>in</strong> età pediatrica<br />
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong><br />
Pronto Soccorso<br />
Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni,<br />
pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
Passato, presente e<br />
futuro dell’ECM <strong>in</strong> Italia<br />
per una prospettiva<br />
di qualità<br />
0
World <strong>in</strong> progress<br />
The New Age of Medical Communications<br />
Edizioni medico-scientifiche<br />
Attività scientifiche formative<br />
Pharmaceutical agency<br />
Ragione sociale<br />
L<strong>in</strong>go Communications Srl<br />
Sede legale: Via del mare, 21 - <strong>in</strong>t. 24b<br />
80016 Marano di Napoli (NA)<br />
Mi<strong>la</strong>no - Firenze - Napoli<br />
Direzione e amm<strong>in</strong>istrazione<br />
80126 Napoli - Via C<strong>in</strong>thia - Parco San Paolo, is 25<br />
Tel. 081 7663737 - Fax 081 7675661<br />
contact<br />
<strong>in</strong>fo@l<strong>in</strong>gomed.it<br />
Uffici di rappresentanza<br />
20131 Mi<strong>la</strong>no - Via Teodosio, 33<br />
50129 Firenze - Via G.C. Van<strong>in</strong>i, 5<br />
about us<br />
www.l<strong>in</strong>gomed.it
ivista di<br />
EMERGENZA E URGENZA<br />
PEDIATRICA <strong>SIMEUP</strong><br />
Periodico quadrimestrale di <strong>in</strong>formazione e dibattito<br />
del<strong>la</strong> Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (<strong>SIMEUP</strong>)<br />
Direttore Responsabile<br />
Antonio Vitale<br />
Direttore Scientifico<br />
Giovanni Cardoni<br />
Comitato di Redazione<br />
Elisabetta Fabiani - Pietro Ferrara<br />
Gianni Messi - Nico<strong>la</strong> Monterisi<br />
<strong>SIMEUP</strong><br />
Presidente<br />
Antonio Vitale<br />
Vice Presidente<br />
Paolo Biban<br />
Past President<br />
Giovanni Cardoni<br />
Tesoriere<br />
Gianni Messi<br />
Segretario<br />
Francesco Pastore<br />
Consiglieri<br />
Pietro Ferrara - Fortunata Fucà - Giuseppe Piras - Alberto Podestà<br />
Anton<strong>in</strong>o Reale - Antonio Urb<strong>in</strong>o<br />
Revisori dei conti<br />
Domenico Perri - Roberta Picc<strong>in</strong><strong>in</strong>i - Salvatore Renna<br />
Per <strong>in</strong>vio contributi, commenti e richiesta ulteriori <strong>in</strong>formazioni, si prega<br />
contattare <strong>la</strong> Direzione Scientifica:<br />
Tel. 071 5962009 - Fax 071 5962017<br />
e-mail: giovanni.cardoni@ao-salesi.marche.it<br />
Direttore Editoriale<br />
Raffaele Cestaro<br />
Direttore Market<strong>in</strong>g e Comunicazione<br />
Marco Iazzetta<br />
Ufficio Pubblicità<br />
Alessandro Curci<br />
Segreteria di Redazione<br />
Stefania Buonavolontà<br />
Amm<strong>in</strong>istrazione<br />
Andrea Ponsiglione<br />
Progetto grafico<br />
L<strong>in</strong>gomed<br />
Videoimpag<strong>in</strong>azione<br />
Salvatore Ruggieri<br />
Testata <strong>in</strong> corso di registrazione, Tribunale di Napoli<br />
Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può<br />
essere riprodotta o conservata <strong>in</strong> un sistema di recupero o trasmessa <strong>in</strong><br />
qualsiasi forma, o con qualsiasi sistema elettronico, meccanico, per<br />
mezzo di fotocopie, registrazioni o altro, senza un’autorizzazione scritta<br />
da parte dell’Editore.<br />
© by 2008 - L<strong>in</strong>go Communications Srl<br />
Via C<strong>in</strong>thia-Parco San Paolo is 25<br />
80126 Napoli<br />
Tel. 081 7663737<br />
Fax 081 7675661<br />
e-mail: redazione@l<strong>in</strong>gomed.it<br />
sommario<br />
Anno 2 - n. 0 - giugno 2008<br />
numero<br />
EDITORIALE<br />
0<br />
pag. 3<br />
La s<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura<br />
Un subdolo maltrattamento<br />
Pao<strong>la</strong> Pecco - Chiara Giovannozzi pag. 5<br />
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i<br />
nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Giancarlo Fabrizzi - Giovanni Cardoni - Elisabetta Fabiani<br />
Benedetta Fabrizzi - V<strong>in</strong>cenzo Menditto pag. 13<br />
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong><br />
Pronto Soccorso Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni,<br />
pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
Marzia Lazzer<strong>in</strong>i - Davide Zanon - Francesca Rovere<br />
Rossel<strong>la</strong> Paparazzo - Gianni Messi pag. 31<br />
Passato, presente e futuro<br />
dell’ECM <strong>in</strong> Italia per una<br />
prospettiva di qualità<br />
Luciano Vettore pag. 40
Istruzioni per gli Autori<br />
La <strong>rivista</strong> “EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA”, edita<br />
da L<strong>in</strong>go Communications Srl, pubblica articoli<br />
scientifici orig<strong>in</strong>ali, cl<strong>in</strong>ici e sperimentali <strong>in</strong> l<strong>in</strong>gua<br />
italiana, su argomenti riguardanti l’emergenza e l’urgenza<br />
<strong>in</strong> pediatria.<br />
Il board e il comitato redazionale si riservano il diritto<br />
di apportare correzioni al testo per assicurare<br />
maggiore chiarezza e co<strong>in</strong>cisione possibile. Ad ogni<br />
Autore verrà <strong>in</strong>viata una copia del<strong>la</strong> <strong>rivista</strong> su cui<br />
l’articolo è stato pubblicato.<br />
ISTRUZIONI GENERALI<br />
La lunghezza raccomandata per ogni articolo è di<br />
circa 12000 battute totali (circa 5 pag<strong>in</strong>e word).<br />
Le tabelle e le immag<strong>in</strong>i vanno considerate come<br />
parte <strong>in</strong>tegrante del testo, calco<strong>la</strong>ndo per ognuna<br />
di esse almeno 1500 battute.<br />
Esempio:<br />
Testo 9000 battute<br />
1 immag<strong>in</strong>e 1500 battute<br />
1 tabel<strong>la</strong> 1500 battute<br />
Totale 12000 battute<br />
TESTO<br />
Deve essere riportato il titolo dell’articolo, l’Autore<br />
(nome, cognome), le affiliazioni e l’<strong>in</strong>dirizzo completo<br />
(con telefono, fax ed eventuale e-mail) per l’<strong>in</strong>vio<br />
del<strong>la</strong> corrispondenza.<br />
Indicare allo stesso modo anche gli eventuali col<strong>la</strong>boratori.<br />
ICONOGRAFIA<br />
L’iconografia è costituita da foto, disegni, tabelle,<br />
corredate di didascalie.<br />
Foto e disegni devono essere forniti <strong>in</strong> formato elettronico<br />
(con estensione .jpg, .bpm, .psf, .tif, .eps,<br />
di grandi dimensioni) con file attached o <strong>in</strong> file salvati<br />
su supporto magnetico.<br />
Le tabelle vanno impostate su file separati dal testo<br />
e devono recare <strong>in</strong> alto <strong>la</strong> scritta “Tabel<strong>la</strong>”, se-<br />
2 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
guita dal numero progressivo di citazione del testo.<br />
Didascalie delle figure: devono essere riportate <strong>in</strong><br />
un foglio (file) separato.<br />
Si possono <strong>in</strong>cludere nei propri manoscritti grafici o<br />
figure disegnate al tratto. Tali illustrazioni saranno preparate<br />
dal<strong>la</strong> casa editrice <strong>in</strong> computer grafica. Esse<br />
devono essere citate <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>e progressivo nel testo.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
Deve essere citata <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>e progressivo e redatta secondo<br />
lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dal<strong>la</strong> National<br />
Library of Medic<strong>in</strong>e di Bethesda, MD, Stati Uniti.<br />
Per gli articoli f<strong>in</strong>o a 6 Autori i nomi devono essere<br />
citati tutti; per gli articoli con più di 6 Autori citare<br />
solo i primi 3 seguiti da “et al”.<br />
Esempio:<br />
Or<strong>la</strong>ndo RA, Redeer K, Authier F et al. Megal<strong>in</strong> is<br />
an endocytic receptor for <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>. J Am Soc Nephrol<br />
1998; 9: 1759-66. (citazione di articolo)<br />
LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTO<br />
Deve essere acclusa al <strong>la</strong>voro con le firme degli Autori<br />
che dichiarano l’orig<strong>in</strong>alità del materiale.<br />
MANOSCRITTO IN FORMATO ELETTRONICO<br />
Il manoscritto <strong>in</strong> formato elettronico (contenente <strong>la</strong><br />
versione f<strong>in</strong>ale) deve essere <strong>in</strong>viato ai seguenti <strong>in</strong>dirizzi:<br />
posta elettronica:<br />
giovanni.cardoni@ao-salesi.marche.it<br />
tel. 0715962009 - fax 0715962017<br />
oppure<br />
redazione@l<strong>in</strong>gomed.it<br />
posta ord<strong>in</strong>aria:<br />
L<strong>in</strong>go Communications Srl.<br />
Via C<strong>in</strong>thia - Parco San Paolo, is 25<br />
80126 Napoli<br />
NOTE AGGIUNTIVE<br />
Si possono riportare al<strong>la</strong> f<strong>in</strong>e del <strong>la</strong>voro.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
EDITORIALE<br />
Vo<strong>la</strong> solo chi osa farlo<br />
Parto dall’<strong>in</strong>citamento di Zorba il gatto al<strong>la</strong> gabbianel<strong>la</strong><br />
di Sepulveda, perché ho “vissuto” quanto per<br />
noi tutti, Presidenti, CDN e Soci del<strong>la</strong> MUP e poi<br />
del<strong>la</strong> <strong>SIMEUP</strong>, sia stato sempre grande il desiderio<br />
di crescere e vo<strong>la</strong>re…<br />
…Crescere e vo<strong>la</strong>re sono state le sp<strong>in</strong>te che ci<br />
hanno permesso di <strong>la</strong>vorare <strong>in</strong>sieme, implementando<br />
percorsi diagnostico-terapeutici utili a tutti i<br />
pediatri per colmare <strong>la</strong>cune culturali ed organizzative,<br />
che solo chi vive <strong>la</strong> realtà del Pronto Soccorso<br />
Pediatrico con tutte le urgenze ed emergenze da<br />
affrontare ogni giorno riesce a concepire e realizzare,<br />
come sarà ampiamente discusso <strong>in</strong> occasione<br />
del Congresso Nazionale di Trieste.<br />
Con grande impegno abbiamo reso il nostro pacchetto<br />
formativo sempre più completo e fruibile da<br />
tutti i Pediatri e <strong>la</strong> PEDIATRIC EMERGENCY CARD<br />
già dal prossimo anno accademico partirà <strong>in</strong> alcune<br />
Scuole di Specializzazione di Pediatria; siamo conv<strong>in</strong>ti<br />
che è importante che tutti gli specializzandi italiani<br />
complet<strong>in</strong>o <strong>la</strong> propria formazione con Corsi di<br />
Emergenza-Urgenza, come riconosciuto dai vertici<br />
del Mondo Accademico.<br />
Ulteriori passi <strong>in</strong> avanti sta compiendo <strong>la</strong> Commissione<br />
Ospedale-Territorio (i cui <strong>la</strong>vori saranno discussi<br />
<strong>in</strong> occasione di una Consensus) per rendere<br />
f<strong>in</strong>almente armonioso e non conflittuale il <strong>la</strong>voro di<br />
tutti i Pediatri, perché mai come <strong>in</strong> questo momento<br />
non dobbiamo par<strong>la</strong>re di 3 anime di una pediatria<br />
ma di una “so<strong>la</strong> anima” che acquisterà maggiore rispetto<br />
solo se difenderà se stessa <strong>in</strong> tutte le sue artico<strong>la</strong>zioni.<br />
Ma il mio pensiero non è solo per i colleghi<br />
pediatri ma anche per il personale del Comparto,<br />
La Società Italiana di Medic<strong>in</strong>a di Emergenza-Urgenza Pediatrica ha<br />
deciso di <strong>la</strong>nciare un’<strong>in</strong>iziativa a livello nazionale volta al<strong>la</strong> prevenzione<br />
di una tra le più frequenti cause di morte per <strong>in</strong>cidente <strong>in</strong> età pediatrica:<br />
il soffocamento per <strong>in</strong>a<strong>la</strong>zione di corpo estraneo.<br />
Sappiamo tutti come <strong>in</strong> questi casi <strong>la</strong> tempestività con <strong>la</strong> quale si<br />
<strong>in</strong>terviene è determ<strong>in</strong>ante per scongiurare un esito <strong>in</strong>fausto e non<br />
sempre il ricorso al 118 risulta compatibile con questi tempi. D’altra<br />
parte le manovre previste, a seconda dell’età del bamb<strong>in</strong>o, sono<br />
“salva-vita” e possono essere effettuate <strong>in</strong> modo efficace da chiunque<br />
sia adeguatamente istruito.<br />
Partendo da queste considerazioni, il nostro obiettivo è quello di<br />
com<strong>in</strong>ciare ad <strong>in</strong>segnare le manovre di rianimazione di base e di<br />
tecniche di rimozione di corpi estranei al personale <strong>la</strong>ico ed <strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re<br />
al personale degli asili nido e del<strong>la</strong> scuo<strong>la</strong> dell’<strong>in</strong>fanzia.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
BAMBINI DA AMARE BAMBINI DA SALVARE<br />
che da sempre è al nostro fianco; siamo certi, <strong>in</strong>fatti,<br />
che nelle fasi concitate dell’Emergenza, <strong>la</strong> carta v<strong>in</strong>cente<br />
è l’Equipe medico-<strong>in</strong>fermieristica (d’altronde<br />
molti istruttori dei nostri corsi sono <strong>in</strong>fermieri).<br />
Ed ancora, non abbiamo trascurato l’impegno delle<br />
Campagne di Prevenzione (il Primo Anello del<strong>la</strong> Catena<br />
del<strong>la</strong> Sopravvivenza), cont<strong>in</strong>uando a supportare<br />
il peregr<strong>in</strong>are del<strong>la</strong> nostra Commissione Incidenti<br />
e <strong>la</strong>vorando contemporaneamente con SIP,<br />
SIN, SIPPS e FIMP nel Progetto dell’Osservatorio<br />
Chicco “Se li conosci li eviti …”. E sarà proprio l’Osservatorio<br />
Chicco ad affiancarci il 12 Ottobre 2008,<br />
quando saremo presenti nelle pr<strong>in</strong>cipali Piazze di<br />
9 Regioni Italiane per <strong>in</strong>segnare ai Laici, ed <strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re<br />
alle Insegnanti di Scuo<strong>la</strong> dell’Infanzia e degli<br />
Asili Nido, le manovre di disostruzione delle vie<br />
respiratorie e le tecniche di rianimazione di base: è<br />
questo il nostro impegno civile dopo le ultime morti<br />
per soffocamento di bamb<strong>in</strong>i, che hanno necessità<br />
di essere assistiti <strong>in</strong> attesa dell’arrivo del 118.<br />
Impegno civile che cont<strong>in</strong>ua ad avvalersi del <strong>la</strong>voro<br />
del<strong>la</strong> Commissione Maxiemergenze, che ha visto<br />
oltre 100 tra medici ed <strong>in</strong>fermieri completare <strong>la</strong> formazione<br />
e presentare l’adesione a partire per le<br />
Missioni Umanitarie, cosa apprezzata moltissimo<br />
dai Responsabili del<strong>la</strong> Protezione Civile.<br />
Come vedete abbiamo raggiunto risultati che ci gratificano<br />
e ci spronano al miglioramento cont<strong>in</strong>uo<br />
(come dimostrano le cont<strong>in</strong>ue nuove iscrizioni),<br />
adesso, attraverso il Sito, <strong>la</strong> Rivista e le <strong>in</strong>iziative<br />
editoriali, le idee ed i contributi di tutti cerchiamo di<br />
rendere <strong>la</strong> <strong>SIMEUP</strong> una Società partecipata, perché<br />
siamo conv<strong>in</strong>ti che è importante osare e vo<strong>la</strong>re<br />
ma… INSIEME SI VOLA SEMPRE PIÙ IN ALTO.<br />
Antonio Vitale<br />
Per raggiungere questo obiettivo è necessario un importante sforzo<br />
organizzativo che deve vedere le realtà regionali del<strong>la</strong> nostra società<br />
attivamente protagoniste, perché l’evento formativo co<strong>in</strong>volgerà tutto<br />
il territorio nazionale. In partico<strong>la</strong>re è <strong>in</strong>tenzione del<strong>la</strong> <strong>SIMEUP</strong> dedicare<br />
<strong>la</strong> giornata del 12 Ottobre 2008 al<strong>la</strong> formazione dei <strong>la</strong>ici nelle<br />
piazze di 9 Regioni Italiane (Piemonte, Lombardia, Trent<strong>in</strong>o, Emilia<br />
Romagna, Umbria, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia). Tale appuntamento<br />
si svolgerà nel cuore delle nostre Città e si ripeterà ogni<br />
anno <strong>in</strong> altre 9 Regioni. I Media e le Autorità saranno sensibilizzati<br />
sia a livello nazionale dal CDN <strong>SIMEUP</strong>, sia a livello locale da tutti<br />
i Referenti Regionali. Il materiale di divulgazione, curato dal<strong>la</strong> Commissione<br />
PBLS, è stampato grazie all’Osservatorio Chicco.<br />
L’annuncio ultimo ed ufficiale sarà organizzato <strong>in</strong> occasione del nostro<br />
Congresso Nazionale di Trieste.<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 3
LA PREMESSA<br />
Ogni anno milioni di pazienti <strong>in</strong> età pediatrica (neonati, bamb<strong>in</strong>i, adolescenti)<br />
necessitano di una prestazione di assistenza d’urgenza e/o<br />
emergenza.<br />
I Pronto Soccorsi, che offrono risposte immediate a queste esigenze,<br />
rappresentano una delle “Reti di Sicurezza” di una Nazione civile <strong>in</strong><br />
quanto forniscono un’assistenza d’urgenza completa 24 ore su 24 e per<br />
7 giorni su 7 che ha contribuito e contribuisce notevolmente a ridurre<br />
<strong>la</strong> mortalità e <strong>la</strong> morbilità <strong>in</strong> età pediatrica. Un servizio di Pronto Soccorso<br />
(PS) merita un’attenzione partico<strong>la</strong>re da parte dei Dirigenti sanitari<br />
<strong>in</strong> quanto rappresenta <strong>la</strong> “Carta da Visita” di un sistema sanitario;<br />
d’altra parte, l’efficacia del sistema di emergenza sanitario è, nell’ambito<br />
delle molteplici offerte di cure, quello che sicuramente sta più<br />
a cuore ai cittad<strong>in</strong>i e nel contempo quello più “sorvegliato” da parte dei<br />
Mass-media e dell’utenza. La riorganizzazione del<strong>la</strong> rete ospedaliera e<br />
territoriale dell’emergenza dovrebbe puntare al<strong>la</strong> qualità: ogni paziente<br />
dovrebbe ricevere <strong>la</strong> prestazione con il miglior esito possibile <strong>in</strong> base<br />
alle conoscenze disponibili e con m<strong>in</strong>or rischio, m<strong>in</strong>or consumo di risorse<br />
e massima soddisfazione. Non sempre questi obiettivi, peraltro<br />
anche richiamati dal Piano Sanitario Nazionale 2006-2008, sono raggiunti,<br />
soprattutto nel campo del<strong>la</strong> medic<strong>in</strong>a dell’Urgenza ed Emergenza.<br />
In Italia <strong>in</strong>fatti <strong>la</strong> creazione e lo sviluppo di Sistemi di <strong>in</strong>tervento nell’area<br />
dell’Emergenza-Urgenza scontano un rilevante ritardo culturale<br />
ed organizzativo, rispetto al panorama Europeo dovuto a: scarsa cultura<br />
scientifica ed operativa dell’Emergenza, scarsa attenzione dei pubblici<br />
poteri, un contesto legis<strong>la</strong>tivo estremamente frammentato, poco<br />
chiaro e spesso contraddittorio. Quello che stupisce di più è il ritardo<br />
con cui l’Istituzione Universitaria Italiana, tranne qualche lodevole eccezione,<br />
sta affrontando il problema dell’<strong>in</strong>segnamento organico del<strong>la</strong><br />
“Medic<strong>in</strong>a e del<strong>la</strong> Pediatria d’Urgenza”. Ancora oggi <strong>la</strong> maggior parte<br />
dei <strong>la</strong>ureati <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a e degli Specializzati non è adeguatamente preparata,<br />
neanche dal punto di vista teorico, a gestire situazioni cl<strong>in</strong>iche<br />
di Urgenza ed Emergenza che riguardano l’adulto ed il bamb<strong>in</strong>o. Ad aggravare<br />
<strong>la</strong> situazione <strong>in</strong>oltre c’è una vecchia, ed ancora purtroppo attuale,<br />
“consuetud<strong>in</strong>e” Ospedaliera, che prevede che siano proprio i giovani<br />
medici, spesso senza ancora alcuna esperienza, ad essere <strong>in</strong>viati<br />
nel<strong>la</strong> “prima l<strong>in</strong>ea del PS”, a dover imparare sul “campo” e sul<strong>la</strong> propria<br />
“pelle”, disperatamente soli e senza il supporto di fondamentali conoscenze<br />
teoriche e pratiche e, cosa ancora più grave, senza aver mai<br />
praticato nessun corso formativo istituzionale propedeutico almeno all’attività<br />
di PS!<br />
Tutte queste condizioni generano frequentemente nei giovani medici<br />
giustificati sentimenti di ansia, paura, frustrazione e rabbia, soprattutto<br />
per i risvolti medico-legali che stanno pesantemente condizionando <strong>la</strong><br />
professione medica creando non poche fibril<strong>la</strong>zioni <strong>in</strong> chi <strong>la</strong>vora prevalentemente<br />
<strong>in</strong> PS. È chiaro che questo stato di cose deve cambiare!<br />
Il medico ed il pediatra di PS hanno il diritto di essere adeguatamente<br />
preparati dagli studi universitari ed obbligatoriamente formati dalle istituzioni<br />
ospedaliere cui afferiscono, anche per garantire ai pazienti <strong>in</strong><br />
condizioni critiche il massimo ed il meglio delle cure.<br />
Purtroppo <strong>in</strong>vece bisogna ancora registrare, nonostante gli sforzi di<br />
molte ASL più illum<strong>in</strong>ate, una grave <strong>in</strong>adeguatezza del<strong>la</strong> formazione<br />
specifica del personale addetto all’emergenza anche pediatrica (118,<br />
Guardia Medica, SAUT, medici e pediatri ospedalieri) con mancanza<br />
quasi assoluta dei requisiti m<strong>in</strong>imi ospedalieri per l’assistenza <strong>in</strong> emergenza-urgenza<br />
soprattutto al<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione <strong>in</strong>fantile, con grave carenza<br />
di attrezzature e di spazi specificamente dedicati al bamb<strong>in</strong>o e con sistematica<br />
vio<strong>la</strong>zione del<strong>la</strong> normativa vigente <strong>in</strong> merito alle procedure<br />
di “Verifica del<strong>la</strong> Qualità” delle prestazioni erogate <strong>in</strong> Emergenza-<br />
Urgenza. Ricordiamo che tutto ciò cont<strong>in</strong>ua a verificarsi nonostante recenti<br />
l<strong>in</strong>ee normative molto chiare <strong>in</strong> materia come le “L<strong>in</strong>ee Guida<br />
su formazione, aggiornamento ed addestramento permanente<br />
del personale operante nel sistema di Emergenza-Urgenza”<br />
deliberate il 22-05-2003 dal<strong>la</strong> Conferenza permanente Stato-<br />
4 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
Progetto Pediatric Emergency Card<br />
Regioni e pubblicate sul<strong>la</strong> G.U. n.196 del 25-08-2003, <strong>in</strong> cui viene di<br />
fatto precisato che:<br />
“tutto il personale medico ed <strong>in</strong>fermieristico addetto ai compiti di emergenza<br />
sanitaria deve essere sottoposto ad uno specifico ed omogeneo<br />
percorso formativo che preveda una serie di conoscenze verificate e<br />
di abilità certificate, tali da ridurre al m<strong>in</strong>imo le disomogeneità di approccio<br />
al paziente critico”.<br />
L’organizzazione del<strong>la</strong> rete di Emergenza-Urgenza Ospedaliera e Territoriale<br />
presuppone una vera e propria revisione dei modelli organizzativi<br />
e formativi tale da promuovere un cambio di mentalità che porti <strong>in</strong><br />
breve tempo a cambiamenti sostanziali nel<strong>la</strong> capacità di offerta sanitaria<br />
al paziente <strong>in</strong> condizioni critiche.<br />
Bisogna <strong>in</strong>nanzitutto passare da una concezione del <strong>la</strong>voro di tipo tradizionale,<br />
cioè <strong>in</strong>dividualistico, estemporaneo ed affidato al<strong>la</strong> buona<br />
volontà personale, ad un modello più moderno ed efficace centrato sul<strong>la</strong><br />
Programmazione e Pianificazione delle attività gestionali, organizzative<br />
e formative, sviluppando il concetto di “Squadra” basato sul<strong>la</strong> pratica,<br />
<strong>la</strong> competenza, l’organizzazione e <strong>la</strong> cooperazione.<br />
Lo scopo dei progetti formativi dovrà anche essere quello di migliorare,<br />
non solo, le competenze diagnostico-terapeutiche di chi <strong>la</strong>vora <strong>in</strong><br />
PS, ma anche di perfezionare modelli comportamentali ed attitud<strong>in</strong>ali<br />
specificamente nel campo del<strong>la</strong> gestione re<strong>la</strong>zionale nei vari contesti<br />
socio-economici.<br />
IL PROGETTO<br />
La Società Italiana di Medic<strong>in</strong>a di Emergenza ed Urgenza Pediatrica<br />
(<strong>SIMEUP</strong>) <strong>in</strong> col<strong>la</strong>borazione con il Dipartimento Formazione<br />
del<strong>la</strong> ASL Na 2 propongono un esperimento orig<strong>in</strong>ale ed<br />
<strong>in</strong>novativo di percorso Formativo, istituendo <strong>la</strong> “Pediatric Emergency<br />
Card” (five stars!) con lo scopo di istituzionalizzare un percorso<br />
formativo ideale per tutti gli operatori che, a vario titolo, gestiscono<br />
il “bamb<strong>in</strong>o critico” e con l’ambizione di colmare responsabilmente<br />
una <strong>la</strong>cuna del sistema “Culturale” sanitario, rispondendo appropriatamente<br />
alle esigenze di bisogno formativo di molti medici urgentisti<br />
e pediatri, giovani e meno giovani.<br />
L’obiettivo è quello di fornire un vero e proprio “brevetto” (accreditamento<br />
professionale) per l’“abilitazione culturale” (<strong>in</strong> attesa di quel<strong>la</strong><br />
“istituzionale” … regionale … m<strong>in</strong>isteriale!!) a <strong>la</strong>vorare nel<strong>la</strong> rete dell’Emergenza<br />
ed Urgenza Pediatrica (ospedaliera e territoriale).<br />
Il Progetto prevede, da parte dell’allievo, <strong>la</strong> partecipazione a 5 percorsi<br />
formativi, <strong>in</strong> tempi diversi, propedeutici l’uno con l’altro:<br />
1° Corso: PBLS-D<br />
(Supporto di Base alle funzioni vitali con<br />
Defibril<strong>la</strong>zione semiautomatica): 10 ore.<br />
2° Corso: Triage pediatrico: 10 ore.<br />
3° Corso: PALS<br />
(Supporto Avanzato alle funzioni vitali): 24 ore.<br />
4° Corso: Tossicologia cl<strong>in</strong>ica pediatrica: 10 ore.<br />
5° Corso: Simu<strong>la</strong>zione di Patologie acute pediatriche<br />
<strong>in</strong> PS: 10 ore.<br />
A ciascun allievo sarà fornita una “CARD con 5 stelle” ciascuna corrispondente<br />
ad un corso specifico. Ad ogni corso sarà registrato sul<strong>la</strong><br />
card il livello di percorso formativo raggiunto. Al<strong>la</strong> f<strong>in</strong>e dell’iter formativo<br />
l’allievo potrà vantare conoscenze teoriche e pratiche, nonché di<br />
addestramento, tali da essere pienamente abilitato “culturalmente” a <strong>la</strong>vorare<br />
<strong>in</strong> qualsiasi rete di Emergenza-Urgenza pediatrica <strong>in</strong> condizioni<br />
di sicurezza per sé e ... per gli altri.<br />
Andrea Manzi<br />
Responsabile Nazionale Formazione <strong>SIMEUP</strong><br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La s<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura<br />
Un subdolo maltrattamento<br />
Pao<strong>la</strong> Pecco<br />
Pediatria Ospedale Infantile Reg<strong>in</strong>a Margherita - Tor<strong>in</strong>o<br />
pao<strong>la</strong>.pecco@alice.it<br />
Chiara Giovannozzi<br />
UO di Pediatria - Carmagno<strong>la</strong> Tor<strong>in</strong>o<br />
chiaragiovannozzi@hotmail.it<br />
La S<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura (By Proxy<br />
degli Autori di l<strong>in</strong>gua anglosassone da cui l’acronimo:<br />
MSBP) è una situazione complessa con implicazioni<br />
nel campo del<strong>la</strong> pediatria, del<strong>la</strong> psicopatologia,<br />
del<strong>la</strong> medic<strong>in</strong>a legale e del<strong>la</strong> giustizia penale.<br />
È stata identificata solo da una trent<strong>in</strong>a di anni e non<br />
è ancora conosciuta <strong>in</strong> modo adeguato e generalizzato<br />
dai diversi professionisti potenzialmente <strong>in</strong>teressati<br />
al<strong>la</strong> diagnosi e al<strong>la</strong> successiva gestione globale.<br />
Nel 1951 Richard Asher, un medico <strong>in</strong>glese,<br />
coniò il term<strong>in</strong>e di “S<strong>in</strong>drome di Munchausen” per<br />
<strong>in</strong>dicare pazienti che<br />
“fabbricano ma<strong>la</strong>ttie e che per esse si sottopongono a<br />
procedure diagnostiche spiacevoli e potenzialmente pericolose”.<br />
Nel 1977 il professor Roy Meadow utilizzò per primo<br />
il term<strong>in</strong>e di S<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura<br />
(MSBP) per <strong>in</strong>dicare “<strong>la</strong> reiterata simu<strong>la</strong>zione o fabbricazione<br />
di ma<strong>la</strong>ttia <strong>in</strong> un <strong>in</strong>dividuo da parte di un<br />
altro”. Nel<strong>la</strong> sua segna<strong>la</strong>zione orig<strong>in</strong>ale Meadow<br />
riportò due casi, nel primo dei quali una madre<br />
aveva ripetutamente avvelenato con il sale il suo<br />
bamb<strong>in</strong>o, dall’età di 6 settimane f<strong>in</strong>o al<strong>la</strong> morte<br />
avvenuta a 15 mesi, mentre nel secondo, meno<br />
drammatico, una madre <strong>in</strong>qu<strong>in</strong>ava ripetutamente le<br />
ur<strong>in</strong>e del figlio così da procurargli numerose <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i<br />
<strong>in</strong>vasive presso Ospedali diversi. Da allora le<br />
segna<strong>la</strong>zioni di casi di MSBP si sono moltiplicate e<br />
sono ormai circa un migliaio: sicuramente però <strong>la</strong><br />
realtà supera questi numeri che probabilmente<br />
rispecchiano solo gli aspetti più ec<strong>la</strong>tanti del fenomeno.<br />
Un fenomeno che è sottostimato, sia per <strong>la</strong><br />
scarsa conoscenza negli operatori, sia per le notevoli<br />
difficoltà diagnostiche del<strong>la</strong> s<strong>in</strong>drome.<br />
Lo scopo di questo scritto è quello di sensibilizzare<br />
i professionisti che possono venire a contatto con<br />
situazioni di MSBP, così da aumentare <strong>in</strong> loro il<br />
sospetto e l’accuratezza diagnostica: tra questi ci<br />
sono i medici che operano nei Pronto Soccorsi per-<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
ché sono i primi ad essere co<strong>in</strong>volti nel sospetto<br />
diagnostico.<br />
Come è stato detto, il miglior sistema per arrivare<br />
al<strong>la</strong> diagnosi di MSBP è pensarci, ma per pensarci<br />
bisogna conoscer<strong>la</strong>.<br />
Esporrò l’argomento servendomi di diverse def<strong>in</strong>izioni<br />
tratte dal<strong>la</strong> letteratura e via via più partico<strong>la</strong>reggiate<br />
così da affrontare, attraverso di esse, i<br />
diversi aspetti del<strong>la</strong> MSBP.<br />
La prima def<strong>in</strong>izione che ho riportato:<br />
“Reiterata simu<strong>la</strong>zione o fabbricazione di ma<strong>la</strong>ttia <strong>in</strong> un<br />
<strong>in</strong>dividuo da parte di un altro”<br />
<strong>in</strong>troduce due concetti importanti, quello del<strong>la</strong> simu<strong>la</strong>zione<br />
o <strong>in</strong>duzione di ma<strong>la</strong>ttia <strong>in</strong> un altro soggetto<br />
diverso da sé e quello, caratterizzante <strong>la</strong> s<strong>in</strong>drome,<br />
del<strong>la</strong> ripetitività dell’azione.<br />
Questa def<strong>in</strong>izione è chiara ed essenziale, ma<br />
necessita di essere arricchita con altri partico<strong>la</strong>ri<br />
che def<strong>in</strong>iscano meglio <strong>la</strong> situazione.<br />
La recente def<strong>in</strong>izione di Vennemann è molto più<br />
esplicativa e <strong>la</strong> riporto per proseguire e approfondire<br />
il discorso:<br />
“La MSBP è una grave forma di abuso, difficile da diagnosticare,<br />
caratterizzata da 1) simu<strong>la</strong>zione di ma<strong>la</strong>ttia<br />
o 2) aggravamento riferito o procurato nel corso di una<br />
ma<strong>la</strong>ttia reale o 3) provocazione dei s<strong>in</strong>tomi di una ma<strong>la</strong>ttia,<br />
<strong>in</strong> un bamb<strong>in</strong>o da parte di un adulto”.<br />
In questa def<strong>in</strong>izione compare il concetto fondamentale<br />
che <strong>la</strong> MSBP è da c<strong>la</strong>ssificare come una peculiare<br />
e grave forma di abuso perpetrata da un adulto<br />
nei confronti di un bamb<strong>in</strong>o. Tale def<strong>in</strong>izione chiarisce<br />
anche che le modalità dell’abuso possono<br />
essere differenti, dal<strong>la</strong> più semplice simu<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong><br />
più grave e pericolosa <strong>in</strong>duzione di ma<strong>la</strong>ttia.<br />
Paralle<strong>la</strong>mente le conseguenze sul piano fisico possono,<br />
come vedremo, avere gravità diverse, dal<strong>la</strong><br />
morte, agli esiti permanenti o a disagi e sofferenze<br />
limitate al periodo dell’abuso, ma le conseguenze<br />
sullo sviluppo psichico del bamb<strong>in</strong>o sono sempre<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 5
La s<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura<br />
Un subdolo maltrattamento<br />
devastanti. Dopo questa <strong>in</strong>troduzione passo a trattare<br />
<strong>la</strong> MSBP secondo gli schemi c<strong>la</strong>ssici del<strong>la</strong> cl<strong>in</strong>ica<br />
medica analizzando i diversi aspetti del<strong>la</strong> s<strong>in</strong>drome,<br />
dall’<strong>in</strong>cidenza alle manifestazioni cl<strong>in</strong>iche,<br />
al<strong>la</strong> diagnosi, al<strong>la</strong> terapia e al<strong>la</strong> prognosi.<br />
Epidemiologia<br />
L’<strong>in</strong>cidenza del<strong>la</strong> MSBP è stimata a circa 0,4/100.000<br />
bamb<strong>in</strong>i al di sotto dei 16 anni e 2/100.000 bamb<strong>in</strong>i<br />
<strong>in</strong>feriori ad un anno di vita.<br />
È evidente che, data <strong>la</strong> rarità del<strong>la</strong> s<strong>in</strong>drome, è difficile<br />
avere un’ampia esperienza personale e risulta<br />
pertanto necessario rifarsi anche alle revisioni del<strong>la</strong><br />
letteratura. Due studi effettuati da Rosenberg e Sheridan<br />
sono molto <strong>in</strong>formativi sull’argomento perché<br />
gli Autori hanno condotto una revisione sugli articoli<br />
scientifici che riferiscono casi documentati di MSBP.<br />
La revisione di Rosenberg ha analizzato 98 articoli<br />
nei quali venivano riferiti e descritti 117 casi, mentre<br />
<strong>la</strong> successiva revisione di Sheridan ha analizzato<br />
451 casi tratti da 154 articoli pubblicati tra il<br />
1972 e il 1999 e ricercati attraverso le biblioteche<br />
<strong>in</strong>formatiche per un totale di 568 casi. La numerosità<br />
globale del<strong>la</strong> casistica permette a Sheridan di<br />
fornire il quadro attualmente più completo del<strong>la</strong> s<strong>in</strong>drome,<br />
sotto i suoi diversi aspetti, per cui att<strong>in</strong>gerò<br />
prevalentemente dal suo <strong>la</strong>voro i dati di carattere<br />
generale che richiedono un’ampia casistica.<br />
Caratteristiche demografiche<br />
Entrambi gli Autori non hanno riscontrato una prevalenza<br />
di sesso nei bamb<strong>in</strong>i vittima di MSBP, a differenza<br />
di quanto avviene <strong>in</strong> altre forme di abuso.<br />
Nello studio di Sheridan, i cui dati sono analoghi a<br />
quelli riportati da Rosenberg, l’età media dei bamb<strong>in</strong>i<br />
al<strong>la</strong> diagnosi è di 48.6 mesi con un range che<br />
va da meno di 1 mese a 204 mesi. In un terzo dei<br />
casi <strong>la</strong> diagnosi è stata posta prima dei 12 mesi di<br />
vita e nel 51,7% dei casi entro i 24 mesi di vita.<br />
Tre quarti dei casi vennero diagnosticati prima dei<br />
6 anni. Questi dati dimostrano come le vittime siano<br />
prevalentemente bamb<strong>in</strong>i piccoli che hanno m<strong>in</strong>ori<br />
possibilità di difendersi e sono maggiormente vulnerabili<br />
e manovrabili.<br />
Il responsabile<br />
Il responsabile del maltrattamento è nel<strong>la</strong> maggioranza<br />
dei casi <strong>la</strong> madre naturale (76,5% per Sheridan,<br />
98% per Rosenberg), eccezionalmente <strong>la</strong><br />
madre adottiva e più raramente il padre (30,6%<br />
nel<strong>la</strong> casistica di Rosenberg). È da segna<strong>la</strong>re che,<br />
6 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
quando l’abusante è <strong>la</strong> madre, i figli maschi e femm<strong>in</strong>e<br />
sono ugualmente vittime, mentre quando abusante<br />
è il padre e più frequente che <strong>la</strong> vittima sia il<br />
figlio maschio.<br />
Lo scenario del<strong>la</strong> MSBP risulta pertanto essere<br />
quello di un adulto, soggetto attivo, e di un bamb<strong>in</strong>o,<br />
soggetto passivo.<br />
Diagnosi<br />
La diagnosi di MSBP è prima di tutto una diagnosi<br />
medica.<br />
Nel<strong>la</strong> diade adulto-bamb<strong>in</strong>o <strong>la</strong> diagnosi va fatta sul<br />
bamb<strong>in</strong>o. È una diagnosi difficile, tanto che il tempo<br />
di <strong>la</strong>tenza tra l’<strong>in</strong>izio dei s<strong>in</strong>tomi e <strong>la</strong> diagnosi, sempre<br />
secondo <strong>la</strong> casistica di Sheridan è di 21,8 mesi,<br />
mentre per Rosenberg è 14,9 mesi. Resta comunque<br />
un tempo molto lungo e superiore a quello<br />
impiegato per le normali patologie pediatriche.<br />
La diagnosi segue le normali tappe di tutte le diagnosi<br />
cl<strong>in</strong>iche e deve qu<strong>in</strong>di prendere <strong>in</strong> considerazione,<br />
primariamente, l’anamnesi familiare, l’anamnesi<br />
personale, i s<strong>in</strong>tomi e l’esame obiettivo e, successivamente<br />
gli esami di <strong>la</strong>boratorio e strumentali.<br />
Ovviamente, trattandosi di una “falsificazione”, <strong>la</strong><br />
complessità diagnostica è maggiore perché viene<br />
a mancare <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione e <strong>la</strong> verità su tutti gli<br />
aspetti che ho elencato. Inoltre, per formu<strong>la</strong>re una<br />
diagnosi di MSBP è necessario escludere con certezza<br />
una patologia reale o dimostrare con certezza<br />
<strong>la</strong> falsificazione, non solo per il primario <strong>in</strong>teresse<br />
del bamb<strong>in</strong>o, ma anche nell’<strong>in</strong>teresse e per <strong>la</strong> salvaguardia<br />
del<strong>la</strong> madre e, non ultimo, del medico.<br />
Queste <strong>in</strong>discutibili difficoltà, oltre al<strong>la</strong> necessaria<br />
delicatezza nell’agire rendono ragione del<strong>la</strong> “lentezza”<br />
con <strong>la</strong> quale generalmente si arriva al<strong>la</strong> diagnosi.<br />
Ma procediamo e analizziamo i s<strong>in</strong>goli aspetti<br />
dell’iter diagnostico.<br />
Anamnesi<br />
Nell’anamnesi familiare del<strong>la</strong> vittima ci sono spesso<br />
(61%) uno o più fratelli che hanno avuto s<strong>in</strong>tomi<br />
simili a quelli del paziente o s<strong>in</strong>tomi di orig<strong>in</strong>e poco<br />
chiara e ci sono fratelli deceduti (25% nel<strong>la</strong> casistica<br />
di Sheridan!) con una frequenza assai più elevata<br />
rispetto al<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione generale.<br />
L’anamnesi personale è spesso <strong>in</strong>consistente,<br />
<strong>in</strong>congruente, confondente e con s<strong>in</strong>tomi difficilmente<br />
<strong>in</strong>terpretabili.<br />
Spesso viene anche riferito che il bamb<strong>in</strong>o ha già<br />
fatto numerose <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i diagnostiche ed è stato<br />
ricoverato <strong>in</strong> diversi Ospedali e che sono già stati<br />
consultati senza successo numerosi medici.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La s<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura<br />
Un subdolo maltrattamento<br />
Altre volte i precedenti accessi <strong>in</strong> Ospedale non<br />
vengono riferiti e per questo, come per tutti i casi<br />
di maltrattamento, sarebbe molto utile disporre di<br />
un programma <strong>in</strong>formatico <strong>in</strong> Triage che evidenziasse<br />
<strong>in</strong> modo automatico tutti gli accessi precedenti.<br />
S<strong>in</strong>tomi<br />
A differenza di altre condizioni patologiche che sono<br />
caratterizzate da un limitato numero di s<strong>in</strong>tomi<br />
spesso tra loro collegati, nel<strong>la</strong> MSBP possono<br />
essere riferiti i s<strong>in</strong>tomi più svariati e spesso non un<br />
solo s<strong>in</strong>tomo, ma un <strong>in</strong>sieme di s<strong>in</strong>tomi che risulta<br />
difficile <strong>in</strong>serire nel corredo s<strong>in</strong>tomatologico di una<br />
ma<strong>la</strong>ttia. Alcuni s<strong>in</strong>tomi, tuttavia, ricorrono più frequentemente<br />
da soli o più spesso <strong>in</strong> associazione<br />
(Tabel<strong>la</strong> 1). Tuttavia, <strong>la</strong> fantasia e le diverse conoscenze<br />
dei soggetti abusanti sono tali che <strong>in</strong> letteratura<br />
si possono trovare praticamente tutti i s<strong>in</strong>tomi<br />
di ma<strong>la</strong>ttia e le più svariate alterazioni negli esami<br />
di <strong>la</strong>boratorio.<br />
Vengono descritti casi di prote<strong>in</strong>uria simu<strong>la</strong>ta <strong>in</strong>qu<strong>in</strong>ando<br />
le ur<strong>in</strong>e con albume d’uovo o album<strong>in</strong>a, casi<br />
di ematuria simu<strong>la</strong>ta <strong>in</strong>qu<strong>in</strong>ando le ur<strong>in</strong>e con sangue<br />
o di enterorragie simu<strong>la</strong>te con sangue esogeno<br />
ed ancora gravi casi di ipoglicemia ricorrente causati<br />
dal<strong>la</strong> somm<strong>in</strong>istrazione di ipoglicemizzanti o<br />
ancora <strong>in</strong>tossicazioni da sale da cuc<strong>in</strong>a o al contrario<br />
da acqua distil<strong>la</strong>ta, congiuntiviti ricorrenti ottenute<br />
<strong>in</strong>troducendo sostanze irritanti nel<strong>la</strong> congiuntiva<br />
e dermatiti ricorrenti anche esse provocate.<br />
In pratica nessun s<strong>in</strong>tomo o corredo s<strong>in</strong>tomatologico<br />
preso a sé è patognomonico per MSBP e, d’altro<br />
canto, tutti i s<strong>in</strong>tomi possono essere determ<strong>in</strong>ati<br />
da una situazione di MSBP.<br />
Un aspetto sul quale vale <strong>la</strong> pena di fermarsi un po’<br />
più dettagliatamente per <strong>la</strong> sua rilevanza e per le dif-<br />
Tabel<strong>la</strong> 1<br />
S<strong>in</strong>tomi osservati o riferiti più spesso nel<strong>la</strong> MSBP (da Rosemberg DA 2003, modificata)<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
ficoltà diagnostiche ad esso connesse è il rapporto<br />
tra MSBP e ALTE (Acute Life-Threaten<strong>in</strong>g Events =<br />
eventi acuti che mettono a rischio <strong>la</strong> vita) e SIDS.<br />
Penso sia utile ricordare che uno dei meccanismi di<br />
fabbricare <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia è il tentativo ripetuto di soffocamento<br />
del bamb<strong>in</strong>o. A questi tentativi segue ovviamente<br />
uno stato di grave malessere f<strong>in</strong>o al<strong>la</strong> perdita<br />
di coscienza e all’ipossia con acidosi, esattamente<br />
come avviene negli episodi di ALTE spontanei.<br />
Una raccomandazione per i Colleghi pediatri è pertanto<br />
quel<strong>la</strong> di mettere <strong>in</strong> diagnosi differenziale <strong>la</strong><br />
MSBP <strong>in</strong> tutti i casi di episodi ricorrenti di ALTE per<br />
i quali non si riesce a trovare una causa.<br />
Il rapporto tra MSBP e SIDS è più complesso e controverso.<br />
È difficile dist<strong>in</strong>guere tra omicidio e MSBP<br />
a fronte di un <strong>la</strong>ttante morto, non per cause naturali,<br />
ma per opera di un adulto. Recenti stime ritengono<br />
che circa il 10% delle SIDS (morti che, per<br />
def<strong>in</strong>izione, non hanno una causa documentata<br />
anche con l’autopsia) sia causato da soffocamento<br />
volontario. Ovviamente nel s<strong>in</strong>golo caso né l’autopsia,<br />
né altre <strong>in</strong>formazioni possono provare alcunché<br />
di sicuro. Tuttavia <strong>la</strong> presenza di sangue nel naso<br />
e nel<strong>la</strong> bocca possono suggerire un meccanismo<br />
di soffocamento volontario anche se i parenti possono<br />
giustificare questi reperti come conseguenti<br />
a manovre rianimatorie.<br />
Un elemento più significativo e più compatibile con<br />
MSBP piuttosto che con puro e semplice assass<strong>in</strong>io<br />
è il riscontro <strong>in</strong> sede di autopsia di emosider<strong>in</strong>a<br />
all’<strong>in</strong>terno dei macrofagi polmonari perché questo<br />
“marcatore” può essere <strong>la</strong> spia di ripetute precedenti<br />
manovre di soffocamento. In questo caso <strong>la</strong><br />
morte del bamb<strong>in</strong>o (che generalmente è un <strong>la</strong>ttante)<br />
può essere solo l’evento term<strong>in</strong>ale che fa seguito<br />
ad altri eventi ripetuti: questa ripetitività può più propriamente<br />
rientrare nelle def<strong>in</strong>izioni di MSBP che<br />
sempre sottol<strong>in</strong>eano <strong>la</strong> ripetitività dell’azione.<br />
SINTOMI Frequenza %<br />
Apnea 26<br />
Anoressia, problemi nell’alimentazione 24,6<br />
Diarrea 20<br />
Crisi convulsive 17,5<br />
Cianosi 11,7<br />
Disturbi del comportamento 10,4<br />
Asma 9,5<br />
Allergia 9,3<br />
Febbre 8,6<br />
Dolori 8<br />
Infezioni varie 7,5<br />
Sangu<strong>in</strong>amenti 6,2<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 7
La s<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura<br />
Un subdolo maltrattamento<br />
La SIDS ricorrente nel<strong>la</strong> stessa famiglia è anch’essa<br />
di discutibile <strong>in</strong>quadramento nel<strong>la</strong> MSBP.<br />
Al di là del<strong>la</strong> term<strong>in</strong>ologia è certamente necessario<br />
ripensare all’approccio diagnostico nei casi di<br />
<strong>in</strong>spiegata e ripetuta morte <strong>in</strong> cul<strong>la</strong> nello stesso<br />
nucleo familiare.<br />
Vale ricordare che uno studio condotto sui fratelli di<br />
oltre 200 bamb<strong>in</strong>i morti per SIDS non ha evidenziato<br />
alcun caso di recidiva nel<strong>la</strong> stessa famiglia.<br />
Esame obiettivo<br />
L’esame obiettivo del bamb<strong>in</strong>o, altra tappa fondamentale<br />
nell’iter diagnostico, è spesso <strong>in</strong> disaccordo<br />
con l’anamnesi ed i s<strong>in</strong>tomi riferiti. Il bamb<strong>in</strong>o può<br />
apparire <strong>in</strong> ottime condizioni di nutrizione mentre<br />
viene riferito che soffre di diarrea cronica o, per fare<br />
un altro esempio, respira benissimo tutte le volte<br />
che viene visitato mentre <strong>la</strong> madre o chi per essa<br />
riferisce ripetute crisi d’asma.<br />
In altri casi il maltrattamento è tale che davvero le<br />
condizioni del bamb<strong>in</strong>o possono apparire compromesse<br />
o per un “ma<strong>la</strong>ttia” <strong>in</strong>dotta, come capita nei<br />
casi di somm<strong>in</strong>istrazione di farmaci, o per un reale<br />
difetto nutrizionale per <strong>in</strong>duzione ripetuta di vomito<br />
e/o somm<strong>in</strong>istrazione cronica di <strong>la</strong>ssativi.<br />
Ne segue che anche l’esame obiettivo che è normalmente<br />
<strong>la</strong> fase più importante del percorso diagnostico,<br />
nel caso di MSBP, non risulta di aiuto ed<br />
anzi spesso rende ancora più difficile per il medico<br />
un ragionamento che porti a qualche risultato.<br />
Il problema è che l’eziologia e <strong>la</strong> patogenesi del<strong>la</strong><br />
“s<strong>in</strong>drome patologica” possono essere le più<br />
diverse, dal<strong>la</strong> semplice falsificazione dei s<strong>in</strong>tomi,<br />
all’azione manuale lesiva (es. soffocamento), al<strong>la</strong><br />
somm<strong>in</strong>istrazione di farmaci (emetici, <strong>la</strong>ssativi, anticoagu<strong>la</strong>nti,<br />
ipoglicemizzanti, antiipertensivi, teofill<strong>in</strong>a)<br />
o sostanze tossiche (sale, irritanti, caustici…),<br />
al<strong>la</strong> falsificazione astuta di materiali biologici o<br />
ancora all’imbrattamento di orifizi naturali con sangue<br />
così da simu<strong>la</strong>re emorragie.<br />
Esami di <strong>la</strong>boratorio e strumentali<br />
La conseguenza di quanto si è detto è che anche<br />
<strong>la</strong> terza tappa dell’iter diagnostico, quel<strong>la</strong> degli<br />
esami di <strong>la</strong>boratorio e di altri test diagnostici non<br />
può essere standardizzata e le diverse <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i<br />
saranno necessariamente quelle <strong>in</strong>dicate nel<strong>la</strong> diagnostica<br />
delle diverse manifestazioni.<br />
È questa <strong>la</strong> fase nel<strong>la</strong> quale l’<strong>in</strong>tervento medico-diagnostico<br />
diventa esso stesso abusante e lesivo nei<br />
confronti del<strong>la</strong> vittima. Su questo aspetto molto <strong>in</strong>fluisce<br />
<strong>la</strong> professionalità e <strong>la</strong> personalità dei medici<br />
8 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
co<strong>in</strong>volti. Qui ricordiamo, a sostegno di quanto ho<br />
affermato sull’aspetto lesivo dello sforzo diagnostico,<br />
che gli esami più comuni risultano spesso<br />
negativi o non utili a chiarire <strong>la</strong> diagnosi, per cui il<br />
medico è <strong>in</strong>dotto e sp<strong>in</strong>to a ricorrere via via ad<br />
esami sempre più <strong>in</strong>vasivi, a <strong>in</strong>terventi chirurgici e<br />
a biopsie che, <strong>in</strong> questa s<strong>in</strong>drome, non permettono<br />
di risolvere l’enigma.<br />
Altri elementi diagnostici<br />
Occorre ribadire <strong>la</strong> difficoltà <strong>in</strong>sita nell’iter diagnostico<br />
perché <strong>la</strong> diagnosi puramente medica sul bamb<strong>in</strong>o,<br />
<strong>in</strong> questa s<strong>in</strong>drome, non è possibile proprio perché<br />
il nucleo del<strong>la</strong> complessa ma<strong>la</strong>ttia con <strong>la</strong> quale<br />
ci si deve confrontare è una ben condotta falsificazione.<br />
Presto o tardi, <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong> complessità del s<strong>in</strong>golo<br />
caso e alle caratteristiche del medico, si giunge<br />
necessariamente ad un punto di stallo, dal quale si<br />
esce solo a condizione di <strong>in</strong>cludere <strong>la</strong> possibilità di<br />
MSBP nell’ambito del<strong>la</strong> diagnosi differenziale di ogni<br />
presentazione s<strong>in</strong>tomatologica complessa o <strong>in</strong>usuale.<br />
Come per tutte le patologie, anche per <strong>la</strong> MSBP ci<br />
sono dei segni di sospetto che possono <strong>in</strong>durre a<br />
cont<strong>in</strong>uare l’iter diagnostico con un orientamento<br />
diverso. I segni di sospetto vengono <strong>in</strong>dicati nel<strong>la</strong><br />
Tabel<strong>la</strong> 2.<br />
A questo punto, per proseguire il discorso, ritengo<br />
utile riportare un’altra def<strong>in</strong>izione del<strong>la</strong> s<strong>in</strong>drome che<br />
ci <strong>in</strong>troduce ad un secondo aspetto da prendere <strong>in</strong><br />
considerazione, def<strong>in</strong>izione formu<strong>la</strong>ta dal<strong>la</strong> Società<br />
Professionale Americana sull’abuso dei bamb<strong>in</strong>i che<br />
recita:<br />
“MSBP è una forma di abuso dove il bamb<strong>in</strong>o è vittima<br />
di maltrattamento nel quale un adulto falsifica dei segni<br />
o s<strong>in</strong>tomi fisici o psicologici facendo sì che il bamb<strong>in</strong>o<br />
sia considerato ma<strong>la</strong>to.”<br />
In questo genere di maltrattamento l’autore è un<br />
genitore o persona che si prende cura del bamb<strong>in</strong>o<br />
e che <strong>in</strong>tenzionalmente falsifica le <strong>in</strong>formazioni re<strong>la</strong>tive<br />
all’anamnesi o riferisce s<strong>in</strong>tomi o li provoca per<br />
utilizzare il bamb<strong>in</strong>o allo scopo di soddisfare i<br />
propri bisogni psicologici”.<br />
La motivazione del comportamento lesivo che<br />
abbiamo f<strong>in</strong>o qui analizzato permette di c<strong>la</strong>ssificare<br />
<strong>la</strong> MSBP come una forma peculiare di maltrattamento<br />
perché esso non è dettato da una pulsione<br />
negativa e/o aggressiva verso l’altro, ma da un<br />
ossessivo bisogno di usare l’altro per soddisfare i<br />
propri bisogni emozionali. In questa s<strong>in</strong>drome, il<br />
bamb<strong>in</strong>o viene usato come mezzo quasi si volesse<br />
realizzare un trasferimento di ma<strong>la</strong>ttia da sé verso il<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La s<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura<br />
Un subdolo maltrattamento<br />
Tabel<strong>la</strong> 2<br />
Segni di sospetto per MSBP (da Thomas K 2003, modificata)<br />
Insieme di s<strong>in</strong>tomi che non hanno senso.<br />
Bamb<strong>in</strong>o che si presenta con uno o più problemi medici che non rispondono al<strong>la</strong> terapia o che seguono un andamento non<br />
usuale e <strong>in</strong>spiegabile.<br />
Ripetute ospedalizzazioni con esami molto approfonditi che non hanno portato al<strong>la</strong> diagnosi.<br />
S<strong>in</strong>tomi preoccupanti e non concordanti con lo stato di salute del bamb<strong>in</strong>o.<br />
Esami di <strong>la</strong>boratorio o fisici altamente <strong>in</strong>usuali o <strong>in</strong> disaccordo con <strong>la</strong> storia o cl<strong>in</strong>icamente impossibili.<br />
Segni e s<strong>in</strong>tomi che scompaiono quando il bamb<strong>in</strong>o viene allontanato da chi si prende cura di lui.<br />
Anamnesi familiare con fratelli affetti da s<strong>in</strong>tomi simili o deceduti per cause sconosciute.<br />
S<strong>in</strong>tomi o episodi di cianosi, apnea, “near-miss” o convulsioni che non vengono mai osservati da altri se non da chi accudisce<br />
il bamb<strong>in</strong>o.<br />
Multiple “resuscitazioni” <strong>in</strong> un bamb<strong>in</strong>o che non ha problemi cardiaci o polmonari.<br />
bamb<strong>in</strong>o (Munchausen per procura) per assumere<br />
comunque il ruolo di protagonista che richiede protezione,<br />
cura, attenzione.<br />
In quest’ottica l’ultimo manuale di diagnosi psichiatriche<br />
DSM-IV ha sostituito il term<strong>in</strong>e di MSBP con<br />
quello di “Ma<strong>la</strong>ttia fittizia per procura”. Questa diagnosi<br />
si applica ovviamente all’abusante che<br />
assume su di sé il ruolo di ma<strong>la</strong>to per procura<br />
(DSM-IV, 2000). La diagnosi di MSBP resta però una<br />
diagnosi pediatrica e non psichiatrica che richiede<br />
criteri di <strong>in</strong>clusione o esclusione obiettivi, discrim<strong>in</strong>anti<br />
e osservabili.<br />
Tra i mezzi necessari anche se non dimostrativi e sufficienti<br />
per arrivare al<strong>la</strong> diagnosi, c’è l’osservazione<br />
di chi accudisce il bamb<strong>in</strong>o che, come abbiamo<br />
visto, nel<strong>la</strong> maggioranza dei casi è <strong>la</strong> madre.<br />
La seconda tappa dell’iter diagnostico diventa<br />
allora l’osservazione del<strong>la</strong> madre e pertanto l’attenzione<br />
diagnostica deve spostarsi dal bamb<strong>in</strong>o<br />
al<strong>la</strong> madre.<br />
Le caratteristiche demografiche, culturali, caratteriali<br />
e comportamentali del<strong>la</strong> madre, anche se considerate<br />
iso<strong>la</strong>tamente, non hanno alcuna valenza<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
diagnostica nel contesto di una ma<strong>la</strong>ttia che non<br />
trova una spiegazione, non devono e non possono<br />
sfuggire ad una osservazione attenta e rappresentano<br />
segni <strong>in</strong>diziali di notevole significato (Tabel<strong>la</strong> 3).<br />
Queste caratteristiche possono non essere contemporaneamente<br />
presenti <strong>in</strong> tutti i casi, ma è molto<br />
peculiare <strong>la</strong> scarsa partecipazione emotiva di queste<br />
madri al<strong>la</strong> sofferenza del figlio e <strong>la</strong> scarsa preoccupazione<br />
per <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia a cui fa da contrapposto<br />
<strong>la</strong> cont<strong>in</strong>ua richiesta di esami.<br />
Queste madri “studiano” <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia da simu<strong>la</strong>re o<br />
provocare nel figlio anche ricorrendo a “<strong>in</strong>ternet”, utilizzando<br />
le potenzialità del mezzo per <strong>in</strong>formarsi e<br />
poi suggerire al medico esami diagnostici complessi.<br />
A fronte di una assoluta <strong>in</strong>differenza emotiva per lo<br />
stato di salute del figlio, appaiono <strong>in</strong>vece madri<br />
amorose e totalmente sacrificate per <strong>la</strong> cura e l’assistenza<br />
<strong>in</strong> Ospedale rifiutando che altri si occup<strong>in</strong>o<br />
del figlio anche solo per brevi periodi e non accettano<br />
di allontanarsi dal loro bamb<strong>in</strong>o.<br />
Nei frequenti casi di arresto cardiaco o respiratorio<br />
o di convulsioni sono loro che prestano le cure e<br />
rianimano il figlio e chiedono l’<strong>in</strong>tervento di <strong>in</strong>fer-<br />
Tabel<strong>la</strong> 3<br />
Caratteristiche del<strong>la</strong> madre (o più raramente di altre persone autrici di MSBP) (da Thomas K 2003, modificata)<br />
Ha spesso esperienza di tipo <strong>in</strong>fermieristico o comunque conoscenze <strong>in</strong> materia sanitaria superiori al<strong>la</strong> media.<br />
È sposata ma il marito è fisicamente ed emotivamente assente e, come figura paterna, è di scarso rilievo.<br />
Presenta lei stessa o ha presentato <strong>in</strong> passato aspetti del<strong>la</strong> s<strong>in</strong>drome di Munchausen o ha avuto problemi psichiatrici diversi,<br />
o ha avuto disturbi del<strong>la</strong> condotta alimentare.<br />
In Ospedale si presenta come molto attenta ed efficiente e rifiuta di allontanarsi dal figlio dimostrando anche una notevole<br />
resistenza fisica.<br />
Si ambienta bene <strong>in</strong> Ospedale, sviluppa spesso rapporti amichevoli con il personale sanitario ed è gratificata dagli apprezzamenti<br />
e dalle attenzioni dello staff ospedaliero.<br />
Sembra gioire di test <strong>in</strong>vasivi sul figlio senza dimostrare alcuna preoccupazione per essi.<br />
Chiede ripetuti ricoveri e suggerisce nuovi esami diagnostici ed <strong>in</strong>siste perché vengano eseguiti.<br />
Non appare preoccupata per <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia del figlio e mantiene calma <strong>in</strong>usuale anche a fronte di situazioni pericolose per <strong>la</strong> vita.<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 9
La s<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura<br />
Un subdolo maltrattamento<br />
miere e medico solo a cose fatte. Quando descrivono<br />
l’accaduto sono però molto precise, e <strong>la</strong><br />
descrizione ha sempre caratteri drammatici.<br />
Medici e Infermieri, che sono abituati a trattare, a<br />
osservare, a partecipare alle preoccupazioni delle<br />
madri dei bamb<strong>in</strong>i ma<strong>la</strong>ti, dopo i primi tempi nei<br />
quali prevale quasi un sentimento di ammirazione<br />
per l’adeguatezza, col<strong>la</strong>borazione e competenza di<br />
queste madri, non possono non essere colti dal<br />
sospetto: l’elemento “madre” deve essere <strong>in</strong>serito<br />
tra i “s<strong>in</strong>tomi” utili al<strong>la</strong> diagnosi.<br />
Quando nasce il sospetto che <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia e i s<strong>in</strong>tomi<br />
del bamb<strong>in</strong>o siano frutto di falsificazione di esami<br />
o siano altrimenti provocati, il percorso diagnostico<br />
deve ovviamente cambiare.<br />
A seconda dei casi sarà necessario ricorrere a uno<br />
o più di questi “test diagnostici”:<br />
Verificare tramite esami di biologia moleco<strong>la</strong>re o<br />
altro se le anomalie riscontrate <strong>in</strong> esami su liquidi<br />
biologici siano dovute a <strong>in</strong>qu<strong>in</strong>amento volontario<br />
(per esempio una madre <strong>in</strong>qu<strong>in</strong>ava le ur<strong>in</strong>e del<br />
figlio con albume d’uovo, un’altra con sangue sottratto<br />
<strong>in</strong> <strong>la</strong>boratorio, etc…)<br />
Eseguire esami tossicologici e/o ricercare <strong>la</strong> presenza<br />
di farmaci nel sangue del bamb<strong>in</strong>o, quando<br />
è s<strong>in</strong>tomatico (i farmaci che sono stati utilizzati dagli<br />
Autori di MSBP sono i più svariati: è ovvio che <strong>la</strong><br />
ricerca debba essere mirata <strong>in</strong> base ai s<strong>in</strong>tomi).<br />
Questi esami possono essere risolutivi per dimostrare<br />
<strong>la</strong> falsificazione e qu<strong>in</strong>di fornire <strong>la</strong> diagnosi di<br />
MSBP. Non sono sufficienti a dimostrare l’Autore<br />
del<strong>la</strong> falsificazione, ma a questo devono arrivare<br />
altri professionisti e non necessariamente il pediatra.<br />
Purtroppo però non sempre <strong>la</strong> MSBP è determ<strong>in</strong>ata<br />
da falsificazioni di esami o somm<strong>in</strong>istrazione<br />
di sostanze farmacologiche o tossiche.<br />
Come abbiamo visto nell’elenco dei s<strong>in</strong>tomi, al<br />
primo posto stanno le apnee, (conseguenti a manovre<br />
di soffocamento) e al quarto e al qu<strong>in</strong>to posto<br />
stanno le crisi convulsive (o solo riferite o post-anossiche)<br />
e <strong>la</strong> cianosi (anch’essa da soffocamento):<br />
per queste manifestazioni e le re<strong>la</strong>tive cause, gli<br />
esami che abbiamo detto non hanno alcuna utilità.<br />
Ricorriamo ancora ad una def<strong>in</strong>izione per <strong>in</strong>trodurre<br />
il percorso diagnostico che può diventare necessario.<br />
La MSBP è:<br />
“Ma<strong>la</strong>ttia <strong>in</strong> un bamb<strong>in</strong>o che è simu<strong>la</strong>ta e/o provocata<br />
da un parente o da chi ne fa le veci.<br />
Richiesta ripetuta di valutazione e cura di un bamb<strong>in</strong>o,<br />
risultante spesso <strong>in</strong> numerose procedure<br />
diagnostiche.<br />
Scomparsa dei segni e s<strong>in</strong>tomi nel bamb<strong>in</strong>o<br />
quando viene allontanato da chi provoca <strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>ttia”.<br />
10 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
È chiaro che un criterio diagnostico ex juvantibus<br />
consiste nell’ottenere l’allontanamento del sospetto<br />
responsabile dal bamb<strong>in</strong>o, affidando quest’ultimo<br />
alle cure di altri. Questa è una azione molto problematica<br />
perché, per allontanare un figlio dal<strong>la</strong> madre,<br />
è necessario procedere attraverso i servizi sociali<br />
e il tribunale dei m<strong>in</strong>ori. Ciò si deve fare senza avere<br />
ancora <strong>la</strong> prova sicura del maltrattamento perché<br />
è questa prova che si vuole ottenere.<br />
Ci vuole una forte conv<strong>in</strong>zione nel medico ed anche<br />
notevole coraggio per esporsi <strong>in</strong> questo iter procedurale<br />
e ottenere l’allontanamento del bamb<strong>in</strong>o<br />
dal<strong>la</strong> madre (o chi per essa).<br />
Una modalità di diagnosi alternativa e conclusiva è<br />
quel<strong>la</strong> di cogliere sul fatto <strong>la</strong> persona abusante. Per<br />
ottenere questo si può ricorrere al<strong>la</strong> videosorveglianza<br />
nascosta <strong>in</strong> Ospedale. Si tratta di una metodica<br />
ad alto valore diagnostico, ma anch’essa delicata<br />
e non scevra da problemi re<strong>la</strong>tivi al consenso<br />
<strong>in</strong>formato, al<strong>la</strong> ricerca su bamb<strong>in</strong>i, al<strong>la</strong> privacy e, <strong>in</strong><br />
generale, all’etica. Oltre a questo, non tutti gli ospedali<br />
dispongono di apparecchiature di videosorveglianza<br />
nelle stanze di degenza e di personale<br />
adatto a “sorvegliare <strong>la</strong> sorveglianza”. Dico questo<br />
perché <strong>la</strong> pr<strong>in</strong>cipale <strong>in</strong>dicazione al<strong>la</strong> videosorveglianza<br />
è il sospetto di soffocamento e, qualora si<br />
metta <strong>in</strong> opera una videosorveglianza diventa anche<br />
moralmente e legalmente obbligatorio osservare il<br />
video costantemente e, qualora si osservi sul video<br />
una madre che tenta di soffocare il figlio, è imperativo<br />
<strong>in</strong>tervenire immediatamente e sapere gestire <strong>la</strong><br />
situazione critica che si crea nel bamb<strong>in</strong>o e anche<br />
nell’abusante.<br />
La videosorveglianza nascosta può fornire <strong>in</strong>formazioni<br />
preziose non solo perché può far cogliere sul<br />
fatto un eventuale atto lesivo (soffocamento o somm<strong>in</strong>istrazione<br />
di farmaci o altro), ma anche perché<br />
permette di osservare il comportamento di chi assiste<br />
il bamb<strong>in</strong>o quando pensa di non essere visto.<br />
In molti casi <strong>la</strong> videosorveglianza ha mostrato che<br />
madri attente e affettuose quando si sapevano<br />
osservate; <strong>in</strong> realtà, avevano un atteggiamento <strong>in</strong>differente<br />
o distaccato e, nelle manovre di accudimento,<br />
usavano atteggiamenti bruschi se non addirittura<br />
lesivi per il loro figlio.<br />
È chiaro che, pur non costituendo una prova, l’evidenza<br />
di un atteggiamento così differente secondo<br />
le circostanze può costituire un forte <strong>in</strong>dizio quando<br />
c’è un sospetto diagnostico di MSBP. Da tutto<br />
quanto si è detto si comprendono le difficoltà del<strong>la</strong><br />
diagnosi ed il motivo per cui <strong>la</strong> <strong>la</strong>tenza tra l’<strong>in</strong>izio<br />
dei s<strong>in</strong>tomi e <strong>la</strong> diagnosi è generalmente lungo.<br />
La Tabel<strong>la</strong> 4 riporta alcune raccomandazioni che<br />
mi sembra utile ricordare anche perché a volte <strong>la</strong><br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La s<strong>in</strong>drome di Munchausen per procura<br />
Un subdolo maltrattamento<br />
Tabel<strong>la</strong> 4<br />
Raccomandazioni per affrontare un problema cl<strong>in</strong>ico che non si riesce a risolvere<br />
(da Jureid<strong>in</strong>i JN et al. 2003 e Moran KT 2003, modificate)<br />
Considera sempre <strong>la</strong> MSBP <strong>in</strong> diagnosi differenziale.<br />
Rifletti sul processo diagnostico globale (obiettività, esami vs storia), soprattutto se c’è anamnesi di problemi psicologici<br />
materni.<br />
Se sei preoccupato di sbagliare diagnosi fai un elenco di ipotesi diagnostiche e consultati con un collega.<br />
Non chiedere mai esami <strong>in</strong>vasivi per “rassicurare” i genitori.<br />
Considera il costo e il rischio di ogni esame a fronte dei possibili benefici.<br />
Non sopravvalutare i risultati degli esami rispetto al<strong>la</strong> obiettività cl<strong>in</strong>ica del bamb<strong>in</strong>o.<br />
Se <strong>la</strong> terapia appropriata fallisce <strong>in</strong> modo <strong>in</strong>spiegabile, non <strong>la</strong>sciarti prendere dall’impulso di eseguire test <strong>in</strong>vasivi, ma prima<br />
consultati con un collega.<br />
diagnosi non viene fatta che “troppo tardi” e anche<br />
da questo dipende <strong>la</strong> pesante prognosi del<strong>la</strong> MSBP.<br />
Prognosi<br />
Secondo i dati di Sheridan, tra i bamb<strong>in</strong>i vittime di<br />
MSBP, il 6% muore e l’8% ha una disabilità permanente.<br />
A questo si aggiunge che tutte le vittime subiscono<br />
sofferenze psichiche o fisiche che non cessano<br />
con <strong>la</strong> diagnosi e con <strong>la</strong> terapia, e che sono<br />
tanto più gravi quanto più <strong>la</strong> diagnosi è tardiva.<br />
Terapia<br />
La prima tappa terapeutica del<strong>la</strong> MSBP è <strong>la</strong> diagnosi,<br />
<strong>la</strong> quale, seguita ovviamente dai dovuti provvedimenti<br />
di sorveglianza o rottura del<strong>la</strong> diade abusante-vittima,<br />
permette di far cessare gli atti lesivi<br />
e per questo è già parzialmente terapeutica.<br />
La terapia medica spesso non è più necessaria,<br />
salvo che siano presenti lesioni e patologie organiche<br />
che si giovano ancora di farmaci. La terapia<br />
pr<strong>in</strong>cipale, dopo <strong>la</strong> diagnosi, consiste nel supporto<br />
Bibliografia essenziale<br />
Bibliografia essenziale<br />
– Baver K. Covert video surveil<strong>la</strong>nce of parent suspected of<br />
child abuse: the British Experience and Alternative approaches.<br />
Theor Med Bioeth 2004; 25: 311-27.<br />
– Jenny C. Munchausen Syndrome by proxy. Pediatrics <strong>in</strong> Rev<br />
2004; 25: 215-6.<br />
– Jureid<strong>in</strong>i JN, et al. Munchausen by proxy syndrome: not only<br />
pathological parent<strong>in</strong>g but also problematic doctor<strong>in</strong>g? Med<br />
J Austr 2003; 178: 130-2.<br />
– McClure R, et al. Epidemiology of Munchasuen syndrome<br />
by proxy. Arch Dis Child 1996; 75: 57-61.<br />
– Moran KT. Munchausen by proxy syndrome: not just pathological<br />
parent<strong>in</strong>g but also problematic doctor<strong>in</strong>g? Another<br />
view. Med J Austr 2003; 178: 133.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
psicologico o nel<strong>la</strong> psicoterapia atta a “medicare”<br />
gli effetti devastanti che l’abuso ha determ<strong>in</strong>ato nel<strong>la</strong><br />
psiche e nello sviluppo del bamb<strong>in</strong>o. Nei confronti<br />
dell’abusante ci saranno, a seconda dei casi, dei<br />
provvedimenti di tipo giudiziario e, sempre, dei<br />
provvedimenti psicoterapeutici.<br />
Tornando al<strong>la</strong> vittima è importante sottol<strong>in</strong>eare come<br />
<strong>la</strong> psicoterapia abbia il duplice scopo di “ristrutturare”<br />
il bamb<strong>in</strong>o e di evitare (o meglio cercare di<br />
evitare) che, diventando adulto, perpetri esso stesso<br />
un atteggiamento abusante.<br />
Il proverbio degli antichi Ebrei:<br />
“I padri hanno mangiato uva acerba e i denti dei figli si<br />
sono allegati”<br />
(Ezechiele 18,2)<br />
esprime <strong>in</strong> modo figurato il concetto che le colpe<br />
dei padri ricadranno sui loro figli; <strong>in</strong> questo contesto<br />
può esprimere <strong>la</strong> tragica realtà che spesso un<br />
figlio che è stato abusato dai genitori ha un grosso<br />
rischio di diventare a sua volta un genitore che<br />
abusa dei propri figli. E questo è un motivo <strong>in</strong> più<br />
per conoscere <strong>la</strong> “ma<strong>la</strong>ttia”, per essere più attenti<br />
al<strong>la</strong> diagnosi e per prendersi cura delle vittime.<br />
– Rosenberg DA. Web of deceit: A literature review of Munchausen<br />
Syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect 1987;<br />
11: 547-63.<br />
– Rosenberg DA. Munchausen Syndrome by proxy: medical<br />
diagnostic criteria. Child Abuse & Neglect 2003; 27: 421-30.<br />
– Sheridan MS. The deceit cont<strong>in</strong>ues: an updated literature<br />
review of Munchausen Syndrome by proxy. Child Abuse &<br />
Neglect 2003; 27: 431-51.<br />
– Thomas K. Munchausen Syndrome by proxy: identification<br />
and Diagnosis. J Pediatr Nurs 2003; 18: 174-80.<br />
– Vennemann B, et al. Suffucation and poison<strong>in</strong>g. The hardhitt<strong>in</strong>g<br />
side of Munchausen Syndrome by proxy. Int J Legal<br />
Med 2005; 119: 98-102.<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 11
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i<br />
nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Giancarlo Fabrizzi, Giovanni Cardoni*, Elisabetta Fabiani*,<br />
Benedetta Fabrizzi**, V<strong>in</strong>cenzo Menditto***<br />
Servizio di Radiologia Generale e Pediatrica Az Ospedali Riuniti Ancona<br />
* DEA Pediatrico Presidio Ospedaliero Materno – Infantile “G. Salesi”, Azienda Ospedali Riuniti Ancona<br />
** Cl<strong>in</strong>ica Pediatrica Presidio Ospedaliero Materno – Infantile “G. Salesi”, Azienda Ospedali Riuniti Ancona<br />
*** DEA Presidio Ospedaliero Umberto 1° Az Ospedali Riuniti Ancona<br />
Introduzione<br />
In età evolutiva l’urgenza toracica, traumatica e non<br />
traumatica, costituisce un problema di vivo <strong>in</strong>teresse<br />
al<strong>la</strong> risoluzione del quale sono <strong>in</strong>dispensabili conoscenze<br />
cl<strong>in</strong>iche e di imag<strong>in</strong>g: entrambe componenti<br />
essenziali di un percorso diagnostico-terapeutico<br />
condiviso.<br />
Allo stato attuale, data <strong>la</strong> molteplicità delle tecniche<br />
e metodiche disponibili, è <strong>in</strong>dispensabile l’appropriatezza<br />
delle <strong>in</strong>dicazioni per ottenere, rapidamente,<br />
<strong>in</strong>formazioni diagnostiche essenziali (Tabel<strong>la</strong><br />
1).<br />
Cl<strong>in</strong>icamente l’urgenza toraco-polmonare si manifesta<br />
soprattutto con dispnea, associata ad altri segni<br />
e s<strong>in</strong>tomi dell’apparato respiratorio. Ciò <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione<br />
ad alcune peculiarità fisio-patologiche che<br />
costituiscono premessa fondamentale per <strong>la</strong> comprensione<br />
dell’argomento trattato (Tabel<strong>la</strong> 2).<br />
Tabel<strong>la</strong> 1<br />
L’imag<strong>in</strong>g nell’urgenza toracica: tecniche e re<strong>la</strong>tive <strong>in</strong>dicazioni.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
L’obiettivo di questo articolo è quello di evidenziare<br />
le cause pr<strong>in</strong>cipali delle urgenze toraciche <strong>in</strong> età pediatrica<br />
(Tabel<strong>la</strong> 3) e del distress respiratorio (Tabel<strong>la</strong><br />
4) descrivendo, nelle differenti tecniche di imag<strong>in</strong>g,<br />
gli elementi semeiologici utili e necessari al<strong>la</strong> diagnosi.<br />
Urgenze non traumatiche<br />
delle alte vie respiratorie<br />
L’urgenza cl<strong>in</strong>ica riferibile alle vie aeree superiori riguarda<br />
soprattutto l’ostruzione acuta (epiglottite,<br />
croup, <strong>in</strong>a<strong>la</strong>zione di corpo estraneo).<br />
La gravità del quadro cl<strong>in</strong>ico può essere drammatica<br />
e tale da contro<strong>in</strong>dicare l’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e strumentale.<br />
Se esiste <strong>in</strong>dicazione, l’esame deve essere effettuato<br />
con rapidità, <strong>in</strong> ambiente idoneo e senza <strong>in</strong>crementare<br />
l’ansietà del piccolo paziente; <strong>in</strong>fatti una<br />
eccessiva agitazione può aumentare il <strong>la</strong>voro dei<br />
Radiologia standard (Rx). Primo approccio per lo studio del parenchima polmonare, mediast<strong>in</strong>o, scheletro toracico, parti<br />
molli; <strong>la</strong> tecnica digitale <strong>in</strong>diretta (CRx) e digitale diretta (DRx) hanno simile risoluzione spaziale e migliore risoluzione di<br />
contrasto del radiogramma analogico ma, soprattutto, permettono <strong>la</strong> teleradiologia ed il teleconsulto. La dose radiante è<br />
di 0,02 mSv per proiezione.<br />
Ultrasuoni. Apparecchiature con piattaforma digitale e software dedicati, sono <strong>in</strong>dispensabili per studio cardiaco e dei grossi<br />
vasi, per il diagnostico differenziale nelle opacità toraciche nel<strong>la</strong> patologia pleurica (sensibilità 95.1%) e parenchimale (sensibilità<br />
82.8%). Questa tecnica è <strong>in</strong> grado di fornire <strong>in</strong>formazioni diagnostiche sul<strong>la</strong> patologia espansiva del mediast<strong>in</strong>o<br />
(timo, vasi, patologia espansiva congenita o acquisita), del<strong>la</strong> parete toracica e diaframma (motilità, morfologia) ed è <strong>la</strong> metodica<br />
di prima scelta per <strong>la</strong> guida al<strong>la</strong> biopsia.<br />
Tomografia assiale computerizzata multistrato (MDCT). È utilizzata come metodica di prima scelta nel<strong>la</strong> patologia traumatica,<br />
nello studio del mediast<strong>in</strong>o, nel controllo del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia metastatica, nel<strong>la</strong> def<strong>in</strong>izione delle anomalie congenite polmonari,<br />
nelle ma<strong>la</strong>ttie diffuse delle vie aeree/<strong>in</strong>terstizio, nelle <strong>in</strong>fezioni. Se utilizzata con parametri dedicati all’età pediatrica,<br />
un esame Tac comporta una irradiazione pari a quel<strong>la</strong> di circa 40 radiografie toraciche.<br />
Tomografia assiale computerizzata ad alta risoluzione (HRCT). È utilizzata come esame di scelta nel<strong>la</strong> patologia diffusa vie<br />
aeree ed <strong>in</strong>terstizio, date le sue eccellente risoluzione spaziale e precisione del dettaglio anatomico.<br />
Tracheo - broncoscopia virtuale (TBV). Software di ricostruzione delle vie aeree dopo esame standard tac, trova <strong>in</strong>dicazione<br />
nel<strong>la</strong> patologia ostruttiva prima dell’esame broncoscopico.<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 13
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Tabel<strong>la</strong> 2<br />
Apparato respiratorio nell’età evolutiva: premesse fisio - patologiche<br />
Respirazione nasale f<strong>in</strong>o al 6° mese (stretta vic<strong>in</strong>anza dell’epiglottide al nasofar<strong>in</strong>ge, re<strong>la</strong>tiva grandezza del<strong>la</strong> l<strong>in</strong>gua/orofar<strong>in</strong>ge<br />
ed epiglottide/far<strong>in</strong>ge, ridotta ampiezza regione subglottica, prom<strong>in</strong>enza del tessuto l<strong>in</strong>foide delle tonsille ed adenoidi)<br />
Piccolo calibro delle vie respiratorie sia extra che <strong>in</strong>tratoraciche, scarso supporto carti<strong>la</strong>g<strong>in</strong>eo delle vie aeree, m<strong>in</strong>or numero<br />
e volume alveo<strong>la</strong>ri, ridotto sviluppo vie col<strong>la</strong>terali<br />
Orientamento orizzontale coste, limitata escursione verticale diaframma, ridotto sviluppo musco<strong>la</strong>tura respiratoria<br />
M<strong>in</strong>ore capacità residua per m<strong>in</strong>ore opposizione strutturale al col<strong>la</strong>sso polmonare<br />
Immaturità centri respiratori del tronco encefalico<br />
Modificazioni albero tracheo - bronchiale durante <strong>la</strong> c<strong>in</strong>etica respiratoria<br />
S<strong>in</strong>tomi maggiori nel<strong>la</strong> fase respiratoria <strong>in</strong> cui le vie aeree sono ridotte di calibro (stridore <strong>in</strong>spiratorio - patologia sovraglottica;<br />
sibilo espiratorio/wheez<strong>in</strong>g - patologia basse vie)<br />
Tabel<strong>la</strong> 3<br />
Le urgenze toraciche nel bamb<strong>in</strong>o<br />
Urgenze non traumatiche<br />
– Corpi estranei<br />
– Patologie <strong>in</strong>fettive (bronchiolite, pleuropneumopatie)<br />
– Asma<br />
– Pneumotorace e pneumomediast<strong>in</strong>o<br />
– Complicanze tardive delle malformazioni polmonari<br />
Tabel<strong>la</strong> 4<br />
Distress respiratorio: le cause<br />
Ostruzione acuta delle alte vie (epiglottite, croup)<br />
Aspirazione di corpi estranei<br />
Bronchiolite<br />
Asma<br />
Polmoniti<br />
Pneumotorace spontaneo<br />
muscoli respiratori con <strong>in</strong>nalzamento del<strong>la</strong> richiesta<br />
di ossigeno e peggioramento dell’ipossia.<br />
Esame di prima scelta è <strong>la</strong> radiografia convenzionale<br />
del torace, eseguita sia nel<strong>la</strong> proiezione antero-posteriore<br />
(AP) sia nel<strong>la</strong> proiezione <strong>la</strong>terale,<br />
comprendendo il collo per una migliore def<strong>in</strong>izione<br />
del<strong>la</strong> colonna aerea far<strong>in</strong>go- <strong>la</strong>r<strong>in</strong>go-tracheale. È<br />
importante <strong>la</strong> corretta esecuzione: bisogna ricordare<br />
che radiogrammi <strong>in</strong> forte <strong>in</strong>spirio (bamb<strong>in</strong>o<br />
che piange) o con <strong>la</strong> flessione del capo possono<br />
mentire stenosi <strong>la</strong>r<strong>in</strong>gea o ispessimento del retrofar<strong>in</strong>ge<br />
(ascesso?). L’ecografia può essere utilizzata,<br />
come primo approccio nel sospetto di ostruzione<br />
da processo espansivo documentando <strong>la</strong> natura<br />
solida o liquida del<strong>la</strong> lesione, def<strong>in</strong>endone <strong>la</strong><br />
re<strong>la</strong>zione con i grandi vasi ed <strong>in</strong>dirizzando l’eventuale<br />
ago biopsia.<br />
Nel trauma, nel sospetto di <strong>in</strong>a<strong>la</strong>zione di corpo<br />
estraneo o di <strong>in</strong>vasione ossea neop<strong>la</strong>stica è preferibile<br />
l’utilizzo del<strong>la</strong> Tac.<br />
14 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
Urgenze traumatiche<br />
– Lesioni ossee<br />
– Lesioni pleuriche (diagnostica pneumotorace, travaso liquido<br />
pleurico)<br />
– Lesioni polmonari<br />
– Lesioni diaframmatiche<br />
– Lesioni mediast<strong>in</strong>iche (lesioni a trachea, bronchi, aortiche)<br />
Trauma toracico<br />
Ma<strong>la</strong>ttie congenite polmonari<br />
Cardiopatie congenite<br />
Ma<strong>la</strong>ttie neuromusco<strong>la</strong>ri<br />
Patologia neop<strong>la</strong>stica<br />
Patologia psicotica<br />
Croup (<strong>la</strong>r<strong>in</strong>go-tracheo-bronchite acuta) è di orig<strong>in</strong>e<br />
virale, si manifesta prevalentemente nel<strong>la</strong> prima <strong>in</strong>fanzia<br />
(1-3 anni), ha un decorso re<strong>la</strong>tivamente benigno<br />
ed è caratterizzata da un’<strong>in</strong>fiammazione con<br />
ispessimento parietale e restr<strong>in</strong>gimento subglottideo.<br />
In genere, non vengono eseguiti esami diagnostici<br />
strumentali; l’rx del torace e delle vie respiratorie<br />
extratoraciche dimostra deformazione a “collo di<br />
bottiglia” del<strong>la</strong> colonna aerea nel<strong>la</strong> proiezione AP e<br />
col<strong>la</strong>sso <strong>in</strong>spiratorio con di<strong>la</strong>tazione espiratoria nel<strong>la</strong><br />
radiografia <strong>la</strong>terale (Figure 1A e 1B). I polmoni sono<br />
spesso iperespansi con atelettasia a chiazze.<br />
L’epiglottite è un’affezione di orig<strong>in</strong>e batterica (H. <strong>in</strong>fluenzae),<br />
<strong>in</strong>teressa bamb<strong>in</strong>i più grandi (3-6 anni) e<br />
può avere un decorso <strong>in</strong>fausto. L’esame radiografico<br />
generalmente non viene eseguito, sebbene possa<br />
essere di aiuto nel dubbio diagnostico (lesioni da <strong>in</strong>a<strong>la</strong>zione,<br />
<strong>in</strong>gestione di materiale caustico, ranu<strong>la</strong>).<br />
Qualora l’esame radiologico venga richiesto, l’esecuzione<br />
deve essere rapida ed <strong>in</strong> ambiente idoneo:<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
non bisogna dimenticare che <strong>la</strong> posizione sup<strong>in</strong>a o<br />
l’iperdistensione del collo può far precipitare un’ostruzione<br />
<strong>la</strong>r<strong>in</strong>gea acuta e favorire l’arresto respiratorio.<br />
La radiografia <strong>la</strong>terale (paziente <strong>in</strong> ortostatismo) dimostra<br />
generalmente un <strong>in</strong>grossamento dell’epiglottide<br />
(segno dell’impronta) (Figura 2) e delle pliche<br />
ariepiglottiche che determ<strong>in</strong>ano ostruzione delle vie<br />
aere <strong>la</strong>r<strong>in</strong>gee (presente nel 38-64% dei casi). I polmoni<br />
sono tipicamente ipoespansi.<br />
Ascesso retrofar<strong>in</strong>geo. È di raro riscontro, secondario<br />
ad <strong>in</strong>fezione naso-far<strong>in</strong>gea, per contiguità con<br />
l<strong>in</strong>fonodo <strong>in</strong>fetto o esito di pregressa perforazione<br />
da <strong>in</strong>gesto ed è più frequente nel<strong>la</strong> prima <strong>in</strong>fanzia<br />
(3-4 anni).<br />
I pazienti si presentano con febbre, dolore nucale,<br />
adenopatia cervicale, disfagia; l’<strong>in</strong>fezione è solitamente<br />
polimicrobica (Stafilococco, Streptococco).<br />
Complicanze potenziali sono: rottura con aspirazione<br />
di materiale <strong>in</strong>fetto, compressione delle vie aeree,<br />
mediast<strong>in</strong>ite, osteomielite del rachide, erosioni vasco<strong>la</strong>ri<br />
e trombosi settiche. All’esame radiologico<br />
delle alte vie aeree, nel<strong>la</strong> proiezione <strong>la</strong>terale del collo,<br />
si apprezza perdita del<strong>la</strong> fisiologica lordosi cervicale<br />
con ispessimento dei tessuti retrofar<strong>in</strong>gei/pre ver tebrali<br />
e spostamento anteriore del<strong>la</strong> trachea (Figura<br />
3). All’esame ecografico, tramite una f<strong>in</strong>estra acustica<br />
<strong>la</strong>tero-cervicale, è possibile evidenziare formazione<br />
ipo-anaecogena a marg<strong>in</strong>i ben def<strong>in</strong>iti (Figure<br />
4A e 4B) e contesto disomogeneo per <strong>la</strong> presenza<br />
di spots iperecogeni legati al<strong>la</strong> densità del liquido<br />
ascessuale e al<strong>la</strong> presenza di microbolle (bacilli aerobi).<br />
Al<strong>la</strong> Rm (eseguita come esame di seconda<br />
scelta su <strong>in</strong>dicazione mirata o reperto occasionale<br />
nello studio del basicranio) <strong>la</strong> formazione ascessuale<br />
si evidenzia come raccolta iso<strong>in</strong>tensa <strong>in</strong> T1w ed iper<strong>in</strong>tensa<br />
<strong>in</strong> T2w, a marg<strong>in</strong>i sfumati, ben localizzabile<br />
nel retrofar<strong>in</strong>ge (Figure 5A e 5B).<br />
L’ostruzione re<strong>la</strong>tiva al trauma delle alte vie respiratorie<br />
è molto rara ed <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione a meccanismi di<br />
strango<strong>la</strong>mento e, solitamente, si associa a lesioni<br />
traumatiche del rachide.<br />
A carico delle basse vie aeree sono più frequenti le<br />
urgenze non traumatiche, ovvero le s<strong>in</strong>dromi da<br />
aspirazione, <strong>la</strong> patologia <strong>in</strong>fettiva, l’asma, il pneumotorace<br />
ed alcune malformazioni polmonari.<br />
S<strong>in</strong>drome da <strong>in</strong>a<strong>la</strong>zione. Descrive una varietà di situazioni<br />
determ<strong>in</strong>ate dal<strong>la</strong> penetrazione di materiale<br />
solido o liquido nelle vie aeree favorita da alcune<br />
situazioni anatomiche come <strong>la</strong> <strong>in</strong>adeguata dentizione,<br />
<strong>la</strong> re<strong>la</strong>tiva alta posizione dell’epiglottide, <strong>la</strong><br />
verticalità del bronco destro e l’immaturità del<strong>la</strong> coord<strong>in</strong>azione<br />
deglutitoria. La gravità del quadro cl<strong>in</strong>ico<br />
dipende dal<strong>la</strong> qualità e quantità dell’<strong>in</strong>a<strong>la</strong>to e<br />
dal tempo trascorso dal<strong>la</strong> <strong>in</strong>a<strong>la</strong>zione.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
1A 1B<br />
Figure 1A e 1B.<br />
Rx torace e vie respiratorie extratoraciche: deformazione a “collo di bottiglia”<br />
(a = <strong>in</strong>spirio; b = espirio).<br />
Figura 2.<br />
Rx <strong>la</strong>tero – <strong>la</strong>terale <strong>in</strong> paziente <strong>in</strong> ortostatismo: spiccato ispessimento del<strong>la</strong> pag<strong>in</strong>a<br />
<strong>la</strong>r<strong>in</strong>gea dell’epiglottide.<br />
L’<strong>in</strong>a<strong>la</strong>zione di corpi estranei rappresenta l’<strong>in</strong>cidente<br />
domestico più frequente nei bamb<strong>in</strong>i, con un picco<br />
di <strong>in</strong>cidenza tra i 6 mesi e i 3 anni di vita, rappresentando<br />
<strong>la</strong> 9 a causa di morte nei bimbi al di sotto<br />
dei 4 anni (Tabel<strong>la</strong> 5).<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 15
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Figura 3.<br />
Ascesso retrofar<strong>in</strong>geo.<br />
4A<br />
4B<br />
Figure 4A e 4B.<br />
Ascesso retrofar<strong>in</strong>geo: aspetti ecografici (a = assiale; b = longitud<strong>in</strong>ale).<br />
16 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
5A 5B<br />
Figure 5A e 5B.<br />
Ascesso retrofar<strong>in</strong>geo: immag<strong>in</strong>e Rm.<br />
Cl<strong>in</strong>icamente, <strong>la</strong> diagnosi è facile (specificità > 90%)<br />
se anamnesi positiva con presenza di tosse e dispnea<br />
(Tabel<strong>la</strong> 6).<br />
Nel 51-88% dei casi, il bamb<strong>in</strong>o riferisce l’episodio<br />
entro le 24 ore; tuttavia, se l’episodio acuto è passato<br />
<strong>in</strong>osservato (nel 10-20% l’evento è riferito entro<br />
4 settimane), <strong>la</strong> diagnosi tardiva determ<strong>in</strong>a <strong>in</strong>cremento<br />
del<strong>la</strong> morbilità e mortalità. S<strong>in</strong>tomi aspecifici<br />
o bi<strong>la</strong>terali possono evocare un quadro di<br />
asma bronchiale.<br />
Cl<strong>in</strong>icamente, hanno alto valore prognostico positivo<br />
(VPP) <strong>la</strong> presenza di episodi di soffocamento<br />
(96,8%), il decremento uni<strong>la</strong>terale del suono polmonare<br />
(84,2%) e, radiologicamente, l’ipertrasparenza<br />
focale (98,7%) e lo spostamento del mediast<strong>in</strong>o soprattutto<br />
se accompagnati da leucocitosi (l’<strong>in</strong>nalzamento<br />
dei globuli bianchi ha un VPP pari all’86,3%)<br />
(Tabel<strong>la</strong> 7).<br />
I quadri radiologici (Tabel<strong>la</strong> 8) variano <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione<br />
al grado di ostruzione bronchiale: l’ipertrasparenza<br />
è legata all’enfisema per ostruzione <strong>in</strong>completa del<br />
bronco ed è il segno radiologico più frequente del<strong>la</strong><br />
fase acuta (Figure 6A e 6B).<br />
La diagnosi è talvolta difficile sul solo radiogramma<br />
<strong>in</strong> <strong>in</strong>spirazione essendo più evidente nell’espirio per<br />
il meccanismo di check valve obstruction che determ<strong>in</strong>a<br />
air-trapp<strong>in</strong>g. Nel bamb<strong>in</strong>o non col<strong>la</strong>borante<br />
il radiogramma <strong>in</strong> espirazione si può ottenere con<br />
il decubito <strong>la</strong>terale e lo spostamento respiratorio del<br />
mediast<strong>in</strong>o è valutabile con <strong>la</strong> fluoroscopia.<br />
L’atelettasia, legata ad una ostruzione completa del<br />
bronco, è più frequente nelle fasi tardive (Figure 7A<br />
e 7B).<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Tabel<strong>la</strong> 5<br />
Corpi estranei<br />
Massima <strong>in</strong>cidenza 1 - 3 anni<br />
Maschio > femm<strong>in</strong>a = 1,4 - 2<br />
Materiali diversi (preferenza orig<strong>in</strong>e alimentare)<br />
Corpi estranei vegetali, soprattutto semi di arachidi, possono formare granulomi a valle del<strong>la</strong> <strong>in</strong>iziale sede di <strong>in</strong>cuneazione<br />
Possono essere ubiquati su tutto l’albero tracheo-bronchiale (nel 97,5% nei grossi bronchi)<br />
Radio - opachi 3 - 16%<br />
Rx positiva 52 - 88%<br />
Sensibilità 86,2%<br />
Specificità 63,2%<br />
Broncoscopia, se anamnesi di crisi soffocamento (92 - 98% specificità, 6% complicanze)<br />
Tabel<strong>la</strong> 6<br />
Segni e s<strong>in</strong>tomi di corpo estraneo nelle varie localizzazioni anatomiche<br />
Sopraglottica Tosse, dispnea, scialorrea<br />
Lar<strong>in</strong>ge Stridore, tosse, distress severo<br />
Trachea <strong>in</strong>tratoracica Sibilo espiratorio, rumore <strong>in</strong>spiratorio<br />
Trachea extratoracica Stridore <strong>in</strong>spiratorio e rumore espiratorio<br />
Bronchi Tosse, sibili localizzati<br />
Esofago Scialorrea, disfagia, stridore, distress<br />
Tabel<strong>la</strong> 7<br />
Valore predittivo positivo e fattori di rischio<br />
Cl<strong>in</strong>ica VPP<br />
1. Episodi di soffocamento (96,8%)<br />
2. Decremento uni<strong>la</strong>terale del suono polmonare (84,1%)<br />
Radiologia<br />
1. Ipertrasparenza focale (98,7%)<br />
2. Spostamento mediast<strong>in</strong>o (96,2%)<br />
Tabel<strong>la</strong> 8<br />
Corpi estranei ed imag<strong>in</strong>g<br />
Quadro rx dipende dalle dimensioni, localizzazione,<br />
natura e durata dei s<strong>in</strong>tomi<br />
Radiografia <strong>in</strong> <strong>in</strong>spirio ed espirio, proiezioni speciali (proiezioni<br />
<strong>in</strong> decubito <strong>la</strong>terale, espirio forzato)<br />
6A 6B<br />
Figure 6A e 6B.<br />
Corpo estraneo: rx eseguiti <strong>in</strong> <strong>in</strong>spirio (a) ed espirio (b) con “air trapp<strong>in</strong>g” polmone dx.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
Laboratorio<br />
1. èGB (86,3%)<br />
Fattori di rischio<br />
1. Crisi di soffocamento<br />
2. Iperdistensione focale (rx)<br />
3. è10x5 GB/µl<br />
Fluoroscopia digitale<br />
Rx positiva 52-88% (sensibilità 86,2%; specificità 63,2%)<br />
Tac (sensibilità e specificità 89%)<br />
TBV (sensibilità e specificità 100%)<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 17
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
7A 7B<br />
Figure 7A e 7B.<br />
Corpo estraneo: espansione parenchimale <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione a subatelettasia polmonare sn (a = <strong>in</strong>spirio; b = espirio).<br />
L’associazione di enfisema ostruttivo e di atelettasia<br />
è c<strong>la</strong>ssica se il corpo estraneo è situato a livello<br />
di una biforcazione bronchiale.<br />
La TBV è una metodica “di ricostruzione digitale”<br />
eseguita con un software del<strong>la</strong> Tac utilizzando i dati<br />
“grezzi” delle scansioni assiali. In letteratura è controverso<br />
il suo utilizzo; sebbene <strong>la</strong> sensibilità e <strong>la</strong><br />
specificità possano raggiungere valori molto elevati<br />
(<strong>in</strong> assenza del<strong>la</strong> morbilità del<strong>la</strong> tracheobroncoscopia<br />
tradizionale ≈ 9%), <strong>la</strong> sua attuazione comporta<br />
l’erogazione di dose radiante e, rispetto al<strong>la</strong> tracheobroncoscopia<br />
tradizionale, non permette di apprezzare<br />
colore e sofficità del<strong>la</strong> mucosa e non ha pos-<br />
Tabel<strong>la</strong> 9<br />
Corpo estraneo: complicanze<br />
Non asportati<br />
Ostruzione acuta<br />
Edema <strong>la</strong>r<strong>in</strong>geo<br />
Flogosi<br />
Ascesso, empiema<br />
Pneumotorace e pneumomediast<strong>in</strong>o<br />
Fisto<strong>la</strong> tracheo-bronchiale<br />
Bronchiectasie<br />
Tabel<strong>la</strong> 10<br />
Aspirazione di liquidi: s<strong>in</strong>dromi cl<strong>in</strong>iche<br />
S. Mendelson<br />
S. annegamento<br />
Aspirazione di bario<br />
Aspirazione di materiale <strong>in</strong>fetto<br />
Aspirazione di oli m<strong>in</strong>erali<br />
18 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
sibilità operative. Le complicanze dei corpi estranei<br />
sono legate all’azione meccanica (ostruzione<br />
acuta, edema <strong>la</strong>r<strong>in</strong>geo) ed al<strong>la</strong> successiva <strong>in</strong>vasione<br />
batterica (polmonite, ascesso, empiema, bronchiectasie,<br />
fisto<strong>la</strong> tracheo-bronchiale, pneumotorace),<br />
ma anche alle manovre di asportazione (lesioni iatrogene)<br />
(Tabel<strong>la</strong> 9).<br />
L’aspirazione di liquidi determ<strong>in</strong>a differenti s<strong>in</strong>dromi<br />
cl<strong>in</strong>iche (Tabel<strong>la</strong> 10) con s<strong>in</strong>tomatologia acuta, ma<br />
talora subdo<strong>la</strong> o silente (Figure 8-11). Sono determ<strong>in</strong>anti<br />
<strong>la</strong> natura e <strong>la</strong> quantità dell’aspirato, le condizioni<br />
anatomiche delle vie respiratorie e <strong>la</strong> funzionalità<br />
neuro-musco<strong>la</strong>re del paziente (Figure 12 e 13).<br />
Asportati<br />
Ostruzione acuta<br />
Edema <strong>la</strong>r<strong>in</strong>geo<br />
Lacerazione <strong>la</strong>r<strong>in</strong>ge<br />
Pneumotorace e pneumomediast<strong>in</strong>o<br />
Fisto<strong>la</strong> tracheo-esofagea<br />
Emottisi<br />
Stenosi bronchiali<br />
Bronchiectasie<br />
Natura dell’aspirato<br />
Inondazione massiva<br />
Particelle solide<br />
Liquidi tossici<br />
Contenuto gastrico<br />
Materiale endogeno <strong>in</strong>fetto<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Figura 8.<br />
Opacità “alveo<strong>la</strong>ri” di entrambi i campi polmonari <strong>in</strong> paziente con s<strong>in</strong>drome<br />
da annegamento.<br />
Figura 9.<br />
S<strong>in</strong>drome da annegamento ed rx: risoluzione dopo 3 giorni.<br />
Figura 10.<br />
Subatelettasia lobare <strong>in</strong>feriore sn <strong>in</strong> paziente con s<strong>in</strong>drome da annegamento<br />
<strong>in</strong> acque “sporche” (corpusco<strong>la</strong>te) (acqua di roggia).<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
Figura 11.<br />
S<strong>in</strong>drome da annegamento <strong>in</strong> acque “sporche”: al<strong>la</strong> risoluzione atelettasica, evidenza<br />
di microformazioni asessuali parenchimali bi<strong>la</strong>terali.<br />
Figura 12.<br />
Addensamento flogistico campo polmonare superiore dx <strong>in</strong> paziente cerebropatico<br />
(s<strong>in</strong>drome di Mendelson).<br />
Nei pazienti con reflusso gastro-esofageo, ernia iatale<br />
o alterazioni neuromusco<strong>la</strong>ri è possibile l’aspirazione<br />
del liquido gastrico (S. Mendelson) che, a<br />
causa del suo pH, determ<strong>in</strong>a danno alveo<strong>la</strong>re con<br />
edema, emorragia e necrosi parenchimale. Allo studio<br />
radiografico si possono apprezzare sfumate<br />
aree di consolidazione alveo<strong>la</strong>re peri-i<strong>la</strong>ri (uni o bi<strong>la</strong>terale)<br />
più evidenti ai segmenti dorsali del lobo<br />
superiore ed apicale dell’<strong>in</strong>feriore.<br />
Di partico<strong>la</strong>re gravità è l’aspirazione di idrocarburi<br />
(Tabel<strong>la</strong> 11) (Figura 14), prodotti ubiquitari (kerosene,<br />
liquidi di pulizia, solventi, paraff<strong>in</strong>a) talvolta<br />
dotati di un gradevole profumo. Nei bamb<strong>in</strong>i più pic-<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 19
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Figura 13.<br />
Grosso<strong>la</strong>no reflusso gastro – esofageo allo studio radiografico delle prime vie<br />
digestive con mezzo di contrasto idrosolubile.<br />
Figura 14.<br />
Esiti di aspirazione di idrocarburi con formazione di grosso<strong>la</strong>no pneumatocele<br />
(esito del<strong>la</strong> necrosi polmonare).<br />
Tabel<strong>la</strong> 11<br />
Aspirazione di idrocarburi: partico<strong>la</strong>rità<br />
Idrocarburi liquidi <strong>in</strong>geriti da bamb<strong>in</strong>i più piccoli (kerosene,<br />
liquidi di pulizia)<br />
Solventi utilizzati da adolescenti<br />
Ina<strong>la</strong>zione di oli (paraff<strong>in</strong>a) nei pazienti con ritardo mentale o<br />
nell’abuso<br />
Emorragie alveo<strong>la</strong>re ed <strong>in</strong>terstiziale<br />
20 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
coli, il meccanismo di aspirazione è solitamente secondario;<br />
<strong>in</strong>fatti, l’<strong>in</strong>gestione di questi prodotti scatena<br />
violenti conati di vomito con possibilità di successiva<br />
aspirazione. Nel<strong>la</strong> 2 a <strong>in</strong>fanzia è frequente<br />
l’aspirazione di solventi (medicamenti oleosi o fireeater).<br />
La pr<strong>in</strong>cipale caratteristica fisica dei derivati<br />
degli idrocarburi, oltre <strong>la</strong> loro azione solvente, è <strong>la</strong><br />
bassa viscosità che consente loro di diffondersi liberamente<br />
su aree di ampia superficie, determ<strong>in</strong>ando<br />
polmonite chimica necrotizzante spesso fatale.<br />
Inoltre, l’elevata vo<strong>la</strong>tilità di questi composti e<br />
<strong>la</strong> tossicità per sostanze addizionali sono responsabili<br />
di alterazioni dello stato mentale (narcosi, <strong>in</strong>ebriazione<br />
e coma) e di lesioni di altri organi o apparati<br />
come il midollo osseo (benzene) od il cuore (cardiotossicità<br />
da composti aromatici addittivi). Le lesioni<br />
parenchimali polmonari sono legate al danno<br />
delle mucose dei bronchioli, emorragia alveo<strong>la</strong>re ed<br />
<strong>in</strong>terstiziale, lesioni endoteliali ed <strong>in</strong>ibizione del<strong>la</strong> produzione<br />
di surfactante. Le manifestazioni cl<strong>in</strong>iche<br />
dipendono dal grado di tossicità delle sostanze: i<br />
pazienti che hanno aspirato possono manifestare<br />
soffocamento, tosse ed ostruzione.<br />
La Tabel<strong>la</strong> 12 riporta una c<strong>la</strong>ssificazione degli idrocarburi<br />
<strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong> loro tossicità. Sul piano radiologico,<br />
le lesioni presentano una evoluzione graduale<br />
e non sono dist<strong>in</strong>guibili dagli addensamenti<br />
emorragici o flogistici; l’evoluzione delle lesioni necrotiche<br />
comporta <strong>la</strong> formazione di broncoceli (diagnosi<br />
differenziale con polmonite da strepto o stafilococco)<br />
per <strong>in</strong>suff<strong>la</strong>zione ed enfisema bolloso <strong>in</strong><br />
un periodo di tempo compreso tra 6 e 13 giorni.<br />
Urgenze traumatiche<br />
In età pediatrica i traumi toracici sono meno frequenti<br />
rispetto a quanto avviene nell’adulto; raramente<br />
sono iso<strong>la</strong>ti sopravvenendo spesso nel contesto<br />
di un politrauma con un tasso di mortalità elevato<br />
(Tabelle 13 e 14).<br />
L’rx del torace, utilizzato come primo approccio radiologico<br />
al paziente traumatizzato, <strong>in</strong> realtà è un<br />
mezzo diagnostico poco sensibile sottostimando<br />
(40%) o non evidenziando (25%) le lesioni paren-<br />
Inibizione del surfactante<br />
Lesioni mucose bronchioli<br />
Lesioni endoteliali<br />
Sostituzione dell’O2 alveo<strong>la</strong>re con solventi organici<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Tabel<strong>la</strong> 12<br />
C<strong>la</strong>ssificazione degli idrocarburi<br />
Non tossici (eccetto complicate da notevole aspirazione)<br />
Asfalto<br />
Olio m<strong>in</strong>erale<br />
Petro<strong>la</strong>to liquido<br />
Olio di motore, asse unto<br />
Oli dei bamb<strong>in</strong>i, oli so<strong>la</strong>ri (abbronzanti)<br />
Tossicità sistemica<br />
Alogenati (tetracloruro di carbonio, tricloroetano)<br />
Aromatici (benzene, toluene, xylene)<br />
Additivi (canfora, organofosfati, metalli pesanti)<br />
Tabel<strong>la</strong> 13<br />
Trauma toracico: considerazioni generali<br />
4 - 6% ricoveri USA, < 2% <strong>in</strong> Europa<br />
1 - 5% exitus (seconda causa di morte dopo lesioni SNC)<br />
Nel politrauma <strong>la</strong> presenza di lesioni polmonari comporta<br />
aumento mortalità f<strong>in</strong>o a 10 volte<br />
37% Emotorace<br />
39% Pneumotorace<br />
25% Emo e pneumotorace<br />
Alta mortalità nel trauma aperto<br />
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Tabel<strong>la</strong> 15<br />
Contusione polmonare<br />
Risultato del danno alveolo-capil<strong>la</strong>re con edema ed emorragia negli alveoli e nell’<strong>in</strong>terstizio<br />
Fattore prognostico negativo (mortalità 10,8%)<br />
Rx torace: lesione non identificata nel<strong>la</strong> metà dei casi (45%) e sottostimata nel 25%<br />
Tac: opacità confluenti, noduliformi; prevalentemente posteriore; distribuzione non segmentaria; opacità semilunari<br />
periferiche (crescentic shape); l<strong>in</strong>ea trasparente sub-pleurica (subpleural spar<strong>in</strong>g)<br />
stimate. Generalmente, appaiono come opacità parenchimali<br />
disomogenee, a marg<strong>in</strong>i non ben def<strong>in</strong>iti,<br />
a distribuzione non segmentaria (Figure 15, 16A<br />
e 16B), che tendono a ridursi di volume, nei controlli<br />
nel tempo, <strong>in</strong> senso centripeto; a seconda del<strong>la</strong><br />
estensione e gravità, possono associarsi fratture<br />
costali e/o pneuomotorace, emotorace.<br />
Figura 15.<br />
Tenue addensamento medio toracico a dx sospetto per contusione polmonare.<br />
16A 16B<br />
Figure 16A e 16B.<br />
Contusione polmonare: multiple lesioni nodu<strong>la</strong>ri rotondeggianti di densità e volume variabili su tutto l’ambito polmonare.<br />
22 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
Al<strong>la</strong> Tac le lesioni contusive appaiono come opacità<br />
nodu<strong>la</strong>ri irrego<strong>la</strong>ri più o meno confluenti, a distribuzione<br />
prevalentemente posteriore, talora semilunari<br />
(crescent sign), ben dist<strong>in</strong>te dal<strong>la</strong> pleura<br />
da una banda iperetrasparente (subpleural spar<strong>in</strong>g)<br />
(Figura 17); nel 95% dei casi, quest’ultimo segno è<br />
predittivo di contusione.<br />
Figura 17.<br />
Contusione polmonare: “subpleural spar<strong>in</strong>g”.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Tabel<strong>la</strong> 16<br />
Lacerazione polmonare<br />
Trauma vie aeree, pneumotorace, fratture costali<br />
Raccolta/e di aria, <strong>in</strong>traparenchimale<br />
Frequentemente con livello idro-aereo<br />
Tabel<strong>la</strong> 17<br />
Lesioni vasco<strong>la</strong>ri gravi<br />
Rare nel bamb<strong>in</strong>o (<strong>in</strong>cidenza variabile, 1-7‰ dei bamb<strong>in</strong>i ricoverati) per <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tiva mobilità strutture vasco<strong>la</strong>ri e cardiache<br />
Quasi esclusivamente associate con grave <strong>in</strong>cidente automobilistico, alta velocità del veicolo, c<strong>in</strong>ture di sicurezza<br />
non <strong>in</strong>dossate<br />
Segni rx di lesione vasco<strong>la</strong>re: mediast<strong>in</strong>o superiore al<strong>la</strong>rgato; anomalo contorno aortico; deviazione del<strong>la</strong> trachea e<br />
del sond<strong>in</strong>o nasogastrico; abbassamento del bronco pr<strong>in</strong>cipale di s<strong>in</strong>istra; opacità apicale s<strong>in</strong>istra; emotorace, versamento<br />
pleurico a sn<br />
Lacerazioni polmonari (Tabel<strong>la</strong> 16). Sono causate<br />
da un trauma di maggiore gravità e frequentemente<br />
si associano a pneumotorace e/o ad un emotorace<br />
(Tabel<strong>la</strong> 17) (Figura 18). Sono difficilmente differenziabili<br />
dal<strong>la</strong> contusione nel<strong>la</strong> radiologia standard;<br />
talvolta, l’unico segno è il pneumotorace <strong>in</strong> quanto<br />
le raccolte <strong>in</strong>traparenchimali possono essere mascherate<br />
dal parenchima circostante. Al<strong>la</strong> Tac è<br />
possibile evidenziare <strong>la</strong> rottura del<strong>la</strong> via aerea (raccolta<br />
aerea adiacente al bronco), <strong>la</strong> raccolta aerea<br />
<strong>in</strong>traparenchimale, <strong>la</strong> lesione nodu<strong>la</strong>re con livello<br />
idroaereo, il pneumotorace, il pneumomediast<strong>in</strong>o,<br />
l’enfisema sottocutaneo (Figure 19A e 19B).<br />
La diagnosi di pneumotorace è agevole <strong>in</strong> ortostatismo;<br />
<strong>in</strong> una radiografia con paziente <strong>in</strong> decubito<br />
dorsale l’entità dello pneumotorace deve essere notevole<br />
per essere apprezzata e, qu<strong>in</strong>di, è <strong>in</strong>dispen-<br />
19A 19B<br />
Figura 19A e 19B.<br />
Lacerazione polmonare: quadro radiologico standard e Tac con m<strong>in</strong>imi segni di pneumotorace a sn.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
Figura 18.<br />
Lesione vasco<strong>la</strong>re: al<strong>la</strong>rgamento del mediast<strong>in</strong>o superiore bi<strong>la</strong>terale <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione<br />
allo stravaso ematico.<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 23
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
sabile l’esecuzione di un radiogramma con raggio<br />
orizzontale. Il quadro rx è di iperdiafania avasco<strong>la</strong>re<br />
con col<strong>la</strong>sso polmonare più o meno importante<br />
che si rende facilmente evidente con Tac che ne<br />
apprezza anche l’estensione.<br />
Anche l’ecografia può esserci di aiuto nel<strong>la</strong> ricerca<br />
di lesioni toraciche post-traumatiche. Nel torace<br />
“opaco” gli US hanno alta sensibilità (circa 95%) nel<br />
dist<strong>in</strong>guere <strong>la</strong> patologia parenchimale dal<strong>la</strong> pleurica<br />
e, a livello pleurico, è possibile porre il diagnostico<br />
differenziale tra versamento e pneumotorace (liquido<br />
vs comet-tail-artifact). Lesioni vasco<strong>la</strong>ri sono localizzate<br />
soprattutto nell’arco aortico (vedi Tabel<strong>la</strong> 17).<br />
La radiografia standard del torace, ma soprattutto<br />
<strong>la</strong> Tac, possono evidenziare l’al<strong>la</strong>rgamento del mediast<strong>in</strong>o<br />
superiore, l’anomalia del contorno aortico,<br />
<strong>la</strong> deviazione del sond<strong>in</strong>o naso-gastrico, <strong>la</strong> presenza<br />
di versamento pleurico (emotorace) a s<strong>in</strong>istra<br />
(Figura 20).<br />
Lesioni ossee. Le fratture costali non sono frequenti<br />
per <strong>la</strong> p<strong>la</strong>sticità del<strong>la</strong> gabbia toracica; pertanto <strong>la</strong><br />
non evidenza di frattura costale non è un criterio<br />
per escludere lesioni parenchimali polmonari. Per<br />
Figura 20.<br />
Lesione vasco<strong>la</strong>re: ricostruzione sagittale <strong>in</strong> Tac che dimostra lesione dell’arco<br />
aortico a livello del legamento arterioso.<br />
Tabel<strong>la</strong> 18<br />
Lesione diaframmatica<br />
80% a s<strong>in</strong>istra<br />
Associata a lesione toraco/addom<strong>in</strong>ale (75% dei casi)<br />
24 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
contro, alcune lesioni costituiscono criterio di gravità<br />
come fratture costali multiple, fratture delle<br />
prime coste (con possibilità di lesioni traumatiche<br />
dei vasi sottoc<strong>la</strong>veari), frattura con enfisema sottocutaneo,<br />
pneumotorace o emotorace.<br />
La radiografia standard del torace effettuata al momento<br />
dell’osservazione permette di determ<strong>in</strong>are il<br />
40% delle fratture costali. La Tac con le ricostruzioni<br />
su piani coronali obliqui migliora l’<strong>in</strong>dividuazione delle<br />
lesioni costali. È importante ricordare che, nel bamb<strong>in</strong>o<br />
di età <strong>in</strong>feriore ai 3 anni, il riscontro di fratture<br />
costali al di fuori di un politrauma, deve <strong>in</strong>durre al<strong>la</strong><br />
ricerca di altri segni evocativi di “bamb<strong>in</strong>o battuto”.<br />
Le fratture delle scapole, dello sterno e del rachide<br />
sono più rare e si osservano nei traumi più gravi.<br />
Lesioni diaframmatiche (Tabel<strong>la</strong> 18). Sono rare, evidenziandosi<br />
<strong>in</strong> meno dell’1% dei traumi e sono associate<br />
a lesione toraco-addom<strong>in</strong>ale. In fase <strong>in</strong>iziale,<br />
<strong>la</strong> diagnosi è a volte difficile perché il radiogramma<br />
può essere negativo nel 30-50% dei casi. La diagnosi<br />
è agevole quando lo stomaco o le anse <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali<br />
sono <strong>in</strong>tratoraciche, oppure è rilevabile anoma<strong>la</strong><br />
posizione di un catetere di drenaggio (Figura<br />
21). Talvolta, il sollevamento di una cupo<strong>la</strong> diaframmatica<br />
o, più semplicemente, <strong>la</strong> sua cancel<strong>la</strong>zione<br />
sono gli unici segni diagnostici. La Tac, anche tramite<br />
le ricostruzioni multip<strong>la</strong>nari, permette di ricercare<br />
<strong>la</strong> soluzione di cont<strong>in</strong>uità del diaframma (Figura<br />
22) o <strong>la</strong> presenza di un organo addom<strong>in</strong>ale <strong>in</strong> posizione<br />
<strong>in</strong>tratoracica. Altri segni di lesione sono: ispessimento<br />
o irrego<strong>la</strong>rità del diaframma, raccolta ematica<br />
sull’uno o su entrambi i versanti del diaframma,<br />
presenza di aria da una parte e dall’altra del diaframma<br />
(<strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re attraverso <strong>la</strong> cupo<strong>la</strong> epatica),<br />
sollevamento del<strong>la</strong> cupo<strong>la</strong> diaframmatica o atelettasia<br />
lobare o segmentaria persistente. Se presenza<br />
di segni cl<strong>in</strong>ici atipici (dolori vaghi, quadro occlusivo),<br />
nel 15% dei casi <strong>la</strong> diagnosi è tardiva.<br />
Patologie <strong>in</strong>fettive. Nonostante siano il più frequente<br />
quesito cl<strong>in</strong>ico, nel<strong>la</strong> maggior parte dei casi non<br />
configurano una vera urgenza, lo divengono nel paziente<br />
pediatrico immunocompromesso; <strong>in</strong>fatti, questa<br />
situazione cl<strong>in</strong>ica è “un’emergenza” poiché <strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>ttia presenta un decorso progressivo con significativo<br />
distress respiratorio ed ipossia.<br />
Nel soggetto “sano”, i segni cl<strong>in</strong>ici dell’<strong>in</strong>fezione polmonare<br />
sono accurati presentando valore predit-<br />
Radiografia <strong>in</strong>iziale normale nel 30 - 50%<br />
Diagnosi tardiva 15%<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
tivo negativo di circa 80%, <strong>la</strong> radiografia modifica<br />
<strong>la</strong> diagnosi ed il trattamento rispettivamente nel 20<br />
e nel 34% dei casi; qu<strong>in</strong>di, il ricorso all’imag<strong>in</strong>g deve<br />
essere ponderato <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione a partico<strong>la</strong>ri situazioni<br />
cl<strong>in</strong>iche (età >12 mesi, tachipnea >60 atti respiratori/m<strong>in</strong>,<br />
saturazione O 2 12 mesi, saturazione O 2 60 atti<br />
respiratori/m<strong>in</strong>), agitamento nasale, ipofonesi generalizzata<br />
Follow-up solo se s<strong>in</strong>tomi persistenti (2-3 settimane)<br />
Condizioni patologiche generali (ad es., fibrosi cistica),<br />
locali (cardiopatie congenite, neuropatie, predisposizione<br />
anatomica), aggressività dell’agente patogeno e/o trattamento<br />
<strong>in</strong>adeguato (vedi Figura 26)<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 25
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Tabel<strong>la</strong> 20<br />
Polmoniti necrotizzanti<br />
S. pneumoniae (adulti 80 - 90% anaerobi Haemophilus I)<br />
Occlusione trombotica dei capil<strong>la</strong>ri alveo<strong>la</strong>ri con adiacente<br />
<strong>in</strong>fiammazione, ischemia e necrosi<br />
Tabel<strong>la</strong> 21<br />
Polmonite e Tac<br />
Quando l’esame Crx non fornisce <strong>la</strong> “spiegazione” dei s<strong>in</strong>tomi<br />
presenti:<br />
– Mancata risposta al<strong>la</strong> terapia medica (febbre persistente,<br />
distress respiratorio, sepsi)<br />
Figura 23.<br />
Polmonite <strong>in</strong> soggetto cerebropatico con grave rotoscoliosi.<br />
Figura 24.<br />
Foco<strong>la</strong>io broncopneumonico lobo medio <strong>in</strong> paziente con grave cardiopatia complessa.<br />
26 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
Suppurazione e distruzione di tessuto polmonare: a)<br />
ascesso polmonare quando <strong>la</strong> lesione tende a circoscriversi;<br />
b) polmonite necrotizzante se le alterazioni appaiono<br />
diffuse (vedi Figura 27)<br />
– Mancata risoluzione del versamento con drenaggio<br />
La presenza delle complicanze modifica <strong>la</strong> decisione terapeutica<br />
ed il tim<strong>in</strong>g del follow-up<br />
sono determ<strong>in</strong>are immag<strong>in</strong>i suggestive per addensamento<br />
nodu<strong>la</strong>re. Frequente l’adenopatia i<strong>la</strong>re<br />
omo<strong>la</strong>terale. Attenzione partico<strong>la</strong>re va posta a tutte<br />
quelle “polmoniti” che sono facilitate da condizioni<br />
patologiche generali (ad es., fibrosi cistica), locali<br />
(cardiopatie congenite, neuropatie, predisposizione<br />
anatomica), aggressività dell’agente patogeno e/o<br />
trattamento <strong>in</strong>adeguato (Figure 23 e 24), come nelle<br />
polmoniti necrotizzanti sostenute da S. Pneumoniae<br />
(adulti 80-90% anaerobi Hemophilus I.) che determ<strong>in</strong>a<br />
occlusione trombotica dei capil<strong>la</strong>ri alveo<strong>la</strong>ri<br />
con adiacente <strong>in</strong>fiammazione, ischemia e necrosi;<br />
se <strong>la</strong> successiva suppurazione tende a circoscriversi,<br />
si evidenzierà un ascesso polmonare, se le<br />
lesioni sono diffuse si par<strong>la</strong> di polmonite necrotizzante.<br />
I quadri radiologici standard dimostrano aree<br />
di addensamento parenchimale, talora disomogenee,<br />
con abbondante componente pleurica.<br />
La Tac, eseguita con somm<strong>in</strong>istrazione di mezzo di<br />
contrasto per via endovenosa, va effettuata quando<br />
l’esame standard (Crx) non fornisce <strong>la</strong> “spiegazione”<br />
al<strong>la</strong> mancata risposta al<strong>la</strong> terapia medica, al<br />
persistere di febbre, distress respiratorio, sepsi ed<br />
al<strong>la</strong> mancata risoluzione del versamento dopo drenaggio.<br />
I quadri radiologici possono così evidenziare<br />
foco<strong>la</strong>i necrotici parenchimali, raccolte purulente<br />
<strong>in</strong>traparenchimali, fistole bronco-pleuriche (Figura<br />
25). La natura del<strong>la</strong> componente pleurica è<br />
meglio evidenziabile con gli ultrasuoni che possono<br />
determ<strong>in</strong>are <strong>la</strong> composizione prevalentemente “liquida”<br />
o “corpusco<strong>la</strong>ta” dell’addensamento, <strong>la</strong> presenza<br />
di tralci di fibr<strong>in</strong>a, lo spessore del<strong>la</strong> pleura<br />
parietale e viscerale nell’ottica di una terapia che<br />
possa avvalersi del<strong>la</strong> fibr<strong>in</strong>olisi o del<strong>la</strong> lisi aderenziale<br />
broncoscopia (VATS).<br />
Asma. È una affezione caratterizzata da ipereattività<br />
bronchiale; <strong>la</strong> diagnosi è cl<strong>in</strong>ica (Tabel<strong>la</strong> 22).<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Figura 25.<br />
Polmonite necrotizzante: fisto<strong>la</strong> broncopneumonica.<br />
Nel<strong>la</strong> fase acuta, l’rx torace non è sistematicamente<br />
<strong>in</strong>dicata. C<strong>la</strong>ssicamente, si descrive una distensione<br />
toracica con ipertrasparenza dei due campi polmonari;<br />
tuttavia, è possibile evidenziare anche un quadro<br />
di ipoespansione <strong>in</strong> alcune forme gravi. La radiografia<br />
è utile nel<strong>la</strong> diagnostica delle complicanze<br />
o quando <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia non risponde al<strong>la</strong> terapia. In<br />
questi casi, risulta necessario escludere pneumomediast<strong>in</strong>o,<br />
talvolta accompagnato da enfisema sottocutaneo,<br />
pneumotorace, addensamenti flogistici,<br />
ma anche corpi estranei o <strong>la</strong> presenza di reflusso<br />
gastro-esofageo.<br />
Conclusioni<br />
Tutti i medici dedicati al DEA (cl<strong>in</strong>ici, chirurghi e diagnosi)<br />
possono trovarsi di fronte ad una situazione<br />
di urgenza toracica ed è fondamentale condividere<br />
cultura cl<strong>in</strong>ica e radiologica che si arricchisce con<br />
una stretta col<strong>la</strong>borazione; questo permetterà di selezionare<br />
gli esami di imag<strong>in</strong>g <strong>in</strong>dispensabili per<br />
una diagnosi rapida e una gestione corretta del<br />
bamb<strong>in</strong>o.<br />
La radiologia convenzionale è nel<strong>la</strong> maggior parte<br />
di casi esaustiva, <strong>la</strong> tac riveste un ruolo sempre più<br />
importante ma bisogna ricordare che, <strong>in</strong> pediatria,<br />
Tabel<strong>la</strong> 22<br />
Asma<br />
Emergenza medica più comune <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Il 50-80% dei bamb<strong>in</strong>i con asma sviluppa i s<strong>in</strong>tomi entro i<br />
primi 5 anni di vita<br />
Infiammazione cronica delle vie aeree, caratterizzata da<br />
ostruzione completa o parziale, reversibile con o senza terapia<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
Figura 26.<br />
Foco<strong>la</strong>i broncopneumonici multipli <strong>in</strong>fiammatori <strong>in</strong> paziente con fibrosi cistica.<br />
Figura 27.<br />
Polmonite necrotizzante: ascesso polmonare a dx.<br />
è <strong>in</strong>dispensabile limitare <strong>la</strong> dose di esposizione;<br />
l’ecografia, <strong>in</strong> mani esperte, permette diagnosi precise<br />
anche al letto del paziente.<br />
La diagnosi può essere tardiva per <strong>la</strong> difficile diagnosi differenziale<br />
con altre patologie delle vie aeree (<strong>in</strong>fezioni ricorrenti<br />
delle alte vie, <strong>la</strong>r<strong>in</strong>go-tracheoma<strong>la</strong>cia, stenosi sottoglottiche,<br />
disc<strong>in</strong>esia ciliare, reflusso gastro - esofageo, anelli<br />
vasco<strong>la</strong>ri)<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 27
La diagnostica per immag<strong>in</strong>i nell’urgenza toracica <strong>in</strong> età pediatrica<br />
Bibliografia essenziale<br />
Bibliografia essenziale<br />
1. Applecate KE, Dard<strong>in</strong>ger JT, Lieber ML, Herts BR, Davros<br />
WJ, Obuchowski NA, Maneker A. Spiral CT scann<strong>in</strong>g<br />
technique <strong>in</strong> the detection of aspiration of LEGO foreign<br />
bodies. Pediatr Radiol 2001; 31: 836-40.<br />
2. Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach<br />
to evaluation and management. Emerg Med Cl<strong>in</strong><br />
North Am 2007; 25: 803-6. Erratum <strong>in</strong> Emerg Med Cl<strong>in</strong><br />
North Am 2007; 25: xv.<br />
3. Breysem L, Loyen S, Boets A, Proesmans M, De Boeck<br />
K, Smet MH. Pediatric emergencies: thoracic emergencies.<br />
Eur Radiol 2002; 12: 2849-65.<br />
4. Carty H. Chest trauma <strong>in</strong> children. Syl<strong>la</strong>bus ESPR 1998;<br />
12: 3-8.<br />
5. Chow C, Templeton PA, White CS. Lung cysts associated<br />
with Pneumocystis Car<strong>in</strong>ii pneumonia: radiographic characteristics,<br />
natural history, and complications. AJR Am J<br />
Roentgenol 1993; 161: 527-31.<br />
6. Coley BD. Pediatric chest ultrasound. Radiol Cl<strong>in</strong> North<br />
Am 2005; 43: 405-18.<br />
7. Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal abscess <strong>in</strong> children:<br />
cl<strong>in</strong>ical presentation, utility of imag<strong>in</strong>g, and current<br />
management. Pediatrics 2003; 111: 1394-8.<br />
8. Donnelly LF, Klosterman LA Subpleural spar<strong>in</strong>g: a CT f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g<br />
of lung contusion <strong>in</strong> children. Radiology 1997: 204:<br />
385-7.<br />
9. Durand C, Pio<strong>la</strong>t C, Nugues F, Bessaguet S, Alvarez C,<br />
Bauda<strong>in</strong> P. Emergency pediatric thoracic radiology. J Radiol<br />
2005; 86: 198-206. Review.<br />
10. Fontoba IEB, Gutierrez C, Lluna J, Vi<strong>la</strong> JJ, Poquet J, Ruiz-<br />
Company S. Bronchial foreign body: should bronchoscopy<br />
be performed <strong>in</strong> all patients with chok<strong>in</strong>g crisis?<br />
Pediatr Surg Int 1997; 12: 118-20.<br />
11. Franquet T, Müller NL, Giménez A, Guembre P, de La<br />
Torre J, Bagué S. Spectrum of pulmonary aspergillosis:<br />
histologic, cl<strong>in</strong>ical, and radiologic f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs. Radiographics<br />
2001; 21: 825-37.<br />
12. Gershel JC, Goldman HS, Ste<strong>in</strong> RE, Shelov SP, Ziprkowski<br />
M. The uselfulness of chest radiographs <strong>in</strong> first asthma<br />
attacks. N Eng J Med 1983; 309: 336-9.<br />
13. Girardi G, Contador AM, Castro-Rodrìguez JA. Two new<br />
radiological f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs to improbe the diagnosis of bronchial<br />
foreign-body aspiration <strong>in</strong> children. Pediatr Pulmonol<br />
2004: 38: 261-4.<br />
14. Gormley PK, Colreavy MP, Patil N, Woods AE. Congenital<br />
vascu<strong>la</strong>r anomalies and persistent respiratory symptoms<br />
<strong>in</strong> children. Int J Pediatr Otorh<strong>in</strong>o<strong>la</strong>ryngol 1999; 51:<br />
23-31. Erratum <strong>in</strong>: Int J Pediatr Otorh<strong>in</strong>o<strong>la</strong>ryngol 2000; 52:<br />
203.<br />
15. Heckman SR, Troosk<strong>in</strong> SZ, Burd RS. Risk factors for blunt<br />
thoracic aortic <strong>in</strong>jury <strong>in</strong> children. J Pediatr Surg 2005; 40:<br />
98-102.<br />
28 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
16. Hod<strong>in</strong>a M, Hanqu<strong>in</strong>et S, Cott<strong>in</strong>g J, Schnyder P, Gud<strong>in</strong>chet<br />
F. Imag<strong>in</strong>g of cavitary necrosis <strong>in</strong> complicated childhood<br />
pneumonia. Eur Radiol 2002; 12: 391-6.<br />
17. Kearney SE, Davies CW, Davies RJ, Gleeson FV. Computed<br />
tomography and ultrasound <strong>in</strong> parapneumonic effusions<br />
and empyema. Cl<strong>in</strong> Radiol 2000; 55: 542-7.<br />
18. Lucaya J, Piqueras J, García-Peña P, Enríquez G, García-Macías<br />
M, Sotil J. Low-dose high-resolution CT of the<br />
chest <strong>in</strong> children and young adults: dose, cooperation,<br />
artifact <strong>in</strong>cidence, and image quality. AJR Am J Roentgenol<br />
2000; 175: 985-92.<br />
19. Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, Goodman PC. The<br />
many faces of pulmonary aspiration. AJR Am J Roentgenol<br />
1999; 172: 121-8.<br />
20. Metrangelo J, Monetti C, Menegh<strong>in</strong>i L, Zadra N, Giusti F.<br />
Eight years’ experience with foreign-body aspiration <strong>in</strong><br />
children: what is really important for a timely diagnosis?<br />
J Pediatr Surg 1999; 34: 1229-31.<br />
21. Sivit CJ, Miller CR, Rakusan TA, El<strong>la</strong>urie M, Kushner DC.<br />
Spectrum of chest radiographic abnormalities <strong>in</strong> children<br />
with AIDS and Pneumocystic car<strong>in</strong>ii pneumonia. Pediatr<br />
Radiol 1995; 25: 389-92.<br />
22. Stroud RH, Friedman NR. An update on <strong>in</strong>f<strong>la</strong>mmatory disorders<br />
of the pediatrics airway: epiglottitis, croup and tracheitis.<br />
Am J Oto<strong>la</strong>ryngol 2001; 22: 268-75. Review.<br />
23. Swischuk LE. Emergency pediatric imag<strong>in</strong>g: changes<br />
over the years (Part I). Emerg Radiol 2005; 11: 193-8. Review.<br />
24. Swischuk LE. Emergency pediatric imag<strong>in</strong>g: changes<br />
over the years. Part II. Emerg Radiol 2005; 11: 253-61.<br />
25. Thomas KE, Owens CM, Britto J, Nadel S, Habibi P,<br />
Nicholson R Efficacy of chest CT <strong>in</strong> a pediatric ICU: a<br />
prospective study. Chest 2000; 117: 1697-705.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
Depositato presso AIFA <strong>in</strong> data 28/02/07 RCP <strong>in</strong> allegato<br />
1. RCP.<br />
0,8 mg/2 ml SOSPENSIONE PER NEBULIZZATORE<br />
* A tale prezzo vanno applicate le riduzioni temporanee<br />
previste dal<strong>la</strong> normativa <strong>in</strong> vigore.<br />
C<strong>la</strong>sse A<br />
12,96*<br />
Bamb<strong>in</strong>o:<br />
1<br />
2 -1 f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o<br />
richiudibile/die<br />
Adulto:<br />
1-2 f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>i/die
0,8 mg/2 ml SOSPENSIONE PER NEBULIZZATORE<br />
1. NOME DELLA SPECIALITÀ MEDICINALE<br />
PRONTINAL 0,8 mg/2 ml sospensione per nebulizzatore<br />
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA<br />
100 ml di sospensione sterile contengono: Pr<strong>in</strong>cipio attivo: beclometasone dipropionato 0,040 g.<br />
Per gli eccipienti, vedere 6.1. Non contiene conservanti.<br />
3. FORMA FARMACEUTICA<br />
Sospensione per nebulizzatore.Per aerosol.<br />
4. INFORMAZIONI CLINICHE<br />
4.1Indicazioni terapeutiche<br />
Controllo dell’evoluzione del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia asmatica e delle condizioni di broncostenosi. R<strong>in</strong>iti allergiche e<br />
vasomotorie, affezioni <strong>in</strong>fiammatorie ed allergiche delle cavità nasali e del tratto r<strong>in</strong>o far<strong>in</strong>geo.<br />
4.2 Posologia e modo di somm<strong>in</strong>istrazione<br />
Adulti: un f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o monodose per seduta 1-2 volte al giorno.<br />
Bamb<strong>in</strong>i: metà contenuto di un f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o monodose per seduta 1-2 volte al giorno.<br />
Il f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o reca una graduazione corrispondente a metà dose.<br />
Agitare energicamente prima dell’uso.<br />
Per l’utilizzo eseguire le seguenti operazioni:<br />
1) Flettere il f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o monodose nelle due direzioni.<br />
2) Staccare il f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o monodose dal<strong>la</strong> striscia prima sopra e poi al centro.<br />
3) Agitare energicamente scuotendo e rovesciando il f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o per rendere omogenea <strong>la</strong> sospensione.<br />
Ripetere questa operazione, f<strong>in</strong>ché l’<strong>in</strong>tero contenuto non sia completamente ridisperso e mesco<strong>la</strong>to.<br />
4) Aprire il f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o monodose ruotando l’aletta nel senso <strong>in</strong>dicato dal<strong>la</strong> freccia.<br />
5) Esercitando una moderata pressione sulle pareti del f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o monodose far uscire il medicamento<br />
nel<strong>la</strong> quantità prescritta ed immetterlo nell’ampol<strong>la</strong> del nebulizzatore.<br />
6) In caso di utilizzo di metà dose,il f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o può essere richiuso capovolgendo e premendo il tappo. Il<br />
f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o richiuso deve essere conservato a temperatura compresa fra 2 °C e 8 °C (<strong>in</strong> frigorifero) e<br />
<strong>la</strong> quantità rimasta deve essere utilizzata entro 12 ore dal<strong>la</strong> prima apertura.<br />
4.3 Contro<strong>in</strong>dicazioni<br />
Infezioni virali e tuberco<strong>la</strong>ri attive o quiescenti locali. Soggetti con ipersensibilità <strong>in</strong>dividuale ai componenti.<br />
Generalmente contro<strong>in</strong>dicato <strong>in</strong> gravidanza e al<strong>la</strong>ttamento (v. par. 4.6).<br />
4.4 Speciali avvertenze e speciali precauzioni per l’uso<br />
Le <strong>in</strong>fezioni delle cavità nasali o dei seni paranasali devono essere trattate con terapia appropriata, ma<br />
non costituiscono contro<strong>in</strong>dicazioni specifiche all’uso del PRONTINAL. Benché PRONTINAL sia <strong>in</strong> grado di<br />
control<strong>la</strong>re nel<strong>la</strong> maggior parte dei casi <strong>la</strong> r<strong>in</strong>ite allergica stagionale, uno stimolo abnormemente elevato<br />
di allergeni può richiedere appropriata terapia supplementare. Il trasferimento di pazienti <strong>in</strong> trattamento<br />
cont<strong>in</strong>uativo con steroidi per via generale al<strong>la</strong> terapia con PRONTINAL richiede precauzioni se vi è motivo<br />
di supporre che <strong>la</strong> funzionalità surrenalica sia alterata. Comunque <strong>in</strong>izialmente PRONTINAL va somm<strong>in</strong>istrato<br />
cont<strong>in</strong>uando il trattamento sistemico; successivamente questo va progressivamente ridotto control<strong>la</strong>ndo<br />
il paziente ad <strong>in</strong>tervalli rego<strong>la</strong>ri (<strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re vanno effettuati periodici esami del<strong>la</strong> funzionalità cortico<br />
surrenale) e modificando <strong>la</strong> posologia di PRONTINAL a seconda dei risultati ottenuti. Durante i periodi<br />
di stress o di grave attacco asmatico i pazienti, sottoposti a tale passaggio, dovranno avere un trattamento<br />
supplementare di steroidi sistemici. La terapia con PRONTINAL non ha f<strong>in</strong>ora dato luogo al riscontro<br />
di una riduzione dei livelli di cortisolo p<strong>la</strong>smatico.<br />
Tale riduzione è stata osservata solo <strong>in</strong> pazienti che ricevevano il doppio del<strong>la</strong> dose massima consigliata<br />
di beclometasone dipropionato somm<strong>in</strong>istrato mediante aerosol pressurizzato. Tenere il medic<strong>in</strong>ale fuori<br />
del<strong>la</strong> portata e del<strong>la</strong> vista dei bamb<strong>in</strong>i.<br />
4.5 Interazioni medicamentose ed altre<br />
Non note.<br />
4.6 Uso <strong>in</strong> gravidanza ed al<strong>la</strong>ttamento<br />
Non somm<strong>in</strong>istrare nel primo trimestre di gravidanza.Nell’ulteriore periodo, durante l’al<strong>la</strong>ttamento e nel<strong>la</strong><br />
prima <strong>in</strong>fanzia PRONTINAL deve essere somm<strong>in</strong>istrato soltanto <strong>in</strong> caso di effettiva necessità e sotto diretto<br />
controllo del medico.<br />
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE<br />
DEL PRODOTTO<br />
4.7 Effetti sul<strong>la</strong> capacità di guidare e sull’uso di macch<strong>in</strong>e<br />
Nessuno.<br />
4.8 Effetti <strong>in</strong>desiderati<br />
A seguito del<strong>la</strong> somm<strong>in</strong>istrazione di beclometasone dipropionato per via aerosolica, <strong>in</strong> alcuni pazienti può<br />
comparire candidosi del<strong>la</strong> bocca o del<strong>la</strong> go<strong>la</strong>. Pazienti con dati anamnestici o di <strong>la</strong>boratorio <strong>in</strong>dicanti una<br />
precedente <strong>in</strong>fezione possono sviluppare più facilmente tale complicazione. L’<strong>in</strong>cidenza del<strong>la</strong> candidosi<br />
sembra essere <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione con <strong>la</strong> dose somm<strong>in</strong>istrata. L’affezione risponde generalmente ad appropriata<br />
terapia antifung<strong>in</strong>a topica senza <strong>in</strong>terruzione del trattamento con beclometasone dipropionato. L’<strong>in</strong>sorgenza<br />
di tali <strong>in</strong>fezioni fung<strong>in</strong>e può essere m<strong>in</strong>imizzata sciacquandosi rego<strong>la</strong>rmente <strong>la</strong> bocca dopo ogni applicazione.In<br />
pazienti con vie aeree molto sensibili l’uso del prodotto potrebbe dar luogo a tosse e rauced<strong>in</strong>e.<br />
4.9 Sovradosaggio<br />
I pazienti vanno tenuti sotto stretto controllo nel corso di trattamenti prolungati aff<strong>in</strong>ché, nell’improbabile<br />
evenienza che un uso eccessivo del preparato <strong>in</strong>duca alterazioni del<strong>la</strong> funzionalità surrenalica, il trattamento<br />
possa essere <strong>in</strong>terrotto ed il paziente tempestivamente protetto dagli effetti del<strong>la</strong> soppressione surrenalica<br />
mediante opportuna terapia sistemica.<br />
5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE<br />
5.1 Proprietà farmacod<strong>in</strong>amiche<br />
PRONTINAL contiene come pr<strong>in</strong>cipio attivo il beclometasone 17,21-dipropionato, cortisonico dotato di spiccata<br />
attività anti<strong>in</strong>fiammatoria ed antiallergica topica sul<strong>la</strong> mucosa nasale e bronchiale. Il beclometasone<br />
dipropionato (BDP) è un corticosteroide di s<strong>in</strong>tesi, di uso esclusivamente topico, con potente attività anti<strong>in</strong>fiammatoria,ridotta<br />
attività m<strong>in</strong>eralcorticoide ed assenza di effetti sistemici. Nel test di vasocostrizione cutanea<br />
secondo Mc Kenzie il BDP è 5000 volte più attivo dell’idrocortisone, 625 volte più attivo del betametasone<br />
alcool, 5 volte più attivo del fluoc<strong>in</strong>olone acetonide e 1,39 volte più attivo del betametasone valerato.<br />
Possiede <strong>in</strong>tensa e prolungata attività anti<strong>in</strong>fiammatoria nei confronti dell’edema da olio di croton, da carragen<strong>in</strong>a,<br />
da formal<strong>in</strong>a, da bianco d’uovo e da destrano e del<strong>la</strong> reazione granulomatosa da corpo estraneo,<br />
con efficacia superiore a quel<strong>la</strong> di altri corticosteroidi. Per via aerosolica PRONTINAL è <strong>in</strong>dicato nel<strong>la</strong> terapia<br />
dell’asma bronchiale, delle r<strong>in</strong>iti allergiche e vasomotorie e delle manifestazioni <strong>in</strong>fiammatorie delle affezioni<br />
r<strong>in</strong>o-far<strong>in</strong>gee. PRONTINAL è privo alle dosi consigliate di attività cortisonica generale: esso pertanto<br />
non dà luogo agli effetti sistemici ed alle contro<strong>in</strong>dicazioni ben note del<strong>la</strong> corticoterapia.<br />
5.2 Proprietà farmacoc<strong>in</strong>etiche<br />
Studi di c<strong>in</strong>etica con beclometasone dipropionato marcato hanno dimostrato che dopo <strong>in</strong>a<strong>la</strong>zione di una<br />
dose elevata solo il 20-25% viene assorbito. Una parte del<strong>la</strong> dose somm<strong>in</strong>istrata viene deglutita ed elim<strong>in</strong>ata<br />
nelle feci. La frazione assorbita <strong>in</strong> circolo viene metabolizzata per via epatica a monopropionato e a<br />
beclometasone alcool e successivamente escreta <strong>in</strong> forma di metaboliti <strong>in</strong>attivi nel<strong>la</strong> bile e nelle ur<strong>in</strong>e.<br />
5.3 Dati precl<strong>in</strong>ici di sicurezza<br />
Tossicità acuta: DL 50 (topo per os) >4000 mg/kg; DL 50 (ratto per os) >4000 mg/kg; DL 50 (topo per i.m.)<br />
400 mg/kg; DL 50 (ratto per i.m.) 420 mg/kg.<br />
Tossicità cronica: ratto per nebulizzazione (180 giorni), cane per nebulizzazione (90 giorni). La somm<strong>in</strong>istrazione<br />
non ha provocato alcuna alterazione del peso corporeo, del<strong>la</strong> crasi ematica e del trofismo del<strong>la</strong><br />
mucosa delle vie respiratorie.Le funzioni epatiche e renali si sono mantenute nel<strong>la</strong> normalità.<br />
Tossicità genetica: <strong>la</strong> somm<strong>in</strong>istrazione per nebulizzazione a ratte e coniglie gravide non ha provocato<br />
segni di tossicità né sul<strong>la</strong> madre, né sui feti, né aborti, né dim<strong>in</strong>uzione del numero dei nati.<br />
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE<br />
6.1 Elenco degli eccipienti<br />
Sodio cloruro, Polisorbato 20, Sorbitan mono<strong>la</strong>urato, Acqua per preparazioni <strong>in</strong>iettabili<br />
6.2 Incompatibilità<br />
Non note.<br />
6.3 Durata di stabilità a confezionamento <strong>in</strong>tegro<br />
2 anni. Tale periodo è da <strong>in</strong>tendersi per il prodotto <strong>in</strong> confezionamento <strong>in</strong>tegro, correttamente conservato.<br />
6.4 Speciali precauzioni per <strong>la</strong> conservazione<br />
Conservare il prodotto <strong>in</strong> posizione verticale, come riportato sul<strong>la</strong> confezione. I f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>i monodose fuori<br />
dal<strong>la</strong> busta di protezione si conservano f<strong>in</strong>o a 3 mesi. In caso di utilizzo di metà dose, il f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>o richiuso<br />
va conservato a temperatura compresa fra 2 °C e 8 °C (<strong>in</strong> frigorifero) ed utilizzato entro 12 ore.<br />
6.5 Natura del contenitore e confezione<br />
Confezione <strong>in</strong>terna: f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>i monodose <strong>in</strong> polietilene con graduazione di metà dose, richiudibili, <strong>in</strong> bust<strong>in</strong>e<br />
termosaldate di PET/Al/PE. Confezione esterna: astuccio <strong>in</strong> cartonc<strong>in</strong>o stampato. Astuccio di 20 f<strong>la</strong>conc<strong>in</strong>i<br />
monodose da 2 ml<br />
6.6 Istruzioni per l’uso<br />
V.par. 4.2<br />
7. TITOLARE A.I.C.<br />
Dompé spa - Via Campo di Pile - 67100 L’Aqui<strong>la</strong><br />
8. NUMERO DI A.I.C.<br />
032798023<br />
9. DATA DI AUTORIZZAZIONE<br />
16.12.1999<br />
10. ULTIMA REVISIONE TESTO:<br />
gennaio 2007<br />
TABELLA DI APPARTENENZA DPR 309/90<br />
Non pert<strong>in</strong>ente.<br />
REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO<br />
Specialità medic<strong>in</strong>ale da vendersi dietro presentazione di ricetta medica.
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong> Pronto Soccorso Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni, pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
Abstract<br />
Marzia Lazzer<strong>in</strong>i*, Davide Zanon**, Francesca Rovere**, Rossel<strong>la</strong> Paparazzo**, Gianni Messi*<br />
*SOC di Pediatria d’Urgenza con Servizio di Pronto Soccorso, IRCCS Materno Infantile Burlo Garofolo, Trieste<br />
**SOC di Farmacia, IRCCS Materno Infantile Burlo Garofolo, Trieste<br />
<strong>la</strong>zzer<strong>in</strong>i@burlo.trieste.it<br />
Off-<strong>la</strong>bel drugs <strong>in</strong> Paediatric First Emergency unit:<br />
the difficult ba<strong>la</strong>nce between official <strong>in</strong>dications,<br />
cl<strong>in</strong>ical practice and evidence.<br />
Off-<strong>la</strong>bel prescrib<strong>in</strong>g is common <strong>in</strong> the paediatric<br />
field, due to the <strong>la</strong>ck of cl<strong>in</strong>ical trials, dis<strong>in</strong>formation,<br />
habits <strong>in</strong> cl<strong>in</strong>ical practice, and a re<strong>la</strong>tive gap between<br />
evidence and official <strong>la</strong>bell<strong>in</strong>g. The objective<br />
of our study is to <strong>in</strong>vestigate critical area of off-<strong>la</strong>bel<br />
prescrib<strong>in</strong>g at the Paediatric First Emergency<br />
Unit of Institute for Child Health, IRCCS Burlo Garofolo.<br />
We retrospectely evaluated drug consume<br />
through Pharmacy records, <strong>in</strong> the period 2004-2007.<br />
Salbutamole was the most prescribed drug, followed<br />
by paracetamole, ketoprofen,<br />
paracetamol/code<strong>in</strong>e, betametasone, amoxicill<strong>in</strong>e,<br />
acetylsalicylic acid, metoclopramide, cetiriz<strong>in</strong>e, beclometasone,<br />
domperidone, ranitid<strong>in</strong>e, prednisone,<br />
and ketoro<strong>la</strong>c. Several drugs of <strong>la</strong>rge use presented<br />
off-<strong>la</strong>bel prescrib<strong>in</strong>g. Off-<strong>la</strong>bel use could be divided<br />
<strong>in</strong> different categories, depend<strong>in</strong>g on the reason of<br />
use outside market<strong>in</strong>g authorisation: out-of-<strong>in</strong>dication,<br />
out-of-age, out-of-dose, out of duration, out-offormu<strong>la</strong>tion<br />
and out-of-sett<strong>in</strong>g. Some of these drugs<br />
are recognised as “wrong-<strong>la</strong>belled”, others need<br />
further evaluation <strong>in</strong> cl<strong>in</strong>ical trials, for others there is<br />
a gap between evidence and official <strong>la</strong>bell<strong>in</strong>g.<br />
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong> pediatria<br />
Si def<strong>in</strong>isce “off-<strong>la</strong>bel” un farmaco utilizzato per <strong>in</strong>dicazioni<br />
d’uso non previste dal<strong>la</strong> scheda tecnica,<br />
oppure, al di fuori dei range di età previsti, del<strong>la</strong> posologia,<br />
del<strong>la</strong> formu<strong>la</strong>zione, del<strong>la</strong> durata di terapia,<br />
ed anche dal sett<strong>in</strong>g e qualifica del medico prescittore<br />
(1, 2).<br />
L’autorizzazione all’immissione <strong>in</strong> commercio (AIC)<br />
di un farmaco è <strong>la</strong> licenza che viene concessa da<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
parte dell’organismo rego<strong>la</strong>torio europeo o nazionale<br />
ad un’azienda farmaceutica a commercializzare<br />
un determ<strong>in</strong>ato medic<strong>in</strong>ale. In Europa questo<br />
compito viene svolto dall’European Medic<strong>in</strong>s Evaluation<br />
Agency (EMEA), <strong>in</strong> Italia dall’Agenzia Italiana<br />
del Farmaco (AIFA). L’onere dell’immissione<br />
<strong>in</strong> commercio spetta al<strong>la</strong> ditta produttrice, che deve<br />
sottomettere richiesta specifica all’agenzia rego<strong>la</strong>toria<br />
e deve fornire tutti i dati ottenuti dalle sperimentazioni<br />
cl<strong>in</strong>iche condotte. Tuttavia, per le difficoltà<br />
<strong>in</strong>tr<strong>in</strong>seche del<strong>la</strong> sperimentazione <strong>in</strong> età <strong>in</strong>fantile,<br />
e per lo scarso <strong>in</strong>teresse commerciale del mercato<br />
pediatrico, ristretto rispetto a quello dell’adulto,<br />
il numero di studi nel bamb<strong>in</strong>o sono limitati e, qu<strong>in</strong>di,<br />
<strong>in</strong> molti casi mancano sufficienti evidenze al<strong>la</strong> formu<strong>la</strong>zione<br />
di <strong>in</strong>dicazioni specifiche. Ne consegue<br />
che molti nuovi farmaci e <strong>la</strong> maggior parte delle molecole<br />
già esistenti nel mercato <strong>in</strong>ternazionale non<br />
sono registrate per l’uso nei bamb<strong>in</strong>i, comportando<br />
un utilizzo “off-<strong>la</strong>bel”, ovvero, al di fuori delle condizioni<br />
per le quali il pr<strong>in</strong>cipio attivo ha ottenuto l’autorizzazione.<br />
Una quota superiore al 50% di farmaci<br />
attualmente <strong>in</strong> commercio non è stata adeguatamente<br />
studiata per l’impiego <strong>in</strong> età pediatrica (2),<br />
aumentando il rischio di reazioni avverse <strong>in</strong>attese<br />
(3-6). Le prescrizioni di farmaci “off-<strong>la</strong>bel” sono più<br />
frequenti <strong>in</strong> età pediatrica rispetto all’età adulta (7),<br />
ed il loro utilizzo varia dal 11% al 40% dei farmaci<br />
prescritti <strong>in</strong> ambito ospedaliero di diversi paesi europei<br />
(8).<br />
Oltre al<strong>la</strong> scarsità di sperimentazioni <strong>in</strong> pediatria, <strong>la</strong><br />
carenza di diffusione di <strong>in</strong>formazione medica, l’uso<br />
consolidato nel<strong>la</strong> pratica cl<strong>in</strong>ica, ed <strong>in</strong> parte anche<br />
<strong>la</strong> mancata armonizzazione tra evidenze scientifiche<br />
ed <strong>in</strong>dicazioni all’uso, fanno sì che <strong>in</strong> età pediatrica<br />
molti farmaci abbiano ampi marg<strong>in</strong>i di utilizzo<br />
“off-<strong>la</strong>bel” (9-11).<br />
Recentemente, nuove normative volte a limitare<br />
l’uso dei farmaci “off-<strong>la</strong>bel” <strong>in</strong> generale hanno reso<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 31
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong> Pronto Soccorso Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni, pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
estremamente attuale il dibattito re<strong>la</strong>tivo al<strong>la</strong> loro<br />
prescrizione <strong>in</strong> pediatria.<br />
La normativa del<strong>la</strong> F<strong>in</strong>anziaria 2007 sancisce che<br />
“non è applicabile al ricorso a terapie farmacologiche<br />
a carico del SSN, che, nell’ambito di presidi<br />
ospedalieri o di altre strutture e <strong>in</strong>terventi sanitari,<br />
assuma carattere diffuso e sistematico e si configuri,<br />
al di fuori delle condizioni di autorizzazione all’immissione<br />
<strong>in</strong> commercio, quale alternativa terapeutica<br />
rivolta a pazienti portatori di patologie per<br />
le quali risult<strong>in</strong>o autorizzati farmaci recanti specifica<br />
<strong>in</strong>dicazione al trattamento. Il ricorso a tali terapie è<br />
consentito solo nell’ambito delle sperimentazioni cl<strong>in</strong>iche<br />
dei medic<strong>in</strong>ali” (Box 1).<br />
Box 1.<br />
Normativa che nel corso degli anni ha rego<strong>la</strong>to l’uso<br />
off-<strong>la</strong>bel dei farmaci.<br />
Legge n.94/98 (Legge Di Bel<strong>la</strong>): art. 3 comma 2 “In s<strong>in</strong>goli casi<br />
il medico può, sotto <strong>la</strong> sua diretta responsabilità e previa <strong>in</strong>formazione<br />
del paziente e acquisizione del consenso dello stesso,<br />
impiegare un medic<strong>in</strong>ale prodotto <strong>in</strong>dustrialmente per un’<strong>in</strong>dicazione<br />
o una via di somm<strong>in</strong>istrazione o una modalita’ di somm<strong>in</strong>istrazione<br />
o di utilizzazione diversa da quel<strong>la</strong> autorizzata (24).<br />
Legge n. 648/96 e successivi aggiornamenti: art. 3 comma 4<br />
“Qualora non esista valida alternativa terapeutica, sono erogabili<br />
a totale carico del Servizio sanitario nazionale, a partire dal<br />
1 gennaio 1997, i medic<strong>in</strong>ali <strong>in</strong>novativi <strong>la</strong> cui commercializzazione<br />
e’ autorizzata <strong>in</strong> altri Stati ma non sul territorio nazionale,<br />
i medic<strong>in</strong>ali non ancora autorizzati ma sottoposti a sperimentazione<br />
cl<strong>in</strong>ica e i medic<strong>in</strong>ali da impiegare per un’<strong>in</strong>dicazione terapeutica<br />
diversa da quel<strong>la</strong> autorizzata, <strong>in</strong>seriti <strong>in</strong> apposito elenco<br />
predisposto e periodicamente aggiornato dal<strong>la</strong> Commissione<br />
unica del farmaco conformemente alle procedure ed ai criteri<br />
adottati dal<strong>la</strong> stessa (25).<br />
Decreto m<strong>in</strong>isteriale 8/5/2003 (uso compassionevole): art. 1 ”Un<br />
medic<strong>in</strong>ale prodotto <strong>in</strong> stabilimento farmaceutico, autorizzato ai<br />
sensi dell’art. 3 del decreto m<strong>in</strong>isteriale 11 febbraio 1997 sottoposto<br />
a sperimentazione cl<strong>in</strong>ica sul territorio italiano o <strong>in</strong> Paese<br />
estero, privo dell’autorizzazione di cui all’art. 8 del decreto legis<strong>la</strong>tivo<br />
del 29 maggio 1991, n. 178, può essere richiesto all’impresa<br />
produttrice per uso al di fuori del<strong>la</strong> sperimentazione cl<strong>in</strong>ica<br />
quando non esista valida alternativa terapeutica al trattamento<br />
di patologie gravi, o di ma<strong>la</strong>ttie rare o di condizioni di ma<strong>la</strong>ttia<br />
che pongono il paziente <strong>in</strong> pericolo di vita” (26).<br />
La legge f<strong>in</strong>anziaria per il 2007 (L. 299/2006) tuttavia ha delimitato<br />
l’uso off-<strong>la</strong>bel dei farmaci, con l’art. 1 comma 796, lettera z:<br />
“non è applicabile al ricorso a terapie farmacologiche a carico<br />
del SSN, che, nell’ambito di presidi ospedalieri o di altre strutture<br />
e <strong>in</strong>terventi sanitari, assuma carattere diffuso e sistematico<br />
e si configuri, al di fuori delle condizioni di autorizzazione all’immissione<br />
<strong>in</strong> commercio, quale alternativa terapeutica rivolta a<br />
pazienti portatori di patologie per le quali risult<strong>in</strong>o autorizzati farmaci<br />
recanti specifica <strong>in</strong>dicazione al trattamento. Il ricorso a tali<br />
terapie è consentito solo nell’ambito delle sperimentazioni cl<strong>in</strong>iche<br />
dei medic<strong>in</strong>ali di cui al decreto legis<strong>la</strong>tivo 24 giugno 2003,<br />
n, 211 e successive modificazioni.<br />
32 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
Lo spirito generale del<strong>la</strong> normativa appare essere<br />
quello di limitare l’utilizzo di nuovi farmaci, privi di<br />
<strong>in</strong>dicazione, qualora ne esistano altri recanti specifica<br />
<strong>in</strong>dicazione al trattamento. La necessità di questa<br />
rego<strong>la</strong>mentazione per i farmaci “off-<strong>la</strong>bel” nasce<br />
soprattutto <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong> cont<strong>in</strong>ua immissione<br />
sul mercato di nuovi pr<strong>in</strong>cipi attivi, di cui alcuni molto<br />
onerosi per il SSN, ed all’abuso nel<strong>la</strong> loro prescrizione<br />
quando avviene al di fuori delle <strong>in</strong>dicazioni<br />
previste.<br />
In età pediatrica <strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re, per le problematicità<br />
già descritte riguardo <strong>la</strong> sperimentazione cl<strong>in</strong>ica,<br />
ancora molti farmaci non hanno <strong>in</strong>dicazione<br />
specifica, e qu<strong>in</strong>di <strong>la</strong> loro limitazione nell’utilizzo per<br />
il bamb<strong>in</strong>o solleva il problema assai più vasto di disponibilità<br />
di terapie utilizzabili <strong>in</strong> questa fascia<br />
d’età. Non secondario è poi il fatto che prima del<strong>la</strong><br />
loro somm<strong>in</strong>istrazione diventa necessario il consenso<br />
<strong>in</strong>formato di entrambi i genitori.<br />
A nostra conoscenza, ad oggi, nessuno studio ha<br />
considerato e analizzato le implicazioni nell’impiego<br />
“off-<strong>la</strong>bel” dei farmaci nelle strutture di Pronto Soccorso<br />
pediatrico. Per tale ragione abbiamo effettuato<br />
un’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e con l’obiettivo di identificare le<br />
aree di criticità re<strong>la</strong>tive all’uso dei pr<strong>in</strong>cipi attivi “off<strong>la</strong>bel”<br />
attraverso una valutazione sistematica dei<br />
consumi dei farmaci <strong>in</strong> generale nell’UO di Medic<strong>in</strong>a<br />
d’Urgenza con Servizio di Pronto Soccorso del<br />
nostro ospedale.<br />
Metodologia dell’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e<br />
Il Pronto Soccorso Pediatrico (PSP) dell’IRCCS Burlo<br />
Garofolo copre un’utenza di circa 20.000 accessi<br />
annui, ha un piccolo reparto dedicato dove si effettuano<br />
ogni anno circa 800-1000 osservazio ni/ricoveri<br />
(vengono ricoverati i bamb<strong>in</strong>i con permanenza<br />
<strong>in</strong> reparto di Pronto Soccorso >36 ore). È consuetud<strong>in</strong>e<br />
del<strong>la</strong> struttura somm<strong>in</strong>istrare una terapia per<br />
alleviare i s<strong>in</strong>tomi acuti a tutti i pazienti che ne abbiano<br />
necessità <strong>in</strong>dipendentemente se degenti o<br />
solo <strong>in</strong> visita <strong>in</strong> PSP.<br />
Il consumo dei farmaci è stato valutato re<strong>la</strong>tivamente<br />
al periodo gennaio 2004-agosto 2007, retrospettivamente<br />
tramite l’e<strong>la</strong>borazione dei dati di dispensazione<br />
del<strong>la</strong> Farmacia ospedaliera dell’Istituto.<br />
Per ottenere il consumo totale di pr<strong>in</strong>cipio attivo distribuito<br />
<strong>in</strong> diverse formu<strong>la</strong>zioni (compresse, supposte,<br />
fiale, sciroppo) sono state calco<strong>la</strong>te le dosi<br />
totali utilizzate. Ovvero, si sono considerate una<br />
compressa, una supposta o una fia<strong>la</strong> come equivalenti<br />
ad una dose, mentre, per le preparazioni mul-<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong> Pronto Soccorso Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni, pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
tidose (sciroppo e gocce), le dosi dispensate sono<br />
state calco<strong>la</strong>te considerando come dose media <strong>la</strong><br />
quantità di farmaco da somm<strong>in</strong>istrare ad un bamb<strong>in</strong>o<br />
di 20 kg di peso, al<strong>la</strong> posologia consigliata <strong>in</strong><br />
base ai prontuari pediatrici (12-14). Sono stati<br />
esclusi dal<strong>la</strong> valutazione i prodotti per uso topico, i<br />
vacc<strong>in</strong>i, gli emoderivati e gli antidoti. Le <strong>in</strong>dicazioni<br />
dei farmaci sono state ricavate dalle schede tecniche<br />
del Repertorio Farmaceutico Italiano (REFI),<br />
edizione aggiornata 2007.<br />
Sono stati scelti i seguenti outcomes:<br />
1. consumo dei farmaci <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i assoluti;<br />
2. <strong>in</strong>dividuazione dei farmaci “off-<strong>la</strong>bel” più utilizzati<br />
<strong>in</strong> term<strong>in</strong>i assoluti;<br />
3. consumo dei farmaci per c<strong>la</strong>ssi terapeutiche ed<br />
identificazione dei farmaci “off-<strong>la</strong>bel” più utilizzati<br />
all’<strong>in</strong>terno di ogni c<strong>la</strong>sse.<br />
Risultati<br />
Farmaci di maggior consumo <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i assoluti<br />
Nel periodo 2004-2007 sono state dispensate <strong>in</strong><br />
PSP 69.864 dosi di farmaci, ovvero, <strong>in</strong> media un farmaco<br />
per ogni bamb<strong>in</strong>o che accede al servizio. La<br />
c<strong>la</strong>sse di farmaci più utilizzata è quel<strong>la</strong> degli analgesici/antipiretici<br />
(38% delle dosi di farmaco utilizzate),<br />
seguita da antiasmatici (28%), antibiotici<br />
(13%), corticosteroidi (7.8%), antiemetici (4.2%),<br />
antistam<strong>in</strong>ici (3.8%), anti-ipertensivi e cardioattivi<br />
(2.3%), antiulcera (1.8%), ansiolitici-anticonvulsivanti,<br />
neurolettici (1.2%) (Figura 1).<br />
I qu<strong>in</strong>dici farmaci più utilizzati <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i assoluti<br />
sono riportati <strong>in</strong> Figura 2. Il pr<strong>in</strong>cipo attivo di maggior<br />
consumo è il salbutamolo (17.940 dosi), il cui<br />
utilizzo <strong>in</strong> dosi supera di molto quello di qualsiasi<br />
altro farmaco. Seguono tre farmaci analgesici/anti -<br />
piretici: paracetamolo, ketoprofene e l’associazione<br />
paracetamolo/code<strong>in</strong>a (pari a 20.800 dosi complessivamente).<br />
Al qu<strong>in</strong>to posto per consumi assoluti si trova il betametasone<br />
(4216 dosi), al sesto e settimo posto<br />
due antibiotici, l’amoxicill<strong>in</strong>a (3056 dosi) e l’associazione<br />
amoxicill<strong>in</strong>a-c<strong>la</strong>vu<strong>la</strong>nico (2544 dosi). Segue<br />
l’acetil-salici<strong>la</strong>to (1978 dosi). La metoclopramide<br />
è il nono farmaco <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di dosi totali utilizzate<br />
(1694 dosi). Seguono <strong>la</strong> cetiriz<strong>in</strong>a (1680 dosi),<br />
il beclometasone dipropionato (1260 dosi), il domperidone<br />
(1240 dosi), <strong>la</strong> ranitid<strong>in</strong>a (1090 dosi), il<br />
prednisone (1050 dosi), ed <strong>in</strong> qu<strong>in</strong>dicesima posizione<br />
il ketoro<strong>la</strong>c (1013 dosi).<br />
In s<strong>in</strong>tesi i farmaci più utilizzati, come atteso, sono<br />
quelli necessari ad alleviare/risolvere i s<strong>in</strong>tomi più<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
Antagonisti dei<br />
Recettori H2<br />
Antiemetici<br />
Rego<strong>la</strong>tori del<br />
tono e del<strong>la</strong><br />
motilità<br />
Corticosteroidi<br />
Antibiotici<br />
Antipertensivi e<br />
Cardioattivatori<br />
Antiasmatici<br />
Figura 1.<br />
Consumo di farmaci <strong>in</strong> PSP.<br />
Domperidone<br />
Beclometasone<br />
Dipropionato<br />
Cetiriz<strong>in</strong>a Cloridrato<br />
Metoclopramide<br />
Acetilsalici<strong>la</strong>to<br />
Amoxicill<strong>in</strong>a-Acido<br />
C<strong>la</strong>vu<strong>la</strong>nico<br />
Amoxicill<strong>in</strong>a<br />
Betametasone<br />
Paracetamolo-Code<strong>in</strong>a<br />
Ranitid<strong>in</strong>a<br />
Figura 2.<br />
I qu<strong>in</strong>dici farmaci più utilizzati <strong>in</strong> PSP.<br />
Antiulcera<br />
Peptica<br />
Ketoprofene<br />
Prednisone<br />
Ketoro<strong>la</strong>c<br />
Ansiolitici<br />
Anticonvulsivanti<br />
Neurolettici<br />
Fans e<br />
Analgesici<br />
Puri<br />
Salbutamolo<br />
Paracetamolo<br />
frequenti <strong>in</strong> Pronto Soccorso: febbre, dolore, broncospasmo,<br />
<strong>la</strong>r<strong>in</strong>gite, vomito, orticaria.<br />
Dai tabu<strong>la</strong>ti risultano dispensate molte dosi di acetilsalici<strong>la</strong>to;<br />
tuttavia, questo dato non appare riflettere<br />
l’utilizzo corrente, e ci sembra ragionevole ipotizzare<br />
che il consumo sia ascrivibile solo parzialmente<br />
al<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione pediatrica afferente al PSP.<br />
Anche i consumi di ranitid<strong>in</strong>a appaiono sovrastimati,<br />
probabilmente perché l’utilizzo è calco<strong>la</strong>to come<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 33
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong> Pronto Soccorso Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni, pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
formu<strong>la</strong>zione multidose, ma lo sciroppo viene elim<strong>in</strong>ato,<br />
anche se non utilizzato completamente,<br />
quando è <strong>in</strong> scadenza.<br />
Farmaci “off-<strong>la</strong>bel” più utilizzati <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i assoluti<br />
Molti farmaci di ampia prescrizione e somm<strong>in</strong>istrazione<br />
<strong>in</strong> PSP presentano delle restrizioni d’uso <strong>in</strong><br />
età pediatrica. Le limitazioni sono re<strong>la</strong>tive all’età,<br />
al<strong>la</strong> posologia, al<strong>la</strong> durata del<strong>la</strong> terapia, al<strong>la</strong> formu<strong>la</strong>zione,<br />
od anche al sett<strong>in</strong>g ed al<strong>la</strong> qualifica del medico<br />
che prescrive il farmaco.<br />
Tabel<strong>la</strong> 1<br />
Potenziale uso off-<strong>la</strong>bel tra i qu<strong>in</strong>dici farmaci più utilizzati <strong>in</strong> PSP<br />
Farmaco<br />
SALBUTAMOLO<br />
PARACETAMOLO<br />
KETOPROFENE<br />
PARACETAMOLO<br />
–CODEINA<br />
AMOXICILLINA<br />
A. ACETILSALICILICO<br />
METOCLOPRAMIDE<br />
CETIRIZINA<br />
BECLOMETASONE<br />
DIPROPIONATO<br />
KETOROLAC<br />
DIAZEPAM<br />
MIDAZOLAM<br />
LORAZEPAM<br />
Potenziale uso off- <strong>la</strong>bel<br />
Posologia<br />
Posologia, Durata terapia<br />
Età, Durata terapia<br />
Posologia, Età<br />
Posologia<br />
Età<br />
Età<br />
Età, Posologia<br />
Posologia<br />
Età, Durata terapia,<br />
Indicazione<br />
Età <strong>in</strong> base a formu<strong>la</strong>zione<br />
Indicazione, sett<strong>in</strong>g e tipo<br />
medico<br />
Età<br />
34 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
Esistono <strong>in</strong>oltre delle molecole <strong>la</strong> cui <strong>in</strong>dicazione<br />
per età dipende dal<strong>la</strong> tipologia di formu<strong>la</strong>zione (Tabel<strong>la</strong><br />
1).<br />
1. “Off-<strong>la</strong>bel” per età: il ketoprofene è “off <strong>la</strong>bel”<br />
nei bamb<strong>in</strong>i < 6 anni, <strong>la</strong> metoclopramide è “off<strong>la</strong>bel”<br />
nei m<strong>in</strong>ori di 12 anni (nota AIFA del<br />
9/03/2004), il ketoro<strong>la</strong>c e acido acetilsalicilico<br />
lo sono per i pazienti di età <strong>in</strong>feriore a 16 anni.<br />
La cetiriz<strong>in</strong>a gocce è “off-<strong>la</strong>bel” nei bamb<strong>in</strong>i
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong> Pronto Soccorso Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni, pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
è peraltro variabile a seconda del prodotto<br />
commerciale) a causa del<strong>la</strong> presenza di alcool<br />
benzilico nel<strong>la</strong> formu<strong>la</strong>zione.<br />
2. “Off-<strong>la</strong>bel” per età <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong> formu<strong>la</strong>zione:<br />
l’associazione paracetamolo/code<strong>in</strong>a ha<br />
<strong>in</strong>dicazioni per età che sono variabili <strong>in</strong> base<br />
al<strong>la</strong> formu<strong>la</strong>zione, ovvero lo sciroppo è “off-<strong>la</strong>bel”<br />
nei bamb<strong>in</strong>i
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong> Pronto Soccorso Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni, pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
nico (27%), seguiti da c<strong>la</strong>ritromic<strong>in</strong>a e cefaclor (rispettivamente<br />
7.4% e 7.3%). Come già detto l’amoxicill<strong>in</strong>a,<br />
l’associazione amoxicill<strong>in</strong>a-c<strong>la</strong>vu<strong>la</strong>nico ed<br />
il cefaclor sono autorizzati con una posologia che<br />
non rispecchia le evidenze del<strong>la</strong> letteratura scientifica<br />
e le raccomandazioni delle l<strong>in</strong>ee guida e dei<br />
prontuari pediatrici (19-21).<br />
CORTICOSTEROIDI<br />
Il consumo dei corticoteroidi è diviso <strong>in</strong> circa ¾ a<br />
carico del betametasone, ¼ a carico del prednisone.<br />
L’utilizzo delle forme <strong>in</strong>iettive è m<strong>in</strong>imo. Questi<br />
farmaci non hanno partico<strong>la</strong>ri restrizioni d’uso.<br />
ANTIEMETICI<br />
Il 60% delle dosi di antiemetico è rappresentato<br />
dal<strong>la</strong> metoclopramide, il 40% dal domperidone.<br />
Qu<strong>in</strong>di, risulta più utilizzata <strong>la</strong> metoclopramide (“off<strong>la</strong>bel”<br />
<strong>in</strong>
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong> Pronto Soccorso Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni, pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
prescrivibile senza limiti d’età per le manifestazioni<br />
ansiose, anche accompagnate da stati depressivi,<br />
irrequietezza, <strong>in</strong>sonnia soltanto quando il disturbo<br />
è grave, disabilitante o sottopone il soggetto a grave<br />
disagio. Il diazepam fiale, per <strong>la</strong> presenza di alcool<br />
benzilico è contro<strong>in</strong>dicato per via parenterale nei<br />
bamb<strong>in</strong>i al di sotto dei 2 o 3 anni (il limite d’età è<br />
variabile a seconda del prodotto commerciale). Il<br />
lorazepam soluzione <strong>in</strong>iettabile è “generalmente<br />
contro<strong>in</strong>dicato <strong>in</strong> età pediatrica”, poiché “<strong>la</strong> sicurezza<br />
ed efficacia <strong>in</strong> età pediatrica non è ancora<br />
stata stabilita”. Il midazo<strong>la</strong>m fiale non è formalmente<br />
<strong>in</strong>dicato per <strong>la</strong> sedazione delle convulsioni, <strong>in</strong>oltre<br />
sono riportate queste avvertenze: “In vista del rischio<br />
potenziale di <strong>in</strong>durre apnea, il midazo<strong>la</strong>m va<br />
di preferenza somm<strong>in</strong>istrato da un anestesista”. Non<br />
esistono qu<strong>in</strong>di benzodiazep<strong>in</strong>e utilizzabili per via<br />
parenterale per <strong>la</strong> sedazione delle convulsioni del<br />
bamb<strong>in</strong>o, <strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re al di sotto dei 2-3 anni di<br />
vita.<br />
Considerazioni<br />
È evidente che una buona parte dei farmaci comunemente<br />
prescritti nell’emergenza-urgenza, <strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re<br />
<strong>in</strong> PSP, presenta nel<strong>la</strong> corrente pratica cl<strong>in</strong>ica<br />
numerosi ambiti di utilizzo “off-<strong>la</strong>bel”.<br />
Più frequentemente <strong>la</strong> prescrizione di medic<strong>in</strong>ali al<br />
di fuori delle <strong>in</strong>dicazioni del foglietto illustrativo e<br />
del<strong>la</strong> scheda tecnica è legato al<strong>la</strong> posologia e, probabilmente,<br />
questo può essere considerato un problema<br />
m<strong>in</strong>ore. Esistono, tuttavia, altri aspetti più critici<br />
re<strong>la</strong>tivi a limitazioni per età, formu<strong>la</strong>zione, <strong>in</strong>dicazioni<br />
specifiche, durata del<strong>la</strong> terapia od anche al<br />
sett<strong>in</strong>g ed al<strong>la</strong> qualifica del medico. La situazione<br />
appare complessa e sfaccettata e non sembra riconducibile<br />
ad un’unica soluzione.<br />
Dall’analisi dei dati raccolti ci sembra possano essere<br />
<strong>in</strong>dividuate diverse tipologie di criticità, che<br />
descriviamo <strong>in</strong> seguito.<br />
1. Farmaci “wrong-<strong>la</strong>belled” per posologia: farmaci<br />
di ampissimo uso, come il salbutamolo, il paracetamolo,<br />
l’associazione paracetamolo-code<strong>in</strong>a,<br />
l’amoxicill<strong>in</strong>a, il cefaclor ed il beclometasone dipropionato<br />
sono <strong>in</strong>dicati da schede tecniche e<br />
foglietti illustrativi con posologie che non rispecchiano<br />
le evidenze del<strong>la</strong> letteratura scientifica e<br />
le raccomandazioni delle l<strong>in</strong>ee guida e dei prontuari<br />
pediatrici (12-14). Molte di queste situazioni<br />
sono già note agli operatori del settore <strong>in</strong> quanto<br />
motivo di numerose chiamate al Pronto Soccorso<br />
di genitori preoccupati dopo <strong>la</strong> lettura dei foglietti<br />
illustrativi: chiedono conferma dell’appropria-<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
tezza prescrittiva o se siano necessari aggiustamenti<br />
terapeutici. In generale, ma specialmente<br />
per quanto riguarda l’età pediatrica, le case produttrici<br />
di farmaci tendono ad <strong>in</strong>dicare nel foglietto<br />
illustrativo posologie ridotte rispetto a<br />
quelle che è necessario prescrivere per garantire<br />
l’efficacia terapeutica. Si tratta <strong>in</strong> questo caso<br />
di farmaci cosiddetti “wrong-<strong>la</strong>belled”, per i quali<br />
sussiste un’<strong>in</strong>congruenza tra <strong>la</strong> posologia riportata<br />
nel foglietto illustrativo e quel<strong>la</strong> <strong>in</strong>vece descritta<br />
nei prontuari pediatrici italiano ed <strong>in</strong>glese<br />
e che si ritrova nelle evidenze del<strong>la</strong> letteratura e<br />
nelle l<strong>in</strong>ee guida (16).<br />
2. Farmaci con rapporto rischio/beneficio <strong>in</strong>certo<br />
od ignoto. Le limitazioni d’uso per l’età pediatrica<br />
dipendono spesso da dubbi re<strong>la</strong>tivi al<strong>la</strong> sicurezza<br />
del pr<strong>in</strong>cipio attivo. Questo è il caso,<br />
ad esempio, del<strong>la</strong> metoclopramide, che è stata<br />
contro<strong>in</strong>dicata dall’AIFA nel 2004 all’uso nei pazienti<br />
di età <strong>in</strong>feriore ai 16 anni, <strong>in</strong> ragione dei<br />
possibili effetti extra-piramidali, noti da tempo<br />
e più frequenti nei bamb<strong>in</strong>i e negli adolescenti<br />
(13-17). La misura rego<strong>la</strong>toria è stata <strong>in</strong>trapresa<br />
sul<strong>la</strong> base di uno studio osservazionale sul<strong>la</strong><br />
popo<strong>la</strong>zione pediatrica e delle segna<strong>la</strong>zioni<br />
pervenute al<strong>la</strong> Rete Nazionale di Farmacovigi<strong>la</strong>nza<br />
che hanno evidenziato una significativa<br />
<strong>in</strong>cidenza di effetti <strong>in</strong>desiderati. La metoclopramide,<br />
tuttavia, è stata molto utilizzata <strong>in</strong> passato,<br />
ed è ancora necessaria nel<strong>la</strong> pratica cl<strong>in</strong>ica,<br />
e <strong>la</strong> reale <strong>in</strong>cidenza di effetti avversi severi<br />
non è stabilita con certezza. Inoltre il rapporto<br />
rischio/beneficio, nei term<strong>in</strong>i del<strong>la</strong> sedazione<br />
del vomito da gastroenterite del bamb<strong>in</strong>o<br />
non è noto, perché non esistono studi che ne<br />
abbiano valutato l’efficacia.<br />
Il farmaco alternativo per il trattamento del vomito<br />
del bamb<strong>in</strong>o è pr<strong>in</strong>cipalmente il domperidone.<br />
Tuttavia questo farmaco, pur essendo<br />
autorizzato all’uso, è supportato da scarsissime<br />
evidenze <strong>in</strong> letteratura e non è disponibile nel<strong>la</strong><br />
formu<strong>la</strong>zione parenterale (15). Per prodotti di<br />
questo tipo, caratterizzati da un potenziale e<br />
reale <strong>la</strong>rgo utilizzo, e dal<strong>la</strong> scarsità di pr<strong>in</strong>cipi<br />
attivi alternativi con efficacia dimostrata, appare<br />
necessaria <strong>la</strong> programmazione di una verifica<br />
sistematica, volta a stabilire il profilo di beneficio/rischio,<br />
per non esporre i bamb<strong>in</strong>i a trattamenti<br />
<strong>in</strong>utili o dannosi, ma anche per non privarli<br />
di una terapia potenzialmente utile.<br />
3. Farmaci “off-<strong>la</strong>bel”, supportati da evidenze <strong>in</strong> letteratura.<br />
È noto che <strong>in</strong> età pediatrica esistono<br />
re<strong>la</strong>tivamente pochi studi sull’uso dei farmaci e<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 37
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong> Pronto Soccorso Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni, pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
che mancano riscontri a supporto di molte raccomandazioni<br />
specifiche, ma è anche vero che<br />
<strong>in</strong> alcuni casi <strong>la</strong> scheda tecnica ed il foglietto<br />
illustrativo, che dovrebbero fornire istruzioni aggiornate,<br />
essenziali e formu<strong>la</strong>te per un utilizzo<br />
pratico sia per il medico che per <strong>la</strong> famiglia,<br />
non si armonizzano completamente con le evidenze<br />
disponibili <strong>in</strong> letteratura. Per esempio,<br />
re<strong>la</strong>tivamente al midazo<strong>la</strong>m, negli ultimi anni<br />
sono stati prodotti numerosi ed ampi studi cl<strong>in</strong>ici<br />
a supporto di un uso nelle convulsioni ed<br />
<strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re nello stato di male del bamb<strong>in</strong>o,<br />
ed il midazo<strong>la</strong>m risulta attualmente consigliato<br />
<strong>in</strong> numerose l<strong>in</strong>ee guida (18-21).<br />
4. Farmaci <strong>la</strong>belled con scarse evidenze <strong>in</strong> letteratura.<br />
Il domperidone, pur essendone autorizzata<br />
<strong>la</strong> prescrizione nel vomito da gastroenterite nel<br />
bamb<strong>in</strong>o, è un prodotto supportato da scarse<br />
evidenze <strong>in</strong> letteratura (15). Analogamente, da<br />
una ricerca effettuata su MEDLINE, emergono<br />
poche evidenze a supporto del tramadolo <strong>in</strong> età<br />
<strong>in</strong>fantile, pur se <strong>in</strong>dicato nel dolore acuto e cronico<br />
anche <strong>in</strong> formu<strong>la</strong>zione parenterale già al<br />
primo anno di età, così come per il metamizolo<br />
(noramidopir<strong>in</strong>a), <strong>in</strong>dicato negli stati dolorosi<br />
acuti o cronici, nei dolori spastici e negli stati<br />
febbrili refrattari già nel <strong>la</strong>ttante (a partire dai 4<br />
mesi).<br />
5. Farmaci con <strong>in</strong>dicazioni divergenti <strong>in</strong> base al<strong>la</strong><br />
preparazione commerciale. Dal<strong>la</strong> valutazione<br />
delle schede tecniche dei medic<strong>in</strong>ali oggetto<br />
dell’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e sono emerse delle significative<br />
differenze tra specialità medic<strong>in</strong>ali contenenti<br />
lo stesso pr<strong>in</strong>cipio attivo. Può accadere, <strong>in</strong>fatti,<br />
che a parità di pr<strong>in</strong>cipio attivo e di forma farmaceutica,<br />
l’impiego di un farmaco possa risultare<br />
“off-<strong>la</strong>bel” so<strong>la</strong>mente <strong>in</strong> riferimento al<strong>la</strong><br />
s<strong>in</strong>go<strong>la</strong> specialità medic<strong>in</strong>ale. Il diazepam ad<br />
esempio, risulta, nel<strong>la</strong> forma <strong>in</strong>iettiva, sconsigliato<br />
per bamb<strong>in</strong>i al di sotto dei 2 oppure dei<br />
3 anni, a seconda del prodotto commerciale. Il<br />
range di età, anche se <strong>la</strong> variazione è di solo<br />
un anno, non è del tutto <strong>in</strong>differente per <strong>la</strong> pratica<br />
cl<strong>in</strong>ica, considerato che le convulsioni febbrili<br />
sono più frequenti proprio nei bamb<strong>in</strong>i più<br />
piccoli. Inoltre, questa differenza non sembra<br />
giustificata da diversità nel contenuto <strong>in</strong> eccipienti:<br />
entrambe le preparazioni contengono alcol<br />
benzilico.<br />
Come affrontare qu<strong>in</strong>di le criticità re<strong>la</strong>tive all’utilizzo<br />
di farmaci “off-<strong>la</strong>bel” <strong>in</strong> pediatria ed, <strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re,<br />
38 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
<strong>in</strong> PSP? Pur considerando <strong>in</strong>negabile l’importanza<br />
dell’adeguata <strong>in</strong>formazione del paziente su rischi<br />
e benefici del trattamento, a fronte di un problema<br />
così complesso non ci sembra che <strong>la</strong> soluzione<br />
possa ricadere unicamente sul s<strong>in</strong>golo medico, che<br />
ottenga, per farmaci di uso diffuso, il consenso <strong>in</strong>formato<br />
per ogni prescrizione caso per caso di farmaco<br />
“off-<strong>la</strong>bel”.<br />
Le prescrizioni “off-<strong>la</strong>bel” <strong>in</strong> età pediatrica, <strong>in</strong>fatti,<br />
come evidenziato anche dal<strong>la</strong> nostra <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e nell’area<br />
dell’emergenza-urgenza, sono numerosissime<br />
nel<strong>la</strong> pratica cl<strong>in</strong>ica e fanno riferimento a farmaci<br />
di ampissimo utilizzo (e di costo re<strong>la</strong>tivamente<br />
basso).<br />
Peraltro, nel<strong>la</strong> pratica del PS, esistono delle difficoltà<br />
implicite, <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di tempo e comunicazione<br />
esaustiva ed efficace, che ostaco<strong>la</strong>no <strong>la</strong> realizzazione<br />
di un consenso <strong>in</strong>formato eseguito <strong>in</strong> modo<br />
adeguato.<br />
Rimangono da def<strong>in</strong>ire quali siano le modalità per<br />
una corretta <strong>in</strong>formazione del paziente. In partico<strong>la</strong>re<br />
è da dimostrare che <strong>in</strong>formazioni complesse,<br />
come il concetto di “prove scientifiche”, di “autorizzazione<br />
<strong>in</strong> commercio”, eventuali dissonanze tra<br />
queste, ed anche l’<strong>in</strong>certezza generale dell’agire<br />
medico, siano trasmissibili <strong>in</strong> breve tempo, <strong>in</strong> modo<br />
accettabile per i pazienti, che siano riproducibili tra<br />
gli operatori, ed <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e che siano effettivamente recepibili.<br />
Sarebbe qu<strong>in</strong>di auspicabile una soluzione “centralizzata<br />
e comune”, che tenga conto dei diversi<br />
aspetti del problema “off-<strong>la</strong>bel”. A nostro parere,<br />
essi sono superabili solo con una periodica revisione<br />
ed un solerte aggiornamento dei foglietti illustrativi<br />
e delle schede tecniche <strong>in</strong> base alle più<br />
recenti evidenze scientifiche (22-23).<br />
Si pone <strong>in</strong>oltre <strong>la</strong> necessità che, <strong>la</strong>ddove persistono<br />
carenze di evidenze scientifiche, si attivi un uso<br />
control<strong>la</strong>to dei farmaci, volto a def<strong>in</strong>ire, con una rigorosa<br />
valutazione prospettica, il loro reale profilo<br />
di efficacia e sicurezza. La realizzazione di studi<br />
control<strong>la</strong>ti randomizzati sul<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione pediatrica,<br />
aff<strong>in</strong>ché i bamb<strong>in</strong>i possano disporre di un<br />
maggior numero di alternative terapeutiche efficaci<br />
e validate, può garantire un ridotto rischio di effetti<br />
<strong>in</strong>desiderati.<br />
È importante <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e ricordare che <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione<br />
degli operatori sanitari nel<strong>la</strong> sistematica e tempestiva<br />
segna<strong>la</strong>zione dei sospetti eventi avversi da<br />
farmaci mediante <strong>la</strong> Rete Nazionale di Farmacovigi<strong>la</strong>nza,<br />
sistema attivo presso l’AIFA ormai da anni,<br />
può produrre una copiosa documentazione ed un<br />
aggiornamento <strong>in</strong> tempo reale sul<strong>la</strong> sicurezza di<br />
impiego dei medic<strong>in</strong>ali <strong>in</strong> ogni fascia di età.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
Farmaci off-<strong>la</strong>bel <strong>in</strong> Pronto Soccorso Pediatrico<br />
Il difficile equilibrio tra <strong>in</strong>dicazioni, pratica cl<strong>in</strong>ica ed evidenze scientifiche<br />
Bibliografia essenziale<br />
Bibliografia essenziale<br />
1. Roberts R, Rodriguez W, Murphy D, Crescenzi T. Pediatric<br />
drug <strong>la</strong>bel<strong>in</strong>g: improv<strong>in</strong>g the safety and efficacy of pediatric<br />
therapies. JAMA 2003; 290: 905-11.<br />
2. Schirm E, Tobi H, de Vries TW, Choonara I, De Jong-van den<br />
Berg LT. Lack of appropriate formu<strong>la</strong>tions of medic<strong>in</strong>es for<br />
children <strong>in</strong> the community. Acta Paediatr 2003; 92: 1486-9.<br />
3. Neubert A, Dormann H, Weiss J, Egger T, Criegee-Rieck M,<br />
Rascher W, Brune K, H<strong>in</strong>z B. The impact of unlicensed and<br />
off-<strong>la</strong>bel drug use on adverse drug reactions <strong>in</strong> paediatric<br />
patients.Drug Saf 2004; 27: 1059-67.<br />
4. Choonara I. Unlicensed and off-<strong>la</strong>bel drug use <strong>in</strong> children:<br />
implications for safety. Expert Op<strong>in</strong> Drug Saf 2004; 3: 81-3.<br />
5. Choonara I, Conroy S. Unlicensed and off-<strong>la</strong>bel drug use <strong>in</strong><br />
children: implications for safety. Drug Saf 2002; 25: 1-5.<br />
Review.<br />
6. Impicciatore P, Choonara I, C<strong>la</strong>rkson A, Provasi D, Pandolf<strong>in</strong>i<br />
C, Bonati M. Incidence of adverse drug reactions <strong>in</strong> paediatric<br />
<strong>in</strong>/out-patients: a systematic review and meta-analysis<br />
of prospective studies. Br J Cl<strong>in</strong> Pharmacol 2001; 52: 77-83.<br />
7. Collier J.Paediatric prescrib<strong>in</strong>g: us<strong>in</strong>g unlicensed drugs and<br />
medic<strong>in</strong>es outside their licensed <strong>in</strong>dications. Br J Cl<strong>in</strong> Pharmacol<br />
1999; 48: 5-8.<br />
8. Pandolf<strong>in</strong>i C, Impicciatore P, Provasi D, Rocchi F, Campi R,<br />
Bonati M; Italian Paediatric Off-<strong>la</strong>bel Col<strong>la</strong>borative Group.<br />
Off-<strong>la</strong>bel use of drugs <strong>in</strong> Italy: a prospective, observational<br />
and multicentre study.Acta Paediatr 2002; 91: 339-47.<br />
9. Pandolf<strong>in</strong>i C, Bonati M. A literature review on off-<strong>la</strong>bel drug<br />
use <strong>in</strong> children.Eur J Pediatr 2005; 164: 552-8.<br />
10. Marchetti F, Bua J, Ventura A, Notarangelo LD, Di Maio S,<br />
Migliore G, Bonati M. The awareness among paediatricians<br />
of off-<strong>la</strong>bel prescrib<strong>in</strong>g <strong>in</strong> children: a survey of Italian hospitals.<br />
Eur J Cl<strong>in</strong> Pharmacol 2007; 63: 81-5.<br />
11. Waller DG.Off-<strong>la</strong>bel and unlicensed prescrib<strong>in</strong>g for children:<br />
have we made any progress? Br J Cl<strong>in</strong> Pharmacol 2007; 64:<br />
1-2.<br />
12. E. Barbi, L. Cantoni. “Prontuario Pediatrico guida al<strong>la</strong> terapia”<br />
sesta edizione, Edifarm.<br />
13. M<strong>in</strong>istero del<strong>la</strong> Salute. Guida all’uso dei farmaci per i bamb<strong>in</strong>i,<br />
Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato, 2003.<br />
14. BNF for Children. London: BMJ Publish<strong>in</strong>g Group, 2006.<br />
15. AIFA. Il trattamento farmacologico del vomito <strong>in</strong> età pediatrica.<br />
Bi<strong>la</strong>ncio tra rischi e benefici. BIF 2007: 5; Inserto.<br />
16. L’Erario I, Di Benedetto A, Bua J, Norbedo S, Barbi E, Marchetti<br />
F. Farmaci e utilizzo “Wrong-<strong>la</strong>bel” <strong>in</strong> pediatria. L’esempio<br />
del paracetamolo, del salbutamolo e dell’amoxicill<strong>in</strong>a.<br />
Medico & Bamb<strong>in</strong>o 2007; 26: 580-5.<br />
17. http://www.agenziafarmaco.it./wscs_render_attachment<br />
by_id/111.122704.11691293520533992.pdf, 2008.<br />
18. Mpimbaza A, Ndeezi G, Staedke S, Rosenthal PJ, Byarugaba<br />
J.Comparison of buccal midazo<strong>la</strong>m with rectal<br />
diazepam <strong>in</strong> the treatment of prolonged seizures <strong>in</strong> Ugandan<br />
children: a randomized cl<strong>in</strong>ical trial. Pediatrics 2008;<br />
121: e58-64.<br />
19. Mittal P, Manohar R, Rawat AK. Comparative study of<br />
<strong>in</strong>tranasal midazo<strong>la</strong>m and <strong>in</strong>travenous diazepam sedation<br />
for procedures and seizures. Indian J Pediatr 2006; 73: 975-8.<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
20. McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse<br />
WP, Phillips B, Mart<strong>la</strong>nd T, Berry K, Collier J, Smith S,<br />
Choonara I. Safety and efficacy of buccal midazo<strong>la</strong>m versus<br />
rectal diazepam for emergency treatment of seizures <strong>in</strong><br />
children: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:<br />
205-10.<br />
21. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazo<strong>la</strong>m and rectal<br />
diazepam for treatment of prolonged seizures <strong>in</strong> childhood<br />
and adolescence: a randomised trial. Lancet 1999;<br />
353: 623-6.<br />
22. AIFA. Il foglietto illustrativo: tra strumento comunicativo e<br />
documento rego<strong>la</strong>torio. BIF 2004: 2; 51-6.<br />
23. AIFA. Fogli illustrativi dei Farmaci. BIF 2006: 3; 134-5.<br />
24. http://www.par<strong>la</strong>mento.it/par<strong>la</strong>m/leggi/96648l.htm (legge<br />
648/96).<br />
25. http://www.camera.it/par<strong>la</strong>m/leggi/98094l.htm (legge Di bel<strong>la</strong>).<br />
26. http://gazzette.comune.jesi.an.it/2003/173/2.htm (D.M.<br />
08/05/2003).<br />
Poli<strong>la</strong>t 1 e Poli<strong>la</strong>t 2<br />
Idrolisato sp<strong>in</strong>to di sieroprote<strong>in</strong>e<br />
Formu<strong>la</strong> ipoallergenica<br />
Nutrizionalmente<br />
bi<strong>la</strong>nciata:<br />
presenza di <strong>la</strong>ttosio,<br />
<strong>in</strong>tegrazione con<br />
LCPUFA (solo Poli<strong>la</strong>t 1)<br />
e nucleotidi, per una<br />
crescita adeguata<br />
Riprist<strong>in</strong>a <strong>la</strong> flora<br />
batterica alterata,<br />
grazie all’aggiunta di<br />
oligosaccaridi prebiotici<br />
GOS/FOS<br />
Crescere oggi.<br />
Da 6 a 12 mesi<br />
Da 0 a 6 mesi<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 39
Passato, presente e futuro dell’ECM <strong>in</strong> Italia per una<br />
prospettiva di qualità<br />
Luciano Vettore<br />
Past President SIPeM<br />
Il documento che segue – sottoscritto da una trent<strong>in</strong>a<br />
di esperti italiani di formazione – è stato preparato<br />
nel<strong>la</strong> scorsa primavera e <strong>in</strong>viato quale contributo<br />
propositivo al M<strong>in</strong>istero del<strong>la</strong> Salute e al<strong>la</strong> Commissione<br />
m<strong>in</strong>isteriale <strong>in</strong>caricata di studiare <strong>la</strong> riforma<br />
del sistema italiano ECM.<br />
Il 1° agosto 2007 è stato reso pubblico il documento<br />
che riporta l’accordo tra Governo, Regioni e le Prov<strong>in</strong>ce<br />
autonome di Trento e di Bolzano, concernente<br />
il “Riord<strong>in</strong>o del sistema di Formazione cont<strong>in</strong>ua”<br />
(il documento si può consultare su<br />
http://www.m<strong>in</strong>isterosalute.it/ecm/ecm.jsp).<br />
Questo documento <strong>in</strong> qualche parte concorda con<br />
le proposte di riforma sotto esposte, mentre <strong>in</strong> altre<br />
parti presenta un’impostazione sensibilmente differente.<br />
In partico<strong>la</strong>re: mantiene <strong>in</strong>alterato il sistema<br />
dei crediti come riconoscimento del tempo trascorso<br />
dai professionisti del<strong>la</strong> salute nelle attività di<br />
formazione più che del<strong>la</strong> loro qualità; passa dall’accreditamento<br />
degli eventi formativi a quello dei provider;<br />
concepisce una governance del sistema a<br />
dir poco pletorica, del<strong>la</strong> cui funzionalità è facile dubitare.<br />
Il documento meriterebbe un’analisi critica accurata,<br />
cosa che ci si ripropone di fare appena se ne<br />
potrà stimare l’effettiva applicabilità <strong>in</strong> base ai rego<strong>la</strong>menti<br />
attuativi. Per il momento sembra opportuno<br />
pubblicare le proposte presentate <strong>in</strong> primavera<br />
agli organi m<strong>in</strong>isteriali, proposte che possono rappresentare<br />
i pr<strong>in</strong>cipi <strong>in</strong> base ai quali successivamente<br />
artico<strong>la</strong>re <strong>in</strong> modo costruttivo le considerazioni<br />
critiche sul “nuovo” sistema ECM.<br />
Le premesse di pr<strong>in</strong>cipio<br />
L’ECM ha come f<strong>in</strong>e essenziale e irr<strong>in</strong>unciabile<br />
quello di mantenere aggiornate e possibilmente di<br />
aumentare le competenze professionali dei profes-<br />
40 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
sionisti del<strong>la</strong> salute, aff<strong>in</strong>ché essi sappiano rispondere<br />
sempre <strong>in</strong> modo adeguato – ciascuno secondo<br />
le prerogative del proprio profilo professionale<br />
e con attenzione alle condizioni partico<strong>la</strong>ri nelle<br />
quali operano – ai bisogni di salute dei s<strong>in</strong>goli e<br />
del<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione. Il progetto è stato opportunamente<br />
chiamato f<strong>in</strong> dal suo nascere Educazione<br />
Cont<strong>in</strong>ua <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a per sottol<strong>in</strong>earne <strong>la</strong> valenza<br />
educativa: non si tratta solo di trasferire/acquisire<br />
conoscenze, competenze, abilità e comportamenti<br />
professionalmente validi, cioè non si tratta solo di<br />
addestrare, istruire e formare, ma anche di educare,<br />
cioè di aiutare <strong>la</strong> crescita globale e complessiva,<br />
non solo tecnica ma anche umana, nel<strong>la</strong> misura <strong>in</strong><br />
cui i valori umanistici improntano e condizionano<br />
l’esercizio degli atti professionali nelle scienze del<strong>la</strong><br />
salute. Inoltre attiene al<strong>la</strong> valenza educativa anche<br />
l’attenzione al metodo oltre che ai contenuti, perché<br />
il metodo è permanente mentre i contenuti si<br />
evolvono nel tempo.<br />
La storia<br />
L’esperienza del progetto ECM italiano è <strong>in</strong>iziata<br />
oramai da quasi 7 anni. L’approccio d’<strong>in</strong>izio è stato<br />
coraggioso, sperimentale e ovviamente graduale<br />
con il limite di essersi sostanzialmente fermato all’accreditamento<br />
quasi esclusivo dei soli eventi residenziali,<br />
per lo più rappresentati da convegni medici.<br />
La prima fase organizzativa ha richiesto un <strong>in</strong>tenso<br />
e meritorio impegno normativo da parte degli<br />
organi centrali (M<strong>in</strong>istero e Commissione nazionale<br />
ECM), che hanno stabilito le regole generali<br />
per <strong>la</strong> proposta e l’accreditamento degli eventi formativi<br />
e per le modalità di partecipazione a essi.<br />
Successivamente, per varie ragioni, il sistema si è<br />
“sclerotizzato”. L’enorme quantità di eventi da accreditare<br />
ha soffocato <strong>la</strong> Segreteria centrale; alcuni<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
Passato, presente e futuro dell’ECM <strong>in</strong> Italia per una prospettiva di qualità<br />
strumenti (per es. i referee) non si sono dimostrati<br />
efficienti; <strong>la</strong> Commissione nazionale – resa ipertrofica<br />
per ragioni “corporative” – ha perso <strong>la</strong> sua<br />
sp<strong>in</strong>ta propulsiva; il sistema si è complessivamente<br />
burocratizzato; i tentativi di sperimentare approcci<br />
complementari al<strong>la</strong> formazione residenziale (<strong>la</strong> formazione<br />
a distanza e quel<strong>la</strong> sul campo) si sono sostanzialmente<br />
arenati prima di nascere; alcuni <strong>in</strong>teressi<br />
economici forti hanno distorto <strong>la</strong> qualità delle<br />
scelte programmatorie (per es., il progetto di accreditare<br />
i providers “chiavi <strong>in</strong> mano”, da tempo venti<strong>la</strong>to,<br />
renderebbe molto difficili – per le ragioni che<br />
vedremo più avanti – i tentativi di conferire una valenza<br />
prevalente di qualità alle s<strong>in</strong>gole occasioni di<br />
formazione); le vicende politiche nazionali hanno di<br />
fatto impedito <strong>la</strong> cont<strong>in</strong>uità del processo. Complessivamente<br />
distorta è stata soprattutto <strong>la</strong> percezione<br />
delle f<strong>in</strong>alità e del<strong>la</strong> d<strong>in</strong>amica del processo formativo<br />
da parte dei suoi dest<strong>in</strong>atari: l’acquisizione dei<br />
crediti – di cui ancora è ignoto il dest<strong>in</strong>o e l’utilizzazione<br />
– è diventata <strong>in</strong> molti casi l’unico scopo dei<br />
“formandi”, scopo separato e <strong>in</strong>differente rispetto<br />
al<strong>la</strong> qualità effettivamente professionalizzante del<strong>la</strong><br />
formazione offerta. In compenso e per fortuna <strong>in</strong> parecchie<br />
regioni sono nate e si sono sviluppate esperienze<br />
differenti, ma non trascurabili, di formazione<br />
ECM; per contro, per ragioni prevalentemente politiche,<br />
è venuta meno <strong>la</strong> capacità d’<strong>in</strong>dirizzo univoco<br />
da parte dell’Organismo centrale, auspicabile<br />
ancorché nel rispetto delle autonomie programmatorie<br />
locali: così modelli differenti si stanno sviluppando<br />
<strong>in</strong> diverse Regioni con alcuni apporti <strong>in</strong>teressanti,<br />
ma si <strong>la</strong>menta l’assenza pressoché totale<br />
di coord<strong>in</strong>amento e di col<strong>la</strong>borazione tra Regioni<br />
(nonostante i tentativi del Coord<strong>in</strong>amento Stato-Regioni),<br />
con il conseguente spreco, immotivato, di risorse<br />
umane e materiali.<br />
Prospettive di sviluppo futuro<br />
È giunto il momento di procedere a una riforma<br />
strutturale <strong>in</strong>cisiva del sistema ECM italiano; il prolungato<br />
periodo di stallo per nuove <strong>in</strong>iziative è probabilmente<br />
propizio per un riavvio che, facendo tesoro<br />
degli <strong>in</strong>segnamenti che derivano dall’esperienza<br />
compiuta, riprogetti complessivamente il sistema.<br />
I card<strong>in</strong>i del<strong>la</strong> riprogettazione potrebbero essere<br />
i seguenti: Riforma radicale del<strong>la</strong> logica dei<br />
crediti, che – a nostro avviso – è forse <strong>la</strong> maggiore<br />
responsabile del<strong>la</strong> squalificazione mercificata del<strong>la</strong><br />
nostra ECM. Attualmente il f<strong>in</strong>e pr<strong>in</strong>cipale di molti<br />
professionisti del<strong>la</strong> salute è accumu<strong>la</strong>re il patrimonio<br />
annualmente prescritto dei crediti (<strong>la</strong> sorte dei<br />
quali, come si è già detto, paradossalmente nes-<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
suno conosce); questo atteggiamento sovverte<br />
completamente <strong>la</strong> logica di una formazione di qualità<br />
(per fare 30 crediti si preferisce <strong>in</strong> un anno frequentare<br />
sei m<strong>in</strong>icorsi o congressi da 5 crediti, magari<br />
non pert<strong>in</strong>enti al proprio campo e di fatto <strong>in</strong>efficaci<br />
sul piano formativo, piuttosto che frequentare<br />
uno o al massimo due eventi l’anno, professionalmente<br />
significativi). Il fenomeno avrebbe buona probabilità<br />
di essere ulteriormente aggravato da un sistema<br />
che <strong>la</strong>sciasse piena autonomia al professionista<br />
nel<strong>la</strong> scelta degli eventi e dei crediti connessi,<br />
trasformando il sistema ECM <strong>in</strong> una specie di supermercato<br />
di eventi, di qualità formativa difficilmente<br />
verificabile <strong>in</strong> modo oggettivo, se <strong>la</strong>sciata<br />
al<strong>la</strong> autoreferenzialità di provider accreditati una<br />
volta per tutte. Non è <strong>in</strong>fondato temere lo stabilirsi<br />
di una sorta di “patto scellerato” tra provider e formandi:<br />
i primi <strong>in</strong>teressati a promuovere i propri<br />
eventi (soprattutto se rimunerati dall’utente), con<br />
l’offerta allettante di crediti (già succede per molti<br />
convegni a basso impatto formativo); i secondi <strong>in</strong>teressati<br />
soprattutto ad acquisire un numero adeguato<br />
di crediti, con il m<strong>in</strong>imo possibile dello sforzo.<br />
Insomma, un’impostazione totalmente “liberistica”<br />
dell’ECM raggiungerebbe gli unici scopi di un deciso<br />
snellimento dell’organizzazione, di una redditizia<br />
distribuzione di crediti e di un agevole approvvigionamento<br />
degli stessi per raggiungere il tetto<br />
annuo prestabilito; tutto ciò, peraltro, con <strong>la</strong> trasformazione<br />
def<strong>in</strong>itiva ed esclusiva del sistema ECM <strong>in</strong><br />
un efficiente “creditificio”, con buona pace di una<br />
Educazione Cont<strong>in</strong>ua <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a efficace e rispettosa<br />
del significato delle parole. La logica dei crediti<br />
<strong>in</strong>dividuali va <strong>in</strong>vece sostituita da quel<strong>la</strong> del dossier<br />
personale (portfolio), come succede <strong>in</strong> molti<br />
paesi occidentali nei quali il concetto di educazione<br />
medica cont<strong>in</strong>ua è opportunamente sostituito da<br />
quello di sviluppo professionale cont<strong>in</strong>uo (cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g<br />
professional development): dovrebbe essere<br />
soppresso il tetto obbligatorio del monte crediti annuale;<br />
l’<strong>in</strong>teresse dei professionisti del<strong>la</strong> salute per<br />
l’educazione cont<strong>in</strong>ua dovrebbe venire <strong>in</strong>vece <strong>in</strong>centivato<br />
dall’<strong>in</strong>troduzione del<strong>la</strong> considerazione obbligatoria<br />
di una formazione personale cont<strong>in</strong>ua di<br />
qualità (con verifica dell’eccellenza) per qualsiasi<br />
assunzione, progresso di carriera e valorizzazione<br />
pubblica o privata del<strong>la</strong> professionalità <strong>in</strong>dividuale.<br />
In altri term<strong>in</strong>i ogni professionista, se non vuole <strong>in</strong>correre<br />
nel medio-lungo periodo nel<strong>la</strong> dequalificazione/emarg<strong>in</strong>azione<br />
professionale, dovrebbe “nutrire”<br />
il proprio portfolio con <strong>la</strong> certificazione di frequenza<br />
di eventi formativi pert<strong>in</strong>enti al<strong>la</strong> propria<br />
qualifica professionale e di qualità garantita; tale<br />
certificazione dovrebbe dichiarare anche il risultato<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 41
Passato, presente e futuro dell’ECM <strong>in</strong> Italia per una prospettiva di qualità<br />
acquisito personalmente come <strong>in</strong>cremento formativo<br />
(misurato attraverso <strong>la</strong> verifica dell’apprendimento<br />
conseguito). È questo, d’altra parte, il significato<br />
sociale di un qualsiasi sistema ECM serio,<br />
cioè preoccupato del<strong>la</strong> salute dei cittad<strong>in</strong>i, <strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re<br />
di quelli che necessitano di prestazioni sanitarie.<br />
Si pensi che <strong>in</strong> molti paesi europei l’ECM è<br />
importante per il r<strong>in</strong>novo annuale dell’abilitazione<br />
professionale. Un ruolo specifico nel garantire <strong>la</strong><br />
qualità e <strong>la</strong> coerenza dei percorsi formativi dei loro<br />
associati dovrebbe venire esercitato dagli Ord<strong>in</strong>i e<br />
dai Collegi professionali (si veda oltre), proprio mediante<br />
l’archiviazione e il controllo dei dossier <strong>in</strong>dividuali.<br />
Inf<strong>in</strong>e l’<strong>in</strong>troduzione del portfolio come strumento<br />
di certificazione professionale consentirebbe<br />
anche il riconoscimento ai f<strong>in</strong>i dell’ECM di occasioni<br />
formative di qualità, frequentate all’estero, come<br />
spesso succede per necessità di aggiornamento<br />
soprattutto <strong>in</strong> ambito specialistico. Ne consegue<br />
che, concordemente, promotori di formazione e professionisti<br />
formandi debbano mirare a eventi formativi<br />
di qualità; tale qualità può e deve essere verificata<br />
sul<strong>la</strong> base di due elementi: le caratteristiche<br />
formative a priori dell’evento formativo, valutate <strong>in</strong><br />
base a criteri certi e def<strong>in</strong>iti; <strong>la</strong> verifica del grado di<br />
apprendimento conseguito da coloro che hanno frequentato<br />
l’evento, misurata altrettanto con strumenti<br />
affidabili. La vera <strong>in</strong>novazione – anche se doveva<br />
essere così s<strong>in</strong> dall’<strong>in</strong>izio, ma lo è stata solo <strong>in</strong> apparenza<br />
– sta nell’usare i crediti soltanto per c<strong>la</strong>ssificare<br />
<strong>la</strong> validità/efficacia formativa effettiva degli<br />
eventi formativi e nel rendere appetibili solo gli<br />
eventi migliori, così che ogni professionista abbia<br />
l’<strong>in</strong>teresse di <strong>in</strong>serire nel proprio portfolio solo eventi<br />
di qualità. Ciò non significa abolire lo strumento dei<br />
crediti, ma piuttosto modificarne radicalmente il significato,<br />
non consentendo di trasformarli <strong>in</strong> “punti”<br />
da accumu<strong>la</strong>re <strong>in</strong>dividualmente come i punti del supermercato<br />
o del benz<strong>in</strong>aio. Le condizioni permittenti<br />
una siffatta prospettiva probabilmente non possono<br />
co<strong>in</strong>cidere con l’accreditamento una tantum<br />
(di fatto una volta per tutte e “chiavi <strong>in</strong> mano”) dei<br />
cosiddetti provider sul<strong>la</strong> base di criteri autocertificati<br />
di ammissione a un albo, verificati se va bene<br />
al momento dell’ammissione e praticamente riconfermati<br />
senza veri controlli <strong>in</strong> tempi successivi. La<br />
preselezione dei provider sul<strong>la</strong> base di criteri di qualità<br />
è condizione <strong>in</strong>iziale necessaria ma non sufficiente<br />
a garantire <strong>la</strong> persistenza del<strong>la</strong> qualità negli<br />
eventi proposti nel tempo, per cui ogni organizzatore<br />
di formazione deve essere prevalutato per essere<br />
certificato come provider, ma potrà restare nell’albo<br />
solo se gli eventi da lui prodotti e/o distribuiti<br />
saranno valutati nel tempo come costantemente va-<br />
42 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
lidi per i risultati formativi conseguiti dai discenti.<br />
Ciò significa che ogni evento formativo deve essere<br />
valutato <strong>in</strong>dividualmente per <strong>la</strong> sua qualità a priori<br />
secondo criteri predef<strong>in</strong>iti (v. oltre), e a posteriori<br />
con strumenti altrettanto affidabili e rigorosi di verifica<br />
dei risultati <strong>in</strong>dividuali e collettivi <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di<br />
grado dell’apprendimento (a breve term<strong>in</strong>e) e di<br />
crescita e ricaduta professionale (a medio term<strong>in</strong>e):<br />
aff<strong>in</strong>ché queste verifiche siano concretamente possibili<br />
necessitano strutture e risorse (anche <strong>in</strong>formatiche)<br />
dedicate, meglio collocabili a livello regionale<br />
che non a livello centrale; il processo sarà facilitato<br />
dal<strong>la</strong> dim<strong>in</strong>uzione massiccia degli eventi da accreditare,<br />
<strong>in</strong> quanto è abbastanza facile nel<strong>la</strong> pratica<br />
organizzare molti m<strong>in</strong>iconvegni di bassissimo livello<br />
formativo, mentre è decisamene più impegnativo<br />
preparare eventi di eccellenza; e sarà anche ridotta<br />
quantitativamente – ma non qualitativamente – <strong>la</strong><br />
domanda formativa (e qu<strong>in</strong>di il bus<strong>in</strong>ess ora a essa<br />
corre<strong>la</strong>to), poiché <strong>in</strong>teresse del s<strong>in</strong>golo professionista<br />
non sarà più l’accumulo di crediti/punti, ma <strong>la</strong><br />
dimostrazione del mantenimento e miglioramento<br />
del<strong>la</strong> propria competenza e performance professionale.<br />
I presupposti sopra <strong>in</strong>dicati avranno una ricaduta<br />
rilevante anche sul<strong>la</strong> tipologia degli eventi formativi<br />
nelle seguenti direzioni:<br />
a) <strong>la</strong> drastica riduzione degli eventi residenziali (ora<br />
ogni convegno chiede e distribuisce crediti; <strong>in</strong><br />
futuro avranno ragione di esistere solo i corsi di<br />
eccellenza, con pochi partecipanti, con obiettivi<br />
e qu<strong>in</strong>di con contenuti di elevata qualità, con metodi<br />
didattici fortemente <strong>in</strong>terattivi, e con modalità<br />
rigorose di verifica dell’apprendimento);<br />
b) una quota consistente, probabilmente prevalente,<br />
dell’ECM si dovrà svolgere come Formazione<br />
sul Campo (FsC) all’<strong>in</strong>terno e per l’impegno<br />
propositivo delle Aziende Sanitarie pubbliche<br />
<strong>in</strong> risposta ai bisogni formativi dei propri dipendenti<br />
(è comunque auspicabile che questi<br />
eventi con caratteristiche fortemente professionalizzanti<br />
siano frequentabili anche da liberi professionisti<br />
con analoghi bisogni formativi). Si consideri<br />
che <strong>la</strong> FsC – f<strong>in</strong>ora avviata solo <strong>in</strong> alcune<br />
Regioni – può riguardare modalità diverse, quali:<br />
progetti di miglioramento e audit cl<strong>in</strong>ico, stage<br />
e tiroc<strong>in</strong>i, progetti di ricerca – per lo più ricercaazione<br />
– con esplicite ricadute formative;<br />
c) gran parte del<strong>la</strong> formazione teorica potrà essere<br />
gestita attraverso <strong>la</strong> formazione a distanza (FaD),<br />
soprattutto via e-learn<strong>in</strong>g che consente da una<br />
parte l’approccio al<strong>la</strong> formazione personale dal<strong>la</strong><br />
propria residenza e dall’altra comunque l’<strong>in</strong>terazione<br />
docente-discenti e discente-discenti grazie<br />
agli sviluppi dei sett<strong>in</strong>g <strong>in</strong>formativi virtuali; va<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
Passato, presente e futuro dell’ECM <strong>in</strong> Italia per una prospettiva di qualità<br />
sottol<strong>in</strong>eato peraltro che <strong>la</strong> e-learn<strong>in</strong>g richiede<br />
caratteristiche didattico-pedagogiche partico<strong>la</strong>ri<br />
(<strong>in</strong>terattività e apprendimento attraverso <strong>la</strong><br />
soluzione di problemi), oggi scarsamente diffuse<br />
per carenza di competenze adeguate da parte<br />
dei Fornitori di eventi formativi.<br />
È sicuramente difficile e forse prematuro def<strong>in</strong>ire<br />
una distribuzione percentuale delle varie tipologie<br />
formative, da conseguire comunque <strong>in</strong> modo graduale<br />
per consentire al sistema di adattarsi (per es.,<br />
ci vorrà del tempo perché divent<strong>in</strong>o disponibili <strong>in</strong><br />
quantità sufficienti offerte di e-learn<strong>in</strong>g di buona<br />
qualità); <strong>in</strong>oltre, le esigenze delle diverse professioni<br />
possono essere differenti (per es., è presumibile<br />
che i farmacisti richiedano molta più FAD degli<br />
<strong>in</strong>fermieri). Va d’altra parte sottol<strong>in</strong>eato come il futuro<br />
di un ECM veramente efficace debba orientarsi<br />
<strong>in</strong> modo significativo verso offerte a componente<br />
mista (blended), <strong>in</strong> cui obiettivi educativi importanti<br />
possono essere proposti e conseguiti grazie a fasi<br />
di FsC affiancate da fasi di formazione residenziale<br />
e fasi di FaD soprattutto <strong>in</strong> modalità e-learn<strong>in</strong>g all’<strong>in</strong>terno<br />
del medesimo corso. Si consideri come<br />
questo traguardo di qualità sarebbe difficilmente<br />
raggiungibile con <strong>la</strong> versione “liberista” dell’ECM<br />
prima analizzata e criticata, mentre le Aziende sanitarie<br />
posseggono più facilmente gli strumenti per<br />
offrire occasioni didattiche composite.<br />
Criteri di qualità degli eventi formativi<br />
Per tutte le tipologie di eventi formativi possono <strong>in</strong>dividuarsi<br />
dei criteri generali comuni <strong>in</strong> base ai quali<br />
valutare <strong>la</strong> qualità a priori dei s<strong>in</strong>goli eventi (oltre<br />
al<strong>la</strong> loro decl<strong>in</strong>azione <strong>in</strong> criteri partico<strong>la</strong>ri differenti<br />
per gli eventi residenziali e rispettivamente per quelli<br />
di FsC e di FaD). Si possono <strong>in</strong>dividuare i seguenti<br />
criteri generali:<br />
Def<strong>in</strong>izione degli obiettivi didattici<br />
Per ogni evento debbono essere <strong>in</strong>dicate <strong>in</strong> modo analitico<br />
le conoscenze, le competenze e le abilità che i discenti<br />
dovranno dimostrare con strumenti oggettivi di<br />
aver conseguito al<strong>la</strong> conclusione del percorso formativo;<br />
il valore di tali obiettivi va giudicato <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione al possesso<br />
delle caratteristiche pedagogiche tipiche degli<br />
obiettivi educativi specifici; tra queste caratteristiche<br />
deve avere una considerazione irr<strong>in</strong>unciabile <strong>la</strong> pert<strong>in</strong>enza,<br />
<strong>in</strong>tesa come capacità di rispondere ai bisogni<br />
prioritari di salute, capacità che deve esercitare il s<strong>in</strong>golo<br />
professionista negli atti richiesti dal suo profilo professionale.<br />
Gli obiettivi didattici specifici dei s<strong>in</strong>goli eventi<br />
debbono riconoscersi nei più ampi obiettivi didattici generali<br />
o <strong>in</strong>termedi stabiliti dall’Organismo nazionale per<br />
l’ECM (e rispettivamente dall’Organismo regionale,<br />
quando l’accreditamento dell’evento sia richiesto a una<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
Regione). Tuttavia va ribadito che gli obiettivi didattici<br />
propri di ogni s<strong>in</strong>golo evento debbono essere specifici<br />
e qu<strong>in</strong>di decisamente più partico<strong>la</strong>reggiati rispetto a<br />
quelli nazionali e/o regionali, che sono <strong>in</strong>vece generali o<br />
<strong>in</strong>termedi <strong>in</strong> quanto traducono le <strong>in</strong>dicazioni operative<br />
rispettivamente dei piani sanitari nazionale e regionali<br />
(come si dirà più oltre, è auspicabile che gli obiettivi nazionali<br />
vigenti vengano riformu<strong>la</strong>ti, sia perché necessitano<br />
di aggiornamenti periodici <strong>in</strong> re<strong>la</strong>zione al variare<br />
delle priorità nei bisogni di salute, sia perché quelli attuali<br />
non sono sempre chiari e ben def<strong>in</strong>iti).<br />
Scelta di metodologie didattiche<br />
Realisticamente applicabili nel sett<strong>in</strong>g formativo specifico<br />
e soprattutto coerenti con le caratteristiche degli<br />
obiettivi educativi predef<strong>in</strong>iti. Trattandosi di formazione<br />
di professionisti adulti le metodologie didattiche devono<br />
rispettare le peculiarità pedagogiche dell’apprendimento<br />
nell’adulto e qu<strong>in</strong>di prevalentemente porre il discente <strong>in</strong><br />
posizione attiva e <strong>in</strong>terattiva, con l’assunzione personale<br />
e autonoma del<strong>la</strong> responsabilità educativa (si pensi al<br />
proposito quanto poco efficace sia una metodologia didattica<br />
basata soprattutto sull’ascolto passivo di lezioni<br />
ex cathedra negli eventi residenziali – ma talvolta anche<br />
<strong>in</strong> alcuni eventi di FsC – o rispettivamente rappresentata<br />
dal<strong>la</strong> lettura passiva e solitaria di testi scritti e di diapositive<br />
Power-Po<strong>in</strong>t, che scorrono ossessivamente sullo<br />
schermo di un computer <strong>in</strong> molti eventi FaD mediante elearn<strong>in</strong>g).<br />
Costruzione e proposta di prove di verifica<br />
Oggettiva dell’apprendimento capaci di misurare efficacemente<br />
quanto il discente ha appreso <strong>in</strong> coerenza con<br />
quanto richiesto dagli obiettivi didattici predef<strong>in</strong>iti: tali verifiche<br />
non possono limitarsi a documentare quanto il discente<br />
ha compreso e memorizzato, ma debbono <strong>in</strong>vece<br />
verificare <strong>la</strong> capacità effettiva del discente di applicare<br />
le conoscenze esercitando così competenze e abilità<br />
professionalmente significative; ne deriva <strong>la</strong> necessità<br />
che non ci si possa accontentare di verificare l’apprendimento<br />
immediato quasi sempre mnemonico al<strong>la</strong> conclusione<br />
dell’evento formativo e sia <strong>in</strong>vece necessario –<br />
ogni qual volta ciò sia possibile – constatare un apprendimento<br />
significativo (cioè non meccanico) anche <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i<br />
di ricaduta a distanza (almeno a medio term<strong>in</strong>e) dell’azione<br />
formativa sui comportamenti e sul<strong>la</strong> performance<br />
professionale nell’ambito che è stato oggetto di formazione<br />
(si pensi al proposito quanto ridicoli siano le prove<br />
f<strong>in</strong>ali di apprendimento per gli attuali eventi ECM, per lo<br />
più rappresentate da quiz di memorizzazione, preparati<br />
iso<strong>la</strong>tamente dai s<strong>in</strong>goli docenti e poi assemb<strong>la</strong>ti <strong>in</strong> test<br />
di fatto <strong>in</strong>capaci di testare alcunché; <strong>in</strong> che esiguo numero<br />
di eventi il test f<strong>in</strong>ale sia, al contrario, costituito da<br />
problemi “carta e penna” da risolvere applicando le conoscenze<br />
acquisite nel corso frequentato? E <strong>in</strong> quanti<br />
corsi <strong>in</strong> e-learn<strong>in</strong>g si us<strong>in</strong>o test problematici formativi <strong>in</strong><br />
it<strong>in</strong>ere per stimo<strong>la</strong>re l’apprendimento per ricerca e per<br />
scoperta, stimo<strong>la</strong>to dal<strong>la</strong> constatazione delle proprie carenze<br />
conoscitive). Per quanto riguarda <strong>la</strong> ricaduta professionale<br />
a distanza dell’apprendimento, è pur vero che<br />
non è facile, né sempre fattibile, rilevare gli effetti del<strong>la</strong><br />
formazione sul<strong>la</strong> performance professionale nel contesto<br />
operativo concreto, perché molti e spesso contraddittori<br />
sono i fattori che concorrono nel produrre i risul-<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 43
Passato, presente e futuro dell’ECM <strong>in</strong> Italia per una prospettiva di qualità<br />
tati visibili soprattutto <strong>in</strong> ambiti di natura complessa come<br />
quelli gestionali, re<strong>la</strong>zionali ecc.; ma è auspicabile –<br />
quando possibile – almeno <strong>la</strong> ricerca di modalità appropriate<br />
per rilevare se l’<strong>in</strong>tervento formativo abbia sortito<br />
qualche risultato permanente, verificabile a distanza. Inf<strong>in</strong>e,<br />
a proposito di verifiche del<strong>la</strong> qualità degli eventi formativi<br />
non va sottovalutata l’utilità dei questionari di gradimento<br />
che i partecipanti debbono compi<strong>la</strong>re al<strong>la</strong> conclusione<br />
di ogni corso e che possono produrre <strong>in</strong>formazioni<br />
significative: ciò purché siano preparati adeguatamente<br />
(non con <strong>la</strong> genericità attuale), ne sia <strong>in</strong>centivata<br />
<strong>la</strong> compi<strong>la</strong>zione attenta come <strong>in</strong>dice di partecipazione<br />
e ne siano utilizzati pubblicamente i risultati.<br />
Adeguatezza del sett<strong>in</strong>g formativo<br />
Per gli aspetti logistici, per il numero di partecipanti e<br />
per <strong>la</strong> def<strong>in</strong>izione dei tempi di apprendimento. Anche<br />
questi elementi <strong>in</strong>cidono non poco sull’efficacia formativa<br />
degli eventi ECM se si considera, per esempio,<br />
quanto il numero di partecipanti condizioni il grado di <strong>in</strong>terattività<br />
<strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di ooperative learn<strong>in</strong>g: al di sopra dei<br />
quaranta-c<strong>in</strong>quanta partecipanti ci si può per lo più attendere<br />
una trasmissione passiva di <strong>in</strong>formazioni con ridotta<br />
valenza formativa (e ciò rende almeno discutibile<br />
l’accreditamento di questi eventi).<br />
Funzioni degli “attori” del sistema ECM<br />
Inf<strong>in</strong>e, il successo del<strong>la</strong> riprogettazione di un sistema<br />
ECM degno di questo nome dipende <strong>in</strong><br />
modo rilevante anche dal<strong>la</strong> ridef<strong>in</strong>izione dei ruoli,<br />
delle competenze e qu<strong>in</strong>di delle <strong>in</strong>combenze e dei<br />
reciproci rapporti dei molteplici attori oggi co<strong>in</strong>volti<br />
nell’ECM. Per una maggiore chiarezza sembra opportuna<br />
una breve precisazione term<strong>in</strong>ologica riguardante<br />
le funzioni dei cosiddetti provider, che a<br />
nostro avviso vanno dist<strong>in</strong>ti dai promotori di formazione:<br />
convenzionalmente si possono <strong>in</strong>dicare i<br />
primi come i responsabili degli aspetti logistici e organizzativi<br />
degli eventi formativi, mentre i secondi<br />
sono i responsabili del<strong>la</strong> pert<strong>in</strong>enza dei contenuti e<br />
del<strong>la</strong> qualità dei metodi didattici e valutativi: le due<br />
funzioni di provider e di fornitori del<strong>la</strong> formazione<br />
possono coesistere nel<strong>la</strong> medesima entità o agire<br />
separatamente, ma sempre e comunque nel pieno<br />
e reciproco rispetto delle prerogative specifiche. A<br />
questo punto sembra utile avanzare anche su questi<br />
temi alcune proposte:<br />
Organismo centrale per l’ECM del M<strong>in</strong>istero del<strong>la</strong> Sanità<br />
Non si può pretendere, e forse non è nemmeno corretto<br />
accettare, che un organismo centrale m<strong>in</strong>isteriale<br />
gestisca <strong>in</strong> prima persona e nei m<strong>in</strong>imi partico<strong>la</strong>ri<br />
l’<strong>in</strong>tero sistema ECM nazionale; se questo<br />
succede, sono <strong>in</strong>evitabili da un parte <strong>la</strong> sua burocratizzazione<br />
(se non <strong>la</strong> sclerosi) e d’altra parte c’è<br />
il rischio – peraltro già constatato – di suscitare gli<br />
appetiti delle molte corporazioni sanitarie che de-<br />
44 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
siderano acquisire i presunti vantaggi derivanti dal<strong>la</strong><br />
cogestione dell’<strong>in</strong>tero sistema. All’Organismo centrale<br />
m<strong>in</strong>isteriale, che forse potrebbe meglio configurarsi<br />
con <strong>la</strong> struttura dell’Agenzia (analoga per<br />
esempio all’AIFA), potrebbero/dovrebbero spettare<br />
alcuni compiti def<strong>in</strong>iti, quali:<br />
a) disegnare <strong>la</strong> cornice di alcune regole generali di <strong>in</strong>dirizzo<br />
per garantire i livelli m<strong>in</strong>imi ma irr<strong>in</strong>unciabili di<br />
omogeneità dell’ECM su tutto il territorio nazionale;<br />
b) def<strong>in</strong>ire e tenere aggiornati <strong>in</strong> questa funzione normativa<br />
gli obiettivi didattici generali e <strong>in</strong>termedi derivanti<br />
dai bisogni prioritari di salute che di volta <strong>in</strong> volta sono<br />
<strong>in</strong>dividuati dai piani di sviluppo e d’<strong>in</strong>tervento del SSN;<br />
c) <strong>in</strong>dicare i criteri irr<strong>in</strong>unciabili di qualità operativa dei<br />
promotori di formazione e dei provider;<br />
d) suggerire i criteri irr<strong>in</strong>unciabili di qualità didattico-pedagogica<br />
per le differenti tipologie di eventi formativi<br />
(residenziali, FsC, FaD);<br />
e) gestire (con <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione delle Regioni) <strong>la</strong> banca<br />
dati <strong>in</strong> cui vengono registrati tutti gli eventi formativi<br />
che si svolgono sul territorio nazionale con i rispettivi<br />
promotori di formazione e provider;<br />
f) gestire (con <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione delle Regioni ed eventualmente<br />
degli Ord<strong>in</strong>i e Collegi professionali) <strong>la</strong> banca<br />
dati anagrafica <strong>in</strong> cui registrare il contenuto del portfolio<br />
formativo di tutti i professionisti del<strong>la</strong> salute italiani;<br />
e) esercitare (con <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione del<strong>la</strong> Conferenza<br />
Stato-Regioni) funzioni di stimolo e consulenza nei confronti<br />
delle realtà regionali ECM ancora <strong>in</strong> fase di avvio;<br />
g) facilitare (con <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione del<strong>la</strong> Conferenza Stato-<br />
Regioni) lo scambio delle esperienze ECM tra le diverse<br />
realtà, così da <strong>in</strong>centivare il raggiungimento diffuso<br />
di livelli di eccellenza nelle offerte ECM.<br />
Per esercitare le suddette funzioni <strong>la</strong> struttura di<br />
detto Organismo dovrebbe comprendere: una sezione<br />
essenzialmente amm<strong>in</strong>istrativa per le <strong>in</strong>combenze<br />
gestionali (gestione dei database e funzioni<br />
di collegamento); una sezione con le caratteristiche<br />
del Comitato Tecnico Scientifico (CTS), costituito da<br />
“esperti” del<strong>la</strong> formazione; le logiche del<strong>la</strong> composizione<br />
del CTS dovrebbero essere esclusivamente<br />
quelle del<strong>la</strong> competenza didattico-pedagogica e<br />
comunicativa, e non quel<strong>la</strong> del<strong>la</strong> rappresentatività<br />
di categorie sanitarie, ord<strong>in</strong>i e collegi, s<strong>in</strong>dacati, società<br />
scientifiche ecc. (entità che potranno comunque<br />
essere consultate al bisogno per quanto di loro<br />
competenza dal CTS; v.oltre).<br />
È almeno s<strong>in</strong>go<strong>la</strong>re che f<strong>in</strong>o a ora nei livelli decisionali<br />
dell’ECM siano state rappresentate quasi<br />
solo queste componenti e ben poca attenzione –<br />
almeno sul piano quantitativo – sia stata data alle<br />
componenti con competenze didattiche e pedagogiche:<br />
come si fa a promuovere e far funzionare un<br />
sistema formativo senza il contributo esplicito di<br />
competenza (si noti: non nel<strong>la</strong> compartecipazione<br />
al potere gestionale) di persone che si occupano<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
Passato, presente e futuro dell’ECM <strong>in</strong> Italia per una prospettiva di qualità<br />
ex professo dei pr<strong>in</strong>cipi di pedagogia dell’adulto<br />
(andragogia) e di metodologie didattiche e valutative?<br />
Agenzie e centri regionali ECM<br />
Dovrebbero rappresentare il cuore del sistema ECM<br />
nazionale per varie ragioni: sono gli organismi più vic<strong>in</strong>i<br />
ai bisogni formativi dei professionisti del<strong>la</strong> salute<br />
e nel contempo si trovano <strong>in</strong> condizioni ottimali per<br />
percepire i bisogni di salute dei cittad<strong>in</strong>i che debbono<br />
giovarsi delle prestazioni sanitarie (l’ECM è uno<br />
degli ambiti nei quali <strong>la</strong> cosiddetta “devolution” può<br />
mostrare una reale utilità); operano <strong>in</strong> questa ottica i<br />
referenti diretti delle Aziende sanitarie pubbliche, cioè<br />
dei luoghi privilegiati per <strong>la</strong> produzione e l’offerta dell’ECM<br />
soprattutto nel<strong>la</strong> forma del<strong>la</strong> FsC, ma anche<br />
con approcci blended. Gli Organismi regionali <strong>in</strong>oltre<br />
possono godere di una re<strong>la</strong>tiva autonomia operativa<br />
e sono <strong>in</strong> grado di mantenere un grado sufficiente<br />
di flessibilità funzionale, correndo <strong>in</strong> misura<br />
m<strong>in</strong>ore rispetto agli Organismi nazionali i rischi del<strong>la</strong><br />
viscosità burocratica e dell’essere appetiti come luoghi<br />
di potere; potrebbero pertanto espletare con una<br />
certa agilità le seguenti funzioni:<br />
a) <strong>in</strong>dividuare con puntualità ed efficacia gli obiettivi didattici<br />
pert<strong>in</strong>enti ai bisogni di salute locali, pure coerenti<br />
con gli obiettivi nazionali ma non appiattiti su di<br />
essi;<br />
b) recepire, armonizzare e gestire i bisogni e le offerte<br />
formative delle Aziende sanitarie pubbliche, ma anche<br />
di promotori di formazione privati che sappiano rispondere<br />
con competenza, <strong>in</strong>telligenza e correttezza<br />
alle necessità di formazione del territorio, cioè a reali<br />
bisogni sanitari e perciò anche formativi;<br />
c) applicare con efficacia ma anche con flessibilità alle<br />
esigenze locali le norme di garanzia del<strong>la</strong> qualità stabilite<br />
nelle loro l<strong>in</strong>ee generali dall’Organismo ECM centrale;<br />
d) sperimentare con rischio calco<strong>la</strong>to metodologie <strong>in</strong>novative<br />
(per esempio esperienze di e-learn<strong>in</strong>g di terza<br />
generazione, cioè basate sul<strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione tra pari<br />
moderata da tutor, che si attua a distanza grazie a strumenti<br />
<strong>in</strong>formatici, consentendo così <strong>la</strong> costruzione <strong>in</strong>terattiva<br />
e condivisa di conoscenze);<br />
e) garantire – anche mediante funzioni di consulenza e<br />
di supervisione – l’appropriatezza delle prove di verifica<br />
dell’apprendimento (coerenza con gli obiettivi e i<br />
metodi formativi) per gli eventi formativi di propria competenza;<br />
f) monitorare da vic<strong>in</strong>o <strong>la</strong> qualità e l’efficacia degli eventi<br />
formativi locali, applicando modalità di tutoraggio e di<br />
verifica dei risultati formativi <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di apprendimento<br />
immediato e di ricaduta positiva a medio term<strong>in</strong>e<br />
del<strong>la</strong> formazione sui comportamenti e sulle performances<br />
professionali (e qu<strong>in</strong>di mediatamente sul<strong>la</strong><br />
tute<strong>la</strong> del<strong>la</strong> salute);<br />
g) formare con <strong>in</strong>iziative ad hoc altri formatori ECM, così<br />
da nutrire gradualmente il sistema di risorse ed energie<br />
nuove;<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
h) fungere da “sensori” periferici dei bisogni di formazione<br />
dei professionisti del<strong>la</strong> salute attraverso <strong>la</strong> Consulta<br />
regionale delle Professioni, per aiutare l’Organismo<br />
centrale nell’espletamento delle proprie funzioni<br />
(<strong>in</strong> primis l’aggiornamento degli obiettivi ECM nazionali,<br />
per evitare <strong>in</strong>congruenze e dissonanze tra quanto<br />
si progetta al centro e quanto si realizza al<strong>la</strong> periferia);<br />
i) mettere a disposizione degli altri Centri regionali e dell’Organismo<br />
centrale (per esempio con <strong>la</strong> mediazione<br />
attenta del<strong>la</strong> Conferenza Stato-Regioni) e qu<strong>in</strong>di condividere<br />
le proprie esperienze formative per far crescere<br />
<strong>in</strong> modo diffuso e <strong>in</strong>crementale il sistema ECM<br />
nazionale.<br />
L’azione prem<strong>in</strong>ente dei Centri ECM regionali, lungi<br />
dall’aumentare il temuto divario formativo tra Regione<br />
e Regione, può giocare un ruolo positivo di<br />
crescita comune anche a favore di Regioni svantaggiate,<br />
che f<strong>in</strong>o a ora ricorrono – con maggiore<br />
frequenza – al<strong>la</strong> difficile e per lo più <strong>in</strong>soddisfacente<br />
supplenza dell’Organismo ECM centrale nell’offerta<br />
di eventi formativi accreditati. Per le molte ragioni<br />
considerate <strong>in</strong> precedenza è <strong>in</strong>vece più probabile<br />
che lo svantaggio formativo di alcune Regioni rischi<br />
di peggiorare ulteriormente se si <strong>la</strong>scia al<strong>la</strong> libera<br />
gestione del mercato <strong>la</strong> domanda e l’offerta di ECM,<br />
proprio perché le maggiori difficoltà nell’offerta locale<br />
di occasioni formative valide si verificano <strong>la</strong>ddove<br />
sono maggiori le carenze organizzative delle<br />
Aziende sanitarie pubbliche; viceversa, l’<strong>in</strong>centivazione<br />
di un impegno formativo pubblico, orientato<br />
e facilitato anche da esperienze maturate altrove,<br />
potrebbe fungere da catalizzatore del<strong>la</strong> crescita organizzativa,<br />
perché formazione e organizzazione<br />
hanno una naturale re<strong>la</strong>zione di potenziamento reciproco,<br />
f<strong>in</strong>o al<strong>la</strong> maturazione di vere “learn<strong>in</strong>g organization”.<br />
Provider e promotori di formazione pubblici e privati<br />
Nell’ottica sopra def<strong>in</strong>ita acquisiscono un ruolo preferenziale<br />
le Aziende sanitarie territoriali e ospedaliere;<br />
esse <strong>in</strong>fatti sono <strong>in</strong> grado di <strong>in</strong>dividuare con<br />
pert<strong>in</strong>enza e immediatezza i bisogni di formazione<br />
del proprio personale, e di rispondervi con <strong>in</strong>iziative<br />
sviluppate a seconda delle circostanze <strong>in</strong> completa<br />
o parziale autonomia (cioè con risorse prevalentemente<br />
<strong>in</strong>terne, oppure con l’apporto<br />
esterno), sia nell’organizzazione degli eventi, sia<br />
nel loro espletamento. Ciò <strong>la</strong>scia spazio anche a<br />
entità private, peraltro solo nel<strong>la</strong> misura <strong>in</strong> cui queste<br />
siano <strong>in</strong> grado di realizzare offerte formative di<br />
qualità; spetta <strong>in</strong> ogni caso all’Authority di controllo<br />
il compito di monitore e di valutare <strong>la</strong> qualità delle<br />
offerte attraverso le verifiche di processo e di risultato;<br />
<strong>in</strong>fatti, un sistema a forte valenza sociale qual<br />
è l’ECM può aprirsi al mercato solo nel rispetto del<strong>la</strong><br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 45
Passato, presente e futuro dell’ECM <strong>in</strong> Italia per una prospettiva di qualità<br />
qualità. Come si è già accennato, è <strong>in</strong>oltre necessario<br />
che le Aziende sanitarie pubbliche aprano le<br />
proprie offerte formative anche alle scelte personali<br />
di liberi professionisti, motivati ad arricchire il<br />
proprio portfolio di nuove competenze professionali.<br />
Università, Società Scientifiche<br />
Le Università, le Società Scientifiche e organismi<br />
assimi<strong>la</strong>bili possono esercitare funzioni essenziali<br />
<strong>in</strong> parte comuni e <strong>in</strong> parte diversificate. Compiti tipici<br />
delle Società scientifiche sono:<br />
a) <strong>in</strong> primis, aumentare e garantire <strong>la</strong> qualità scientifica<br />
e culturale dei contenuti degli eventi formativi;<br />
b) aiutare gli organismi preposti nell’<strong>in</strong>dividuazione dei<br />
bisogni formativi espressi soprattutto dalle figure professionali<br />
specialistiche.<br />
Compito precipuo dell’università è quello di fornire<br />
consulenze tecniche, ma anche risorse umane utili<br />
al<strong>la</strong> progettazione, al<strong>la</strong> qualificazione didattica e pedagogica<br />
e al<strong>la</strong> realizzazione di programmi e di eventi<br />
formativi. Sia l’università che le Società scientifiche<br />
possono sviluppare le proprie potenzialità per organizzare<br />
e offrire nell’ambito delle proprie competenze<br />
occasioni formative (e qu<strong>in</strong>di fungere da provider e/o<br />
da promotori di formazione), anche <strong>in</strong> col-<strong>la</strong>borazione<br />
con le Aziende sanitarie pubbliche. Entrambe debbono<br />
<strong>in</strong> ogni caso adeguarsi ai criteri e alle verifiche<br />
di qualità richiesti ubiquitariamente dal sistema ECM<br />
nazionale.<br />
Ord<strong>in</strong>i e collegi professionali<br />
Debbono <strong>in</strong>nanzitutto esercitare <strong>la</strong> loro funzione istituzionale<br />
di tute<strong>la</strong> e garanzia dei valori etici e deontologici<br />
nell’esercizio delle professioni rappresentate,<br />
tra i quali è compreso anche il diritto-dovere<br />
al<strong>la</strong> formazione permanente (non è <strong>in</strong>vece loro compito<br />
<strong>la</strong> difesa delle prerogative o <strong>in</strong>teressi materiali<br />
dei professionisti, di cui si fanno carico peraltro le<br />
organizzazioni s<strong>in</strong>dacali); <strong>in</strong> questa ottica il loro<br />
ruolo nel sistema ECM nazionale, a livello sia centrale<br />
che locale, può esprimersi nelle seguenti funzioni<br />
prevalenti, ancorché non esclusive:<br />
a) col<strong>la</strong>borare con gli organismi ufficiali ECM centrali e<br />
periferici nell’<strong>in</strong>dividuazione e nel<strong>la</strong> risposta ai bisogni<br />
formativi delle professioni rappresentate;<br />
b) col<strong>la</strong>borare con i medesimi organismi nel<strong>la</strong> gestione<br />
dei data base anagrafici delle professioni rappresentate,<br />
ai f<strong>in</strong>i del<strong>la</strong> corretta manutenzione dei portfoli formativi<br />
personali;<br />
c) garantire <strong>la</strong> qualità e <strong>la</strong> coerenza dei percorsi formativi<br />
dei loro associati, così come rilevabili dal portfolio<br />
<strong>in</strong>dividuale;<br />
d) fornire consulenze tecniche, ma anche risorse umane<br />
utili al<strong>la</strong> progettazione, al<strong>la</strong> qualificazione dei contenuti<br />
e al<strong>la</strong> realizzazione di programmi e di eventi for-<br />
46 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
mativi su problematiche etiche e deontologiche att<strong>in</strong>enti<br />
alle professioni rappresentate;<br />
e) organizzare e offrire nell’ambito delle competenze etiche<br />
e deontologiche occasioni formative (e qu<strong>in</strong>di fungere<br />
<strong>in</strong> questi ambiti da provider e/o da promotori di<br />
formazione), anche <strong>in</strong> col<strong>la</strong>borazione con le Aziende<br />
sanitarie pubbliche;<br />
f) <strong>in</strong> ogni caso adeguarsi ai criteri e alle verifiche di qualità<br />
richiesti ubiquitariamente dal sistema ECM nazionale.<br />
Organizzazioni s<strong>in</strong>dacali<br />
Non hanno alcun ruolo specifico o funzione da svolgere<br />
nel sistema ECM nazionale, né a livello centrale,<br />
né a livello locale, se non quello di salvaguardare<br />
il dovere-diritto al<strong>la</strong> formazione dei propri iscritti<br />
<strong>in</strong> partico<strong>la</strong>re quando l’esigenza formativa sia posta<br />
da nuovi compiti professionali.<br />
Al di fuori di ciò ai s<strong>in</strong>dacati spetta tute<strong>la</strong>re gli <strong>in</strong>teressi<br />
materiali dei professionisti rappresentati e<br />
qu<strong>in</strong>di è loro diritto e compito negoziare con le Autorità<br />
sanitarie gestionali gli aspetti economico-f<strong>in</strong>anziari<br />
e quelli re<strong>la</strong>tivi ai ritmi e agli orari di <strong>la</strong>voro<br />
corre<strong>la</strong>ti con le esigenze del<strong>la</strong> formazione cont<strong>in</strong>ua<br />
che riguard<strong>in</strong>o le categorie rappresentate; è <strong>in</strong>fatti<br />
un diritto da tute<strong>la</strong>re il pr<strong>in</strong>cipio secondo il quale <strong>la</strong><br />
formazione professionale cont<strong>in</strong>ua e i tempi a essa<br />
dedicati debbono considerarsi del tutto att<strong>in</strong>enti all’attività<br />
<strong>la</strong>vorativa richiesta dal proprio ruolo.<br />
Analogamente i s<strong>in</strong>dacati possono trovarsi a negoziare<br />
con le Autorità competenti sui diritti al<strong>la</strong> retribuzione<br />
dei professionisti rappresentati per le prestazioni<br />
da questi effettuate con funzione docente<br />
<strong>in</strong> eventi formativi del sistema ECM.<br />
Aspetti economico-f<strong>in</strong>anziari<br />
e conflitti d’<strong>in</strong>teresse<br />
La problematica richiederebbe una trattazione approfondita<br />
da parte di soggetti competenti. Si può<br />
affermare molto s<strong>in</strong>teticamente che sono con certezza<br />
necessarie risorse economiche specificamente<br />
dedicate al funzionamento complessivo del<br />
sistema ECM. Esse andrebbero dest<strong>in</strong>ate prevalentemente<br />
ai progetti di formazione proposti dalle<br />
Aziende sanitarie pubbliche, poiché sono essenzialmente<br />
f<strong>in</strong>alizzate a migliorare efficacia ed efficienza<br />
delle strutture sanitarie pubbliche o convenzionate<br />
attraverso le prestazioni professionali più<br />
appropriate.<br />
Peraltro risorse pubbliche sono già dest<strong>in</strong>ate a questo<br />
f<strong>in</strong>e dalle norme vigenti; non è noto se tali risorse<br />
siano di entità adeguata, anche perché <strong>in</strong> molte circostanze<br />
sembra che vengano utilizzate solo parzialmente<br />
per gli scopi previsti. In ogni caso, come<br />
sempre si dovrebbe per il pubblico denaro, è <strong>in</strong>di-<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
Passato, presente e futuro dell’ECM <strong>in</strong> Italia per una prospettiva di qualità<br />
spensabile garantirne l’utilizzazione appropriata,<br />
saggia e ocu<strong>la</strong>ta, nonché sottoposta alle necessarie<br />
verifiche.<br />
Altro problema si pone per l’autof<strong>in</strong>anziamento e<br />
per le risorse private. Per quanto attiene all’autof<strong>in</strong>anziamento,<br />
va detto che esso potrebbe e dovrebbe<br />
giocare <strong>la</strong> sua parte nell’ECM, anche se <strong>in</strong><br />
quota non preponderante rispetto al f<strong>in</strong>anziamento<br />
con risorse pubbliche: l’aggiornamento e lo sviluppo<br />
professionale cont<strong>in</strong>uo sono <strong>in</strong>fatti di <strong>in</strong>teresse anche<br />
del s<strong>in</strong>golo professionista e d’altra parte è abbastanza<br />
comune <strong>la</strong> svalutazione di quanto si ottiene<br />
gratuitamente.<br />
Tuttavia <strong>la</strong> compartecipazione dei professionisti al<br />
f<strong>in</strong>anziamento del<strong>la</strong> formazione personale potrebbe<br />
venire <strong>in</strong>centivata dal<strong>la</strong> deducibilità dei costi veri e<br />
diretti dell’ECM dalle imposte f<strong>in</strong>o a un tetto ragionevole<br />
(per es. per due eventi all’anno); e specu<strong>la</strong>rmente<br />
il mancato aggiornamento potrebbe venire<br />
penalizzato con un aumento del premio assicurativo<br />
per <strong>la</strong> responsabilità professionale e magari<br />
anche con un aumento del<strong>la</strong> quota annuale di<br />
iscrizione agli Ord<strong>in</strong>i e Collegi professionali.<br />
Il discorso si fa più delicato per quanto attiene ai f<strong>in</strong>anziamenti<br />
privati, ed è soprattutto riguardo a essi<br />
che si pone il problema del conflitto d’<strong>in</strong>teressi. Va<br />
detto con chiarezza che <strong>la</strong> formazione professionale<br />
non può <strong>in</strong> alcun modo farsi veicolo di <strong>in</strong>teressi<br />
privati, che sono pressoché esclusivamente d’<strong>in</strong>teresse<br />
commerciale e riguardano prevalentemente<br />
le imprese farmaceutiche o comunque organizzazioni<br />
di produzione e/o distribuzione di beni e servizi<br />
a utilizzazione sanitaria (bio-medicali).<br />
Questo problema si dist<strong>in</strong>gue <strong>in</strong> due fattispecie:<br />
a) Interessi dei soggetti partecipanti con funzioni docenti<br />
a eventi formativi. Deve essere qui tute<strong>la</strong>ta <strong>in</strong> modo<br />
assoluto <strong>la</strong> correttezza delle <strong>in</strong>formazioni utilizzate, così<br />
da non diventare <strong>in</strong> alcun modo veicolo pubblicitario<br />
palese o occulto; un controllo al proposito potrebbe<br />
essere esercitato probabilmente con discreta efficacia<br />
se nei questionari di gradimento, che debbono<br />
compi<strong>la</strong>re i fruitori dell’evento formativo al<strong>la</strong> sua conclusione,<br />
venisse esplicitamente richiesto di denunciare<br />
messaggi <strong>in</strong> qualsivoglia modo collegabili a <strong>in</strong>teressi<br />
privati.<br />
Di efficacia molto dubbia appare <strong>in</strong>vece l’<strong>in</strong>numerevole<br />
quantità di dichiarazioni personali di assenza di<br />
conflitto d’<strong>in</strong>teressi che l’attuale sistema ECM obbliga<br />
i docenti ECM ad autocertificare sul proprio onore e a<br />
firmare, per di più senza alcun controllo successivo<br />
reale; sarebbe forse un po’ più affidabile un sistema –<br />
come avviene <strong>in</strong> altri paesi – <strong>in</strong> cui i docenti ECM fosse<br />
richiesto di denunciare tutti i rapporti che potenzialmente<br />
potrebbero configurare conflitto d’<strong>in</strong>teressi, <strong>la</strong>sciando<br />
poi alle autorità di garanzia preposte <strong>la</strong> valutazione<br />
di quanto sia “<strong>in</strong>nocente” e di quanto <strong>in</strong>vece<br />
realizzi di fatto scopi illeciti; ovviamente l’efficacia del<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008<br />
sistema dipende dal<strong>la</strong> qualità dell’autorità di garanzia:<br />
non si può pretendere che un provider i cui <strong>in</strong>teressi<br />
materiali sono co<strong>in</strong>volti nel<strong>la</strong> realizzazione dell’evento<br />
formativo sia partico<strong>la</strong>rmente severo nei confronti dei<br />
comportamenti etici e deontologici dei docenti da lui<br />
stesso scelti.<br />
b) Interessi dei provider e/o dei promotori di formazione<br />
pubblici e privati. È questo il punctum dolens, attorno<br />
al quale cont<strong>in</strong>uano a girare normative per lo più <strong>in</strong>efficienti;<br />
bisogna realisticamente ammettere che <strong>la</strong> formazione<br />
costa e che le risor-se pubbliche sono probabilmente<br />
<strong>in</strong>sufficienti (anche se il drastico ridimensionamento<br />
quantitativo di un’offerta più attenta al<strong>la</strong><br />
qualità, ridurrebbe con buona probabilità costi promozionali,<br />
<strong>in</strong>utili ai f<strong>in</strong>i formativi); d’altra parte bisogna altrettanto<br />
realisticamente prendere atto che chi esborsa<br />
denaro aspira legittimamente a trarne un profitto che,<br />
<strong>in</strong> un contesto di mercato, co<strong>in</strong>cide con <strong>la</strong> promozione<br />
commerciale dei propri prodotti o almeno del<strong>la</strong> propria<br />
immag<strong>in</strong>e d’impresa.<br />
Le norme esistenti sono spesso vaghe, talvolta s<strong>in</strong>go<strong>la</strong>ri<br />
e addirittura contraddittorie; si pensi per esempio<br />
all’accreditamento ECM degli eventi autorizzati dall’AIFA<br />
<strong>in</strong> base al<strong>la</strong> legge 326/2003 e per i quali le imprese<br />
farmaceutiche che li sponsorizzano ottengono<br />
benefici fiscali oltre che promozionali: rientra dal<strong>la</strong> f<strong>in</strong>estra<br />
ciò che si è tentato di cacciare dal<strong>la</strong> porta… E<br />
allora come uscirne senza pregiudicare l’eticità e l’efficacia<br />
formativa del sistema? Anche <strong>in</strong> questo caso<br />
al posto di divieti totali e assoluti ma generici, dest<strong>in</strong>ati<br />
a essere aggirati o elusi proprio perché troppo rigidi,<br />
risulterebbero forse più efficaci normative rigorose<br />
ma flessibili: per esempio <strong>la</strong> liceità del f<strong>in</strong>anziamento<br />
pubblico una tantum (per esempio annuale) dei<br />
provider sia pubblici che privati da parte di sponsor,<br />
siano essi pure pubblici o privati; f<strong>in</strong>anziamento esplicitamente<br />
f<strong>in</strong>alizzato al<strong>la</strong> organizzazione di attività ECM<br />
e collocato <strong>in</strong> un apposito fondo, reso pubblico nel suo<br />
complesso ma non collegato a s<strong>in</strong>goli eventi formativi<br />
def<strong>in</strong>iti; il profitto d’immag<strong>in</strong>e per queste sponsorizzazioni<br />
munifiche deriverebbe dal rendere pubblici i nomi<br />
degli sponsor <strong>in</strong> una sorta di “albo d’oro dei benefattori”<br />
che ogni provider e/o fornitore di formazione sia<br />
tenuto a diffondere periodicamente (per es. una volta<br />
all’anno) sui mass media.<br />
Certamente questo approccio è commercialmente<br />
meno redditizio nel breve periodo del<strong>la</strong> pressione che<br />
può essere esercitata, evento per evento, per promuovere<br />
di volta <strong>in</strong> volte l’uno o l’altro dei propri prodotti;<br />
<strong>in</strong> compenso è un approccio che potrebbe <strong>in</strong> qualche<br />
misura far recuperare un po’ più di credibilità etica a<br />
imprese – spesso anche mult<strong>in</strong>azionali – che negli ultimi<br />
anni hanno acquisito una fama non <strong>in</strong>vidiabile<br />
presso l’op<strong>in</strong>ione pubblica non meno che presso gli<br />
addetti ai <strong>la</strong>vori. Inf<strong>in</strong>e, sarebbe opportuno che una<br />
parte def<strong>in</strong>ita dei fondi sia pubblici sia privati venisse<br />
accantonata per aiutare le aree professionali che<br />
hanno maggiori difficoltà ad accedere all’ECM e per<br />
supportare gli eventi “importanti, ma orfani”. Anche<br />
una decisione di questo genere avrebbe il merito di<br />
sottol<strong>in</strong>eare <strong>la</strong> valenza sociale – si badi: non assistenzialista,ma<br />
nemmeno privatistica – dell’Educazione<br />
Cont<strong>in</strong>ua <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a.<br />
<strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 47
CONGRESSI 2008<br />
Congresso Nazionale<br />
“L’Ospedale Pediatrico e Materno-Infantile”<br />
16 settembre 2008<br />
Presidio di Alta Specializzazione “G. Salesi”<br />
Azienda Ospedali Riuniti<br />
Ancona<br />
6° Congresso Nazionale Medico Infermieristico <strong>SIMEUP</strong><br />
18-20 Settembre 2008<br />
Trieste<br />
4° Congresso Nazionale<br />
del Gruppo di Studio di Infettivologia Neonatale<br />
del<strong>la</strong> Società Italiana di Neonatologia<br />
29-30 Settembre 2008<br />
Pavia<br />
64° Congresso Nazionale SIP<br />
15-18 Ottobre 2008<br />
Genova<br />
XXXIV Congresso Nazionale<br />
del<strong>la</strong> Società Italiana di Neurologia Pediatrica<br />
13-15 Novembre 2008<br />
Napoli<br />
48 | <strong>rivista</strong> di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA<br />
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
Società Italiana di<br />
Medic<strong>in</strong>a Emergenza<br />
Urgenza Pediatrica<br />
Trieste<br />
18-20 settembre 2008<br />
Stazione Marittima<br />
Congresso<br />
Nazionale<br />
Medico Infermieristico<br />
P r o g r a m m a S c i e n t i f i c o<br />
Giovedì 18 settembre 2008<br />
SALA SATURNIA SALA OCEANIA<br />
Tavo<strong>la</strong> Rotonda<br />
Il contributo del<strong>la</strong> <strong>SIMEUP</strong><br />
15.00-16.00<br />
nello sviluppo del<strong>la</strong> medic<strong>in</strong>a d'urgenza<br />
pediatrica <strong>in</strong> Italia<br />
Tavo<strong>la</strong> Rotonda<br />
Una federazione dei medici<br />
16.00-17.00<br />
dell'urgenza:<br />
quali le prospettive pediatriche<br />
17.00-17.30 Cerimonia Inaugurale<br />
Lettura Magistrale<br />
17.30-18.00<br />
La ricerca nell'urgenza emergenza<br />
Presentazione e premiazione<br />
18.00-18.45<br />
f<strong>in</strong>ale dei casi cl<strong>in</strong>ici <strong>in</strong> PS<br />
Presentazione del<br />
18.45-19.00<br />
Kit multil<strong>in</strong>gue per il PS<br />
Venerdì enerdì 19 settembre 2008<br />
09.00-09.30<br />
09.30-13.00<br />
Lettura Magistrale<br />
Il pediatra dell'urgenza<br />
Sessione Paralle<strong>la</strong><br />
Valutare, stabilizzare… e poi<br />
14.00-15.00 Sessione poster<br />
15.00-17.00<br />
Sessione Paralle<strong>la</strong><br />
I problemi di tutti i giorni…<br />
Cosa c'è di nuovo?<br />
17-00-18.00<br />
Sessione Plenaria<br />
Facciamo il punto su….<br />
18.00-18.30<br />
Sessione Plenaria<br />
Il tema che ci deve…. far riflettere<br />
18.30 Assemblea Soci <strong>SIMEUP</strong><br />
Sabato 20 settembre 2008<br />
09.00-10.30<br />
10.30-12.00<br />
12.00-13.00<br />
Sessione Plenaria<br />
L'assistenza semi-<strong>in</strong>tesiva:<br />
un salto di qualità per il<br />
pediatra d'urgenza<br />
Sessione Paralle<strong>la</strong><br />
Sessione Medica:<br />
Le novità dalle commissioni<br />
Tavo<strong>la</strong> Rotonda<br />
Quando c'è <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione…<br />
è tutta un'altra musica<br />
Sessione Paralle<strong>la</strong><br />
E' un'emergenza/urgenza,<br />
ma cosa c'è sotto….<br />
Sessione Paralle<strong>la</strong><br />
Percorsi diagnostico terapeutici:<br />
il parere degli esperti,<br />
commento dell'uditorio<br />
Sessione Paralle<strong>la</strong><br />
Sessione Infermieristica: Impegno e<br />
competenze <strong>in</strong> PSP<br />
Presidente del Congresso<br />
Dott. Antonio Vitale<br />
U.O. Pediatria<br />
A.O.R.N. San Giuseppe Moscati, Avell<strong>in</strong>o<br />
e-mail: antonio.vitale1@libero.it<br />
Segreteria Scientifica<br />
Dott. Gianni Messi<br />
S.O.C. Pediatria d’Urgenza con servizio di PS<br />
I.R.C.C.S. Burlo Garofolo, Trieste<br />
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AFD Silvana Schreiber<br />
S.O.C. Pediatria d’Urgenza con servizio di PS<br />
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Dott.ssa Miche<strong>la</strong> Dim<strong>in</strong>utto<br />
S.O.C. Pediatria d’Urgenza con servizio di PS<br />
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