Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten

Jaardocument 2011
Ziekenhuis Nij Smellinghe
Drachten

Samengesteld door de Commissie Rapportage
Dhr. J. van Arnhem – Manager Zorg beschouwende specialismen
Dhr. M. ter Laan – Hoofd communicatie en patiëntenvoorlichting
Mw. D. Hovinga – Coördinator Kwaliteitszorg
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 1

1. Uitgangspunten van de verslaggeving ......................................................................................... 3
2. Profiel van de organisatie .............................................................................................................. 4
2.1 Algemene identificatiegegevens ................................................................................................. 4
2.2 Structuur van het concern ........................................................................................................... 4
2.3 Kerngegevens ............................................................................................................................. 6
2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering ...................................................................................... 6
2.3.2 Productie, personeel en opbrengsten ................................................................................... 6
2.3.3 Werkgebieden ...................................................................................................................... 6
2.4 Belanghebbenden ....................................................................................................................... 7
3. Governance ..................................................................................................................................... 9
3.1 Bestuur en toezicht ..................................................................................................................... 9
3.1.1 Zorgbrede Corporate Governance ....................................................................................... 9
3.1.2 Raad van Bestuur ................................................................................................................ 9
3.1.3 Raad van Toezicht ............................................................................................................. 10
3.2 Bedrijfsvoering .......................................................................................................................... 17
3.2.1 Algemeen ........................................................................................................................... 17
3.2.2 Bestuurdersverklaring ........................................................................................................ 22
3.3 Cliëntenraad ............................................................................................................................. 27
3.3.1 Inleiding ............................................................................................................................. 27
3.3.2 Algemene informatie over de cliëntenraad ......................................................................... 27
3.3.3 Activiteiten .......................................................................................................................... 28
3.3.4 Vergaderschema ................................................................................................................ 30
3.3.5 Reglementen ...................................................................................................................... 31
4. Beleid, inspanningen en prestaties ............................................................................................. 32
4.1 Missie, visie en ambitie ............................................................................................................. 32
4.2 Meerjarenbeleid ........................................................................................................................ 34
4.3 Algemeen beleid ....................................................................................................................... 35
4.3.1 Algemeen kwaliteitsbeleid .................................................................................................. 38
4.4 Klachten en toegankelijkheid .................................................................................................... 42
4.4.1 Klachten ............................................................................................................................. 42
4.4.2 Toegankelijkheid ................................................................................................................ 42
4.5 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers .................................................................................... 43
4.5.1 Personeelsbeleid ............................................................................................................... 43
4.5.2 Kwaliteit van het werk ........................................................................................................ 44
Beleidsactiviteiten en resultaten in 2011 ......................................................................................... 44
4.6 Samenleving ............................................................................................................................. 49
4.7 Financieel beleid ....................................................................................................................... 50
4.7.1 Financiële ontwikkeling ...................................................................................................... 50
4.7.2 Voorzieningen .................................................................................................................... 50
4.7.3 Administratieve organisatie DBC’s ..................................................................................... 51
4.7.4 Vooruitblik financieel resultaat ............................................................................................ 51
Bijlagen .............................................................................................................................................. 52
Organogram Nij Smellinghe ............................................................................................................. 52
Personalia ......................................................................................................................................... 53
Toegangstijd en verwachte wachttijd (per 31 december 2011) ..................................................... 55
Reglement Raad van Toezicht ......................................................................................................... 57
Reglement Directie ........................................................................................................................... 64
Addendum waarneming Directie Ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten .................................... 66
Jaardocument Klachtencommissie 2011 ........................................................................................ 67
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 2

1. Uitgangspunten van de verslaggeving
Ziekenhuis Nij Smellinghe heeft begin 2007 besloten om de structuur van het jaardocument
maatschappelijk verantwoorde zorg te hanteren. Het ziekenhuis volgt daarbij landelijke ontwikkelingen
om de maatschappij op gestructureerde wijze inzicht te geven in de uitvoering van taken die
voortvloeien vanuit wetgeving en maatschappelijke verantwoordelijkheid. Ook voor het jaardocument
van 2011 is deze werkwijze gevolgd.
Het verslag inclusief jaarrekening heeft betrekking op de gehele ziekenhuisorganisatie
Bij de opstelling van het jaardocument 2011 zijn voor wat betreft de economische, milieu- en sociale
aspecten van de organisatie de navolgende uitgangspunten gehanteerd.
De inhoud van de statuten van de stichting ligt samen met de inhoud van het businessplan
“Ondernemend Zorgen”, planperiode 2008 tot en met 2012 en het bijgestelde medisch beleidsplan
voor de planperiode 2010 tot en met 2015 onder de titel “Zorg in Beweging” ten grondslag aan de
gemaakte keuzen en afspraken in het verslagjaar. Deze keuzen en afspraken voor het waarborgen
van een doelgerichte en doelmatige (be)sturing, uitvoering en toetsing betreffende de planning en
controlcyclus zijn vastgelegd in:
• de jaarplannen van directie, sectoren en afdelingen;
• de productieafspraken met de maatschappen, Medische Staf en zorgverzekeraars;
• de gemaakte kwaliteitsafspraken met de zorgverzekeraars, aanvullend op de prestatie
indicatoren van de IGZ voor medische productie in het B-segment;
• de jaarlijkse voortgangsrapportage van het vastgestelde verbeterplan op basis van het
definitieve auditrapport van het NIAZ (2009) in het kader van de NIAZ heraccreditatie
• de vastgestelde procedure “Intern auditsysteem Nij Smellinghe 2008-2011” ter voorbereiding
op het 2e accreditatietraject 2009 - 2012
• integratie VMS in het kwaliteitsysteem – vaststellen van het veiligheidsbeleidsplan
• het vastgestelde verbeterplan op basis van het eindrapport certificering van het CCKL;
• de rapportage van de interne auditcommissies en de daarop opgestelde en vastgestelde
verbeterplannen;
• het vastgestelde financieel kader 2011, te weten de exploitatiebegroting, de
investeringsbegroting, de liquiditeitsbegroting en de begroting voor het instandhouden van de
infrastructurele voorzieningen.
In de verslaglegging is gebruik gemaakt van de periodieke specifiek voor de verslaglegging en
verslaggeving verzamelde gegevens, waarop controle plaatsvindt volgens de vigerende aanvaardbare
normen voor een efficiënte en effectieve administratieve organisatie alsmede de interne en externe
controle. Voor wat betreft het kwaliteitsbeleid is gebruik gemaakt van het rapport zelfevaluatie dat
getoetst is door het NIAZ en het definitieve accreditatierapport van het NIAZ, op basis waarvan de
NIAZ accreditatie is verleend aan het ziekenhuis. Dit houdt in dat aan de gepresenteerde gegevens
geen bijzondere beperkingen in betrouwbaarheid zijn verbonden.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 3

2. Profiel van de organisatie
2.1 Algemene identificatiegegevens
Naam verslagleggende rechtspersoon
Adres Compagnonsplein 1
Postcode 9202 NN
Plaats Drachten
Telefoonnummer 0512-588888
Identificatienummer(s) Nza 10-201
Nummer Kamer van Koophandel 41000763
E-mailadres info@nijsmellinghe.nl
Internetpagina www.nijsmellinghe.nl
2.2 Structuur van het concern
• De juridische structuur van het ziekenhuis Nij Smellinghe is een stichting.
• Voor de opbouw van de organisatie zie organisatieschema (bijlage)
• Besturingsmodel
Nij Smellinghe hanteert het zogenaamde Raad van Bestuur / Raad van Toezicht model. De
Zorgbrede Governance Code wordt hierbij gehanteerd. De taken en bevoegdheden van de
Raad van Bestuur en van de Raad van Toezicht zijn vastgelegd in de statuten.
Een eenhoofdige Raad van Bestuur geeft leiding aan het management van een drietal
sectoren, te weten Zorg beschouwende specialismen, Zorg snijdende specialismen en Bedrijf.
Daarnaast geeft de Raad van Bestuur direct leiding aan vier medisch ondersteunende
diensten en twee stafdiensten te weten Personeel en Organisatie en de Dienst Informatie en
Administratie.
De sectoren worden geleid door een sector manager, de medisch ondersteunende diensten
en stafdiensten door een afdelingshoofd. De sectormanagers, het coördinerend hoofd
medisch ondersteunende diensten zijn lid van het managementteam van het ziekenhuis. De
twee hoofden van de stafdiensten vervullen in het managementteam een adviesfunctie. De
directeur/bestuurder is voorzitter van het managementteam.
• Nij Smellinghe is een geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf (GMSB). De medisch
specialisten in Nij Smellinghe zijn verenigd in de vereniging Medisch Specialisten Nij
Smellinghe, de Medische Staf. De gehele Medische Staf komt statutair viermaal per jaar
bijeen in de Algemene Leden Vergadering en wordt voorgezeten door de gekozen voorzitter.
Deze voorzitter wordt gekozen voor een periode van drie jaar met de mogelijkheid tot een
tweede termijn van drie jaar. Door de Vereniging Medisch Specialisten Nij Smellinghe is een
Kernstaf geformeerd, bestaande uit één vertegenwoordiger van elke maatschap en/of
vakgroep. Deze Kernstaf komt maandelijks bijeen. Door de Kernstaf is een dagelijks bestuur
Kernstaf geformeerd. Tussen directie en dagelijks bestuur Kernstaf vindt eenmaal per vier
weken formeel overleg plaats. De directie woont zowel de vergaderingen van de Algemene
Leden Vergadering als de Kernstaf bij.
De voorzitter van de Medische Staf vervult tevens de functie van medisch adviseur. Deze
medisch adviseur overlegt wekelijks met de directie en kan gevraagd en ongevraagd adviezen
op het gebied van medisch beleid aan de directie uitbrengen.
• In de organisatie functioneert een Ondernemingsraad met bevoegdheden zoals vastgelegd in
de WOR.
• Op basis van de Wet Medezeggenschap Cliëntenraden Zorginstellingen en op basis van een
tripartiete overeenkomst tussen Cliëntenraad, Zorgbelang Friesland en de directie functioneert
een Cliëntenraad.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 4

• Om de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van de bedrijfsvoering goed te monitoren en daar
waar nodig verder te verbeteren zijn in de organisatie een aantal commissies actief, die
periodiek aan de directie en/of de Medische Staf rapporteren. Deze commissies zijn:
o Anti-decubitus commissie;
o Arbo Stuurgroep;
o Bloedtransfusie commissie;
o Commissie Acute Zorg;
o Commissie Dure Geneesmiddelen;
o FONA/calamiteiten-commissie;
o Farmaco Therapie Commissie;
o Kwaliteitscommissie Medische Staf;
o Klachtencommissie;
o Materiaal Advies Commissie;
o Medisch Ethische Commissie;
o Necrologie commissie;
o Oncologie commissie;
o Stuurgroep Kwaliteit en veiligheid;
o Stuurgroep Informatisering;
o Infectie Preventie Commissie;
o OK-commissie;
o Commissie Stralingshygiëne.
Door de voorzitters van deze commissies worden zowel mondeling als schriftelijk adviezen
uitgebracht aan Raad van Bestuur en/of Medische Staf.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 5

2.3 Kerngegevens
2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering
Ziekenhuis Nij Smellinghe is een medisch specialistisch geïntegreerd bedrijf dat beschikt over een
volledig functiepakket van medische functies, verpleegkundige en paramedische functies om de
kwaliteit en de continuïteit van de patiëntenzorg te garanderen in de zuidoosthoek van Friesland en
het daaraan grenzende gebied van Groningen. Hiermee is direct de core business van Nij Smellinghe
weergegeven: het leveren van hoogwaardige patiëntenzorg. De reden dat wij op deze plaats expliciet
melding maken van onze kerncompetentie heeft hiermee te maken dat onze missie rechtstreeks is
afgeleid van onze core business.
Door Nij Smellinghe worden geen private activiteiten uitgevoerd.
2.3.2 Productie, personeel en opbrengsten
Kerngegevens Aantal/bedrag
Capaciteit
Aantal feitelijk beschikbare bedden (klinische en dag/deeltijdbehandeling) 339
op 31 december
Personeel
Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten op 31 1253
december
Aantal FTE personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten op 815,9
31 december
Aantal medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) op 31 97
december
Aantal FTE medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) op 31 82,8
december
Bedrijfsopbrengsten
Totaal bedrijfsopbrengsten verslagjaar 89.658
Waarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten 45.577
Waarvan overige bedrijfsopbrengsten 44.081
Productie
Aantal in verslagjaar geopende DBC’s 111.276
Aantal dagen verkeerde bed-patiënten 567
Aantal opnamen exclusief overnamen en dagverpleging in verslagjaar 12.992
Aantal ontslagen patiënten in verslagjaar 13.278
Aantal eerste polikliniekbezoeken in verslagjaar 82.850
Aantal overige polikliniekbezoeken in verslagjaar 128.032
Aantal dagverplegingsdagen (normaal en zwaar) of deeltijdbehandelingen in
verslagjaar
12.935
Aantal klinische verpleegdagen in verslagjaar 72.247
2.3.3 Werkgebieden
Het ziekenhuis richt zich op de zuidoosthoek van Friesland en daaraan grenzende gebied van
Groningen. In 2010 was de poliklinische adherentie: 123.478 en de klinische (+dagverpleging)
adherentie:117.651.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 6

2.4 Belanghebbenden
Patiënten/Cliëntenorganisaties
• Zorgbelang
Overheid
• Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
• Provincie Friesland
• Gemeente Smallingerland
Toezichthouders
• Inspectie voor de Volksgezondheid
• Arbeidsinspectie
• Nederlandse Zorgautoriteit
Zorgverzekeraars
0211 FBTO Zorgverzekeringen N.V. 7037 OWM Stad Holland Zorgverzekeraar UA
0212 Stichting Ziektekosten Krijgsmacht
7050 Trias Zorgverzekeraar NV
0403 ASR Ziektekostenverzekeringen
7053 OHRA Zorgverzekeringen N.V.
7054 AZIVO Algemeen
0408 VVAA Schadeverzekeringen NV 7084 De Friesland Zorgverzekeraar
0420 Maatschappij voor Zorgverzekering Gouda NV 7085 OWM Zorgverzekeraar Zorg en
Zekerheid UA
0441 ONVZ Ziektekostenverzekeraar 7095 VGZ Zorgverzekeraar N.V.
0736 NV Zorgverzekeraar UMC 7119 CZ Groep Zorgverzekeraar
2650 Regeling Zorg Asielzoekers 7125 AGIS Zorgverzekeringen, Groep
Buitenlands Recht
3311 Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen NV 8401 Turien & Co. Assuradeuren (VGZ)
3313 Interpolis Zorgverzekeringen NV 8956 Aevitae (VGZ)
3314 NV Ongev.- en Ziektekostenverz. OZF 8958 Aevitae (Avero Achmea)
3328 Aevitae (ASR Ziektekosten) 8959 Nedasco Assuradeuren BV (Fortis)
3329 Avéro Achmea Zorgverzekeringen NV 8960 Nedasco Assuradeuren BV (Avero
Achmea)
3330 Aevitae (Goudse) 8965 Nedasco Assuradeuren BV (VGZ)
3331 PNO Ziektekosten
8966 Turien & Co. Assuradeuren (Avero
Achmea)
3332 Menzis Zorgverzekeraar N.V. 8971 IAK Verzekeringen B.V. (Avero Achmea)
3333 Anderzorg N.V.
8972 IAK Verzekeringen B.V. (VGZ)
3334 IZA-VNG 8973 IAK Verzekeringen (Fortis ASR)
3335 Turien & Co. Assuradeuren (Trias)
9015 IZZ Zorgverzekeraar N.V.
7007 Agis Zorgverzekeringen 9016 St. IZA Zorgverzekering
7029 Zorgverzekeraar DSW UA 9664 CZ, Delta lloyd en OHRA
7032 OWM Salland Zorgverzekeringen UA 9665 Univé-VGZ-IZA-Trias
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 7

Kapitaalverschaffers
• ABN AMRO
• ING
Hogescholen en regionale opleidingscentra
• Noordelijke Hogeschool Leeuwarden
• Hanzehogeschool Groningen
• Friesland College
• LRVV
Ketenzorgpartners
• Huisartsen
• GGZ Friesland
• Dokterswacht
• Thuiszorg De Friese Wouden
• Verpleeghuizen en verzorgingstehuizen in de regio
• Apothekers
• Ambulancedienst
Samenwerkingspartners
• Politie
• Brandweer
• GGD
• Medisch Centrum Leeuwarden
• Ziekenhuis De Tjongerschans Heerenveen
• Antonius ziekenhuis Sneek
• De Sionsberg Dokkum
• Universitair Medisch Centrum Groningen
• Martini Ziekenhuis Groningen
• IKNO
Met ieder van deze organisaties vindt meerdere malen per jaar overleg plaats. De doelen zijn
verschillend: van (zorg)afstemming in de keten tot het afleggen van verantwoording. Dit kan zijn in
kwantitatieve zin en/of kwalitatieve zin (bijvoorbeeld aan de Inspectie)
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 8

3. Governance
3.1 Bestuur en toezicht
3.1.1 Zorgbrede Corporate Governance
Nij Smellinghe hanteert voor het besturen en afleggen van verantwoording de vastgestelde Zorgbrede
Governance Code. In het kader van deze code is op corporate niveau de missie en de doelstelling van
Nij Smellinghe vastgesteld in het strategisch ziekenhuisbeleidsplan en is tevens aangegeven op welke
wijze wij deze missie zichtbaar maken. (hoofdstuk 4)
In 2011 is een klokkenluidersregeling opgesteld, deze regeling zal begin 2012 worden vastgesteld.
3.1.2 Raad van Bestuur
Samenstelling Raad van Bestuur
Naam Bestuursfunctie Nevenfuncties
C. Meijer MBA Directeur/bestuurder Lid Raad van Toezicht
Woodbrookers te
Kortehemmen
Deze nevenactiviteiten leiden niet tot belangenverstrengeling
Reglement Raad van Bestuur
Nij Smellinghe beschikt over een reglement Raad van Bestuur
In het reglement Directie is aandacht besteed aan de volgende onderdelen:
• de bestuurstaak;
• de verantwoording en verantwoordelijkheid;
• de besluitvorming;
• de waarneming gedurende kortdurende afwezigheid;
• openbaarheid en belangenverstrengeling;
• medezeggenschap
• openheid en verantwoording extern.
Lid Bestuur BV Ketenzorg i.o.
Friesland
Bij het reglement Directie is een addendum gevoegd voor die functionarissen die aangewezen zijn om
de Directie te vervangen bij kortdurende afwezigheid en die daarmee bevoegd zijn om de stichting
aan derden te binden en als procuratiehouder zijn ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. In dit
addendum is aandacht besteed aan de dagelijkse aansturing van de organisatie, de medisch -
inhoudelijke zaken en de financieel economische zaken.
Beloning bestuurder
De beloning van de bestuurder is, conform het voorgeschreven VWS model, opgenomen in de
jaarrekening 2011. De beloning van de bestuurder overtreft het beloningsniveau zoals dat door de
NVZD in de huidige beloningsregeling is opgenomen. Deze beloningsregeling is van recente datum en
is dan ook niet het referentiekader geweest voor de vaststelling van de beloning van de bestuurder.
De Raad van Toezicht is van oordeel dat, gezien het feit dat Nij Smellinghe wordt bestuurd door een
éénhoofdige Raad van Bestuur, de inzet van de bestuurder en de bereikte resultaten op de diverse
beleidsgebieden voor de instelling de beloning van de bestuurder volkomen in balans is en in balans
is geweest.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 9

3.1.3 Raad van Toezicht
Voor het functioneren en de samenstelling van de Raad van Toezicht is een algemeen profiel
opgesteld en vastgesteld. Deze algemene profielschets van de Raad van Toezicht en de profielen van
de leden van de Raad (aandachtsgebieden individuele leden) vormen het uitgangspunt voor bezetting
van de Raad van Toezicht en de jaarlijkse evaluatie van het functioneren van de Raad. Gezien de
verdeling van de aandachtsgebieden kan vastgesteld worden dat de leden van de Raad beschikken
over de vereiste relevante kennis en ervaring in de zorg, welke vereist is voor het uitvoeren van de
toezichthoudende functie.
Voor het dagelijks functioneren van het bestuur is een reglement voor de Raad van Toezicht en een
reglement voor de Raad van Bestuur vastgesteld. Daarnaast is door de Raad, vanwege het feit dat Nij
Smellinghe functioneert met een eenhoofdige Raad van Bestuur, een addendum waarneming Raad
van Bestuur vastgesteld om de continuïteit in de ziekenhuisorganisatie te waarborgen.
Door de Raad is met name aandacht besteed aan het in beeld brengen en de beheersing van
bedrijfsrisico’s en financiële risico’s van de instelling. Bij de uitvoering van de taakstelling van de Raad
is de zorgbrede Governancecode 2010 leidend geweest. Opgemerkt moet worden dat in de statuten
van de Stichting nog een benoemingsperiode van maximaal 12 jaar (3 perioden van 4 jaar) is
opgenomen. Dit moet zijn 2 perioden van 4 jaar of 3 perioden van 3 jaar. In 2012 zullen de statuten
van de Stichting dienovereenkomstig worden aangepast.
De Raad van Toezicht is in het jaar 2011 formeel vijf keer voltallig in vergadering bijeen geweest.
Daarnaast is er maandelijks opiniërend overleg tussen de Raad van Toezicht en de
directeur/bestuurder.
Alle vergaderingen zijn door de Raad van Bestuur bijgewoond. De Raad van Toezicht is
samengesteld uit vijf leden, inclusief de voorzitter. De Raad van Toezicht heeft tot taak toezicht te
houden op het beleid van de Raad van Bestuur en de algemene gang van zaken binnen de stichting.
De Raad van Toezicht kan in dit verband op eigen initiatief advies uit brengen aan de Raad van
Bestuur. De Raad van Toezicht heeft één besloten vergadering gehouden, waarin het functioneren
van de Raad is besproken.
naam functie vergaderingen
1 2 3 4 5
de heer C.J. P. Derks Voorzitter X X X X X
de heer Drs. J.A. Kruijer Vice- X X X X --
voorz.
De heer W.G. Numan Lid -- X X X X
De heer Mr. G.J. de Jong Lid X X X X X
Mw. L.J.M. Hobert Lid X X
X= aanwezig : - = afwezig
In het jaar 2011 is overleg gevoerd met het dagelijks bestuur van de Medische Staf in aanwezigheid
van de Raad van Bestuur over de ontwikkeling van het ziekenhuis. In dit overleg is ondermeer
uitvoerig van gedachten gewisseld over het functioneren van het systeem Individueel Functioneren
Medisch Specialisten. Vastgesteld kan worden dat doorvoering hiervan in Nij Smellinghe goed is
verlopen en het gekozen model landelijk wordt getypeerd als ‘het Friese model IFMS’.
Met de Ondernemingsraad heeft eveneens in het bijzijn van de Raad van Bestuur overleg
plaatsgevonden waarin de relevante interne ontwikkelingen in het ziekenhuis zijn besproken. Ook is
de nodige aandacht besteed aan de zich voordoende externe ontwikkelingen en de gevolgen daarvan
voor het ziekenhuis op middellange en lange termijn.
Met de Cliëntenraad heeft in 2011 eveneens overleg plaatsgevonden. Het opgestelde beleidsplan en
werkplan van de Cliëntenraad is uitvoerig besproken.
De Raad van Toezicht heeft in het jaar 2011 geen zwaarwegende adviezen gegeven aan de Raad
van Bestuur.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 10

Besproken onderwerpen
De volgende onderwerpen zijn in de Raad van Toezicht aan de orde geweest:
1. Het Jaarplan, de gemaakte productieafspraken met de zorgverzekeraars voor wat betreft
het A-segment en het B-segment, de exploitatiebegroting,de investeringsbegroting, de
begroting incidentele instandhoudinginvesteringen en de liquiditeitsbegroting voor het jaar
2011 zijn met de auditcommissie besproken; de Raad van Toezicht heeft het door de Raad
van Bestuur vastgestelde jaarplan 2011 en het financieel kader 2011 goedgekeurd.
2 Voortgangsrapportage; de door de Raad van Bestuur opgestelde maandelijkse
managementrapportages met betrekking tot de uitvoering van het jaarplan 2011 en de
besteding van middelen in relatie tot de vastgestelde begrotingen en de
productieontwikkeling in relatie tot de gemaakte productieafspraken zijn besproken en
hebben geen aanleiding gegeven tot bijstellingen.
3. Jaarrekening 2010; de door de Raad van Bestuur vastgestelde jaarrekening 2010 is door de
Raad van Toezicht goedgekeurd. In aanwezigheid van de auditcommissie van de Raad van
Toezicht is de jaarrekening en het accountantsverslag besproken met het
accountantsbureau KPMG. De door de Raad van Bestuur vastgestelde jaarrekening is in de
vergadering van de Raad van Toezicht van 25 mei 2011 besproken en goedgekeurd.
4. Risicomanagement; door de Raad van Toezicht zijn in overleg met de Raad van Bestuur de
risico’s in beeld gebracht waarmee het ziekenhuis in de komende jaren kan worden
geconfronteerd. Het betreft hier zowel interne- als externe risico’s. De geïnventariseerde
risico’s worden periodiek tussen de Raad en de Raad van Bestuur besproken.
5. Wijziging Raad van Bestuur; door de voorzitter van de Raad van Bestuur is meegedeeld dat
hij voornemens is medio 2012 zijn functie in het ziekenhuis te willen neerleggen in verband
met pensionering. Door de Raad van Toezicht is in de tweede helft van 2011 de huidige
bestuursstructuur geëvalueerd en is deze, mede aan de hand van de externe- en interne
ontwikkelingen, bijgesteld. Gekozen is voor het voortzetten van het werken met een
eenhoofdige Raad van Bestuur. Op basis van deze keuze is door de Raad het profiel van
de nieuw aan te trekken bestuurder beschreven en vastgesteld. Deze profielschets is door
de Raad besproken met de formele overlegorganen, te weten de Ondernemingsraad, de
Medische Staf en de Cliëntenraad. Na advisering is deze profielschets door de Raad
definitief vastgesteld. Door de Raad is besloten de werving en selectie van de nieuwe
bestuurder zelf ter hand te nemen. Benoeming van de nieuwe bestuurder kan begin 2012
worden verwacht.
6. Wijzigingen Raad van Toezicht; op basis van het vastgestelde aftredingschema is op 01
maart 2011 afscheid genomen van mevrouw G.G. Ploeg-van den Brug. Door de Raad is
besloten middels een open wervingsprocedure te voorzien in deze vacature. Middels
externe publicatie van deze vacature is de selectieprocedure opgestart en afgerond. Met
ingang van 01 juli 2011 is mevrouw L.J.M. Hobert benoemd in de Raad van Toezicht.
7. De kwalitatieve verbeteringen in de registratie in de DBC systematiek, welke op 01 januari
2005 werd ingevoerd, is een voortdurend punt van aandacht geweest en is voortvarend
aangepakt. Door de Raad van Bestuur is periodiek gerapporteerd over de voortgang in het
aanbrengen van verbeteringen in de doorvoering van deze financieringsmethodiek en zijn
de doorgevoerde wijzigingen in 2011 adequaat verwerkt.
Door het ministerie van VWS is besloten met ingang van 01 januari 2012 over te gaan op
het systeem van prestatiebekostiging en de doorvoering van het systeem DOT (DBC Op
weg naar Transparantie). Het projectplan en de projectplanning doorvoering DOT systeem
is opgesteld en in de Raad besproken. Om een goed zicht te krijgen op de effecten voor de
organisatie van de overgang van FB systematiek naar de DOT financiering heeft
benchmarking met de overige algemene ziekenhuizen plaatsgevonden. Na een zorgvuldige
analyse is gekozen voor het instrument DEA/Casemix. Om te komen tot een diepgaandere
interne analyse is besloten de formatie voor dit doel uit te breiden. Over de uitkomst van de
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 11

enchmark en de uitkomst van de interne analyse is de Raad uitvoerig geïnformeerd. Over
de uitvoering van het projectplan is de Raad periodiek geïnformeerd.
De voorbereiding tot doorvoering van de DOT structuur met ingang van 01 januari 2012 is
nauwgezet afgerond en kan ook daadwerkelijk worden geïmplementeerd.
8. Voortgang renovatie en nieuwbouw ziekenhuis; door de Raad van Bestuur is periodiek
verslag uitgebracht over de voortgang van de renovatie en de nieuwbouw. De verdere
plannen tot renovatie en nieuwbouw van het ziekenhuis in de komende jaren zijn door de
directie opgenomen in het Lange Termijn Huisvestingsplan Nij Smellinghe.
Het Facilitair Gebouw is eind 2010 opgeleverd en in januari 2011 in gebruik genomen. De
herinrichting van het ziekenhuisterrein is medio 2011 afgerond.
In 2011 is gestart met de uitbouw en renovatie van de Spoed Eisende Hulp, Behandelhuis,
verbouw voormalige polikliniek Kindergeneeskunde en de facilitaire ruimten. Afronding van
dit bouwtraject wordt eind eerste kwartaal 2012 verwacht.
Eind 2010 is door de Raad van Bestuur gestart met de voorbereiding van een nieuw Lange
Termijn Huisvestingsplan voor de periode 2011 tot en met 2015. Dit plan is nog niet
afgerond vanwege de grote onzekerheden welke bestaan ten aanzien van de gevolgen van
het project concentratie en spreiding van zorg. De uitkomsten van dit project zijn van
essentieel belang voor de te treffen bouwkundige – en installatietechnische voorzieningen.
Nadat de uitkomsten van voornoemd project bekend zijn wordt dit plan verder uitgewerkt,
waarin tevens aandacht zal worden besteed aan de financiële risico’s welke verbonden zijn
aan verdere uitbouw/renovatie van het ziekenhuis, inzake de dekking van de
kapitaalslasten.
9. Voortgangsrapportage zorginstellingen; door de Raad van Bestuur is periodiek verslag
uitgebracht aan de Raad van Toezicht over de besprekingen met andere zorginstellingen,
Thuiszorg De Friese Wouden, de verpleeg- en verzorgingshuizen, de huisartsen en
apothekers in het verzorgingsgebied, om te komen tot intensivering van de samenwerking in
de totale keten van zorg in de regio. De Raad van Bestuur werd gemachtigd – binnen de
vastgestelde kaders – deze besprekingen voort te zetten.
10. Samenwerking; door de Raad van Bestuur is periodiek verslag uitgebracht aan de Raad van
Toezicht over besprekingen met de ziekenhuizen in Zuid-Friesland om te komen tot
intensivering van de samenwerking op het terrein van de medisch specialistische zorg.
Vastgesteld moet worden dat de voorgenomen intensieve samenwerking tussen de drie
zuidelijke A7 ziekenhuizen niet meer tot de mogelijkheden kan worden gerekend, gezien de
fusie tussen het ziekenhuis De Tjongerschans en het MCL. De bestaande samenwerking op
functioneel gebied tussen de drie A7 ziekenhuizen is in 2011 voortgezet en daar waar
gewenst uitgebreid. Samenwerking tussen maatschappen van de zuidelijke ziekenhuizen
wordt daar waar mogelijk door de Raad van Bestuur gestimuleerd en gefaciliteerd.
Op initiatief van de zorgverzekeraar De Friesland is het project Friesland Voorop medio
2011 gestart met het doel te komen tot herordening van het zorglandschap in Friesland in
het kader van het landelijk project concentratie en spreiding van medische functies. Ook
worden wij geconfronteerd met toenemende volume eisen voor het uitvoeren van medische
ingrepen vanuit de wetenschappelijke verenigingen, waardoor concentratie van medische
functies noodzakelijk zijn.
Doel van het project Friesland Voorop is het op langere termijn kunnen garanderen van
kwalitatief goede zorg, de toegankelijkheid van de zorg en de betaalbaarheid daarvan.
Resultaten van dit project kunnen in de loop van 2012 worden verwacht. De uitkomst van dit
project kan mede bepalend zijn voor de inkoop van medische producten voor het jaar 2013.
In 2009 is door de ingestelde projectgroep, onder leiding van een externe projectleider, een
plan van aanpak opgesteld voor het realiseren van één Intensive Care organisatie over de
drie A7 ziekenhuizen Sneek, Heerenveen en Drachten, welke zorg kan leveren
overeenkomstig het niveau van een level 2 Intensive Care. Tengevolge van de fusie van het
ziekenhuis De Tjongerschans en het MCL moet worden vastgesteld dat de voorgenomen
onderbrenging van de drie Intensive Care Units in één Intensive Care organisatie niet meer
tot de mogelijkheden kan worden gerekend.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 12

Vanuit de projectgroep is, in samenwerking met de intensivisten van het MCL, een notitie
opgesteld betreffende de inrichting van het zorgnetwerk Intensieve Zorg in Friesland, in
samenhang met de ICU in het tertiair centrum UMCG. Deze notitie is door alle betrokken
partijen begin 2011 ondertekend en is daarna vorm en inhoud gegeven aan deze
samenwerking. Deze samenwerking kan rekenen op instemming van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg.
De voortgang van dit project is uitvoerig besproken in de Raad.
Bestaande samenwerkingsverbanden met de GGZ Friesland, de verpleeghuizen, de
verzorgingstehuizen, de thuiszorg, dokterswacht, ketenzorg organisaties en de andere
ziekenhuizen in Friesland zijn in 2011 gecontinueerd en daar waar mogelijk geïntensiveerd.
Door deze samenwerking is het mogelijk vorm en inhoud te geven aan ketenzorg in de
regio. Door deze samenwerking is het mogelijk, samen met de ketenpartners in de regio, de
doorstroming van patiënten in de totale keten te optimaliseren.
Begin 2011 is door de bestuurder opdracht verstrekt aan het organisatiebureau BS Health
Consultancy voor het uitvoeren van een haalbaarheidsonderzoek naar intensieve
samenwerking tussen Nij Smellinghe te Drachten en de Pasana Zorggroep te Dokkum. In
juli 2011 is een gedetailleerd eindrapport door BS Health Consultancy uitgebracht en is dit
rapport uitvoerig besproken tussen de Raden van Toezicht en de Raden van Bestuur van
beide ziekenhuizen.
Besloten is door beide instellingen vooralsnog geen verdere stappen in de samenwerking te
zetten en eerst andere samenwerkingsmogelijkheden te onderzoeken.
Met het Martini Ziekenhuis te Groningen wordt reeds enkele jaren samengewerkt op het
gebied van dialyse, neurochirurgie, klinische fysica, etc. Gezien de landelijke
ontwikkelingen op het gebied van concentratie en spreiding van medische functies is begin
2011 door de Raden van Bestuur van ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten, het ziekenhuis
Martini te Groningen en het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen tot het ondertekenen van een
intentieovereenkomst tot samenwerking. Voorts is besloten tot het doen uitvoeren van een
haalbaarheidsonderzoek naar de samenwerkingsmogelijkheden tussen de drie betrokken
instellingen. De uitkomst van het haalbaarheidsonderzoek wordt in het eerste kwartaal van
2012 verwacht.
11. Het bijgestelde medisch beleidsplan ‘Zorg in beweging’ voor de periode 2010 tot en met
2015 is in uitvoering genomen. Dit beleidsplan en de daaraan ten grondslag liggende
jaarplannen van de maatschappen zijn door de Raad van Toezicht besproken met het
dagelijks bestuur van de Medische Staf en de Raad van Bestuur.
Het vastgestelde Businessplan Nij Smellinghe 2008 tot en met 2012 is in 2011 met
voortvarendheid in uitvoering genomen. In 2011 is de notitie “Samen besturen” opgesteld.
In deze notitie wordt de participatie van medisch specialisten in de besturing van de
ziekenhuisorganisatie beschreven. Door de Raad van Bestuur wordt over de inhoud van
deze notitie met het stafbestuur en de Kernstaf overleg gevoerd. Afronding van de discussie
over dit onderwerp wordt begin 2012 verwacht, waarna de doorvoering van
managementparticipatie door medisch specialisten kan worden geformaliseerd.
Realisatie van het totale businessplan 2008 – 2012 is mede afhankelijk van de doorvoering
van marktwerking in de gezondheidszorg. In 2011 heeft een tussenevaluatie van dit
businessplan plaatsgevonden en is dit plan op onderdelen bijgesteld. Het betreft hier met
name het onderdeel doorvoering van marktwerking in de zorg. Voortgang in de doorvoering
van marktwerking is, gezien de landelijke ontwikkelingen op dit gebied, nauwelijks geboekt.
12. Speerpunt van beleid is het verhogen van de kwaliteit en veiligheid van zorg in de instelling.
Nij Smellinghe beschikt vanaf het jaar 2005 over een ziekenhuisbrede NIAZ accreditatie. In
2009 heeft wederom een heraccreditatie plaatsgevonden. Op basis van het voorgelegde
verbeterplan is door het NIAZ besloten tot het verlengen van de NIAZ accreditatie tot en met
26 juni 2013. Het voorgelegde verbeterplan is inmiddels volledig geïmplementeerd.
In het kader van het door het ministerie van VWS opgezette Veiligheidsprogramma
‘Voorkom schade, werk veilig’ (verder te noemen VMS; Veiligheids Management Systeem)
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 13

is het Veiligheidsbeleidsplan 2008 – 2012 opgesteld. In deze notitie wordt met name
aandacht besteed aan het beleid en strategie van Nij Smellinghe voor wat betreft veiligheid.
Op basis van het beleid en strategie zijn de thema’s van de veiligheidsprogramma’s
benoemd en is een activiteitenplan opgenomen.
Dit beleidsplan is ter toetsing voorgelegd aan de Inspectie en in uitvoering genomen. Ter
ondersteuning van dit veiligheidsprogramma is een elektronisch informatiesysteem
geïmplementeerd. Over de voortgang van uitvoering van het actieplan VMS is in 2011 de
Raad periodiek op de hoogte gesteld. Met name is hierbij aandacht besteed aan het
voorkomen van risico’s in de uitvoering van de patiëntenzorg. Ook door het NIAZ is de
uitvoering van het VMS programma in het kader van de eerdergenoemde
vervolgaccreditatie getoetst.
In 2011 zijn de volgende kwaliteitsdocumenten ter vaststelling aan de Raad voorgelegd:
- Jaarplan 2011;
- Het Ziekenhuis Rampen Opvang Plan (ZiROP);
- Bijgestelde beleid- en begrotingscyclus;
- Medisch beleidsplan 2010 tot en met 2015;
- Bijgesteld plan van aanpak kwaliteit en veiligheid medische apparatuur en
brandveiligheid;
- Zorgbeleidsplan Intensive Care en stand van zaken uitvoering IC project;
- Beleidsnotitie minimale invasieve chirurgie;
- Strategisch communicatiebeleid Nij Smellinghe;
- Beleidsnotitie zorglogistiek;
- Uitkomsten extern uitgevoerd medewerkerstevredenheidsonderzoek;
- Beleidsnotitie ICT ontwikkelingen en uitvoeringsplan EPD en EVD;
- Beleidsnotitie medicatieveiligheid;
- Eindrapport audit NEN 7510;
- Rapportages Inspectie Gezondheidszorg, ondermeer betreffende OK, GMP
certificering, medicatieveiligheid, etc.
Om een goed beeld te krijgen over de geleverde kwaliteit van zorg zijn focus- en
spiegelgesprekken gevoerd. De uikomsten daarvan zijn besproken in de Raad. De door
verschillende partijen uitgebrachte rankingen zijn geanalyseerd. Over de uitkomsten hiervan
en de door Nij Smellinghe voorgenomen acties op basis hiervan is de Raad door de Raad
van Bestuur geïnformeerd.
Vastgesteld kan worden dat de gestelde kwaliteitsdoelstellingen opgenomen in het plan van
aanpak zijn gerealiseerd. In 2012 en volgende jaren zal met name gewerkt worden aan de
verdere borging van kwaliteit en veiligheid, ICT ontwikkeling, zorglogistiek,
medicatieveiligheid en klantgerichtheid. Daartoe is het kwaliteitsbeleid voor de jaren 2008
tot en met 2012 opgesteld en vastgesteld.
Periodiek is de Raad van Toezicht geïnformeerd over de vorderingen in het totale traject
van kwaliteit- en veiligheidszorg.
De ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid is voortvarend aangepakt.
Gezien de positie van het ziekenhuis in de diverse onderzoeken in 2011, de NIAZ
accreditatie, CCKL certificering, toegekende smiley kinderafdeling, GMP certificering,
keurmerk veilige voeding, etc., kan worden vastgesteld dat het ziekenhuis voor wat betreft
kwaliteitsontwikkeling en bedrijfsvoering goed scoort.
13. In het kader van de maatschappelijke verantwoording is het Jaardocument Ziekenhuis Nij
Smellinghe 2010, bevattende het kwaliteitsjaarverslag, het verslag prestatie-indicatoren en
het externe jaarverslag, in de Raad uitvoerig besproken en is dit jaardocument
goedgekeurd.
14. De notitie ‘Van Gegevens naar Informatie’, welke door de Raad van Toezicht is
goedgekeurd, is de basis van de ontwikkeling van het informatiseringsysteem in het
ziekenhuis. Door de Raad van Bestuur is periodiek verslag gedaan van de voortgang van
werkzaamheden om te komen tot een elektronisch patiëntendossier en elektronisch
medisch dossier. De digitalisering van de poliklinische dossiers is volledig afgerond. In 2011
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 14

zijn met de intensivering van de digitalisering van de maatschappen met het doel te komen
tot een digitaal EMD goede vorderingen gemaakt. Dit project wordt medio 2012 afgerond.
De digitalisering van het verpleegkundig dossier is in 2011 ter hand genomen en afgerond.
Het vastgestelde plan van aanpak ‘NijZis 2009’ is destijds in de Raad uitvoerig besproken
en als leidraad goedgekeurd.
In 2011 is de uitvoering van het ambitieuze informatiseringplan van onze instelling afgerond
door aanleg van een draadloos netwerk in het gehele ziekenhuis en heeft de aanschaf van
diverse systeemdelen plaatsgevonden. Over de voortgang van dit project is door de Raad
van Bestuur periodiek verslag gedaan aan de Raad van Toezicht. Vastgesteld is dat de
gestelde doelen zijn gerealiseerd.
15. In 2011 is door de remuneratiecommissie van de Raad van Toezicht met de Raad van
Bestuur het jaarlijks functioneringsgesprek gevoerd. In dit gesprek is vastgesteld dat de
gestelde doelen op het gebied van het medisch beleid, de bedrijfsvoering, de
managementrapportages, de voorbereiding en uitvoering van de nieuwbouw en renovatie
van het ziekenhuis, de informatisering, de ontwikkeling op het gebied van kwaliteit en
veiligheid, de medische productie en de financiële ontwikkeling ruimschoots zijn
gerealiseerd. De Raad heeft met deze conclusie ingestemd.
16. Beloning bestuurder; de beloning van de bestuurder overtreft het beloningsniveau NVZD.
De Raad is van oordeel dat, gezien het feit dat Nij Smellinghe wordt bestuurd door een
eenhoofdige Raad van Bestuur, de inzet van de bestuurder en de bereikte resultaten op de
diverse beleidsgebieden voor de instelling, de beloning van de bestuurder volkomen in
balans is en is geweest.
Reglement Raad van Toezicht
Nij Smellinghe beschikt over een reglement voor de Raad van Toezicht. In het reglement van de
Raad van Toezicht is aandacht besteed aan de volgende onderdelen:
• informatievoorziening van Directie naar Raad van Toezicht;
• de samenstelling van de Raad van Toezicht, waaronder het doel van de algemene
profielschets en het profiel van de individuele leden van de Raad van Toezicht;
• het intern en extern overleg en optreden van de Raad van toezicht;
• de benoeming van de leden van de Raad van Toezicht;
• het einde lidmaatschap Raad van Toezicht;
• de werkwijze van de Raad van Toezicht;
• de commissies van de Raad van Toezicht, waaronder de auditcommissie en de
remuneratiecommissie;
• de evaluatie van het functioneren van de Raad van Toezicht;
• honorering Raad van Toezicht en
• verantwoording en geheimhouding.
Naam Aandachtsgebied Nevenfuncties
De heer C.J.P. Derks Voorzitter
Directeur/eigenaar TDS Consult;
Personeel en organisatie
lid Raad van Toezicht Kredietbank
Nederland
De heer W.G. Numan
Patiëntenzorg
De heer Drs. J.A. Kruijer Vice voorzitter
Financieel beleid
lid bestuur Smelne’s Erfskip
lid Bestuur Mienskipssoarch
Directeur/eigenaar consultancy praktijk
Figonance B.V. Finance en Governance
(www.figonance.nl) en Wijvebrug B.V.
Interimmanagement en Governance
Lid/vicevoorzitter van de Raad van
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 15

Mw. drs. L.J.M. Hobert
MME
Door de voorzitter en de leden van de Raad van Toezicht worden geen nevenfuncties uitgeoefend die
van invloed zijn op het functioneren in de Raad van Toezicht of niet gewenste effecten kunnen hebben
op het functioneren van het ziekenhuis in zijn geheel. Van belangenverstrengeling is derhalve geen
sprake.
De Raad van Toezicht heeft in 2011 haar functioneren als Raad periodiek geëvalueerd. Ook is de
relatie Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur besproken.
Rooster van aftreden Raad van Toezicht Nij Smellinghe
Naam Functie Aandachtsgebied Benoemd Herbenoemd Aftredend
C.J.P. Derks voorzitter Sociaal- en
organisatiebeleid
12-06-2004 27-08-2008 01-01-2013
Drs. J.A. Kruijer
vice-voorzitter
tekenbevoegd
Kwaliteit en Marketing
Financieeleconomisch
beleid
01-03-2007
01-03-2011 01-03-2015
W.G. Numan lid Patiëntenzorg- en
zorgbeleid
20-08-2008 20-08-2012
Mr. G.J. de Jong lid Juridische zaken 27-05-2009 27-05-2013
Mw. drs. L.J.M. lid Kwaliteit en 01-06-2011 01-06-2015
Hobert
markering
Vastgesteld in de RVT-vergadering nr. 5 d.d. 23-11-2011
Toezicht van Stichting Biblionet
Groningen
(Extern) Lid Raad van Commissarissen
Coöperatie Abiant
Dean Academie voor Verpleegkunde,
Hanzehogeschool, University of Applied
Sciences Groningen
Voorzitter bestuur A7 Bedrijvencentrum
Drachten
Dhr. Mr. G.J. de Jong Juridische zaken Directeur/eigenaar Frl Bewindvoering en
Budgetbeheer B.V.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 16

3.2 Bedrijfsvoering
3.2.1 Algemeen
1. Besturingsfilosofie en werkwijze
Nij Smellinghe wil de regio Zuidoost-Friesland een evenwichtig aanbod van hoogwaardige medisch
specialistische basiszorg garanderen, dat geheel voldoet aan de geldende professionele normen –
state of the art.
In dat kader is het waarborgen van de kwaliteit van zorg een essentiële voorwaarde voor het goed
kunnen functioneren van het ziekenhuis. Vanuit deze visie heeft de directie in 2002 al besloten dat het
ziekenhuis op basis van NIAZ normen een zodanig kwaliteitssysteem dient op te bouwen dat een
vanzelfsprekende verbetercultuur wordt bereikt. Na de accreditatie in 2005 en de heraccreditatie in
2009 is Nij Smellinghe voortvarend te werk gegaan en het ziekenhuis staat nu aan het begin van de
volgende fase in zijn ontwikkeling.
De afgelopen jaren is de naam Nij Smellinghe geworden tot een sterk merk dat staat voor een gezond
en ondernemend ziekenhuis. Die naam wil het ziekenhuis bestendigen en dat betekent dat we bij het
zetten van de volgende stap in hoge mate rekening zullen houden met de (maatschappelijke)
ontwikkelingen in onze omgeving en met wensen van onze patiënten, verwijzers en andere
betrokkenen.
In dat proces is de tweede NIAZ accreditatie een prima graadmeter geweest. Nij Smellinghe heeft
opnieuw door middel van de tweede externe toetsing laten zien dat het kwaliteits- en
veiligheidsysteem verder is uitgebouwd en dat de zorgverlening zodanig is georganiseerd zodat het
leidt tot het bieden van verantwoorde zorg.
We willen getoetst zien of onze wijze van besturing en organisatie van de (zorg) processen daaraan
ondersteuning biedt.
Corporate governance
Nij Smellinghe acht het van groot belang om de governance code te hanteren voor het transparant
maken van de bedrijfsvoering. De Raad van Bestuur volgt deze code.
Nij Smellinghe werkt met een planning- en controlcyclus. Onder het medisch beleidsplan ligt een
businessplan per maatschap, wat via directie en MT gekoppeld wordt aan het ziekenhuisbeleidsplan.
In het MT worden de diverse afdelingsplannen en businessplannen naast elkaar gelegd, worden
dwarsverbanden gelegd, afgestemd en uiteindelijk geïntegreerd in het ziekenhuisbeleidsplan.
Ook in de toekomst wil Nij Smellinghe voldoen aan de eisen van good governance zoals die in de
governance code zijn neergelegd. In de verdere ontwikkeling van onze governance en de uitwerking
van businessplan zal rekening gehouden worden met mogelijke partnerships en aandeelhouderschap
van (enkele) medisch specialisten en met een mogelijke scheiding van het vastgoed enerzijds en het
leveren van de zorg anderzijds.
Het toekomstige besturingsmodel gaat ervan uit dat de organisatie bestuurd wordt door een Raad van
Commissarissen (RvC) een Raad van Bestuur met statutaire eindverantwoordelijkheid, en managers.
Wij gaan uit van een decentraal organisatieontwerp met een eenhoofdige RvB, die verantwoording
aflegt aan de RvC. Besluitvorming is de eindverantwoordelijkheid van de RvB.
Voorts zijn er officiële overlegorganen, te weten de Medische Staf, de Ondernemingsraad en de
Cliëntenraad.
De wijze waarop Nij Smellinghe de besturingsstructuur nader vorm wil gaan geven staat verwoord in
het businessplan 2008-2012. De hieronder weergegeven structuur geeft aan dat de organisatie in de
toekomst wil gaan werken met resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE).
Beleidsinformatie systeem
Nij Smellinghe hanteert de volgende managementtools:
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 17

• Budgetfeedback – maandelijks –gericht op begrotingsafspraken en productieafspraken. Geeft
alle leidinggevenden maandelijks inzicht op het financieel verloop van zijn activiteiten. Per
kwartaal bespreekt de directie de financiële analyse met alle managers en worden nieuwe
afspraken gemaakt. Per kwartaal bespreekt de Directie met de maatschappen de
gerealiseerde productie zowel op kwantitatief als kwalitatief.
• Performance feedback – halfjaarlijks - de basisset prestatie indicatoren van de IGZ, de
kwaliteits-prestatie indicatoren van Zorgverzekeraars Nederland / zichtbare zorg en de
resultaten van de tevredenheidsmetingen onder patiënten / verwijzers worden gebruikt om
betrokken managers / maatschappen 2 x per jaar te informeren over voortgang en
ontwikkelingen. Wijzigingen en veranderingen in landelijke prestatie indicatoren alsmede de
resultaten van de eigen prestatie indicatoren worden hierin mee meegenomen.
• Elke vrijdagmiddag wordt op basis van casuïstiek probleemsituaties besproken door de
medisch specialisten
• Ziekteverzuimcijfers – geeft leidinggevenden maandelijks inzicht in de hoogte van het
ziekteverzuim.
Daarnaast hebben leidinggevenden maandelijks individueel werkoverleg met de manager, is er 1 x
per maand een werkoverleg met de leidinggevenden van een sector en hebben managers
maandelijks duaal werkoverleg met de directie. Vaste onderwerpen tijdens deze werkoverleggen zijn
naast de budgetfeedback, de verzuimcijfers per sector, de voortgang van het primaire proces. Waar
nodig wordt direct actie ondernomen op knelpunten in de zorgverlening en bij structurele problemen
wordt gezamenlijk gezocht naar verbeterpunten.
Door het managementteam van Nij Smellinghe is op basis van onder meer het medisch beleidsplan,
de businessplannen van de maatschappen en de strategische verkenning het ziekenhuisbeleidsplan
opgesteld. Dit ziekenhuisbeleidsplan is gebaseerd op de vastgestelde businessplannen van de
diverse organisatieonderdelen. Ter voorbereiding zijn de doelstellingen uit het vorige beleidsplan
geëvalueerd en aangescherpt. Middels een beleidsconferentie is het plan gecommuniceerd met alle
relevante partijen: Leidinggevenden, medische staf, ondernemingsraad en Cliëntenraad.
Het beleidsplan van Nij Smellinghe heeft zowel een in- als een externe functie.
• Extern is het in de eerste plaats een document dat ten doel heeft de buitenwereld op de
hoogte te stellen van de rol die Nij Smellinghe samen met andere partijen wil spelen in de
regio.
• Intern is het beleidsplan vooral een document dat richting geeft aan de activiteiten die
ontplooid moeten worden om de geformuleerde doelen te bereiken. Daarmee vormt het de
basis voor de beleidscyclus.
2. Beleids-/ Begrotingscyclus
In Nij Smellinghe wordt gewerkt met een gerichte beleid- en begrotingscyclus. Deze procedure is
gehanteerd bij de opstelling van het ziekenhuisbeleidsplan voor de periode 2012 tot en met 2015 en
de opstelling van het jaarplan 2012. Verdere verfijning en uitwerking heeft plaatsgevonden tengevolge
van de herstructurering van de organisatie.
De jaarplannen voor het jaar 2011 zijn vastgesteld, passend binnen het vastgestelde businessplan
2008 - 2012 en hebben gediend als basis voor de exploitatiebegroting en de investeringsbegroting
voor het jaar 2011.
Aan de verfijning van de maandelijkse managementrapportages betreffende de financiële ontwikkeling
van het ziekenhuis en de medische productie is met succes gewerkt. Deze informatie is elektronisch
voor alle betrokkenen beschikbaar. Teneinde het inzicht decentraal in de besteding van middelen in
relatie tot het toegekende budget en de ontwikkeling in de medische productie in relatie tot de
productieafspraken te vergroten is het ‘BI tool diver’ operationeel. Dit rapportage systeem is in 2011
verfijnd en zal in de komende periode worden uitgebreid.
De managementinformatie wordt maandelijks gecommuniceerd met de Medische Staf, de
Ondernemingsraad en de Raad van Toezicht.
Doorvoering en detaillering van managementinstrumenten hebben geleid tot een verhoging van de
beheersbaarheid en bestuurbaarheid van de organisatie.
In het jaarplan 2011 is, naast activiteiten welke binnen de eigen organisatie-eenheid zijn uitgevoerd,
aandacht besteed aan sector/afdeling of dienstoverstijgende thema’s.
Deze onderwerpen betreffen voornamelijk:
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 18

• Verdere uitwerking en detaillering van het businessplan Nij Smellinghe 2008 - 2012
‘Vernieuwend Zorgen’, met name gericht op de besturing van de ziekenhuisorganisatie.
• Vergroten van de marktgerichtheid van de organisatie, waarbij klantgerichtheid,
productontwikkeling, klantbejegening een grote rol spelen.
• Herinrichting van de zorgprocessen in onze organisatie daar waar nodig om de externe
ontwikkelingen te kunnen vertalen naar gericht intern beleid. Hierbij dient onder meer gedacht
te worden aan de inrichting van productiestraten, definiëren klinische paden, definiëren van
patiëntengroepen en optimalisatie van de zorglogistiek. In dit kader wordt veel aandacht
besteedt aan de verdere doorvoering van informatiseringsystemen, waaronder CS Verpleging,
CS Dossier, CS Medicatie, Zorgportaal gekoppeld aan gebruik Zorgdomein,
informatiseringsysteem Paranice voor de medisch ondersteunende functies, vernieuwing
radiologiesysteem, bedrijfssystemen, etc.
• Verdere terugdringing van wachttijden voor toegang tot de polikliniek, kliniek, OK en Medisch
Ondersteunende Diensten. Verkorting van de doorlooptijd van eerste polikliniekbezoek tot
afronding van de vereiste behandeling en verkorting van de verpleegduur is eveneens een
gewichtige doelstelling in de zorglogistiek.
• Voortzetting van het gerichte kwaliteit- en veiligheidsbeleid en doorvoering van innovatieve
projecten. In het kader van kwaliteit- en veiligheidsbeleid zullen in de organisatie conform de
vastgestelde planning diverse audits worden uitgevoerd en verbeterplannen worden
opgesteld. Doel is het borgen van kwaliteit en veiligheid in de organisatie. In 2011 zal ook, op
basis van het vastgestelde beleidsplan en plan van aanpak, met voortvarendheid gewerkt
worden aan de verdere doorvoering van het veiligheid managementsysteem (VMS) conform
het landelijk programma VMS en invulling worden gegeven aan het project ‘Zichtbare Zorg’.
• Eén van de speerpunten voor 2011 is het sterk verhogen van de medicatieveiligheid in het
ziekenhuis. In dat kader wordt in 2011 CS Medicatie doorgevoerd en wordt het systeem van
elektronisch voorschrijven van medicatie in het ziekenhuis voorbereid en geïmplementeerd.
Het in 2010 ingerichte Apotheek Service Punt (ASP), waarin de opname- en ontslagmedicatie
wordt vastgesteld, zal in het jaar 2011 volledig zijn beslag krijgen. Tevens zal het
distributiesysteem Medicatie worden vernieuwd. Eveneens zal in 2011 een goede start
worden gemaakt met het project ‘Voor Toediening Gereed Maken’ (VTGM) van risicovolle
medicatie voor de OK en de verpleegafdelingen.
• Voortzetting van de informatisering en digitalisering van gegevens op weg naar een goed
functionerend EPD en EMD. In dit kader zijn de poliklinische dossiers gedigitaliseerd en zal in
2011 gewerkt worden aan een verbetering van de toegankelijkheid van de poliklinische en
klinische dossiers. In dat kader is het systeemdeel CS Dossier in uitvoering genomen,
waardoor de toegankelijkheid van het patiëntendossier sterk zal worden verbeterd. Een plan
van aanpak voor het vergroten van de toegankelijkheid van de patiëntendossiers is in 2010 ter
bespreking voorgelegd aan de Medische Staf. Besluitvorming is in deze afgerond en het
project is in 2010 gestart. Dit project heeft een doorlooptijd tot medio 2012. Nij Smellinghe is
daarmee goed op weg naar een ‘papierarm’ ziekenhuis.
• Verdere ontwikkeling van het sociale beleid, waaronder begrepen het veiligheids- en
milieubeleid en het personeelsbeleid met als doel de maatschappelijke functie naar onze
omgeving te kunnen waarmaken en een goede werkgever te zijn voor alle bij Nij Smellinghe
betrokken en werkzame medewerkers. In dit kader worden in Nij Smellinghe systematisch
management ontwikkeltrajecten, jaargesprekken, POP-gesprekken, beoordelingsgesprekken,
verzuimgesprekken en exitinterviews gehouden. Daarnaast wordt ruim aandacht besteed aan
het opleiden van medewerkers om kwaliteitsverhoging, -toetsing en -borging van
vakbekwaamheid te kunnen bereiken.
• Verder optimaliseren van de technische infrastructuur van het ziekenhuis en de uitvoering en
ontwikkeling van de noodzakelijke bouwkundige voorzieningen waardoor de uitvoering van
een kwalitatief hoogwaardige patiëntenzorg kan worden gegarandeerd.
• De renovatie en uitbouw van het ziekenhuis zal ook in 2011 zijn vervolg krijgen door afronding
van het project herinrichting ziekenhuisterrein, sloop oude zusterhuizen, bouwkundige
aanpassing SEH en preoperatieve screening, huisvesting ASP, herindeling van het
Behandelhuis en renovatie van bouwdeel G (magazijn, CSA, Medisch Archief,etc.). In 2011
zal tevens een nieuw Lange Termijn Huisvestingsplan worden opgesteld en worden
vastgesteld.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 19

3. Medisch beleid/patiëntenzorg
Het vastgesteld Medisch Beleidsplan voor de periode 2010 tot en met 2015 is in het jaar 2011
richtinggevend geweest voor de jaarplannen van de maatschappen. In 2011 is door de
maatschappen, op basis van dit beleidsplan en zich voordoende externe ontwikkelingen in het kader
van spreiding en concentratie van medische functies, hun jaarplan uitgevoerd. Tengevolge van
spreiding en concentratie is het tevens denkbaar dat het huidige medisch beleidsplan op onderdelen
zal moeten worden bijgesteld.
Medio 2011 is, op initiatief van de zorgverzekeraar “De Friesland” het project “Friesland Voorop” van
start gegaan met het doel het zorglandschap in Friesland in nauwe samenwerking met de
zorgaanbieders te herordenen. Dit project past in het landelijk project spreiding en concentratie van
medische functies.
4. Planning en control
Periodiek worden de gestelde doelen besproken in het werkoverleg tussen de individuele managers
en de directie, directie en medisch adviseur, in het managementteam van het ziekenhuis, overleg
tussen directie en medische staf, in het werkoverleg tussen managers en leidinggevenden in de
organisatie.
Eenmaal per maand vindt het management informatie uur plaats waarbij alle leidinggevenden
aanwezig zijn en ook actief participeren.
Wanneer er sprake is van opzetten en uitvoeren van grote projecten worden projectgroepen en
stuurgroepen geïnstalleerd waarin ook de medische staf actief participeert.
De te bereiken en de bereikte resultaten worden eveneens besproken in de vergaderingen van de
Kernstaf en de algemene ledenvergadering van de medische staf.
Door de directie wordt wekelijks overleg gevoerd met de voorzitter van de medische staf, waarin
ondermeer de voortgang van projecten in het ziekenhuis wordt besproken.
Medewerkers worden via het reguliere afdelingswerkoverleg of via de mono / multidisciplinaire groot
teamoverlegmomenten geïnformeerd. Diverse afdelingen plannen in het najaar een groot werkoverleg
waarin geïnventariseerd wordt welke noodzakelijke activiteiten voor het nieuwe jaar moeten worden
ingezet t.b.v. het efficiënt, effectief uitvoeren van de (primaire) zorgverlening.
5. Duaal management
Nij Smellinghe werkt volgens het integraal management principe.
Leidinggevenden en medisch specialisten vestigen vanuit een duale verantwoordelijkheid hun
aandacht op de wijze waarop de organisatie van de zorg kan worden geoptimaliseerd.
Aandachtspunten hierin zijn:
• De stroomlijning van de patiëntenlogistiek en het documenteren ervan in het
documentbeheersysteem
• Het uitwerken van interdisciplinaire samenwerkingsverbanden binnen het ziekenhuis
• Bespreken van performance indicatoren / eigen prestatie indicatoren
• Het aanknopen van samenwerkingsverbanden tussen de specialisten van Nij Smellinghe en
specialisten elders in de regio
• Het nader vormgeven van samenwerkingsverbanden binnen de regio met andere
zorgverleners en instellingen / organisaties
• Het aangaan van samenwerkingsverbanden met andere ziekenhuizen binnen en buiten de
regio.
6. Rol leidinggevenden / specialisten
Alle leidinggevenden zijn integraal verantwoordelijk voor het inrichten en verrichten van
beleidsdoelstellingen ten aanzien van het eigen onderdeel. Beleidsdoelstellingen worden “vertaald”
naar het eigen onderdeel en opgenomen in beleids- en jaarplannen. Afstemming vindt plaatst met
betrokken partijen als medisch specialisten, medewerkers van de afdeling, toeleveranciers of
afnemers.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 20

De participatie van medisch specialisten in de bedrijfsvoering van het ziekenhuis vindt plaats op een
drietal niveaus:
• Participatie op werkeenheden.
• Participatie t.b.v. patiëntenclusters.
• Participatie op managementniveau.
Voorzitter medische staf is één dag per week adviseur van de directie. Wekelijks is er afstemming
over strategische doelen en de uitvoering ervan. Daar waar knelpunten worden gesignaleerd worden
oplossingen voor aangedragen.
De uitvoering van de medisch specialistische en verpleegkundige zorg is onlosmakelijk verbonden met
de wijze waarop de uitvoering van die zorg wordt gefaciliteerd. Daarom is het van belang dat
medeverantwoordelijkheid voor inhoud en organisatie van de zorg wordt gedragen door de medisch
specialist samen met de leidinggevende. Deze medeverantwoordelijkheid wordt vormgegeven door
het aanwijzen van medisch specialisten als (mede) verantwoordelijken voor met name genoemde
(clusters) van patiëntencategorieën. De nadruk voor de medisch specialist ligt daarbij vooral op de
inhoud en vormgeving van de voor deze categorieën uitgewerkte zorgprocessen. De nadruk voor de
leidinggevende ligt daarbij vooral op een adequate personele en materiële facilitering ten behoeve van
de uitvoering van de primaire zorgprocessen.
Deze vorm van duaal leiderschap is al wel ingevoerd bij Directie en de Medisch ondersteunende
Diensten. Binnen klinische- en ambulante zorg is men met deze vorm van duaal leiderschap gestart
maar zal nog verder qua vorm en inhoud moeten worden uitgewerkt.
7. Overleg medische staf
Nij Smellinghe heeft zich in de afgelopen jaren ontwikkeld tot een medisch specialistisch geïntegreerd
bedrijf (MSGB), waarin de medische staf zich heeft georganiseerd in de vereniging medische staf. De
leden hiervan komen bijeen tijdens minimaal vier algemene leden vergaderingen (ALV) per jaar. Van
elke vakgroep neemt een gemandateerde vertegenwoordiger deel aan een maandelijks
bijeenkomende kernstaf. Deze behandelt lopende zaken en werkt als beleidsvoorbereidend voor
belangrijke onderwerpen, die in de ALV-vergaderingen worden besproken. Het stafbestuur bereidt de
vergaderingen voor en behandelt de dagelijkse bestuurs- en beheerszaken. Het MSGB krijgt onder
meer vorm door het vrijstellen van de voorzitter van de medische staf voor beleidsmatige en
organisatorische taken op het niveau van de directie. Als zodanig is hij adviseur van de directie voor
zaken die de zorg betreffen.
8. Overleg ondernemingsraad
De Ondernemingsraad heeft in het afgelopen verslagjaar over de volgende notities / onderwerpen
advies uitgebracht of ingestemd: Klokkenluidersregeling, Rooster en dienstenpatroon Radiologie,
Procedure Nevenwerkzaamheden, Regeling Opleiding – Studiefaciliteiten, Regeling Werkhervatting
Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten (WGA).
Tussen directie en Ondernemingsraad vindt periodiek overleg plaats.
9. Overleg cliëntenraad
In Nij Smellinghe functioneert reeds geruime tijd de Cliëntenraad. Door de Cliëntenraad is het
vastgestelde beleidsplan en het werkplan 2011 uitgevoerd. Tussen Raad van Bestuur en Cliëntenraad
vindt formeel periodiek, viermaal per jaar, overleg plaats.
Door de Cliëntenraad zijn aan de Raad van Bestuur adviezen verstrekt betreffende de samenwerking
in de regio, het bijgestelde medisch beleidsplan 2010 tot en met 2015, het jaarplan 2011 van het
ziekenhuis, de ontwikkeling in kwaliteit en veiligheid, voedingsbeleid en algemene zaken betreffende
de uitvoering van de patiëntenzorg. In 2011 heeft eveneens overleg plaatsgevonden tussen de
Cliëntenraad, de Ondernemingsraad en de Raad van Toezicht. Op basis van het beleidsplan is door
de Cliëntenraad het jaarplan 2012 opgesteld. Met name zal de Cliëntenraad toezien en bijdragen
leveren op het gebied van de kwaliteit- en veiligheidszorg in Nij Smellinghe, waaronder focus- en
spiegelgesprekken, en de relatie met de diverse patiëntenverenigingen en Zorgbelang Friesland.
Met Zorgbelang Friesland is ondermeer voor de uitvoering van focus- en spiegelgesprekken en
ondersteuning van de Cliëntenraad een meerjarig contract afgesloten.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 21

3.2.2 Bestuurdersverklaring
Verslag Directie
Algemene inleiding
De Stichting Ziekenhuis Nij Smellinghe is gevestigd te Drachten. De statuten van de stichting dateren
van 04 september 2007. De stichting heeft overeenkomstig artikel 3 van de statuten tot doel: ‘het
leveren van een kwalitatief zo hoogwaardig mogelijke medisch specialistische behandeling en
verpleging aan zowel somatische patiënten als patiënten die een beroep doen op de geestelijke
gezondheidszorg, met aandacht voor de mens als geheel en derhalve ook voor zijn sociale en
levensbeschouwelijke behoeften’. Op grond van deze doelstelling exploiteert de stichting het
ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten
Medische productie
De productieafspraak met de zorgverzekeraars voor het A-segment voor het jaar 2011 (ca. 65% van
onze medische productie) kwam in maart 2011 tot stand. De productieafspraken voor het B-segment
voor het jaar 2011 (ca. 35% van onze medische productie) zijn in het eerste kwartaal 2011 met de
zorgverzekeraars afgerond. Met alle voor ons ziekenhuis relevante zorgverzekeraars zijn voor het jaar
2011 contracten afgesloten.
De totale werkelijke productie 2011 ten opzichte van de productieafspraak 2011, exclusief de
Psychiatrie, geeft in termen van de FB systematiek het onderstaande beeld
2011 productie Werkelijk Productieafspraak
Eerste polikliniekbezoeken 82.850 81.900
Opnamen 12.992 13.896
Verpleegdagen 72.247 74.150
Dagbehandelingen 12.935 12.840
Cytostatica behandelingen 2.318 2.200
Gekozen is voor rapportage van de medische productie op basis van de FB systematiek vanwege het
feit dat sturing van de medische productie, ondanks de doorgevoerde DBC systematiek, nog deels
plaatsvindt op basis van deze systematiek. Voor de interne sturing van de medische productie vindt
maandelijks managementrapportage plaats op het niveau van FB systematiek en DBC systematiek.
De managementrapportage over de medische productie zal in 2012 aangepast worden tengevolge
van de doorvoering van de DOT systematiek met ingang van 01 januari 2012.
De ontwikkeling van de medische productie van het ziekenhuis in 2011 is bevredigend. Door
verbeteringen in de zorglogistiek is het voor het merendeel van de specialismen mogelijk gebleken de
wachttijd voor zowel de poliklinische – als de klinische behandeling te reduceren. Met
zorgverzekeraars zijn afspraken gemaakt betreffende zorggaranties en wachtlijstbemiddeling en zijn
afspraken gemaakt betreffende het leveren van ’topzorg’. Het realiseren van een korte wachttijd voor
toegang tot de poliklinieken, voor een aantal specialismen het terugbrengen van de klinische wachttijd
en het reduceren van de gemiddelde verpleegduur is in 2011 één van de speerpunten van beleid
geweest.
De werkelijke productie 2011 ten opzichte van de werkelijke productie 2010, in termen van de FB
systematiek, geeft het volgende beeld:
Het aantal opnamen is gedaald met 5,0%. Deze daling in opnamen is enerzijds toe te schrijven aan
een wijziging in de registratie van de medische productie en anderzijds door een verschuiving van
klinische zorg naar dagbehandeling.
Met zorgverzekeraars zijn afspraken gemaakt en in 2011 doorgevoerd in de registratie voor
behandelingen klinisch, dagbehandeling en poliklinische behandeling. Het gevolg hiervan is een
afname van het aantal opnamen.
De verpleegdagen zijn gedaald met 2,5%, hetgeen veroorzaakt wordt door een lager aantal
geregistreerde opnamen en een bewust nagestreefde daling van de gemiddelde verpleegduur. De
gemiddelde verpleegduur in 2011 bedraagt 5,56 verpleegdagen per opname. Een afname van de
gemiddelde verpleegduur is de komende jaren zeker te verwachten tengevolge van nieuwe
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 22

technieken en behandelingsmethoden, het ingerichte transferbureau in de zorgketen en een
stroomlijning van de klinische zorglogistiek.
De bedbezetting in 2011 bedroeg 76%.
Door het niet kunnen beschikken over voldoende beddencapaciteit is het in het eerste kwartaal van
2011 nodig geweest voor de algemene verpleegafdelingen patiëntenstops af te kondigen. Het
voorkomen van patiëntenstops door een verdere verbetering van de planning, de zorglogistiek en
verlaging van de gemiddelde verpleegduur is noodzakelijk om de dienstverlening aan de patiënten in
ons verzorgingsgebied veilig te kunnen stellen.
De dagbehandelingen zijn gestegen met 1,5%. Het aantal cytostaticabehandelingen is gestegen met
10,5%. Deze stijging is toe te schrijven aan een wijziging in behandelprotocollen en een toename in
de behandeling van oncologische patiënten.
Het aantal eerste polikliniekbezoeken nieuwe definitie is gestegen met 1,7%.
De ontwikkeling van de medische productie, zowel klinisch als poliklinisch, is een logisch gevolg van
het gevoerde beleid in de afgelopen jaren. In de afgelopen jaren is het aantal medisch specialisten
uitgebreid om de stijgende vraag naar zorg in ons verzorgingsgebied te kunnen leveren en de
wachttijden voor patiënten te reduceren. Dit beleid is ook in 2011 met voortvarendheid en succesvol
voortgezet.
Op grond van deze ontwikkeling kan en mag worden geconcludeerd dat Nij Smellinghe zich als
zorgaanbieder in de regio goed heeft ontwikkeld.
Samenwerking
Diverse specialismen werken al dan niet in formeel verband samen met collegae in de andere Friese
ziekenhuizen. De maatschappen Heelkunde en Urologie maken onderdeel uit van één maatschap in
Zuid-Friesland. Ook door andere specialismen wordt op diverse terreinen intensief samengewerkt op
provinciaal niveau.
Daarnaast zijn er samenwerkingsverbanden met topklinische ziekenhuizen (Martini Ziekenhuis
Groningen en MCL Leeuwarden) en het Universitair Medisch Centrum Groningen.
De samenwerking met andere zorgaanbieders in de regio heeft in 2011 de vereiste aandacht
gekregen. Met de verpleeghuizen, de verzorgingstehuizen, de Thuiszorg, Ketenzorg Friesland en de
huisartsen is frequent en intensief overleg gevoerd over de wijze waarop afstemming in de keten kan
worden gerealiseerd. Dit zowel met het oog op het aanbrengen van verbeteringen in de zorglogistiek
als de afstemming van zorgprocessen. In samenwerking met de verpleeghuizen en de Thuiszorg is in
2011 nauw samengewerkt in de verdere vormgeving van het transferbureau.
Samenwerking in de regio met de verpleeghuizen, de verzorgingshuizen, de Thuiszorg, Ketenzorg
Friesland en de huisartsen is en blijft een speerpunt van beleid om binnen de zorgketen zorg op maat
te kunnen leveren aan de patiënten in ons verzorgingsgebied.
Met het Martini Ziekenhuis te Groningen is een samenwerkingsovereenkomst op het gebied van de
dialyse gesloten. Besloten is de samenwerking op het gebied van dialyse tussen het Martini
Ziekenhuis en Nij Smellinghe vorm en inhoud te geven. In 2010 is deze activiteit op het terrein van Nij
Smellinghe uitgevoerd met een capaciteit van drie stoelen. Voorts is besloten de benodigde
huisvesting voor dit taakdeel, met een capaciteit van negen stoelen, te realiseren middels nieuwbouw.
Deze nieuwbouw is begin 2011 in gebruik genomen en is het taakdeel dialyse overeenkomstig de
planning uitgebreid. De formele vastlegging van afspraken inzake de uitvoering van dit taakdeel en de
samenwerking tussen de maatschappen van beide ziekenhuizen is in voorbereiding en kan begin
2012 worden ondertekend door betrokken partijen.
De samenwerking met de Dokterswacht Friesland is in 2011 voortgezet. Ten aanzien van deze
samenwerking tussen ziekenhuis en Dokterswacht moet worden vastgesteld dat extra aandacht
hieraan is besteed. Periodiek is overleg gevoerd betreffende afstemming tussen beide instellingen om
de samenwerking vorm en inhoud te geven. Met de Dokterswacht zijn afspraken gemaakt over de
bezetting van de Dokterswacht in de nachtelijke uren. Besloten is dat de samenwerking tussen de
afdeling Acute Zorg en de Dokterswacht in de nachtelijke uren wordt geïntensiveerd en de
Dokterswacht gebruik maakt van de afdeling Acute Zorg. De taakverdeling tussen de huisarts en de
medewerkers van de afdeling Acute Zorg is in een protocol vastgelegd. Begin 2011 is de nieuwe
huisvesting door de Dokterwacht betrokken en is ook het callcenter op het terrein van Nij Smellinghe
gehuisvest.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 23

De samenwerking met de GGZ Friesland, middels het onder gezamenlijke verantwoordelijkheid
uitvoeren van de geestelijke gezondheidszorg in de regio, is in 2011 voortgezet. Met name is
aandacht besteed aan de samenwerking tussen de GGZ en de somatiek. Een nadere uitwerking is
gegeven aan de consult- en liaisonpsychiatrie en de inrichting van het Psycho Somatisch Team. De
samenwerking tussen beide instellingen verloopt overeenkomstig de gestelde doelen en
verwachtingen daaromtrent. De vigerende samenwerkingsovereenkomst is verlengd tot 2015.
Gelet op de toenemende volume eisen van de wetenschappelijke vereniging (de NVvH) en de
landelijke discussie betreffende concentratie en spreiding van medische functies zijn in 2011 een
aantal initiatieven genomen en projecten gestart met het doel te komen tot samenwerking in de zorg.
Een drietal trajecten zijn in 2011 gestart, te weten:
- Het project Friesland Voorop;
- Het haalbaarheidsonderzoek samenwerking Nij Smellinghe en de Pasana Zorggroep te
Dokkum;
- Het haalbaarheidsonderzoek Nij Smellinghe,Martini ziekenhuis Groningen en het
Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA).
Project Friesland Voorop
Door de Raad van Bestuur van de zorgverzekeraar De Friesland (DFZ) is, in samenwerking met de
zorgaanbieders in Friesland, het initiatief genomen voor de start van het project “Friesland Voorop”.
Medio 2011 is het definitieve plan van aanpak optimalisering zorglandschap provincie Friesland in de
stuurgroep besproken en vastgesteld.
Doel van dit project is als volgt geformuleerd: “DFZ wil in de regio Friesland komen tot integrale
zorgvoorzieningen die kwalitatief goede, veilige en betaalbare zorg voor de Friese bevolking mogelijk
maken. Om dit te realiseren is een herverdeling tussen de 1 e ,2 e en 3 e lijn en spreiding en concentratie
van ziekenhuisvoorzieningen nodig. Het gaat hierbij om de inrichting van zorgnetwerken voor
verschillende zorggebieden en de consequenties hiervan voor het zorglandschap in Friesland”. De
volgende uitgangspunten worden hierbij gehanteerd:
- Zorg dichtbij waar het kan;
- Specialistisch waar het moet;
- Samen de kwaliteit van zorg verbeteren.
De inrichting van de zorgnetwerken is gericht op het geven van de beste zorg op de beste plek vanuit
de optiek kwaliteit van zorg, doelmatigheid van zorg en optimale bereikbaarheid voor de patiënt,
waarbij de uitwerking plaatsvindt op basis van “evidence based” beste keuzen voor de herinrichting
van de zorggebieden.
Deze zorggebieden betreffen:
- Geboortezorg en neonatale kindergeneeskunde;
- Acute zorg (SEH en ICU zorg);
- Oncologie;
- Complexe vaatchirurgie;
- Electieve zorg;
- Chronische zorg;
- Ouderenzorg.
Voor deze zorggebieden zijn expertgroepen gevormd, waarin de medische specialisten van de Friese
ziekenhuizen participeren. Deze expertgroepen worden voorgezeten door een onafhankelijk voorzitter.
Doel van de expertgroepen is voorstellen te doen voor herinrichting van het zorglandschap aan de
ingestelde Stuurgroep, waarin ondermeer de Raden van Bestuur van de Friese Ziekenhuizen
participeren. Dit project wordt procesmatig en inhoudelijk begeleid door KPMG Plexus.
Gezien het feit dat dit een breed opgezet en complex project betreft, in een veranderend landschap,
kunnen nu nog geen uitkomsten van dit project worden gemeld. In 2012 zal dit project worden
voortgezet.
Haalbaarheidsonderzoek Nij Smellinghe en Pasana Zorggroep
In de eerste helft van 2011 hebben, op verzoek van de Pasana Zorggroep, verkennende gesprekken
plaatsgevonden tussen de Raden van Bestuur en de Raden van Toezicht van beide instellingen
betreffende een intensivering van de samenwerking. Deze gesprekken hebben er toe geleid dat aan
een extern bureau door de Raden van Bestuur opdracht is verstrekt voor de uitvoering van een
haalbaarheidsonderzoek naar de samenwerkingsmogelijkheden tussen beide instellingen. In juli 2011
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 24

is door het extern bureau rapport uitgebracht over de mogelijkheden en de haalbaarheid van een
mogelijke samenwerking. In dit rapport werd geconcludeerd dat er zeker mogelijkheden liggen en
meerwaarde kan worden bereikt in een samenwerking tussen beide instellingen. Het rapport is
inhoudelijk uitvoerig besproken in het overleg tussen de Raden van Bestuur en de Raden van
Toezicht van beide instellingen. Alhoewel werd onderkend dat er inhoudelijk meerwaarde zou kunnen
worden gerealiseerd door samenwerking kon geen overeenstemming worden bereikt over de
bestuurlijke vormgeving van de samenwerking. Op grond hiervan is het besluit genomen de
gesprekken over samenwerking vooralsnog niet voort te zetten en andere mogelijkheden voor
samenwerking na te gaan. Begin januari 2012 is door de Raad van Toezicht van de Pasana
Zorggroep wederom toenadering tot Nij Smellinghe gezocht.
Haalbaarheidsonderzoek Nij Smellinghe, Martini en WZA
Begin 2011 is door de Raden van Bestuur, na zorgvuldig overleg met de formele overlegorganen, een
intentieovereenkomst tot het onderzoeken van samenwerkingsmogelijkheden ondertekend. Voorts is
besloten een extern onderzoek te doen uitvoeren naar de medisch inhoudelijke meerwaarde van
samenwerking tussen de drie instellingen. Na een zorgvuldige selectieprocedure is besloten de
opdracht voor de uitvoering van het haalbaarheidsonderzoek te verstrekken aan het
organisatiebureau Boer en Croon. Dit project wordt geleid door een stuurgroep waarin de Raden van
Bestuur en de voorzitters van de Medische Staf van de betrokken ziekenhuizen participeren. Het
haalbaarheidsonderzoek is in de tweede helft van 2011 gestart. De uitkomsten van dit onderzoek
worden in het eerste kwartaal 2012 aan de organisaties gepresenteerd voor besluitvorming.
Samenwerking is van groot belang voor de kwaliteit, de doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg
en de ontwikkeling van de vereiste medische functies en zal ook in 2012 onze volle aandacht hebben.
Bouw
Nij Smellinghe beschikt over een vastgesteld Lange Termijn Huisvestingsplan Nij Smellinghe (LTH
plan). Dit plan is destijds door het College Bouw Zorginstellingen getoetst en voorzien van een positief
advies.
De geplande nieuwbouw en renovatie van het ziekenhuis is fasegewijs uitgevoerd, met het doel de
continuïteit in de patiëntenzorg te waarborgen.
De klinische- en poliklinische voorzieningen zijn volledig gerenoveerd en uitbreidingsnieuwbouw heeft
in de afgelopen jaren overeenkomstig het LTH plan plaatsgevonden. Verrekening van de uitgevoerde
bouwtrajecten heeft met het voormalige College Bouw Zorginstellingen plaatsgevonden.
De nieuwbouw van het Facilitair Gebouw, inclusief de daarin op te nemen Dokterswacht, Poliklinische
Apotheek, Podotherapie, Kinder- en Jeugdpsychiatrie in het kader van de samenwerking met de GGZ
Friesland, Dialyse in samenwerking met het Martini Ziekenhuis te Groningen en de poliklinieken
Geriatrie, Kindergeneeskunde en Plastische Chirurgie, Reumatologie en Revalidatiegeneeskunde is in
december 2010 opgeleverd. In januari 2011 is dit bouwdeel in gebruik genomen. Voor de verhuur aan
derden is een huurovereenkomst opgesteld en door partijen voor akkoord ondertekend.
Besloten is de geplaatste noodvoorziening te behouden voor de huisvesting van de polikliniek Maag-,
Darm- en Leverartsen en huisvesting van een deel van de polikliniek Dermatologie. Behoud van deze
voorziening is noodzakelijk gezien de groei van het aantal specialisten in de afgelopen jaren en het
gebrek aan ruimte om de functies op een kwalitatief goed niveau te kunnen uitvoeren. Na
ingebruikneming van het Facilitair Gebouw zijn de twee resterende zusterhuizen gesloopt en is de
herinrichting van het ziekenhuisterrein opgepakt.
Tengevolge van een toenemende druk op de Acute Zorg en toenemende kwaliteitseisen is het
noodzakelijk de Spoed Eisende Hulp afdeling en het Behandelhuis aan te passen voor wat betreft de
bouwkundige-, werktuigbouwkundige- en elektrotechnische installaties. De voormalige polikliniek
Kindergeneeskunde dient eveneens te worden aangepast voor onderbrenging van de functie preoperatieve
screening, ASP, en pijnbestrijding. Ook de facilitaire voorzieningen, mede tengevolge van
het besluit de sterilisatie in het ziekenhuis te centraliseren conform het beheersplan sterilisatie,
moeten worden aangepast. Het definitief ontwerp en bijbehorende kostenbegroting is begin 2011
vastgesteld en is besloten deze werkzaamheden aan te besteden. Eind eerste kwartaal 2011 zijn de
feitelijke bouwwerkzaamheden gestart. Oplevering van deze bouwdelen vindt fasegewijs plaats.
Afronding van dit bouwproces vindt plaats aan het eind van eerste kwartaal 2012.
De realisatie van de nieuwbouw en renovatie verloopt binnen de daartoe vastgestelde budgetten. Ook
de inrichting van opgeleverde bouwdelen vindt binnen de vastgestelde budgetkaders plaats.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 25

Nadat duidelijkheid is verkregen over de uitkomsten van voornoemde projecten in het kader van
concentratie en spreiding medische functies zal een nieuw Lange Termijn Huisvestingsplan worden
opgesteld voor de planperiode voor de duur van 5 jaar.
Door de overheid zijn recent de eisen voor brandveiligheid, ook voor bestaande gebouwen, aanzienlijk
aangescherpt. Deze aanscherping betreft met name de eisen voor subcompartimentering voor de
afdeling waar patiënten worden verpleegd. Deze nieuwe aangescherpte eisen hebben tamelijk grote
gevolgen voor het ziekenhuis, zowel voor wat betreft de impact op de uitvoering van de
patiëntenzorgtaak als op de financiële middelen van het ziekenhuis. In goed overleg met de gemeente
Smallingerland is een plan van aanpak opgesteld dat voorziet in de uitvoering van deze
werkzaamheden in een periode van drie jaar. Om deze kosten te kunnen financieren is een
voorziening in de jaarrekening hiervoor getroffen.
Informatisering
In de notitie van ‘Gegevens naar Informatie’ zijn de functionele en technische eisen opgenomen die
gesteld worden aan het ziekenhuisinformatiseringssysteem.
Op basis van de geformuleerde functionele eisen heeft de doorvoering van de systemen van Chipsoft,
het EZIS, plaatsgevonden. In 2011 zijn de navolgende uitbreidingen van het informatiseringsysteem
gerealiseerd:
- Het systeemdeel Zorgdomein is ziekenhuisbreed ingevoerd, waardoor de kwaliteit van
verwijzingen door huisartsen wordt verbeterd en de logistiek van de poliklinieken een nieuwe
impuls krijgt. Het gebruik van Zorgdomein door de huisartsen is gestimuleerd. Koppelingen
tussen Zorgdomein en het systeemdeel Zorgportaal van Chipsoft zijn deels gerealiseerd en zal
in 2012 worden uitgebreid om de zorglogistiek verder te verbeteren.
- Draadloos netwerk ziekenhuisbreed;
- Vernieuwing telefooncentrale;
- Clinical Assistent polikliniek Cardiologie;
- PDMS op de Intensive Care;
- Decentraal meldingssysteem VMS;
- Gefaseerde doorvoering elektronisch EMD bij alle maatschappen/vakgroepen. Dit project wordt
medio 2012 afgerond.;
- De module CS Dossier is in het EZIS ingebracht, waardoor de toegankelijkheid van de digitale
polklinische dossiers sterk wordt vergroot. In 2011 is, op basis van een plan van aanpak, de
implementatie van dit systeemdeel in Nij Smellinghe volledig gerealiseerd.
- Voorbereiding van de doorvoering van de systeemdelen CS Apotheek, CS Medicatie en
Cytostatica module;
- CS Verpleging is het jaar 2011 op alle verpleegafdelingen in gebruik genomen;
- Voorbereiding digitaal dicteren en spraakherkenning.
Verdere uitbreiding van het informatiseringsysteem zal in 2012, conform vastgesteld beleid,
plaatsvinden.
De sturing van het project informatisering vindt plaats door de Stuurgroep Informatisering, onder
voorzitterschap van de Raad van Bestuur, waarin naast leidinggevenden ook medisch specialisten
participeren. Met vertegenwoordigers van de maatschappen en vakgroepen vindt afstemming plaats in
de werkgroep EMD.
De doorvoering van Zorgdomein en gedeeltelijk Zorgportaal, verdere uitrol CS Dossier en CS VMS,
PDMS op de Intensive Care, zijn in 2011 afgerond en volledig operationeel.
Vastgesteld kan worden dat Nij Smellinghe beschikt over een informatiseringsysteem waarmee de
gestelde functionele eisen kunnen worden gerealiseerd en dat goede mogelijkheden biedt voor een
verdere digitalisering van de informatiestromen. Medio 2012 kan Nij Smellinghe getypeerd worden als
‘een papierarm ziekenhuis’.
Met het toenemen van ICT toepassingen in de dagelijkse praktijk wordt ook de beveiliging van
systemen en gegevens steeds belangrijker. Hiervoor is een norm beschikbaar: NEN 7510. Deze norm
is voor de beveiliging voor Nij Smellinghe nader uitgewerkt en zal fasegewijs in de komende tijd
worden doorgevoerd. Door een externe organisatie is in 2011 een audit NEN 7510 uitgevoerd. De
eindrapportage is medio 2011 ontvangen en aan de Inspectie voorgelegd.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 26

3.3 Cliëntenraad
3.3.1 Inleiding
De samenstelling van de cliëntenraad heeft dit jaar geen wijzigingen ondergaan.
Ook dit jaar is weer gebleken dat, om als cliëntenraad goed te kunnen functioneren, een goede
samenwerking en communicatie met de Raad van Bestuur, de Raad van Toezicht en de medewerkers
van het ziekenhuis noodzakelijk is. De cliëntenraad heeft de open communicatie en goede
samenwerking dan ook zeer gewaardeerd.
3.3.2 Algemene informatie over de cliëntenraad
3.3.2.1 Missie en Visie:
a. Missie:
Het behartigen van gemeenschappelijke belangen van cliënten vanuit het cliëntenperspectief.
Dit houdt in dat de cliëntenraad de inspraak en de positie van (potentiële) cliënten versterkt door
gevraagd en ongevraagd adviezen te geven aan de Raad van Bestuur.
b. Visie:
Het versterken van de invloed van de cliënt op vraaggerichte zorg binnen de mogelijkheden van het
ziekenhuis. Zorg welke zich richt naar de behoeften en wensen van de cliënt.
3.3.2.2 Bevoegdheden
De Raad van Bestuur van ziekenhuis Nij Smellinghe is wettelijk verplicht het
advies van de cliëntenraad in te winnen over beleidsvoornemens die invloed
hebben op de zorg- en dienstverlening.
Daarnaast kan de cliëntenraad ongevraagd advies indienen. De bevoegdheden
van de cliëntenraad zijn vastgelegd in de Wet Medezeggenschap Cliënten
Zorginstellingen.
3.3.2.3 Werkwijze
De cliëntenraad komt elke maand bij elkaar voor een regulier overleg.
Elk kwartaal heeft de cliëntenraad overleg met de Raad van Bestuur/directie.
Binnen de raad zijn diverse aandachtsgebieden verdeeld onder de leden. De werkgroepen hebben
regelmatig overleg met geledingen binnen het ziekenhuis die binnen hun aandachtsgebied vallen.
3.3.2.4 Samenstelling
De cliëntenraad kent per 31 december 2011 de volgende samenstelling:
Minke Graafsma, voorzitter
Louis Welters, vice-voorzitter
Anneke Kingma, secretaris
Jan Pieter Corver
Gerrie Meijer van ‘t Princenhof
Geke Sterk-Klunder
Annamarie van der Bij
De secretarieel ondersteunende taken werden dit jaar uitgevoerd door Helma de Jong.
3.3.2.5 Rooster van aftreden
naam: aftredend per: opmerkingen:
Aftreden is een half jaar
Mw. M. Graafsma
31-12-2012
uitgesteld wegens komst
nieuwe voorzitter RvB
Herbenoeming
Dhr. J.P. Corver 01-02-2014
geformaliseerd in CRvergadering
d.d. 07/03/11
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 27

Mw. L.A. Kingma 01-04-2014
Mw. G.J. Meijer van ‘t Princenhof 01-01-2012
Dhr. L. Welters
Mw. A. van der Bij
Mw. G. Sterk-Klunder
01-02-2012
01-09-2013
01-06-2013
Herbenoeming
geformaliseerd in CRvergadering
d.d. 11/04/11
3.3.3 Activiteiten
Reguliere vergaderingen
In de maandelijkse bijeenkomsten van de cliëntenraad kwamen verschillende onderwerpen aan bod.
Patiëntveiligheid was een vast agendapunt. Daarnaast heeft de wijze waarop klachten van cliënten
worden afgehandeld door de klachtenfunctionaris de aandacht van de cliëntenraad gehad.
Raad van Toezicht
In 2011 is een door de cliëntenraad voorgedragen lid van de Raad van Toezicht afgetreden. In dit
kader heeft de voorzitter van de Raad van Toezicht de heer Derks een bezoek gebracht aan de
vergadering van de cliëntenraad d.d. 07/02/11. De cliëntenraad heeft een advies gegeven over de
profielschets voor een nieuwe vacature lid van de Raad van Toezicht en heeft zitting genomen in de
sollicitatiecommissie. Naar aanleiding hiervan is mevrouw Hobert door de cliëntenraad als nieuw lid
voorgedragen.
Procedure nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur
De cliëntenraad is zorgvuldig betrokken bij de procedure voor de opvolging van de huidige voorzitter
van de Raad van Bestuur, de heer Meijer. In april heeft een gesprek met betrekking tot de opvolging
van de heer Meijer plaats gevonden met de heer De Ruijter en een afvaardiging van de cliëntenraad.
Tijdens dit gesprek heeft de cliëntenraad haar voorkeur voor een eenhoofdige directie uitgesproken.
De cliëntenraad heeft advies uitgebracht aan de Raad van Toezicht inzake de profielschets voor de
vacature voorzitter van de Raad van Bestuur. De cliëntenraad is vervolgens op de hoogte gehouden
van de voorgenomen stappen binnen deze procedure.
Sollicitatiecommissie
De cliëntenraad heeft dit jaar een protocol opgesteld inzake sollicitatiecommissies. Hierin is
vastgelegd welke leden zitting nemen in een commissie.
Folders
Naar aanleiding van het communicatiebeleidsplan worden de folders in Nij Smellinghe opnieuw
herschreven en gedrukt. De leden van de cliëntenraad hebben de eigen folder herzien en aangepast.
Cursus
Op 31 oktober heeft de cliëntenraad een cursus gevolgd onder leiding van de heer De Jong van het
Landelijk Steunpunt cliëntenRaden (het LSR). Tijdens deze cursus is de nieuwe wet WCZ, Wet
Cliëntenrechten Zorginstellingen, behandeld. Het onderwerp samenwerking en fusie is op verzoek van
de cliëntenraad uitvoerig besproken en ook de stappen van een besluitprocedure en van een
adviesprocedure zijn opnieuw uitgelegd. De cliëntenraad heeft deze cursus als zeer leerzaam ervaren,
mede doordat er goed is ingespeeld op de actuele situatie binnen de zorg.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 28

3.3.3.1 Overleg met de Raad van Bestuur/directeur en Zorgmanagers
Dit jaar heeft de cliëntenraad viermaal een overleg gehad met de Raad van
Bestuur/directeur. Tijdens deze vergaderingen zijn naast de vaste agendapunten zoals bijvoorbeeld
patiëntveiligheid, toegangstijden en klachtenrapportage verschillende onderwerpen aan de orde
gekomen. Zoals medicatieveiligheid, beveiliging, concentratie specialismen en samenwerking
zorgaanbieders, de voortgang van de zorglogistiek en de stand van zaken voor wat betreft de
(ver)bouw. De wijze van klachtenrapportage werd met regelmaat aan de orde gesteld.
Een afvaardiging van de cliëntenraad vergaderde elk kwartaal met de zorgmanagers. Tijdens deze
bijeenkomsten zijn verschillende onderwerpen aan de orde geweest. Er werd onder andere gesproken
over de te plannen en gehouden focus- en spiegelgesprekken en de acties die voortvloeien uit het
werkplan zorglogistiek en de digitalisering van patiëntendossiers.
3.3.3.2 Adviezen
In het afgelopen verslagjaar heeft de cliëntenraad geadviseerd over de onderstaande onderwerpen:
- Profielschets vacature lid Raad van Toezicht
- Profielschets vacature voorzitter Raad van Bestuur
- Realisatie oplaadpunt elektrische fietsen
- Correcte afhandeling van een klacht n.a.v. een ingekomen brief van een cliënt
- Ophangen van kledinghaakjes in toiletten polikliniek
- Protocol persbeleid
De volgende onderwerpen vormden aandachtspunten van de cliëntenraad:
- Beveiliging
- Opname- en Ontslagbrochure
- Verbeteren klachtenrapportage
- Duaal management
- Nieuwe website
- Voortgang VMS
3.3.3.3 Overleg met andere raden in het ziekenhuis
Raad van Toezicht
Dit jaar is er tweemaal overleg geweest met de Raad van Toezicht. Tijdens deze
bijeenkomsten is er op informele wijze gesproken over de procedures rondom de vacature binnen de
Raad van Toezicht en de vacature binnen de Raad van Bestuur.
Ondernemingsraad
Met de Ondernemingsraad onderhield de cliëntenraad contact door middel van het over en weer
informeren over de agendapunten. Daarnaast hebben twee afgevaardigden van de cliëntenraad eens
per kwartaal een overleg gehad met een afvaardiging van de OR. Tijdens deze bijeenkomsten is
onder meer gesproken over de ideeën betreffende duaal management, het veiligheidsgevoel binnen
Nij Smellinghe, de verbouwing van de SEH en de sollicitatieprocedure voor de nieuwe voorzitter van
de Raad van Bestuur.
3.3.3.4 Overige contacten
Gasten
Inzake (brand)veiligheid heeft de cliëntenraad de heer Rinia van Nauta in de vergadering mogen
ontvangen. De heer Ter Laan heeft de cliëntenraad op de hoogte gebracht van de stand van zaken
omtrent het communicatiebeleidsplan, waaronder de nieuwe website. Mevrouw Ronner, voorzitter van
de gastvrouwen, heeft tijdens een vergadering verteld over de taken van de gastvrouwen in het
ziekenhuis. Daarnaast hebben mevrouw Vierkant en mevrouw Persyn vanuit de werkgroep palliatieve
zorg de cliëntenraad informatie gegeven over hoe de palliatieve zorg in Nij Smellinghe geregeld is.
Mevrouw Hovinga heeft de cliëntenraad middels een PowerPoint presentatie op de hoogte gebracht
van de meest recente cijfers omtrent veiligheid.
De cliëntenraad ervaart deze bezoeken als zeer waardevol, omdat zij door deze extra informatie haar
werk op een gedegen wijze kan uitvoeren.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 29

Medisch adviseur
In het verslagjaar heeft het jaarlijkse overleg plaats gevonden met de medisch adviseur, mevrouw
Lobbes. Tijdens dit overleg is communicatie en bejegening binnen het ziekenhuis uitvoerig besproken.
Ook het IFMS, Individuele Functioneren van Medisch Specialisten, is ter sprake gekomen en de
realisatie van het EPD binnen Nij Smellinghe.
Organisaties
Naast de contacten in het ziekenhuis heeft de cliëntenraad nog contact met verschillende
organisaties, zoals het LSR en Zorgbelang Fryslân. De voorzitter heeft maandelijks een overleg met
andere voorzitters van cliëntenraden van Friese ziekenhuizen, geleid door Zorgbelang Fryslân. Ook
zijn er een aantal bijeenkomsten over diverse onderwerpen georganiseerd door Zorgbelang waarbij
enkele leden van de raad aanwezig zijn geweest.
Geestelijke Verzorging, Manager Bedrijf, Kwaliteitsgroep
Naast het overleg met de Raad van Bestuur en de zorgmanagers vindt er ook periodiek overleg plaats
met een afvaardiging van de cliëntenraad en diverse managers, medewerkers van Nij Smellinghe.
In het afgelopen verslagjaar is de draad weer opgepakt in het contact met de geestelijke verzorging en
is er eenmaal overleg geweest. Hierin kwam de werkwijze van de geestelijke verzorging binnen Nij
Smellinghe uitvoerig ter sprake. Ook is er met regelmaat overleg gevoerd met de kwaliteitsgroep.
Tijdens deze bijeenkomsten werd gesproken over de veiligheid en kwaliteit binnen Nij Smellinghe,
VIM-meldingen en de afhandeling van klachten.
Daarnaast vond met regelmaat overleg plaats met manager bedrijf. Afgelopen jaar kwamen
onderwerpen aan de orde zoals beveiliging, brandveiligheid en de mogelijkheid dan wel
onmogelijkheid van het realiseren van een oplaadpunt voor elektrische fietsen.
3.3.4 Vergaderschema
3.3.4.1 Aanwezigheid cliëntenraadsleden tijdens reguliere vergaderingen in 2010
Naam Aanwezig tijdens de hierna genoemde reguliere vergaderingen in 2011
10/01 07/02 07/03 11/04 16/05 20/06 11/07 12/09 10/10 14/11 12/12
Mw. M. Graafsma X X X X X X X X X X X
(voorzitter)
Mw. A. Kingma X X X X X X X - X X X
(secretaris)
Dhr. L. Welters X X X X X X X X X X X
(vice-voorzitter)
Dhr. J.P. Corver X X X - X X X X X X X
(lid)
Mw. G.J. Meijer van’t Princenhof- X X X X X X X - X X
(lid)
Mw. G. Sterk-Klunder X - X - X X X X X X X
(lid)
Mw. A. van der Bij X X X X X X X X - - -
(lid)
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 30

3.3.4.2 Aanwezigheid cliëntenraadsleden tijdens overlegvergaderingen met de directie in 2010
Naam
2011
Aanwezig tijdens de hierna genoemde overlegvergaderingen in
08/03 07/06 04/10 06/12
Mw. M. Graafsma X X X X
(voorzitter)
Mw. A. Kingma X X X X
(secretaris)
Dhr. L. Welters X - X X
(vice-voorzitter)
Dhr. J.P. Corver X X X X
(lid)
Mw. G. Meijer van ’t Princenhof - X - X
(lid)
Mw. G. Sterk-Klunder X X X X
(lid )
Mw. A. van der Bij X X - -
(lid )
3.3.5 Reglementen
De CR voert haar taken uit op basis van de hierna genoemde reglementen, te weten:
• Het Reglement Cliëntenraad Nij Smellinghe
• De Samenwerkingsovereenkomst
• Het huishoudelijk reglement Cliëntenraad.
Informatie over en contactadres van de Cliëntenraad
U kunt contact opnemen met de CR door te schrijven, te mailen of te bellen naar:
Cliëntenraad ziekenhuis Nij Smellinghe
Postbus 20200
9200 DA DRACHTEN
E-mail: cliëntenraad@nijsmellinghe.nl
Telefoon: 0512-588404 (secretaresse)
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 31

4. Beleid, inspanningen en prestaties
4.1 Missie, visie en ambitie
Het in 2008 vastgestelde Businessplan Nij Smellinghe voor de periode 2008 tot en met 2012, waarin
de relevante interne en externe ontwikkelingen, het profiel van het ziekenhuis en de visie op de
zorgverlening zijn opgenomen, is in 2011 conform het jaarplan in uitvoering genomen.
Het verzorgingsgebied van het ziekenhuis telt ruim 115.000 inwoners en omvat Zuidoost Friesland en
een deel van Groningen. Het ziekenhuis beschikt over alle basisspecialismen en een aantal
speerfuncties. Deze speerfuncties betreffen: De ouder wordende patiënt, de oncologie, de
vaatchirurgie, de chroniciteit en de lymfoedeembehandelingen.
Om de zorgfuncties van de instelling waar te kunnen maken beschikt Nij Smellinghe over zeer goed
geoutilleerde poliklinische-, klinische en behandelvoorzieningen, zodat de voorwaarden voor het
leveren van zorg ‘state of the art’ kan worden gerealiseerd.
Het ziekenhuis Nij Smellinghe is een medisch specialistisch geïntegreerd bedrijf dat beschikt over een
volledig functiepakket van medische-, verpleegkundige en paramedische functies om de kwaliteit en
de continuïteit van de patiëntenzorg te garanderen. Medewerkers van Nij Smellinghe denken en
handelen vanuit de wensen en de belangen van de patiënten. Deze medewerkers beschikken over de
organisatorische voorwaarden, de middelen en de systemen om de missie van het ziekenhuis te
kunnen realiseren.
Nij Smellinghe gaat voor de ontwikkeling van haar beleid en activiteiten uit van de volgende missie:
‘De patiënt is bepalend voor ons handelen’
Op basis van deze missie wordt het ziekenhuis Nij Smellinghe getypeerd als een dynamisch
algemeen ziekenhuis voor de Zuidoosthoek van Friesland en de daaraan grenzende gebieden, dat
een breed pakket van kwalitatief hoogwaardige medisch specialistische zorg aanbiedt, waarvoor de
wensen en behoeften van de inwoners van het verzorgingsgebied richtinggevend zijn.
Deze missie wordt zichtbaar gemaakt door:
• Professionaliteit en betrokkenheid van zijn medewerkers en medisch specialisten;
• Een open en op kennisontwikkeling gerichte cultuur;
• Het handhaven van een hoog niveau van medische specialistische kennis en vaardigheden
ten behoeve van de regio door:
- Het introduceren van de meest actuele ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek en
behandeling;
- Het stimuleren van (permanente) scholing van medewerkers;
- Het verrichten van toegepast klinisch onderzoek;
• Te streven naar continuïteit van zorg door het aangaan van samenwerkingsverbanden met
andere zorgaanbieders binnen en buiten de regio;
Voortdurend te werken aan zijn bedrijfsmatige en financiële continuïteit.
Uitwerking missie
De missie van ons ziekenhuis stelt de volgende eisen aan de manier waarop wij de organisatie van
het ziekenhuis hebben ingericht:
• De strategie van Nij Smellinghe is bij alle medewerkers bekend en wordt door het
management en de medische staf uitgedragen.
• De structuur van het ziekenhuis is plat georganiseerd, met korte communicatielijnen en
heldere besluitvorming. Werkprocessen zijn op een efficiënte en effectieve wijze ingericht.
Decentralisatie van verantwoordelijkheden wordt zichtbaar in de vorming van
resultaatverantwoordelijke werkeenheden. Ziekenhuisafdelingen vormen geïntegreerde
onderdelen van de ziekenhuisorganisatie.
• De cultuur van het ziekenhuis kenmerkt zich door een hoge betrokkenheid bij de uit te voeren
werkzaamheden. De sfeer in onderlinge werkverhouding is informeel en taak- en
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 32

esultaatgericht. Normen en waarden zijn gericht op onderling respect en onderlinge
aanspreekbaarheid. Multidisciplinaire samenwerking wordt als normaal verondersteld daar
waar meerwaarde kan worden gecreëerd.
• De systemen in het ziekenhuis kenmerken zich door een logisch ontwerp en dito ordening van
activiteiten in de vorm van businessprocessen. Efficiency, effectiviteit en resultaat- en
klantgerichtheid zijn de criteria op grond waarvan deze processen zijn ingericht. Digitalisering
en ICT ondersteunen deze processen.
• De stijl van leiding is open en direct. Medewerkers worden door hun leidinggevenden
gefaciliteerd en gestimuleerd om tot uitstekende prestaties te komen. Leidinggevenden
bezitten de kwaliteiten die in het management-competentieprofiel van Nij Smellinghe zijn
vastgelegd.
• De medewerkers van Nij Smellinghe zijn goed uitgerust en op hun taak berekend. Middels
opleiding en training houden zij hun vaardigheden op peil. Medewerkers zijn er trots op dat zij
werkzaam zijn in ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten.
• Het leveren van zorg conform de geldende professionele standaarden.
Bepalend voor onze toekomstige besturingsstructuur, die geheel wordt vormgegeven binnen de
kaders van good governance, zijn de volgende kenmerken:
• Het streven naar excellentie en winstgevendheid,
• Het risicodragend participeren van medisch specialisten in de vorm van aandeelhouderschap,
• Het integreren van huisvestings-, investerings-, ICT- en onderhoudsprojecten,
• Het samenwerken met al dan niet commerciële partijen binnen en buiten de zorg,
• Het nemen van onze portfolio aan zorgactiviteiten als uitgangspunt en
• Risicobeheersing.
Daarnaast nemen we voor onze besturingsfilosofie de volgende uitgangspunten:
• De patiënt staat centraal in het zorgproces
• NS is een professionele organisatie
• Resultaatgerichtheid: doorvertaling van strategische doelen en wensen naar
operationalisering van werkzaamheden
• Duidelijke verdeling taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
• Een dekkende koppeling tussen verantwoordelijkheden en bevoegdheden
• Gecontroleerde, maar zo effectief mogelijke decentralisatie van bevoegdheden
• Adequate bottom up verantwoordingsstructuren vergezeld van adequate to -down
organisatiebrede spelregels
• In managementcontracten, jaarplannen e.d. vastgelegde prestatie-afspraken op basis
waarvan sturen op resultaat en hoofdlijnen mogelijk wordt
• Klantgerichte oriëntatie van resultaatverantwoordelijke eenheden naar de klanten (patiënten,
verwijzers etc.)
• Klantgerichte oriëntatie van ondersteunende eenheden (intern/extern klant-leverancierschap)
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 33

4.2 Meerjarenbeleid
Het businessplan Nij Smellinghe 2008-2012, onder de titel ‘vernieuwend zorgen’, is overeenkomstig
het jaarplan 2011 in uitvoering genomen. In 2010 is de herstructurering van de zorgorganisatie
middels de vorming van een sector Zorg, snijdende specialismen, en een sector Zorg, beschouwende
specialismen, afgerond. In 2010 zijn, middels gerichte werving en selectie, de managementfuncties en
functies hoofden van zorgafdelingen vervuld. Verfijning van en noodzakelijke verbeteringen in de
instrumenten van de bedrijfsvoering van het ziekenhuis in onder meer de zorgsector hebben
plaatsgevonden. In 2011 is in het Managementteam en met de zorgmanagers de herstructurering
geëvalueerd en is geconcludeerd dat deze doorgevoerde organisatiewijziging een goede bijdrage
heeft geleverd aan de decentralisatie van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Ook de
onderbrenging van de klinische en poliklinische functies in de sectoren heeft positieve gevolgen met
zich meegebracht voor wat betreft de afstemming en ontwikkeling van de zorgfuncties.
In 2010 is het strategisch communicatiebeleid Nij Smellinghe geformuleerd en vastgesteld en is de
huisstijl grondig gewijzigd. De drie kernwaarden van het ziekenhuis zijn vastgesteld: Ondernemend,
Gastvrij en Verantwoordelijk, onder het motto ‘Met aandacht. Dat voelt beter’. Het bijgestelde
communicatiebeleid is in 2011 in uitvoering genomen. In 2011 is dit beleid ingevoerd in de zin van een
doorvoering nieuwe huisstijl, vernieuwen van de website, digitale patiëntenvoorlichting, geformuleerd
persbeleid, etc..
In 2011 is geconstateerd dat de gemiddelde verpleegduur niet daalt en achterblijft bij de
verwachtingen daaromtrent. Deze ontwikkeling dient te worden gekeerd. Door de manager
Zorglogistiek is in goede samenwerking met de zorgmanagers een plan van aanpak opgesteld om de
gewenste daling van de gemiddelde verpleegduur projectmatig aan te pakken door middel van
toepassing van de methodiek “Theory of Constraints”. Deze notitie Zorglogistiek is door de Raad van
Bestuur vastgesteld. Besloten is in 2012 dit project uit te voeren op de verpleegafdelingen van het
ziekenhuis. Doel is de gemiddelde verpleegduur ziekenhuisbreed terug te brengen met ca. 15%.
Met de formele overlegorganen, de Medische Staf, de Kernstaf en de Ondernemingsraad, heeft in
2011 periodiek intensief overleg plaatsgevonden, waarin het voorgenomen beleid, voortgang en
uitkomsten en evaluaties zijn besproken.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 34

4.3 Algemeen beleid
Overeenstemming met zorgverzekeraars is bereikt over uitbreiding van het aantal specialistenplaatsen
in 2011 bij de specialismen Dermatologie en Geriatrie. Voor de uitbreiding van deze specialismen is
voldoende ziekenhuisfinanciering verkregen en zijn deze uitbreidingen in 2011 feitelijk nog niet geheel
geëffectueerd. Het vervullen van de vacature geriatrie levert problemen op vanwege het feit dat er een
groot tekort is aan geriaters.
Met de verbreding van het functiepakket en een ruimere bezetting van specialistenplaatsen wordt het
doel om in de komende jaren de continuïteit van medische zorg en het optimaal kunnen bedienen van
ons verzorgingsgebied gegarandeerd. Het realiseren van een korte toegangstijd naar de poliklinieken
en een korte wachttijd voor klinische behandeling van patiënten is het doel van de
ziekenhuisorganisatie.
Het aantal specialistenplaatsen is verdeeld over de volgende disciplines:
Anesthesiologie
Cardiologie
Dermatologie
Heelkunde
Farmacie
Interne geneeskunde
Keel, neus- een oorheelkunde
Kindergeneeskunde
Longziekten
Maag-, Darm- en Leverziekten
Mondziekten en Kaakchirurgie
Neurologie
Neurochirurgie
Klinische chemie
Klinische geriatrie
Oogheelkunde
Orthopedische chirurgie
Plastische chirurgie
Radiologie
Reumatologie
Revalidatie geneeskunde
Urologie
Verloskunde en gynaecologie
In 2011 is in Nij Smellinghe het project Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS)
voortgezet. Bij de doorvoering van dit systeem wordt gebruik gemaakt van de Multi Source Feedback
methode (MSF). Alle medisch specialisten hebben inmiddels deelgenomen aan het IFMS (100%
deelname). Bij het IFMS wordt van tevoren schriftelijke feedback gevraagd over het functioneren van
de desbetreffende specialisten aan polikliniekmedewerkers, verpleegkundigen, etc.
De bevindingen worden vervolgens in een gesprek met deze specialisten besproken, onder externe
begeleiding. Een halfjaar na de eerste bespreking wordt nagegaan of verbeterpunten zijn
gerealiseerd. Wanneer tot twee keer wordt geconstateerd dat geen verbetering is waar te nemen start
een traject via de medische staf en directie/bestuur. De ervaringen met het IFMS zijn positief.
Met het MCL en het UMCG is in het verleden de opleiding Spoed Eisende Hulparts gerealiseerd. In
het kader van deze opleiding bood Nij Smellinghe stageplaatsen aan de SEH-artsen in opleiding bij de
opleidingsinstelling UMCG/MCL. Tengevolge van gewijzigde regelgeving is een verzoek tot
toekenning van de bevoegdheid deze stages ook in de toekomst te kunnen blijven bieden bij het
MSRC ingediend. Dit verzoek is door de MSRC niet gehonoreerd, zodat wij geen bijdrage meer
kunnen leveren aan de opleiding van spoedartsen, hetgeen door ons zeer wordt betreurd.
Door het besluit van het ministerie een te beperkt aantal instroomplaatsen spoedeisende hulpartsen
toe te wijzen aan de drie noordelijke provincies treedt tevens stagnatie op in het vastgestelde beleid
tot vervanging van assistent geneeskundigen niet in opleiding door spoedeisende hulpartsen. Het
beleid op afzienbare termijn de afdeling Acute Zorg volledig te kunnen bezetten met goed opgeleide
spoedartsen wordt hierdoor aanzienlijk gefrustreerd.
Door de strategische keuze van het ziekenhuis De Tjongerschans voor samenwerking met het MCL
Leeuwarden is vertraging opgetreden in de afronding van de samenwerking tussen de drie A7
ziekenhuizen op het gebied van de Intensieve Zorg. Gezien het feit dat het gestelde doel om te komen
tot één ICU organisatie voor de drie zuidelijke ziekenhuizen niet meer tot de mogelijkheden kon
worden gerekend is besloten tot het bezien van mogelijkheden om te komen tot een intensieve
regionale samenwerking in Friesland op het gebied van de intensive zorg. Door de intensivisten van
de Friese ziekenhuizen is een voorstel ontwikkeld om te komen tot een dergelijke samenwerking. Dit
voorstel tot regionale samenwerking is door de Raden van Bestuur van de Friese ziekenhuizen voor
akkoord ondertekend en is dit document ter informatie toegezonden aan de Inspectie. De Inspectie
heeft meegedeeld deze samenwerking op het gebied van de intensieve zorg te zien als een positieve
ontwikkeling. In 2012 zal het zorgnetwerk intensieve zorg in Friesland verder worden ontwikkeld in
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 35

samenwerking met het tertiair centrum van het UMCG. De Friesland Zorgverzekeraar is uiteraard ook
over de voortgang van het ICU -project geïnformeerd.
Medio 2011 is de vigerende notitie “intensive Care Nij Smellinghe”geactualiseerd. Deze
geactualiseerde notitie is besproken met de intensivisten en de Medische Staf. Vaststelling van deze
notitie door de Raad van Bestuur heeft plaatsgevonden.
Door de geriater is een concreet beleidsplan ‘Geriatrie in Nij Smellinghe’ aan de Medische Staf en de
Raad van Bestuur gepresenteerd. Uitwerking van het beleidsplan en ordening van de functie in het
geriatrisch netwerk is onderwerp van discussie geweest tussen de Raden van Bestuur van de Friese
ziekenhuizen, de vakgroep Geriatrie en De Friesland Zorgverzekeraar. Dit overleg heeft geresulteerd
in een visiedocument Geriatrie, waarin de gewenste ontwikkeling van deze functie in Friesland is
beschreven. Gekozen wordt in dit document voor decentralisatie van de geriatrische functie naar de
algemene ziekenhuizen in Friesland voor wat betreft de poliklinische functie, de dagbehandeling en de
klinische geriatrie.
Gezien de leeftijdsopbouw in het verzorgingsgebied van Nij Smellinghe is de geriatrie een essentiële
functie welke zowel zijn klinische als poliklinische inbedding heeft gekregen. Het project ‘kwetsbare
ouderen’ is in het kader van het VMS geïntensiveerd. Deze activiteit is van groot belang voor de
ontwikkeling van de geriatrie in het ziekenhuis en het kunnen leveren van hoogwaardige
patiëntenzorg. Uitbreiding van de geriatrie zal in 2012 worden gerealiseerd.
Verhoging van de medicatieveiligheid is van groot belang in het kader van het veiligheidsbeleid.
Besloten is tot aanschaf van een update van het apotheeksysteem, de keuze voor een elektronisch
voorschrijfsysteem en een nieuw distributiesysteem. Het Apotheek Service Punt (ASP) is ingericht in
2011 met het doel de opname- en ontslagmedicatie van patiënten te verbeteren. Gehele afronding
van dit project zal 2012 plaatsvinden, waardoor de medicatieveiligheid voor wat betreft
opnamemedicatie en ontslagmedicatie is geborgd.
In de Apotheek vinden een groot aantal bereidingen van medicatie plaats. Om te kunnen voldoen aan
de daaraan gestelde eisen is eind 2009 de certificering GMP-Z verkregen. Vervolgens is bij de
Inspectie een verzoek gedaan voor GMP certificering grootbereiding. Door de Inspectie Farmacie is
een werkbezoek afgelegd op basis waarvan is geconcludeerd dat nog niet aan alle vereisten voor
GMP certificering is voldaan. Wel werd ingestemd met voortzetting van de productie van
medicatiebereidingen ten behoeve van derden. Een verbeterplan GMP grootbereiding is toegezonden
aan de Inspectie en in uitvoering genomen. Begin 2012 zal opnieuw een werkbezoek door de
Inspectie worden afgelegd om de voortgang in uitvoering van het verbeterplan te toetsen.
In goed overleg tussen ziekenhuis, apothekers in de regio en apotheekhoudende huisartsen is
besloten tot de inrichting van een poliklinische apotheek, gevestigd op het ziekenhuisterrein. Deze
poliklinische apotheek verzorgt de farmaceutische dienstverlening aan patiënten uit het
verzorgingsgebied gedurende 7 dagen per week, 24 uur per dag. De poliklinische apotheek is begin
2011 geopend en is volledig operationeel.
In 2011 zijn de volgende notities ter beoordeling toegezonden aan de Inspectie voor de
Gezondheidszorg:
- Plan van aanpak n.a.v. inspectierapport ‘standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering
operatief proces’;
- Uitgangspunten en intentieverklaring “Regionale Samenwerking Intensive Care Friesland”;
- Eindrapport externe audit NEN 7510;
- Beleidsnotitie minimale invasieve chirurgie;
- Verbeterplan hartrevalidatie;
- Ziekenhuis rampen opvangplan;
- Plan van aanpak medische gassen.
Een inhoudelijke reactie van de Inspectie is ontvangen en de uitvoering is ter hand genomen.
Overgang naar DOT financiering
Vanaf 01 januari 2005 wordt gewerkt met de DBC systematiek in de ziekenhuizen en op basis van
deze registratie gefactureerd. Met ingang van 01 januari 2012 wordt de FB systematiek afgeschaft en
wordt de DOT systematiek (DBC Op weg naar Transparantie) doorgevoerd.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 36

In 2011 is nog steeds gewerkt met het systeem van functionele budgettering voor 65% van de
medische productie. Circa 35% van de medische productie (het zogenaamde B segment) kon vrij met
de zorgverzekeraars worden overeengekomen.
Veel aandacht is ook in 2011 besteed aan verbetering van de kwaliteit van de registratie in de DBC
systematiek. Ondanks het feit dat door DBC-Onderhoud verbeteringen zijn aangebracht moet worden
vastgesteld dat in de huidige DBC systematiek nog steeds een aantal technische structurele
tekortkomingen voorkomen die vragen om een oplossing.
Door de Stuurgroep DBC, onder leiding van de bestuurder, is sturing gegeven aan de verdere
doorvoering en verbetering van onder meer de registratie in Nij Smellinghe. De Stuurgroep DBC heeft
in 2011 periodiek, om de vier weken, vergaderd. Periodiek is overleg gevoerd met de Medische Staf,
de Kernstaf en de vertegenwoordigers van maatschappen om de zich voordoende knelpunten in de
uitvoering van de DBC systematiek te bespreken en op te lossen.
Medio 2011 is de Stuurgroep DBC omgezet naar de Stuurgroep DOT. Doel daarvan was sturing te
geven aan de implementatie van de DOT systematiek per 01 januari 2012. Om te komen tot een
goede doorvoering van deze systematiek zijn een projectplan en een projectplanning opgesteld en
besproken en vastgesteld in de Stuurgroep. De voortgang van uitvoering van het projectplan is
periodiek geëvalueerd en daar waar nodig bijgesteld. Om een goed beeld te kunnen krijgen van de
effecten van de overgang van FB systematiek naar DOT systematiek en financiering en een goed
beeld te krijgen van de mogelijke risico’s was het noodzakelijk analyses uit te voeren. Om de
effectanalyse te kunnen realiseren is besloten, gelijk aan het merendeel van de algemene
ziekenhuizen, een overeenkomst te sluiten met Casemix om de benchmark te kunnen uitvoeren.
Naast de externe effectanalyse van Casemix zijn binnen Nij Smellinghe interne analyses uitgevoerd.
Daarvoor was het noodzakelijke de formatie te verhogen.
Ook op landelijk niveau is middels participatie in werk- en deskundigheidsgroepen een bijdrage
geleverd aan de ontwikkeling van DOT.
Overeenkomstig het projectplan invoering DOT zijn in 2011 de noodzakelijke stappen genomen voor
wat betreft de bijstelling van de administratieve organisatie en interne controle. Voorts heeft instructie
en training van medisch specialisten, polikliniekpersoneel en verpleegafdelingen plaatsgevonden om
de invoering van DOT succesvol te kunnen laten verlopen. Om problemen betreffende de financiële
effecten te beperken voor de instellingen is landelijk besloten voor het transitiemodel voor de jaren
2012 en 2013. De voorbereiding van de invoering van DOT heeft een zware wissel getrokken op de
medewerkers en medisch specialisten in de organisatie.
Vastgesteld kan worden dat de doorvoering van de DBC systematiek in Nij Smellinghe,
rekeninghoudend met de complexiteit en structurele tekortkomingen in de systematiek, goed verloopt.
De beschikbare zorgprofielen van aandoeningen in het B segment zijn daar waar nodig bijgesteld in
goed overleg met de betrokken maatschappen en voorzien van een kostprijs. De vastgestelde
zorgprofielen zijn door de directie aan de zorgverzekeraars toegezonden en met hen, ook in
kwalitatieve zin, besproken.
Met alle relevante zorgverzekeraars zijn productieafspraken in het B segment voor 2011 gemaakt.
Facturatie van de medische productie vond eenmaal per twee weken plaats.
De managementsrapportages over DBC’s zijn maandelijks gerealiseerd.
Verfijning van de kostprijsberekening en aanscherping van de maandelijkse managementrapportage,
waarbij met name het inzichtelijk maken van de scheiding tussen A segment, B segment, C segment
en de bepaling van onderhanden werk, heeft de nodige aandacht gekregen. Dit met het doel inzicht
en sturing van de medische productie te verbeteren.
De vereiste aanlevering van gegevens aan de DIS heeft tijdig plaatsgevonden.
Voor het jaar 2011 zijn voor circa 35% van de medische productie, het zogenaamde B segment, met
alle relevante zorgverzekeraars afspraken gemaakt. Eind 2010 zijn de gesprekken met de
zorgverzekeraars over de omvang van het A segment van de medische productie en de omvang en
prijsstelling van het B segment van de medische productie gestart. Afronding daarvan heeft in het
eerste kwartaal van 2011 plaatsgevonden. Met zorgverzekeraars zijn tevens afspraken gemaakt
betreffende de bevoorschotting om de liquiditeit van het ziekenhuis te garanderen.
Tevens zijn op de website van het ziekenhuis de passantenprijzen gepubliceerd.
Met de zorgverzekeraars heeft uitvoerig overleg plaatsgevonden over de kwaliteitsgegevens Zichtbare
Zorg, IGZ prestatie indicatoren, CQ Index en zijn kwaliteitsafspraken gemaakt, waaronder
zorggarantie afspraken en afspraken inzake wachtlijstbemiddeling.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 37

In de tweede helft van 2011 heeft overleg plaatsgevonden met de dominante zorgverzekeraars over
de procedure van te maken productieafspraken voor het jaar 2012. Met deze verzekeraars is
overeengekomen dat, gezien het feit dat noch de zorgverzekeraars noch de ziekenhuizen, ervaring
hebben met de DOT systematiek, voor het jaar 2012 eerst het schaduwbudget zal moeten worden
bepaald en het daarna in de bedoeling ligt voor het jaar 2012 te komen tot een totale vaste
budgetafspraak, rekeninghoudend met de inhoud van het door betrokken partijen ondertekende
hoofdlijnenakkoord. Afspraak is gemaakt dat afronding van de productieafspraken 2012 moet
plaatsvinden in het eerste kwartaal 2012.
4.3.1 Algemeen kwaliteitsbeleid
Kwaliteit- en veiligheidssysteem
De ontwikkeling, uitvoering en toetsing van kwaliteit en veiligheid vormen, mede gebaseerd op de
doelstelling en missie van het ziekenhuis, een essentieel speerpunt in het ziekenhuisbeleid. In het jaar
2011 is met voortvarendheid gewerkt aan de verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg en
de organisatie daarvan. Het kwaliteit- en veiligheidsysteem in Nij Smellinghe is in 2011
geoptimaliseerd.
In de notitie ‘Kwaliteit is geen toeval’ is de inrichting van de structuur van de kwaliteitszorg en het
kwaliteitssysteem vastgesteld.
De inrichting van de organisatiestructuur kent twee facetten: een centraal deel en een
ziekenhuisbreed (decentraal) deel.
Het centrale deel wordt gevormd door de Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid (beleid en bewaking), de
Kwaliteitsgroep (ondersteuning en sturing), de Kwaliteitscommissie van de Medische Staf (sturing) en
het applicatiebeheer van het documentbeheersysteem Quality On Line.
Het decentrale deel bestaat uit:
- Management en leidinggevenden: Belast met het verbeteren van de kwaliteit met name gericht
op de uitvoering en evaluatie;
- Interne auditoren: Toetsen van de uitvoering;
- Documentbeheerders: Vastleggen van de uitvoering.
De kwaliteitsgroep, onderdeel van de afdeling Personeel en Organisatie, heeft tot doel het formuleren
van het kwaliteit- en veiligheidsbeleid, het voorbereiden van kwaliteit- en veiligheidsprojecten en het
ondersteunen van het management bij de opzet en uitvoering van deze projecten.
Voor de sturing van het kwaliteit- en veiligheidsbeleid op strategisch niveau is de Stuurgroep Kwaliteit
en Veiligheid gevormd onder voorzitterschap van de Raad van Bestuur, waarin naast de medewerkers
van de kwaliteitsgroep, twee leidinggevenden en twee medisch specialisten actief participeren. Deze
stuurgroep vergadert eenmaal per 4 weken voor het bepalen van de ontwikkelingsrichting van het
kwaliteit- en veiligheidsbeleid en toetst de voortgang van de diverse kwaliteit- en veiligheidsprojecten.
Kwaliteitstoetsing
Reeds sinds enkele jaren voert Nij Smellinghe haar interne audits uit op basis van
afdelingsoverstijgende processen. De onderwerpen voor de interne audits die zijn vastgesteld zijn tot
stand gekomen op basis van een inventarisatie met het management van de zorg en van de
ondersteunende sectoren. Er is zorgvuldig afgewogen welke bijdrage deze onderwerpen hebben met
betrekking tot de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg. Daarbij is gekeken naar risicovolle
processen, waardoor de continuïteit van zorg wordt gedragen.
Eén van de uitgangspunten bij kwaliteit en continuïteit van zorg is patiëntveiligheid. In de voorgaande
jaren zijn in het kader van het Veiligheidsprogramma Ziekenhuizen (VMS project) alle beschikbare
elementen uit dit programma geïntroduceerd en geborgd in de organisatie van Nij Smellinghe. Voor
2011 is gekozen om met name de tien thema’s van het Veiligheidsprogramma te toetsen. Deze tien
thema’s spelen een dominante rol binnen het systeem van kwaliteitszorg en patiëntveiligheid binnen
Nij Smellinghe. De focus van de toetsing richt zich op de uitvoering en borging van de elementen van
deze thema’s, die aan de hand van landelijke praktijkgidsen ter beschikking staan. Vastgesteld kan
worden dat de aanpak van de voornoemde tien thema’s in Nij Smellinghe goed op koers liggen en het
VMS traject in 2012 kan worden afgerond.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 38

Nij Smellinghe beschikt over 30 interne auditoren. Het intern auditsysteem is in samenwerking met het
management en leidinggevenden ontwikkeld en in uitvoering genomen. In dit auditsysteem is
opgenomen wanneer en door wie een afdeling, een zorgproces of een thema wordt getoetst. De
vastgestelde planning van uitvoering van audits in het jaar 2011 is volledig gerealiseerd. Negen audits
zijn in 2011 uitgevoerd. Op basis van de auditrapporten zijn verbeterplannen opgesteld en deze zijn
door de Raad van Bestuur vastgesteld. Rapportage over bereikte verbeteringen door uitvoering van
de verbeterplannen heeft periodiek plaatsgevonden. Op deze wijze is vorm en inhoud gegeven aan de
PDCA cyclus.
In het intern auditsysteem is, overeenkomstig de richtlijn van het NIAZ, een duidelijk onderscheid
aangebracht tussen het uitvoeren van strategische audits en operationele audits. Voor wat betreft de
uit te voeren audits is een onderverdeling gemaakt in:
- Afdelingsgerichte audits;
- Procesgerichte audits;
- Themagerichte audits.
De uitvoering van interne audits zal ook in 2012 worden voortgezet. Immers, ontwikkeling van kwaliteit
en veiligheid en het aanbrengen van verbeteringen daarin is een continue activiteit.
Voor het jaar 2012 is, evenals voorgaande jaren, een planning vastgesteld voor uitvoering van interne
audits, focus- en spiegelgesprekken en de uitvoering prospectieve risicoanalyses.
Door het ministerie van VWS is een landelijk veiligheidsprogramma ontwikkeld met het doel
vermijdbare schade in de komende jaren te halveren. Schade dus die voorkomen had kunnen worden.
Dit programma bestaat uit een Veiligheids Management Systeem (VMS) en 10 thema’s.
Belangrijke onderdelen van het VMS zijn:
- Strategie en beleid ten aanzien van veiligheid;
- Een veilige cultuur: Open met elkaar praten over veiligheid en veilig melden van
incidenten;
- Een meldingssysteem;
- Risicoanalyse van kritische processen;
- Doorvoeren van verbeteringen; leren van incidenten en gemaakte fouten.
De volgende thema’s zijn in 2011 opgepakt:
- Voorkomen van ziekenhuisinfecties na een operatie (POWI’s);
- Voorkomen van schade bij patiënten door sepsis (bloedvergiftiging);
- Vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde vitale functies (SIT);
- Voorkomen van medicatiefouten (high risk medicatie) en starten met VTGM;
- Kwetsbare ouderen;
- Uitvoering van pijnmeting en pijnmeting SEH;
- Nierinsufficiëntie;
- Medicatieveiligheid: doorvoering van het ASP (opname- en ontslagmedicatie);
- Kindergids;
- Acuut coronair syndroom;
- Prospectieve risicoanalyses;
- Verwisseling van en bij patiënten.
Nij Smellinghe heeft diverse initiatieven gestart op het gebied van veiligheid. Door het implementeren
van het VMS zijn management en leidinggevenden beter toegerust in de sturing van veiligheid en kan
de Raad van Bestuur de eindverantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid ook op een goede manier op
zich nemen.
Het vastgestelde veiligheidsbeleidsplan 2008 - 2012 is in uitvoering genomen. Hierin is beschreven op
elke manier er in Nij Smellinghe wordt gewerkt aan vergroting van de patiëntveiligheid. Bij de
uitvoering van dit beleid wordt ondersteuning geleverd door de Kwaliteitsgroep.
Een belangrijk onderdeel van het veiligheidsbeleidsplan is het implementeren van een digitaal
meldingssysteem. De VMS module van Chipsoft is in 2010 in de organisatie geïmplementeerd. Het
systeem Veilig Incidenten Melden is in 2011 in de gehele organisatie doorgevoerd. Evaluatie van dit
systeem heeft in 2011 periodiek in de Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid plaatsgevonden.
In dit systeem worden meldingen geregistreerd die te maken hebben met patiëntveiligheid. In de
decentrale VIM commissie worden deze meldingen op afdelingsniveau inhoudelijk besproken en
worden daar waar nodig verbeteringen in de zorgverlening decentraal doorgevoerd.
Doel van VIM is:
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 39

- Krijgen van inzicht in het aantal en aard van de (bijna) incidenten;
- Onderzoek naar oorzaken die ten grondslag liggen aan het incident middels analyse;
- Gerichte verbeteracties uitvoeren, met als doel herhaling te voorkomen;
- Leren van de incidenten.
De centrale calamiteitencommissie is eveneens actief in Nij Smellinghe voor behandeling van
calamiteiten en monitoring.
Het documentbeheersysteem Quality On Line is ook in de loop van het jaar 2011 aangepast met het
doel de toegankelijkheid van dit systeem, met name de zoekfunctie, te vergroten. Door deze
aanpassingen zijn de zoekfunctie in het systeem en de functionaliteiten van het systeem sterk
verbeterd. De documentbeheerders zijn bij deze ontwikkelingen nauw betrokken. De verdere
verbetering in toegankelijkheid van het systeem blijft overigens onze aandacht vragen. De procedures
voor het documentbeheer zijn bepaald en vastgelegd. Het beheersysteem is volledig operationeel.
Voorts is in 2011 aandacht besteed aan het opleiden van medewerkers in gebruik van het
documentbeheerssysteem..
Nij Smellinghe beschikt over de volgende kwaliteitscertificaten:
- NIAZ accreditatie is verleend door het NIAZ tot en met juni 2013. In 2012 wordt de
procedure tot visitatie door het NIAZ begin 2013 voorbereid;
- GMP-Z certificering;
- CCKL certificering ;
- Lintje borstkankervereniging;
- Smiley kinderafdeling;
- Certificaat borstvoeding;
- Keurmerk Vaatchirurgie;
- Erkenning weefselinstelling;
- Veilig voedsel certificaat;
- Dr Yep award, etc.
Door velen is veel energie geïnvesteerd in het zichtbaar maken van kwaliteit en veiligheid en het
aanbrengen van verbeteringen daarin.
Het waarborgen van de kwaliteit en veiligheid is een essentiële voorwaarde voor het goed kunnen
functioneren van het ziekenhuisbedrijf in de komende jaren.
Het aanbrengen van verbeteringen in de organisatie voor het verhogen en het waarborgen van de
patiëntveiligheid in ons ziekenhuis is dan ook een continue activiteit.
De toetsing van het medisch handelen van maatschappen is in 2011 voortgezet.
De maatschappen Chirurgie, Gynaecologie, Mondheelkunde en de afdelingen Spoed Eisende Hulp
en Psycho Sociaal Team zijn in 2011 gevisiteerd. Ook heeft visitatie plaatsgevonden van het
traumazorg proces in Nij Smellinghe. De rapportages van deze visitaties en de rapportages van
uitgevoerde visitaties in 2010 zijn met de maatschappen in 2011 besproken en de voorgestelde
verbeteringen zijn uitgevoerd of in uitvoering genomen.
De rapportage van deze visitaties geeft een beeld dat tot tevredenheid stemt. Aanbevelingen
opgenomen in deze rapportages zijn voor het merendeel doorgevoerd.
In de eerste helft van 2011 is opnieuw een externe audit uitgevoerd naar de toepassing van de norm
NEN 7510. Het ontvangen eindrapport is na vaststelling door de Raad van Bestuur toegezonden aan
de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Vastgesteld kan worden dat Nij Smellinghe voldoet aan de
gestelde eisen.
Door de maatschap Anesthesiologie is het certificaat van de NVVA verkregen. In dit certificaat wordt
verklaard dat de pijnkliniek voldoet aan de normen die zijn vastgesteld door de vereniging met
betrekking tot praktijkvoering en praktijkorganisatie van pijnklinieken en is ingeschreven in het register
van erkende pijnklinieken als ‘pijnkliniek type A’. Deze erkenning is toegewezen voor een periode van
vijf jaar.
Met de Inspectie voor de Gezondheidszorg vindt periodiek overleg plaats inzake de ontwikkeling van
de patiëntenzorg in het algemeen en de ontwikkeling van het kwaliteit- en veiligheidsbeleid.
Het overleg met de Inspectie heeft een open en opbouwend karakter en wordt als positief ervaren.
Medio 2011 is het jaardocument, onder meer bevattend de prestatie-indicatoren, toegezonden aan de
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 40

Inspectie. Gezien de plaats van Nij Smellinghe in de diverse rankingen van ziekenhuizen kan worden
gesteld dat Nij Smellinghe voor wat betreft de kwaliteit- en veiligheid ontwikkeling op de goede weg is
en duidelijk goed scoort.
Meten is weten. In samenwerking met zorgverzekeraars zijn onderzoeken uitgevoerd naar de mate
van tevredenheid van patiënten over de dienstverlening van het ziekenhuis. Ook in 2011 zijn focus-
en spiegelgesprekken gevoerd met patiënten, met het doel verbeteringen in onze organisatie gericht
te kunnen doorvoeren. De uitkomsten van deze gesprekken zijn uitvoerig besproken in de organisatie
en zijn overwegend positief. Op grond van de uitkomsten zijn daar waar nodig verbeteringen
doorgevoerd. In Nij Smellinghe is duidelijk een goede verbetercultuur aanwezig, waardoor er vele
verbeteringen zijn en worden aangebracht in de totale dienstverlening aan de patiënt.
Ook in 2011 heeft Nij Smellinghe deelgenomen aan het project Centramonitor. De uitkomsten daarvan
zijn uitvoerig besproken in de organisatie en zijn op basis van de uitkomsten daarvan verbeteringen in
de organisatie van de zorg doorgevoerd.
In de tweede helft van 2011 is besloten deel te nemen aan het NIVEL onderzoek dat in september
2012 wordt afgerond. Het betreft hier onderzoek naar drie veiligheidsthema’s namelijk: highrisk
medicatie, medicatie verificatie en de vitaal bedreigde patiënt.
Toetsing van de kwaliteit van het medisch en verpleegkundig handelen en de organisatie daarvan is
essentieel voor het kunnen leveren van een hoogwaardige kwaliteit van zorg aan patiënten. Met
voortvarendheid en enthousiasme is in 2011 gewerkt aan het opstellen en bijstellen van protocollen.
Het betreft hier een activiteit die de kwaliteit van het medisch en verpleegkundig handelen en de
toetsing daarvan sterk verhoogt.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 41

4.4 Klachten en toegankelijkheid
4.4.1 Klachten
Voor het indienen van een klacht hanteert Nij Smellinghe een klachtenregeling. Naast de wettelijk
verplichte waarborgen voor behandeling van klachten door een klachtencommissie is ook de
procedure voor klachtenbemiddeling en de procedure van de eerste opvang van klachten in het
klachtenreglement vastgelegd. De onafhankelijkheid van de klachtencommissie is gewaarborgd
middels de klachtenregeling en door de benoeming van een voorzitter welke niet werkzaam is bij of
voor het ziekenhuis.
De brochure “klachtenregeling Nij Smellinghe” is overal in het ziekenhuis in de folderrekken terug te
vinden en kan eveneens bij het Patiënten Service Bureau worden verkregen.
In 2011 zijn er drie klachten bij de klachtencommissie binnen gekomen. Twee klachten zijn behandeld
en afgerond. Een advies is aan de directie uitgebracht. Één van de klachten is opgeschort.
4.4.2 Toegankelijkheid
De algemene toegangstijden voor de poliklinieken en de wachttijden voor een aantal specifieke
ingrepen worden maandelijks gepubliceerd op de website van het ziekenhuis.
Middels uitbreiding, intensieve samenwerking en verbeteringen in de patiëntenlogistiek is het voor het
merendeel van de specialismen mogelijk gebleken de toegangstijden tot de polikliniek, de wachttijd tot
dagverpleging dan wel poliklinische behandeling en de wachttijd tot klinische opname binnen de
vastgestelde Treeknormen te houden.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 42

4.5 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers
4.5.1 Personeelsbeleid
Veel aandacht is in het personeelsbeleid gegeven aan de uitwerking van het businessplan voor wat
betreft de organisatie, de opleiding, vorming en training van medewerkers, functioneringsgesprekken,
beoordelingsgesprekken, verdere reductie van het ziekteverzuim, uitbreiding reïntegratietrajecten en
de beperking van de instroom in de WAO. Voor de leidinggevenden is een managent ontwikkeltraject
opgezet en in uitvoering genomen.
Kwaliteit van zorg kan alleen worden geleverd als er ook ruim aandacht wordt besteed aan kwaliteit
van arbeid.
In 2011 zijn voorbereidingen getroffen om in het kader van de arbowetgeving risicoanalyses en
plannen van aanpak op te stellen die in 2012 uitgevoerd zullen worden. De Arbo Stuurgroep heeft in
deze opzet een belangrijke rol vervuld en kan deze rol en taak in de komende tijd in goede
samenwerking met de Arbodienst verder uitbreiden en intensiveren. Communicatie tussen
leidinggevenden en medewerkers kan worden verbeterd, alhoewel op dit gebied tengevolge van de
doorgevoerde organisatieveranderingen duidelijk verbeteringen zijn te constateren. Communicatie en
overleg zijn een absolute noodzaak voor het waarborgen van een goed arbeidsklimaat en kwaliteit van
zorg en vergt continu aandacht van alle leidinggevenden en medewerkers.
In 2011 is tevens bijzondere aandacht besteed aan:
• Kennisverbreding en verdieping organisatiebreed. In dit kader zijn de volgende activiteiten
uitgevoerd:
- Invoering van de digitale leerweg;
- Hantering van het kwaliteitspaspoort;
- Uitbreiding van het fenomeen leerafdelingen in Nij Smellinghe;
• Veel aandacht is besteed aan teambegeleiding, coaching en supervisie;
• Notitie Physician Assistant/verpleegkundig specialist is in de medische staf besproken en door de
RVB vastgesteld;
• Doorvoering PLB;
• Notitie duaal management “Samen besturen” is met het stafbestuur besproken;
• Voorbereiding project communicatie en bejegening;
• Uitvoering geven aan jaargesprekken;
• Evaluatie van het verzuimbeleid;
• Het verder terugdringen van het ziekteverzuim in Nij Smellinghe. Het ziekteverzuim is in 2011
gestabiliseerd. Het netto ziekteverzuim in 2011 bedroeg 3,3 %;
• De meldingsfrequentie ziekteverzuim bedraagt 0,9;
• Het voorkomen van instroom in de WAO. Instroom in de WAO bedroeg in 2011 0 %;
• Voorbereiden overgang van UWV naar een particuliere verzekeraar in het kader van de WGA per
01 januari 2012;
• Uitvoering medewerkerstevredenheidsonderzoek en bespreking van de uitkomsten. Per sector
zijn in goede samenwerking met de medewerkers verbeterplannen opgesteld en zijn deze in
uitvoering genomen.
• Aanpassing procedures inzake afscheid medewerkers, werknemersklachtenregeling,
nevenwerkzaamheden, klokkenluiderregeling, etc.;
• De bijstelling van het Ziekenhuis Rampen Opvangplan (ZiROP) en planvorming opleiden, trainen
en opleiden in het kader van het ZiROP.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 43

Verloop personeel
Verloop personeel Aantal
personeelsleden
Aantal fte
Instroom personeel in loondienst (totaal) in verslagjaar 146 42,44
Waarvan personeel met patiënt- c.q. cliëntgebonden functies 40 16,42
Uitstroom personeel in loondienst (totaal) in verslagjaar 109 30,09
Waarvan personeel met patiënt- c.q. cliëntgebonden functies 54 10,79
Ziekteverzuim personeel exclusief zwangerschapsverlof, volgens Vernetdefinitie
Personeelsformatie Percentage
Verzuim totaal personeel in loondienst 3,3
Verzuim personeel met patiënt- c.q. cliëntgebonden functies in loondienst
Vacatures
Vacatures Totaal aantal vacatures
per 31 december van
het verslagjaar
Aantal moeilijk
vervulbare vacatures per
31 december van het
verslagjaar
Totaal personeel 56 5
Personeel met patiënt- c.q.
cliëntgebonden functies
19 3
4.5.2 Kwaliteit van het werk
Het sociaal beleid van Nij Smellinghe is een wezenlijk onderdeel van het totale ziekenhuisbeleid en
als zodanig volledig geïntegreerd in dit beleid. Voor Nij Smellinghe betekent dit dat het sociaal beleid
gericht is op 7 pijlers, vertaald vanuit het businessplan 2008-2012, verwoord in het jaarplan 2011. De
doelstellingen van het sociaal beleid CAO Ziekenhuizen vormen een kader voor het te voeren beleid
in de ziekenhuizen.
Beleidsactiviteiten en resultaten in 2011
In 2011 heeft de afdeling P&O zich bij de uitwerking van het sociale beleid met name gericht op de
volgende aspecten:
• Managementontwikkeltraject
• Borgen en verdiepen van het verzuim- en gezondheidsbeleid
• Positie als werkgever
• Update introductiebeleid nieuwe medewerkers
• Digitalisatie beheersmatig HRM-proces
• Ontwikkeling personeel
• Instroom en behoud van gekwalificeerd personeel
• Deelname in projecten voor onderwijsvernieuwing en arbeidsmarktproblematiek
Managementontwikkeling
In het kader van het businessplan en de invulling van de leidinggevenden functies is een door P&O
een managementontwikkeltraject (MOT) vormgegeven met als doel alle managers en leidinggevenden
kennis, kunde en vaardigheden aan te reiken die essentieel zijn in de vertaling van het businessplan
en om alle leidinggevenden conform het competentieprofiel te laten functioneren.
De volgende modules zijn in 2011 aan bod gekomen in het managementontwikkeltraject:
• medewerkertevredenheid: analyse en verbeterplannen
• projectmanagement
• Leiding geven aan lastige mensen
• levensfase management
• persoonlijke ontwikkeling
Daarnaast volgden een aantal leidinggevenden supervisie, intervisie of persoonlijke coaching.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 44

Gezonde medewerkers die optimaal ingezet kunnen worden
Het verzuimbeleid is gericht op duurzame inzetbaarheid van medewerkers. Kwaliteit van zorg wordt
mede bepaald door gedrag van mensen: de actie van medewerkers, de interactie tussen
medewerkers en klant en de interactie tussen medewerkers onderling. Afwezigheid c.q. verzuim heeft
een directe invloed op de kwaliteit van zorg. Nij Smellinghe werkt daarom naast het belasting -
belastbaarheidmodel ook met gedragsmodel. In 2011 hebben is het netto verzuimpercentage licht
gestegen naar 3,3%.
Resultaten
verzuimbeleid
2007 2008 2009 2010 2011
Verzuimpercentage 3,2 3,3 3.0 2,9 3,3
Verzuimfrequentie 1,09 1,06 0.99 0,97 0,98
De instroom in het tweede ziektejaar is in 2011 toegenomen en blijft een aandachtspunt.
In de Health Ranking van Vernet heeft Nij Smellinghe een rapportcijfer 9,2 gescoord en is daarmee
een van de beste ziekenhuizen in Nederland.
Positie als werkgever
In de huidige markt maken gemotiveerde medewerkers steeds meer het verschil. Tevreden
medewerkers zijn een vereiste en vormen een belangrijke basis voor een duurzaam rendement van
organisaties. De patiënt wordt steeds meer consument, waardoor klanttevredenheid en het imago van
Nij Smellinghe belangrijke kwesties zijn. Klanttevredenheid kan alleen gerealiseerd worden wanneer
het eigen personeel tevreden is.
In november 2010 is voor de derde maal een medewerkertevredenheidsonderzoek onder de
medewerkers van Nij Smellinghe uitgevoerd. De respons was groot, ruim 68% van de medewerkers
heeft de enquête ingevuld. De OR heeft daarbij een uitstekende motiverende rol gespeeld.
De uitkomsten van het onderzoek zijn over de gehele linie positief. De algemene tevredenheid scoort
een 7,8. Dat is hoog. Ook in de benchmark met andere ziekenhuis scoort Nij Smellinghe goed tot zeer
goed. Dit is een resultaat om trots op te zijn. Het toont de betrokkenheid en tevredenheid van
medewerkers. In 2011 zijn de uitkomsten afdelingsgewijs met medewerkers besproken. Elke afdeling
heeft trotspunten en verbeterpunten geformuleerd. Vervolgens hebben alle afdelingen een
verbeterplan opgesteld. Uit de benchmark van Effectory blijkt dat Nij Smellinghe op positie 13 staat
van werkgevers met meer dan 1000 medewerkers. Een mooi resultaat.
Updaten introductiebeleid nieuwe medewerkers
Nij Smellinghe vindt het belangrijk dat nieuwe medewerkers goed geïntroduceerd en gesocialiseerd
worden binnen de eigen afdeling en de organisatie met als doel dat de medewerker zo vroeg mogelijk
vertrouwd raakt met de organisatie en zijn plaats daarin.
De introductie kent een gefaseerde informatieverstrekking vanaf het moment dat iemand solliciteert tot
aan het moment dat iemand enige maanden in dienst is. In dit kader is in 2011, in samenwerking met
de afdeling Communicatie en Patiëntenvoorlichting een nieuw medewerkerbrochure ontwikkeld.
Aantrekken nieuw personeel
Voor Nij Smellinghe is een belangrijk speerpunt te blijven voorzien in voldoende en goed opgeleid
personeel. Dit gebeurt enerzijds door middel van gerichte werving en selectie, anderzijds door het
opleiden van jonge potentiële medewerkers. Een belangrijke rol bij het aantrekken van nieuw
personeel is dat Nij Smellinghe bekend staat als een goed werkgever, met een goede sfeer en
mogelijkheden biedt voor persoonlijke ontwikkeling.
In 2011 zijn er 56 vacatures in Nij Smellinghe ontstaan, 51 daarvan zijn ingevuld. Bij de 5 vacatures
die nog niet zijn ingevuld, gaat het om een IC/CC-verpleegkundige, O&G-verpleegkundige, een
oproep O&G- verpleegkundige, een KNF-laborant en een sterilisatiemedewerker.
Jaar Totaal aantal
vacatures
Ingevuld door
interne kandidaat:
Ingevuld door
externe
kandidaat:
(Nog) niet
ingevuld:
2005 57 30 (52,5%) 25 (44%) 2 (3,5%)
2006 76 40 (52,6%) 34 (44,7%) 2 (2,7%)
2007 105 43 (40,9%) 56 (53,3%) 6 (5,8%)
2008 89 37 (41,6%) 47 (52,8%) 5 (5,7%)
2009 99 45 (45,5%) 44 (44,4%) 10 (10,1%)
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 45

2010 75 30 (40%) 40 (53,33%) 5 (6,67%)
2011 56 21 (37,5%) 30 (53,57%) 5 (8,92%)
Verloop
Het verloop in Nij Smellinghe fluctueert jaarlijks, maar is in vergelijking met andere ziekenhuizen laag.
Na een stijging in de jaren 2006 t/m 2008 is het verloop vanaf 2009 weer aan het dalen naar 3,8% in
2011. Het verloop onder verpleegkundigen is in 2011 opvallend gedaald naar 3,6%. Factoren die daar
op van invloed zijn: de situatie op de arbeidsmarkt, de economische situatie en de leeftijdsopbouw.
Verloop 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nij Smellinghe
totaal
4% 9,1% 6,5% 8,3% 7,3% 5,6% 3,8%
Verpleegkundigen 2,6% 7,8% 5,8% 4,2% 5,3% 6,28% 3,6%
Digitalisatie HRM-proces
Nij Smellinghe heeft als speerpunt van beleid om volledig te digitaliseren en zo een papierloos
ziekenhuis te worden. Digitalisatie van alle personele processen is daarbij één van de doelen. Daarbij
gaat het om zowel de dossiers als het gehele beheersmatige proces, waarbij zowel de medewerker
als de leidinggevende aan de bron kan muteren en inzage heeft in personele gegevens.
Een belangrijk voordeel is dat, er één bron is waar personele gegevens worden opgeslagen,
processen efficiënter kunnen worden ingericht en bescherming van gegevens beter is geregeld.
Daarnaast is het voordeel, dat handmatige handelingen tot het minimum worden beperkt, waardoor
kans op fouten wordt verkleind.
In 2011 is de keuze gemaakt om te gaan werken met Raet-online. Daarbij is gekozen om gezamenlijk
met meerdere Zorgorganisaties dit proces aan te gaan. Naast Nij Smellinghe hebben de Zorgpartners
Friesland, Jeugdzorg Friesland en Revalidatie Friesland de intentie uitgesproken om hierin samen te
werken. Door deze samenwerking kan er een scherp contract worden afgesloten, kennis worden
gedeeld en hoeven diverse digitale processen maar 1 keer te worden ingericht.
Het doel is om eind 2012 het salarisdossier, personeelsdossier en de HRM-selfservice volledig
geïmplementeerd te hebben.
Ontwikkeling personeel
Ontwikkeling van personeel is een belangrijk instrument om zorg te dragen voor uitstekende kwaliteit
van patiëntenzorg. Daarnaast is het belangrijk voor de tevredenheid van de medewerkers blijkt ook uit
het medewerkeronderzoek. Daarom biedt de afdeling P&O jaarlijks interne trainingen, coaching,
intervisie en loopbaanbegeleiding aan.
In 2011 hebben er 57 medewerkers een beroep gedaan op één van de opleiders met een individuele
begeleidingsvraag: 9 medewerkers of leidinggevenden hebben een supervisietraject gevolgd, 19
medewerkers een coachingstraject, 22 medewerkers hebben een loopbaantraject gevolgd of zijn
begeleid tijdens een studie. Door 24 medewerkers is in het kader van hun loopbaan studiefaciliteiten
aangevraagd. Zij vragen een tegemoetkoming voor een opleiding in het kader van hun loopbaan.
Daarvan zijn 22 aanvragen gehonoreerd.
Er zijn vanuit de afdeling P&O 30 interne opleidingstrajecten verzorgd voor verschillende doelgroepen.
Daarbij ging het om teamontwikkelingstrajecten, scholing voor seniorverpleegkundigen, gastvrijheid,
presenteren, professioneel communiceren, bijscholing oncologie, werkbegeleiding, omgaan met
agressie, klantgericht werken, palliatieve zorg en toetsing conform wet BIG,
Alle afdelingshoofden hebben een opleidingsplan geschreven, waarin opleidingstrajecten zijn
opgenomen om de deskundigheid van medewerkers te bevorderen.
Instroom toekomstig personeel
Ziekenhuis Nij Smellinghe is een opleidingsziekenhuis en levert een bijdrage aan het opleiden van
stagiaires en van leerlingen als potentiële werknemers. Dit geschiedt, door het aanbieden van stage-
en leer/werkplaatsen om zo te kunnen voorzien in voldoende en kwalitatief goed personeel.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 46

Oprichten Friese Zorgacademie
Nij Smellinghe participeert actief in de Friese Zorgacademie, een samenwerkingproject tussen 3
onderwijsinstellingen ROC De Friese Poort, ROC Friesland College en de Noordelijke Hogeschool
Leeuwarden met alle Friese ziekenhuizen.
De Friese Zorgacademie, gestart in 2011 is opgericht vanuit de behoefte van de Friese
gezondheidsorganisaties aan voldoende en goed opgeleid personeel te voldoen. Dit alles ten behoeve
van een kwalitatief uitstekende patiëntenzorg.
Daarnaast zijn vanuit de verwachte arbeidsmarktontwikkelingen extra inspanningen zijn vereist en is
er vanuit de scholen de noodzaak erkend, om de kwaliteit van hun opleidingen te doen toenemen door
meer in en met de praktijk van de zorginstellingen op te leiden
De doelstelling van de Friese Zorgacademie is om zorgopleidingen nog beter op elkaar af te stemmen,
de opleidingen meer in en door de praktijk te laten plaatsvinden, waardoor de kwaliteit van de
opleiding toeneemt en de beginnend beroepsbeoefenaar de verantwoordelijkheid te kunnen geven die
bij de functie hoort
Om bovenstaande te realiseren is er tussen alle deelnemende partijen een convenant getekend.
Leerafdelingen
De leerafdelingen, op alle algemene verpleegafdelingen, blijven zich verder ontwikkelen. Er is het
afgelopen jaar ook meer afstemming onderling op de verpleegafdelingen ontstaan.
De diagnostische instaptoets en de Proeves van Bekwaamheden die ontwikkeld zijn door de
afdelingen worden afgenomen tijdens de stageperiode op de afdeling. Het is een goed hulpmiddel
gebleken om inzicht te krijgen in het functioneren van de stagiaire.
De leerafdelingen doktersassistenten bieden nu ook combinatie afdelingen (cardiologie en
functieafdeling, MKA en interne) om de stagiaires breder op te kunnen leiden.
In 2011 is het project ‘leerafdeling medische secretaresses’ gestart. Dit is een samenwerking met het
MCL, ROC de Friese Poort en ROC Friesland College.
Er zijn 4 stagiaires gestart op de polikliniek en kliniek. Belangrijk in dit project is: een goede
afstemming theorie en praktijk te vinden en de praktische begeleiding te waarborgen.
Het leerbedrijf ambulant heeft dit jaar samen met het MCL en ROC de Friese Poort, extra aandacht
besteed aan kwaliteit en deskundigheidsbevordering van de werkbegeleiders.
Erkenning van initiële en vervolgopleidingen
In 2011 heeft de Obstetrie, Kinder en Oncologie een erkenning voor 5 jaar gekregen.
De SEH en IC zijn in behandeling en aan de CC is men begonnen met schrijven.
Arbobeleid
De Arbostuurgroep (AST) heeft tot doel het bevorderen van de arbeidsomstandigheden en het
ondersteunen van leidinggevenden, management en medewerkers bij het blijvend aandacht vestigen
op Arbo zaken. Tevens worden gevraagd en ongevraagd adviezen verstrekt aan de Directie op het
gebied van de uitvoering en vorming van het Arbo-beleid. Om dit te bereiken stelt de AST jaarlijks een
plan op.
De Arbostuurgroep is in 2011 vijf maal bijeengekomen om het lopende en het te ontwikkelen Arbobeleid
binnen Nij Smellinghe te bespreken.
Belangrijkste zaken die in het afgelopen jaar zijn behandeld zijn:
• Bedrijfshulpverlening
• Plan van aanpak Update Risico-inventarisatie en evaluatie
• Check inrichting en gebruik ergonomisch meubilair bouwdeel K
• Klimaatbeheersing Kinderafdeling, ingang Polikliniek, poli dermatologie en bouwdeel K
• Vertaling uitkomsten medewerkeronderzoek op het gebied van agressie en opvang na,
traumatische gebeurtenissen
• Agressie en veiligheid
• Invulling functie arbocoördinator
Bedrijfsongevallen
In 2011 zijn in totaal 6 bedrijfsongevallen of bijna ongevallen gemeld. Alle meldingen zijn onderzocht
en waar nodig zijn maatregelen genomen.
Geen van de voorvallen heeft geleid tot ziekenhuis opname of blijvend letsel.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 47

Hygiëne en Infectiepreventie
Activiteit 2009 2010 2011
Aantal geregistreerde prikaccidenten eigen medewerkers
Aantal geregistreerde prikaccidenten medewerkers externe
34 23 26
instellingen 21 15 7
Aantal toedieningen hepatitis-B-vaccin eigen medewerkers
Aantal toedieningen hepatitis-B-vaccin medewerkers externe
153 109 117
instellingen 893 752 537
Hepatitis B vaccinatiegraad risicovormers Nij Smellinghe in % 100% 100% 100% (n=188)
Hepatitis B vaccinatiegraad risicolopers Nij Smellinghe in % 78% 90% 91% (n=858)
Griepvaccinatie: vaccinatiegraad alle medewerkers 15% 16% 12.8% (n=1490)
Griepvaccinatie: vaccinatiegraad medewerker met patiëntencontact 14,6% (n=1095)
Aantal geregistreerde mdw's met bekende Varicella-status 537 704 653
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 48

4.6 Samenleving
Voor Nij Smellinghe is de waardering door de maatschappij een steeds belangrijker aspect. Enerzijds
omdat je als organisatie een onlosmakelijk deel bent van je omgeving en de waardering van de
omgeving steeds belangrijker wordt. Anderzijds omdat je als regionaal ziekenhuis een belangrijke
functie in de regio hebt. Dit vertaalt zich naar aandacht voor imago, regionale samenwerking, het
aanbieden van opleidings- en werkervaringsplaatsen. Wat betreft duurzaamheid en milieubewustheid
is de wetgeving en regelgeving op dit gebied maatgevend.
Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording Cure
In dit document vindt door ons ziekenhuis de jaarverantwoording plaats zoals bedoeld in artikel 2 van
het Burgerlijk Wetboek, de Regeling Jaarverslaggeving Zorg.
Uiterlijk 01 juni 2012 zullen het Jaardocument en het onderhavige Financiële Jaarverslag worden
gedeponeerd.
Afvalstromen
In het afvalboek worden alle afvalstromen benoemd en daarvan is aangegeven hoe iedere stroom
behandeld en verwerkt dient te worden. Hierbij wordt gekeken naar glas, papier, chemisch afval,
specifiek ziekenhuis afval en bedrijfsafval. Middels afvalposters wordt er op diverse afdelingen bekend
gemaakt hoe een en ander afgevoerd dient te worden.
Voor cytostatica geldt een apart protocol waarin ook de afvalverwerking en de verwerking van het
linnengoed is geregeld.
Voor steriele hulpmiddelen is een geldend protocol steriele medische hulpmiddelen, dat grotendeels is
verwerkt in de werkinstructies en procedures van Opslag & Distributie en CSA.
Verder is er een richtlijn voor de verwerking en afhandeling van specifiek ziekenhuisafval. Hieronder
valt tevens bloedafval.
Middelen die niet meer worden gebruikt worden conform wettelijke eisen afgevoerd. Hiervoor worden
via de afvalverwerker afvalstroomnummers geregeld. De formulieren worden in het magazijn bewaard.
Milieubeleid
Nij Smellinghe hanteert een actief milieubeleid. Er wordt structureel aandacht geschonken aan
milieugerelateerde zaken. Hierbij worden de wettelijke eisen als leidraad gehanteerd. Via de
afvalverwerker is er jaarlijks een overzicht van alle afgevoerde afvalstromen. Tevens is er een
overzicht van gevaarlijke stoffen aanwezig bij de ziekenhuishygiënist.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 49

4.7 Financieel beleid
Nij Smellinghe is lid van het Waarborgfonds. De financiële kwaliteit van de organisatie wordt bepaald
door de vermogenspositie, de solvabiliteit, de liquiditeit, de kwaliteit van de administratieve
organisatie, de interne controle, de kwaliteit en de planning van de beleidcyclus en de planning van de
controlcyclus.
Kwalificatie voor het Waarborgfonds is voor Nij Smellinghe niet alleen noodzakelijk voor een lager
rentepercentage op financieringen, maar ook gewenst voor een op langere termijn te garanderen
kwaliteitsniveau.
Nij Smellinghe voldoet aan de eisen die door het Waarborgfonds worden gesteld.
4.7.1 Financiële ontwikkeling
Het jaar 2011 is afgesloten met een positief resultaat van € 8.880.000,= waardoor de financiële positie
van het ziekenhuis ten opzichte van het voorgaande verslagjaar wederom is versterkt.
Het ziekenhuis behoudt hiermee haar sterke financiële positie welke benodigd is om de ambitieuze
plannen van het ziekenhuis voor de komende jaren te kunnen realiseren.
Aan de post ‘Reserve Aanvaardbare Kosten’ wordt een bedrag toegevoegd ter grootte van €
8.552.000,= en bedraagt ultimo 2011 € 24.655.000,=.
Aan de post ‘Bestemmingsreserve’ is een bedrag onttrokken van € 356.000,= en bedraagt ultimo 2011
€ 20.300.000,=. De post ‘Egalisatierekening afschrijvingen’ bedraagt ultimo 2011 € 432.000,=.
De opgenomen bestemmingsreserve is noodzakelijk voor dekking van noodzakelijke aanschaf van
zware medische apparatuur in de komende jaren. Hierbij dient gedacht te worden aan de vervanging
van apparatuur Radiologie, Operatiekamers, Intensive Care, Medicatieveiligheid, Laboratoria en
investeringen in speerpunten medisch beleid. Het betreft hier investeringen en uitgaven die niet op
een andere wijze kunnen worden gefinancierd.
Tenslotte is aan de Overige Reserves een bedrag toegevoegd van € 900.000,=. Deze mutatie betreft
het op vrij onderhandelbare B segment behaalde resultaat.
De Poliklinische Apotheek Nij Smellinghe is operationeel gestart op 01 januari 2011 in nauwe
samenwerking met de apothekers in de regio. Nij Smellinghe beschikt over 55% van de aandelen en
de openbare apothekers over 45% van de aandelen. In het eerste operationele jaar is een negatief
resultaat geboekt van € 214.000,=. Een deel van dit verlies, overeenkomstig het aandelenpercentage
van de openbare apothekers (minderheidsbelang), is in mindering gebracht op het groepsvermogen
voor een bedrag van € 96.000,=.
Het Groepsvermogen bedraagt eind 2011 € 50.751.000,=.
4.7.2 Voorzieningen
Aan de post ‘Voorzieningen’ wordt per saldo een bedrag van € 3.418.000,= onttrokken en wordt een
bedrag toegevoegd van € 4.600.000,=.
Aan de post voorzieningen is voor het dekken van claims, geschillen en rechtsgeding een bedrag
onttrokken van € 88.000,= en een bedrag toegevoegd van € 368.000,=.
Aan de post ‘Voorziening herstructurering’ is een bedrag onttrokken van € 248.000,= en een bedrag
toegevoegd van € 2.500.000,=. Deze toevoeging is noodzakelijk ter dekking van kosten tengevolge
van te verwachten verschuivingen in functiepakket in het kader van de in gang gezette projecten
concentratie en spreiding van medische functies.
Aan de post ‘Jubilea’ is een bedrag onttrokken van € 81.000,= en een bedrag toegevoegd van €
91.000,=, ter dekking van te verwachten kosten in de komende jaren.
Aan de post “voorziening samenwerking ziekenhuizen/ketenzorg” is een bedrag onttrokken van €
71.000,= en een bedrag toegevoegd van € 271.000,=.
Aan de “voorziening huisvesting” is een bedrag onttrokken van € 346.000,= voor de uitvoering van
groot onderhoud aan het ziekenhuis, overeenkomstig opgesteld plan instandhouding investeringen
gebouwen.
Aan de post ‘Voorziening implementatiekosten en software ICT-systemen’ is een bedrag onttrokken
van € 2.000.000,=.
Aan de post ‘voorziening PLB-uren’ is een bedrag onttrokken van € 125.000,= en is een bedrag
toegevoegd van € 625.000,=. Deze voorziening is noodzakelijk voor het financieren van de getroffen
overgangsmaatregel in de CAO en de uitbreiding van PLB uren.
Aan de post ‘voorziening inrichtingskosten’ is een bedrag onttrokken van € 459.000,= en een bedrag
toegevoegd van € 745.000,= voor de financiering van de inrichting van te renoveren poliklinieken.
Het betreft hier investeringen en uitgaven die niet op een andere wijze kunnen worden gefinancierd.
Het totaal aan voorzieningen is in het jaar 2011 toegenomen tot een bedrag van € 34.306.000,=.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 50

4.7.3 Administratieve organisatie DBC’s
Begin 2012 is door het accountantskantoor KPMG het ‘Verantwoordingsdocument totaalbedrag
gefactureerde DBC’s 2011’ gecontroleerd.
Op basis van deze controle is door KPMG geconcludeerd dat het ‘Verantwoordingsdocument
gefactureerde DBC’s 2011’ het totaalbedrag gefactureerd 2011 ten bedrage van € 90.746.018 ,= in
alle van materieel belang zijnde aspecten juist weergeeft en in overeenstemming is met de hiervoor
relevante bepalingen van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC
registratie en facturering.
Uit de uitgevoerde controles blijkt dat doorvoering van de DBC systematiek In Nij Smellinghe
overeenkomstig de verwachtingen heeft plaatsgevonden. Fundamentele problemen deden zich hierbij
niet voor.
Door KPMG is een interim controle uitgevoerd en is de rapportage betreffende de uitkomsten daarvan
uitvoerig besproken en daar waar nodig zijn aanpassingen aangebracht in de administratieve
organisatie. Met name is in deze interim controle aandacht besteed aan de beheersing van risico’s die
zijn verbonden aan de activiteiten van het ziekenhuis. Het intern risicobeheersing- en controlesysteem
is vastgelegd en wordt periodiek geëvalueerd.
Op basis van verricht onderzoek wordt door KPMG geconcludeerd dat Nij Smellinghe in voldoende
mate ‘in control’ is.
4.7.4 Vooruitblik financieel resultaat
Mede gelet op de reeds in de voorgaande jaren genomen structurele maatregelen en verhoging van
de efficiency en effectiviteit van de organisatie wordt in het jaar 2012 een positief exploitatieresultaat
verwacht. Dit resultaat zal worden aangewend voor het versterken van het eigen vermogen en ter
dekking van financiering van investeringen waarvoor extern geen compensatie kan worden verkregen.
Drachten, 30 mei 2011,
C. Meijer MBA,
Directeur / bestuurder
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 51

Bijlagen
Organogram Nij Smellinghe
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 52

Personalia
(31 december 2011)
Raad van Toezicht
C.J.P. Derks voorzitter
Drs J.A. Kruijer vice-voorzitter
De heer G.J. de Jong lid
W.G. Numan, huisarts lid
Mw. drs. L.J.M. Hobert lid
Directie
C. Meijer MBA, directeur/bestuurder
Managementteam
C. Meijer MBA directeur
J. van Arnhem MBA manager zorg beschouwende specialismen
F. Brouwers manager bedrijf
O. Dijksma hoofd DIA
Mw. M. Hommes coördinator MOD
J. Nutma manager zorg snijdende specialismen
Mw. N.F. van Zweeden hoofd Personeel & Organisatie
Bestuur Medische Staf
Mw. M.C.G.J. Lobbes-van der Linden voorzitter
E.E. Blaauwwiekel vice-voorzitter
J.G. Roukema secretaris
Dr. R.J. Damstra penningmeester
Mw. Dr. L.M. Leer lid
K.L. Demmendaal lid
Medische staf:
Anesthesiologie
K.L. Demmendaal, Mw. J.M.E. van Gelder, L. van der Goot, E.M.F. Jorna, P.H.J.M. de Laat,
P.B. Sindhunata, J.P.W. Vogelaar
Cardiologie
R.P.L.M. van der Aa, J.J. de Graaf, A.C.M. Ligtenberg, M.R. van der Linde, M.R. de Groot
Chirurgie
R. Looijen, Dr. H.C.J. van der Mijle, A.J. Verhoeff, H.G.J.M. Voesten, O.R.M. Wikkeling, R.J. Zijlstra
Dermatologie
Mw. C.A.H.. Bearda Bakker-Wensveen, R.J. Damstra, Mw. C.C.W Teunissen, Mw. K.F. van Duinen
Interne geneeskunde
Dr. J.A.M. Beentjes, E.E. Blaauwwiekel, R.S. van Eps, Dr. S. Hovenga, Dr. H. van Kamp, Dr. C.
Kroon, L.F. Schipper
Kindergeneeskunde
Mw. Dr. L.M. Leer, , Mw. C.D. Peer, , Dhr. M.E.F. Wilsterman, Dr. A.F.J. Brouwer
Klinische chemie
Dr. F.J. Duisterwinkel
KNO
M.A.W. Fabius, H.J. Tjong-Ayong
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 53

Longziekten
P. Eppinga, H. Los, J.H. Strijbos
Maag-, Darm- en Leverarts
H.J. Wolters, Dr. S. Schmittgens, M. Bubic
Mondziekten en kaakchirurgie
P.A.L. Koopman, L. Meijndert, J.P.H. Wymenga
Neurologie
K.D. Beintema, Mr. H.J. Weitenberg, Dr. H.L. van der Wiel, H.J. Bökkerink
Oogheelkunde
Dr. F. van Klink, H.J. Klomp, E.A. Timmerman,
Orthopedie
R. Bimmel, , C.L. de Ridder, G.M.J.. van Stralen, Mw. C.M. Kooijman
Pharmacie
D.A. Bloemhof, J. Sijtsma
Radiologie
J.M. Affourtit, , M. van Leeuwen, Mw. SC.J. van Hoof, J.G. Roukema, Mw. E.J. Zijlstra, A. Soepboer
Urologie
Mw. C. Jansen, C.F. Koolenbrander, S. Smorenburg
Verloskunde en Gynaecologie
P.J. van den Hurk, H.V.H. Mous, Mw. M.C.G.J. Lobbes-van der Linden, Dr. H. Oosterhof,
Mw. J.J. de Vries, Mw. Dr J. Wilpshaar
Buitengewone leden:
Klinische Geriatrie Mw. C.N. Guijken
Medisch Microbioloog Mw. Dr. A.H. Brandenburg, (LVF Leeuwarden)
Pathologische anatomie Mw. J.J.C. van der Meij (LVF Leeuwarden), Dhr. J.J. Doff
Plastische chirurgie Mw. A. Knepper. Mw. C. Mouës
Verpleeghuisarts
Neurochirurgie Dr. J. Koopmans, Dhr. D.L.M. Oterdoom (Martiniziekenhuis
Groningen)
Radiotherapie
Revalidatie geneeskunde R. van den Berg
Reumatologie Mw. A. Spoorenberg, Mw. L. Hendriks
SEH artsen Mw. S. Fauth, ,
R. Wierenga, Mw. C.A. Jansen, Mw. F. Wieldraaijer, Mw. M. Bosch,
Mw. K. Pricker
PST Mw. H. Dijkstra, Mw. B.N.W.J. Geelhoed-Jenner, Mw. J. Uneken, Mw.
A. Hofs, Mw. V. Remkes
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 54

Toegangstijd en verwachte wachttijd (per 31 december 2011)
Polikliniek Behandeling Diagnostiek
Cardiologie
Algemeen
Chirurgie
5
Algemeen 2
Carpaal tunnel syndroom 4
Galblaas 6
Gastro-enterologie 2
Liesbreuk 6
Mammapoli 1
Oncologie 1
Spataderen 6
Vaatchirurgie
Dermatologie
2
Algemeen 2
Spataderen
Geriatrie
1
Algemeen
Gyneacologie
7
Algemeen 3
Baarmoederverwijdering 5
Incontinentie bij de vrouw 5
Infertiliteit 3
Oncologie 1
Sterilisatie vrouw
Interne geneeskunde
1
Algemeen 2
Endocrinologie 5
Hematologie 2
Hypertensie 2
Immunologie 2
Infectieziekten 2
Nefrologie
KNO
5
Algemeen 7
Neus- en/of keelamandelen 5
Neustussenschot 7
Oorbuisjes
Kaakchirurgie
4
Algemeen
Kindergeneeskunde
1
Algemeen 3
Cardiologie 3
Endocrinologie 3
Gastro-enterologie 3
Metabole ziekten 3
Nefrologie 3
Reumatologie 3
Sociale pediatrie
Longziekten
3
Algemeen 2
Oncologie
MDL
1
Algemeen 5
Gastroscopie 3
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 55

Neurochirurgie
Algemeen 4
Hernia 3
Neurologie
Algemeen 3
Oogheelkunde
Algemeen 5
Staaroperatie 3
Orthopedie
Algemeen 2
Kijkoperatie knie 2
Totale heup operatie 4
Totale knie operatie 4
Pijnbestrijding/Anaesthesie
Algemeen 16 3
Plastische chirurgie
Algemeen 6
Borstvergroting 4
Borstverkleining 4
Buikwandcorrectie 4
Carpaal tunnel syndroom 2
Dupuytren 3
Radiologie
CT Scan 2
MRI Scan 3
Reumatologie
Algemeen 7
Revalidatie
Algemeen 6
Urologie
Algemeen 4
Blaasgezwel (Blaastumor) 5
Prostaatoperatie/prostaatcarcinoom 8
Sterilisatie man 6
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 56

Reglement Raad van Toezicht
De Raad van Toezicht van de Stichting Ziekenhuis Nij Smellinghe, gevestigd in de gemeente
Smallingerland, in aanmerking nemende de Zorgbrede Governancecode de data drieëntwintig juni
tweeduizend vijf betreffende aanbevelingen voor goed bestuur, goed toezicht en adequate
verantwoording in de Nederlandse gezondheidszorg;
besluit, met inachtneming van de statuten van de stichting zoals gewijzigd vastgesteld bij akte op
4 september 2007 , verleden voor mr. G de Jong, notaris te Drachten het navolgende reglement voor
de Raad van Toezicht vast te stellen.
De Directie van de stichting heeft reeds in haar vergadering van 15 maart 2007 kennisgenomen van
dit reglement en zal de uit dit reglement voortvloeiende verplichtingen naleven.
De Raad van Toezicht en Directie maken daarbij afspraken over de ijkpunten die door de Raad van
Toezicht gehanteerd worden.
1. Informatievoorziening
1.1.1 De Directie verschaft de Raad van Toezicht periodiek informatie over de realisatie van de
afspraken in het kader van het strategische beleidsplan, het jaarplan en risicobeheersing. In
ieder geval betreft dat de resultaatgebieden: kwaliteit van zorg, de doelmatigheid en
continuïteit van de organisatie en de bedrijfsvoering, het innovatievermogen, de
toegankelijkheid, cliëntgerichtheid en cliënt- en medewerkertevredenheid.
In ieder geval verwacht de Raad van Toezicht dat de Directie hem op de hoogte zal houden
ten aanzien van:
ontwikkelingen op het gebied van de positionering en de strategie van de stichting;
de ontwikkeling van aangelegenheden, voor de formele besluitvorming waarvan hij
de goedkeuring van de Raad van Toezicht behoeft;
problemen en conflicten van enige betekenis in de organisatie;
problemen en conflicten van enige betekenis in de relatie met derden, zoals
overheid, zorgverzekeraars, samenwerkingspartners;
calamiteiten, die gemeld zijn bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg dan wel
Justitie;
belangwekkende gerechtelijke procedures;
relevante kwesties, waarvan verwacht kan worden dat zij in de publiciteit komen;
de inhoud van de managementletter.
1.2 Indien de stichting op enigerlei wijze in de publiciteit komt zal de Directie zo mogelijk tevoren
de leden van de Raad van Toezicht daarvan in kennis stellen. Relevante publicaties zal hij
achteraf in kopie aan de Raad van Toezicht doen toekomen.
1.3 leder lid van de Raad van Toezicht zal alle informatie en documentatie die hij in het kader van
de uitoefening van de toezichthoudende functie krijgt en die redelijkerwijs als vertrouwelijk zijn
te beschouwen als strikt vertrouwelijk behandelen en niet buiten de Raad van Toezicht en de
Directie openbaar maken, ook niet na zijn aftreden.
2. Samenstelling Raad van Toezicht
2.1 Profiel Raad van Toezicht
2.1.1 De Raad van Toezicht maakt een profielschets van de Raad van Toezicht en gaat tenminste
op het moment dat een lid van de Raad van Toezicht al dan niet volgens rooster aftredend is
dan wel bij gelegenheid van het anderszins ontstaan van een vacature in de Raad van
Toezicht na of de profielschets nog voldoet. De Raad van Toezicht gaat daarbij ook te rade bij
de Directie. Zonodig stelt de Raad van Toezicht de profielschets bij.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 57

2.1.2 Het profiel voor de Raad van Toezicht dient er toe te lei den dat de Raad van Toezicht
zodanig is samengesteld dat:
er voldoende affiniteit met de gezondheidszorg in het algemeen en de doelstelling van de
stichting in het bijzonder aanwezig is;
een brede maatschappelijke binding en een functioneel netwerk wordt bereikt; .een
spreiding van maatschappelijke achtergronden, deskundigheden en disciplines
aanwezig is, waarbij o.m. gedacht wordt aan zorginhoudelijke, financieel- economische,
juridische, politieke, sociale en bedrijfskundige achtergronden;
de leden van de Raad van Toezicht ten opzichte van elkaar en de Directie onafhankelijk
en kritisch opereren;
adequaat wordt voorzien in de advies- en klankbordfunctie ten behoeve van de Directie;
2.2 Profiel lid van de Raad van Toezicht
2.2..1 De Raad van Toezicht maakt een algemene profielschets op, waarin de kwaliteiten en
eigenschappen die van een lid van de Raad van Toezicht worden verwacht, zijn opgenomen
en vult deze per zetel aan met een specifieke detaillering naar achtergrond, discipline en
deskundigheid.
2.2.2 Het profiel voor een lid van de Raad van Toezicht bevat tenminste de volgende aspecten:
affiniteit met de doelstelling en zorgfunctie van de stichting; .algemene bestuurlijke
kwaliteiten en ervaring;
een juist evenwicht in betrokkenheid en bestuurlijke afstand;
het vermogen en de attitude om de Directie met raad en als klankbord terzijde te staan;
het vermogen om het beleid van de stichting en het functioneren van de Directie te
toetsen ;
het vermogen om advies en toezicht in teamverband uit te kunnen oefenen;
integriteit, verantwoordelijkheidsgevoel en een onafhankelijke opstelling;
inzicht in de eisen die kwaliteit, doelmatigheid en continuïteit aan een organisatie als de
stichting stellen;
het vermogen om zich op hoofdlijnen een oordeel te vormen over door de Directie
voorgelegde aangelegenheden;
voldoende beschikbaarheid.
2.2.3 Van de leden van de Raad van Toezicht wordt verwacht dat zij zich blijven verdiepen in de
ontwikkelingen op het gebied van de gezondheidszorg in het algemeen en de zorgfunctie van
de stichting in het bijzonder en dat zij zelf maatschappelijk actief zijn.
2.2.4 De profielschets wordt verstrekt aan de Directie, de Ondernemingsraad en de Cliëntenraad.
2.2.5 Tenminste op het moment dat een zetel al dan niet volgens rooster vacant komt gaat de Raad
van Toezicht na of de profielschets voor de betreffende zetel nog voldoet en nog past binnen
de profielschets van de Raad van Toezicht. De Raad van Toezicht gaat daarbij ook te rade bij
de Directie. Zonodig stelt de Raad van Toezicht de profielschets bij.
2.3 De voorzitter
2.3.1 De voorzitter van de Raad van Toezicht wordt door de Raad van Toezicht uit haar midden
benoemd. De Raad van Toezicht benoemt op voordracht van de voorzitter uit haar midden de
vice-voorzitter van de Raad van Toezicht, die de voorzitter bij diens afwezigheid vervangt.
2.3.2 Van de voorzitter en de vice-voorzitter van de Raad van Toezicht worden, onverminderd de
profielschets, specifieke eigenschappen en kwaliteiten verwacht, die door de Raad van
Toezicht nader worden vastgesteld. In het bijzonder dient hij:
het vermogen te hebben om met autoriteit en een natuurlijk gezag de voorzittersfunctie in
de Raad van Toezicht te vervullen;
over de persoonlijkheid en achtergrond te beschikken om een leidende rol te vervullen bij
de mening- en besluitvorming van de Raad van Toezicht;
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 58

over inzicht en overzicht te beschikken ten aanzien van de taken en functie van de Raad
van Toezicht en de Directie;
over zodanige eigenschappen en uitstraling te beschikken dat hij zonodig extern een rol in
het belang van de stichting kan vervullen.
2.3.3 De voorzitter leidt de vergaderingen van de Raad van Toezicht en is voor de Directie en
eventueel andere betrokkenen het eerst aanspreekbare lid van de Raad van Toezicht.
2.3.4 Indien de Raad van Toezicht naar buiten treedt geschiedt dit in de regel bij monde van de
voorzitter .
2.4 Onverenigbaarheid
2.4.1 Het functioneren van een lid van de Raad van Toezicht wordt gekenmerkt door integriteit en
onafhankelijke opstelling. Dit betekent dat hij of zij in de uitoefening van de functie op geen
enkele wijze belang heeft bij de stichting.
2.4.2 De Raad van Toezicht stelt zo nodig ter aanvulling op het bepaalde in de statuten vast met
welke betrokkenheid, achtergrond of functie het lidmaatschap van de Raad van Toezicht
onverenigbaar is.
2.4.3 Indien een lid van de Raad van Toezicht voorziet dat een (schijn van) onverenigbaarheid zou
kunnen optreden of anderszins een tegenstrijdig belang met de stichting kan ontstaan, zal het
betreffende lid van de Raad van Toezicht de voorzitter daarvan in kennis stellen. Indien de
voorzitter van oordeel is dat er sprake is van een incidentele onverenigbaarheid, waarvoor
een tijdelijke oplossing mogelijk is, werkt het betreffende lid van de Raad van Toezicht mee
aan deze tijdelijke oplossing, met inachtneming van het hierna in artikel 2.4.4. bepaalde.
Indien de voorzitter van oordeel is dat er sprake is van een structurele onverenigbaarheid, zal
het betreffende lid van de Raad van Toezicht er voor zorgdragen dat de onverenigbaarheid
wordt opgeheven dan wel aftreden. De voorzitter stelt de overige leden op de hoogte.
2.4.4 In geval naar het oordeel van de Raad van Toezicht sprake is van een tegenstrijdig belang
tussen een lid af meerdere leden van de Raad van Toezicht en de stichting, neemt het
betreffende lid van de Raad van Toezicht niet deel aan de discussie en besluitvorming over
het onderwerp waarbij bij een tegenstrijdig belang heeft.
3. Intern en extern overleg en optreden van de Raad van Toezicht
3.1 Een delegatie van de Raad van Toezicht is minstens tweemaal per jaar aanwezig bij een
overlegvergadering van de Directie met de Ondernemingsraad, eenmaal per jaar met het
bestuur van medische stat en eenmaal per jaar bij een vergadering van de Directie en de
Cliëntenraad. De leden van de Raad van Toezicht zullen beurtelings deel uit maken van de
delegatie van de Raad van Toezicht.
3.2 De Raad van Toezicht en de Directie kunnen nadere afspraken maken over het bijwonen door
de Raad van Toezicht van een vergadering tussen de Directie en een ander intern
adviesorgaan van de stichting.
3.3 Met uitzondering van (toevallige) contacten op informele bijeenkomsten onthouden de Raad
van Toezicht en individuele leden van de Raad van Toezicht in de regel zich van
rechtstreekse contacten binnen en buiten de stichting voor zover deze betrekking hebben op
dan wel verband houden met aangelegenheden van de stichting of personen daarin
werkzaam. Wanneer een Raad van Toezicht of individuele leden benaderd worden door
externe relaties of door personen werkzaam in de stichting over aangelegenheden betrekking
hebbend op dan wel verband houdend met de stichting of personen daarin werkzaam dan
verwijst het lid van de Raad van Toezicht in de regel naar de Directie.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 59

3.4 Op de regel onder sub. 3 wordt alleen in zeer bijzondere gevallen uitzondering gemaakt en
wanneer daar een gegronde reden voor is. Hierover wordt vooraf overleg gepleegd met de
Directie of wanneer dit niet mogelijk is dan wordt de Directie achteraf geïnformeerd.
3.5 Bij ontstentenis van de Directie wordt de bestuurstaak niet waargenomen door een
gedelegeerd toezichthouder, tenzij er in crisissituaties geen andere mogelijkheid is en in dat
geval voor hoogstens een maand. Bij ontstentenis van de Directie wordt daarin op een andere
wijze -en naar bevind van zaken- voorzien.
4. Benoeming leden Raad van Toezicht
4.1 De Raad van Toezicht stelt vast dat er een vacature is en stelt tevens de profielschets voor de
betreffende zetel vast in overeenstemming met het bepaalde in artikel 2.
4.2 De leden van de Raad van Toezicht worden op openbare wijze geworven. Door de Raad van
Toezicht worden met de Cliëntenraad sluitende afspraken gemaakt betreffende de werving
van een kandidaat voor de Raad van Toezicht die op bindende voordracht van de
Cliëntenraad in de Raad van Toezicht moet worden benoemd.
4.3 Van de vacature evenals de vastgestelde profielschets wordt kennisgegeven aan de Directie
en via de Directie aan de Ondernemingsraad en, in het geval het de zetel betreft waarvoor de
Cliëntenraad het recht van bindende voordracht toekomt, de Cliëntenraad.
4.4 Onverminderd het bepaalde in art. 4.2. kan elk lid van de Raad van Toezicht, met
inachtneming van de profielschets een of meerdere kandidaten aanbevelen. De Directie en de
Ondernemingsraad kunnen eveneens, met inachtneming van de profielschets, een of
meerdere kandidaten aan de Raad van Toezicht aanbevelen.
4.5 Over een eventuele aanbeveling door de Ondernemingsraad plegen de Directie en de
voorzitter van de Ondernemingsraad desgewenst tevoren informeel overleg.
4.6 Over de bindende voordracht door de Cliëntenraad plegen de Directie en de voorzitter van de
Cliëntenraad desgewenst tevoren informeel overleg.
4.7 Bij de aanbevolen of voorgedragen persoon wordt tevoren geen enkele verwachting gewekt
ten aanzien van een eventuele benoeming. De Directie zal dit in voorkomend geval ook met
de Ondernemingsraad respectievelijk de Cliëntenraad overeenkomen.
4.8 In het geval het de bindende voordracht door de Cliëntenraad betreft, benoemt de Raad van
Toezicht de betreffende persoon, tenzij deze niet past in het door de Raad van Toezicht
vastgestelde profiel dan wel anderszins ernstige bezwaren tegen de benoeming van de
betreffende persoon bestaan. In dat geval wordt de Cliëntenraad verzocht een bindende
voordracht voor een andere persoon te doen.
4.9 Wanneer de betreffende persoon bereid is toe te treden tot de Raad van Toezicht zal hij
worden uitgenodigd voor een kennismakingsgesprek met de Raad van Toezicht en de
Directie. Zonodig wordt een afzonderlijk kennismakingsgesprek met de Directie belegd.
4.10 Indien het kennismakingsgesprek naar wederzijdse tevredenheid is verlopen, neemt de Raad
van Toezicht in de eerstvolgende vergadering het voorgenomen besluit om de betreffende
persoon te benoemen, bespreekt dit voornemen met de Directie.
4.11 In geval van een herbenoeming van een volgens rooster aftredend lid wordt een
overeenkomstige procedure gevolgd.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 60

5. Einde lidmaatschap
5.1 Rooster van aftreden
5.1.1 De Raad van Toezicht stelt een zodanig rooster van aftreden vast dat een lid van de Raad van
Toezicht na benoeming ingevolge de statuten zitting heeft voor een periode van vier jaar.
5.1.2 Het rooster van aftreden wordt zodanig ingericht dat de continuïteit in de samenstelling van de
Raad van Toezicht gewaarborgd is. In ieder geval zullen de voorzitter en de vice-voorzitter
niet gelijktijdig volgens rooster aftredend zijn"
5.1.3 Een volgens rooster aftredend lid is ingevolge de statuten eenmaal terstond herbenoembaar,
maar vindt niet automatisch plaats. Bij een voorgenomen besluit tot herbenoeming beraadt de
Raad van Toezicht zich op bet profiel voor de betreffende zetel en op het functioneren van het
aftredend lid en voegt haar bevindingen bij het verzoek om advies aan de Directie en de
Ondernemingsraad inzake de voorgenomen herbenoeming.
5.2 Aftreden, schorsing en ontslag
5.2.1 Een lid van de Raad van Toezicht treedt af in geval van de redenen voor ontslag zoals
verwoord in de statuten aanwezig zijn.
5.2.2 Indien de Raad van Toezicht van oordeel is dat een van de redenen als genoemd sub 5.2.
aanwezig is en het betreffende lid van de Raad van Toezicht niet eigener beweging aftreedt
neemt de Raad van Toezicht een daartoe strekkend besluit overeenkomstig het bepaalde in
de statuten.
5.2.3 Alvorens de Raad van Toezicht het besluit neemt om een lid van de Raad van Toezicht te
schorsen af te ontslaan, zal het betreffende lid tevoren in de gelegenheid worden gesteld
kennis te nemen van de voornemens van de Raad van Toezicht en zijn zienswijze te dien
aanzien kenbaar te maken.
5.2.4 Over een eventueel naar buiten treden over de schorsing of het ontslag zullen tevoren door de
Raad van Toezicht, het betreffende lid van de Raad van Toezicht en de Directie een
gedragslijn worden overeengekomen.
6. Werkwijze
6.1 Aandachtsgebieden
De Raad van Toezicht kan desgewenst een onderlinge verdeling van aandachtsgebieden
afspreken. De aandachtsgebieden zullen in de regel worden bepaald door de achtergrond,
discipline en deskundigheid van de leden van de Raad van Toezicht. Een eventuele verdeling
laat echter de verantwoordelijkheid voor het integrale toezicht door de Raad van Toezicht en
de verantwoordelijkheid van de Directie op dat aandachtsgebied onverlet.
6.2 Vergaderingen
6.2.1 De besluitvorming van de Raad van Toezicht vindt behoudens in bijzondere gevallen plaats
tijdens de vergaderingen van de Raad van Toezicht, die worden geconvoceerd
overeenkomstig het bepaalde in de statuten.
6.2.2 De Directie is in de regel aanwezig bij de vergaderingen van de Raad van Toezicht tenzij de
Raad van Toezicht aangeeft zonder Directie te willen vergaderen. De voorzitter zal de Directie
na afloop van de vergadering in grote lijnen op de hoogte stellen van het besprokene.
6.2.3 In de regel bereidt de Directie de vergaderingen van de Raad van Toezicht, in overleg met de
voorzitter voor. Besluiten van de Directie, die ingevolge de statuten de goedkeuring van de
Raad van Toezicht behoeven, worden schriftelijk en met redenen omkleed geagendeerd.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 61

6.3 Secretariaat
In het secretariaat van de Raad van Toezicht wordt voorzien door of vanwege de Directie, die
tevens zorgdraagt voor een adequate archivering van de bescheiden van de Raad van
Toezicht. Het archief van de Raad van Toezicht is ten allen tijde toegankelijk voor de leden
van de Raad van Toezicht.
7. Commissies
7.1 Auditcommissie
De Raad van Toezicht stelt een auditcommissie in. Onder handhaving van de integrale
verantwoordelijkheid van de volledige Raad van Toezicht is de auditcommissie in het
bijzonder belast met het toezicht op de interne beheersing, financiële verslaggeving en
naleving van de regelgeving. De functie en werkwijze van de auditcommissie wordt in een
uitvoeringsreglement vastgelegd die goedgekeurd wordt door de Raad van Toezicht.
7.2 Remuneratiecommissie
De Raad van Toezicht stelt een commissie in voor de beoordeling en remuneratie van leden
van de Directie. Deze commissie voert jaarlijks een functioneringsgesprek met de leden van
de Directie en betrekken daarin tevens de uit de evaluatie van de Raad van Toezicht
voortkomende aandachtspunten.
8. Evaluatie
8.1 Evaluatie functioneren Raad van Toezicht
Eenmaal per jaar wordt een vergadering van de Raad van Toezicht gehouden, in welke
vergadering het functioneren van de Raad van Toezicht en de Directie wordt geëvalueerd. In
de evaluatie wordt tevens de relatie tussen de Raad van Toezicht en de Directie betrokken.
8.1.2 De Directie is bij deze vergadering niet aanwezig. De voorzitter van de Raad van Toezicht
verzoekt de Directie tevoren of er zijnerzijds aandachtspunten in de evaluatie zowel ten
aanzien van zijn eigen functioneren als ten aanzien van het functioneren van de Raad van
Toezicht zijn die in de evaluatie betrokken dienen te worden.
9. Honorering en/of onkostenvergoeding
9.1 De leden van de Raad van Toezicht worden gehonoreerd voor de uitoefening van hun functie.
Deze honorering wordt jaarlijks vastgesteld. Als richtsnoer voor de aard en omvang de
honorering geldt de laatst vastgestelde adviesregeling van de NVTZ.
9.2 De stichting zal de door de voorzitter en de leden van de Raad van Toezicht ten behoeve van
de stichting gemaakte onkosten aan hen vergoeden.
10. Verantwoording
De Raad van Toezicht legt extern verantwoording af over zijn handelen door verslag te doen
van zijn werkzaamheden in het jaarverslag van de stichting. Hij verschaft daarbij inzicht op
welke wijze de stichting aan 'health care governance' vorm geeft.
11. Geheimhouding
Elk lid van de Raad van Toezicht is verplicht ten aanzien van alle informatie en documentatie
verkregen in het kader van zijn lidmaatschap de nodige discretie en, waar het vertrouwelijke
informatie betreft, geheimhouding in acht te nemen. Leden van de Raad van Toezicht en oudleden
van de Raad van Toezicht zullen vertrouwelijke informatie niet buiten de Raad van
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 62

12. Slot
Toezicht brengen of openbaar maken aan het publiek of op andere wijze ter beschikking van
derden stellen, tenzij de stichting deze informatie openbaar heeft gemaakt of vastgesteld is
dat de deze informatie reeds bij het publiek bekend is.
12.1 Dit reglement kan worden gewijzigd door een besluit van de Raad van Toezicht.
12.2 In gevallen waarin dit reglement niet voorziet beslist de Raad van Toezicht met inachtneming
van wettelijke bepalingen en statuten.
12.3 De Raad van Toezicht gaat in de jaarlijkse evaluatie van zijn functioneren tevens na of dit
reglement nog aan de daaraan te stellen criteria voldoet.
12.4 Dit reglement dient als aanvulling op de statuten van de stichting en op de regels die op de
Raad van Toezicht op grond van Nederlands recht van toepassing zijn. Waar dit reglement
strijdig is met Nederlands recht of de statuten, zullen deze laatsten prevaleren.
12.5 Indien een van de bepalingen uit dit reglement niet of niet meer geldig is, tast dit de geldigheid
van de overige bepalingen niet aan. De Raad van Toezicht zal in dat geval de ongeldige
bepalingen vervangen door geldige bepalingen waarvan het effect, gegeven de inhoud en
strekking daarvan, zoveel mogelijk gelijk is aan die van de ongeldige bepalingen.
12.6.1 De Raad van Toezicht verplicht zich om bij toetreding van nieuwe leden tot de Raad van
Toezicht, deze nieuwe leden door ondertekening van dit reglement te laten verklaren dat zij
zich aan dit reglement zullen houden.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 63

Reglement Directie
Stichting Ziekenhuis Nij Smellinghe, gevestigd te Drachten.
1. De bestuurstaak
1.1 Ingevolge de statuten bestuurt de Directie de stichting onder toezicht van de Raad van
Toezicht.
1.2 De Directie dient primair het belang van de stichting in relatie tot de maatschappelijke functie
van de stichting en maakt bij de beleidsvorming een evenwichtige afweging van de belangen
van allen die bij de stichting betrokken zijn.
1.3 De Directie is zich bewust van zijn verantwoordelijkheid, maatschappelijke positie en
voorbeeldfunctie en zal uit dien hoofde geen handelingen verrichten of nalaten die de
reputatie van de stichting schaden. De Directie bevordert dat medewerkers van de stichting
zich eveneens volgens deze norm gedragen.
2. Verantwoording en verantwoordelijkheid
2.1 De Raad van Toezicht bepaalt -na advies van de Directie -de omvang van de Directie. Alleen
natuurlijke personen kunnen tot lid van de Directie worden benoemd.
2.2 De Directie is eindverantwoordelijk voor het totale beleid van de stichting.
2.3 De Directie is rechtstreeks verantwoording verschuldigd aan de Raad van Toezicht. De
Directie is aan de Raad van Toezicht verantwoording verschuldigd voor de gehele organisatie.
2.4 Het afleggen van de verantwoordelijkheid door de Directie geschiedt niet via individuele
contacten maar in het reguliere overleg tussen Raad van Toezicht en Directie.
2.5 De Directie is samen met de voorzitter van de Raad van Toezicht ook in het bijzonder
verantwoordelijk voor een goed overleg tussen de Directie en de Raad van Toezicht en de
voorbereiding van de vergaderingen en van de werkzaamheden van de Raad van Toezicht.
3. Besluitvorming
Deze directiebesluiten worden schriftelijk vastgelegd.
4. Waarneming
Gedurende vakanties en andere periodes van kortdurende afwezigheid wordt de taak van de
Directie waargenomen door de sectormanager Klinische Zorg of het hoofd Dienst
Administratie en Informatie.
Terzake medisch-inhoudelijke zaken overlegt deze met de medisch adviseur van de Directie.
5. Openbaarheid en belangenverstrengeling
5.1 De Directie betracht openheid over eventuele nevenfuncties en vraagt toestemming aan de
Raad van Toezicht voor zover deze van belang en mogelijk van invloed zijn voor het
functioneren van de Directie. De Directie vermeldt deze eventuele nevenfuncties in het
jaarverslag.
5.2 De Directie zorgt er voor dat er geen strijdigheid ontstaat tussen persoonlijke belangen en de
belangen van de stichting. Ook elke schijn van belangenverstrengeling tussen de stichting en
de Directie zelf wordt vermeden.
5.3 De Directie behaalt persoonlijk geen voordelen uit transacties of andere handelingen die hij
namens de organisatie verricht.
Evenmin verstrekt hij of biedt hij oneigenlijke voordelen aan personen met wie hij transacties
namens zijn organisatie verricht.
6. Medezeggenschap
6.1 Uitgaande van het belang van de stichting en van de (potentiële) cliënten streeft de Directie in
zijn handelen naar voldoende draagvlak bij de medewerkers.
6.2 De Directie onderkent de waarde van het vertegenwoordigend overleg namens cliënten
(Cliëntenraad), namens werknemers (Ondernemingsraad) en namens overige groeperingen
(bijvoorbeeld medische staf, etc.) als een functioneel element in de organisatie en benut dit
overleg ten volle.
6.3 De Directie neemt de vigerende wet- en regelgeving ter zake in acht, bevordert de
totstandkoming van de benodigde reglementen en handelt conform deze reglementen.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 64

7. Openheid en verantwoording extern
7.1 De Directie draagt er zorg voor dat de activiteiten van de stichting en van de aan de stichting
gelieerde instellingen, bestuurlijk, juridisch, organisatorisch en financieel goed geregeld zijn,
inzichtelijk zijn en verantwoord worden.
7.2 De Directie legt hierover verantwoording af aan de Raad van Toezicht en de hoofdzaken
worden vermeld in het jaarverslag en de jaarrekening.
7.3 De Directie biedt openheid over het beleid, de zorgverlening en de prestaties van de stichting.
De Directie legt ten aanzien van de stakeholders verantwoording af en staat bij de
beleidsvoorbereiding en -uitvoering open voor de opvattingen van betrokken
belanghebbenden, Informatieverstrekking, verantwoording en beleidsbeïnvloeding intern en
extern worden door de Directie actief bevorderd.
7.4 De Directie bevordert dat de hulpverleners niet alleen intern maar ook extern (aan cliënten en
beroepsgenoten) verantwoording afleggen over hun handelen, zulks met in achtneming van
de vigerende wet- en regelgeving.
8. Slot
8.1 Dit reglement kan worden gewijzigd door een besluit van de Directie. Het besluit behoeft de
goedkeuring van de Raad van Toezicht.
8.2 In voorkomende gevallen waarin dit reglement niet voorziet beslist de Directie met
inachtneming van wettelijke bepalingen en statuten.
8.3 De Directie en de Raad van Toezicht gaan in de jaarlijkse evaluatie van het functioneren van
de Directie tevens na of dit reglement nog aan de daaraan te stellen criteria voldoet.
8.4 Ten behoeve van de jaarlijkse evaluatie als bedoeld onder 8.3 worden door de Directie
ijkpunten benoemd die vervolgens door de Raad van Toezicht worden vastgesteld.
Vastgesteld door de Directie op 15 maart 2007 en goedgekeurd door de Raad van Toezicht op 21
maart 2007
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 65

Addendum waarneming Directie Ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten
Dit addendum is een uitwerking van artikel 4 van het Reglement Directie.
De functionarissen die aangewezen zijn om de Directie te vervangen en die daarmee bevoegd zijn om
de stichting aan derden te binden zullen als procuratiehouder worden ingeschreven bij de Kamer van
Koophandel.
Het leggen van contact met de Directie door een waarnemer geschiedt conform de afspraken die
daarover tussen procuratiehouder en Directie zijn gemaakt. Het leggen van contact met de Raad van
Toezicht blijft een verantwoordelijkheid van de Directie. Praktisch gezien kan de Directie zonodig zelf
dit contact leggen met de Raad van Toezicht dan wel dit delegeren aan een van de waarnemers. Dit is
afhankelijk van de situatie die zich voordoet. Zo blijft ook tijdens kortdurende afwezigheid van de
Directie de rol van de Raad van Toezicht als toezichthouder in stand gedurende de periode van
waarneming.
De taken van de Directie zijn te onderscheiden in:
Dagelijkse aansturing organisatie
De waarnemers behartigen de taken gedurende de afwezigheid van de Directie met inachtname van
het navolgende.
Medisch-inhoudelijke zaken
Terzake calamiteiten in de patiëntenzorg dient besluitvorming altijd plaats te vinden in overleg met de
medisch adviseur van de Directie.
Financieel/economische zaken
Het hoofd van de Dienst Administratie en Informatie en de sectormanager Klinische Zorg zijn
gezamenlijk bevoegd tezamen bij de bank te tekenen voor betalingen bij afwezigheid van de Directie
terzake:
de maandelijkse salarisbetalingen
crediteurenbetalingen
De sectormanager Klinische Zorg het hoofd van de Dienst Informatievoorziening en Administratie
worden procuratiehouders en worden als zodanig ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Zij
kunnen gezamenlijk de organisatie vertegenwoordigen op hand van de vervangingsregeling Directie
en kunnen uit dien hoofde verplichtingen aangaan. De procuratiehouders zijn gezamenlijk dan wel één
van de genoemde managers bevoegd de stichting aan derden te binden tot een bedrag van €
100.000,-- per enkelvoudige transactie, hetgeen tevens zal worden ingeschreven bij de Kamer van
Koophandel.
De Directie draagt voor zijn afwezigheid zorg voor een goede overdracht en bespreking van lopende
zaken, die tijdens afwezigheid door waarnemer/procuratiehouder(s) dienen te worden waargenomen.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 66

Jaardocument Klachtencommissie 2011
Wat is de doelstelling van de commissie?
- het creëren van de mogelijkheid voor herstel van de relatie tussen klager en aangeklaagde,
gebaseerd op onderling vertrouwen tussen klager en aangeklaagde en gelijkwaardigheid van
klager en aangeklaagde;
- recht doen aan de individuele klager;
- het krijgen van een beter inzicht in de zorgverlening door het systematisch verzamelen en
registreren van klachten;
- het leveren van een bijdrage aan verbetering van de zorgverlening door controle op en evaluatie
van de onder c van het klachtenreglement genoemde gegevens.
Leden
Lid Specialisme O.V.V. Aangetreden Herbenoeming Vervanger
Dhr. J. de Goede
(jurist)
Voorzitter Directie 15-03-2006
Dhr. N. Beugeling Cliëntenraad Directie 15-03-2006 15-03-2009 Dhr. J.
Stoffelsma
Dhr. H.J. Wolters Beschouwend Med. staf 15-03-2006 15-03-2009 De heer E.M.F.
(maag/darm en
Jorna
lever arts)
(anesthesioloog)
Dhr. H. Oosterhof
(gynaecoloog)
Mw. M. Euwes
(Hoofd
fysiotherapie)
Mw. L. van
Kammen -
Brouwer
Mw. M. van
Beukering
Mw. H. van der
Werf - Piekema
Mw. A.
Brandsema
Snijdend Med. staf 01-01-2011 01-01-2014 Dhr. R.J. Zijlstra
(chirurg)
MOD Directie 15-03-2006 15-03-2009 Dhr. F.J.
Duisterwinkel
(klinisch
Coördinator poli
gynaecologie
Leidinggevende -
kinderafdeling
Ambtelijk secretaris/
klachtenfunctionaris
secretariële
ondersteuning
chemicus)
Snijdend 15-03-2006 15-03-2009 Dhr. S. Anema -
HWE A-1
(snijdend)
Beschouwend 29-03-2010 29-03-2013 Mw. A. Meelker -
HWE B-2 (bes)
Directie
Directie
Ontwikkelingen afgelopen jaar
- Afgelopen jaar is de commissie een zestal keer bijeen geweest. Zij heeft daarbij actuele
wetswijzigingen en lastige casuïstiek besproken;
- De vernieuwde Wet Cliëntenrecht Zorg (WCZ) staat regelmatig op de agenda. Veel nieuws is
er echter nog niet te melden. Nu het kabinet is gevallen, ziet het er naar uit dat de wet
voorlopig zijn beslag nog niet zal vinden.
- In 2011 zijn er drie klachten bij de klachtencommissie binnen gekomen. Twee klachten zijn
behandeld en afgerond. Een advies is aan de directie uitgebracht. Één van de klachten is
opgeschort, omdat klager ook gelijktijdig een procedure bij het RTC had gestart. Klager is
hiervan in kennis gesteld. Na afronding en ongegrond verklaring bij het RTC is klager in hoger
beroep gegaan. Daarvan is tot op heden geen uitspraak bekend.
- Termijnen van zittende leden lopen af en naar vervanging wordt gezocht vanuit de
cliëntenraad, MOD, medische staf, management en directie.
Welke aspecten van kwaliteit van zorg zijn er te noemen?
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 67

- Door de leden te informeren over wetswijzigingen en juridische procedures wordt de
commissie in staat gesteld haar werk goed uit te voeren.
Was er een visitatie ? of bent u bij een visitatie betrokken geweest?
- In 2011 heeft er een visitatie van de maatschap chirurgie plaatsgevonden waarbij de visitatie
commissie een gesprek heeft gevoerd met de klachtenfunctionaris. Onderwerp van gesprek
was m.n. de bereidwilligheid van de specialisten medewerking te verlenen aan
klachtenprocedures.
- In 2011 is de klachtencommissie geen onderdeel van de kwaliteitsrondes t.b.v. Niazaccreditatie
geweest.
Welke activiteiten zijn ondernomen op het gebied van (patiënten) voorlichting?
- De klachtencommissie beschikt over een reglement dat, indien gewenst, aan klagers kan
worden toegestuurd. Daarnaast is er een klachtenbrochure voor patiënten die overal in kliniek
en polikliniek terug te vinden zijn en die tevens beschikbaar is op de web-site van het
ziekenhuis. Hiermee heeft de commissie getracht de regeling zo dicht mogelijk bij de mensen
te brengen.
Welke activiteiten zijn ondernomen op het gebied van PR?
- Geen.
Zijn de doelstellingen van 2011 gehaald?
- De commissie was voornemens haar werkzaamheden wat meer onder de aandacht van de
leden van de organisatie te brengen. Zij wilde dit doen middels een interview in het
Compagnonsblad. Aan de doelstelling zoals die staat omschreven is niet voldaan.
Wat zijn de doelstellingen en aandachtspunten voor 2012?
- De commissie is voornemens de gestelde doelstelling van 2011 te laten staan en daar in 2012
aandacht aan te besteden. Het punt is geagendeerd.
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 68