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Farmaci off-label in Pronto Soccorso Pediatrico
Il difficile equilibrio tra indicazioni, pratica clinica ed evidenze scientifiche
prescrivibile senza limiti d’età per le manifestazioni
ansiose, anche accompagnate da stati depressivi,
irrequietezza, insonnia soltanto quando il disturbo
è grave, disabilitante o sottopone il soggetto a grave
disagio. Il diazepam fiale, per la presenza di alcool
benzilico è controindicato per via parenterale nei
bambini al di sotto dei 2 o 3 anni (il limite d’età è
variabile a seconda del prodotto commerciale). Il
lorazepam soluzione iniettabile è “generalmente
controindicato in età pediatrica”, poiché “la sicurezza
ed efficacia in età pediatrica non è ancora
stata stabilita”. Il midazolam fiale non è formalmente
indicato per la sedazione delle convulsioni, inoltre
sono riportate queste avvertenze: “In vista del rischio
potenziale di indurre apnea, il midazolam va
di preferenza somministrato da un anestesista”. Non
esistono quindi benzodiazepine utilizzabili per via
parenterale per la sedazione delle convulsioni del
bambino, in particolare al di sotto dei 2-3 anni di
vita.
Considerazioni
È evidente che una buona parte dei farmaci comunemente
prescritti nell’emergenza-urgenza, in particolare
in PSP, presenta nella corrente pratica clinica
numerosi ambiti di utilizzo “off-label”.
Più frequentemente la prescrizione di medicinali al
di fuori delle indicazioni del foglietto illustrativo e
della scheda tecnica è legato alla posologia e, probabilmente,
questo può essere considerato un problema
minore. Esistono, tuttavia, altri aspetti più critici
relativi a limitazioni per età, formulazione, indicazioni
specifiche, durata della terapia od anche al
setting ed alla qualifica del medico. La situazione
appare complessa e sfaccettata e non sembra riconducibile
ad un’unica soluzione.
Dall’analisi dei dati raccolti ci sembra possano essere
individuate diverse tipologie di criticità, che
descriviamo in seguito.
1. Farmaci “wrong-labelled” per posologia: farmaci
di ampissimo uso, come il salbutamolo, il paracetamolo,
l’associazione paracetamolo-codeina,
l’amoxicillina, il cefaclor ed il beclometasone dipropionato
sono indicati da schede tecniche e
foglietti illustrativi con posologie che non rispecchiano
le evidenze della letteratura scientifica e
le raccomandazioni delle linee guida e dei prontuari
pediatrici (12-14). Molte di queste situazioni
sono già note agli operatori del settore in quanto
motivo di numerose chiamate al Pronto Soccorso
di genitori preoccupati dopo la lettura dei foglietti
illustrativi: chiedono conferma dell’appropria-
ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
tezza prescrittiva o se siano necessari aggiustamenti
terapeutici. In generale, ma specialmente
per quanto riguarda l’età pediatrica, le case produttrici
di farmaci tendono ad indicare nel foglietto
illustrativo posologie ridotte rispetto a
quelle che è necessario prescrivere per garantire
l’efficacia terapeutica. Si tratta in questo caso
di farmaci cosiddetti “wrong-labelled”, per i quali
sussiste un’incongruenza tra la posologia riportata
nel foglietto illustrativo e quella invece descritta
nei prontuari pediatrici italiano ed inglese
e che si ritrova nelle evidenze della letteratura e
nelle linee guida (16).
2. Farmaci con rapporto rischio/beneficio incerto
od ignoto. Le limitazioni d’uso per l’età pediatrica
dipendono spesso da dubbi relativi alla sicurezza
del principio attivo. Questo è il caso,
ad esempio, della metoclopramide, che è stata
controindicata dall’AIFA nel 2004 all’uso nei pazienti
di età inferiore ai 16 anni, in ragione dei
possibili effetti extra-piramidali, noti da tempo
e più frequenti nei bambini e negli adolescenti
(13-17). La misura regolatoria è stata intrapresa
sulla base di uno studio osservazionale sulla
popolazione pediatrica e delle segnalazioni
pervenute alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza
che hanno evidenziato una significativa
incidenza di effetti indesiderati. La metoclopramide,
tuttavia, è stata molto utilizzata in passato,
ed è ancora necessaria nella pratica clinica,
e la reale incidenza di effetti avversi severi
non è stabilita con certezza. Inoltre il rapporto
rischio/beneficio, nei termini della sedazione
del vomito da gastroenterite del bambino
non è noto, perché non esistono studi che ne
abbiano valutato l’efficacia.
Il farmaco alternativo per il trattamento del vomito
del bambino è principalmente il domperidone.
Tuttavia questo farmaco, pur essendo
autorizzato all’uso, è supportato da scarsissime
evidenze in letteratura e non è disponibile nella
formulazione parenterale (15). Per prodotti di
questo tipo, caratterizzati da un potenziale e
reale largo utilizzo, e dalla scarsità di principi
attivi alternativi con efficacia dimostrata, appare
necessaria la programmazione di una verifica
sistematica, volta a stabilire il profilo di beneficio/rischio,
per non esporre i bambini a trattamenti
inutili o dannosi, ma anche per non privarli
di una terapia potenzialmente utile.
3. Farmaci “off-label”, supportati da evidenze in letteratura.
È noto che in età pediatrica esistono
relativamente pochi studi sull’uso dei farmaci e
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 37