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La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica sabile l’esecuzione di un radiogramma con raggio orizzontale. Il quadro rx è di iperdiafania avascolare con collasso polmonare più o meno importante che si rende facilmente evidente con Tac che ne apprezza anche l’estensione. Anche l’ecografia può esserci di aiuto nella ricerca di lesioni toraciche post-traumatiche. Nel torace “opaco” gli US hanno alta sensibilità (circa 95%) nel distinguere la patologia parenchimale dalla pleurica e, a livello pleurico, è possibile porre il diagnostico differenziale tra versamento e pneumotorace (liquido vs comet-tail-artifact). Lesioni vascolari sono localizzate soprattutto nell’arco aortico (vedi Tabella 17). La radiografia standard del torace, ma soprattutto la Tac, possono evidenziare l’allargamento del mediastino superiore, l’anomalia del contorno aortico, la deviazione del sondino naso-gastrico, la presenza di versamento pleurico (emotorace) a sinistra (Figura 20). Lesioni ossee. Le fratture costali non sono frequenti per la plasticità della gabbia toracica; pertanto la non evidenza di frattura costale non è un criterio per escludere lesioni parenchimali polmonari. Per Figura 20. Lesione vascolare: ricostruzione sagittale in Tac che dimostra lesione dell’arco aortico a livello del legamento arterioso. Tabella 18 Lesione diaframmatica 80% a sinistra Associata a lesione toraco/addominale (75% dei casi) 24 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA contro, alcune lesioni costituiscono criterio di gravità come fratture costali multiple, fratture delle prime coste (con possibilità di lesioni traumatiche dei vasi sottoclaveari), frattura con enfisema sottocutaneo, pneumotorace o emotorace. La radiografia standard del torace effettuata al momento dell’osservazione permette di determinare il 40% delle fratture costali. La Tac con le ricostruzioni su piani coronali obliqui migliora l’individuazione delle lesioni costali. È importante ricordare che, nel bambino di età inferiore ai 3 anni, il riscontro di fratture costali al di fuori di un politrauma, deve indurre alla ricerca di altri segni evocativi di “bambino battuto”. Le fratture delle scapole, dello sterno e del rachide sono più rare e si osservano nei traumi più gravi. Lesioni diaframmatiche (Tabella 18). Sono rare, evidenziandosi in meno dell’1% dei traumi e sono associate a lesione toraco-addominale. In fase iniziale, la diagnosi è a volte difficile perché il radiogramma può essere negativo nel 30-50% dei casi. La diagnosi è agevole quando lo stomaco o le anse intestinali sono intratoraciche, oppure è rilevabile anomala posizione di un catetere di drenaggio (Figura 21). Talvolta, il sollevamento di una cupola diaframmatica o, più semplicemente, la sua cancellazione sono gli unici segni diagnostici. La Tac, anche tramite le ricostruzioni multiplanari, permette di ricercare la soluzione di continuità del diaframma (Figura 22) o la presenza di un organo addominale in posizione intratoracica. Altri segni di lesione sono: ispessimento o irregolarità del diaframma, raccolta ematica sull’uno o su entrambi i versanti del diaframma, presenza di aria da una parte e dall’altra del diaframma (in particolare attraverso la cupola epatica), sollevamento della cupola diaframmatica o atelettasia lobare o segmentaria persistente. Se presenza di segni clinici atipici (dolori vaghi, quadro occlusivo), nel 15% dei casi la diagnosi è tardiva. Patologie infettive. Nonostante siano il più frequente quesito clinico, nella maggior parte dei casi non configurano una vera urgenza, lo divengono nel paziente pediatrico immunocompromesso; infatti, questa situazione clinica è “un’emergenza” poiché la malattia presenta un decorso progressivo con significativo distress respiratorio ed ipossia. Nel soggetto “sano”, i segni clinici dell’infezione polmonare sono accurati presentando valore predit- Radiografia iniziale normale nel 30 - 50% Diagnosi tardiva 15% ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La diagnostica per immagini nell’urgenza toracica in età pediatrica tivo negativo di circa 80%, la radiografia modifica la diagnosi ed il trattamento rispettivamente nel 20 e nel 34% dei casi; quindi, il ricorso all’imaging deve essere ponderato in relazione a particolari situazioni cliniche (età >12 mesi, tachipnea >60 atti respiratori/min, saturazione O 2 12 mesi, saturazione O 2 60 atti respiratori/min), agitamento nasale, ipofonesi generalizzata Follow-up solo se sintomi persistenti (2-3 settimane) Condizioni patologiche generali (ad es., fibrosi cistica), locali (cardiopatie congenite, neuropatie, predisposizione anatomica), aggressività dell’agente patogeno e/o trattamento inadeguato (vedi Figura 26) rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 25
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