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La scintigrafia polmonare riveste ancora un ruolo nella diagnosi e nel follow-up
dell’embolia polmonare nell’era dell’angioTC?
F. Bertagna , G. Bosio , S. Lucchini, E. Cossalter, R. Giubbini
L’embolia polmonare è la più comune ed evitabile causa di morte nei Pazienti ospedalizzati ed, anche
quando non è fatale, complica il decorso di altre patologie. Tuttavia, l’esatta incidenza dell’embolia
polmonare non fatale è ancora oggi difficile da quantificare; si stimano circa 60000 nuovi casi all’anno in
Italia che assumono una particolare rilevanza se si considera che l’89% dei pazienti con EP sopravvive
per almeno un’ora all’evento e che di essi circa il 71% non è correttamente diagnosticato pre-mortem.
Una diagnosi precoce è di fondamentale importanza sia per la possibilità di instaurare rapide ed efficaci
terapie (trombolisi, trombo-embolectomia, eparine a basso peso molecolare), sia perché la maggior parte
dei decessi si osserva in pazienti nei quali non si è posta una diagnosi precoce 1,2,3 . La percentuale dei
Pazienti che muore entro un’ora è approssimativamente il 10% e la mortalità complessiva nei soggetti non
trattati è del 30% raggiungendo il 58% fra quelli emodinamicamente instabili 29,30,31 . I Pazienti di sesso
maschile hanno una mortalità lievemente superiore alle Pazienti di sesso femminile 29,34 .
Le potenzialità diagnostiche disponibili allo stato dell’arte attuale, oltre ad una attenta valutazione clinica,
sono molteplici. Come primo livello di diagnostica troviamo il dosaggio del D-dimero, l’emogasanalisi,
l’ECG, la radiografia del torace, l’ecografia degli arti inferiori (positiva in circa la metà dei Pazienti con
EP 6,20 ) che risultano peraltro non sufficientemente sensibili e specifici 5 . Il D-dimero è un metodo
sensibile, con un elevato valore predittivo negativo utile per escludere la presenza di EP, ma non
specifico, per cui non consente di porre diagnosi definitiva necessitando di ulteriori
approfondimenti 4,17,18,19 . Come secondo livello diagnostico è disponibile l’angio-TC, la scintigrafia
ventilo-perfusoria e l’angiografia polmonare 11-12-22-26 . L’angio-TC è un utile strumento per la diagnosi di
EP fornendo informazioni anatomiche sulla localizzazione embolica 7,8,36,37 (con una sensibilità che varia a
seconda dell’età tra l’85% e il 100% ed una specificità tra il 77% e l’85%), pur soffrendo di una non
ottimale sensibilità nella valutazione delle diramazioni subsegmentarie 21-36 e non ottimale riproducibilità
interosservatore 27-28 (diagnosi non conclusive in circa il 5-10% dei casi). La frequenza di EP clinicamente
diagnosticata dopo una TC negativa o una scintigrafia ventilo-perfusoria negativa è molto basso 9,10,23,24 a
testimonianza dell’elevato valore predittivo negativo di entrambe le metodiche che spesso forniscono da
sole una diagnosi definitiva 16,25 . Infine l’utilizzo della tecnica SPECT per l’indagine scintigrafica, clinica
permettendo, è in grado di implementare l’accuratezza diagnostica in termini di quantificazione della
compromissione per fusoria polmonare 37,38 .
Essenziale è, comunque, un approfondito inquadramento pre-test in termini di probabilità di embolia
polmonare da formularsi sulla base dell’età 32,33 , della presenza di trombosi venosa profonda, frequenza
cardiaca, allettamento del Paziente, terapia estrogenica, recente chirurgia e concomitante presenza di
patologia neoplastica 29 . La sintomatologia clinica, se presente, è infatti spesso non specifica 13,14,15,16 e
solitamente caratterizzata da dispnea, tachipnea, dolore pleurico e tosse 34 (che è presente da sola o in
associazione nel 97% dei casi 33 ).
Una corretta e precoce diagnosi è il punto di partenza per una appropriata terapia e follow-up. Nel corso
degli anni le flow-chart diagnostiche si sono modificate fino ad arrivare all’attuale ed ancora aperto
dibattito sulla maggior appropriatezza diagnostica di test di secondo livello. Se c’è un sostanziale
consenso riguardo alla necessità di inquadramento pre-test del Paziente e l’esecuzione delle prime
indagini (ECG, Rx torace, D-dimero, Eco-cardio ed ecografia degli arti inferiori), non tutti gli Autori
concordano relativamente all’esame da preferire per il passo successivo.
Le linee guida ANMCO-SIC e della Società Europea di Cardiologia del 2001 ponevano, per i Pazienti in
condizioni cliniche non critiche e sospetto di EP non massiva, la scintigrafia come esame
immediatamente successivo a quelli di primo livello riservando l’angiografia ai casi scintigrafici non
diagnostici. Per i Pazienti in condizioni cliniche emodinamicamente critiche il passo successivo
AIMN - Notiziario elettronico di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare, Anno III, n 3 , 2007 pag. 46/77