MEDICINA NUCLEARE MEDICINA NUCLEARE - AIMN

emerso dal convegno è che nello studio della cardiopatia ischemica le possibilità diagnostiche sono oggi
veramente notevoli e la difficoltà attuale consiste soprattutto nel codificare gli algoritmi diagnostici più
opportuni nelle varie classi di pazienti, nel rispetto dei rapporti benefici/rischi e benefici/costi.
In realtà il quadro dell’ischemia miocardica è un complesso equilibrio di fattori statici e dinamici,
estremamente eterogenei, che ne rendono difficile l’approccio diagnostico in quanto ben più complesso
della semplice diagnosi di stenosi coronarica. Il quadro fisiopatologico sottostante la cardiopatia
ischemica è integrazione di molteplici eventi, ciascuno con il suo impatto prognostico, comprendenti
fattori che si realizzano anche a valle della stenosi del vaso epicardico, come il microcircolo, la viscosità
ematica, l’endotelio, i circoli collaterali, la vulnerabilità miocardica, l’ipertrofia ed altri ancora. Tale
insieme di variabili non possono essere esaminate da una singola metodica e ciò rende palese l’assenza di
un vero gold standard, capace di una valutazione della malattia ischemica su una base che non sia
meramente anatomica. Se infatti l’aterosclerosi coronarica rappresenta una precondizione quasi sempre
necessaria, molto spesso non è elemento sufficiente nel determinismo degli eventi che caratterizzano l’
ischemia e solo l’integrazione ragionata di differenti tecniche può condurre ad un inquadramento globale
e clinico del paziente, capace di avere effetti favorevoli sulla sua prognosi.
Come è noto, il fine ultimo della circolazione coronarica è quello di assicurare il flusso nutriente al
miocita. Pertanto più lo studio della funzione coronarica viene effettuato a valle, cioè a livello cellulare,
tanto più sarà espressione delle condizioni fisiopatologiche che interagiscono a vari livelli nel
determinismo dell’ischemia. I traccianti di perfusione utilizzati con la SPECT, hanno come destino finale
il miocita e le strutture mitocondriali; nel lungo viaggio verso la cellula la loro concentrazione miocardica
dipende non solo dalla stenosi coronarica, ma anche da molti degli eventi che si realizzano a valle, e non
ultima l’integrità metabolica della cellula. Inoltre l’imaging miocardico di perfusione viene eseguito
routinariamente in quelle condizioni di stress frequentemente necessarie per indurre ischemia, come la
tachicardia, la stimolazione adrenergica, le variazioni pressorie e dei rapporti temporali sisto/diastolici.
Tali fattori sfuggono ad una valutazione morfologica e statica dell’albero coronarico. Questa potenziale
capacità di rappresentare differenti meccanismi fisiopatologici, ciascuno con il suo valore clinico e
prognostico, è alla base non solo del riconosciuto ruolo diagnostico della SPECT miocardica, ma
soprattutto del suo potere di stratificazione del rischio, che è documentato per l’imaging di perfusione con
più grande evidenza rispetto alle altre tecniche, anche di tipo invasivo. Pertanto, quando si fanno
confronti tra metodiche differenti è importante definire l’obbiettivo da raggiungere, capire ad esempio se
si cerca la diagnosi di stenosi coronarica, di ischemia miocardica, entrambe, o, cosa più interessante,
definire qual’ è il rischio del paziente.
Negli ultimi anni si sta infatti osservando una progressiva transizione da un approccio basato sulla
diagnosi (evidenza di stenosi coronarica, rivascolarizzazione) ad un approccio basato sul rischio che vede
come momento centrale appunto la stratificazione del rischio, in modo da riservare solo ad un numero
limitato di pazienti le procedure più complesse, invasive e costose, siano esse di ordine diagnostico o
terapeutico. L’approccio basato sulla diagnosi sembra stia tramontando non solo in relazione ad aspetti
economici, ma anche in virtù di dati emersi da alcuni recenti importanti trials clinici di confronto tra
terapia medica ed angioplastica, in cui emerge che, nel paziente stabile, l’angioplastica non riduce il
rischio di morte e infarto quando aggiunta ad una ottimale terapia mediaca. D’altra parte è noto che solo
nel paziente con ischemia, a rischio maggiore, la rivascolarizzazione trova una valida indicazione. Se
quindi storicamente l’accuratezza di un test viene valutata utilizzando i valori di sensibilità e specificità
nel definire la stenosi, oggi è necessario, sia per implicazioni cliniche che economiche, focalizzare
l’attenzione sulla prognosi (intimamente connessa al significato fisiopatologico della malattia); ed in
questo scenario la cardiologia nucleare gioca un ruolo fondamentale.
Questo ruolo è emerso chiaramente durante il convegno, grazie anche alle relazioni chiave di Sambuceti,
nel definire il substrato fisiopatologico dell’imaging di perfusione, e Cuocolo che ne ha sottilineato
invece il valore prognostico, dando la diffusa percezione all’auditorio che allo stato la SPECT, nonostante
l’avvento di importanti tecniche alternative, continui ad essere esame centrale nella valutazione del
paziente ischemico.
AIMN - Notiziario elettronico di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare, Anno III, n 3 , 2007 pag. 16/77