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PATHOLOGICA 2004;96:223-224
Patologia urologica – Approccio teorico e pratico a
problemi di patologia renale
Lesioni papillari del rene
A. De Matteis
Già Dip. Med. Sperimentale e Patologia, Università di Roma
“La Sapienza”
Le lesioni papillari del rene che interessano il parenchima
sono diverse sotto ogni aspetto da quelle che si ordiscono nei
calici e nella pelvi. Il tipo di epitelio che riveste le papille varia
a seconda dei casi, in dipendenza dall’epitelio da cui
prende origine e dalla natura della lesione. Questa infatti può
essere iperplastica o neoplastica, benigna o maligna. Il problema
della netta discriminazione tra questi differenti tipi di
lesione è particolarmente sentito per quanto riguarda le lesioni
papillari del parenchima renale, soprattutto oggi, per la
frequenza di piccole formazioni del rene, evidenziate a seguito
di indagini radiologiche in pazienti asintomatici. Infatti,
le dimensioni, sebbene importanti per la scelta della terapia
chirurgica, non sono un criterio discriminante definitivo
per la diagnosi istologica differenziale tra neoplasie benigne
o maligne. La lesione papillare maligna più frequente del parenchima
renale è, nell’ambito dei carcinomi a cellule renali
(RCC), il carcinoma cromofilo, dizione che ha sostituito
quella di carcinoma papillare 1 . L’attuale denominazione
sembra più corretta, perché comprende casi nei quali le papille
sono molto stipate, con il risultato che la papillarità non
è immediatamente evidente, e casi nei quali vi sia una prevalenza
di strutture tubulari. Tuttavia, nella massima parte
dei casi, il carcinoma cromofilo è di facile riconoscimento e
consta di papille con assi stromali sottili, che tuttavia non di
rado contengono, per lo più focalmente, istiociti schiumosi.
L’asse stromale è rivestito da uno strato di cellule piccole,
con scarso citoplasma, con predominanza visiva della colorazione
nucleare alla quale si deve la specificazione tassonomica
di “tipo basofilo”, ovvero “tipo 1”. A questo si contrappone
il “tipo 2” o “eosinofilo”, nel quale le papille sono
rivestite da cellule più grandi, cilindriche, con citoplasma
granuloso eosinofilo, di tipo oncocitario. Non c’è possibilità
di errore diagnostico con l’oncocitoma perché la papillarità
lo esclude. I vari tipi di carcinoma cromofilo sono unificati
sulla base di alterazioni genetiche comuni e tipiche di questo
tipo di tumore, come la trisomia o tetrasomia del cromosoma
7, la trisomia del cromosoma 17 e la perdita del cromosoma
Y. Inoltre, una forma rara di carcinoma a cellule renali di tipo
papillare, caratterizzata da aspetti clinici e morfologici
particolari, è definita sulla base di alterazioni genetiche consistenti
in traslocazioni multiple che interessano il cromosoma
X e che danno luogo a fusioni geniche che coinvolgono
il gene TFE3 2 . In questi casi le papille possono essere rivestite
da cellule epiteliali nelle quali coesistono l’aspetto “eosinofilo”
e quello “chiaro”. Nel carcinoma a cellule renali
del tipo a cellule chiare (o convenzionale) non vi sono papille
se non occasionali. Invece, l’infrequente carcinoma dei
dotti collettori di Bellini, ha una componente papillare, sotto
certi aspetti, peculiare. Sebbene sia descritto un tipo di carcinoma
dei dotti collettori con prevalente papillarità, è più tipica
una configurazione tubulare con alcune brevi papille entro
alcuni tubuli, generalmente ectasici o microcistici. L’epi-
Moderatori: A. De Matteis (Roma) e G. Mazzucco (Torino)
telio monostratificato che riveste i tubuli e le papille è spesso
formato da cellule hobnail. A prescindere dai problemi
che riguardano la definizione e l’accettazione di tumori epiteliali
benigni del rene, la classificazione istologica dei tumori
del rene del WHO indica come tumore benigno l’adenoma
papillare, oltre l’oncocitoma. Si tratta di piccoli adenomi
tubulo-papillari, frequenti soprattutto in reni grinzi.
Strutture papillari sono presenti in altri tipi di tumori benigni
del rene, come l’adenoma metanefrico, tipico dell’infanzia,
dove più propriamente si tratta di strutture glomeruloidi. Se
non esistono nel rene criteri morfologici effettivamente discriminanti
tra adenomi e carcinomi, le stesse limitazioni
valgono nel distinguere tra forme di iperplasia papillare, come
quelle che possono instaurarsi sulla parete di varie lesioni
cistiche, tra cui le cisti del rene policistico, quelle della
malattia di von Hippel Lindau, le cisti acquisite del rene di
dializzati ed altro, e lesioni neoplastiche, che peraltro in queste
condizioni si manifestano clinicamente con maggiore frequenza
che nella popolazione normale. Per quanto riguarda i
calici e la pelvi renale, iperplasie papillari uroteliali si osservano
occasionalmente in presenza di stimoli irritativi cronici
come la calcolosi. Più frequenti dell’iperplasia sono le
neoplasie papillari la cui morfologia corrisponde a quella
degli omonimi tumori che con maggiore frequenza interessano
la vescica, dal papilloma uroteliale, esofitico ed invertito,
al carcinoma uroteliale papillare di alto grado, con tutte le
condizioni di intermedia differenziazione istologica ed aggressività
clinica. In tutti questi tumori, gli assi stromali delle
papille sono rivestite da urotelio (epitelio di transizione)
che, del tutto identico all’urotelio normale nel papilloma, nel
carcinoma si modifica per quanto riguarda sia la polarità della
stratificazione cellulare sia la morfologia cellulare. L’entità
di tali modificazione rispetto all’urotelio normale trova
espressione nel grado istologico, al quale corrisponde una
proporzionale ingravescenza del comportamento clinico. In
questo ambito, l’esigenza che si ha è quella di stabilire classi
di tumori papillari uroteliali a ciascuna delle quali corrispondano
caratteristiche cliniche del tumore. L’accentuarsi
delle alterazioni morfologiche avviene senza discontinuità,
così che mentre è immediatamente evidente la differenza tra
caratteri istologici delle neoplasie del grado più basso e quelle
del grado più alto, è difficile la netta separazione in classi
delle forme intermedie. Questo spiega i problemi di classificazione,
le modificazioni da queste subite di recente ed i dibattiti
su questo argomento 3 4 .
Bibliografia
1 Thoenes W, Storkel S, Rumpelt HJ. Histopathology and classification
of renal cell tumors (adenomas, oncocytomas and carcinomas): the
basic cytological and histopathological elements and their use for
diagnostics. Pathol Res Pract 1986;181:125-143.
2 Clark J, Lu Yj, Sidhar SK, et al. Fusion of splicing factor genes PSF
and NonO (p54nrb) to the TFE gene in papillary renal cell carcinoma.
Oncogene 1997;2233-2239.
3 Bostwick DG, Mikuz G. Urothelial papillary (exophytic) neoplasms.
Virchows Arch 2002;441:109-116.
4 Busch C, Algaba F. The WHO/ISUP 1998 and WHO 1999 systems for
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translation to one another and previous systems. Virchows Arch
2002;441:105-108.