Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten

Nij Smellinghe beschikt over 30 interne auditoren. Het intern auditsysteem is in samenwerking met het
management en leidinggevenden ontwikkeld en in uitvoering genomen. In dit auditsysteem is
opgenomen wanneer en door wie een afdeling, een zorgproces of een thema wordt getoetst. De
vastgestelde planning van uitvoering van audits in het jaar 2011 is volledig gerealiseerd. Negen audits
zijn in 2011 uitgevoerd. Op basis van de auditrapporten zijn verbeterplannen opgesteld en deze zijn
door de Raad van Bestuur vastgesteld. Rapportage over bereikte verbeteringen door uitvoering van
de verbeterplannen heeft periodiek plaatsgevonden. Op deze wijze is vorm en inhoud gegeven aan de
PDCA cyclus.
In het intern auditsysteem is, overeenkomstig de richtlijn van het NIAZ, een duidelijk onderscheid
aangebracht tussen het uitvoeren van strategische audits en operationele audits. Voor wat betreft de
uit te voeren audits is een onderverdeling gemaakt in:
- Afdelingsgerichte audits;
- Procesgerichte audits;
- Themagerichte audits.
De uitvoering van interne audits zal ook in 2012 worden voortgezet. Immers, ontwikkeling van kwaliteit
en veiligheid en het aanbrengen van verbeteringen daarin is een continue activiteit.
Voor het jaar 2012 is, evenals voorgaande jaren, een planning vastgesteld voor uitvoering van interne
audits, focus- en spiegelgesprekken en de uitvoering prospectieve risicoanalyses.
Door het ministerie van VWS is een landelijk veiligheidsprogramma ontwikkeld met het doel
vermijdbare schade in de komende jaren te halveren. Schade dus die voorkomen had kunnen worden.
Dit programma bestaat uit een Veiligheids Management Systeem (VMS) en 10 thema’s.
Belangrijke onderdelen van het VMS zijn:
- Strategie en beleid ten aanzien van veiligheid;
- Een veilige cultuur: Open met elkaar praten over veiligheid en veilig melden van
incidenten;
- Een meldingssysteem;
- Risicoanalyse van kritische processen;
- Doorvoeren van verbeteringen; leren van incidenten en gemaakte fouten.
De volgende thema’s zijn in 2011 opgepakt:
- Voorkomen van ziekenhuisinfecties na een operatie (POWI’s);
- Voorkomen van schade bij patiënten door sepsis (bloedvergiftiging);
- Vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde vitale functies (SIT);
- Voorkomen van medicatiefouten (high risk medicatie) en starten met VTGM;
- Kwetsbare ouderen;
- Uitvoering van pijnmeting en pijnmeting SEH;
- Nierinsufficiëntie;
- Medicatieveiligheid: doorvoering van het ASP (opname- en ontslagmedicatie);
- Kindergids;
- Acuut coronair syndroom;
- Prospectieve risicoanalyses;
- Verwisseling van en bij patiënten.
Nij Smellinghe heeft diverse initiatieven gestart op het gebied van veiligheid. Door het implementeren
van het VMS zijn management en leidinggevenden beter toegerust in de sturing van veiligheid en kan
de Raad van Bestuur de eindverantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid ook op een goede manier op
zich nemen.
Het vastgestelde veiligheidsbeleidsplan 2008 - 2012 is in uitvoering genomen. Hierin is beschreven op
elke manier er in Nij Smellinghe wordt gewerkt aan vergroting van de patiëntveiligheid. Bij de
uitvoering van dit beleid wordt ondersteuning geleverd door de Kwaliteitsgroep.
Een belangrijk onderdeel van het veiligheidsbeleidsplan is het implementeren van een digitaal
meldingssysteem. De VMS module van Chipsoft is in 2010 in de organisatie geïmplementeerd. Het
systeem Veilig Incidenten Melden is in 2011 in de gehele organisatie doorgevoerd. Evaluatie van dit
systeem heeft in 2011 periodiek in de Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid plaatsgevonden.
In dit systeem worden meldingen geregistreerd die te maken hebben met patiëntveiligheid. In de
decentrale VIM commissie worden deze meldingen op afdelingsniveau inhoudelijk besproken en
worden daar waar nodig verbeteringen in de zorgverlening decentraal doorgevoerd.
Doel van VIM is:
Jaardocument 2011 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten 39