Corsi brevi - Siapec

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[y r c p[Tis,1-4(a-d) (m)(4) X]; N0-3(a-c)(mi)(sn)(i)(mol)
(3/17)X; M0-1(mi)(i)(mol)X; V0-2; L0-1; G1-3; R0-2]
Discordanze tra T clinico, T strumentale, T patologico
1) Discordanza tra T clinico e T mammografico o ecografico:
il supplemento al TNM propone di effettuare la media aritmetica
delle misure e quindi applicare il T corrispondente
2) Presenza di embolizzazione linfatica dermica in assenza di
segni clinici di cute a buccia d’arancia o ulcerazione: la lesione
viene classificata con il T pertinente alle dimensioni;
il criterio per la classificazione in T4 è quello clinico o patologico,
ma solo nel caso di ulcerazione cutanea o del capezzolo.
3) Presenza di emboli linfatici nell’adipe ascellare con o senza
mts linfonodali: non varia il T o l’N. Per la descrizione
dell’invasione linfatica si può usare il parametro opzionale
L (linfatici).
Predire lo stato del linfonodo sentinella e dei
linfonodi ascellari non sentinella
E. Orvieto
Unità complessa di Anatomia, Istologia Patologica, Citodiagnostica
e Citogenetica, Ospedale Ca’ Foncello, Azienda
ULSS 9, Treviso
La valutazione della presenza di metastasi nei linfonodi
ascellari nel carcinoma della mammella viene ritenuto un dei
più potenti fattori prognostici.
Un numero variabile dal 60 al 70% di pazienti con carcinoma
della mammella risulta comunque libero da metastasi
linfonodali 1 .
La metodica del linfonodo sentinella (SLN) si è in questi anni
rivelata estremamente utile al fine di studiare accuratamente
lo stato dei linfonodi ascellari nel carcinoma della
mammella, permettendo di risparmiare la dissezione ascellare
qualora il linfonodo sentinella stesso risulti esente da metastasi.
Lo studio del linfonodo sentinella con livelli multipli 2 si è dimostrato
efficace nel predire lo stato linfonodale con una percentuale
contenuta di falsi negativi. Tale affermazione risulta
ancor più valida qualora si consideri che, la metodica classica
di analisi dei linfonodi da dissezione ascellare si è dimostrata,
in studi retrospettivi, inadeguata nello stadiare correttamente
lo stato linfonodale in percentuali variabili dal 10 al
20% 3 .
L’applicazione dello studio del linfonodo sentinella ha permesso
di migliorare la stadiazione linfonodale consentendo
di individuare un maggior numero di micrometastasi, fino alla
individuazione di cellule tumorali isolate (ITC).
Una estesa e accurata analisi del SLN, permette un incremento
sostanziale della accuratezza della stadiazione rispettivamente
al 8,3% nei T1a, 19,6% nei T1b, 35,4% nei T1c,
49,9% nei T2, 61,8% nei T3-T4. Questo dato, sembra poter
dare un’interpretazione riguardo alla osservazione, in epoca
pre-sentinella, della presenza di un gruppo di pazienti N0 che
risultavano avere un comportamento clinico sfavorevole.
L’incremento della rilevazione di metastasi nel linfonodo
sentinella, va in parte ascritta all’aumento del numero di micrometastasi
individuate, grazie ad una estesa analisi con elevato
numerosi di livelli esaminati 4 , come anche all’uso di
metodiche immunoistochimiche. I risultati di ampie casistiche
evidenziano come in 35-40% dei casi vengono individuate
solo micrometastasi (< 2 mm) nel linfonodo sentinella
esaminato. Questa elevata incidenza di micrometastasi ha po-
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sto il quesito se, qualora vi fosse la presenza di una sola micrometastasi,
si potesse ugualmente risparmiare lo svuotamento
linfonodale complementare che risulta attualmente lo
standard terapeutico. Le risposte a questo quesito sono controverse
in quanto, differenti studi evidenziano la presenza di
ulteriori metastasi nei non-SLN in percentuali variabili dal
7,6 5 al 22% dei casi 4 in cui il SLN presentava una micrometastasi.
La interpretazione di queste diversità va probabilmente
ricercata nell’accuratezza con cui si esaminano i non-
SLN, ma comunque evidenziano un rischio non trascurabile.
Le informazioni che giungono dagli studi sulle micrometastasi
mettono in evidenza l’esistenza di una relazione tra le
dimensioni delle micrometastasi nel SLN e la probabilità della
presenza di ulteriori foci metastatici nei non-SLN.
Dalla casistica dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano,
su più di 1200 linfonodi sentinella metastatici, si evidenzia
che il 17% dei pazienti con micrometastasi al sentinella inferiori
ad 1mm o con ITC, hanno ulteriori metastasi linfonodali
e che questa percentuale sale rispettivamente al 30% se la
micrometastasi è da 1-2 mm, per poi raggiungere il 50% se
superiore a 2 mm. La presenza di invasione vascolare peritumorale
(PVI) nel tumore primitivo risultava correlarsi significativamente
alla presenza di micrometastasi linfonodali.
Pazienti con micrometastasi ad un singolo SLN < 1 mm e con
PVI nel tumore primitivo hanno un rischio di metastasi ai
non-SLN statisticamente più basso rispetto a pazienti con 2 o
più SLN con micrometastasi > 1 mm e PVI.
Queste affermazioni, confermano la necessità dello svuotamento
linfonodale completo in presenza, nel SLN, di micrometastasi
o di ITC, in quanto anche in quest’ultimo caso residua
un 10% di probabilità di ulteriori metastasi. Allo stesso
modo pongono la necessità di rivalutare il cut-off dei 2 mm,
come discriminante tra macro e micrometastasi, considerando
la bassa percentuale di ulteriori localizzazioni, qualora si
individuino micrometastasi inferiori a 1 mm nel linfonodo
sentinella. Questo consentirebbe di migliorare la selezione di
gruppi di pazienti a differente rischio di progressione da avviare
a chemioterapia adiuvante.
Se la dimensione della metastasi al SLN può predire la presenza
di ulteriori metastasi ci si è chiesto se i parametri clinicopatologici
della neoplasia primitiva, potessero predire le
metastasi al linfonodo sentinella. Dall’analisi di un’ampia casistica
di più di 4300 casi di carcinoma mammario infiltrante
trattati con la tecnica del linfonodo sentinella presso lo
IEO di Milano, si sono evidenziati 5 parametri clinicopatologici
che possono predire lo stato del SLN: dimensioni, istotipo,
multifocalità presenza di PVI e espressione del recettore
per il progesterone. Tra questi le dimensioni del tumore e
l’invasione vascolare peritumorale sembrano i parametri
maggiormente informativi. Il loro utilizzo permette di individuare
differenti categorie di rischio. Basso rischio di metastasi
al linfonodo sentinella (10%) si ha per tumori inferiori a
1 cm di istotipo favorevole (mucinoso, cribriforme, tubulare)
senza invasione vascolare. Un gruppo ad alto rischio (77%) è
invece rappresentato da carcinomi di dimensioni superiori a
2 cm con PVI. Questi dati confermano che tumori con caratteristiche
clinicopatologiche favorevoli hanno comunque un
rischio (10%) tale da rendere anche in questi casi indicata la
biopsia del linfonodo sentinella.
Bibliografia
1 Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U, et al. Proceedings of the consensus
conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma
of the breast, April 19-22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania.
Cancer 2002;94:2542-2551.
2 Viale G, Bosari S, Mazzarol G, Galimberti V, Luini A, Veronesi P, Pa-