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La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento La SIDS ricorrente nella stessa famiglia è anch’essa di discutibile inquadramento nella MSBP. Al di là della terminologia è certamente necessario ripensare all’approccio diagnostico nei casi di inspiegata e ripetuta morte in culla nello stesso nucleo familiare. Vale ricordare che uno studio condotto sui fratelli di oltre 200 bambini morti per SIDS non ha evidenziato alcun caso di recidiva nella stessa famiglia. Esame obiettivo L’esame obiettivo del bambino, altra tappa fondamentale nell’iter diagnostico, è spesso in disaccordo con l’anamnesi ed i sintomi riferiti. Il bambino può apparire in ottime condizioni di nutrizione mentre viene riferito che soffre di diarrea cronica o, per fare un altro esempio, respira benissimo tutte le volte che viene visitato mentre la madre o chi per essa riferisce ripetute crisi d’asma. In altri casi il maltrattamento è tale che davvero le condizioni del bambino possono apparire compromesse o per un “malattia” indotta, come capita nei casi di somministrazione di farmaci, o per un reale difetto nutrizionale per induzione ripetuta di vomito e/o somministrazione cronica di lassativi. Ne segue che anche l’esame obiettivo che è normalmente la fase più importante del percorso diagnostico, nel caso di MSBP, non risulta di aiuto ed anzi spesso rende ancora più difficile per il medico un ragionamento che porti a qualche risultato. Il problema è che l’eziologia e la patogenesi della “sindrome patologica” possono essere le più diverse, dalla semplice falsificazione dei sintomi, all’azione manuale lesiva (es. soffocamento), alla somministrazione di farmaci (emetici, lassativi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antiipertensivi, teofillina) o sostanze tossiche (sale, irritanti, caustici…), alla falsificazione astuta di materiali biologici o ancora all’imbrattamento di orifizi naturali con sangue così da simulare emorragie. Esami di laboratorio e strumentali La conseguenza di quanto si è detto è che anche la terza tappa dell’iter diagnostico, quella degli esami di laboratorio e di altri test diagnostici non può essere standardizzata e le diverse indagini saranno necessariamente quelle indicate nella diagnostica delle diverse manifestazioni. È questa la fase nella quale l’intervento medico-diagnostico diventa esso stesso abusante e lesivo nei confronti della vittima. Su questo aspetto molto influisce la professionalità e la personalità dei medici 8 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA coinvolti. Qui ricordiamo, a sostegno di quanto ho affermato sull’aspetto lesivo dello sforzo diagnostico, che gli esami più comuni risultano spesso negativi o non utili a chiarire la diagnosi, per cui il medico è indotto e spinto a ricorrere via via ad esami sempre più invasivi, a interventi chirurgici e a biopsie che, in questa sindrome, non permettono di risolvere l’enigma. Altri elementi diagnostici Occorre ribadire la difficoltà insita nell’iter diagnostico perché la diagnosi puramente medica sul bambino, in questa sindrome, non è possibile proprio perché il nucleo della complessa malattia con la quale ci si deve confrontare è una ben condotta falsificazione. Presto o tardi, in relazione alla complessità del singolo caso e alle caratteristiche del medico, si giunge necessariamente ad un punto di stallo, dal quale si esce solo a condizione di includere la possibilità di MSBP nell’ambito della diagnosi differenziale di ogni presentazione sintomatologica complessa o inusuale. Come per tutte le patologie, anche per la MSBP ci sono dei segni di sospetto che possono indurre a continuare l’iter diagnostico con un orientamento diverso. I segni di sospetto vengono indicati nella Tabella 2. A questo punto, per proseguire il discorso, ritengo utile riportare un’altra definizione della sindrome che ci introduce ad un secondo aspetto da prendere in considerazione, definizione formulata dalla Società Professionale Americana sull’abuso dei bambini che recita: “MSBP è una forma di abuso dove il bambino è vittima di maltrattamento nel quale un adulto falsifica dei segni o sintomi fisici o psicologici facendo sì che il bambino sia considerato malato.” In questo genere di maltrattamento l’autore è un genitore o persona che si prende cura del bambino e che intenzionalmente falsifica le informazioni relative all’anamnesi o riferisce sintomi o li provoca per utilizzare il bambino allo scopo di soddisfare i propri bisogni psicologici”. La motivazione del comportamento lesivo che abbiamo fino qui analizzato permette di classificare la MSBP come una forma peculiare di maltrattamento perché esso non è dettato da una pulsione negativa e/o aggressiva verso l’altro, ma da un ossessivo bisogno di usare l’altro per soddisfare i propri bisogni emozionali. In questa sindrome, il bambino viene usato come mezzo quasi si volesse realizzare un trasferimento di malattia da sé verso il ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008
La sindrome di Munchausen per procura Un subdolo maltrattamento Tabella 2 Segni di sospetto per MSBP (da Thomas K 2003, modificata) Insieme di sintomi che non hanno senso. Bambino che si presenta con uno o più problemi medici che non rispondono alla terapia o che seguono un andamento non usuale e inspiegabile. Ripetute ospedalizzazioni con esami molto approfonditi che non hanno portato alla diagnosi. Sintomi preoccupanti e non concordanti con lo stato di salute del bambino. Esami di laboratorio o fisici altamente inusuali o in disaccordo con la storia o clinicamente impossibili. Segni e sintomi che scompaiono quando il bambino viene allontanato da chi si prende cura di lui. Anamnesi familiare con fratelli affetti da sintomi simili o deceduti per cause sconosciute. Sintomi o episodi di cianosi, apnea, “near-miss” o convulsioni che non vengono mai osservati da altri se non da chi accudisce il bambino. Multiple “resuscitazioni” in un bambino che non ha problemi cardiaci o polmonari. bambino (Munchausen per procura) per assumere comunque il ruolo di protagonista che richiede protezione, cura, attenzione. In quest’ottica l’ultimo manuale di diagnosi psichiatriche DSM-IV ha sostituito il termine di MSBP con quello di “Malattia fittizia per procura”. Questa diagnosi si applica ovviamente all’abusante che assume su di sé il ruolo di malato per procura (DSM-IV, 2000). La diagnosi di MSBP resta però una diagnosi pediatrica e non psichiatrica che richiede criteri di inclusione o esclusione obiettivi, discriminanti e osservabili. Tra i mezzi necessari anche se non dimostrativi e sufficienti per arrivare alla diagnosi, c’è l’osservazione di chi accudisce il bambino che, come abbiamo visto, nella maggioranza dei casi è la madre. La seconda tappa dell’iter diagnostico diventa allora l’osservazione della madre e pertanto l’attenzione diagnostica deve spostarsi dal bambino alla madre. Le caratteristiche demografiche, culturali, caratteriali e comportamentali della madre, anche se considerate isolatamente, non hanno alcuna valenza ANNO 2 - numero 0 | giugno 2008 diagnostica nel contesto di una malattia che non trova una spiegazione, non devono e non possono sfuggire ad una osservazione attenta e rappresentano segni indiziali di notevole significato (Tabella 3). Queste caratteristiche possono non essere contemporaneamente presenti in tutti i casi, ma è molto peculiare la scarsa partecipazione emotiva di queste madri alla sofferenza del figlio e la scarsa preoccupazione per la malattia a cui fa da contrapposto la continua richiesta di esami. Queste madri “studiano” la malattia da simulare o provocare nel figlio anche ricorrendo a “internet”, utilizzando le potenzialità del mezzo per informarsi e poi suggerire al medico esami diagnostici complessi. A fronte di una assoluta indifferenza emotiva per lo stato di salute del figlio, appaiono invece madri amorose e totalmente sacrificate per la cura e l’assistenza in Ospedale rifiutando che altri si occupino del figlio anche solo per brevi periodi e non accettano di allontanarsi dal loro bambino. Nei frequenti casi di arresto cardiaco o respiratorio o di convulsioni sono loro che prestano le cure e rianimano il figlio e chiedono l’intervento di infer- Tabella 3 Caratteristiche della madre (o più raramente di altre persone autrici di MSBP) (da Thomas K 2003, modificata) Ha spesso esperienza di tipo infermieristico o comunque conoscenze in materia sanitaria superiori alla media. È sposata ma il marito è fisicamente ed emotivamente assente e, come figura paterna, è di scarso rilievo. Presenta lei stessa o ha presentato in passato aspetti della sindrome di Munchausen o ha avuto problemi psichiatrici diversi, o ha avuto disturbi della condotta alimentare. In Ospedale si presenta come molto attenta ed efficiente e rifiuta di allontanarsi dal figlio dimostrando anche una notevole resistenza fisica. Si ambienta bene in Ospedale, sviluppa spesso rapporti amichevoli con il personale sanitario ed è gratificata dagli apprezzamenti e dalle attenzioni dello staff ospedaliero. Sembra gioire di test invasivi sul figlio senza dimostrare alcuna preoccupazione per essi. Chiede ripetuti ricoveri e suggerisce nuovi esami diagnostici ed insiste perché vengano eseguiti. Non appare preoccupata per la malattia del figlio e mantiene calma inusuale anche a fronte di situazioni pericolose per la vita. rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 9
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