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de, o l’acido gamma-amino-butirrico (gamibetal),<br />
spesso usati come prodotti di associazione,<br />
che sono poi scomparsi dal mercato perché<br />
è emerso nel tempo che la loro efficacia<br />
era modesta o nulla.<br />
Tutti i nuovi antiepilettici sono stati inseriti in<br />
commercio solo dopo che studi clinici controllati<br />
in doppio cieco verso placebo ne hanno provato<br />
l’efficacia nei pazienti farmacoresistenti e<br />
con l’autorizzazione a poterli usare inizialmente<br />
solo come terapia aggiuntiva. Per il loro utilizzo<br />
nei pazienti di nuova diagnosi ed in monoterapia<br />
sono stati necessari ulteriori studi.<br />
Non sempre, dopo la prova dell’efficacia nei<br />
pazienti farmacoresistenti, il nuovo farmaco ha<br />
potuto essere utilizzato anche in monoterapia.<br />
Ciò è accaduto proprio al primo di questi, il<br />
vigabatrin. Negli anni ‘90 questo prodotto, poiché<br />
aveva mostrato un buon profilo di efficacia<br />
negli studi in doppio cieco verso placebo, fu<br />
sperimentato anche nei pazienti di nuova diagnosi.<br />
La speranza era che vigabatrin risultasse<br />
più efficace dei farmaci tradizionali. Fu disegnato<br />
quindi uno studio clinico di confronto in<br />
doppio cieco con la carbamazepina, molto rigoroso<br />
e con una potenza statistica sufficiente a<br />
poter dimostrare la superiorità di uno dei due<br />
farmaci sull’altro (1). Purtroppo, il vigabatrin<br />
risultò essere significativamente meno efficace<br />
della carbamazepina. Conseguentemente, la<br />
prescrivibilità di questo farmaco nei pazienti di<br />
nuova diagnosi non è mai stata autorizzata.<br />
È certo che le nuove regole imposte all’industria<br />
farmaceutica dalle autorità governative di<br />
controllo nell’ultimo scorcio dello scorso secolo<br />
hanno evitato che fosse autorizzato l’inserimento<br />
in commercio di farmaci di non provata<br />
efficacia. Ma siamo certi che in conseguenza<br />
di ciò siano stati individuati farmaci più efficaci<br />
dei tradizionali?<br />
Purtroppo non vi è alcuna prova che ciò sia<br />
accaduto.<br />
La maggiore efficacia di un farmaco rispetto ad<br />
un altro può essere provata solo attraverso uno<br />
studio di confronto. Gli studi clinici in doppio<br />
cieco verso placebo provano solo la superiorità<br />
del trattamento con farmaco attivo rispetto al<br />
placebo ma, per una serie di ragioni metodologiche,<br />
è molto difficile utilizzare i risultati di<br />
5<br />
questi studi per dedurre eventuali differenze<br />
di efficacia anche tra molecole sperimentate<br />
attraverso protocolli simili, come peraltro<br />
dimostrato da tutte le meta-analisi che sono<br />
state condotte sui nuovi farmaci (2-5). A maggior<br />
ragione, non possiamo usare i risultati di<br />
questi studi per confrontare i nuovi farmaci ai<br />
farmaci tradizionali. Per questi ultimi non sono<br />
stati quasi mai condotti studi simili in doppio<br />
cieco verso placebo. Vi è infatti un solo studio<br />
randomizzato verso placebo che ha dimostrato<br />
l’efficacia del valproato nei pazienti con epilessie<br />
parziali farmacoresistenti (6).<br />
Al contrario, nei pazienti di nuova diagnosi sono<br />
stati condotti numerosi studi di confronto tra il<br />
nuovo farmaco ed il tradizionale. Tutti questi<br />
studi sono stati oggetto di una valutazione di<br />
esperti della Lega Internazionale contro l’Epilessia<br />
che ha elaborato delle linee guida per il trattamento<br />
dei pazienti affetti da epilessia di nuova<br />
diagnosi (7). In queste linee guida gli esperti<br />
internazionali si sono posti l’obiettivo di valutare<br />
la robustezza delle evidenze che erano state prodotte<br />
per dimostrare l’efficacia del farmaco.<br />
Cosa è emerso da questa analisi di circa 100<br />
studi clinici controllati. Un dato stupefacente<br />
(Tabella 2). Gli studi di classe 1, quelli migliori,<br />
sono solo 4. Due di questi sono quelli pubblicati<br />
negli anni ‘80 e nei primi anni ‘90 con i farmaci<br />
tradizionali (8,9). Tutti gli studi effettuati con<br />
i nuovi farmaci, con l’eccezione di due (10,11),<br />
sono considerati di classe 3. Se uno studio è<br />
considerato di classe 3, ciò significa che non<br />
fornisce evidenze chiare di efficacia ma solo<br />
che indica la possibilità che il farmaco sperimentato<br />
sia efficace. Sulla base del risultato di<br />
queste valutazioni, vengono proposti come farmaci<br />
di scelta ancora la fenitoina e la carbamazepina<br />
negli adulti mentre nei bambini e negli<br />
anziani sono proposti alcuni dei nuovi farmaci,<br />
rispettivamente la oxcarbazepina nei bambini e<br />
la lamotrigina ed il gabapentin negli anziani. Le<br />
evidenze di efficacia di tutti gli altri nuovi farmaci<br />
nei vari tipi di crisi o sindromi sono considerate<br />
di livello C (possibilmente efficaci).<br />
Dopo la formulazione delle linee guida internazionali<br />
del 2006, sono comparsi ulteriori<br />
studi di confronto tra un nuovo farmaco ed un<br />
farmaco tradizionale.
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