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La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica Tabella 2 Apparato respiratorio nell’età evolutiva: premesse fisio - patologiche Respirazione nasale fino al 6° mese (stretta vicinanza dell’epiglottide al nasofaringe, relativa grandezza della lingua/orofaringe ed epiglottide/faringe, ridotta ampiezza regione subglottica, prominenza del tessuto linfoide delle tonsille ed adenoidi) Piccolo calibro delle vie respiratorie sia extra che intratoraciche, scarso supporto cartilagineo delle vie aeree, minor numero e volume alveolari, ridotto sviluppo vie collaterali Orientamento orizzontale coste, limitata escursione verticale diaframma, ridotto sviluppo muscolatura respiratoria Minore capacità residua per minore opposizione strutturale al collasso polmonare Immaturità centri respiratori del tronco encefalico Modificazioni albero tracheo - bronchiale durante la cinetica respiratoria Sintomi maggiori nella fase respiratoria in cui le vie aeree sono ridotte di calibro (stridore inspiratorio - patologia sovraglottica; sibilo espiratorio/wheezing - patologia basse vie) Tabella 3 Le urgenze toraciche nel bambino Urgenze non traumatiche – Corpi estranei – Patologie infettive (bronchiolite, pleuropneumopatie) – Asma – Pneumotorace e pneumomediastino – Complicanze tardive delle malformazioni polmonari Tabella 4 Distress respiratorio: le cause Ostruzione acuta delle alte vie (epiglottite, croup) Aspirazione di corpi estranei Bronchiolite Asma Polmoniti Pneumotorace spontaneo muscoli respiratori con innalzamento della richiesta di ossigeno e peggioramento dell’ipossia. Esame di prima scelta è la radiografia convenzionale del torace, eseguita sia nella proiezione antero-posteriore (AP) sia nella proiezione laterale, comprendendo il collo per una migliore definizione della colonna aerea faringo- laringo-tracheale. È importante la corretta esecuzione: bisogna ricordare che radiogrammi in forte inspirio (bambino che piange) o con la flessione del capo possono mentire stenosi laringea o ispessimento del retrofaringe (ascesso?). L’ecografia può essere utilizzata, come primo approccio nel sospetto di ostruzione da processo espansivo documentando la natura solida o liquida della lesione, definendone la relazione con i grandi vasi ed indirizzando l’eventuale ago biopsia. Nel trauma, nel sospetto di inalazione di corpo estraneo o di invasione ossea neoplastica è preferibile l’utilizzo della Tac. 14 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA Urgenze traumatiche – Lesioni ossee – Lesioni pleuriche (diagnostica pneumotorace, travaso liquido pleurico) – Lesioni polmonari – Lesioni diaframmatiche – Lesioni mediastiniche (lesioni a trachea, bronchi, aortiche) Trauma toracico Malattie congenite polmonari Cardiopatie congenite Malattie neuromuscolari Patologia neoplastica Patologia psicotica Croup (laringo-tracheo-bronchite acuta) è di origine virale, si manifesta prevalentemente nella prima infanzia (1-3 anni), ha un decorso relativamente benigno ed è caratterizzata da un’infiammazione con ispessimento parietale e restringimento subglottideo. In genere, non vengono eseguiti esami diagnostici strumentali; l’rx del torace e delle vie respiratorie extratoraciche dimostra deformazione a “collo di bottiglia” della colonna aerea nella proiezione AP e collasso inspiratorio con dilatazione espiratoria nella radiografia laterale (Figure 1A e 1B). I polmoni sono spesso iperespansi con atelettasia a chiazze. L’epiglottite è un’affezione di origine batterica (H. influenzae), interessa bambini più grandi (3-6 anni) e può avere un decorso infausto. L’esame radiografico generalmente non viene eseguito, sebbene possa essere di aiuto nel dubbio diagnostico (lesioni da inalazione, ingestione di materiale caustico, ranula). Qualora l’esame radiologico venga richiesto, l’esecuzione deve essere rapida ed in ambiente idoneo: ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica non bisogna dimenticare che la posizione supina o l’iperdistensione del collo può far precipitare un’ostruzione laringea acuta e favorire l’arresto respiratorio. La radiografia laterale (paziente in ortostatismo) dimostra generalmente un ingrossamento dell’epiglottide (segno dell’impronta) (Figura 2) e delle pliche ariepiglottiche che determinano ostruzione delle vie aere laringee (presente nel 38-64% dei casi). I polmoni sono tipicamente ipoespansi. Ascesso retrofaringeo. È di raro riscontro, secondario ad infezione naso-faringea, per contiguità con linfonodo infetto o esito di pregressa perforazione da ingesto ed è più frequente nella prima infanzia (3-4 anni). I pazienti si presentano con febbre, dolore nucale, adenopatia cervicale, disfagia; l’infezione è solitamente polimicrobica (Stafilococco, Streptococco). Complicanze potenziali sono: rottura con aspirazione di materiale infetto, compressione delle vie aeree, mediastinite, osteomielite del rachide, erosioni vascolari e trombosi settiche. All’esame radiologico delle alte vie aeree, nella proiezione laterale del collo, si apprezza perdita della fisiologica lordosi cervicale con ispessimento dei tessuti retrofaringei/pre ver tebrali e spostamento anteriore della trachea (Figura 3). All’esame ecografico, tramite una finestra acustica latero-cervicale, è possibile evidenziare formazione ipo-anaecogena a margini ben definiti (Figure 4A e 4B) e contesto disomogeneo per la presenza di spots iperecogeni legati alla densità del liquido ascessuale e alla presenza di microbolle (bacilli aerobi). Alla Rm (eseguita come esame di seconda scelta su indicazione mirata o reperto occasionale nello studio del basicranio) la formazione ascessuale si evidenzia come raccolta isointensa in T1w ed iperintensa in T2w, a margini sfumati, ben localizzabile nel retrofaringe (Figure 5A e 5B). L’ostruzione relativa al trauma delle alte vie respiratorie è molto rara ed in relazione a meccanismi di strangolamento e, solitamente, si associa a lesioni traumatiche del rachide. A carico delle basse vie aeree sono più frequenti le urgenze non traumatiche, ovvero le sindromi da aspirazione, la patologia infettiva, l’asma, il pneumotorace ed alcune malformazioni polmonari. Sindrome da inalazione. Descrive una varietà di situazioni determinate dalla penetrazione di materiale solido o liquido nelle vie aeree favorita da alcune situazioni anatomiche come la inadeguata dentizione, la relativa alta posizione dell’epiglottide, la verticalità del bronco destro e l’immaturità della coordinazione deglutitoria. La gravità del quadro clinico dipende dalla qualità e quantità dell’inalato e dal tempo trascorso dalla inalazione. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 1A 1B Figure 1A e 1B. Rx torace e vie respiratorie extratoraciche: deformazione a “collo di bottiglia” (a = inspirio; b = espirio). Figura 2. Rx latero – laterale in paziente in ortostatismo: spiccato ispessimento della pagina laringea dell’epiglottide. L’inalazione di corpi estranei rappresenta l’incidente domestico più frequente nei bambini, con un picco di incidenza tra i 6 mesi e i 3 anni di vita, rappresentando la 9 a causa di morte nei bimbi al di sotto dei 4 anni (Tabella 5). rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 15
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