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La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento miere e medico solo a cose fatte. Quando descrivono l’accaduto sono però molto precise, e la descrizione ha sempre caratteri drammatici. Medici e Infermieri, che sono abituati a trattare, a osservare, a partecipare alle preoccupazioni delle madri dei bambini malati, dopo i primi tempi nei quali prevale quasi un sentimento di ammirazione per l’adeguatezza, collaborazione e competenza di queste madri, non possono non essere colti dal sospetto: l’elemento “madre” deve essere inserito tra i “sintomi” utili alla diagnosi. Quando nasce il sospetto che la malattia e i sintomi del bambino siano frutto di falsificazione di esami o siano altrimenti provocati, il percorso diagnostico deve ovviamente cambiare. A seconda dei casi sarà necessario ricorrere a uno o più di questi “test diagnostici”: Verificare tramite esami di biologia molecolare o altro se le anomalie riscontrate in esami su liquidi biologici siano dovute a inquinamento volontario (per esempio una madre inquinava le urine del figlio con albume d’uovo, un’altra con sangue sottratto in laboratorio, etc…) Eseguire esami tossicologici e/o ricercare la presenza di farmaci nel sangue del bambino, quando è sintomatico (i farmaci che sono stati utilizzati dagli Autori di MSBP sono i più svariati: è ovvio che la ricerca debba essere mirata in base ai sintomi). Questi esami possono essere risolutivi per dimostrare la falsificazione e quindi fornire la diagnosi di MSBP. Non sono sufficienti a dimostrare l’Autore della falsificazione, ma a questo devono arrivare altri professionisti e non necessariamente il pediatra. Purtroppo però non sempre la MSBP è determinata da falsificazioni di esami o somministrazione di sostanze farmacologiche o tossiche. Come abbiamo visto nell’elenco dei sintomi, al primo posto stanno le apnee, (conseguenti a manovre di soffocamento) e al quarto e al quinto posto stanno le crisi convulsive (o solo riferite o post-anossiche) e la cianosi (anch’essa da soffocamento): per queste manifestazioni e le relative cause, gli esami che abbiamo detto non hanno alcuna utilità. Ricorriamo ancora ad una definizione per introdurre il percorso diagnostico che può diventare necessario. La MSBP è: “Malattia in un bambino che è simulata e/o provocata da un parente o da chi ne fa le veci. Richiesta ripetuta di valutazione e cura di un bambino, risultante spesso in numerose procedure diagnostiche. Scomparsa dei segni e sintomi nel bambino quando viene allontanato da chi provoca la malattia”. 10 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA È chiaro che un criterio diagnostico ex juvantibus consiste nell’ottenere l’allontanamento del sospetto responsabile dal bambino, affidando quest’ultimo alle cure di altri. Questa è una azione molto problematica perché, per allontanare un figlio dalla madre, è necessario procedere attraverso i servizi sociali e il tribunale dei minori. Ciò si deve fare senza avere ancora la prova sicura del maltrattamento perché è questa prova che si vuole ottenere. Ci vuole una forte convinzione nel medico ed anche notevole coraggio per esporsi in questo iter procedurale e ottenere l’allontanamento del bambino dalla madre (o chi per essa). Una modalità di diagnosi alternativa e conclusiva è quella di cogliere sul fatto la persona abusante. Per ottenere questo si può ricorrere alla videosorveglianza nascosta in Ospedale. Si tratta di una metodica ad alto valore diagnostico, ma anch’essa delicata e non scevra da problemi relativi al consenso informato, alla ricerca su bambini, alla privacy e, in generale, all’etica. Oltre a questo, non tutti gli ospedali dispongono di apparecchiature di videosorveglianza nelle stanze di degenza e di personale adatto a “sorvegliare la sorveglianza”. Dico questo perché la principale indicazione alla videosorveglianza è il sospetto di soffocamento e, qualora si metta in opera una videosorveglianza diventa anche moralmente e legalmente obbligatorio osservare il video costantemente e, qualora si osservi sul video una madre che tenta di soffocare il figlio, è imperativo intervenire immediatamente e sapere gestire la situazione critica che si crea nel bambino e anche nell’abusante. La videosorveglianza nascosta può fornire informazioni preziose non solo perché può far cogliere sul fatto un eventuale atto lesivo (soffocamento o somministrazione di farmaci o altro), ma anche perché permette di osservare il comportamento di chi assiste il bambino quando pensa di non essere visto. In molti casi la videosorveglianza ha mostrato che madri attente e affettuose quando si sapevano osservate; in realtà, avevano un atteggiamento indifferente o distaccato e, nelle manovre di accudimento, usavano atteggiamenti bruschi se non addirittura lesivi per il loro figlio. È chiaro che, pur non costituendo una prova, l’evidenza di un atteggiamento così differente secondo le circostanze può costituire un forte indizio quando c’è un sospetto diagnostico di MSBP. Da tutto quanto si è detto si comprendono le difficoltà della diagnosi ed il motivo per cui la latenza tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi è generalmente lungo. La Tabella 4 riporta alcune raccomandazioni che mi sembra utile ricordare anche perché a volte la ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento Tabella 4 Raccomandazioni per affrontare un problema clinico che non si riesce a risolvere (da Jureidini JN et al. 2003 e Moran KT 2003, modificate) Considera sempre la MSBP in diagnosi differenziale. Rifletti sul processo diagnostico globale (obiettività, esami vs storia), soprattutto se c’è anamnesi di problemi psicologici materni. Se sei preoccupato di sbagliare diagnosi fai un elenco di ipotesi diagnostiche e consultati con un collega. Non chiedere mai esami invasivi per “rassicurare” i genitori. Considera il costo e il rischio di ogni esame a fronte dei possibili benefici. Non sopravvalutare i risultati degli esami rispetto alla obiettività clinica del bambino. Se la terapia appropriata fallisce in modo inspiegabile, non lasciarti prendere dall’impulso di eseguire test invasivi, ma prima consultati con un collega. diagnosi non viene fatta che “troppo tardi” e anche da questo dipende la pesante prognosi della MSBP. Prognosi Secondo i dati di Sheridan, tra i bambini vittime di MSBP, il 6% muore e l’8% ha una disabilità permanente. A questo si aggiunge che tutte le vittime subiscono sofferenze psichiche o fisiche che non cessano con la diagnosi e con la terapia, e che sono tanto più gravi quanto più la diagnosi è tardiva. Terapia La prima tappa terapeutica della MSBP è la diagnosi, la quale, seguita ovviamente dai dovuti provvedimenti di sorveglianza o rottura della diade abusante-vittima, permette di far cessare gli atti lesivi e per questo è già parzialmente terapeutica. La terapia medica spesso non è più necessaria, salvo che siano presenti lesioni e patologie organiche che si giovano ancora di farmaci. La terapia principale, dopo la diagnosi, consiste nel supporto Bibliografia essenziale Bibliografia essenziale – Baver K. Covert video surveillance of parent suspected of child abuse: the British Experience and Alternative approaches. Theor Med Bioeth 2004; 25: 311-27. – Jenny C. Munchausen Syndrome by proxy. Pediatrics in Rev 2004; 25: 215-6. – Jureidini JN, et al. Munchausen by proxy syndrome: not only pathological parenting but also problematic doctoring? Med J Austr 2003; 178: 130-2. – McClure R, et al. Epidemiology of Munchasuen syndrome by proxy. Arch Dis Child 1996; 75: 57-61. – Moran KT. Munchausen by proxy syndrome: not just pathological parenting but also problematic doctoring? Another view. Med J Austr 2003; 178: 133. ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 psicologico o nella psicoterapia atta a “medicare” gli effetti devastanti che l’abuso ha determinato nella psiche e nello sviluppo del bambino. Nei confronti dell’abusante ci saranno, a seconda dei casi, dei provvedimenti di tipo giudiziario e, sempre, dei provvedimenti psicoterapeutici. Tornando alla vittima è importante sottolineare come la psicoterapia abbia il duplice scopo di “ristrutturare” il bambino e di evitare (o meglio cercare di evitare) che, diventando adulto, perpetri esso stesso un atteggiamento abusante. Il proverbio degli antichi Ebrei: “I padri hanno mangiato uva acerba e i denti dei figli si sono allegati” (Ezechiele 18,2) esprime in modo figurato il concetto che le colpe dei padri ricadranno sui loro figli; in questo contesto può esprimere la tragica realtà che spesso un figlio che è stato abusato dai genitori ha un grosso rischio di diventare a sua volta un genitore che abusa dei propri figli. E questo è un motivo in più per conoscere la “malattia”, per essere più attenti alla diagnosi e per prendersi cura delle vittime. – Rosenberg DA. Web of deceit: A literature review of Munchausen Syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect 1987; 11: 547-63. – Rosenberg DA. Munchausen Syndrome by proxy: medical diagnostic criteria. Child Abuse & Neglect 2003; 27: 421-30. – Sheridan MS. The deceit continues: an updated literature review of Munchausen Syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect 2003; 27: 431-51. – Thomas K. Munchausen Syndrome by proxy: identification and Diagnosis. J Pediatr Nurs 2003; 18: 174-80. – Vennemann B, et al. Suffucation and poisoning. The hardhitting side of Munchausen Syndrome by proxy. Int J Legal Med 2005; 119: 98-102. rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 11
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