MEDICINA NUCLEARE MEDICINA NUCLEARE - AIMN

dosimetria per terapia con radiofarmaci a pochi ristretti ambiti. A questo proposito comunque favorevoli
segnali di inversione di tendenza non mancano. Le maggiori ditte produttrici di gammacamera e
tomografi PET stanno infatti lavorando allo sviluppo di software per dosimetria interna. Il problema del
tempo morto, oggi esistente con le comuni apparecchiature durante l’acquisizione di informazioni da
attività terapeutiche, potrebbe ad esempio venire risolto in maniera simile a quello dei tomografi PET. Il
miglioramento dei sistemi di software operato dall’industria permetterebbe di attenuare e ridurre il
problema legato all’impegno del personale,riducendo il tempo di elaborazione ed analisi dei dati. La
diffusione ormai avviata di macchine ibride SPET-TC già poi favorisce la possibilità di implementare la
dosimetria permettendo, in maniera integrata, la contemporanea acquisizione e valutazione di dati
morfologici e funzionali.
Esiste ottimizzazione senza dosimetria ?
Abbiamo finora ricordato la necessità di un forte impegno da parte di tutti per arrivare alla diffusione
della dosimetria ma anche come tale impegno sia stato finora insufficiente o a volte sia del tutto mancato.
Comunque nel dibattito culturale avviato in Italia sulla dosimetria sembra di cogliere a volte opinioni
troppo radicali che meritano una precisazione ed un commento anche perché controproducenti nei
confronti dell’obiettivo da raggiungere. Ci riferiamo in particolare all’idea che l’impiego di un rigido
modello dosimetrico rappresenti l’unico sistema che permetta l’ottimizzazione in terapia e che ogni tipo
di trattamento in ogni paziente debba essere eseguito su base dosimetria pena inadempienze di ordine
legislativo, clinico ed etico.
E’ importante ricordare che l’ottimizzazione è un “processo” ed un modo di operare che ha come scopo
quello di migliorare la dose al target e ridurre quella agli organi sani. Tale scopo può essere raggiunto in
vari modi a seconda del tipo di trattamento, dei metodi dosimetrici disponibili e soprattutto del contesto
clinico. Quando tecnicamente possibile e clinicamente conveniente, l’impiego di una modellistica
dosimetrica rappresenta indubbiamente il modo migliore di ottimizzare. Ma se in una determinata
situazione clinica si ritiene non necessario e non conveniente utilizzare un determinato modello
dosimetrico o, se come spesso capita questo non è sufficientemente validato o facilmente applicabile, non
significa che automaticamente venga a mancare la possibilità di ottimizzare. In altri termini la dosimetria
rappresenta un eccellente metodo nella strada nel processo di ottimizzazione, ma non è l’unico metodo
per ottimizzare e soprattutto dosimetria ed ottimizzazione non sono sinonimi.
E’ il caso di fare degli esempi presi dalla comune pratica clinica per essere più chiari. Dopo tiroidectomia
totale per carcinoma tiroideo spesso il volume del residuo tiroideo non è misurabile perché troppo piccolo
ma il trattamento ablativo con 131I viene eseguito ugualmente sia per azzerare la Tg che per ottenere una
scintigrafia con dose terapeutica in grado di escludere metastasi a distanza (9). In questo caso non è
possibile utilizzare modelli dosimetrici ma l’impiego di dosi empiriche “calibrate” in base allo stadio
clinico, ai valori del test di captazione alla 24^ ora e di Tg permettono ugualmente di eseguire una forma
di ottimizzazione. Nello specifico attività inferiori o uguali a 1.85 GBq hanno dimostrato una elevata
efficacia ablativa . D’altra parte anche i Centri che nel mondo rappresentano un riferimento storico
prestigioso per la dosimetria nel trattamento con 131I del carcinoma tiroideo, come lo Sloan Kettering di
New York, non utilizzano di routine la dosimetria a fini di ablazione. Alla stessa maniera nel FUP di un
paziente con carcinoma tiroideo in presenza di Tg elevata e 131I WBS negativo può essere somministrata
un’attività terapeutica di radioiodio per evidenziare la sede di produzione della Tg (4). Parliamo di una
attività di entità terapeutica, generalmente 3.7 GBq, per la quale non si possono seguire modelli
dosimetrici ma che spesso si dimostra giustificata su base clinica (4).
Ovviamente ben diversa è la situazione in presenza di metastasi a distanza , ad esempio ossee e
polmonari, in cui la somministrazione ripetuta di attività fisse probabilmente porta a risultati clinici
inferiori a quelli ottenibili utilizzando modelli dosimetrici oggi disponibili (6). In questo caso è quindi
possibile e razionale ottimizzare attraverso modellistica dosimetrica, con verosimili vantaggi non solo in
termini clinici ma anche di tipo gestionale per riduzione del numero dei trattamenti e quindi dei disagi per
il paziente e dei costi per la struttura. Anche se razionale e convincente, bisogna peraltro ricordare che a
AIMN - Notiziario elettronico di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare, Anno III, n 3 , 2007 pag. 30/77