Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis - Nederlandse ...
Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis - Nederlandse ...
Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis - Nederlandse ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong><br />
<strong>Herpetiformis</strong><br />
Initiatief<br />
<strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging van Maag-Darm-Leverarts<strong>en</strong><br />
In sam<strong>en</strong>werking met<br />
Nederlands Huisarts<strong>en</strong> G<strong>en</strong>ootschap<br />
Nederlandsche Internist<strong>en</strong> Vere<strong>en</strong>iging<br />
<strong>Nederlandse</strong> <strong>Coeliakie</strong> Ver<strong>en</strong>iging<br />
<strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging van Arts<strong>en</strong> voor Verstandelijk Gehandicapt<strong>en</strong><br />
<strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging van Diëtist<strong>en</strong><br />
<strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging voor Dermatologie <strong>en</strong> V<strong>en</strong>ereologie<br />
<strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging voor Immunologie<br />
<strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging voor Kinderg<strong>en</strong>eeskunde<br />
<strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging voor Pathologie<br />
Met ondersteuning van<br />
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO<br />
Financiering<br />
De richtlijn is tot stand gekom<strong>en</strong> met financiële steun van de Orde van Medisch Specialist<strong>en</strong><br />
in het kader van het programma ‘Evid<strong>en</strong>ce-Based <strong>Richtlijn</strong> Ontwikkeling (EBRO)’.
Colofon<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong><br />
© Copyright 2008 <strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging van Maag-Darm-Leverarts<strong>en</strong><br />
Postbus 657<br />
2003 RR HAARLEM<br />
Tel: 023-5513016 Fax: 023-5513087<br />
www.mdl.nl<br />
De richtlijn ‘<strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>’ in de tweede lijn is mede totstandgekom<strong>en</strong><br />
door het programma Evid<strong>en</strong>ce-Based <strong>Richtlijn</strong> Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van<br />
Medisch Specialist<strong>en</strong>.<br />
Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel<br />
individuele beroepsbeoef<strong>en</strong>ar<strong>en</strong>, hun beroepsver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> <strong>en</strong> zorginstelling<strong>en</strong> te<br />
ondersteun<strong>en</strong> bij het verbeter<strong>en</strong> van de patiënt<strong>en</strong>zorg. Het CBO biedt via programma’s <strong>en</strong><br />
project<strong>en</strong> ondersteuning <strong>en</strong> begeleiding bij systematisch <strong>en</strong> gestructureerd met<strong>en</strong>,<br />
verbeter<strong>en</strong> <strong>en</strong> borg<strong>en</strong> van kwaliteit van de patiënt<strong>en</strong>zorg.<br />
De <strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging van Maag-Darm-Leverarts<strong>en</strong> is de beroepsver<strong>en</strong>iging van<br />
maag-darm-leverarts<strong>en</strong>. De <strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging van Maag-Darm-Leverarts<strong>en</strong> wil onder<br />
meer de k<strong>en</strong>nis over ziekt<strong>en</strong> van spijsverteringsorgan<strong>en</strong> bevorder<strong>en</strong>. Hieronder vall<strong>en</strong><br />
slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm, pancreas, lever <strong>en</strong> galweg<strong>en</strong> <strong>en</strong> het peri-anale<br />
gebied. De doelstelling<strong>en</strong> van de ver<strong>en</strong>iging zijn de bevordering van de k<strong>en</strong>nis over mdlziekt<strong>en</strong>,<br />
de verbreiding van de belangstelling hiervoor alsmede de behartiging van de<br />
professionele <strong>en</strong> overige belang<strong>en</strong> van haar led<strong>en</strong>.<br />
Alle recht<strong>en</strong> voorbehoud<strong>en</strong>.<br />
De tekst uit deze publicatie mag word<strong>en</strong> verveelvoudigd, opgeslag<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> geautomatiseerd<br />
gegev<strong>en</strong>sbestand, of op<strong>en</strong>baar gemaakt in <strong>en</strong>ige vorm of op <strong>en</strong>ige wijze, hetzij elektronisch,<br />
mechanisch door fotokopieën of <strong>en</strong>ige andere manier, echter uitsluit<strong>en</strong>d na voorafgaande<br />
toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelt<strong>en</strong>) kunt u<br />
schriftelijk of per e-mail <strong>en</strong> uitsluit<strong>en</strong>d bij de uitgever aanvrag<strong>en</strong>. Adres <strong>en</strong> e-mailadres: zie<br />
bov<strong>en</strong>.
Inhoudsopgave<br />
Sam<strong>en</strong>stelling van de werkgroep .............................................................................................1<br />
Sam<strong>en</strong>vatting van aanbeveling<strong>en</strong> ............................................................................................2<br />
Hoofdstuk 1 Algem<strong>en</strong>e Inleiding.............................................................................................12<br />
Hoofdstuk 2 <strong>Coeliakie</strong> ............................................................................................................19<br />
2.1 Klinische pres<strong>en</strong>tatie .......................................................................................19<br />
2.2 Epidemiologie van symptomatische <strong>en</strong> “stille” coeliakie .................................19<br />
2.3 Complicaties....................................................................................................35<br />
2.4 Scre<strong>en</strong>ing ........................................................................................................41<br />
2.5 Diagnostiek .....................................................................................................46<br />
2.6 Behandeling ....................................................................................................85<br />
2.7 Follow-up.......................................................................................................105<br />
Hoofdstuk 3 <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>...................................................................................123<br />
3.1 Pres<strong>en</strong>tatie ....................................................................................................123<br />
3.2 Epidemiologie................................................................................................123<br />
3.4 Vroege opsporing..........................................................................................131<br />
3.5 Diagnostiek ...................................................................................................132<br />
3.6 Behandeling ..................................................................................................135<br />
3.7 Follow-up door de dermatoloog van patiënt<strong>en</strong> die dapson gebruik<strong>en</strong> ..........148<br />
Hoofdstuk 4 Lymfocytaire Enteritis.......................................................................................151<br />
4.1 Definitie lymfocytaire <strong>en</strong>teritis .......................................................................151<br />
4.2 Preval<strong>en</strong>tie van lymfocytaire <strong>en</strong>teritis............................................................151<br />
4.3 Klinische significantie van lymfocytaire <strong>en</strong>teritis ...........................................152<br />
4.4 Diagnostiek <strong>en</strong> behandeling..........................................................................154<br />
Hoofdstuk 5 Aspect<strong>en</strong> van organisatie van zorg ..................................................................158<br />
Hoofdstuk 6 Voorstell<strong>en</strong> voor verder wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek......................................161<br />
Hoofdstuk 7 Implem<strong>en</strong>tatie <strong>en</strong> indicator<strong>en</strong> ...........................................................................163<br />
7.1 Hoe kan de implem<strong>en</strong>tatie van deze richtlijn word<strong>en</strong> bevorderd?.................163<br />
7.2 Indicator<strong>en</strong> ....................................................................................................165<br />
Bijlage kwaliteitsindicator<strong>en</strong> .................................................................................................167
SAMENSTELLING VAN DE WERKGROEP<br />
• Prof.dr. C.J.J. Mulder, MDL-arts, Vrije Universiteit Medisch C<strong>en</strong>trum, Amsterdam<br />
(voorzitter)<br />
• Dr.ir. J.J.A. de Beer, voedingsdeskundige-methodoloog, s<strong>en</strong>ior adviseur<br />
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, Utrecht<br />
• Mevr. ir. M. van de Beld, diëtist, <strong>Nederlandse</strong> <strong>Coeliakie</strong> Ver<strong>en</strong>iging (tot 1 januari 2006)<br />
• Mevr. dr. B.M.E. von Blomberg, medisch immunoloog, Vrije Universiteit Medisch<br />
C<strong>en</strong>trum, Amsterdam<br />
• Dr. A.C. de Groot, dermatoloog n.p.<br />
• Mevr. G.D. Hopman, diëtist, Leids Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum, Leid<strong>en</strong><br />
• Mevr. F. van Klink<strong>en</strong>, diëtist, <strong>Nederlandse</strong> <strong>Coeliakie</strong> Ver<strong>en</strong>iging (vanaf 1 mei 2006)<br />
• Dr. J.J. Kolkman, MDL-arts, Medisch Spectrum Tw<strong>en</strong>te, Enschede (tot 1 januari 2006)<br />
• Dr. R.L.J.F. Loffeld, internist, Zaans Medisch C<strong>en</strong>trum, Zaandam<br />
• Mevr. dr. M.L. Mearin Manrique, kinderarts, Leids Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum,<br />
Vrije Universiteit Medisch C<strong>en</strong>trum Amsterdam<br />
• Dr. J. W.R. Meyer, patholoog, Ziek<strong>en</strong>huis Rijnstate, Arnhem<br />
• Mevr. dr. M.A.M. Tonino, arts verstandelijk gehandicapt<strong>en</strong><br />
• Dr. M.E. Numans, huisarts, Nederlands Huisarts<strong>en</strong> G<strong>en</strong>ootschap, Utrecht<br />
• Dr. M. Oudkerk Pool, MDL-arts, Gelre Ziek<strong>en</strong>huis, Apeldoorn<br />
• Drs. R. Sche<strong>en</strong>stra, kinderarts-gastro-<strong>en</strong>teroloog Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum,<br />
Groning<strong>en</strong><br />
• Dr. T.J. Stoof, dermatoloog, Vrije Universiteit Medisch C<strong>en</strong>trum, Amsterdam<br />
• Dr. P.J. Wahab, MDL-arts, Ziek<strong>en</strong>huis Rijnstate Arnhem (vanaf 1 januari 2006)<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 1
SAMENVATTING VAN AANBEVELINGEN<br />
I. <strong>Coeliakie</strong><br />
Indi<strong>en</strong> in de aanbeveling<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> specifieke groep<strong>en</strong> (kinder<strong>en</strong>, volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> of ander<strong>en</strong>)<br />
word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd, geld<strong>en</strong> de aanbeveling<strong>en</strong> voor alle groep<strong>en</strong>.<br />
SCREENING<br />
Opsporingstests voor coeliakie<br />
Antistofbepaling<strong>en</strong> die het beste ingezet kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voor de serologische id<strong>en</strong>tificatie<br />
van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> zijn IgA tTGA <strong>en</strong> IgA EMA. Minimaal di<strong>en</strong>t de tTGA ELISA verricht te<br />
word<strong>en</strong>, bij voorkeur met humaan recombinant tTG. Het verdi<strong>en</strong>t sterke aanbeveling de<br />
EMA-test als bevestigingstest te hanter<strong>en</strong>. Bij discrepantie di<strong>en</strong>t foutpositiviteit van de tTGA<br />
overwog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>. Daarnaast moet bij afwezigheid van IgA tTGA e<strong>en</strong> IgA-deficiëntie<br />
uitgeslot<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>.<br />
In geval van IgA-deficiëntie (
M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met verhoogd risico op coeliakie<br />
Bij het scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van risicogroep<strong>en</strong> kan bij individu<strong>en</strong> zonder HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of -DQ8 herhaald<br />
serologisch test<strong>en</strong> achterwege blijv<strong>en</strong>.<br />
Bij afwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8 bij patiënt<strong>en</strong> met klinische verd<strong>en</strong>king di<strong>en</strong><strong>en</strong> andere<br />
oorzak<strong>en</strong> dan coeliakie beslist te word<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong>.<br />
Bij klinisch vermoed<strong>en</strong> van de ziekte bij e<strong>en</strong> familielid van e<strong>en</strong> coeliakiepatiënt moet e<strong>en</strong><br />
dunnedarmbiopsie word<strong>en</strong> verricht ongeacht de uitslag van het serologisch onderzoek.<br />
Bij familieled<strong>en</strong> van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> wordt aanbevol<strong>en</strong> onderzoek op coeliakie te lat<strong>en</strong><br />
verricht<strong>en</strong> door kinder- of MDL-arts of in coeliakie geïnteresseerde internist. Het wordt<br />
geadviseerd te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op predispositie voor de ziekte door het typer<strong>en</strong> van de HLA-DQ<br />
molecul<strong>en</strong>.<br />
Bij afwezigheid van HLA-DQ2-<strong>en</strong>/of –DQ8 lijkt verder onderzoek niet geïndiceerd.<br />
Bij aanwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of –DQ8 wordt serologisch onderzoek verricht. Positiviteit<br />
voor EMA <strong>en</strong> tTGA vereist histologisch onderzoek.<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met diabetes type I, osteoporose, schildklierlijd<strong>en</strong>, microscopische colitis, autoimmuunziekt<strong>en</strong><br />
in algem<strong>en</strong>e zin, hypertransaminasemie, ijzergebreksanemie, onbegrep<strong>en</strong><br />
anemie, trias van ondervoeding of recidiver<strong>en</strong>de abortus di<strong>en</strong>t de clinicus bedacht te zijn op<br />
e<strong>en</strong> mogelijke sam<strong>en</strong>hang met coeliakie. Bij klinische verd<strong>en</strong>king di<strong>en</strong>t de clinicus<br />
serologisch, zo nodig histologisch onderzoek te lat<strong>en</strong> verricht<strong>en</strong>. De werkgroep adviseert<br />
e<strong>en</strong>maal in de vijf jaar bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong>maal in de één à twee jaar bij kinder<strong>en</strong>.<br />
Zie ook aanbeveling<strong>en</strong> in het hoofdstuk over scre<strong>en</strong>ing.<br />
Alle patiënt<strong>en</strong> met syndroom van Down, syndroom van Turner <strong>en</strong> Williams moet<strong>en</strong><br />
gescre<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> op coeliakie.<br />
De scre<strong>en</strong>ing di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> verricht door de behandel<strong>en</strong>d (kinder-)arts <strong>en</strong> bestaat uit het in<br />
het begin van het vierde lev<strong>en</strong>sjaar test<strong>en</strong> op totaal IgA, op tTGA <strong>en</strong> EMA (ter bevestiging<br />
van tTGA), alsmede op HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8.<br />
Indi<strong>en</strong> de HLA-DQ2 of DQ8 positief is <strong>en</strong> de serologie negatief zal elke e<strong>en</strong> à twee jaar bij<br />
kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> elke vijf jaar bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> serologische scre<strong>en</strong>ing op minimaal tTGA moet<strong>en</strong><br />
plaatsvind<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ing op HLA-DQ2 of DQ8 negatief is is verdere serologische<br />
scre<strong>en</strong>ing overbodig.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 3
M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> zonder verhoogd risico op coeliakie<br />
Vooralsnog is bevolkingsonderzoek niet geïndiceerd. Om duidelijkheid te krijg<strong>en</strong> over de<br />
w<strong>en</strong>selijkheid, kost<strong>en</strong> <strong>en</strong> bat<strong>en</strong> maar ook nadel<strong>en</strong> van het verricht<strong>en</strong> van<br />
bevolkingsonderzoek op coeliakie zou in e<strong>en</strong> regio in Nederland e<strong>en</strong> onderzoek moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> gestart naar scre<strong>en</strong>ing met e<strong>en</strong> adequate follow-up (5-10 jaar).<br />
Het risico op e<strong>en</strong> lymfoom is te laag om coeliakiepatiënt<strong>en</strong> hierop te scre<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met onbegrep<strong>en</strong> bloedarmoede, recidiver<strong>en</strong>de abortus <strong>en</strong> de trias van<br />
ondervoeding di<strong>en</strong>t de clinicus bedacht te zijn op e<strong>en</strong> mogelijke sam<strong>en</strong>hang met coeliakie.<br />
DIAGNOSTIEK<br />
Algeme<strong>en</strong><br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met 1) symptom<strong>en</strong> die kunn<strong>en</strong> wijz<strong>en</strong> op coeliakie, zoals chronische diarree,<br />
gewichtsverlies, malabsorptie, buikpijn, opgezette buik, remspor<strong>en</strong> in de toiletpot <strong>en</strong><br />
groeivertraging bij kinder<strong>en</strong>, 2) pres<strong>en</strong>taties zoals ijzergebreksanemie <strong>en</strong>/of osteoporose, die<br />
gerapporteerd zijn bij coeliakie <strong>en</strong>/of 3) ziekt<strong>en</strong>, met name autoimmuunaando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die<br />
sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met coeliakie, di<strong>en</strong>t de<br />
diagnose coeliakie overwog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>.<br />
Bij sterke klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie<br />
Bij sterke klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie te word<strong>en</strong><br />
verricht. Ter onderbouwing van de histologische bevinding <strong>en</strong>/of als uitgangswaarde voor<br />
follow-up is het verstandig tev<strong>en</strong>s serologie te lat<strong>en</strong> verricht<strong>en</strong>.<br />
Bij klinisch vermoed<strong>en</strong> van de ziekte bij e<strong>en</strong> familielid van e<strong>en</strong> coeliakiepatiënt moet e<strong>en</strong><br />
dunnedarmbiopsie word<strong>en</strong> verricht ongeacht de uitslag van het serologisch onderzoek.<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hoger risicoprofiel voor coeliakie, zoals eerstegraads familieled<strong>en</strong>,<br />
patiënt<strong>en</strong> met auto-immune aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinder<strong>en</strong> met gastro-intestinale klacht<strong>en</strong><br />
wordt geadviseerd standaard e<strong>en</strong> dunne darmbiopt af te nem<strong>en</strong> bij scopie.<br />
4 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
- Bij patiënt<strong>en</strong> ouder dan twee jaar met klinische symptom<strong>en</strong> die wijz<strong>en</strong> op coeliakie kan<br />
volstaan word<strong>en</strong> met éénmalig biopter<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> karakteristieke afwijking<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
gevond<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>d bij coeliakie, <strong>en</strong> er herstel van de klinische symptom<strong>en</strong> optreedt met<br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
- Bij patiënt<strong>en</strong> jonger dan twee jaar kan, indi<strong>en</strong> er sprake is van klinische symptom<strong>en</strong><br />
pass<strong>en</strong>d bij coeliakie <strong>en</strong> van positieve serologie (tTGA <strong>en</strong> EMA) volstaan word<strong>en</strong> met<br />
éénmalig biopter<strong>en</strong>, voor zover karakteristieke afwijking<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>d<br />
bij coeliakie <strong>en</strong> patiënt hersteld is van de symptom<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. Indi<strong>en</strong> de<br />
serologie negatief is of het biopt niet karakteristiek is (Marsh I, II) moet e<strong>en</strong> herstel- <strong>en</strong><br />
re-chall<strong>en</strong>ge biopsie verricht word<strong>en</strong>.<br />
Bij geringe klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie<br />
In geval van geringe klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie bij e<strong>en</strong> familielid van e<strong>en</strong><br />
coeliakiepatiënt, wordt geadviseerd te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op predispositie voor de ziekte door het<br />
typer<strong>en</strong> van de HLA-DQ molecul<strong>en</strong>.<br />
- Bij afwezigheid van HLA-DQ2-<strong>en</strong>/of –DQ8 lijkt verder onderzoek niet geïndiceerd.<br />
- Bij aanwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of –DQ8 wordt serologisch onderzoek verricht.<br />
Positiviteit voor EMA <strong>en</strong> tTGA vereist histologisch onderzoek.<br />
Bij geringe klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie kunn<strong>en</strong> serologische tests gebruikt word<strong>en</strong><br />
om coeliakie op te spor<strong>en</strong>. Bij positieve uitslag<strong>en</strong> hiervan zal e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie verricht<br />
moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> om de diagnose vast te stell<strong>en</strong>.<br />
Histologie<br />
Het distale duod<strong>en</strong>um is e<strong>en</strong> goede plaats voor de dunne darmbiopsie in het kader van de<br />
diagnostiek van coeliakie.<br />
Voor optimale diagnostiek zijn t<strong>en</strong>minste vier biopt<strong>en</strong> nodig.<br />
Tev<strong>en</strong>s wordt geadviseerd om maagbiopt<strong>en</strong> uit antrum <strong>en</strong> corpus te nem<strong>en</strong>.<br />
Voor de classificatie van de histologische afwijking<strong>en</strong> wordt de gemodificeerde Marshclassificatie<br />
geadviseerd.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 5
Bij diagnosestelling<br />
Bij de diagnose <strong>en</strong> follow-up van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> moet de nutriënt<strong>en</strong>status gecontroleerd<br />
word<strong>en</strong>, waaronder Hb <strong>en</strong> ijzer, <strong>en</strong> initieel foliumzuur <strong>en</strong> vitamine B12.<br />
Daarnaast evalueert de diëtist de inname van voedingsstoff<strong>en</strong> bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
adviseert de patiënt zo nodig om de inname van voedingsstoff<strong>en</strong> in overe<strong>en</strong>stemming te<br />
br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> met de aanbeveling<strong>en</strong> van de <strong>Nederlandse</strong> Voedingsraad door aanpassing in keuze<br />
van voedingsmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> indi<strong>en</strong> nodig suppletie.<br />
Calciumsuppletie van 1 g/dag is geïndiceerd als de orale inname onvoldo<strong>en</strong>de is,<br />
malabsorptie aanwezig is <strong>en</strong> lage serumwaard<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>.<br />
De huisarts<br />
Er wordt aanbevol<strong>en</strong> in de huisartspraktijk bij iedere klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie<br />
serologisch te test<strong>en</strong>, minimaal op tTGA IgA. Dit kan in huisarts<strong>en</strong>laboratoria word<strong>en</strong><br />
aangevraagd <strong>en</strong> is zowel bij kinder<strong>en</strong> als bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de betrouwbaar. Bij<br />
positieve serologie di<strong>en</strong>t verwijzing naar de tweede lijn plaats te vind<strong>en</strong>. Bij negatieve<br />
serologie moet rek<strong>en</strong>ing word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> met foutnegatieve uitslag<strong>en</strong> <strong>en</strong> kan bij<br />
aanhoud<strong>en</strong>de verd<strong>en</strong>king alsnog verwijzing naar de tweede lijn word<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong> voor<br />
aanvull<strong>en</strong>de tests.<br />
Behandeling<br />
E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet is voor zowel kinder<strong>en</strong> als volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> de aangewez<strong>en</strong> behandeling<br />
van nieuw gediagnosticeerde coeliakiepatiënt<strong>en</strong>. Bij persister<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong> kan e<strong>en</strong><br />
geassocieerde lactose-intolerantie word<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong>.<br />
- De arts moet e<strong>en</strong> duidelijke uitleg over het belang van het glut<strong>en</strong>vrije dieet bij coeliakie<br />
gev<strong>en</strong>. Behandeling <strong>en</strong> follow-up door de diëtist is aan te bevel<strong>en</strong> waarin de diëtist<br />
uitleg geeft over het glut<strong>en</strong>vrije dieet <strong>en</strong> de etikettering van voedingsmiddel<strong>en</strong>.<br />
- De kost<strong>en</strong> van het glut<strong>en</strong>vrije dieet moet<strong>en</strong> vergoed word<strong>en</strong>.<br />
- <strong>Coeliakie</strong>patiënt<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> door de arts of diëtist verwez<strong>en</strong> word<strong>en</strong> naar de<br />
<strong>Nederlandse</strong> <strong>Coeliakie</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NCV).<br />
Voor kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met nieuw gediagnosticeerde coeliakie wordt op korte termijn<br />
(d.w.z. 6-9 maand<strong>en</strong>) 3-5 consult<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> ter zake deskundige diëtist aanbevol<strong>en</strong>. Op<br />
lange termijn (d.w.z. vanaf één jaar na diagnose) wordt e<strong>en</strong> consult e<strong>en</strong>s per 1 tot 2 jaar<br />
aanbevol<strong>en</strong> om de nieuwste inzicht<strong>en</strong> met betrekking tot het glut<strong>en</strong>vrije dieet uit te legg<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
de dieettrouw <strong>en</strong> de volwaardigheid van de voeding te evaluer<strong>en</strong>.<br />
6 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Gezi<strong>en</strong> de individuele verschill<strong>en</strong> in gevoeligheid voor spor<strong>en</strong> glut<strong>en</strong> lijkt het niet mogelijk<br />
e<strong>en</strong> maximaal toelaatbare hoeveelheid glut<strong>en</strong> toe te staan <strong>en</strong> is het zinvol het glut<strong>en</strong>vrije<br />
dieet zo goed mogelijk aan te houd<strong>en</strong>.<br />
Beperking van glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel, die voldoet aan de norm van de Codex Alim<strong>en</strong>tarius,<br />
is niet nodig in de behandeling van nieuw gediagnosticeerde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet. Indi<strong>en</strong> behandeling met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet na 6-12 maand<strong>en</strong> niet leidt tot<br />
verdwijn<strong>en</strong> van de maag-darmklacht<strong>en</strong>, moet behalve aan dieetfout<strong>en</strong> ook aan individuele<br />
gevoeligheid voor glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel word<strong>en</strong> gedacht. In die gevall<strong>en</strong> zal beperking van<br />
tarwezetmeel moet<strong>en</strong> uitwijz<strong>en</strong> of klacht<strong>en</strong> verminder<strong>en</strong>.<br />
Zolang in Nederland niet de beschikking is over zuivere haver, wordt afgerad<strong>en</strong> haver te<br />
gebruik<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
De dieetbehandelingsrichtlijn coeliakie van Elsevier kan door de diëtist gebruikt word<strong>en</strong><br />
als ondersteuning bij de behandeling van coeliakiepatiënt<strong>en</strong>. De dieetrichtlijn wordt<br />
regelmatig herzi<strong>en</strong>. Rec<strong>en</strong>te informatie is te vind<strong>en</strong> op www.elseviergezondheidszorg.nl<br />
Follow-up<br />
Indi<strong>en</strong> de diagnose coeliakie gesteld wordt zonder dat er sprake is van klinische symptom<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> niet ondersteund wordt door serologische bepaling<strong>en</strong> is het aan te rad<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
herstelbiopsie na glut<strong>en</strong>vrij dieet te verricht<strong>en</strong>.<br />
Daarnaast zal gebiopteerd moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> die niet herstell<strong>en</strong> of zelfs<br />
verslechter<strong>en</strong> na het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
- Patiënt<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> verwez<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> diëtist die vertrouwd is met coeliakie.<br />
Het is gew<strong>en</strong>st na één jaar dieet de dieettrouw te evaluer<strong>en</strong>.<br />
- De jaarlijkse controle bij e<strong>en</strong> MDL-arts/internist/kinderarts-gastro-<strong>en</strong>teroloog moet<br />
bestaan uit het in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van gewicht, l<strong>en</strong>gte (bij kinder<strong>en</strong>), Hb, Ht, foliumzuur,<br />
vitamine B12, calcium, alkalische fosfatase, ijzerstatus, tTGA.<br />
- Bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> di<strong>en</strong>t om de twee jaar het TSH te word<strong>en</strong> gecontroleerd.<br />
De arts die volwass<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met coeliakie begeleidt zal op<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> staan voor de<br />
mogelijkheid van e<strong>en</strong> zich ontwikkel<strong>en</strong>d schildklierprobleem. E<strong>en</strong> meting van TSH e<strong>en</strong>s per<br />
twee jaar is naar m<strong>en</strong>ing van de werkgroep afdo<strong>en</strong>de.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 7
Overwog<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> elke coeliakiepatiënt vanaf zijn/haar 50e jaar middels DEXA te<br />
scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op osteoporose. Aanbevol<strong>en</strong> wordt dit om de vijf à ti<strong>en</strong> jaar te herhal<strong>en</strong>. Bij<br />
diagnose op volwass<strong>en</strong> leeftijd di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> DEXA scan verricht te word<strong>en</strong>.<br />
<strong>Coeliakie</strong>patiënt<strong>en</strong> die ge<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet will<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong>, di<strong>en</strong><strong>en</strong> regelmatig te word<strong>en</strong><br />
gecontroleerd op l<strong>en</strong>gte (bij kinder<strong>en</strong>), gewicht, Hb, Ht, Calcium, Foliumzuur, vitamine B12,<br />
ijzerstatus, Albumine, Alkalische fosfatase, TSH <strong>en</strong> tTGA. Bij progressieve malabsorptie<br />
di<strong>en</strong>t het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet opnieuw te word<strong>en</strong> geadviseerd.<br />
Bij twijfel over herstel na het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> controle-biopsie<br />
verricht te word<strong>en</strong>.<br />
Bij mislukk<strong>en</strong> van de therapie:<br />
- di<strong>en</strong>t de dieettrouw herbeoordeeld te word<strong>en</strong>,<br />
- moet de diagnose heroverwog<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, <strong>en</strong><br />
- di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> refractaire coeliakie overwog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>.<br />
Het instell<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> proef glut<strong>en</strong>vrij dieet kan bij patiënt<strong>en</strong> met Down <strong>en</strong> Williams syndroom<br />
bij wie het niet haalbaar is e<strong>en</strong> biopsie te verricht<strong>en</strong>, word<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong> met het oog op het<br />
verminder<strong>en</strong> van klacht<strong>en</strong>.<br />
II. <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong><br />
Diagnostiek<br />
Voor het stell<strong>en</strong> van de diagnose dermatitis herpetiformis wordt e<strong>en</strong> biopt afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> van<br />
perilesionale normaal uitzi<strong>en</strong>de huid. Het biopt wordt middels direct immunofluoresc<strong>en</strong>tieonderzoek<br />
onderzocht op de aanwezigheid van granulaire IgA deposities in de dermale<br />
papiltopp<strong>en</strong>.<br />
8 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Het verdi<strong>en</strong>t aanbeveling om patiënt<strong>en</strong> bij wie de diagnose DH wordt gesteld te controler<strong>en</strong><br />
op de aanwezigheid of het ontstaan van mogelijke complicaties van DH / coeliakie. De<br />
dermatoloog kan er voor kiez<strong>en</strong> om deze controles zelf te do<strong>en</strong> of de patiënt hiertoe te<br />
verwijz<strong>en</strong> naar de maag-darm-leverarts. Het follow-up onderzoek is id<strong>en</strong>tiek aan dat voor<br />
patiënt<strong>en</strong> met coeliakie <strong>en</strong> omvat de volg<strong>en</strong>de onderzoek<strong>en</strong>:<br />
- Jaarlijks gewicht, l<strong>en</strong>gte (bij kinder<strong>en</strong>), Hb, Ht, foliumzuur, calcium, alkalische<br />
fosfatase, ijzerstatus <strong>en</strong> tTGA (weefseltransglutaminase). Indi<strong>en</strong> de faciliteit<strong>en</strong> voor het<br />
bepal<strong>en</strong> van tTGA ontbrek<strong>en</strong>, kan EMA (anti-<strong>en</strong>domysium antilicham<strong>en</strong>) aangevraagd<br />
word<strong>en</strong>.<br />
- Bij patiënt<strong>en</strong> met DH die ge<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet will<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>t bij de controle<br />
tev<strong>en</strong>s vitamine B12 <strong>en</strong> albumine bepaald te word<strong>en</strong>. Bij progressieve malabsorptie<br />
di<strong>en</strong>t het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet opnieuw te word<strong>en</strong> geadviseerd.<br />
- TSH e<strong>en</strong>s per twee jaar. Bij oplop<strong>en</strong>d TSH wordt jaarlijkse controle geadviseerd.<br />
- Overwog<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> elke patiënt met DH vanaf zijn/haar 50e jaar middels DEXA te<br />
scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op osteoporose. Aanbevol<strong>en</strong> wordt dit om de vijf à ti<strong>en</strong> jaar te herhal<strong>en</strong>. Bij<br />
diagnose op volwass<strong>en</strong> leeftijd di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> DEXA scan verricht te word<strong>en</strong>.<br />
Patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> voor dermatitis herpetiformis verdacht klinisch beeld, patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
niet nader verklaarde int<strong>en</strong>s jeuk<strong>en</strong>de huidafwijking <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> die bek<strong>en</strong>d zijn met<br />
coeliakie <strong>en</strong> die huidklacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> in aanmerking voor diagnostiek op dermatitis<br />
herpetiformis<br />
Wanneer er e<strong>en</strong> sterke verd<strong>en</strong>king is op het bestaan van DH, maar de diagnose middels<br />
immunofluoresc<strong>en</strong>tieonderzoek niet kan word<strong>en</strong> bevestigd, kan het gebruik van serologisch<br />
onderzoek op IgA tTG antilichamern van belang zijn bij het differ<strong>en</strong>tiër<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> DH <strong>en</strong><br />
andere niet aan coeliakie gerelateerde huidaando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De tTG antilicham<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> dan<br />
het best gemet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voor start van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
Bij twijfel aan de diagnose kan het daarnaast zinvol zijn HLA-DQ te typer<strong>en</strong>, daar<br />
afwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong> DQ8 de diagnose DH zeer onwaarschijnlijk maakt.<br />
Behandeling<br />
Aanbevol<strong>en</strong> wordt om patiënt<strong>en</strong> met dermatitis herpetiformis – na uitsluiting van contraindicaties<br />
- te behandel<strong>en</strong> met dapson. De startdosis bedraagt 50-100 mg, bij onvoldo<strong>en</strong>de<br />
resultaat na 1-2 wek<strong>en</strong> kan de dosering stapsgewijze met 50 mg per keer word<strong>en</strong> verhoogd<br />
tot de huidverschijnsel<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de word<strong>en</strong> onderdrukt.<br />
Wanneer de huidafwijking<strong>en</strong> van dermatitis herpetiformis geheel rustig zijn, kan getracht<br />
word<strong>en</strong> de dosering dapson geleidelijk uit te sluip<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> minimum aanvaardbare<br />
onderhoudsdosering. Omdat er ge<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s zijn over e<strong>en</strong> optimaal afbouwschema, moet<br />
zowel de dosisreductie als ook de snelheid daarvan bij voorkeur individueel word<strong>en</strong> bepaald.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 9
- Alvor<strong>en</strong>s te start<strong>en</strong> met dapson moet e<strong>en</strong> glucose-6-fosfaatdehydrog<strong>en</strong>asedeficiëntie<br />
word<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong>. Patiënt<strong>en</strong> die deze deficiëntie hebb<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>t<br />
gecontroleerd te word<strong>en</strong> op het zich ontwikkel<strong>en</strong> van hemolyse (zie onder follow-up) <strong>en</strong><br />
bij h<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t de dosering op basis hiervan zo nodig te word<strong>en</strong> aangepast.<br />
- Om de kans op bijwerking<strong>en</strong> van dapson voor de behandeling van dermatitis<br />
herpetiformis te verklein<strong>en</strong>, moet altijd naar de laagst mogelijke effectieve dosering<br />
gezocht word<strong>en</strong>.<br />
- Bij symptomatische methemoglobinemie kan getracht word<strong>en</strong> de hoeveelheid<br />
methemoglobine te verminder<strong>en</strong> door aan het therapeutisch regime 3dd 400 mg<br />
cimetidine toe te voeg<strong>en</strong>. Het resultaat kan tijdelijk zijn.<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met dermatitis herpetiformis bij wie dapson gecontra-indiceerd is,<br />
onacceptabele bijwerking<strong>en</strong> veroorzaakt of niet werkzaam is, kan e<strong>en</strong> behandeling met<br />
sulfapyridine geprobeerd word<strong>en</strong>. Daarbij moet<strong>en</strong> de bij het voorschrijv<strong>en</strong> van nietgeregistreerde<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> gebruikelijke maatregel<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> behandeling met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet onder begeleiding van e<strong>en</strong> in coeliakie<br />
gespecialiseerde diëtist wordt geadviseerd aan patiënt<strong>en</strong> met DH. Lidmaatschap van de<br />
coeliakiever<strong>en</strong>iging kan hierbij help<strong>en</strong> <strong>en</strong> is derhalve aan te bevel<strong>en</strong>.<br />
De patiënt met dermatitis herpetiformis die e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet volgt moet aangemoedigd<br />
word<strong>en</strong> om de voorschrift<strong>en</strong> van het dieet strikt te volg<strong>en</strong>. Dit vergroot de kans dat de<br />
dosering dapson verminderd kan word<strong>en</strong> of het medicijn geheel gestaakt kan word<strong>en</strong>.<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> wordt dit resultaat door e<strong>en</strong> strikt dieet sneller bereikt.<br />
Aan patiënt<strong>en</strong> die ge<strong>en</strong> darmklacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> die voor hun dermatitis herpetiformis ge<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet will<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong>, lijkt het adviser<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> dieet voor hun darm<strong>en</strong> of voor<br />
het voorkom<strong>en</strong> van complicaties niet aangewez<strong>en</strong>.<br />
Het wordt niet aanbevol<strong>en</strong> om aan patiënt<strong>en</strong> met dermatitis herpetiformis die voor hun<br />
huidaando<strong>en</strong>ing ge<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet will<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong> dit dieet te adviser<strong>en</strong> met als doel de<br />
kans op het ontwikkel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> lymfoom te verklein<strong>en</strong>.<br />
Jodiumbeperking is in het algeme<strong>en</strong> bij dermatitis herpetiformis niet geïndiceerd. In<br />
bijzondere gevall<strong>en</strong> waarin jodiumbeperking of –eliminatie wordt geadviseerd aan de patiënt,<br />
di<strong>en</strong>t dit onder begeleiding van e<strong>en</strong> arts plaats te vind<strong>en</strong>, die zal moet<strong>en</strong> controler<strong>en</strong> op<br />
tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van jodiumdeficiëntie.<br />
10 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Follow-up<br />
Patiënt<strong>en</strong> met DH hoev<strong>en</strong> niet gewaarschuwd te word<strong>en</strong> voor het mogelijke ontstaan van<br />
e<strong>en</strong> lymfoom <strong>en</strong> gericht (periodiek) diagnostisch onderzoek daarnaar is niet nodig<br />
Geadviseerd wordt het volg<strong>en</strong>de schema te hanter<strong>en</strong> bij de (laboratorium)controle van<br />
patiënt<strong>en</strong> die behandeld word<strong>en</strong> met dapson:<br />
voor aanvang van de behandeling: Hb/Ht, leukocyt<strong>en</strong>, trombocyt<strong>en</strong>, differ<strong>en</strong>tiatie,<br />
reticulocyt<strong>en</strong>, urine volledig + sedim<strong>en</strong>t, nierfuncties, leverfuncties, glucose-6-fosfaatdehydrog<strong>en</strong>ase<br />
Hb, leukocyt<strong>en</strong>, trombocyt<strong>en</strong>, differ<strong>en</strong>tiatie, <strong>en</strong> reticulocyt<strong>en</strong> (e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame duidt op<br />
hemolyse), de eerste maand wekelijks, daarna tweewekelijks gedur<strong>en</strong>de twee maand<strong>en</strong>,<br />
vervolg<strong>en</strong>s elke drie maand<strong>en</strong><br />
na e<strong>en</strong> week hoeveelheid methemoglobine. Bij e<strong>en</strong> perc<strong>en</strong>tage van meer dan ti<strong>en</strong> wordt de<br />
dosering dapson verlaagd, bij e<strong>en</strong> conc<strong>en</strong>tratie >20% wordt dapson gestaakt.<br />
Elke drie maand<strong>en</strong> leverfuncties, nierfuncties <strong>en</strong> methemoglobine, <strong>en</strong> vaker bij symptom<strong>en</strong><br />
verdacht voor methemoglobinemie (lethargie, hoofdpijn, cyanose, dyspnoe, tachycardie)<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> aantal jar<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet symptoomvrij zijn geweest kan – in<br />
overleg met de MDL-arts of in coeliakie geïnteresseerde internist - geprobeerd word<strong>en</strong> om<br />
e<strong>en</strong> normaal dieet te introducer<strong>en</strong>, vooral bij patiënt<strong>en</strong> die op relatief jonge leeftijd dermatitis<br />
herpetiformis hebb<strong>en</strong> ontwikkeld.<br />
III. Lymfocytaire Enteritis<br />
Het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet wordt aanbevol<strong>en</strong> voor zover het patiënt<strong>en</strong> betreft:<br />
- met progressieve glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie na e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>belasting <strong>en</strong> herstel van<br />
mucosale afwijking<strong>en</strong> na het start<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
- met onmisk<strong>en</strong>bare intolerantie voor glut<strong>en</strong>.<br />
- In andere voorkom<strong>en</strong>de gevall<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t m<strong>en</strong> terughoud<strong>en</strong>d te zijn met het voorschrijv<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> dieet.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 11
HOOFDSTUK 1 ALGEMENE INLEIDING<br />
Aanleiding tot het mak<strong>en</strong> van de richtlijn<br />
Op initiatief van de <strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging van Maag-Darm-Leverarts<strong>en</strong> is in sam<strong>en</strong>werking<br />
met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO e<strong>en</strong> richtlijn ontwikkeld voor<br />
vroegtijdige opsporing van coeliakie <strong>en</strong> diagnostiek, behandeling <strong>en</strong> follow-up van kinder<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met coeliakie (met in begrip van lymfocytaire <strong>en</strong>teritis <strong>en</strong> dermatitis<br />
herpetiformis).<br />
Vanaf het begin van de jar<strong>en</strong> ’90 is de wet<strong>en</strong>schappelijke belangstelling voor coeliakie sterk<br />
toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Dit heeft geleid tot e<strong>en</strong> stroom van publicaties <strong>en</strong> sterk verander<strong>en</strong>de inzicht<strong>en</strong><br />
over het voorkom<strong>en</strong>, de pres<strong>en</strong>tatie <strong>en</strong> verschijnsel<strong>en</strong>, de pathofysiologie, de diagnosestelling<br />
<strong>en</strong> de mogelijke complicaties van de ziekte. Zo wordt de preval<strong>en</strong>tie nu honderdmaal<br />
hoger geschat dan voorhe<strong>en</strong> <strong>en</strong> zijn duidelijke risicogroep<strong>en</strong> herk<strong>en</strong>d. De ziekte pres<strong>en</strong>teert<br />
zich op de kinder- <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> leeftijd met vaak weinig expliciete symptom<strong>en</strong> van<br />
malabsorptie. De huidige inzicht<strong>en</strong> in de pathofysiologie gev<strong>en</strong> aan dat coeliakie e<strong>en</strong> T-cel<br />
gemedieerde ziekte is die zich primair uit in de mucosa van de dunne darm met e<strong>en</strong><br />
welomschrev<strong>en</strong> spectrum van histopathologische afwijking<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> zijn vaak specifieke<br />
antistoff<strong>en</strong> in het bloed van patiënt<strong>en</strong> aanwezig. Ook de immunog<strong>en</strong>etische basis van<br />
coeliakie wordt geleidelijk aan steeds beter begrep<strong>en</strong>. T<strong>en</strong>slotte richt zich het onderzoek nu<br />
ook op nieuwe behandelings- <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tieve mogelijkhed<strong>en</strong> zoals modificatie van de<br />
omgevingsfactor<strong>en</strong> <strong>en</strong> g<strong>en</strong>etische modificatie <strong>en</strong> detoxificatie van voeding.<br />
<strong>Coeliakie</strong> heeft hiermee e<strong>en</strong> nieuwe positie in het spectrum van de dagelijkse g<strong>en</strong>eeskunde<br />
gekreg<strong>en</strong>. Door e<strong>en</strong> beter begrip van de ziekte <strong>en</strong> betere herk<strong>en</strong>ning zijn er ook steeds meer<br />
vrag<strong>en</strong> gerez<strong>en</strong>. Is scre<strong>en</strong>ing van specifieke risicogroep<strong>en</strong> of zelfs bevolkingsonderzoek<br />
zinvol? Hoe wordt de diagnose gesteld? Wat zijn de gezondheidsrisico’s voor (a-)<br />
symptomatische patiënt<strong>en</strong> die wel of niet e<strong>en</strong> dieet volg<strong>en</strong>? Hoe word<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> behandeld<br />
<strong>en</strong> begeleid?<br />
Al met al is dit red<strong>en</strong> voor het <strong>Nederlandse</strong> G<strong>en</strong>ootschap van Maag-, Darm- <strong>en</strong> Leverarts<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO om gezam<strong>en</strong>lijk e<strong>en</strong> richtlijn te<br />
initiër<strong>en</strong> voor opsporing <strong>en</strong> diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>en</strong> begeleiding van kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met coeliakie, met inbegrip van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met lymfocytaire <strong>en</strong>teritis <strong>en</strong> dermatitis<br />
herpetiformis. Belangrijk is daarbij op te merk<strong>en</strong> dat de richtlijn is ontwikkeld op basis van de<br />
huidige wet<strong>en</strong>schappelijke inzicht<strong>en</strong>. Met de voortgaande internationale wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
aandacht <strong>en</strong> int<strong>en</strong>sief onderzoek zull<strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong> zeker nog verander<strong>en</strong> <strong>en</strong> aanpassing<strong>en</strong><br />
van de richtlijn di<strong>en</strong><strong>en</strong> plaats te vind<strong>en</strong>.<br />
<strong>Coeliakie</strong> komt veel vaker voor dan wat daarover in de oudere leerboek<strong>en</strong> is versch<strong>en</strong><strong>en</strong>. De<br />
laatste jar<strong>en</strong> is duidelijk geword<strong>en</strong> dat de diagnose bij veel m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> wordt gemist. In<br />
Nederland is de preval<strong>en</strong>tie van herk<strong>en</strong>de coeliakie bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> circa 0,016% <strong>en</strong> die van<br />
niet-herk<strong>en</strong>de coeliakie circa 0,35%. Bij kinder<strong>en</strong> is de incid<strong>en</strong>tie van herk<strong>en</strong>de coeliakie 0,54<br />
per 1.000 lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong>, terwijl de preval<strong>en</strong>tie van niet-herk<strong>en</strong>de coeliakie 0,51%<br />
bedraagt. (Zie hoofdstuk Epidemiologie).<br />
12 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Ongeveer de helft van de coeliakiepatiënt<strong>en</strong> heeft ge<strong>en</strong> of weinig klacht<strong>en</strong> (`stille' coeliakie).<br />
Het is echter onduidelijk of dit met e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong> hoog risico voor complicaties gepaard gaat.<br />
<strong>Coeliakie</strong> is e<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>t (4-17%) voorkom<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met het syndroom<br />
van Down, het syndroom van Turner <strong>en</strong> het syndroom van Williams. Bij patiënt<strong>en</strong> met autoimmuun<br />
schildklierlijd<strong>en</strong>, diabetes mellitus, auto-immuun alopecia, auto-immuun hepatitis,<br />
reumatoïde artritis, IgA deficiëntie <strong>en</strong> anti-fosfolipid<strong>en</strong>syndroom komt coeliakie frequ<strong>en</strong>t voor<br />
(± 5%).<br />
<strong>Coeliakie</strong> is e<strong>en</strong> wat minder bek<strong>en</strong>de oorzaak van osteoporose. Uit onderzoek is geblek<strong>en</strong><br />
dat ook patiënt<strong>en</strong> met stille coeliakie gemiddeld e<strong>en</strong> lagere botmineraaldichtheid (BMD)<br />
hebb<strong>en</strong>.<br />
De ontwikkeling van de richtlijn is financieel mogelijk gemaakt vanuit het programma<br />
‘Ontwikkel<strong>en</strong> <strong>en</strong> implem<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> van medisch-specialistische richtlijn<strong>en</strong>’ van de Orde van<br />
Medisch Specialist<strong>en</strong>’.<br />
Doelstelling<br />
Deze richtlijn bevat aanbeveling<strong>en</strong> <strong>en</strong> handelingsinstructies ter ondersteuning van de<br />
dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegev<strong>en</strong> wat de wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
stand van zak<strong>en</strong> is. De aanbeveling<strong>en</strong> zijn gericht op het expliciter<strong>en</strong> van goed medisch<br />
handel<strong>en</strong> <strong>en</strong> zijn gebaseerd op de resultat<strong>en</strong> van wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek <strong>en</strong><br />
aansluit<strong>en</strong>de m<strong>en</strong>ingsvorming. In de uiteindelijke aanbeveling<strong>en</strong> zijn naast de wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> dus ook op e<strong>en</strong> in de tekst herk<strong>en</strong>bare manier overweging<strong>en</strong> van<br />
de werkgroep meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
Deze richtlijn biedt ter bevordering van de implem<strong>en</strong>tatie aanknopingspunt<strong>en</strong> voor<br />
bijvoorbeeld lokale protocoll<strong>en</strong> (op instituutsniveau of regionaal niveau) <strong>en</strong>/of transmurale<br />
zorgafsprak<strong>en</strong>.<br />
<strong>Richtlijn</strong>gebruikers<br />
Deze richtlijn is geschrev<strong>en</strong> voor alle led<strong>en</strong> van de beroepsgroep<strong>en</strong> die aan de ontwikkeling<br />
van de richtlijn hebb<strong>en</strong> bijgedrag<strong>en</strong>. Deze staan vermeld bij de sam<strong>en</strong>stelling van de<br />
werkgroep.<br />
Probleemomschrijving <strong>en</strong> uitgangsvrag<strong>en</strong><br />
De multidisciplinaire werkgroep is bij het opstell<strong>en</strong> van de uitgangsvrag<strong>en</strong> uitgegaan van het<br />
hele proces van scre<strong>en</strong>ing, diagnostiek <strong>en</strong> therapie. Voor het opstell<strong>en</strong> van de<br />
uitgangsvrag<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> zogehet<strong>en</strong> knelpuntinv<strong>en</strong>tarisatie uitgevoerd onder zorgverl<strong>en</strong>ers <strong>en</strong><br />
patiënt<strong>en</strong>. De zorgverl<strong>en</strong>ers war<strong>en</strong> werkzaam in e<strong>en</strong> praktijk, maatschap of vakgroep<br />
waarmee e<strong>en</strong> of meer werkgroepled<strong>en</strong> collegiale contact<strong>en</strong> onderhield<strong>en</strong>. Voorts is e<strong>en</strong> door<br />
de Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research and Quality uitgevoerde systematic review gebruikt als<br />
bron voor uitgangsvrag<strong>en</strong> (Rostom A, Dubé C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty C,<br />
Sampson M, Zhang L, Yazdi F, Mamaladze V, Pan I, McNeil J, Moher D, Mack D, Patel D.<br />
Celiac Disease. Evid<strong>en</strong>ce Report/Technology Assessm<strong>en</strong>t No. 104. (Prepared by the<br />
University of Ottawa Evid<strong>en</strong>ce-based Practice C<strong>en</strong>ter, under Contract No. 290-02-0021.)<br />
AHRQ Publication No. 04-E029-2. Rockville, MD: Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research and<br />
Quality. July 2004). De onderwerp<strong>en</strong> waaraan in deze review aandacht werd geschonk<strong>en</strong>,<br />
zijn:<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 13
(1) s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van verschill<strong>en</strong>de tests voor coeliakie (AGA, EMA, tTGA<br />
antilicham<strong>en</strong>, HLA-DQ2/DQ8, biopsie),<br />
(2) preval<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie van symptomatische <strong>en</strong> “stille” coeliakie bij verschill<strong>en</strong>de<br />
bevolkingsgroep<strong>en</strong> (algem<strong>en</strong>e bevolking, familie van e<strong>en</strong> coeliakiepatiënt, m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met<br />
ijzergebreksanemie <strong>en</strong>/of diabetes mellitus type 1 <strong>en</strong>/of osteoporose)<br />
(3) met coeliakie sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de gastro-intestinale lymfom<strong>en</strong><br />
(4) nut <strong>en</strong> betek<strong>en</strong>is van het test<strong>en</strong> op coeliakie van verschill<strong>en</strong>de bevolkingsgroep<strong>en</strong><br />
(algem<strong>en</strong>e bevolking, hoogrisico groep<strong>en</strong>, m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met symptom<strong>en</strong> suggestief voor<br />
coeliakie)<br />
(5) bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> bewak<strong>en</strong> van het nalev<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
Uitgangsvrag<strong>en</strong> staan vermeld aan het begin van ieder hoofdstuk of elke paragraaf.<br />
Definities<br />
<strong>Coeliakie</strong> is e<strong>en</strong> multi-systeem ziekte die kan optred<strong>en</strong> bij erfelijk gepredisponeerde m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
die na ingestie van glut<strong>en</strong> histologische afwijking<strong>en</strong> aan de dunne darm ontwikkel<strong>en</strong>. Daarbij<br />
kunn<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de subcategorieën word<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong>:<br />
1) Symptomatische coeliakie.<br />
De bij clinici bek<strong>en</strong>dste vorm is die met gastro-intestinale klacht<strong>en</strong>. Het beschrijft patiënt<strong>en</strong><br />
met klassieke k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van malabsorptie die e<strong>en</strong> volledig histologische<br />
glut<strong>en</strong>geïnduceerde trias hebb<strong>en</strong> met intra-epitheliale lymfocytose, crypthyperplasie <strong>en</strong><br />
vlokatrofie. Deze patiënt<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> zich in verband met gastro-intestinale klacht<strong>en</strong> welke<br />
leid<strong>en</strong> tot de diagnose. Daarnaast is er e<strong>en</strong> vorm van coeliakie die gepaard gaat met extraintestinale<br />
klacht<strong>en</strong>. We d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> hierbij bijvoorbeeld aan patiënt<strong>en</strong> met ijzergebreksanemie,<br />
osteoporose, groeiachterstand of infertiliteit. Deze patiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> de histologische trias<br />
van coeliakie. Vanwege het feit dat zij extra-intestinale klacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>, wordt de diagnose<br />
coeliakie onvoldo<strong>en</strong>de overwog<strong>en</strong> <strong>en</strong> is er vaak sprake van e<strong>en</strong> diagnostisch delay.<br />
2) Asymptomatische coeliakie.<br />
Het betreft m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met coeliakie die asymptomatisch zijn maar gediagnosticeerd word<strong>en</strong><br />
met de histologische trias van coeliakie nadat zij opgespoord zijn door serologische tests of<br />
om e<strong>en</strong> andere red<strong>en</strong> e<strong>en</strong> <strong>en</strong>doscopie met biopsie hebb<strong>en</strong> gehad. Deze patiënt<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong><br />
asymptomatisch omdat hun klacht<strong>en</strong> niet in verband kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gebracht met e<strong>en</strong><br />
symptomatische coeliakie.<br />
3) Lat<strong>en</strong>te coeliakie.<br />
Het betreft patiënt<strong>en</strong> die de histologische trias van coeliakie hebb<strong>en</strong> gehad, goed reager<strong>en</strong>d<br />
op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong> na herintroductie van glut<strong>en</strong> in de voeding e<strong>en</strong> normale mucosa<br />
blijv<strong>en</strong> behoud<strong>en</strong>. Het kan ook individu<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> normale mucosa die later in het<br />
lev<strong>en</strong> alsnog de karakteristieke histologische afwijking<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>d bij coeliakie ontwikkel<strong>en</strong>.<br />
14 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
4) Refractaire coeliakie.<br />
Patiënt<strong>en</strong> met refractaire coeliakie zijn patiënt<strong>en</strong> met de histologische trias van coeliakie die<br />
niet of niet langer responder<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. De bek<strong>en</strong>dste red<strong>en</strong> voor fal<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet zijn al of niet opzettelijke dieetfout<strong>en</strong>. Patiënt<strong>en</strong> met refractaire coeliakie<br />
zijn patiënt<strong>en</strong> die ondanks e<strong>en</strong> goede dieettrouw, klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> persister<strong>en</strong>de vlokatrofie<br />
houd<strong>en</strong>. Zij kunn<strong>en</strong> complicaties ontwikkel<strong>en</strong> als ulceratieve jejunitis of e<strong>en</strong> met <strong>en</strong>teropathie<br />
sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>d T-cel lymfoom. Patiënt<strong>en</strong> met refractaire coeliakie hebb<strong>en</strong> niet noodzakelijkerwijs<br />
e<strong>en</strong> positieve coeliakieserologie; sterker nog, bij e<strong>en</strong> strikt glut<strong>en</strong>vrijdieet zijn<br />
antistoff<strong>en</strong> doorgaans niet aantoonbaar. Twee typ<strong>en</strong> refractaire coeliakie kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
onderscheid<strong>en</strong>, namelijk type I <strong>en</strong> II. Refractaire coeliakie type II verschilt van die van type I<br />
doordat er aberrante T-cell<strong>en</strong> aanwezig zijn, gek<strong>en</strong>merkt door verlies van oppervlaktemarkers<br />
zoals CD3 <strong>en</strong> CD8. Aanwezigheid van meer dan 20% aberrante T-cell<strong>en</strong> geeft e<strong>en</strong><br />
verhoogd risico op de ontwikkeling van <strong>en</strong>teropathie geassocieerd T-cel lymfoom (EATL).<br />
Sam<strong>en</strong>stelling werkgroep<br />
Voor het ontwikkel<strong>en</strong> van de richtlijn is in 2004 e<strong>en</strong> multidisciplinaire werkgroep ingesteld,<br />
bestaande uit verteg<strong>en</strong>woordigers van alle relevante specialism<strong>en</strong> die met de diagnostiek <strong>en</strong><br />
behandeling van coeliakie (met inbegrip van dermatitis herpetiformis) te mak<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>.<br />
Bij het sam<strong>en</strong>stell<strong>en</strong> van de werkgroep is zoveel mogelijk rek<strong>en</strong>ing gehoud<strong>en</strong> met de<br />
geografische spreiding van de werkgroepled<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>redige verteg<strong>en</strong>woordiging van<br />
de verschill<strong>en</strong>de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>, ‘schol<strong>en</strong>’ <strong>en</strong> academische achtergrond.<br />
De werkgroepled<strong>en</strong> war<strong>en</strong> door de wet<strong>en</strong>schappelijke ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> gemandateerd voor<br />
deelname aan deze werkgroep <strong>en</strong> de totale sam<strong>en</strong>stelling van de werkgroep is goedgekeurd<br />
door alle deelnem<strong>en</strong>de wet<strong>en</strong>schappelijke ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>. De werkgroepled<strong>en</strong> zijn gezam<strong>en</strong>lijk<br />
verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.<br />
Werkwijze werkgroep<br />
De werkgroep werkte gedur<strong>en</strong>de twee jaar (12 vergadering<strong>en</strong>) aan de totstandkoming van<br />
de conceptrichtlijn. De werkgroepled<strong>en</strong> zocht<strong>en</strong> systematisch literatuur <strong>en</strong> beoordeeld<strong>en</strong> de<br />
kwaliteit <strong>en</strong> inhoud ervan. Vervolg<strong>en</strong>s schrev<strong>en</strong> de werkgroepled<strong>en</strong> e<strong>en</strong> paragraaf of<br />
hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijd<strong>en</strong>s<br />
vergadering<strong>en</strong> lichtt<strong>en</strong> zij hun tekst<strong>en</strong> toe, dacht<strong>en</strong> mee <strong>en</strong> discussieerd<strong>en</strong> over andere<br />
hoofdstukk<strong>en</strong>. De uiteindelijke tekst<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> sam<strong>en</strong> de hier voorligg<strong>en</strong>de conceptrichtlijn.<br />
De uiteindelijke tekst<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> sam<strong>en</strong> de conceptrichtlijn die 7 mei 2007 aan alle relevante<br />
(beroeps)groep<strong>en</strong> is aangebod<strong>en</strong>. Op basis van deze comm<strong>en</strong>tar<strong>en</strong> is de definitieve richtlijn<br />
opgesteld. D.d. 18 juni 2008 is deze geautoriseerd.<br />
Patiënt<strong>en</strong>perspectief<br />
Het perspectief van patiënt<strong>en</strong> wat de zorg rondom e<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing betreft vormt e<strong>en</strong><br />
waardevolle aanvulling in e<strong>en</strong> richtlijn. Hier te lande is de <strong>Nederlandse</strong> <strong>Coeliakie</strong> Ver<strong>en</strong>iging<br />
(NCV) de verteg<strong>en</strong>woordiger bij uitstek van de coeliakiepatiënt. Via de website van de NCV<br />
is aan de led<strong>en</strong> gevraagd belangrijke knelpunt<strong>en</strong> aan te gev<strong>en</strong> die in de richtlijn zoud<strong>en</strong><br />
moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> behandeld. Vervolg<strong>en</strong>s is het bestuur van de NCV gevraagd of er nog<br />
andere knelpunt<strong>en</strong> war<strong>en</strong>.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 15
Belangrijke knelpunt<strong>en</strong> zijn volg<strong>en</strong>s patiënt<strong>en</strong> onder meer dat het volhoud<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet – de <strong>en</strong>ige effectieve remedie – vaak moeilijk is, de kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> dieet<br />
hoog zijn <strong>en</strong> niet of nauwelijks word<strong>en</strong> vergoed, niet duidelijk is hoe vrij van glut<strong>en</strong> e<strong>en</strong> dieet<br />
moet zijn, arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> diëtist<strong>en</strong> te weinig bek<strong>en</strong>d zijn met symptom<strong>en</strong> van coeliakie <strong>en</strong> met de<br />
diagnostische mogelijkhed<strong>en</strong>, er te weinig communicatie <strong>en</strong> afstemming is tuss<strong>en</strong> internist/<br />
MDL-arts, huisarts <strong>en</strong> diëtist, <strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> combinatiespreekuur bestaat.<br />
Deze aspect<strong>en</strong> zijn waar mogelijk door de werkgroep meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> bij het opstell<strong>en</strong> van de<br />
aanbeveling<strong>en</strong>.<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing<br />
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
onderzoek. Relevante artikel<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> gezocht door het verricht<strong>en</strong> van systematische<br />
zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, <strong>en</strong> Embase naar studies<br />
gepubliceerd vanaf 1966 <strong>en</strong> in de tal<strong>en</strong> Nederlands, Engels, Duits <strong>en</strong> Frans. Medio 2005<br />
werd het systematisch literatuuronderzoek afgeslot<strong>en</strong>. Nadi<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> werkgroepled<strong>en</strong><br />
individueel de literatuur bijgehoud<strong>en</strong>. De belangrijkste trefwoord<strong>en</strong> die zijn gebruikt om<br />
relevante literatuur op te spor<strong>en</strong> zijn: celiac disease (MeSH term), sprue (vrije tekstwoord),<br />
celiac of coeliac disease (vrije tekstwoord<strong>en</strong>), dermatitis herpetiformis (MeSH term of vrije<br />
tekst), lymphocytic <strong>en</strong>teritis (vrije tekst), Marsh I (vrije tekst), Marsh II (vrije tekst). Voor de<br />
vraagstelling met betrekking tot s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van verschill<strong>en</strong>de tests voor<br />
coeliakie (AGA, EMA, tTGA antilicham<strong>en</strong>, HLA-DQ2/DQ8, biopsie), zijn als trefwoord<strong>en</strong><br />
verder gebruikt: transglutaminase, gliadin, <strong>en</strong>domysium, IgA defici<strong>en</strong>t, IgA defici<strong>en</strong>cy,<br />
serology and HLA.<br />
Daarnaast werd<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong> geëxtraheerd uit refer<strong>en</strong>tielijst<strong>en</strong> van opgevraagde literatuur.<br />
Ook werd<strong>en</strong> andere richtlijn<strong>en</strong> aangaande coeliakie geraadpleegd. Na selectie door de<br />
werkgroepled<strong>en</strong> blev<strong>en</strong> de artikel<strong>en</strong> over die als onderbouwing bij de verschill<strong>en</strong>de<br />
conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikel<strong>en</strong> zijn vervolg<strong>en</strong>s door de werkgroepled<strong>en</strong><br />
beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek <strong>en</strong> gegradeerd naar mate van bewijs.<br />
Hierbij is de indeling gebruikt die is weergev<strong>en</strong> op de volg<strong>en</strong>de pagina.<br />
Voor de vijf onderwerp<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd onder Probleemomschrijving heeft de werkgroep zich<br />
hoofdzakelijk gebaseerd op de reeds g<strong>en</strong>oemde systematische review van Rostom, 2004 <strong>en</strong><br />
de hierop gebaseerde NIH-richtlijn (National Institutes of Health (NIH) Cons<strong>en</strong>sus<br />
Developm<strong>en</strong>t Panel on Celiac Disease. Celiac disease. Bethesda (MD): U.S. Departm<strong>en</strong>t of<br />
Health and Human Services (DHHS); 2004 Aug 9. 15 p).<br />
De beoordeling van de verschill<strong>en</strong>de artikel<strong>en</strong> vindt u in de verschill<strong>en</strong>de tekst<strong>en</strong> terug onder<br />
het kopje ‘wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing’. Het wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs is vervolg<strong>en</strong>s kort<br />
sam<strong>en</strong>gevat in e<strong>en</strong> ‘conclusie’. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is<br />
gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.<br />
Voor het kom<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> aanbeveling zijn er naast het wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs vaak nog<br />
andere aspect<strong>en</strong> van belang, bijvoorbeeld: patiënt<strong>en</strong>voorkeur<strong>en</strong>, kost<strong>en</strong>, beschikbaarheid (in<br />
verschill<strong>en</strong>de echelons) of organisatorische aspect<strong>en</strong>. Deze aspect<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, voor zover<br />
niet wet<strong>en</strong>schappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overweging<strong>en</strong>’. In de<br />
overige overweging<strong>en</strong> speelt dus de ervaring <strong>en</strong> de m<strong>en</strong>ing van de werkgroepled<strong>en</strong>. De<br />
16 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegev<strong>en</strong><br />
overige overweging<strong>en</strong>.<br />
Het toepass<strong>en</strong> van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van de –aanbeveling<strong>en</strong> in<br />
de- richtlijn voor de lezer. Het bood daarnaast ruimte voor e<strong>en</strong> efficiënte discussie tijd<strong>en</strong>s de<br />
werkgroepvergadering<strong>en</strong> door het gescheid<strong>en</strong> weergev<strong>en</strong> van ‘feit<strong>en</strong>’ naast ‘m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>’.<br />
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht <strong>en</strong> conclusi<strong>en</strong>iveaus<br />
Voor artikel<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>de: interv<strong>en</strong>tie (prev<strong>en</strong>tie of therapie)<br />
A1 systematische reviews die t<strong>en</strong>minste <strong>en</strong>kele onderzoek<strong>en</strong> van A2-niveau betreff<strong>en</strong>, waarbij de resultat<strong>en</strong><br />
van afzonderlijke onderzoek<strong>en</strong> consist<strong>en</strong>t zijn<br />
A2 gerandomiseerd vergelijk<strong>en</strong>d klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind<br />
gecontroleerde trials) van voldo<strong>en</strong>de omvang <strong>en</strong> consist<strong>en</strong>tie;<br />
B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldo<strong>en</strong>de omvang of ander vergelijk<strong>en</strong>d<br />
onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijk<strong>en</strong>d cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);<br />
C niet-vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek;<br />
D m<strong>en</strong>ing van deskundig<strong>en</strong>, bijvoorbeeld de werkgroepled<strong>en</strong>.<br />
Voor artikel<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>de: diagnostiek<br />
A1 onderzoek naar de effect<strong>en</strong> van diagnostiek op klinische uitkomst<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> prospectief<br />
gevolgde goed gedefinieerde patiënt<strong>en</strong>groep met e<strong>en</strong> tevor<strong>en</strong> gedefinieerd beleid op grond van<br />
de te onderzoek<strong>en</strong> testuitslag<strong>en</strong>, of besliskundig onderzoek naar de effect<strong>en</strong> van diagnostiek<br />
op klinische uitkomst<strong>en</strong>, waarbij resultat<strong>en</strong> van onderzoek van A2-niveau als basis word<strong>en</strong><br />
gebruikt <strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de rek<strong>en</strong>ing wordt gehoud<strong>en</strong> met onderlinge afhankelijkheid van<br />
diagnostische tests;<br />
A2 onderzoek t<strong>en</strong> opzichte van e<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>tietest, waarbij van tevor<strong>en</strong> criteria zijn gedefinieerd<br />
voor de te onderzoek<strong>en</strong> test <strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>tietest, met e<strong>en</strong> goede beschrijving van de test<br />
<strong>en</strong> de onderzochte klinische populatie; het moet e<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de grote serie van ope<strong>en</strong>volg<strong>en</strong>de<br />
patiënt<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>, er moet gebruikgemaakt zijn van tevor<strong>en</strong> gedefinieerde afkapwaard<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
de resultat<strong>en</strong> van de test <strong>en</strong> de 'goud<strong>en</strong> standaard' moet<strong>en</strong> onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij<br />
situaties waarbij multipele, diagnostische tests e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>, is er in principe e<strong>en</strong> onderlinge<br />
afhankelijkheid <strong>en</strong> di<strong>en</strong>t de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische<br />
regressie;<br />
B vergelijking met e<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>tietest, beschrijving van de onderzochte test <strong>en</strong> populatie, maar niet<br />
de k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> die verder onder niveau A staan g<strong>en</strong>oemd;<br />
C niet-vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek;<br />
D m<strong>en</strong>ing van deskundig<strong>en</strong>, bijvoorbeeld de werkgroepled<strong>en</strong>.<br />
Niveau van de conclusies op basis van het bewijs<br />
1 1 systematische review (A1) of t<strong>en</strong>minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoek<strong>en</strong><br />
van niveau A1 of A2.<br />
2 t<strong>en</strong>minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoek<strong>en</strong> van niveau B.<br />
3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C.<br />
4 m<strong>en</strong>ing van deskundig<strong>en</strong>, bijvoorbeeld de werkgroepled<strong>en</strong>.<br />
Implem<strong>en</strong>tatie <strong>en</strong> evaluatie<br />
In de verschill<strong>en</strong>de fas<strong>en</strong> van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel<br />
mogelijk rek<strong>en</strong>ing gehoud<strong>en</strong> met de implem<strong>en</strong>tatie van de richtlijn <strong>en</strong> de daadwerkelijke<br />
uitvoerbaarheid van de aanbeveling<strong>en</strong>.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 17
De richtlijn wordt verspreid naar alle wet<strong>en</strong>schappelijke ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>. Ook wordt e<strong>en</strong><br />
sam<strong>en</strong>vatting van de richtlijn ter publicatie aangebod<strong>en</strong> aan het Nederlands Tijdschrift voor<br />
G<strong>en</strong>eeskunde, <strong>en</strong> zal er in verschill<strong>en</strong>de specifieke vaktijdschrift<strong>en</strong> aandacht word<strong>en</strong> besteed<br />
aan de richtlijn.<br />
Om de implem<strong>en</strong>tatie <strong>en</strong> evaluatie van deze richtlijn te stimuler<strong>en</strong>, zal (e<strong>en</strong> deel van) de<br />
werkgroep in e<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>de stap e<strong>en</strong> implem<strong>en</strong>tatieplan opstell<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> lijst van indicator<strong>en</strong><br />
ontwikkel<strong>en</strong> aan de hand waarvan de implem<strong>en</strong>tatie kan word<strong>en</strong> gemet<strong>en</strong>. Indicator<strong>en</strong> gev<strong>en</strong><br />
in het algeme<strong>en</strong> de zorgverl<strong>en</strong>ers de mogelijkheid te evaluer<strong>en</strong> of zij de gew<strong>en</strong>ste zorg<br />
lever<strong>en</strong>. Zij kunn<strong>en</strong> daarmee ook onderwerp<strong>en</strong> voor verbetering<strong>en</strong> van de zorgverl<strong>en</strong>ing<br />
id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong>.<br />
Juridische betek<strong>en</strong>is van richtlijn<strong>en</strong><br />
<strong>Richtlijn</strong><strong>en</strong> bevatt<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> wettelijke voorschrift<strong>en</strong>, maar aanbeveling<strong>en</strong> die zoveel mogelijk<br />
op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverl<strong>en</strong>ers kunn<strong>en</strong> aan de aanbeveling<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong> in het<br />
strev<strong>en</strong> om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verl<strong>en</strong><strong>en</strong>. Aangezi<strong>en</strong> deze aanbeveling<strong>en</strong><br />
gebaseerd zijn op ‘algeme<strong>en</strong> bewijs voor optimale zorg’ <strong>en</strong> de inzicht<strong>en</strong> van de werkgroep<br />
hierover, kunn<strong>en</strong> zorgverl<strong>en</strong>ers op basis van hun professionele autonomie zonodig in<br />
individuele gevall<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong> van de richtlijn. Afwijk<strong>en</strong> van richtlijn<strong>en</strong> is, als de situatie van de<br />
patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgewek<strong>en</strong>, is het<br />
aanbevel<strong>en</strong>swaardig om dit beargum<strong>en</strong>teerd <strong>en</strong> gedocum<strong>en</strong>teerd, <strong>en</strong> in overleg met de<br />
patiënt te do<strong>en</strong>.<br />
Herzi<strong>en</strong>ing<br />
Uiterlijk in 2011 bepaalt het bestuur van de <strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging van Maag-Darm-<br />
Leverarts<strong>en</strong> of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt e<strong>en</strong> nieuwe werkgroep<br />
geïnstalleerd om de richtlijn te herzi<strong>en</strong>. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervall<strong>en</strong><br />
indi<strong>en</strong> nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> aanleiding zijn e<strong>en</strong> herzi<strong>en</strong>ingstraject te start<strong>en</strong>.<br />
De <strong>Nederlandse</strong> Ver<strong>en</strong>iging van Maag-Darm-Leverarts<strong>en</strong> is als houder van deze richtlijn de<br />
eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn<br />
deelnem<strong>en</strong>de Wet<strong>en</strong>schappelijk Ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> of gebruikers van de richtlijn del<strong>en</strong> de verantwoordelijkheid;<br />
hun wordt met name gevraagd om relevante ontwikkeling<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> hun<br />
vakgebied k<strong>en</strong>baar te mak<strong>en</strong> aan de eerstverantwoordelijke.<br />
Noot:<br />
Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for<br />
Research & Evaluation” (AGREE) instrum<strong>en</strong>t. Dit instrum<strong>en</strong>t is in e<strong>en</strong> Europees verband<br />
opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijn<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> beoordel<strong>en</strong>. Door de<br />
aspect<strong>en</strong> van AGREE te verwerk<strong>en</strong> in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke<br />
kwaliteitseis<strong>en</strong> is voldaan<br />
18 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
HOOFDSTUK 2 COELIAKIE<br />
2.1 Klinische pres<strong>en</strong>tatie<br />
De klinische pres<strong>en</strong>tatie is erg gevarieerd gezi<strong>en</strong> het feit dat coeliakie e<strong>en</strong><br />
multisysteemziekte is. Verschijnsel<strong>en</strong> op gastro-intestinaal gebied kunn<strong>en</strong> zijn: diarree,<br />
gewichtsverlies, groeiachterstand (bij kinder<strong>en</strong>), brak<strong>en</strong>, buikpijn, opgezette buik al of niet<br />
met rommeling<strong>en</strong>, anorexia <strong>en</strong> obstipatie. De aanwezigheid van overgewicht of obesitas sluit<br />
de diagnose niet uit. <strong>Coeliakie</strong> pres<strong>en</strong>teert zich gewoonlijk ook extra-intestinaal, soms met<br />
weinig of ge<strong>en</strong> gastro-intestinale symptom<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>d voorbeeld is dermatitis<br />
herpetiformis, e<strong>en</strong> int<strong>en</strong>s jeuk<strong>en</strong>de exantheem aan de strekzijde van de extremiteit<strong>en</strong>.<br />
Bloedarmoede door ijzergebrek komt vaak voor <strong>en</strong> kan zelfs het <strong>en</strong>ige symptoom zijn.<br />
Andere verschijnsel<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zijn: geringe lichaamsl<strong>en</strong>gte, recidiver<strong>en</strong>de abortus,<br />
vermoeidheid, vitamine deficiënties, ondervoeding, regelmatig terugker<strong>en</strong>de stomatitis,<br />
verhoogd gehalte van transaminas<strong>en</strong>, <strong>en</strong> glazuurdefect<strong>en</strong> van de tand<strong>en</strong>. <strong>Coeliakie</strong> kan ook<br />
sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met auto-immuunziekt<strong>en</strong> waarvan schildklierlijd<strong>en</strong> <strong>en</strong> diabetes mellitus type 1<br />
voorbeeld<strong>en</strong> zijn. Daarnaast is voor coeliakiepatiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verscheid<strong>en</strong>heid aan neuropsychiatrische<br />
condities gerapporteerd zoals depressie, angst, perifere neuropathie, ataxie,<br />
epilepsie met of zonder cerebrale calcificering, <strong>en</strong> migraine.<br />
2.2 Epidemiologie van symptomatische <strong>en</strong> “stille” coeliakie<br />
Preval<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie van symptomatische <strong>en</strong> “stille” coeliakie:<br />
1.1 Algem<strong>en</strong>e bevolking; geografische <strong>en</strong> etnische verschill<strong>en</strong><br />
1.2.1 Gezinslid van e<strong>en</strong> patiënt met coeliakie<br />
1.2.2 Diabetes mellitus type 1<br />
1.2.3 Anemie in verband met ijzerdeficiëntie<br />
1.2.4 Osteoporose<br />
1.2.5 Syndroom van Down<br />
1.2.6 Syndroom van Turner <strong>en</strong> Williams<br />
1.2.7 Hypertransaminasemie<br />
1.2.8 Microscopische colitis<br />
Definities<br />
Ruwe incid<strong>en</strong>tie betreft het aantal nieuwe gevall<strong>en</strong> van coeliakie per 100,000 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> per<br />
jaar. De cumulatieve incid<strong>en</strong>tie is het aantal nieuwe gevall<strong>en</strong> van coeliakie per 1.000<br />
lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong>. De cumulatieve incid<strong>en</strong>tie is leeftijdspecifiek <strong>en</strong> het aantal refereert aan<br />
het totale aantal individu<strong>en</strong> gebor<strong>en</strong> in hetzelfde jaar (geboortejaarcohort). De preval<strong>en</strong>tie<br />
betreft het aantal gevall<strong>en</strong> van coeliakie op e<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> mom<strong>en</strong>t per 100.000 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>.<br />
<strong>Coeliakie</strong> is gedefinieerd als e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie gediagnosticeerd d.m.v. het<br />
verricht<strong>en</strong> van dunnedarmbiopsie.<br />
De gegev<strong>en</strong>s over de algem<strong>en</strong>e bevolking betreff<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s van klinisch gediagnosticeerde<br />
patiënt<strong>en</strong> plus patiënt<strong>en</strong> gediagnosticeerd na scre<strong>en</strong>ing (bevolkingsonderzoek). De<br />
gegev<strong>en</strong>s over patiënt<strong>en</strong> met klinische verd<strong>en</strong>king op de ziekte betreff<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> data van<br />
klinische gediagnosticeerde patiënt<strong>en</strong> (ge<strong>en</strong> bevolkingsonderzoek)<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 19
Bespreking literatuur<br />
De literatuur met betrekking tot de paragraf<strong>en</strong> 1.1 tot <strong>en</strong> met 1.2.5 is ontle<strong>en</strong>d aan het<br />
Evid<strong>en</strong>ce Report/Technology Assessm<strong>en</strong>t U.S., Departm<strong>en</strong>t of Health and Human Services<br />
(Rostom 2004), waarin de incid<strong>en</strong>tie van coeliakie werd bestudeerd aan de hand van studies<br />
verricht in USA, Engeland, Italië, Sicilië, Spanje, Nederland, Zwed<strong>en</strong>, D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
Finland besprok<strong>en</strong>. Waar nodig word<strong>en</strong> de gegev<strong>en</strong>s aangevuld met literatuur die op<br />
Nederland betrekking heeft. De literatuur met betrekking tot de paragraf<strong>en</strong> vanaf 1.2.6 heeft<br />
de werkgroep zelf verzameld.<br />
1.1. Incid<strong>en</strong>tie van coeliakie in de algem<strong>en</strong>e bevolking<br />
1.1.1. Incid<strong>en</strong>tie bij kinder<strong>en</strong><br />
In het algeme<strong>en</strong> varieert de ruwe incid<strong>en</strong>tie bij kinder<strong>en</strong> van 0-15 jaar oud tuss<strong>en</strong> 2,15-51<br />
gevall<strong>en</strong> per 100,000 patiënt<strong>en</strong>jar<strong>en</strong>. Het relatieve risico op coeliakie was het grootst in de<br />
leeftijdscategorie van 0-2 jaar, variër<strong>en</strong>d tuss<strong>en</strong> 32,26-42,40. De cumulatieve incid<strong>en</strong>tie op 5-<br />
jarige leeftijd varieert tuss<strong>en</strong> 0,089-9 gevall<strong>en</strong> per 1,000 lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
De meeste studies over de incid<strong>en</strong>tie van coeliakie bij kinder<strong>en</strong> zijn verricht in de<br />
Scandinavische land<strong>en</strong>: er zijn belangrijke verschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> in de loop van de tijd <strong>en</strong><br />
tuss<strong>en</strong> de land<strong>en</strong> onderling. Deze studies zijn bijzonder betrouwbaar omdat ze gedaan zijn<br />
op basis van repres<strong>en</strong>tatieve, prospectieve bevolkingsregistraties bij g<strong>en</strong>etisch stabiele<br />
populaties. Zij kunn<strong>en</strong> inzicht gev<strong>en</strong> in pot<strong>en</strong>tiële oorzakelijke omgevingsfactor<strong>en</strong> bij<br />
coeliakie. De hoogste incid<strong>en</strong>tie werd gevond<strong>en</strong> in Zwed<strong>en</strong>: bij kinder<strong>en</strong> van 0-2 jaar van het<br />
geboortecohort 1987-1997, met gemiddeld 198 nieuwe gevall<strong>en</strong> van coeliakie per 100,000<br />
patiëntjar<strong>en</strong> (95% BI: 186-210) (Ivarsson 2000, Ivarsson 2003). Er was e<strong>en</strong> cohorteffect<br />
zichtbaar in de cumulatieve incid<strong>en</strong>tie op 2-jarige leeftijd bij de kinder<strong>en</strong> uit de geboortecohort<strong>en</strong><br />
uit 1984 <strong>en</strong> 1994 met e<strong>en</strong> graduale verhoging (tot 4,4 gevall<strong>en</strong> /1,000<br />
lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> [95% BI: 3,8-5,0] bij het cohort uit 1993). Er was tev<strong>en</strong>s sprake van e<strong>en</strong><br />
progressieve daling van de incid<strong>en</strong>tie bij de geboortecohort<strong>en</strong> uit 1994 <strong>en</strong> 1996 (tot 1,7<br />
gevall<strong>en</strong> [95% BI: 1,3-2,1] per 1,000 lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> bij de 1995 cohort). De meeste van<br />
deze gevall<strong>en</strong> van coeliakie war<strong>en</strong> symptomatisch, <strong>en</strong> dus niet gedetecteerd door betere<br />
bewustwording bij de (kinder) arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> toepassing van scre<strong>en</strong>ing. Opmerkelijk was dat de<br />
verandering in incid<strong>en</strong>tie parallel liep met verandering<strong>en</strong> in de sam<strong>en</strong>stelling van baby<br />
flesvoeding, met de hoogste blootstelling aan tarwe <strong>en</strong> andere glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>de gran<strong>en</strong><br />
gedur<strong>en</strong>de 1982-1994. Teg<strong>en</strong>gesteld hieraan is de incid<strong>en</strong>tie van coeliakie bij kinder<strong>en</strong> in<br />
D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> stabiel <strong>en</strong> laag geblev<strong>en</strong>: gemiddeld 0,089/1,000 lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> voor de<br />
periode 1960-1988 (Weile 1993, Weile 1995). Vergelijking van de blootsteling aan glut<strong>en</strong> bij<br />
de kinder<strong>en</strong> in Zwed<strong>en</strong> <strong>en</strong> D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> liet zi<strong>en</strong> dat, voor de periode 1972-1989, de<br />
glut<strong>en</strong>inname door kinder<strong>en</strong> van acht maand<strong>en</strong> 40 maal hoger was in Zwed<strong>en</strong> dan in<br />
D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> (Weile 1995). E<strong>en</strong> belangrijke rec<strong>en</strong>te meta-analyse (Akob<strong>en</strong>g et al 2006) heeft<br />
lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat borstvoeding e<strong>en</strong> rol kan spel<strong>en</strong> in de prev<strong>en</strong>tie van coeliakie. Echter, followup<br />
<strong>en</strong> prospectieve cohortstudies zijn noodzakelijk om duidelijkheid hierover te verkrijg<strong>en</strong>.<br />
In Finland is de incid<strong>en</strong>tie redelijk stabiel geblev<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> lichte daling bij baby’s <strong>en</strong> jonge<br />
kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoging bij oudere kinder<strong>en</strong> (Maki 1988). In Amerika hebb<strong>en</strong> Hoff<strong>en</strong>berg<br />
et al. (2003) de eerste prospectieve scre<strong>en</strong>ingsstudie naar coeliakie verricht. E<strong>en</strong><br />
repres<strong>en</strong>tatieve HLA-DRB1*03 positieve populatie van 987 pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> uit D<strong>en</strong>ver,<br />
Colorado werd gevolgd tot de leeftijd van zev<strong>en</strong> jaar. De gemiddelde leeftijd van pres<strong>en</strong>tatie<br />
20 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
van coeliakie was 4,6 jaar (range 2,6-6,5). Het relatieve risico voor coeliakie bij HLA-DR3-<br />
positieve kinder<strong>en</strong> was 5,6 (95% BI:1,5-21, p=0,009) (9,1 (95% BI:1,7-48, p=0,003) bij HLA-<br />
DR3 homozygot<strong>en</strong>). Het relatieve risico voor coeliakie bij meisjes was 3,34 (95% BI:1-10,9,<br />
p=0,048) in vergelijking met jong<strong>en</strong>s. De cumulatieve incid<strong>en</strong>tie van coeliakie bij de<br />
algem<strong>en</strong>e populatie op de leeftijd van vijf jaar werd geschat als 9/1.000 lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
(95% BI: 4-20), of 1:104 (1:49 tot 1:221). Echter, coeliakie werd alle<strong>en</strong> in ti<strong>en</strong> van de 19<br />
gevall<strong>en</strong> door middel van dunnedarmbiopt<strong>en</strong> gediagnosticeerd <strong>en</strong> er was mogelijk e<strong>en</strong><br />
belangrijke mate van overdiagnostiek. Anderzijds laat deze informatieve studie zi<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong><br />
belangrijk aantal gevall<strong>en</strong> van coeliakie bij jonge kinder<strong>en</strong> niet wordt geïd<strong>en</strong>tificeerd.<br />
In Nederland is aangetoond dat t<strong>en</strong> minste 0,5% van de kinder<strong>en</strong> uit de algem<strong>en</strong>e populatie<br />
coeliakie heeft, al dan niet herk<strong>en</strong>d, <strong>en</strong> dat op elk kind met herk<strong>en</strong>de ziekte er t<strong>en</strong> minste<br />
zev<strong>en</strong> kinder<strong>en</strong> zijn met niet-gediagnosticeerde coeliakie (Czismadia 1999).<br />
1.1.2. Incid<strong>en</strong>tie bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
De ruwe incid<strong>en</strong>tie van coeliakie bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> varieert tuss<strong>en</strong> 1,27 in D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> (Bode<br />
1996) <strong>en</strong> 3,08 in Engeland (Hawkes 2000), oplop<strong>en</strong>d tot 17,2 gevall<strong>en</strong> per 100,000<br />
patiënt<strong>en</strong>jar<strong>en</strong> in Finland (Collin 1997). In het algeme<strong>en</strong> is de incid<strong>en</strong>tie van coeliakie<br />
duidelijk hoger geword<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de de laatste 20 jaar. Deze t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s wordt ook bij kinder<strong>en</strong><br />
gezi<strong>en</strong> (Collin 1997, Hawkes 2000). De meest waarschijnlijke oorzaak hiervoor is e<strong>en</strong> grotere<br />
bewustwording bij arts<strong>en</strong> die minder ernstige gevall<strong>en</strong> <strong>en</strong> meer atypische pres<strong>en</strong>taties van<br />
de ziekte zijn gaan herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>en</strong> diagnosticer<strong>en</strong>. Ook het ter beschikking kom<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
betrouwbare, weinig invasieve, serologische scre<strong>en</strong>ingstest voor coeliakie heeft e<strong>en</strong> rol<br />
gespeeld bij de frequ<strong>en</strong>tere herk<strong>en</strong>ning van de ziekte (Collin 1997, Hawkes 2000, Corazza<br />
1993, Sanders 2002, Sategna-Guidetti 1994). Daarnaast is het routinematig nem<strong>en</strong> van<br />
dunnedarmbiopt<strong>en</strong> bij het verricht<strong>en</strong> van scopieën van de bov<strong>en</strong>ste tractus digestivus van<br />
belang hierbij geweest.<br />
De incid<strong>en</strong>tie van coeliakie bij alle leeftijd<strong>en</strong> varieert van 1,0 in Nederland (Jans<strong>en</strong> 1993) tot<br />
2,13 in Italië (Corrao 1996). In Italië was het relatieve risico voor coeliakie bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> in<br />
vergelijking met kinder<strong>en</strong> 0,11 voor de categorie >60 jaar <strong>en</strong> 0,33 voor de categorie 16-39<br />
jaar (Corrao 1996). Het relatieve risico voor vrouw<strong>en</strong> was 1,90 (95% BI: 1,48-2,45) (Corrao<br />
1996).<br />
De preval<strong>en</strong>tie van coeliakie was 21,8/100,000 in Olmstead County in 1991 (Talley 1994),<br />
2,7/100,000 (95% BI: 11,0-14,5) in Nederland in 1992 (Jans<strong>en</strong> 1993) <strong>en</strong> 204/100,000 (95%<br />
BI: 181-231 per 100.000) in Finland in 1994 (Collin 1997). De laatstg<strong>en</strong>oemde preval<strong>en</strong>tie uit<br />
Finland werd waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> na het int<strong>en</strong>sieve propager<strong>en</strong> van scre<strong>en</strong>ing op coeliakie bij<br />
risico populaties.<br />
1.1.3. Preval<strong>en</strong>tie bij de algem<strong>en</strong>e bevolking. Geografische <strong>en</strong> etnische verschill<strong>en</strong>.<br />
Het Evid<strong>en</strong>ce Report/Technology Assessm<strong>en</strong>t U.S., Departm<strong>en</strong>t of Health and Human<br />
Services (Rostom 2004) id<strong>en</strong>tificeerde 30 hoog-kwalitatieve studies verricht in verschill<strong>en</strong>de<br />
land<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 1992 and 2003 (onder andere Fasano 2003, Carlsson 2001, Maki 2003,<br />
Catassi 1996, Catassi 2000, Mazetti 1992, Csizmadia 1999, Rutz 2002). De preval<strong>en</strong>tie van<br />
door biopsie gediagnosticeerde coeliakie was zeer variabel binn<strong>en</strong> de algem<strong>en</strong>e populatie in<br />
Noord Amerika <strong>en</strong> West Europa: van 152 per 100,000 (0,152% of 1:658) tot 1,870 per<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 21
100,000 (1,87% of 1:53). Er was ge<strong>en</strong> duidelijke relatie tuss<strong>en</strong> de preval<strong>en</strong>tie, de leeftijd of<br />
de geografische locatie.<br />
De grootste studie in Amerika (Suharjono 1971) vond e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie van 0,95% bij<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, van 0,31% bij kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> van 0,75% in het algeme<strong>en</strong> (0,0075 of 1:133). De<br />
preval<strong>en</strong>tie in zes Italiaanse studies was vergelijkbaar met de gerapporteerde studie uit<br />
Noord Amerika <strong>en</strong> varieerde van 0,2% tot 0,86%.(Volta 2001, Catassi 2000, Mazzetti 1992,<br />
Pittschieler 1996, Trevisiol 1999, Riestra 2000). Slechts vier studies rapporteerd<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
preval<strong>en</strong>tie hoger dan 1,5%; UK (Mannell 1986), Zwed<strong>en</strong> (Carlsson 2001, Borch 2000) <strong>en</strong><br />
Duitsland (Jaeger 2001) <strong>en</strong> alle<strong>en</strong> drie van de acht studies die bij kinder<strong>en</strong> verricht war<strong>en</strong><br />
rapporteerd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie hoger dan 1,0% Finland (Maki 2003), Zwed<strong>en</strong> (Carlsson<br />
2001) <strong>en</strong> Nederland (Csizmadia 1999)). De meeste van de bov<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemde studies<br />
betroff<strong>en</strong> Caucasische populaties, maar de studie van Fasano et al (Fasano 2003) betrof<br />
3% negroïde m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, 1,5% Spaanstalige m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> 1% m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van Aziatische herkomst.<br />
De resultat<strong>en</strong> van bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde studies war<strong>en</strong> moeilijk met elkaar te vergelijk<strong>en</strong> omdat er<br />
e<strong>en</strong> grote variabiliteit was qua gebruikte scre<strong>en</strong>ingsstrategieën <strong>en</strong> de sam<strong>en</strong>stelling van de<br />
onderzochte populaties. De hoogste <strong>en</strong> de laagste preval<strong>en</strong>ties werd<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> in de<br />
studies verricht bij de kleinste populaties. De meeste betrouwbare studies gav<strong>en</strong><br />
preval<strong>en</strong>ties tuss<strong>en</strong> 0,5% - 1,3% aan.<br />
De g<strong>en</strong>etische <strong>en</strong> omgevingsfactor<strong>en</strong> gerelateerd aan coeliakie zijn wereldwijd aanwezig<br />
(Fasano <strong>en</strong> Catassi, 2001). Consumptie van glut<strong>en</strong> is wijd verbreid in Noord Afrika, Zuid -<br />
Amerika <strong>en</strong> in del<strong>en</strong> van Azië zoals in Punjab, Haryana, Delhi, Rajasthan <strong>en</strong> Uttar Pradesh<br />
(Yachha, 2006. Rec<strong>en</strong>te studies lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat coeliakie wereldwijd aanwezig is (Catassi <strong>en</strong><br />
Fasano, 2005). <strong>Coeliakie</strong> komt frequ<strong>en</strong>t voor in Zuid-Amerika bij bevolkingsgroep<strong>en</strong> van<br />
Europese afkomst. In Brazilië is coeliakie gerapporteerd bij 1: 681 bloeddonor<strong>en</strong> (Gandolfi et<br />
al., 2000). De frequ<strong>en</strong>tie van coeliakie in Afrika is niet goed bestudeerd maar de hoogste<br />
preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij kinder<strong>en</strong> (5,6%) komt voor bij de Berbers uit West Sahara<br />
(Catassi et al., 1999). Klinische coeliakie is ook frequ<strong>en</strong>t gerapporteerd in Algerije (Medi<strong>en</strong>e<br />
et al., 1995) <strong>en</strong> Libië (al-Tawaty <strong>en</strong> Elbargarthy, 1998) <strong>en</strong> komt dan ook frequ<strong>en</strong>t voor bij<br />
Noord-Afrikaanse immigrant<strong>en</strong> in Europa. <strong>Coeliakie</strong> komt ook frequ<strong>en</strong>t voor in het Midd<strong>en</strong>-<br />
Oost<strong>en</strong>, zoals in Iran, Irak, de Arabische Emirat<strong>en</strong> <strong>en</strong> Kuweit (Rawashdeh, Khalil<strong>en</strong> Raweily,<br />
1996).<br />
1.1.4. Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij patiënt<strong>en</strong> met klinische verd<strong>en</strong>king op de ziekte<br />
Er zijn studies verricht bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met verd<strong>en</strong>king op coeliakie in verband met<br />
symptom<strong>en</strong> zoals anemie, persister<strong>en</strong>d ijzergebrek, chronische diarree, persister<strong>en</strong>de<br />
buikpijn, obstipatie, malabsorptie, chronische moeheid, gewichtsverlies, osteoporosis,<br />
arthralgie, artritis, dermatitis herpetiformis, diabetes mellitus type I <strong>en</strong> infertiliteit. Deze<br />
studies lat<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hoge preval<strong>en</strong>tie van coeliakie zi<strong>en</strong>: 12% (Carrogio 2002), 43% (Bardella<br />
1991), 50% (Bardella 2001) <strong>en</strong> 54% (Fasano 2003). Gradering van de risicofactor<strong>en</strong> is op<br />
basis van de huidige k<strong>en</strong>nis nog niet goed mogelijk.<br />
In de studies verricht bij kinder<strong>en</strong> uit tertiaire pediatrische ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> met vergelijkbare<br />
symptom<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s hoge preval<strong>en</strong>ties gevond<strong>en</strong>, variër<strong>en</strong>d tuss<strong>en</strong> 4,6% <strong>en</strong> 17%<br />
(Bode 1993, Chan 2001, Chartrand 1997, Day 2000, Thomas 1992).<br />
In e<strong>en</strong> Engelse case-finding studie verricht bij 70,000 patiënt<strong>en</strong> van huisarts<strong>en</strong>praktijk<strong>en</strong><br />
werd e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie van 3,0% geconstateerd.<br />
22 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
De preval<strong>en</strong>tie van klinisch gediagnosticeerde coeliakie bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> in Nederland is e<strong>en</strong><br />
van de laagste in Europa (0,016% [95% BI: 0,008-0,031]) (Jans<strong>en</strong> 1999), maar de<br />
preval<strong>en</strong>tie van door scre<strong>en</strong>ing opgespoorde coeliakie is vergelijkbaar met de rest van<br />
Europa (0,35% [95% BI: 0,15-0,81]) (Schweizer et al. 2004).<br />
In Nederland wordt coeliakie steeds beter door de kinderarts<strong>en</strong> herk<strong>en</strong>d: het aantal<br />
diagnoses bij kinder<strong>en</strong> is toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> van 0,18/1.000 lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> in 1975-1990, tot<br />
0,81/1.000 lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> in 1993-2000 (Ste<strong>en</strong>s et al 2005) (Fig. 1). E<strong>en</strong> grotere<br />
bewustwording van de <strong>Nederlandse</strong> kinderarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d gebruik van de serologische<br />
tests voor de id<strong>en</strong>tificatie van coeliakie (scre<strong>en</strong>ingstest) spel<strong>en</strong> hierbij waarschijnlijk<br />
e<strong>en</strong> rol.<br />
1.2.1. Frequ<strong>en</strong>tie van coeliakie bij e<strong>en</strong> gezinslid van e<strong>en</strong> patiënt met coeliakie<br />
De preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij eerstegraads familieled<strong>en</strong> varieert tuss<strong>en</strong> 3% (Vitoria 1994)<br />
<strong>en</strong> 17% (Book 2003), <strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 3% (Fasano 2003) <strong>en</strong> 19% (Book 2003) bij tweedegraads<br />
familieled<strong>en</strong>. De <strong>en</strong>ige verrichte studie over preval<strong>en</strong>tie van de ziekte onder volle nev<strong>en</strong>,<br />
vond e<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie van 17% (Book 2003). De preval<strong>en</strong>tie is ook verhoogd (17 %) bij<br />
families met meerdere gevall<strong>en</strong> van bek<strong>en</strong>de coeliakie, zoals gerapporteerd door Book et al.<br />
in 2003 <strong>en</strong> door Mustalahti et al. in 2002 (9%). Factor<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> rol kunn<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> in het<br />
verschil in preval<strong>en</strong>ties gevond<strong>en</strong> door de verschill<strong>en</strong>de studies zijn: de selectie van de<br />
families (verband met de index casus), de criteria gebruikt voor de diagnose van coeliakie,<br />
inclusief de beoordeling van de histologische afwijking<strong>en</strong> van de dunne darm, de leeftijd van<br />
de populatie, de serologische tests gebruikt voor het opspor<strong>en</strong> van de ziekte <strong>en</strong> de opzet van<br />
de studie. Het gebruik<strong>en</strong> van de EMA- of de tTGA-test als scre<strong>en</strong>ingsmethode kan lichtere<br />
vorm<strong>en</strong> van <strong>en</strong>teropathie miss<strong>en</strong>. Dat kan verklar<strong>en</strong> waarom de hoogste preval<strong>en</strong>ties zijn<br />
gevond<strong>en</strong> in de studies waarin alle participer<strong>en</strong>de familieled<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> gebiopteerd.<br />
1.2.2. Auto-immuunziekt<strong>en</strong><br />
Het Evid<strong>en</strong>ce Report/Technology Assessm<strong>en</strong>t U.S., Departm<strong>en</strong>t of Health and Human<br />
Services (Rostom 2004) id<strong>en</strong>tificeerde hoog-kwalitatieve studies over de preval<strong>en</strong>tie van<br />
coeliakie bij type 1 diabetes mellitus. (Jaeger 2001, Acerini 1998, Aktay 2001,Arato 2002,<br />
Bao 1999, Barera 1991, Barera 2002, Calero 1996, Cronin 1997, De Block 2001, De Vitis<br />
1996, Fraser-Reynolds 1998, Gillett 2001, Hans<strong>en</strong> 2001, Kordonouri 2000, Lampasona<br />
1999, Li Voon Chong 2002, Lorini 1996, Not 2001, Page 1994, Roldan 1998, Rossi 1993,<br />
Saukkon<strong>en</strong> 1996, Schober 2000, Sigurs 1993, Spiekerkoetter 2002, Valerio 2002, Vitoria<br />
1998, Agardh 2001). De laagste preval<strong>en</strong>tie van door biopsie gediagnosticeerde coeliakie<br />
opgespoord door bepaling van IgA-EMA in serum was 1% <strong>en</strong> de hoogste 11%. De<br />
preval<strong>en</strong>tie bij volwass<strong>en</strong> diabetici varieerde tuss<strong>en</strong> 2,6%- 6,4%. De laagste <strong>en</strong> hoogste<br />
preval<strong>en</strong>tie bij kinder<strong>en</strong> met diabetes type 1 werd gevond<strong>en</strong> in Oost<strong>en</strong>rijk (1,5%) (Arato<br />
2002) <strong>en</strong> in Hongarije (8,3%) (Schober 2000). De rest van de pediatrische studies liet<strong>en</strong><br />
consist<strong>en</strong>te preval<strong>en</strong>tiecijfers zi<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 3,3% <strong>en</strong> 6,5% (Aktay 2001, Barera 2002, Fraser-<br />
Reynolds 1998, Vitoria 1998). E<strong>en</strong> studie die volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> kinder<strong>en</strong> met diabetes type 1<br />
scre<strong>en</strong>de voor coeliakie met behulp van de bepaling van IgA-tTG in serum, vond<br />
preval<strong>en</strong>ties van 5,7% (Not 2001).<br />
Szodoray et al (2004) vond in e<strong>en</strong> groep van 111 patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van Sjögr<strong>en</strong> 5<br />
person<strong>en</strong> (4,5%) met coeliakie die niet als zodanig war<strong>en</strong> herk<strong>en</strong>d. De auteurs suggerer<strong>en</strong><br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 23
scre<strong>en</strong>ing op coeliakie bij patiënt<strong>en</strong> met Sjögr<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> tweede studie van 50 Sjögr<strong>en</strong><br />
patiënt<strong>en</strong> resulteerde in 6 patiënt<strong>en</strong> met tTGA (waarvan er 5, dus 10%, gediagnosticeerd<br />
werd<strong>en</strong> als coeliakie) (Luft 2003). Anderzijds is het voorkom<strong>en</strong> van de ziekte van Sjögr<strong>en</strong> bij<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> minder goed gedocum<strong>en</strong>teerd in de literatuur; volg<strong>en</strong>s Pittman et al<br />
(1965) zou Sjögr<strong>en</strong> bij circa 15% van de patiënt<strong>en</strong> met coeliakie voorkom<strong>en</strong>.<br />
De meeste onderzoekers rapporter<strong>en</strong> over de preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij patiënt<strong>en</strong> die<br />
bek<strong>en</strong>d zijn met schildklierlijd<strong>en</strong>. De preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij auto-immuun hypothyreoïdie<br />
varieert van 3,2% tot 4,3%, <strong>en</strong> is significant hoger dan in controle groep<strong>en</strong> (Volta<br />
et al, 2001; Val<strong>en</strong>tino et al, 2002). Onderzoek<strong>en</strong> waarin bij bek<strong>en</strong>de coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
gekek<strong>en</strong> wordt naar de aanwezigheid van schildklierlijd<strong>en</strong> zijn zeldzaam. In e<strong>en</strong><br />
gecontroleerd onderzoek werd bij 13,9% van de patiënt<strong>en</strong> met coeliakie e<strong>en</strong> auto-immuunschildklierziekte<br />
geconstateerd, terwijl er bij 10% van deze patiënt<strong>en</strong> sprake was van e<strong>en</strong><br />
subklinische hypothyreoïdie (Hakan<strong>en</strong> et al 2001). In e<strong>en</strong> ander onderzoek was de<br />
preval<strong>en</strong>tie 20% in vergelijking met e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie van 10% in de controle groep van<br />
individu<strong>en</strong> zonder coeliakie (Sategna-Guidetti et al 19985). <strong>Coeliakie</strong>patiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
drie tot viervoudig verhoogde kans op het krijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> schildklierlijd<strong>en</strong> (Velluzzi et al<br />
1998). Auto-immuun schildklierlijd<strong>en</strong> komt 4-15 maal vaker voor bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> dan bij<br />
de algem<strong>en</strong>e populatie. Ook bij kinder<strong>en</strong> met coeliakie wordt e<strong>en</strong> verhoogde preval<strong>en</strong>tie van<br />
auto immuun schildklieraando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> in verschill<strong>en</strong>de studies. De grootste is e<strong>en</strong><br />
multic<strong>en</strong>ter studie uit Italië, waarbij bij kinder<strong>en</strong> met coeliakie e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie van autoimmuunschildklier<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> werd in 26% bij e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie van 10 % in e<strong>en</strong><br />
controle groep (Ansaldi 2003)<br />
1.2.3. Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij ijzergebreksanemie<br />
Studies die verricht werd<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met ijzergebreksanemie <strong>en</strong> gastro-intestinale<br />
klacht<strong>en</strong>, vond<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>ties van coeliakie variër<strong>en</strong>d tuss<strong>en</strong> 10 <strong>en</strong> 15% (Ackerman 1996,<br />
Kepczyk 1995, Ox<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ko 2002). E<strong>en</strong> studie verricht bij pre-m<strong>en</strong>opausale vrouw<strong>en</strong> vond e<strong>en</strong><br />
preval<strong>en</strong>tie van 8,5%. Bij asymptomatische patiënt<strong>en</strong> met ijzergebreksanemie werd<strong>en</strong><br />
preval<strong>en</strong>ties van coeliakie gevond<strong>en</strong> variër<strong>en</strong>d tuss<strong>en</strong> 2,9% <strong>en</strong> 6% (Annibale 2001, McIntyre<br />
1993, Van Mook 2001).<br />
1.2.4. Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij osteoporose<br />
<strong>Coeliakie</strong> wordt gevond<strong>en</strong> bij 0,9-3% van de patiënt<strong>en</strong> met osteoporose, gedefinieerd als<br />
skelet massa d<strong>en</strong>siteit lager dan 2,5 standaard deviaties van de maximale skeletmassa van<br />
op sekse gematchte controles (Gonzalez 2002, Mather 2001, Ots 1999).<br />
1.2.5. Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij het syndroom van Down<br />
Er is sterk bewijs voor de associatie van coeliakie <strong>en</strong> het syndroom van Down (Hill et al.<br />
2005), met preval<strong>en</strong>ties tuss<strong>en</strong> 5% <strong>en</strong> 12% (Gale 1997, Carlsson 1998, Csizmadia 2000,<br />
Bonamico 2001, Book 2001, Fassano 2003, Zachor 2003). Patiënt<strong>en</strong> met het syndroom van<br />
Down hebb<strong>en</strong> meestal gastro-intestinale symptom<strong>en</strong> zoals chronische diarree of<br />
groeivertraging, maar e<strong>en</strong> derde van h<strong>en</strong> is asymptomatisch (Bonamico 2001). Het jongste<br />
gerapporteerde kind met het syndroom van Down <strong>en</strong> coeliakie was 3,2 jaar bij de diagnose.<br />
Oudere cohort<strong>en</strong> met hogere preval<strong>en</strong>tie van coeliakie suggerer<strong>en</strong> dat de aando<strong>en</strong>ing vaker<br />
optreedt in de loop van de tijd.<br />
24 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
1.2.6. Syndroom van Turner <strong>en</strong> Williams<br />
E<strong>en</strong> verhoogde preval<strong>en</strong>tie van coeliakie wordt gevond<strong>en</strong> in kinder<strong>en</strong> met Turner syndroom<br />
(Bonamico 2002, Gillett 2000, Ivarsson 1998, Rujner 2001) <strong>en</strong> Williams syndroom (Bonamico<br />
2001, Book 2001, Zachor 2000, Bonamico 2002, Gillett 2000, Ivarsson 1998, Rujner 2001,<br />
Giannotti 2001). De gevond<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie in syndroom van Turner varieert van 4,1 – 8,1 %,<br />
in Williams syndroom werd e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie van 8,2 % gevond<strong>en</strong>.<br />
1.2.7. Hypertransaminasemie<br />
Levertestafwijking<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gerapporteerd bij coeliakie. Het pathog<strong>en</strong>etisch verband is<br />
onduidelijk. Hypertransaminasemie kwam voor bij 37 van de 114 kinder<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> nieuw<br />
gediagnosticeerde coeliakie. Bij vijf patiënt<strong>en</strong> was dit de <strong>en</strong>ige manifestatie van e<strong>en</strong><br />
coeliakie. De patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> verhoogd transaminasegehalte war<strong>en</strong> jonger dan de groep<br />
die dat niet had, gemiddeld drie jaar versus vijf jaar. De auteurs concluder<strong>en</strong> dat coeliakie<br />
opgespoord moet word<strong>en</strong> bij kinder<strong>en</strong> met transaminas<strong>en</strong> verhoging e.c.i. (Farre 2002). Bij<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is de preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij verhoogde transaminas<strong>en</strong> waarbij alle<br />
oorzak<strong>en</strong> met betrekking tot leverziekt<strong>en</strong> zijn uitgeslot<strong>en</strong> slechts 1,4% (Ugica 2001). E<strong>en</strong> nog<br />
niet bek<strong>en</strong>d pathog<strong>en</strong>etisch verband is waarschijnlijk omdat na behandeling met e<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet de transaminas<strong>en</strong>stijging in ruim 95% van de gevall<strong>en</strong> normaliseert (Bardella<br />
1995). M<strong>en</strong> moet bij e<strong>en</strong> onverklaarde hypertransaminasemie e<strong>en</strong> asymptomatische<br />
coeliakie overweg<strong>en</strong> in de differ<strong>en</strong>tiaal diagnose (Ramos Pla 1999).<br />
1.2.8 Microscopische colitis<br />
<strong>Coeliakie</strong> kan gepaard gaan met microscopische colitis. Zes <strong>en</strong> dertig patiënt<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d met<br />
e<strong>en</strong> microscopische colitis werd<strong>en</strong> getest op aanwezigheid van coeliakie, acht blek<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
asymptomatische coeliakie te hebb<strong>en</strong>. Ze reageerd<strong>en</strong> goed op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet:<br />
verschijnsel van diarree verminderde, alhoewel de microscopische colitis niet verdwe<strong>en</strong><br />
(Freeman 2004).<br />
Conclusies<br />
Niveau 1<br />
In de algem<strong>en</strong>e bevolking<br />
Incid<strong>en</strong>tie van coeliakie:<br />
- Bij kinder<strong>en</strong> (0-15 jaar): 2,15-51 gevall<strong>en</strong> per 100,000 patiënt<strong>en</strong>jar<strong>en</strong>.<br />
- Bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>: 1,27 (D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong>) - 17,2 gevall<strong>en</strong> per 100,000<br />
patiënt<strong>en</strong>jar<strong>en</strong> (Finland).<br />
Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie:<br />
- Kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>: 0,5% - 1,3%<br />
- In Nederland bij kinder<strong>en</strong> 2-4 jaar: 0,5%<br />
- In Nederland bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>: 0,35%.<br />
A1 Rostom 2004,<br />
B Csizmadia 1999; Schweizer et al. 2004<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 25
Bij patiënt<strong>en</strong> met verd<strong>en</strong>king op de ziekte<br />
Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie:<br />
- Volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>: In het algeme<strong>en</strong>: 12%- 54%<br />
- Kinder<strong>en</strong>: In het algeme<strong>en</strong>: 4,6%- 17%<br />
Niveau 1<br />
Incid<strong>en</strong>tie van coeliakie:<br />
- Kinder<strong>en</strong> in Nederland 1993-2000: 0,81/1.000 lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
A1 Rostom 2004,<br />
A2 Ste<strong>en</strong>s e.a. 2005<br />
Niveau 3<br />
Bij familieled<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> patiënt met coeliakie<br />
Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie:<br />
Eerstegraads: 3%-17%<br />
Tweedegraads: 3%-19%<br />
B Rostom 2004<br />
Niveau 1<br />
Bij diabetes mellitus type 1<br />
Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie:<br />
Volwass<strong>en</strong>e: 2,6%- 6,4%.<br />
Kinder<strong>en</strong>: 3,3% - 6,5%.<br />
A1 Rostom 2004<br />
Niveau 1<br />
Bij ijzergebreksanemie<br />
Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie:<br />
Met gastro-intestinale klacht<strong>en</strong>: 10-15%.<br />
Zonder gastro-intestinale klacht<strong>en</strong>: 2,9% - 6%.<br />
A1 Rostom 2004<br />
Niveau 1<br />
Bij osteoporose<br />
Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie: 0,9-3%<br />
A1 Rostom 2004<br />
Niveau 3<br />
Bij kinder<strong>en</strong> met het syndroom van Down<br />
Preval<strong>en</strong>tie van coeliakie:<br />
In het algeme<strong>en</strong>: 5% - 12%<br />
In Nederland: 8%<br />
B Rostom 2004<br />
C Csizmadia 2000<br />
26 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Niveau 3<br />
Bij kinder<strong>en</strong> met het syndroom van Turner <strong>en</strong> Williams syndroom<br />
E<strong>en</strong> verhoogde preval<strong>en</strong>tie van coeliakie wordt gevond<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met het<br />
syndroom van Turner <strong>en</strong> Williams syndroom.<br />
C Ivarsson 1998, Zachor 2000, Gillett 2000, Bonamico 2001, Book 2001,<br />
Rujner 2001, Giannotti 2001, Bonamico 2002<br />
Niveau 3<br />
Bij ziekte van Sjögr<strong>en</strong><br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van Sjögr<strong>en</strong> lijkt sprake van e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie van<br />
coeliakie van circa 4,5-10%.<br />
C Szodoray (2004), Luft (2003)<br />
Niveau 2<br />
Bij auto-immune thyroïditis<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met auto-immuun schildklierlijd<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie van<br />
coeliakie van circa 3 tot 4% aannemelijk.<br />
B Volta 2001, Sategna-Guidetti 1998<br />
Niveau 3<br />
Bij hypertransaminasemie<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met hypertransaminasemie lijkt coeliakie vaker voor te kom<strong>en</strong>.<br />
C Bardella 1995, Ramos Pla 1999, Farre 2002, Ugica 2001,<br />
Niveau 3<br />
Bij microscopische colitis<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met microscopische colitis lijkt coeliakie vaker voor te kom<strong>en</strong>.<br />
C Freeman, 2004<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
<strong>Coeliakie</strong> is e<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>t voorkom<strong>en</strong>d maar vaak niet herk<strong>en</strong>d f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong>. De ziekte komt<br />
frequ<strong>en</strong>ter voor bij vrouw<strong>en</strong> dan bij mann<strong>en</strong>, met e<strong>en</strong> relatie van 2-3:1. <strong>Coeliakie</strong> wordt<br />
gemakkelijk herk<strong>en</strong>d bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> duidelijk malabsorptie syndroom, maar de meeste<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met coeliakie hebb<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> malabsorptie <strong>en</strong> de pres<strong>en</strong>tatie van de ziekte is zeer<br />
variabel. De ijsberg is e<strong>en</strong> model dat frequ<strong>en</strong>t wordt gebruikt om het klinische spectrum van<br />
coeliakie uit te legg<strong>en</strong>. Het topje van de ijsberg wordt gevormd door de patiënt<strong>en</strong> met klinisch<br />
gediagnosticeerde coeliakie, waaronder die met duidelijke symptom<strong>en</strong> zoals chronische<br />
diarree <strong>en</strong> tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van malabsorptie. In Nederland wordt nog steeds vooral de ‘klassieke’<br />
coeliakie bij kinder<strong>en</strong> gediagnosticeerd, maar de prospectieve landelijke gegev<strong>en</strong>s van het<br />
<strong>Nederlandse</strong> Signaleringsc<strong>en</strong>trum Kinderg<strong>en</strong>eeskunde 1993-2000 lat<strong>en</strong> e<strong>en</strong> veranderingspatroon<br />
zi<strong>en</strong> (Ste<strong>en</strong>s et al 2005). In Nederland wordt coeliakie steeds beter door de<br />
kinderarts<strong>en</strong> herk<strong>en</strong>d: het aantal diagnoses bij kinder<strong>en</strong> is toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> van 0,18/1.000<br />
lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> in 1975-1990, tot 0,81/1.000 lev<strong>en</strong>dgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> in 1993-2000 (Ste<strong>en</strong>s et al<br />
2005).<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 27
E<strong>en</strong> grotere bewustwording van de <strong>Nederlandse</strong> kinderarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van het<br />
gebruik van de serologische tests voor de id<strong>en</strong>tificatie van coeliakie (scre<strong>en</strong>ingstest) spel<strong>en</strong><br />
hierbij waarschijnlijk e<strong>en</strong> rol.<br />
Onder de waterspiegel bevind<strong>en</strong> zich de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met niet-herk<strong>en</strong>de of nietgediagnosticeerde<br />
coeliakie met de typische glut<strong>en</strong>gevoelige histologische afwijking<strong>en</strong> van<br />
de dunne darm, die alle<strong>en</strong> word<strong>en</strong> geïd<strong>en</strong>tificeerd na het opspor<strong>en</strong> van de ziekte. Opsporing<br />
van niet-herk<strong>en</strong>de coeliakie bij de algem<strong>en</strong>e populatie in meerdere land<strong>en</strong> laat zi<strong>en</strong> dat 0,5-<br />
1% van de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> coeliakie heeft.<br />
Niet-herk<strong>en</strong>de coeliakie kan asymptomatisch zijn, maar vaak hebb<strong>en</strong> de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong><br />
als chronische buikpijn of moeheid, waarvoor de huisarts of specialist vaak al is<br />
geconsulteerd zonder dat e<strong>en</strong> medische verklaring werd gevond<strong>en</strong>. Soms wordt coeliakie<br />
niet herk<strong>en</strong>d indi<strong>en</strong> het gepaard gaat met andere ziekt<strong>en</strong>, waarbij sprake is van e<strong>en</strong><br />
verhoogde frequ<strong>en</strong>tie van coeliakie. Van bijzonder belang is de associatie van coeliakie met<br />
diabetes mellitus type 1 <strong>en</strong> met het syndroom van Down. Bov<strong>en</strong> <strong>en</strong> onder de waterspiegel<br />
kan coeliakie asymptomatisch zijn: dit geldt voor de helft van de door scre<strong>en</strong>ing<br />
opgespoorde kleuters (Csizmadia et al 1999). E<strong>en</strong> normale groei sluit coeliakie niet uit: alle<br />
kinder<strong>en</strong> met niet-herk<strong>en</strong>de coeliakie uit Zuid-Holland hadd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> normale groeicurve voor<br />
l<strong>en</strong>gte <strong>en</strong> gewicht.<br />
De bodem van de ijsberg wordt gevormd door de kinder<strong>en</strong> met de erfelijke predispositie voor<br />
de ziekte (pot<strong>en</strong>tiële of lat<strong>en</strong>te coeliakie) die in de loop van de tijd wel of ge<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong><br />
van de dunne darm zull<strong>en</strong> ontwikkel<strong>en</strong>. Omdat het natuurlijke beloop van coeliakie niet<br />
volledig bek<strong>en</strong>d is, is het vooralsnog onduidelijk of er actief gezocht moet word<strong>en</strong> naar<br />
coeliakie bij de algem<strong>en</strong>e populatie<br />
Diverse onderzoek<strong>en</strong> waarin over het voorkom<strong>en</strong> van coeliakie wordt gerapporteerd zijn<br />
gedaan in specifieke c<strong>en</strong>tra met e<strong>en</strong> speciale interesse. De werkelijke sam<strong>en</strong>hang met<br />
coeliakie is mogelijk (aanzi<strong>en</strong>lijk) lager. Niettemin me<strong>en</strong>t de werkgroep dat bij klinische<br />
verd<strong>en</strong>king laagdrempelig test<strong>en</strong> zinvol is. Intervall<strong>en</strong> van laagdrempelig test<strong>en</strong> zijn uit de<br />
literatuur niet bek<strong>en</strong>d.<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met diabetes type I, osteoporose, schildklierlijd<strong>en</strong>, microscopische colitis, autoimmuunziekt<strong>en</strong><br />
in algem<strong>en</strong>e zin, hypertransaminasemie of ijzergebreksanemie di<strong>en</strong>t de<br />
clinicus bedacht te zijn op e<strong>en</strong> mogelijke sam<strong>en</strong>hang met coeliakie.<br />
Bij klinische verd<strong>en</strong>king di<strong>en</strong>t serologisch, zo nodig histologisch onderzoek verricht te<br />
word<strong>en</strong>. De werkgroep adviseert e<strong>en</strong>maal in de vijf jaar bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong>maal in de<br />
één à twee jaar bij kinder<strong>en</strong>.<br />
Zie ook de aanbeveling<strong>en</strong> in het hoofdstuk over scre<strong>en</strong>ing<br />
Literatuur<br />
• Acerini CL, Ahmed ML, Ross KM, Sullivan PB, Bird G, Dunger DB. Coeliac disease in childr<strong>en</strong><br />
and adolesc<strong>en</strong>ts with IDDM: clinical characteristics and response to glut<strong>en</strong>-free diet. Diabet Med<br />
1998;15(1):38-44.<br />
28 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Ackerman Z, Eliakim R, Stalnikowicz R, Rachmilewitz D. Role of small bowel biopsy in the<br />
<strong>en</strong>doscopic evaluation of adults with iron defici<strong>en</strong>cy anemia. Am J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
1996;91(10):2099-102,<br />
• Akob<strong>en</strong>g AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller RF. Effect of breast feeding on risk of coeliac<br />
disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child<br />
2006;91(1):39-43.<br />
• Aktay AN, Lee PC, Kumar V, Parton E, Wyatt DT, Werlin SL. The preval<strong>en</strong>ce and clinical<br />
characteristics of celiac disease in juv<strong>en</strong>ile diabetes in Wisconsin. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr<br />
2001;33(4):462-5.<br />
• al-Tawaty AI, Elbargarthy SM. Coeliac disease in north-eastern Libya. Ann Trop Paediatr 1998;<br />
18: 27-30.<br />
• Annibale B, Capurso G, Chistolini A, D'Ambra G, DiGiulio E, Monarca B, et al. Gastrointestinal<br />
causes of refractory iron defici<strong>en</strong>cy anemia in patiënts without gastrointestinal symptoms. Am J<br />
Med 2001;111(6):439-45.<br />
• Ansaldi N, Palmas T, Corrias A, Barbato M, D'Altiglia MR, Campanozzi A, et al. Autoimmune<br />
thyroid disease and celiac disease in childr<strong>en</strong>. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2003 Jul;37(1):63-6.<br />
• Arato A, Korner A, Veres G, Dezsofi A, Ujpal I, Madacsy L. Frequ<strong>en</strong>cy of coeliac disease in<br />
Hungarian childr<strong>en</strong> with type 1 diabetes mellitus. Eur J Pediatr 2002;162(1):1-5.<br />
• Bao F, Yu L, Babu S, Wang T, Hoff<strong>en</strong>berg EJ, Rewers M, et al. One third of HLA DQ2<br />
homozygous patiënts with type 1 diabetes express celiac disease-associated transglutaminase<br />
autoantibodies. J Autoimmun 1999;13(1):143-8,<br />
• Bardella MT, Fraquelli M, Quatrini M, Molt<strong>en</strong>i N, Bianchi P, Conte D. Preval<strong>en</strong>ce of hyper<br />
transaminasemia in adult celiac patiënts and effect of glut<strong>en</strong>-free diet. Hepatology. 1995<br />
Sep;22(3):833-6.<br />
• Bardella MT, Molt<strong>en</strong>i N, Cesana B, Baldassarri AR, Binanchi PA. IgA antigliadin antibodies,<br />
cellobiose/mannitol sugar test, and carot<strong>en</strong>emia in the diagnosis of and scre<strong>en</strong>ing for celiac<br />
disease. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 1991;86(3):309-11.<br />
• Bardella MT, Trovato C, Cesana BM, Pagliari C, Gebbia C, Peracchi M. Serological markers for<br />
coeliac disease: is it time to change? Dig Liver Dis 2001;33(5):426-31.<br />
• Barera G, Bianchi C, Calisti L, Cerutti F, Dammacco F, Frezza E, et al. Scre<strong>en</strong>ing of diabetic<br />
childr<strong>en</strong> for coeliac disease with antigliadin antibodies and HLA typing. Arch Dis Child<br />
1991;66(4):491-4.<br />
• Barera G, Bonfanti R, Viscardi M, Bazzigaluppi E, Calori G, Meschi F, et al. Occurr<strong>en</strong>ce of celiac<br />
disease after onset of type 1 diabetes: a 6-year prospective longitudinal study. Pediatrics<br />
2002;109(5):833-8,<br />
• Bode S, Gudmand-Hoyer E. Incid<strong>en</strong>ce and preval<strong>en</strong>ce of adult coeliac disease within a defined<br />
geographic area in D<strong>en</strong>mark. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 1996;31(7):694-9.Bonamico M, Mariana P,<br />
Danesi HM, et al. Preval<strong>en</strong>ce and clinical picture of celiac disease in Italian down syndrome<br />
patiënts: a multic<strong>en</strong>ter study. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2001;33:139-43<br />
• Bode S, Weile B, Krasilnikoff PA, Gudmand-Hoyer E. The diagnostic value of the gliadin<br />
antibody test in celiac disease in childr<strong>en</strong>: a prospective study. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr<br />
1993;17(3):260-4.<br />
• Bonamico M, Mariani P, Danesi HM, Crisogianni M, Failla P, Gemme G et al. Preval<strong>en</strong>ce and<br />
clinical picture of celiac disease in italian down syndrome patiënts: a multic<strong>en</strong>ter study. J Pediatr<br />
Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2001; 33(2):139-143.<br />
• Bonamico M, Pasquino AM, Mariani P, Danesi HM, Culasso F, Mazzanti L et al. Preval<strong>en</strong>ce and<br />
clinical picture of celiac disease in Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002;<br />
87(12):5495-5498,<br />
• Book L, Hart A, Feolo M, Zone JJ, Neuhaus<strong>en</strong> SL. Preval<strong>en</strong>ce and clinical characteristics of<br />
celiac disease in Down's syndrome in a US study. Am J Med G<strong>en</strong>et 2001;98:70-4.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 29
• Book L, Zone JJ, Neuhaus<strong>en</strong> SL. Preval<strong>en</strong>ce of celiac disease among relatives of sib pairs with<br />
celiac disease in U.S. families. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 2003;98:377-81.<br />
• Borch K, Grodzinsky E, Petersson F, Jonsson K-A, Mardh S, Valdimarsson T. Preval<strong>en</strong>ce of<br />
coeliac disease and relations to Helicobacter pylori infection and duod<strong>en</strong>itis in a Swedish adult<br />
population sample: A histomorphological and serological survey. Inflammopharmacology<br />
2000;8(4):341-50.<br />
• Calero P, Ribes-Koninckx C, Albiach V, Carles C, Ferrer J. IgA antigliadin antibodies as a<br />
scre<strong>en</strong>ing method for nonovert celiac disease in childr<strong>en</strong> with insulin-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t diabetes<br />
mellitus. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 1996;23(1):29-33.<br />
• Carlsson A, Axelsson I, Borulf S, et al. Preval<strong>en</strong>ce of IgA-antigliadin antibodies and IgAanti<strong>en</strong>domysium<br />
antibodies related to celiac disease in childr<strong>en</strong> with Down syndrome. Pediatrics<br />
1998;101:272-5.<br />
• Carlsson AK, Axelsson IE, Borulf SK, Bredberg AC, Ivarsson SA. Serological scre<strong>en</strong>ing for<br />
celiac disease in healthy 2,5-year-old childr<strong>en</strong> in Swed<strong>en</strong>. Pediatrics 2001;107(1):42-5.<br />
• Carlsson AK, Axelsson IE, Borulf SK, Bredberg AC, Ivarsson SA. Serological scre<strong>en</strong>ing for<br />
celiac disease in healthy 2,5-year-old childr<strong>en</strong> in Swed<strong>en</strong>. Pediatrics 2001;107(1):42-5.<br />
• Carroccio A, Vitale G, Di Prima L, Chifari N, Napoli S, La Russa C, et al. Comparison of antitransglutaminase<br />
ELISAs and an anti-<strong>en</strong>domysial antibody assay in the diagnosis of celiac<br />
disease: a prospective study. Clin Chem 2002;48(9):1546-50.<br />
• Catassi C, Fabiani E, Ratsch IM, Coppa G, V, Giorgi PL, Pierdom<strong>en</strong>ico R, et al. The coeliac<br />
iceberg in Italy. A multic<strong>en</strong>tre antigliadin antibodies scre<strong>en</strong>ing for coeliac disease in school-age<br />
subjects. Acta Paediatr 1996;412(Suppl):29-35.<br />
• Catassi C, Rätsch IM, Gandolfi L, Pratesi R, Fabiani E, El Asmar R, et al. Why is celiac disease<br />
<strong>en</strong>demic in the people of Sahara? Lancet 1999; 354: 647-8,<br />
• Catassi C, Fanciulli G, D'Appello AR, El Asmar R, Rondina C, Fabiani E, et al. Anti<strong>en</strong>domysium<br />
versus antigliadin antibodies in scre<strong>en</strong>ing the g<strong>en</strong>eral population for coeliac disease. Scand J<br />
Gastro<strong>en</strong>terol 2000;35(7):732-6.<br />
• Catassi C. Fasano A, Corazza GR (eds) The global village of celiac disease. Pisa (Italy): AIC<br />
Press 2005 pp 1-151.<br />
• Chan AW, Butzner JD, McK<strong>en</strong>na R, Fritzler MJ. Tissue transglutaminase <strong>en</strong>zyme-linked<br />
immunosorb<strong>en</strong>t assay as a scre<strong>en</strong>ing test for celiac disease in pediatric patiënts. Pediatrics<br />
2001;107(1):E8,<br />
• Chartrand LJ, Agulnik J, Vanounou T, Russo PA, Baehler P, Seidman EG. Effectiv<strong>en</strong>ess of<br />
antigliadin antibodies as a scre<strong>en</strong>ing test for celiac disease in childr<strong>en</strong>. CMAJ 1997;157(5):527-<br />
33.<br />
• Collin P, Reunala T, Rasmuss<strong>en</strong> M, Kyronpalo S, Pehkon<strong>en</strong> E, Laippala P, et al. High incid<strong>en</strong>ce<br />
and preval<strong>en</strong>ce of adult coeliac disease. Augm<strong>en</strong>ted diagnostic approach. Scand J<br />
Gastro<strong>en</strong>terol 1997;32(11):1129-33.<br />
• Corazza GR, Frisoni M, Treggiari EA, Val<strong>en</strong>tini RA, Filipponi C, Volta U, et al. Subclinical celiac<br />
sprue. Increasing occurr<strong>en</strong>ce and clues to its diagnosis. J Clin Gastro<strong>en</strong>terol 1993;16(1):16-21.<br />
• Corrao G, Usai P, Galatola G, Ansaldi N, Meini A, Pelli MA, et al. Estimating the incid<strong>en</strong>ce of<br />
coeliac disease with capture-recapture methods within four geographic areas in Italy. J<br />
Epidemiol Community Health 1996;50(3):299-305.<br />
• Cronin CC, Feighery A, Ferriss JB, Liddy C, Shanahan F, Feighery C. High preval<strong>en</strong>ce of celiac<br />
disease among patiënts with insulin-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t (type I) diabetes mellitus. Am J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
1997;92(12):2210-2,Csizmadia CG, Mearin ML, von Blomberg BM, Brand R, Verloove-<br />
Vanhorick SP. An iceberg of childhood coeliac disease in the Netherlands. Lancet<br />
1999;353(9155):813-4<br />
30 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Csizmadia CG, Mearin ML, Or<strong>en</strong> A, Kromhout A, Crusius JB, von Blomberg BM, P<strong>en</strong>a AS,<br />
Wiggers MN, Vand<strong>en</strong>broucke JP. Accuracy and cost-effectiv<strong>en</strong>ess of a new strategy to scre<strong>en</strong><br />
for celiac disease in childr<strong>en</strong> with Down syndrome. J Pediatr. 2000;137(6):756-61.<br />
• Day AS, Cook HB, Whitehead M, Abbott GD. Anti-<strong>en</strong>domysial and anti-gliadin antibodies in<br />
scre<strong>en</strong>ing for coeliac disease in childr<strong>en</strong> at greater risk of developing coeliac disease. N Z Med J<br />
2000;113(1119):412-3.<br />
• De Block CE, De L, I, Vertomm<strong>en</strong> JJ, Rooman RP, Du CM, V, Van Camp<strong>en</strong>hout CM, et al. Betacell,<br />
thyroid, gastric, adr<strong>en</strong>al and coeliac autoimmunity and HLA-DQ types in type 1 diabetes.<br />
Clin Exp Immunol 2001;126(2):236-41.<br />
• De Vitis, I, Ghirlanda G, Gasbarrini G. Preval<strong>en</strong>ce of coeliac disease in type I diabetes: a<br />
multic<strong>en</strong>tre study. Acta Paediatr 1996;412(Suppl):56-7.<br />
• Farre C, Esteve M, Curcoy A, Cabre E, Arranz E, Amat LL, Garcia-Tornel S.<br />
Hypertransaminasemia in pediatric celiac disease patiënts and its preval<strong>en</strong>ce as a diagnostic<br />
clue. Am J Gastro<strong>en</strong>terol. 2002 Dec; 97(12):3176-81.<br />
• Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Preval<strong>en</strong>ce of celiac disease in at-risk and not at-risk<br />
groups in the United States. Arch Intern Med 2003;163:286-92,<br />
• Fasano A, Catassi C. Curr<strong>en</strong>t approaches to diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of celiac disease: an<br />
evolving spectrum. Gastro<strong>en</strong>terology 2001; 120: 636-51.<br />
• Fraser-Reynolds KA, Butzner JD, Stephure DK, Trussell RA, Scott RB. Use of immunoglobulin<br />
A-anti<strong>en</strong>domysial antibody to scre<strong>en</strong> for celiac disease in North American childr<strong>en</strong> with type 1<br />
diabetes. Diabetes Care 1998;21(11):1985-9.<br />
• Freeman HJ. Collag<strong>en</strong>ous colitis as the pres<strong>en</strong>ting feature of biopsy-defined celiac disease. J<br />
Clin Gastro<strong>en</strong>terol. 2004 Sep;38(8):664-8,<br />
• Gale L, Wimalaratna H, Brotodiharjo A, Duggan JM. Down's syndrome is strongly associated<br />
with coeliac disease. Gut 1997;40:492-6.<br />
• Gandolfi L, Pratesi R, Cordoba JC, Tauil PL, Gasparin M, Catassi C. Preval<strong>en</strong>ce of celiac<br />
disease among blood donors in Brazil. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 2000; 95: 689-92,<br />
• Giannotti A, Tiberio G, Castro M, Virgilii F, Colistro F, Ferretti F et al. Coeliac disease in Williams<br />
syndrome. J Med G<strong>en</strong>et 2001; 38(11):767-768,<br />
• Gillett PM, Gillett HR, Israel DM, Metzger DL, Stewart L, Chanoine JP et al. Increased<br />
preval<strong>en</strong>ce of celiac disease in girls with Turner syndrome detected using antibodies to<br />
<strong>en</strong>domysium and tissue transglutaminase. Can J Gastro<strong>en</strong>terol 2000; 14(11):915-918,<br />
• Gillett PM, Gillett HR, Israel DM, Metzger DL, Stewart L, Chanoine JP, et al. High preval<strong>en</strong>ce of<br />
celiac disease in patiënts with type 1 diabetes detected by antibodies to <strong>en</strong>domysium and tissue<br />
transglutaminase. Can J Gastro<strong>en</strong>terol 2001;15(5):297-301.<br />
• Gonzalez D, Sugai E, Gomez JC, Oliveri MB, Gomez AC, Vega E, et al. Is it necessary to<br />
scre<strong>en</strong> for celiac disease in postm<strong>en</strong>opausal osteoporotic wom<strong>en</strong>? Calcif Tissue Int<br />
2002;71(2):141-4.<br />
• Hakan<strong>en</strong> M, Luotola K, Salmi J, Laippala P, Kaukin<strong>en</strong> K, Collin P. Clinical and subclinical<br />
autoimmune thyroid disease in adult celiac disease. Dig Dis Sci. 2001 Dec;46(12):2631-5.<br />
• Hans<strong>en</strong> D, B<strong>en</strong>nedbaek FN, Hans<strong>en</strong> LK, Hoier-Mads<strong>en</strong> M, Hegedu LS, Jacobs<strong>en</strong> BB, et al.<br />
High preval<strong>en</strong>ce of coeliac disease in Danish childr<strong>en</strong> with type I diabetes mellitus. Acta<br />
Paediatr 2001;90(11):1238-43.<br />
• Hawkes ND, Swift GL, Smith PM, J<strong>en</strong>kins HR. Incid<strong>en</strong>ce and pres<strong>en</strong>tation of coeliac disease in<br />
South Glamorgan. Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol 2000;12(3):345-9.<br />
• Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S, Hoff<strong>en</strong>berg EJ, Horvath K,<br />
Murray JA, Pivor M, Seidman EG. Guideline for the diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of celiac disease in<br />
childr<strong>en</strong>: recomm<strong>en</strong>dations of the North American Society for Pediatric Gastro<strong>en</strong>terology,<br />
Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2005 ;40(1):1-19.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 31
• Hoff<strong>en</strong>berg EJ, MacK<strong>en</strong>zie T, Barriga KJ, Eis<strong>en</strong>barth GS, Bao F, Haas JE, et al. A prospective<br />
study of the incid<strong>en</strong>ce of childhood celiac disease. J Pediatr 2003;143(3):308-14.<br />
• in The Netherlands. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 2004;39(4):359-64.<br />
• Ivarsson A, Persson LA, Nystrom L, Ascher H, Cavell B, Danielsson L, et al. Epidemic of coeliac<br />
disease in Swedish childr<strong>en</strong>. Acta Paediatr 2000;89(2):165-71.<br />
• Ivarsson A, Persson LA, Nystrom L, Hernell O. The Swedish coeliac disease epidemic with a<br />
prevailing twofold higher risk in girls compared to boys may reflect g<strong>en</strong>der specific risk factors.<br />
Eur J Epidemiol 2003;18(7):677-84.<br />
• Ivarsson SA, Carlsson A, Bredberg A, Alm J, Aronsson S, Gustafsson J et al. Preval<strong>en</strong>ce of<br />
coeliac disease in Turner syndrome. Acta Paediatr 1999; 88(9):933-936.<br />
• J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 1994;19:304-9.<br />
• Jaeger C, Hatziagelaki E, Petzoldt R, Bretzel RG. Comparative analysis of organ-specific<br />
autoantibodies and celiac disease--associated antibodies in type 1 diabetic patiënts, their firstdegree<br />
relatives, and healthy control subjects. Diabetes Care 2001;24(1):27-32,<br />
• Jans<strong>en</strong> Th TLA, Mulder CJJ, Karss<strong>en</strong> PHZ, Wag<strong>en</strong>aar CGJ. Epidemiological survey of the<br />
Dutch Coeliac Disease Society: An update 1992, Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol 1993;5(2):73-8,<br />
• Kepczyk T, Kadakia SC. Prospective evaluation of gastrointestinal tract in patiënts with irondefici<strong>en</strong>cy<br />
anemia. Dig Dis Sci 1995;40(6):1283-9.<br />
• Kordonouri O, Dieterich W, Schuppan D, Webert G, Muller C, Sarioglu N, et al. Autoantibodies<br />
to tissue transglutaminase are s<strong>en</strong>sitive serological parameters for detecting sil<strong>en</strong>t coeliac<br />
disease in patiënts with Type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 2000;17(6):441-4.<br />
• Lampasona V, Bonfanti R, Bazzigaluppi E, V<strong>en</strong>erando A, Chiumello G, Bosi E, et al. Antibodies<br />
to tissue transglutaminase C in type I diabetes. Diabetologia 1999;42(10):1195-8,<br />
• Li Voon Chong JSW, Leong KS, Wallymahmed M, Sturgess R, MacFarlane IA. Is coeliac<br />
disease more preval<strong>en</strong>t in young adults with coexisting Type 1 diabetes mellitus and<br />
autoimmune thyroid disease compared with those with Type 1 diabetes mellitus alone? Diabet<br />
Med 2002;19(4):334-7.<br />
• Lorini R, Scotta MS, Cortona L, Avanzini MA, Vitali L, De Giacomo C, et al. Celiac disease and<br />
type I (insulin-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t) diabetes mellitus in childhood: follow-up study. J Diabetes<br />
Complications 1996;10(3):154-9.<br />
• Luft LM, Barr SG, Martin LO, Chan EK, Fritzler MJ. Autoantibodies to tissue transglutaminase in<br />
Sjogr<strong>en</strong>'s syndrome and related rheumatic diseases. J Rheumatol. 2003 Dec;30(12):2613-9.<br />
• Maki M, Kallon<strong>en</strong> K, Lahdeaho ML, Visakorpi JK. Changing pattern of childhood coeliac disease<br />
in Finland. Acta Paediatrica Scandinavica 1988;77(3):408-12,<br />
• Maki M, Mustalahti K, Kokkon<strong>en</strong> J, Kulmala P, Haapalahti M, Karttun<strong>en</strong> T, et al. Preval<strong>en</strong>ce of<br />
Celiac disease among childr<strong>en</strong> in Finland. New Engl J Med 2003;348(25):2517-24.<br />
• Mannell A, van Heerd<strong>en</strong> JA, Weiland LH, Ilstrup DM. Factors influ<strong>en</strong>cing survival after resection<br />
for ductal ad<strong>en</strong>ocarcinoma of the pancreas. Annals of Surgery 1986;203(4):403-7.<br />
• Mather KJ, Meddings JB, Beck PL, Scott RB, Hanley DA. Preval<strong>en</strong>ce of IgA-anti<strong>en</strong>domysial<br />
antibody in asymptomatic low bone mineral d<strong>en</strong>sity. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 2001;96(1):120-5.<br />
• Mazzetti dP, Giorgetti GM, Gregori M, De Simone M, Leonardi C, Barletta PA, et al. Subclinical<br />
coeliac disease. Ital J Gastro<strong>en</strong>terol 1992;24(6):352-4.<br />
• McIntyre AS, Long RG. Prospective survey of investigations in outpatiënts referred with iron<br />
defici<strong>en</strong>cy anaemia. Gut 1993;34(8):1102-7.<br />
• Mearin ML, Ivarsson A, Dickey W. Coeliac disease: is it time for mass scre<strong>en</strong>ing? Best Pract<br />
Research Clin Gastro<strong>en</strong>terol 2005;19 :441-5.<br />
• Mearin ML, Kneepk<strong>en</strong>s CMF, Houw<strong>en</strong> RHJ. Diagnostiek van coeliakie bij kinder<strong>en</strong>; richtlijn<strong>en</strong><br />
van kindergastro-<strong>en</strong>terolog<strong>en</strong>. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd 1999;143:451-5.<br />
• Mearin ML. Kinder<strong>en</strong> met coeliakie. Tijdschr Kinderg<strong>en</strong>eeskd 2004;1:1-6.<br />
32 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Medi<strong>en</strong>e S, Hakem S, Bard JM, Medjaoui I, B<strong>en</strong>hamamouch S, Lebe Fruchart JC, et al. Serum<br />
lipoprotein profile in Algerians pati<strong>en</strong>ts with celiac disease. Clin Chim Acta 1995; 31: 189-96.<br />
• Mustalahti K, Sulkan<strong>en</strong> S, Holopain<strong>en</strong> P, Laurila K, Collin P, Partan<strong>en</strong> J, et al. Coeliac disease<br />
among healthy members of multiple case coeliac disease families. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
2002;37:161-5.<br />
• Not T, Tommasini A, Tonini G, Buratti E, Pocecco M, Tortul C, et al. Undiagnosed coeliac<br />
disease and risk of autoimmune disorders in subjects with Type I diabetes mellitus. Diabetologia<br />
2001;44(2):151-5.<br />
• Ots M, Uibo O, Metskula K, Uibo R, Salupere V. IgA-antigliadin antibodies in patiënts with IgA<br />
nephropathy: the secondary ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>on? American Journal of Nephrology 1999;19(4):453-8,<br />
• Ox<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ko AS, Grisolano SW, Murray JA, Burgart LJ, Dierkhising RA, Alexander JA. The<br />
ins<strong>en</strong>sitivity of <strong>en</strong>doscopic markers in celiac disease. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 2002;97(4):933-8,<br />
• Page SR, Lloyd CA, Hill PG, Peacock I, Holmes GK. The preval<strong>en</strong>ce of coeliac disease in adult<br />
diabetes mellitus. Q J Med 1994;87(10):631-7.<br />
• Pittman FE, Holub DA. Sjoegr<strong>en</strong>'s syndrome and adult celiac disease. Gastro<strong>en</strong>terology. 1965<br />
Jun;48:869-76.<br />
• Pittschieler K, Ladinser B. Coeliac disease: scre<strong>en</strong>ed by a new strategy. Acta Paediatr<br />
1996;412(Suppl):42-5.<br />
• Ramos Pla M, Julve Pardo R, Primo Vera J, Fernandez Chinchilla J, Gomez Belda AB, Garcia<br />
Ferrer L.Hypertransaminasemia: indication for the diagnosis of celiac disease Gastro<strong>en</strong>terol<br />
Hepatol. 1999 Dec;22(10):501-4.<br />
• Rawashdeh MO, Khalil B, Raweily E. Celiac disease in Arabs. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr<br />
1996; 23: 415-8,<br />
• Riestra S, Fernandez E, Rodrigo L, Garcia S, Ocio G. Preval<strong>en</strong>ce of Coeliac disease in the<br />
g<strong>en</strong>eral population of northern Spain. Strategies of serologic scre<strong>en</strong>ing. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
2000; 35(4):398-402,<br />
• Roldan MB, Barrio R, Roy G, Parra C, Alonso M, Yturriaga R, et al. Diagnostic value of<br />
serological markers for celiac disease in diabetic childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts. J Pediatr Endocrinol<br />
Metab 1998;11(6):751-6.<br />
• Rossi TM, Albini CH, Kumar V. Incid<strong>en</strong>ce of celiac disease id<strong>en</strong>tified by the pres<strong>en</strong>ce of serum<br />
<strong>en</strong>domysial antibodies in childr<strong>en</strong> with chronic diarrhea, short stature, or insulin-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
diabetes mellitus. J Pediatr 1993;123(2):262-4.<br />
• Rostom A, Dubé C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty Ch, Sampson M, Zhang L, Yazdi F,<br />
Mamaladze V, Pan I, McNeil J, Moher D, Mack D, Patel D. Evid<strong>en</strong>ce Report/Technology<br />
Assessm<strong>en</strong>t No. 104. (Prepared by the University of Ottawa Evid<strong>en</strong>ce-based Practice C<strong>en</strong>ter,<br />
under Contract No. 290-02-0021.) AHRQ Publication No. 04-E029-2, Rockville, MD: Ag<strong>en</strong>cy for<br />
Healthcare Research and Quality. July 2004.<br />
• Rujner J, Wisniewski A, Gregorek H, Wozniewicz B, Mlynarski W, Witas HW. Coeliac disease<br />
and HLA-DQ 2 (DQA1* 0501 and DQB1* 0201) in patiënts with Turner syndrome. J Pediatr<br />
Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2001; 32(1):114-115.<br />
• Sanders DS, Hurlstone DP, Stokes RO, Rashid F, Milford-Ward A, Hadjivassiliou M, et al.<br />
Changing face of adult coeliac disease: experi<strong>en</strong>ce of a single university hospital in South<br />
Yorkshire. Postgraduate Medical Journal 2002;78(915):31-3.<br />
• Sategna-Guidetti C, Bruno M, Mazza E, Carlino A, Predebon S, Tagliabue M, Brossa C.<br />
Autoimmune thyroid diseases and coeliac disease. Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol. 1998<br />
Nov;10(11):927-31.<br />
• Sategna-Guidetti C, Grosso S. Changing pattern in adult coeliac disease: A 24-year survey. Eur<br />
J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol 1994;6(1):15-9.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 33
• Saukkon<strong>en</strong> T, Savilahti E, Reijon<strong>en</strong> H, Ilon<strong>en</strong> J, Tuomilehto-Wolf E, Akerblom HK. Coeliac<br />
disease: frequ<strong>en</strong>t occurr<strong>en</strong>ce after clinical onset of insulin-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t diabetes mellitus.<br />
Childhood Diabetes in Finland Study Group. Diabet Med 1996;13(5):464-70.<br />
• Schober E, Bittmann B, Granditsch G, Huber WD, Huppe A, Jager A, et al. Scre<strong>en</strong>ing by anti<strong>en</strong>domysium<br />
antibody for celiac disease in diabetic childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts in Austria. J<br />
Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2000;30(4):391-6.<br />
• Schweizer JJ, von Blomberg BM, Bu<strong>en</strong>o-de Mesquita HB, Mearin ML. Coeliac disease<br />
• Sigurs N, Johansson C, Elfstrand PO, Viander M, Lanner A. Preval<strong>en</strong>ce of coeliac disease in<br />
diabetic childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts in Swed<strong>en</strong>. Acta Paediatr 1993;82(9):748-51.<br />
• Spiekerkoetter U, Seissler J, W<strong>en</strong>del U. G<strong>en</strong>eral scre<strong>en</strong>ing for celiac disease is advisable in<br />
childr<strong>en</strong> with type 1 diabetes. Horm Metab Res 2002;34(4):192-5.<br />
• Ste<strong>en</strong>s RF, Csizmadia CG, George EK, Ninaber MK, Hira Sing RA, Mearin ML. A national<br />
prospective study on childhood celiac disease in the Netherlands 1993-2000: an increasing<br />
recognition and a changing clinical picture. J Pediatr 2005;147(2):239-43.<br />
• Suharjono. Intestinal biopsy and coeliac disease. Paediatrica Indonesiana 1971;11(3):116-34.<br />
• Szodoray P, Barta Z, Lakos G, Szakall S, Zeher M. Coeliac disease in Sjogr<strong>en</strong>'s syndrome--a<br />
study of 111 Hungarian patiënts. Rheumatol Int. 2004 Sep;24(5):278-82,<br />
• Talley NJ, Valdovinos M, Petterson TM, Carp<strong>en</strong>ter HA, Melton LJ. Epidemiology of celiac sprue:<br />
a community-based study. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 1994;89(6):843-6.<br />
• Thomas AG, Phillips AD, Walker-Smith JA. The value of proximal small intestinal biopsy in the<br />
differ<strong>en</strong>tial diagnosis of chronic diarrhoea. Arch Dis Child 1992;67(6):741-3.<br />
• Trevisiol C, Not T, Berti I, Buratti E, Citta A, Neri E, et al. Scre<strong>en</strong>ing for coeliac disease in<br />
healthy blood donors at two immuno-transfusion c<strong>en</strong>tres in north-east Italy. Ital J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
Hepatol 1999;31(7):584-6.<br />
• Ugica F, Castiella A, Otazua P, Munagorri A, Recas<strong>en</strong>s M, Barrio J, Elosegui E. Preval<strong>en</strong>ce of<br />
coeliac disease in unexplained chronic hypertransaminasemia. Rev Esp Enferm Dig. 2001<br />
Nov;93(11):707-14.<br />
• Val<strong>en</strong>tino R, Savastano S, Maglio M, Paparo F, Ferrara F, Dorato M, Lombardi G, Troncone R.<br />
Markers of pot<strong>en</strong>tial coeliac disease in pati<strong>en</strong>ts with Hashimoto's thyroiditis. Eur J Endocrinol.<br />
2002 Apr;146(4):479-83.<br />
• Valerio G, Maiuri L, Troncone R, Buono P, Lombardi F, Palmieri R, et al. Severe clinical onset of<br />
diabetes and increased preval<strong>en</strong>ce of other autoimmune diseases in childr<strong>en</strong> with coeliac<br />
disease diagnosed before diabetes mellitus. Diabetologia 2002;45(12):1719-22,<br />
• Van Mook WNKA, Bourass-Bremer IHDN, Bos LP, Verhoev<strong>en</strong> HMJM, Engels LGJB. The<br />
outcome of esophagogastroduod<strong>en</strong>oscopy (EGD) in asymptomatic outpatiënts with iron<br />
defici<strong>en</strong>cy anemia after a negative colonoscopy. Eur J Intern Med 2001;12(2):122-6.<br />
• Velluzzi F, Caradonna M, Boy MF, Pinna MA, Cabula R, Lai MA et al. Thyroid and celiac<br />
disease: clinical, serologic and echographic study. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 1998;976-9.<br />
• Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, Garcia-Masdevall D, Rodriguez-Soriano J. Use of serological<br />
markers as a scre<strong>en</strong>ing test in family members of patiënts with celiac disease.<br />
• Vitoria JC, Castano L, Rica I, Bilbao JR, Arrieta A, Garcia-Masdevall MD. Association of insulindep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
diabetes mellitus and celiac disease: a study based on serologic markers. J Pediatr<br />
Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 1998;27(1):47-52,<br />
• Volta U, Bell<strong>en</strong>tani S, Bianchi FB, Brandi G, De Franceschi L, Miglioli L, et al. Highpreval<strong>en</strong>ce of<br />
celiac disease in Italian g<strong>en</strong>eral population. Dig Dis Sci 2001;46(7):1500-5.<br />
• Volta U, Ravaglia G, Granito A, Forti P, Maioli F, Petrolini N, Zoli M, Bianchi FB. Coeliac disease<br />
in pati<strong>en</strong>ts with autoimmune thyroiditis. Digestion. 2001;64(1):61-5.<br />
34 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Weile B, Cavell B, Niv<strong>en</strong>ius K, Krasilnikoff PA. Striking differ<strong>en</strong>ces in the incid<strong>en</strong>ce of childhood<br />
celiac disease betwe<strong>en</strong> D<strong>en</strong>mark and Swed<strong>en</strong>: a plausible explanation. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol<br />
Nutr 1995;21(1):64-8,<br />
• Weile B, Krasilnikoff PA. Extremely low incid<strong>en</strong>ce rates of celiac disease in the Danish<br />
population of childr<strong>en</strong>. J Clin Epidemiol 1993;46(7):661-4.<br />
• Yachha SK. Celiac disease: India on the global map. J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol 2006; 21: 1511-3.<br />
• Zachor DA, Mroczek-Musulman E, Brown P. Preval<strong>en</strong>ce of celiac disease in Down syndrome in<br />
the United States. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2000;31:275-9.<br />
2.3 Complicaties<br />
Anemie<br />
Vaak is e<strong>en</strong> (onbegrep<strong>en</strong>) anemie de eerste uiting van e<strong>en</strong> coeliakie (Depla 1990; Lombardo<br />
2006). Zo laat Depla (1990) in e<strong>en</strong> studie van drie person<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat ijzergebrek het <strong>en</strong>ige<br />
symptoom kan zijn voordat de ziekte na jar<strong>en</strong> wordt herk<strong>en</strong>d. Volg<strong>en</strong>s Lombardo (2006)<br />
werd in e<strong>en</strong> studie van 207 person<strong>en</strong> met anemie e<strong>en</strong> hoge preval<strong>en</strong>tie van coeliakie<br />
herk<strong>en</strong>d.<br />
E<strong>en</strong> van de complicaties van coeliakie kan e<strong>en</strong> (onbegrep<strong>en</strong>) anemie zijn.<br />
Niveau 3<br />
C Lombardio 2006; Depla 1990<br />
Lactose intolerantie<br />
Zie dieet.<br />
Maligniteit<strong>en</strong><br />
De associatie coeliakie <strong>en</strong> maligniteit wordt al lang gesuggereerd. Al in 1937 werd<strong>en</strong> zes<br />
patiënt<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> maligne lymfoom van de dunne darm <strong>en</strong> diarree (Fairley <strong>en</strong><br />
Mackie 1937). In 1961 werd gemeld dat intestinale malabsorptie beschouwd moest word<strong>en</strong><br />
als secundair aan het lymfoom doch in 1962 werd<strong>en</strong> vijf patiënt<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong> met dunne<br />
darm lymfoom bij e<strong>en</strong> lang bestaande coeliakie <strong>en</strong> werd gedacht dat coeliakie e<strong>en</strong><br />
premaligne ziekte was (Gough 1962). In deze jar<strong>en</strong> werd verondersteld dat lymfom<strong>en</strong> zeer<br />
frequ<strong>en</strong>t voorkwam<strong>en</strong> bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met coeliakie <strong>en</strong> bij 10-20% van h<strong>en</strong> tot de dood<br />
leidd<strong>en</strong>. De term Enteropathie geassocieerde T-cel lymfoom (EATL) werd in 1986<br />
geïntroduceerd (O’Farrelly 1986). Tot op hed<strong>en</strong> is het niet helemaal duidelijk of coeliakie<br />
alle<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>hangt met intestinaal lymfoom of dat er ook e<strong>en</strong> verhoogd risico is van T-cel<br />
lymfom<strong>en</strong> buit<strong>en</strong> de dunne darm zoals ook gesuggereerd wordt bij dermatitis herpetiformis<br />
(Leonard 1983 , Sigurgeirsson 1994). Retrospectief onderzoek liet zi<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij<br />
dieet het risico op maligniteit mits vroeg g<strong>en</strong>oeg gestart zou kunn<strong>en</strong> verminder<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
voorkom<strong>en</strong> (Holmes 1989).<br />
Onderzoek<strong>en</strong> met betrekking tot maligniteit<strong>en</strong> bij coeliakie zijn niet altijd ev<strong>en</strong> consist<strong>en</strong>t. Er<br />
wordt gekek<strong>en</strong> naar maligniteit<strong>en</strong> bij bek<strong>en</strong>de coeliakiepatiënt<strong>en</strong> maar ook naar niet bek<strong>en</strong>de<br />
coeliakie bij patiënt<strong>en</strong> bij wie e<strong>en</strong> maligniteit geconstateerd is. De meeste series stamm<strong>en</strong> uit<br />
kliniek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> speciale interesse in coeliakie of in maligniteit<strong>en</strong> waarvan bek<strong>en</strong>d is dat ze<br />
meer voorkom<strong>en</strong> bij coeliakie. Duidelijke epidemiologische gegev<strong>en</strong>s zijn er dan ook niet <strong>en</strong><br />
onderzoekersbias is e<strong>en</strong> van de meest voorkom<strong>en</strong>de “confounding factors”.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 35
De sterftekans bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met coeliakie, geselecteerd op opname in e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis, lijkt<br />
tweemaal zo groot te zijn (95% betrouwbaarheidsinterval 1,8-2,1) als die van de algem<strong>en</strong>e<br />
bevolking; de kans op sterfte als gevolg van bijvoorbeeld inflammatoir darmlijd<strong>en</strong> is vele<br />
mal<strong>en</strong> groter (zie tabel 2).<br />
Tabel 2, Sterftekans<strong>en</strong> van sterk geselecteerde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in Zwed<strong>en</strong> die<br />
opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> zijn geweest in e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis (1965-1994)<br />
Doodsoorzaak<br />
Gestandaardiseerde sterfte<br />
(95% betrouwbaarheidsinterval)*<br />
Alle doodsoorzak<strong>en</strong> 2,0 (1,8-2,1)<br />
Inflammatoir darmlijd<strong>en</strong> (colitis ulcerosa <strong>en</strong> ziekte van Crohn) 70,9 (36,6-123,9)<br />
Immuun gemedieerde aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> 20,9 (6,8-48,9)<br />
Dunne darmcarcinoom 17,3 (5,6-40,3)<br />
Bindweefselziekt<strong>en</strong> 17,0 (6,2-37,1)<br />
Non-Hodgkin lymfoom 11,4 (7,8-16,0)<br />
Auto-immuun ziekt<strong>en</strong> (onder andere reumatoïde artritis) 7,3 (2,7-15,9)<br />
Tuberculose 5,9 (1,6-15,1)<br />
Nefritis 5,4 (1,4-13,8)<br />
Diabetes mellitus 3,0 (1,8-4,7)<br />
Pneumonie 2,9 (2,1-3,8)<br />
Allergische ziekt<strong>en</strong> (astma) 2,8 (1,0-6,2)<br />
Bron: Peters 2003.<br />
* De gestandaardiseerde sterfte is de verhouding van het aantal overled<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> tot het aantal<br />
verwachte overled<strong>en</strong><strong>en</strong>. Het aantal verwachte overled<strong>en</strong><strong>en</strong> is het aantal overled<strong>en</strong><strong>en</strong> dat verwacht wordt<br />
als de algem<strong>en</strong>e bevolking dezelfde leeftijds- <strong>en</strong> sekseverdeling zou hebb<strong>en</strong> als het cohort van<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> dat in de tijd is gevolgd.<br />
In e<strong>en</strong> periode van 40 jaar werd<strong>en</strong> in the Mayo Clinics 18 patiënt<strong>en</strong> met dunne<br />
darmcarcinoom <strong>en</strong> coeliakie behandeld. Deze tumor<strong>en</strong> ging<strong>en</strong> in 73% van de gevall<strong>en</strong><br />
sam<strong>en</strong> met microsatelliet instabiliteit indicatief voor e<strong>en</strong> defect in de mismatch repair g<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
(Potter 2004). Er is e<strong>en</strong> 60- tot 80-voudige verhoging voor het risico van dunne darmkanker<br />
bij coeliakie. Echter ad<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in het duod<strong>en</strong>um blijk<strong>en</strong> niet vaker voor te kom<strong>en</strong> bij<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> dan bij de algem<strong>en</strong>e bevolking. Scre<strong>en</strong>ing van het duod<strong>en</strong>um op<br />
aanwezigheid van ad<strong>en</strong>om<strong>en</strong> lijkt dan ook niet zinvol (Rampertab 2003). Elf proc<strong>en</strong>t van de<br />
patiënt<strong>en</strong> met coeliakie in e<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>tiec<strong>en</strong>trum had ook e<strong>en</strong> maligniteit, neg<strong>en</strong> na de<br />
diagnose coeliakie, zev<strong>en</strong> gelijktijdig <strong>en</strong> 27 voor de diagnose coeliakie. Het betrof dunne<br />
darmcarcinoom, Non-Hodgkin Lymfoom <strong>en</strong> slokdarmcarcinoom (Gre<strong>en</strong> 2003).<br />
In e<strong>en</strong> groot populatie onderzoek bij 4732 patiënt<strong>en</strong> met coeliakie <strong>en</strong> 23620 gematchte<br />
controles bleek dat het risico van maligniteit<strong>en</strong> bij coeliakie slechts gering verhoogd is.<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> bleek het risico van borstkanker iets verlaagd (West 2004). Het risico voor<br />
maligniteit bij patiënt<strong>en</strong> met coeliakie blijkt niet hoger te zijn dan in de algem<strong>en</strong>e populatie.<br />
Het risico van e<strong>en</strong> non-Hodgkin lymfoom bij coeliakie is lager dan eerder gedacht (Card<br />
2004, Mearin 2006). Carcinom<strong>en</strong> van tongbasis <strong>en</strong> slokdarm word<strong>en</strong> gemeld (Jessner 2003)<br />
Sam<strong>en</strong>gevat lijkt het risico op maligniteit<strong>en</strong> bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> nauwelijks verhoogd.<br />
36 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Gewichtsverlies, soms met buikpijn, koorts <strong>en</strong> soms met nachtzwet<strong>en</strong> zou de behandel<strong>en</strong>d<br />
arts<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> alarmer<strong>en</strong> <strong>en</strong> h<strong>en</strong> de diagnose Enteropathy Associated T-cell lymfoom<br />
(EATL) of dunne darm carcinoom, zoals hierbov<strong>en</strong> al gesteld, moet<strong>en</strong> do<strong>en</strong> overweg<strong>en</strong>.<br />
EATL wordt niet noodzakelijkerwijs vergezeld van vlokatrofie bij patiënt<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij<br />
dieet. Indicaties welke zoud<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> wijz<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> EATL moet<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> int<strong>en</strong>sieve<br />
work-up, welke de <strong>en</strong>doscopie van vrijwel de hele tractus digestivus inhoudt, zonodig met<br />
hulp van e<strong>en</strong> VCE, dubbelballon-<strong>en</strong>doscopie, work-up door de KNO-arts, CT-scan van<br />
thorax <strong>en</strong> abdom<strong>en</strong>, zonodig uitgebreid met MRI-<strong>en</strong>teroclyse <strong>en</strong> PET-scan. In sommige<br />
gevall<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> laparotomie verricht te word<strong>en</strong> <strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> full thickness biopt<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
te word<strong>en</strong>. Het lijkt erop dat e<strong>en</strong> PET-scan bij e<strong>en</strong> aantal van deze patiënt<strong>en</strong> van nut kan zijn<br />
om te differ<strong>en</strong>tiër<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> Enteropathie associated T-cell lymfoom <strong>en</strong> refractaire coeliakie<br />
(Hadithi 2006). De diagnose T-cel lymfoom moet gebaseerd zijn op histologische <strong>en</strong><br />
immunohistologische k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>, welke wijz<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> anaplastisch T-cel lymfoom (CD3 cyt<br />
pos., CD8 neg., CD30 pos.). Echter e<strong>en</strong> kleincellig lymfoom, vaak CD3 cyt pos., CD8 pos.,<br />
CD30 neg., kan hierbij ook gezi<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. De diagnose dunne darm carcinoom is<br />
waarschijnlijk nog moeilijker dan dunne darm lymfoom. Met name e<strong>en</strong> tumor gelokaliseerd bij<br />
het ligam<strong>en</strong>t van Treitz, welke soms gemist kan word<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> dunne darm foto, omdat de<br />
sonde distaal van de tumor wordt gepositioneerd, is berucht.<br />
Gezi<strong>en</strong> het feit dat coeliakie frequ<strong>en</strong>t voorkomt <strong>en</strong> e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie heeft van rond 1% van de<br />
bevolking, trekt de relatie coeliakie maligniteit de aandacht omdat deze pot<strong>en</strong>tieel<br />
behandelbare aando<strong>en</strong>ing verantwoordelijk zou kunn<strong>en</strong> zijn voor e<strong>en</strong> deel van de maligne<br />
lymfom<strong>en</strong> die de vijfde plaats bekled<strong>en</strong> bij de gebruikelijke tumor<strong>en</strong> in de VS ev<strong>en</strong>als in de<br />
rest van de ontwikkelde wereld (Chiu 2003). Het is belangrijk om bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> het<br />
cumulatieve risico vast te stell<strong>en</strong> op het ontwikkel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> (dunne darm) T-cel lymfoom.<br />
EATL is e<strong>en</strong> lymfoom bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> wat met name optreedt rond de 60-65 jaar. EATL’s<br />
zijn niet beschrev<strong>en</strong> bij met coeliakie sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de tumor<strong>en</strong> bij kinder<strong>en</strong> (Schweizer<br />
2001). Ook lijkt het dat maligniteit<strong>en</strong> niet vaker voorkom<strong>en</strong> bij kinder<strong>en</strong> met coeliakie dan bij<br />
kinder<strong>en</strong> zonder de ziekte ( Schweizer 2001). Dit suggereert dat vroege herk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong><br />
behandeling van coeliakie bescherm<strong>en</strong>d kan zijn t<strong>en</strong> opzichte van het ontwikkel<strong>en</strong> van<br />
maligniteit<strong>en</strong> inclusief EATL. Met e<strong>en</strong> jaarlijkse incid<strong>en</strong>tie van 0,5-1 per miljo<strong>en</strong> inwoners in<br />
de westerse land<strong>en</strong> is EATL e<strong>en</strong> zeldzame maligniteit welke verantwoordelijk is voor 40-50%<br />
van de dunne darm lymfom<strong>en</strong>. Per definitie ontwikkelt e<strong>en</strong> EATL zich bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> al<br />
eerder of gelijktijdig herk<strong>en</strong>de coeliakie. Soms wordt de coeliakie herk<strong>en</strong>d nadat de diagnose<br />
lymfoom gesteld is. In het algeme<strong>en</strong> is de tijd tuss<strong>en</strong> het diagnosticer<strong>en</strong> van coeliakie <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
lymfoom niet langer dan 5-10 jaar. De ontwikkeling van e<strong>en</strong> EATL wordt vaak vooraf gegaan<br />
door e<strong>en</strong> refractaire coeliakie na e<strong>en</strong> periode van goede respons op glut<strong>en</strong>vrij dieet,<br />
alhoewel bij e<strong>en</strong> subgroep van patiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> progressieve ontwikkeling is van coeliakie<br />
welke niet reageert op glut<strong>en</strong>onthouding <strong>en</strong> snel overgaat in e<strong>en</strong> refractaire coeliakie.<br />
E<strong>en</strong> EATL ontwikkelt zich normaliter in het jejunum, maar kan ook gevond<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in het<br />
ileum <strong>en</strong> bij uitzondering in maag <strong>en</strong> colon. Soms wordt e<strong>en</strong> EATL als uiting van e<strong>en</strong><br />
refractaire coeliakie ook gezi<strong>en</strong> met cutane, pulmonale, schildklier of bijnier lokalisaties.<br />
Laesies zijn beschrev<strong>en</strong> in lever, milt, schildklier, huid, neusbijholt<strong>en</strong> <strong>en</strong> hers<strong>en</strong><strong>en</strong>. De<br />
prognose is slecht met e<strong>en</strong> 30-maand<strong>en</strong> overleving van hooguit 15% (Howdle 2003, Meijer<br />
2004).<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 37
Studies uit de jar<strong>en</strong> ’80 schatt<strong>en</strong> het relatieve risico van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> op T-cel<br />
lymfom<strong>en</strong> in de orde van grootte van 40-100 (Leonard 1983, Fasano 2001). Dit<br />
pessimistische standpunt werd bevestigd door doodsoorzaak onderzoek bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
welke e<strong>en</strong> relatief risico van 10-70x aangev<strong>en</strong> om te sterv<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> EATL,<br />
vergelek<strong>en</strong> bij de normale bevolking (Logan 1989, Peters 2003, Corrao 2001). Hierbij moet<br />
echter rek<strong>en</strong>ing word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> dat deze cijfers betrekking hebb<strong>en</strong> op symptomatische<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> we ons sinds begin jar<strong>en</strong> ’90 realiser<strong>en</strong> dat het spectrum van coeliakie<br />
meer omvat dan de typische symptom<strong>en</strong> uit het verled<strong>en</strong> (bloedarmoede, gewichtsverlies <strong>en</strong><br />
diarree). Rec<strong>en</strong>t prospectief onderzoek in meerdere Europese land<strong>en</strong> suggereert dat het<br />
risico voor NHL in het algeme<strong>en</strong> niet meer dan drie à vier maal verhoogd is bij coeliakie<br />
(Catassi 2002, Mearin 2006). Met name het onderzoek van Mearin suggereert dat EATL<br />
alle<strong>en</strong> optreedt bij symptomatische coeliakiepatiënt<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> prospectief onderzoek van 24<br />
jaar van e<strong>en</strong> populatie gebaseerd cohortstudie suggereert dat het relatieve risico voor dunne<br />
darm lymfom<strong>en</strong> nog steeds rond de 40 maal hoger is dan de controle populatie (Card 2004)<br />
doch ook hier moet<strong>en</strong> we ons realiser<strong>en</strong> dat dit e<strong>en</strong> historisch cohort betreft van patiënt<strong>en</strong><br />
die met e<strong>en</strong> symptomatische coeliakie gediagnosticeerd werd<strong>en</strong>.<br />
Sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>d lijkt het erop dat coeliakie gepaard gaat met e<strong>en</strong> verhoogd risico op<br />
lymfom<strong>en</strong>, met name van de darm. Het met coeliakie sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de lymfoom komt veel<br />
minder vaak voor dan voorhe<strong>en</strong> werd gedacht, met e<strong>en</strong> relatief risico lager dan vijf in<br />
prospectieve studies. Scre<strong>en</strong>ing op coeliakie is niet geïndiceerd bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
lymfoom t<strong>en</strong>zij specifieke bevinding<strong>en</strong> als T-cel subtype <strong>en</strong>/of darmlocalisatie e<strong>en</strong> verhoogd<br />
risico voor coeliakie suggerer<strong>en</strong>.<br />
Niveau 1<br />
Patiënt<strong>en</strong> met coeliakie hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogd risico op T-cel lymfom<strong>en</strong> met<br />
name in de darm. Het relatieve risico van vijf is lager dan voorhe<strong>en</strong> werd<br />
gedacht.<br />
A2 Mearin 2006, Corrao 2001<br />
B Catassi 2002<br />
Neurologische complicaties<br />
Cerebellaire ataxie, hoofdpijn <strong>en</strong> perifere neuropathie word<strong>en</strong> gerapporteerd bij coeliakie. In<br />
hoeverre de neurologische stoorniss<strong>en</strong> primair veroorzaakt word<strong>en</strong> door de coeliakie of meer<br />
het gevolg zijn van vitaminedeficiënties door de malabsorptie of immunologische<br />
complicaties cerebraal is niet duidelijk.<br />
De laatste jar<strong>en</strong> word<strong>en</strong> psychiatrische aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> als schizofr<strong>en</strong>ie <strong>en</strong> autisme<br />
gesuggereerd als auto-immuunziekt<strong>en</strong> (Gre<strong>en</strong> 2003). Op dit mom<strong>en</strong>t is het onvoldo<strong>en</strong>de<br />
duidelijk of asymptomatische coeliakie dezelfde risico’s op deze complicaties heeft als e<strong>en</strong><br />
symptomatische coeliakie.<br />
Infertiliteit<br />
<strong>Coeliakie</strong> wordt al langer in verband gebracht met verminderde fertiliteit <strong>en</strong> verhoogd<br />
voorkom<strong>en</strong> van miskram<strong>en</strong>. Rec<strong>en</strong>t werd de overall fertiliteit bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (N=1.521)<br />
vergelek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> controlepopulatie (N=7.732). Tata (2005) vond dat de fertiliteit bij<br />
coeliakie gelijk is aan die van de controlepopulatie (de vruchtbaarheidscijfers zijn 48,2<br />
38 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
espectievelijk 47,7 lev<strong>en</strong>de geboortes per 1.000 persoonjar<strong>en</strong>; rate ratio is 1,01 [95%<br />
betrouwbaarheidsinterval: 0.90-1,14]), maar dat vrouw<strong>en</strong> met coeliakie kinder<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> op<br />
e<strong>en</strong> oudere leeftijd. Mogelijk dat dit laatste e<strong>en</strong> gevolg is van de onderligg<strong>en</strong>de coeliakie,<br />
maar het zou ook kunn<strong>en</strong> zijn dat e<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander consist<strong>en</strong>t is met socio-economische<br />
factor<strong>en</strong>. Rec<strong>en</strong>t stelde Sheiner et al (2005) dat er bij coeliakie meer intra-uteri<strong>en</strong>e<br />
groeivertraging voorkomt. De auteurs m<strong>en</strong><strong>en</strong> dat bij e<strong>en</strong> achterstand in groei tijd<strong>en</strong>s de<br />
zwangerschap ruimhartig gescre<strong>en</strong>d moet word<strong>en</strong> op coeliakie. Rec<strong>en</strong>t liet<strong>en</strong> Bustos et al<br />
(2006) zi<strong>en</strong> dat vrouw<strong>en</strong> met recidiver<strong>en</strong>de (t<strong>en</strong>minste drie abortuss<strong>en</strong>) abortus in het eerste<br />
trimester vaak meer auto-immuunf<strong>en</strong>om<strong>en</strong><strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>. Zij adviser<strong>en</strong> om bij deze subgroep<br />
antistoff<strong>en</strong> op coeliakie te bepal<strong>en</strong>. Greco liet in 2004 zi<strong>en</strong> dat ongediagnosticeerde coeliakie<br />
in gelijke perc<strong>en</strong>tages voorkomt tijd<strong>en</strong>s de zwangerschap als daarbuit<strong>en</strong>, maar niet<br />
sam<strong>en</strong>hangt met e<strong>en</strong> ongunstige uitkomst van de zwangerschap.<br />
Conclusie<br />
niveau 2<br />
De risico´s van complicaties tijd<strong>en</strong>s de zwangerschap bij coeliakie lijk<strong>en</strong> in<br />
algem<strong>en</strong>e zin niet hoger te ligg<strong>en</strong> dan die van de controlepopulatie.<br />
Opvall<strong>en</strong>d is echter wel dat vrouw<strong>en</strong> met coeliakie vaak kinder<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> op<br />
oudere leeftijd <strong>en</strong> hierdoor meer risico´s lop<strong>en</strong>.<br />
B Greco (2004), Tata (2005)<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
In het verled<strong>en</strong> is er waarschijnlijk e<strong>en</strong> overrapportage geweest van problem<strong>en</strong> van<br />
infertiliteit <strong>en</strong> recidiver<strong>en</strong>de abortus bij vrouw<strong>en</strong> met coeliakie, gebaseerd op case-reports.<br />
Gaandeweg neemt de kwaliteit van de literatuur toe, met name doordat meer prospectief<br />
onderzoek verricht wordt. Hierbij valt op dat de risico´s veel lager zijn.<br />
Trias van ondervoeding: diarree, bloedarmoede, gewichtsverlies<br />
<strong>Coeliakie</strong> wordt al langer in verband gebracht met ziekt<strong>en</strong> voortkom<strong>en</strong>d uit deficiënties. De<br />
klassieke trias van ondervoeding bij coeliakie wordt in Nederland steeds minder gezi<strong>en</strong>.<br />
De meeste studies over ondervoeding zijn uitgevoerd bij patiënt<strong>en</strong> met symptomatische<br />
coeliakie (Pietzak 2005; Vaarala 2004; Lee 2006; Bernstein 2003) Om e<strong>en</strong> oordeel te gev<strong>en</strong><br />
over de risico’s bij niet herk<strong>en</strong>de coeliakiepatiënt<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> afgeleide parameters moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> gezocht die e<strong>en</strong> indruk kunn<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> over de risico’s die zulk e<strong>en</strong> individu loopt. Op<br />
theoretische grond<strong>en</strong> zijn bijvoorbeeld e<strong>en</strong> lagere botdichtheid (zie eerder) <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
subnormale voedingstoestand te verwacht<strong>en</strong> (Pietzak 2005). De BMI <strong>en</strong> de voedingstoestand<br />
lijk<strong>en</strong> negatief beïnvloed te word<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> symptomatische coeliakie (Kastin 2002).<br />
Zo laat Kastin (2002) in e<strong>en</strong> review verschill<strong>en</strong>de ziekt<strong>en</strong> de revue passer<strong>en</strong> <strong>en</strong> concludeert<br />
dat de kwaliteit van lev<strong>en</strong> correleert met de mate van remissie van deze aando<strong>en</strong>ing.<br />
Aanbeveling<br />
Het risico op e<strong>en</strong> lymfoom is te laag om coeliakiepatiënt<strong>en</strong> hierop te scre<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met onbegrep<strong>en</strong> bloedarmoede, recidiver<strong>en</strong>de abortus <strong>en</strong> de trias van<br />
ondervoeding di<strong>en</strong>t de clinicus bedacht te zijn op e<strong>en</strong> mogelijke sam<strong>en</strong>hang met coeliakie.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 39
Literatuur<br />
• Bernstein CN, Leslie WD. The pathophysiology of bone disease in gastrointestinal disease.<br />
Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol. 2003 Aug;15(8):857-64<br />
• Bustos D, Moret A, Tambutti M, Gogorza S, Testa R, Ascione A, Prigoshin N. Autoantibodies in<br />
Arg<strong>en</strong>tine Wom<strong>en</strong> with Recurr<strong>en</strong>t Pregnancy Loss. Am J Repr Immunol 2006;55:201-7.<br />
• Card TR, West J, Holmes GK. Risk of malignancy in diagnosed coeliac disease: a 24-year<br />
prospective, population-based, cohort study. Alim<strong>en</strong>t Pharmacol Ther. 2004 Oct 1;20(7):769-75.<br />
• Card TR, West J, Holmes GKT. Risk of malignancy in diagnosed coeliac disease: a 24-year<br />
prospective, population-based cohort study. Alim<strong>en</strong>t Pharmacol Ther 2004;20:769–775<br />
• Catassi C, Fabiani E, Corrao G, Barbato M, De R<strong>en</strong>zo A, Carella AM, et al. Risk of non-Hodgkin<br />
lymphoma in celiac disease. JAMA 2002;287:1413–1419<br />
• Chiu BC, Weis<strong>en</strong>burger DD. An update of the epidemiology of non-Hodgkin lymphoma. Clin<br />
Lymphoma 2003;4:161–168<br />
• Corrao G, Corazza GR, Bagnardi V, Brusco G, Ciacci C, Cottone M, et al. Mortality in patiënts<br />
with coeliac disease and their relatives: a cohort study. Lancet 2001;358:356–361<br />
• Depla AC, Bartelsman JF, Mulder CJ, Tytgat GN. Anemia: monosymptomatic celiac disease. A<br />
report of 3 cases. Hepatogastro<strong>en</strong>terology. 1990 Feb;37(1):90-1,<br />
• Fairley NH, Mackie FP. The clinical and biochemical syndrome in lymphoma and allied diseases<br />
involving the mes<strong>en</strong>teric lymph glands. BMJ 1937;1:375-380<br />
• Fasano A, Catassi C. Curr<strong>en</strong>t approaches to diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of celiac disease: an<br />
evolving spectrum. Gastro<strong>en</strong>terology 2001;120:636–651<br />
• Gough KR, Read AE, Naish JM. Intestinal reticulosis as a complication of idiopathic<br />
steatorrhoea. Gut 1962;3:232–239.<br />
• Greco L, V<strong>en</strong>eziano A, Di Donato L, Zampella C, Pecoraro M, Paladini D, Paparo F, Vollaro A,<br />
Martinelli P. Undiagnosed coeliac disease does not appear to be associated with unfavourable<br />
outcome of pregnancy. Gut. 2004 Jan;53(1):149-51,<br />
• Gre<strong>en</strong> PH, Fleischauer AT, Bhagat G, Goyal R, Jabri B, Neugut AI. Risk of malignancy in<br />
patiënts with celiac disease. Am J Med. 2003 Aug 15;115(3):191-5.<br />
• Gre<strong>en</strong> PHR, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003; 362:383-91<br />
• Holmes GKT, Prior P, Lane MR, Pope D, Allan RN. Malignancy in celiac disease. Effect of a<br />
glut<strong>en</strong>-free diet. Gut 1989;30:333–338,<br />
• Howdle PD , Jalal PK, Holmes GKT, Houlston RS. Primary smallbowel malignancy in the UK<br />
and its association with celiac disease. Q J Med 2003;96:345–353.<br />
• Jessner W, Vogelsang H, Puspok A, Fer<strong>en</strong>ci P, Gangl A, Novacek G, Bodisch A, W<strong>en</strong>zl E.<br />
Plummer-Vinson syndrome associated with celiac disease and complicated by postcricoid<br />
carcinoma and carcinoma of the tongue. Am J Gastro<strong>en</strong>terol. 2003 May;98(5):1208-9.<br />
• Kastin DA, Buchman AL. Malnutrition and gastrointestinal disease. Curr Opin Clin Nutr Metab<br />
Care. 2002 Nov;5(6):699-706. Review<br />
• Lee SK, Gre<strong>en</strong> PH. Celiac sprue (the great modern-day imposter). Curr Opin Rheumatol. 2006<br />
Jan;18(1):101-7.<br />
• Leonard JN, Tucker WF, Fry JS, Coulter CA, Boylston AW, McMinn RM, et al. Increased<br />
incid<strong>en</strong>ce of malignancy in dermatitis herpetiformis. Br Med J 1983;286:16–18,<br />
• Logan RFA, Rifkind EA, Turner JD, Ferguson A. Mortality in celiac disease. Gastro<strong>en</strong>terology<br />
1989;97:265–271,<br />
• Lombardo T, Xim<strong>en</strong>es B, Ferro G. Hypochromic microcytic anemia as a clinical pres<strong>en</strong>tation of<br />
celiac disease. Clin Lab. 2006;52(5-6):231-6<br />
• Mearin ML, Catassi C, Brousse N, Brand R, Collin P, Fabiani E et al. European multi-c<strong>en</strong>te<br />
study on coeliac disease and non-Hogdkin lymphoma. Eur J Gastro<strong>en</strong>terol & Hepatol<br />
2006;18:187-94.<br />
40 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Meijer JWR, Mulder CJJ, Goerres MG, Boot H, Schweizer JJ. Coeliac disease and<br />
(extra)intestinal T-cell lymphomas: definition, diagnosis and treatm<strong>en</strong>t. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
Suppl 2004;241:78–84.<br />
• O’Farrelly C, Feighery C, O’Brian DS, Stev<strong>en</strong>s F, Connolly CE, McCarthy C, et al. Humoral<br />
response to wheat protein in patiënts with coeliac disease and <strong>en</strong>teropathy associated T cell<br />
lymphoma. Br Med J 1986;293:908–910,<br />
• Peters U, Askling J, Gridley G, Ekbom A, Linet M. Causes of death in patiënts with celiac<br />
disease in a population-based Swedish cohort. Arch Intern Med. 2003; 163(13):1566-72,<br />
• Pietzak MM. Follow-up of patiënts with celiac disease: achieving compliance with treatm<strong>en</strong>t.<br />
Gastro<strong>en</strong>terology. 2005 Apr;128(4 Suppl 1):S135-41,<br />
• Potter DD, Murray JA, Donohue JH, Burgart LJ, Nagorney DM, van Heerd<strong>en</strong> JA, Plevak MF,<br />
Zinsmeister AR, Thibodeau SN. The role of defective mismatch repair in small bowel<br />
ad<strong>en</strong>ocarcinoma in celiac disease. Cancer Res. 2004 Oct 1;64(19):7073-7.<br />
• Rampertab SD, Fleischauer A, Neugut AI, Gre<strong>en</strong> PH. Risk of duod<strong>en</strong>al ad<strong>en</strong>oma in celiac<br />
disease. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol. 2003 Aug;38(8):831-3.<br />
• Rampertab SD, Forde KA, Gre<strong>en</strong> PH. Small bowel neoplasia in coeliac disease. Gut. 2003<br />
Aug;52(8):1211-4.<br />
• Schweizer J, Or<strong>en</strong> A, Mearin ML, and the Working Group for Celiac Disease and Malignancy of<br />
the European Society for Pediatric Gastro<strong>en</strong>terology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr<br />
Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2001;33:97–100<br />
• Sheiner E, Peleg R, Levy A. Pregnancy outcome of pati<strong>en</strong>ts with known celiac disease. Eur J<br />
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Nov;129(1):41-5. Epub 2005 Nov 28,<br />
• Sigurgeirsson B, Agnarsson B, Lindelof B. Risk of lymphoma in patiënts with dermatitis<br />
herpetiformis. Br Med J 1994;308:13–15.<br />
• Tata LJ, Card TR, Logan RF, Hubbard RB, Smith CJ, West J. Fertility and pregnancy-related<br />
ev<strong>en</strong>ts in wom<strong>en</strong> with celiac disease: a population-based cohort study. Gastro<strong>en</strong>terology. 2005<br />
Apr;128(4):849-55.<br />
• Vaarala O. Environm<strong>en</strong>tal causes: dietary causes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004<br />
Mar;33(1):17-26, vii<br />
• West J, Logan RF, Smith CJ, Hubbard RB, Card TR. Malignancy and mortality in people with<br />
coeliac disease: population based cohort study. BMJ. 2004 Sep 25;329(7468):716-9<br />
2.4 Scre<strong>en</strong>ing<br />
Algem<strong>en</strong>e bevolking<br />
Bespreking literatuur<br />
Er is aanzi<strong>en</strong>lijk bewijs dat coeliakie veel vaker voorkomt dan tot begin jar<strong>en</strong> ‘90 werd<br />
aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, het zogehet<strong>en</strong> ijsbergf<strong>en</strong>ome<strong>en</strong>, hetge<strong>en</strong> de vraag oproept of scre<strong>en</strong>ing van<br />
de algem<strong>en</strong>e bevolking zinvol is (Rostom et al, 2004).<br />
Met het beschikbaar kom<strong>en</strong> van serologische tests (EMA, tTGA) <strong>en</strong> e<strong>en</strong> test op g<strong>en</strong>etisch<br />
risico voor coeliakie (HLA-DQ2/DQ8) zijn er nu mogelijkhed<strong>en</strong> voor grootschalig<br />
bevolkingsonderzoek. Wil bevolkingsonderzoek echter zinvol zijn dan di<strong>en</strong>t aan e<strong>en</strong> aantal<br />
voorwaard<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> voldaan.<br />
Er moet sprake zijn van e<strong>en</strong> grote diagnostische accuratesse (positieve <strong>en</strong> negatieve<br />
voorspell<strong>en</strong>de waarde) van serologische tests of test op de g<strong>en</strong>etische aanleg. E<strong>en</strong> hoge<br />
accuratesse is weliswaar voor serologische tests het geval in populaties met e<strong>en</strong> hoge<br />
preval<strong>en</strong>tie (tweede <strong>en</strong> derde lijnsgezondheidszorg), maar nog niet onomstotelijk vastgesteld<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 41
in algem<strong>en</strong>e populaties (Rostom et al, 2004; hoofdstuk … van deze richtlijn); de s<strong>en</strong>sitiviteit<br />
<strong>en</strong> de specificiteit zijn waarschijnlijk lager dan de waard<strong>en</strong> van 90 tot 95%, hetge<strong>en</strong> onder<br />
meer betek<strong>en</strong>t dat er de nodige fout-positieve bevinding<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> zijn. Wat HLA-DQ2/DQ8<br />
betreft di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> bedacht dat ruim 40% van de algem<strong>en</strong>e bevolking drager is van HLA-<br />
DQ2 <strong>en</strong>/of -DQ8, hetge<strong>en</strong> de positief voorspell<strong>en</strong>de waarde van deze bepaling ernstig<br />
ondermijnt (Rostom et al, 2004; zie pagraaf HLA-diagnostiek op DQ2/DQ8).<br />
T<strong>en</strong> tweede hangt het nut van e<strong>en</strong> bevolkingsonderzoek af van de vraag of de kwaliteit van<br />
lev<strong>en</strong> – quality adjusted life years (Qualy’s) – van deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die word<strong>en</strong> ‘ontdekt’ door<br />
algehele scre<strong>en</strong>ing daardoor beter wordt. De bereikte kwaliteit van lev<strong>en</strong> zal onder meer<br />
afhang<strong>en</strong> van de mate van therapietrouw – dat wil zegg<strong>en</strong> het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet<br />
– <strong>en</strong> het risico op complicaties als het Enteropathie geassocieerde T-cel lymfoom <strong>en</strong>/of<br />
osteoporose / fractur<strong>en</strong>. Er is echter nog weinig bek<strong>en</strong>d over de mate van therapietrouw <strong>en</strong><br />
de omvang van complicaties bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die via algehele scre<strong>en</strong>ing zijn opgespoord <strong>en</strong><br />
symptoom- of klacht<strong>en</strong>vrij zijn (West 2003, Collin 2005, Hoff<strong>en</strong>berg 2005, Gezondheidsraad<br />
2006, Shamir 2006).<br />
T<strong>en</strong> derde zou het ev<strong>en</strong>tuele nut van scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van de algem<strong>en</strong>e bevolking to<strong>en</strong>em<strong>en</strong><br />
wanneer er goed uitgevoerde kost<strong>en</strong>effectiviteitstudies beschikbaar zijn. Rostom et al (2004)<br />
vond<strong>en</strong> in hun systematische review vier studies (Zaccari 1996, Atkinson 1999, Harewood<br />
2001, Gomez 2002) van voldo<strong>en</strong>de kwaliteit over de kost<strong>en</strong> van de verschill<strong>en</strong>de<br />
scre<strong>en</strong>ingsstrategieën. Zij concluder<strong>en</strong> echter dat ge<strong>en</strong> van deze studies “incorporated the<br />
use of health related quality of life or utility assessm<strong>en</strong>ts”. Onlangs is e<strong>en</strong> publicatie van<br />
Shamir et al (2006) versch<strong>en</strong><strong>en</strong> over de kost<strong>en</strong>effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar<br />
coeliakie op e<strong>en</strong> leeftijd van 18 jaar. Zij moest<strong>en</strong> daarbij aannames do<strong>en</strong> over de preval<strong>en</strong>tie<br />
van coeliakie onder de algem<strong>en</strong>e bevolking, de accuratesse van diagnostische tests onder<br />
de algem<strong>en</strong>e bevolking, risico op mortaliteit in relatie tot het in meer of mindere mate volg<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. De resultat<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> e<strong>en</strong> kost<strong>en</strong>spar<strong>en</strong>de effect zi<strong>en</strong> van US$49,491<br />
<strong>en</strong> US$572,616 per gewonn<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjaar (niet te verwarr<strong>en</strong> met Qualy) door scre<strong>en</strong>ing met<br />
EMA of tTGA. Zij vond<strong>en</strong> dat bevolkingsonderzoek naar coeliakie kost<strong>en</strong>effectief is voor<br />
populaties met e<strong>en</strong> relatief hoge incid<strong>en</strong>tie van coeliakie (1%) <strong>en</strong>/of in het geval van e<strong>en</strong><br />
gestandaardiseerde mortaliteitsratio van meer dan 1,5 voor niet gediagnosticeerde coeliakie.<br />
Deze conclusies hang<strong>en</strong> sterk af van de aannames van de auteurs, zoals zij zelf al<br />
aangev<strong>en</strong>: “Due to the uncertainties regarding the validity of our assumptions, scre<strong>en</strong>ing for<br />
CD would be justified only if these assumptions are proved to be correct”.<br />
Conclusie<br />
niveau 4<br />
De waarde van serologische scre<strong>en</strong>ing (EMA, tTGA) op coeliakie voor<br />
bevolkingsonderzoek staat onvoldo<strong>en</strong>de vast.<br />
E<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de specifieke test voor scre<strong>en</strong>ing op erfelijke aanleg voor<br />
coeliakie is niet voorhand<strong>en</strong>.<br />
D Rostom (2004); m<strong>en</strong>ing werkgroep; Gezondheidsraad 2006<br />
42 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Conclusie<br />
niveau 4<br />
De beschikbare literatuur geeft beperkte informatie over de kost<strong>en</strong>effectiviteit<br />
van diverse strategieën voor scre<strong>en</strong>ing van de algem<strong>en</strong>e bevolking.<br />
D m<strong>en</strong>ing werkgroep; Gezondheidsraad 2006<br />
Aanbeveling<br />
Vooralsnog is bevolkingsonderzoek niet geïndiceerd. Om duidelijkheid te krijg<strong>en</strong> over de<br />
w<strong>en</strong>selijkheid, kost<strong>en</strong> <strong>en</strong> bat<strong>en</strong> maar ook nadel<strong>en</strong> van het verricht<strong>en</strong> van<br />
bevolkingsonderzoek op coeliakie zou in e<strong>en</strong> regio in Nederland e<strong>en</strong> onderzoek moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> gestart naar scre<strong>en</strong>ing met e<strong>en</strong> adequate follow-up (5-10 jaar).<br />
Literatuur<br />
• Atkinson K, Tokmakajian S, Watson W, Gregor J. Evaluation of the <strong>en</strong>domysial antibody for<br />
celiac disease: operating properties and associated cost implications in clinical practice. Can J<br />
Gastro<strong>en</strong>terol 1997;11(8):673-7.<br />
• Catassi C, Rätsch IM, Fabiani E, Rossini M, Bordicchia F, Candela F, et al. Coeliac disease in<br />
the year 2000: exploring the iceberg. Lancet 1994;343:200-3.<br />
• Collin P. Should adults be scre<strong>en</strong>ed for celiac disease? What are the b<strong>en</strong>efits and harms of<br />
scre<strong>en</strong>ing? Gastro<strong>en</strong>terol 2005;128:s104-8,<br />
• Csizmadia CG, Mearin ML, von Blomberg BM et al. An iceberg of childhood coeliac disease in<br />
the Netherlands. Lancet 1999; 353:813.<br />
• Csizmadia CGDS, Mearin ML, Or<strong>en</strong> A et al. Accuracy and cost-effectiv<strong>en</strong>ess of a new strategy<br />
to scre<strong>en</strong> for celiac disease in childr<strong>en</strong> with Down Syndrome. J Pediatr 2000;137:756-61,<br />
• Gezondheidsraad. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006. D<strong>en</strong> Haag: Gezondheidsraad, 2006;<br />
publicatie nr 2006/10.<br />
• Gomez JC, Selvaggio G, Pizarro B, Viola MJ, La Motta G, Smecuol E, et al. Value of a<br />
scre<strong>en</strong>ing algorithm for celiac disease using tissue transglutaminase antibodies as first level in a<br />
population-based study. American Journal of Gastro<strong>en</strong>terology 2002;97(11):2785-90.<br />
• Harewood GC, Murray JA. Diagnostic approach to a patiënt with suspected celiac disease: a<br />
cost analysis. Dig Dis Sci 2001;46(11):2510-4.<br />
• Hoff<strong>en</strong>berg EJ. Should all childr<strong>en</strong> be scre<strong>en</strong>ed for celiac disease? Gastro<strong>en</strong>terol 2005;128:s98-<br />
103.<br />
• Johnston SD, Watson RG, McMillan SA, Sloan J, Love AH. Preval<strong>en</strong>ce of coeliac disease in<br />
Northern Ireland. Lancet 1997;350:1370.<br />
• Meloni G, Dore A, Fanciulli G, Tanda F, Bottazzo GF. Subclinical coeliac disease in<br />
schoolchildr<strong>en</strong> from Northern Sardinia. Lancet 1999;353:37.<br />
• Rostom A, Dubé C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty Ch, Sampson M, Zhang L, Yazdi F,<br />
Mamaladze V, Pan I, McNeil J, Moher D, Mack D, Patel D. Evid<strong>en</strong>ce Report/Technology<br />
Assessm<strong>en</strong>t No. 104. (Prepared by the University of Ottawa Evid<strong>en</strong>ce-based Practice C<strong>en</strong>ter,<br />
under Contract No. 290-02-0021,) AHRQ Publication No. 04-E029-2, Rockville, MD: Ag<strong>en</strong>cy for<br />
Healthcare Research and Quality. July 2004.<br />
• Shamir R, Hernell O, Leshno M. Cost-effectiv<strong>en</strong>ess analysis of scre<strong>en</strong>ing for celiac disease in<br />
the adult population. Med Decis Making. 2006 May-Jun;26(3):282-93.<br />
• Sneeuw KCA, Brodin H, Bröker M, Verkerk PH, Czismadia CGDS, Mearin ML, Verloove-<br />
Vanhorick. Scre<strong>en</strong>ing for celiac disease in the Netherlands: estimation of costs and b<strong>en</strong>efits.<br />
Eindrapportage Praev<strong>en</strong>tiefonds project nr.28-2229. TNO report 2001,115<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 43
• West J, Logan RF, Hill PG, Lloyd A, Lewis S, Hubbard R, Reader R, Holmes GK, Khaw KT .<br />
Seropreval<strong>en</strong>ce, correlates and characteristics of undetected disease in England. Gut<br />
2003:52:960-965.<br />
• Zaccari G, Mazzetti dP, Paone FM, Guidiceandrea P. A proposal for coeliac disease scre<strong>en</strong>ing<br />
of all infants at the age of fifte<strong>en</strong> months. Gastro<strong>en</strong>terol Int 1996;9(1):11-5.<br />
Individu<strong>en</strong> met het syndroom van Down, het syndroom van Turner of het Williams<br />
syndroom<br />
Er is ge<strong>en</strong> literatuur op welke leeftijd individu<strong>en</strong> met het syndroom van Down, het syndroom<br />
van Turner <strong>en</strong> het Williams syndroom gescre<strong>en</strong>d zoud<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> expositie van<br />
e<strong>en</strong> periode van minimaal drie maand<strong>en</strong> lijkt nodig om vlokatrofie te kunn<strong>en</strong> inducer<strong>en</strong>. Voor<br />
het scre<strong>en</strong><strong>en</strong> lijkt serologie op minimaal tTGA (indi<strong>en</strong> positief te bevestig<strong>en</strong> met EMA, indi<strong>en</strong><br />
negatief met uitsluiting van IgA deficiëntie) het meest geschikt, vanwege de hoge s<strong>en</strong>sitiviteit<br />
<strong>en</strong> specificiteit van beide bepaling<strong>en</strong>. Gezi<strong>en</strong> het feit dat e<strong>en</strong> negatieve scre<strong>en</strong>ing het<br />
ontstaan van coeliakie op latere leeftijd niet uitsluit <strong>en</strong> symptomatologie bij deze patiënt<strong>en</strong>groep<br />
vaak atypisch wordt gepres<strong>en</strong>teerd <strong>en</strong> minder goed is te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, lijkt regelmatige<br />
controle door middel van serologische tests geïndiceerd. E<strong>en</strong> HLA- DQ2/DQ8 bepaling kan<br />
e<strong>en</strong> hulpmiddel zijn om de te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> groep te beperk<strong>en</strong> tot de HLA-DQ2- <strong>en</strong>/of -DQ8-<br />
positieve individu<strong>en</strong> (Csizmadia 2000).<br />
Aanbeveling<br />
Alle patiënt<strong>en</strong> met syndroom van Down, syndroom van Turner <strong>en</strong> Williams moet<strong>en</strong><br />
gescre<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> op coeliakie.<br />
De scre<strong>en</strong>ing di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> verricht door de behandel<strong>en</strong>d (kinder-)arts <strong>en</strong> bestaat uit het in<br />
het begin van het vierde lev<strong>en</strong>sjaar test<strong>en</strong> op totaal IgA, op tTGA <strong>en</strong> EMA (ter bevestiging<br />
van tTGA), alsmede op HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8,<br />
Indi<strong>en</strong> de HLA-DQ2 of DQ8 positief is <strong>en</strong> de serologie negatief zal elke e<strong>en</strong> à twee jaar bij<br />
kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> elke vijf jaar bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> serologische scre<strong>en</strong>ing op minimaal tTGA moet<strong>en</strong><br />
plaatsvind<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ing op HLA-DQ2 of DQ8 negatief is is verdere serologische<br />
scre<strong>en</strong>ing overbodig.<br />
Familieled<strong>en</strong> van coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
Bespreking literatuur<br />
Uit de informatie van het Evid<strong>en</strong>ce Report/Technology Assessm<strong>en</strong>t U.S., Departm<strong>en</strong>t of<br />
Health and Human Services, kan geconcludeerd word<strong>en</strong> dat er e<strong>en</strong> verhoogde preval<strong>en</strong>tie<br />
van coeliakie is zowel bij eerstegraads, als bij tweedegraads familieled<strong>en</strong> van<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (Rostom 2004). De preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij eerstegraads familieled<strong>en</strong><br />
varieert tuss<strong>en</strong> 3% (Vitoria 1994) <strong>en</strong> 17% (Book 2003), <strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 3% (Fasano 2003) <strong>en</strong> 19%<br />
(Book 2003) bij tweedegraads familieled<strong>en</strong>. De <strong>en</strong>ige verrichte studie over preval<strong>en</strong>tie van de<br />
ziekte onder volle nev<strong>en</strong>, vond e<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie van 17% (Book 2003). De preval<strong>en</strong>tie is ook<br />
verhoogd (17%) bij families met meerdere gevall<strong>en</strong> van bek<strong>en</strong>de coeliakie, zoals<br />
gerapporteerd door Book et al. in 2003 <strong>en</strong> door Mustalahti et al. in 2002 (9%).<br />
Factor<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> rol kunn<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> in het verschil in preval<strong>en</strong>ties gevond<strong>en</strong> door de<br />
verschill<strong>en</strong>de studies zijn: de selectie van de families (verband met de index casus), de<br />
criteria gebruikt voor de diagnose van coeliakie (inclusief de beoordeling van de<br />
histologische afwijking<strong>en</strong> van de dunne darm), de leeftijd van de populatie, de serologische<br />
44 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
tests gebruikt voor het opspor<strong>en</strong> van de ziekte <strong>en</strong> de studie design. Het gebruik<strong>en</strong> van de<br />
EMA-test als scre<strong>en</strong>ingsmethode kan lichtere vorm<strong>en</strong> van <strong>en</strong>teropathie miss<strong>en</strong>. Dat kan<br />
verklar<strong>en</strong> waarom de hoogste preval<strong>en</strong>ties zijn gevond<strong>en</strong> in de studies waarin alle<br />
participer<strong>en</strong>de familieled<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> gebiopteerd.<br />
HLA-DQ2/DQ8 typering lijkt bruikbaar bij de diagnostiek van coeliakie, met e<strong>en</strong> hoge<br />
s<strong>en</strong>sitiviteit (>95%). Echter, omdat familieled<strong>en</strong> van patiënt<strong>en</strong> met coeliakie e<strong>en</strong> hogere<br />
frequ<strong>en</strong>tie van deze HLA-markers hebb<strong>en</strong> dan de algem<strong>en</strong>e populatie (ruim 40%) is de<br />
specificiteit hiervan verre van ideaal. Het grootste voordeel van HLA-typering bij de<br />
id<strong>en</strong>tificatie van de ziekte bij familieled<strong>en</strong> van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> is de grote negatieve<br />
voorspell<strong>en</strong>de waarde. Bij afwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8 is de kans op het krijg<strong>en</strong> van<br />
coeliakie zeer gering (zie paragraaf ‘Serologische diagnostiek’).<br />
Conclusie<br />
Niveau 4<br />
In de literatuur is ge<strong>en</strong> informatie beschikbaar over de preval<strong>en</strong>tie van<br />
symptomatische versus symptoomarme coeliakie bij familieled<strong>en</strong> van<br />
patiënt<strong>en</strong> met (a)symptomatische coeliakie. Er is ge<strong>en</strong> informatie te vind<strong>en</strong><br />
over de consequ<strong>en</strong>ties van het opspor<strong>en</strong> van coeliakie bij familieled<strong>en</strong> van<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong>.<br />
D<br />
m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
In verband met de hoge preval<strong>en</strong>tie van de ziekte (3-20%) bestaat bij eerstegraads <strong>en</strong> bij<br />
tweedegraads familieled<strong>en</strong> van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> indicatie voor het opspor<strong>en</strong> van de<br />
ziekte (Mearin 1999).<br />
Het is echter niet bek<strong>en</strong>d hoe frequ<strong>en</strong>t serologische scre<strong>en</strong>ing bij deze groep<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong><br />
herhaald.<br />
Omdat het natuurlijke beloop van coeliakie niet volledig bek<strong>en</strong>d is, is het niet zeker of<br />
familieled<strong>en</strong> met coeliakie opgespoord door scre<strong>en</strong>ing dezelfde complicaties krijg<strong>en</strong> als de<br />
patiënt<strong>en</strong> met klinisch gediagnosticeerde coeliakie.<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
−<br />
−<br />
−<br />
−<br />
Bij klinisch vermoed<strong>en</strong> van de ziekte bij e<strong>en</strong> familielid van e<strong>en</strong> coeliakiepatiënt moet<br />
e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie word<strong>en</strong> verricht ongeacht de uitslag van het serologisch<br />
onderzoek.<br />
Bij familieled<strong>en</strong> van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> wordt aanbevol<strong>en</strong> onderzoek op coeliakie te<br />
lat<strong>en</strong> verricht<strong>en</strong> door kinder- of MDL-arts of in coeliakie geïnteresseerde internist. Het<br />
wordt geadviseerd te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op predispositie voor de ziekte door het typer<strong>en</strong> van de<br />
HLA-DQ molecul<strong>en</strong>.<br />
Bij afwezigheid van HLA-DQ2-<strong>en</strong>/of –DQ8 lijkt verder onderzoek niet geïndiceerd.<br />
Bij aanwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of –DQ8 wordt serologisch onderzoek verricht.<br />
Positiviteit voor EMA <strong>en</strong> tTGA vereist histologisch onderzoek<br />
Literatuur<br />
• Book L, Zone JJ, Neuhaus<strong>en</strong> SL. Preval<strong>en</strong>ce of celiac disease among relatives of sib pairs with<br />
celiac disease in U.S. families. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 2003;98:377-81,<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 45
• Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Preval<strong>en</strong>ce of celiac disease<br />
in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multic<strong>en</strong>ter study. Arch Intern Med<br />
2003;163:286-92,<br />
• Mearin ML, Ivarsson A, Dickey W. Coeliac disease: is it time for mass scre<strong>en</strong>ing? Best Pract<br />
Research Clin Gastro<strong>en</strong>terol 2005;19 :441-5.<br />
• Mearin ML, Kneepk<strong>en</strong>s CMF, Houw<strong>en</strong> RHJ. Diagnostiek van coeliakie bij kinder<strong>en</strong>; richtlijn<strong>en</strong><br />
van kindergastro-<strong>en</strong>terolog<strong>en</strong>. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd 1999;143:451-5.<br />
• Mearin ML. Kinder<strong>en</strong> met coeliakie. Tijdschr Kinderg<strong>en</strong>eeskd 2004;1:1-6.<br />
• Mustalahti K, Sulkan<strong>en</strong> S, Holopain<strong>en</strong> P, Laurila K, Collin P, Partan<strong>en</strong> J, et al. Coeliac disease<br />
among healthy members of multiple case coeliac disease families. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
2002;37:161-5.<br />
• Rostom A, Dubé C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty Ch, Sampson M, Zhang L, Yazdi F,<br />
Mamaladze V, Pan I, McNeil J, Moher D, Mack D, Patel D. Evid<strong>en</strong>ce Report/Technology<br />
Assessm<strong>en</strong>t No. 104. (Prepared by the University of Ottawa Evid<strong>en</strong>ce-based Practice C<strong>en</strong>ter,<br />
under Contract No. 290-02-0021,) AHRQ Publication No. 04-E029-2, Rockville, MD: Ag<strong>en</strong>cy for<br />
Healthcare Research and Quality. July 2004.<br />
• Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, Garcia-Masdevall D, Rodriguez-Soriano J. Use of serological<br />
markers as a scre<strong>en</strong>ing test in family members of patiënts with celiac disease. J Pediatr<br />
Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 1994;19:304-9.<br />
2.5 Diagnostiek<br />
Bij wie diagnose te overweg<strong>en</strong>?<br />
<strong>Coeliakie</strong> werd tot het begin van de neg<strong>en</strong>tiger jar<strong>en</strong> van de vorige eeuw beschouwd als e<strong>en</strong><br />
relatief zeldzame aando<strong>en</strong>ing. Scre<strong>en</strong>ingsepidemiologie suggereert echter dat deze<br />
aando<strong>en</strong>ing e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie heeft van 0,5 – 1% in de <strong>Nederlandse</strong> bevolking (Csizmadia<br />
1999, Schweizer 2003).<br />
De belangrijkste stap in het diagnosticer<strong>en</strong> van coeliakie is het overweg<strong>en</strong> van de diagnose<br />
in het bonte palet van het klinische spectrum van elke dag.<br />
<strong>Coeliakie</strong> wordt nog vaak gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> gastro-intestinale malabsorptie met bijbehor<strong>en</strong>de<br />
symptom<strong>en</strong>, die klinisch manifest wordt vroeg in de jeugd, kort na glut<strong>en</strong>introductie (Mulder,<br />
Cellier 2005). De meeste patiënt<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> zich thans niet met “klassieke” coeliakie<br />
maar met e<strong>en</strong> atypische pres<strong>en</strong>tatie. Veel patiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> weinig tot ge<strong>en</strong> gastrointestinale<br />
klacht<strong>en</strong>, maar lijd<strong>en</strong> aan gerelateerde auto-immuunziekt<strong>en</strong> zoals bijvoorbeeld<br />
auto-immuunschildklierlijd<strong>en</strong>, complicaties van onbehandelde coeliakie <strong>en</strong>/of manifestaties<br />
van milde tot ernstige malabsorptie. De meerderheid van de patiënt<strong>en</strong> wordt herk<strong>en</strong>d op e<strong>en</strong><br />
leeftijd van 35-60 jaar oud <strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> al jar<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong> (Mulder 2005).<br />
Gastro-intestinale manifestaties kunn<strong>en</strong> bestaan uit diarree, gewichtsverlies, groeiachterstand,<br />
brak<strong>en</strong>, buikpijn, winderigheid, opgezette buik, anorexie <strong>en</strong> constipatie (Fasano,<br />
Catassi 2001). De aanwezigheid van overgewicht sluit de diagnose niet uit.<br />
IJzergebreksanemie komt vaak bij coeliakie voor is gewoon <strong>en</strong> kan de <strong>en</strong>ige pres<strong>en</strong>tatie zijn<br />
(Annibale 2001). Andere pres<strong>en</strong>taties kunn<strong>en</strong> zijn: groeiachterstand, verlate puberteit,<br />
infertiliteit, recidiver<strong>en</strong>de vruchtdood, osteoporose, vitamine deficiënties, vermoeidheid,<br />
gewichtsverlies, recidiver<strong>en</strong>de aft<strong>en</strong> in de mond, verhoogde transaminas<strong>en</strong> <strong>en</strong> emaille<br />
hypoplasie van het gebit (Fasano 2003).<br />
46 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
De vraag beantwoord<strong>en</strong> wie op coeliakie getest moet word<strong>en</strong>, begint met de vraag bij wie de<br />
diagnose overwog<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong>.<br />
Indi<strong>en</strong> de diagnose overwog<strong>en</strong> wordt, moet onderzoek laagdrempelig verricht word<strong>en</strong>. Huidig<br />
onderzoek geeft ge<strong>en</strong> duidelijk antwoord op de vraag of vroege detectie altijd van voordeel is<br />
voor de individuele patiënt.<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Patiënt<strong>en</strong> met coeliakie kunn<strong>en</strong> zich met e<strong>en</strong> bont palet van al of niet gastrointestinale<br />
symptom<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong>.<br />
B Fasano 2003<br />
C Fasano 2001, Ros<strong>en</strong>berg 2005<br />
D m<strong>en</strong>ing werkgroep; Mulder 2005<br />
Aanbeveling<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met 1) symptom<strong>en</strong> die kunn<strong>en</strong> wijz<strong>en</strong> op coeliakie, zoals chronische diarree,<br />
gewichtsverlies, malabsorptie, buikpijn, opgezette buik, remspor<strong>en</strong> in de toiletpot <strong>en</strong><br />
groeivertraging bij kinder<strong>en</strong>, 2) pres<strong>en</strong>taties zoals ijzergebreksanemie <strong>en</strong>/of osteoporose, die<br />
gerapporteerd zijn bij coeliakie <strong>en</strong>/of 3) ziekt<strong>en</strong>, met name auto-immuunaando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die<br />
sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met coeliakie, di<strong>en</strong>t de diagnose coeliakie overwog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong><br />
Literatuur<br />
• Annibale B, Capurso G, Chistolini A, D’Ambra G, Digiulio E, Monarca B, DelleFave G.<br />
Gastrointestinal causes of refractory iron defici<strong>en</strong>cy anemia in patiënts without gastrointestinal<br />
symptoms. Am J Med 2001; Oct 15;111(6):439-45.<br />
• Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not I, Colletti RB, Drago S, Elitsur Y, Gre<strong>en</strong> PH, Guandalini S,<br />
Hill ID, Pietzak M, V<strong>en</strong>tura A, Thorpe M, Kryszak D, Fornaroli F, Wasserman SS, Murray JA,<br />
Horvath K. Preval<strong>en</strong>ce of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a<br />
large multic<strong>en</strong>ter study. Arch Intern Med. 2003 Feb 10;163(3):286-92,<br />
• Fasano A, Catassi C. Curr<strong>en</strong>t approaches to diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of celiac disease: an<br />
evolving spectrum. Gastro<strong>en</strong>terology 2001;121(6):1527-8,<br />
• Mulder CJ, Cellier C. Coeliac disease: changing views. Best Pract Res Clin Gastro<strong>en</strong>terol<br />
2005;19(3):313-21<br />
• Ros<strong>en</strong>berg NR, Vermeul<strong>en</strong> M. Should coeliac disease be considered in the work up of patiënts<br />
with chronic peripheral neuropathy? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Oct;76(10):1415-9.<br />
• Sander HW, Magda P, Chin RL, Wu A, Brannagan TH 3rd, Gre<strong>en</strong> PH, Latov N. Cerebellar<br />
ataxia and coeliac disease. Lancet. 2003 Nov 8;362(9395):1548,<br />
• Schweizer JJ, von Blomberg BM, Bu<strong>en</strong>o-de Mesquita HB, Mearin ML. Coeliac disease in The<br />
Netherlands. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 2004;39(4):359-64.<br />
Diagnostisch traject<br />
Inleiding<br />
Voor de diagnostiek van coeliakie di<strong>en</strong><strong>en</strong> we onderscheid te mak<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> tests gebaseerd<br />
op bloedafname, <strong>en</strong> meer invasief onderzoek waarbij dunne darmbiopt<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> met behulp van e<strong>en</strong> <strong>en</strong>doscoop. In de vroege jar<strong>en</strong> neg<strong>en</strong>tig werd<strong>en</strong> specifieke<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 47
tests ontwikkeld voor de darmpermeabiliteit, maar zij zijn minder specifiek <strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitief dan<br />
andere tests voor coeliakie <strong>en</strong> zijn nu nog alle<strong>en</strong> gangbaar in e<strong>en</strong> researchsetting.<br />
Bloedafnametests kunn<strong>en</strong> we onderverdel<strong>en</strong> in serologisch onderzoek waarbij wordt<br />
gekek<strong>en</strong> naar specifieke antistoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> g<strong>en</strong>etisch onderzoek welke zich richt op specifieke<br />
risicog<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Wat het biopter<strong>en</strong> betreft verwijz<strong>en</strong> we naar de paragraaf Biopsie <strong>en</strong> Histopathologie.<br />
Serologische diagnostiek<br />
S<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specifiteit van tests; welke serologische test in te zett<strong>en</strong> bij verd<strong>en</strong>king op<br />
coeliakie?; bij IgA deficiëntie?<br />
Het diagnostisch proces bij e<strong>en</strong> coeliakievraagstelling is de laatste dec<strong>en</strong>nia in hoge mate<br />
beïnvloed door het ter beschikking kom<strong>en</strong> van nieuwe serologische bepaling<strong>en</strong>. De best<br />
bestudeerde serologische parameters betreff<strong>en</strong> antistoff<strong>en</strong> gericht teg<strong>en</strong> gliadine (AGA) <strong>en</strong><br />
teg<strong>en</strong> de intercellulaire matrix in het darmslijmvlies, zoals reticuline <strong>en</strong> <strong>en</strong>domysium. Het<br />
<strong>en</strong>zym tissue transglutaminase (tTG) is het autoantig<strong>en</strong> dat verantwoordelijk geacht wordt<br />
voor deze <strong>en</strong>domysium antistoff<strong>en</strong> (EMA). Dit <strong>en</strong>zym werd aanvankelijk opgezuiverd uit<br />
cavialever, maar inmiddels zijn er vele produc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van het recombinant humane tTG <strong>en</strong> van<br />
complete test-kits voor tTG-antistoff<strong>en</strong> (tTGA) op de markt (Van Me<strong>en</strong>sel et al 2004).<br />
De <strong>en</strong>orme hoeveelheid literatuur over de diagnostische waarde van deze antistoff<strong>en</strong> is<br />
rec<strong>en</strong>telijk geëvalueerd <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>gevat in e<strong>en</strong> systematisch review (Rostom et al, 2005).<br />
In deze review werd<strong>en</strong> studies primair opgesplitst naar leeftijd (kinder<strong>en</strong>, volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
gem<strong>en</strong>gd) <strong>en</strong> naar testmethode. Deze review is aangevuld met literatuur waarbij de volg<strong>en</strong>de<br />
selectiecriteria zijn gebruikt: studies waarin meer dan 50 coeliakiepatiënt<strong>en</strong> werd<strong>en</strong><br />
geëvalueerd, alsmede artikel<strong>en</strong> met betrekking tot de diagnostische waarde van coeliakie<br />
serologie bij IgA deficiëntie, bij geringe mucosale afwijking<strong>en</strong> <strong>en</strong> in klinische prospectieve<br />
studies, omdat deze aspect<strong>en</strong> nog relatief onderbelicht blev<strong>en</strong> in de NIH-review. Zo betrof de<br />
preval<strong>en</strong>tie van coeliakie in de meeste door Rostom geëvalueerde studies 30-40%, hetge<strong>en</strong><br />
weinig repres<strong>en</strong>tatief is voor klinische populaties. Van de overige rec<strong>en</strong>te studies is<br />
nagegaan of ze overe<strong>en</strong>stemm<strong>en</strong> met de conclusies van Rostom dan wel aanleiding gev<strong>en</strong><br />
deze bij te stell<strong>en</strong>.<br />
1. Gliadine antistoff<strong>en</strong> (AGA)<br />
AGA word<strong>en</strong> in vrijwel alle studies in e<strong>en</strong> ELISA getest <strong>en</strong> uitgedrukt in arbitraire e<strong>en</strong>hed<strong>en</strong>,<br />
waarbij laboratoria e<strong>en</strong> eig<strong>en</strong> cutoff hanter<strong>en</strong>. Met name voor IgG AGA, die ook bij gezonde<br />
individu<strong>en</strong> in lagere titers voorkom<strong>en</strong>, is deze cutoff e<strong>en</strong> belangrijke bron van variabiliteit in<br />
de diagnostische scores.<br />
Uit de review van Rostom blijkt dat de s<strong>en</strong>sitiviteit van IgA AGA varieert per studie <strong>en</strong> slechts<br />
in de helft van de studies bov<strong>en</strong> de 80% ligt, in één derde bov<strong>en</strong> de 90%; dit geldt voor zowel<br />
kinder<strong>en</strong> als volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. De s<strong>en</strong>sitiviteit ligt echter bij jonge kinder<strong>en</strong> iets hoger dan bij<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (tabel 3). Er wordt in verschill<strong>en</strong>de studies, zowel in oudere als in rec<strong>en</strong>tere<br />
literatuur (Bürgin-Wolff, 1991; Baudon, 2004; ervaring werkgroep), gerapporteerd dat AGA<br />
incid<strong>en</strong>teel als <strong>en</strong>ige serologische parameter positief kan zijn bij jonge coeliakiepatiëntjes (<<br />
twee jaar). De specificiteit ligt over de hele linie hoger dan de s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> bedraagt in het<br />
mer<strong>en</strong>deel van de studies meer dan 80%, in de helft meer dan 90%, zowel in kinder<strong>en</strong> als in<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (zie tabel 3). De resultat<strong>en</strong> van nadi<strong>en</strong> gepubliceerd onderzoek bevestig<strong>en</strong><br />
deze bevinding<strong>en</strong> (Baudon, 2004; Llor<strong>en</strong>te et al, 2004). In e<strong>en</strong> klinische prospectieve studie<br />
48 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
in Nederland aan 463 volwass<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> waarvan er 16 met coeliakie (Hadithi et al, 2007)<br />
werd voor IgA AGA e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit van 50% bij e<strong>en</strong> specificiteit van 98% gevond<strong>en</strong>.<br />
Tabel 3. S<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van IgA AGA<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> kinder<strong>en</strong> Gem<strong>en</strong>gd<br />
Aantal studies n=11 n=21 n=5<br />
IgA AGA S<strong>en</strong>sitiviteit 75-90 % 80-95 % H<br />
IgA AGA Specificiteit 80-90 % 80-95 % H<br />
NB: Gegev<strong>en</strong> waard<strong>en</strong> zijn overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> uit Rostom et al (2005) <strong>en</strong> betreff<strong>en</strong> gewog<strong>en</strong> gepoolde schatting<strong>en</strong>;<br />
H: heteroge<strong>en</strong><br />
IgG AGA zijn geëvalueerd door Rostom in 19 studies met kinder<strong>en</strong>, in zev<strong>en</strong> met<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> in vijf studies met e<strong>en</strong>, qua leeftijd, gem<strong>en</strong>gde populatie. De s<strong>en</strong>sitiviteit is in<br />
de kinderstudies betrekkelijk hoog: in de helft van de studies > 80%, in één derde > 90%,<br />
maar is bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> zeer variabel (17 -100%), <strong>en</strong> ligt daar in zes van de zev<strong>en</strong> studies<br />
onder de 80%. De specificiteit is, daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong>, redelijk hoog in studies met volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (in<br />
het mer<strong>en</strong>deel bov<strong>en</strong> de 80%), maar is laag <strong>en</strong> variabel in de kinderstudies.<br />
IgG AGA zijn m.n. van belang wanneer er sprake is van IgA-deficiëntie. Twee studies met<br />
resp. 20 <strong>en</strong> vijf onbehandelde IgA-deficiënte coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (Cataldo et al, 2000, Meini et<br />
al, 1996) werd<strong>en</strong> geïncludeerd in de review van Rostom; de s<strong>en</strong>sitiviteit van IgG AGA ligt in<br />
beide studies op 100%, de specificiteit op resp. 100% <strong>en</strong> 82%. Nadi<strong>en</strong> versch<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
onderzoek (van Me<strong>en</strong>sel et al, 2004) bevestigt de 100% s<strong>en</strong>sitiviteit van IgG AGA, echter<br />
ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s in e<strong>en</strong> kleine groep van vijf IgA-deficiënte patiënt<strong>en</strong>. In e<strong>en</strong> andere rec<strong>en</strong>te studie<br />
aan 126 IgA deficiënte kinder<strong>en</strong>, waarin op basis van positieve serologie (IgG AGA of IgG<br />
tTGA) gebiopteerd werd, bleek het hebb<strong>en</strong> van IgG AGA e<strong>en</strong> lage voorspell<strong>en</strong>de waarde te<br />
hebb<strong>en</strong>: in slechts vijf van de 27 kinder<strong>en</strong> met IgG AGA werd coeliakie vastgesteld<br />
(L<strong>en</strong>hardt, 2004).<br />
Hoewel de diagnostische waarde van gliadine antistoff<strong>en</strong> al met al betrekkelijk gering is,<br />
di<strong>en</strong>t hier vermeld te word<strong>en</strong> dat rec<strong>en</strong>telijk nieuwe tests beschikbaar gekom<strong>en</strong> zijn, waarin<br />
gedeamineerd gliadine als antige<strong>en</strong> gebruikt wordt. De diagnostische waarde van deze tests<br />
b<strong>en</strong>adert die van tTGA <strong>en</strong> EMA, met e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit van ca 91% <strong>en</strong> e<strong>en</strong> specificiteit van<br />
98% (Kaukin<strong>en</strong> et al, 2007). Vooralsnog bestaat er echter weinig praktijkervaring met deze<br />
test<strong>en</strong>.<br />
2. Endomysium antistoff<strong>en</strong> (EMA)<br />
EMA word<strong>en</strong> getest in e<strong>en</strong> indirecte immuunfluoresc<strong>en</strong>tietest op ap<strong>en</strong>slokdarm of op<br />
humaan navelstr<strong>en</strong>gweefsel als substraat. De int<strong>en</strong>siteit van de aankleuring wordt kwalitatief<br />
beoordeeld.<br />
De diagnostische waarde van IgA EMA werd in de review van Rostom apart geëvalueerd<br />
voor de twee g<strong>en</strong>oemde substrat<strong>en</strong> (tabel 4); e<strong>en</strong> direct vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek werd in vier<br />
studies gedaan, waarvan de twee grootste studies (Kolho et al 1997; Volta et al 1995) tot<br />
e<strong>en</strong> geheel vergelijkbare s<strong>en</strong>sitiviteit (94 <strong>en</strong> 95% resp.) <strong>en</strong> specificiteit (beide 100%) kom<strong>en</strong>.<br />
De s<strong>en</strong>sitiviteit van IgA EMA ligt in de meerderheid van de studies, ongeacht de leeftijd zeer<br />
hoog, namelijk bov<strong>en</strong> de 95% (Rostom, 2005).<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 49
E<strong>en</strong> aantal meer rec<strong>en</strong>te studies bevestig<strong>en</strong> de hoge specificiteit van IgA EMA, maar gev<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> iets gematigder s<strong>en</strong>sitiviteit. Van belang hier is het reeds in het NIH rapport aangegev<strong>en</strong><br />
verband tuss<strong>en</strong> de ernst van de mucosale afwijking <strong>en</strong> de autoantistoff<strong>en</strong>. De s<strong>en</strong>sitiviteit van<br />
IgA EMA ligt lager bij minder ernstige mucosale afwijking<strong>en</strong> <strong>en</strong> varieert van ca 30% bij Marsh<br />
IIIA tot 100% bij Marsh IIIC (Rostami, 1999). Nadi<strong>en</strong> versch<strong>en</strong><strong>en</strong> onderzoek (Abrams et al<br />
2004) geeft e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit van IgA EMA van 33% bij Marsh IIIA tot 77% bij Marsh IIIC.<br />
In meer rec<strong>en</strong>t klinisch prospectief onderzoek komt ook e<strong>en</strong> iets gematigder s<strong>en</strong>sitiviteit naar<br />
vor<strong>en</strong>: Hill et al (2004) geeft e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit voor IgA EMA van 92%. In e<strong>en</strong> klinische<br />
prospectieve studie in Amsterdam aan 463 volwass<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> waarvan er 16 met coeliakie<br />
(Hadithi et al, 2007) wordt voor IgA EMA e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit van 81% (88%, indi<strong>en</strong> bij IgA<br />
deficiëntie IgG geëvalueerd wordt) bij e<strong>en</strong> specificiteit van 99% gevond<strong>en</strong>.Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
jonge kinder<strong>en</strong> (< 2 jaar) soms foutnegatief zijn (Bürgin-Wolff, 1991; Baudon et al, 2004). De<br />
specificiteit ligt in vrijwel alle studies hoger dan de s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> bedraagt zelfs 100% in acht<br />
van de 18 studies aan kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> in ti<strong>en</strong> van de 11 studies aan volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Tabel 4. S<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van IgA EMA<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> Kinder<strong>en</strong> Gem<strong>en</strong>gd<br />
Aantal studies n=11 n=18 n=4<br />
IgA EMA oesofagus S<strong>en</strong>sitiviteit 95,7-98,5 % 94,5-97,3 % 80-90 %<br />
IgA EMA oesofagus Specificiteit 98,8-99,9 % 96,3-98,2 % 98,2-99,9 %<br />
Aantal studies n=6 n=5 n=2<br />
IgA EMA navelstr<strong>en</strong>g S<strong>en</strong>sitiviteit 85,9-93,4 % 93,5-98,6 % 88,1-95,4 %<br />
IgA EMA navelstr<strong>en</strong>g Specificiteit 99,1-100 % H 97,5-99,9 %<br />
NB: Gegev<strong>en</strong> waard<strong>en</strong> zijn overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> uit Rostom et al (2005) <strong>en</strong> betreff<strong>en</strong> 95% CI of gewog<strong>en</strong> gepoolde<br />
schatting<strong>en</strong>; H: heteroge<strong>en</strong><br />
De diagnostische waarde van IgG EMA komt in de review in twee studies met IgA-deficiënte<br />
patiënt<strong>en</strong> aan de orde. Zowel Cataldo et al (2000) als Picarelli et al (2000) rapporter<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
hoge s<strong>en</strong>sitiviteit (100%) in groep<strong>en</strong> van 20 <strong>en</strong> resp. 18 IgA-deficiënte coeliakiepatiënt<strong>en</strong>. In<br />
ge<strong>en</strong> van de controlegroep<strong>en</strong> in deze studies, bestaand uit gezonde controles (n=25, resp.<br />
63), zieke controles (n=63) <strong>en</strong> IgA-deficiënte controles (n=10) werd IgG EMA aangetroff<strong>en</strong>,<br />
resulter<strong>en</strong>d in 100% specificiteit. Deze hoge specificiteit is te dank<strong>en</strong> aan de detectiestap in<br />
de immuunfluoresc<strong>en</strong>tietest, waarbij met behulp van e<strong>en</strong> monoklonale antistof alle<strong>en</strong> IgG1<br />
anti-<strong>en</strong>domysium wordt aangekleurd. De belangrijkste rec<strong>en</strong>te studie, verricht door<br />
Korponay-Szabó (2003), bevestigt de hoge s<strong>en</strong>sitiviteit (namelijk 98,7%) van IgG EMA in e<strong>en</strong><br />
groep van 78 IgA-deficiënte coeliakiepatiënt<strong>en</strong>.<br />
3. Tissue transglutaminase antistoff<strong>en</strong> (tTGA)<br />
tTGA word<strong>en</strong> vrijwel altijd getest in e<strong>en</strong> ELISA <strong>en</strong> uitgedrukt in arbitraire e<strong>en</strong>hed<strong>en</strong>, waarbij<br />
laboratoria hun eig<strong>en</strong> cut off hanter<strong>en</strong>. Als antige<strong>en</strong> wordt gebruik gemaakt van uit cavialever<br />
opgezuiverd tTG of van recombinant humaan tTG (rh tTG)<br />
De diagnostische waarde van IgA tTGA werd apart geëvalueerd voor de twee g<strong>en</strong>oemde<br />
antige<strong>en</strong>bronn<strong>en</strong> (tabel 5) E<strong>en</strong> direct vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek werd gedaan in vier van de<br />
studies in tabel 5. De s<strong>en</strong>sitiviteit van rh tTG is hoger (in twee van de vier studies) of gelijk<br />
50 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
aan die van cavia tTG; voor de specificiteit geldt hetzelfde. E<strong>en</strong> nadi<strong>en</strong> versch<strong>en</strong><strong>en</strong> studie<br />
(Fabiani et al, 2004) bevestigt de superioriteit van rh tTG versus het cavia tTG voor zowel<br />
s<strong>en</strong>sitiviteit (96% versus 92%) als specificiteit (99% versus 98%).<br />
In de review van Rostom geeft het test<strong>en</strong> op IgA tTGA met behulp van rh tTG, ongeacht de<br />
leeftijd, e<strong>en</strong> zeer hoge s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit: in zes van de acht studies ligt de<br />
s<strong>en</strong>sitiviteit bov<strong>en</strong> de 95%, terwijl in alle studies de specificiteit bov<strong>en</strong> de 95% ligt, in vijf van<br />
de acht studies zelfs op 100%. Rec<strong>en</strong>te publicaties bevestig<strong>en</strong> deze scores (Baudon et al,<br />
2004; Van Me<strong>en</strong>sel et al, 2004; Collin et al, 2005). Opgemerkt moet word<strong>en</strong> dat incid<strong>en</strong>teel<br />
melding gemaakt wordt van foutnegatieve tTGA bij jonge kinder<strong>en</strong>, onder de twee jaar,<br />
systematische studies zijn hier echter nog niet beschikbaar. In klinische prospectieve studies<br />
wordt soms e<strong>en</strong> iets lagere s<strong>en</strong>sitiviteit gevond<strong>en</strong>, ondanks exclusie van IgA deficiënties: in<br />
twee studies in volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> werd e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit van resp. 92% (Hill et al 2004) <strong>en</strong> 88%<br />
(Hadithi et al, 2007) gevond<strong>en</strong>, maar Llor<strong>en</strong>te et al (2004) vond voor hr TGA zowel in<br />
kinder<strong>en</strong> als volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> e<strong>en</strong> hoge s<strong>en</strong>sitiviteit (100% <strong>en</strong> 97,8%) <strong>en</strong> specificiteit (90% <strong>en</strong><br />
97,8 % resp.). Ev<strong>en</strong>als bij IgA EMA is de (mate van) positiviteit voor IgA tTGA gecorreleerd<br />
met de mate van mucosale schade ((Fabiani, 2001;Tursi et al, 2003; Van Me<strong>en</strong>sel 2004).<br />
Tabel 5. S<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van IgA tTGA<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> kinder<strong>en</strong> gem<strong>en</strong>gd<br />
Aantal studies N=5 n=5 n=4<br />
IgA cavia tTGA S<strong>en</strong>sitiviteit 80,0-89,8 % 88,8-95,9 % 85-95 %<br />
IgA cavia tTGA Specificiteit 93,0-96,9 % 93,1-98,0 % 92,7-97,2 %<br />
Aantal studies N=3 n=3 n=2<br />
IgA rh tTGA S<strong>en</strong>sitiviteit 90,1-99,7 % 90,3-98,1 % 86,4-93,0 %<br />
IgA rh tTGA Specificiteit 95,8-99,1 % 94,6-99,8 % 91,5-97,6 %<br />
NB: Gegev<strong>en</strong> waard<strong>en</strong> zijn overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> uit Rostom et al (2005) <strong>en</strong> betreff<strong>en</strong> 95% CI of gewog<strong>en</strong> gepoolde<br />
schatting<strong>en</strong><br />
Foutpositieve IgA tTGA kunn<strong>en</strong>, ook bij gebruik van rh tTG, voorkom<strong>en</strong>, <strong>en</strong> wel bij PBC<br />
(10,4%; Bizzaro, 2003), levercirrose (1-30%, afhankelijk van testsysteem; Villalta, 2005),<br />
systemische autoimmuniteit (1%, Bizarro, 2003) <strong>en</strong> IBD ( -67% , Di Tola, 2004); bij deze<br />
ziektebeeld<strong>en</strong> is de EMA niet foutpositief.<br />
IgG tTGA werd in totaal geëvalueerd in vier studies met IgA-deficiënte coeliakiepatiënt<strong>en</strong>.<br />
Alle<strong>en</strong> de studie van Cataldo et al(2000), met 100% s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> 91% specificiteit werd<br />
opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in de review.<br />
In twee rec<strong>en</strong>tere studies van 78 respectievelijk 11 IgA-deficiënte coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
(Korponay-Szabó, 2003; L<strong>en</strong>hardt et al, 2004) wordt de hoge s<strong>en</strong>sitiviteit (98,7% <strong>en</strong> 100%)<br />
van IgG TGA bevestigd. De specificiteit is het best bestudeerd door Korponay-Szabó et al<br />
(2003) aan de hand van 174 bloeddonor<strong>en</strong> <strong>en</strong> 73 zieke controles <strong>en</strong> bedraagt 98,6%. E<strong>en</strong><br />
derde studie, van slechts vijf IgA-deficiënte patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> 69 controles, maar gebruikmak<strong>en</strong>d<br />
van ti<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de hr tTGA kits, laat zi<strong>en</strong> dat zowel de s<strong>en</strong>sitiviteit (40%-100%) als<br />
specificiteit (50%-100%) in belangrijke mate bepaald word<strong>en</strong> door het gebruikte testsysteem<br />
(Van Me<strong>en</strong>sel et al, 2004).<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 51
4. IgA-deficiëntie<br />
IgA-antistoff<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> gliadine, <strong>en</strong>domysium <strong>en</strong> tissue transglutaminase vorm<strong>en</strong> betere<br />
diagnostische parameters dan IgG. Daarom wordt er in de praktijk meestal uitsluit<strong>en</strong>d op IgA<br />
getest <strong>en</strong> lop<strong>en</strong> IgA-deficiënte coeliakiepatiënt<strong>en</strong> het risico gemist te word<strong>en</strong> in de<br />
serologische diagnostiek. De preval<strong>en</strong>tie van coeliakie bij IgA deficiënte patiënt<strong>en</strong> is relatief<br />
hoog (7 á 8% ;Meini et al, 1996; L<strong>en</strong>hardt, 2004). Alternatieve serologische tests, met<br />
behulp van IgG zijn derhalve van belang (zie ook onder de paragraf<strong>en</strong> AGA, EMA <strong>en</strong> TGA).<br />
De vraag is bij welke IgA-spiegel aanvull<strong>en</strong>d IgG-diagnostiek verricht moet word<strong>en</strong>.<br />
Bij selectieve (complete) IgA-deficiëntie is het duidelijk dat IgA–antistofbepaling<strong>en</strong> voor<br />
coeliakie altijd negatief zull<strong>en</strong> uitvall<strong>en</strong> <strong>en</strong> is het aan te bevel<strong>en</strong> op IgG EMA <strong>en</strong> IgG tTGA<br />
antistoff<strong>en</strong> te test<strong>en</strong> (Cataldo, 2000; Korponay-Szabó et, 2003; Picarelli, 2000; L<strong>en</strong>hardt,<br />
2004, van Me<strong>en</strong>sel 2004). IgA deficiënties zijn echter niet altijd compleet. Partieel deficiënte<br />
individu<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> laag IgA. Hoewel bij lage IgA-spiegels in jonge kinder<strong>en</strong> (
Auteur Land N IgA AGA IgA EMA 1) IgA gpTGA IgA hrTGA<br />
P10-P90 56,8-<br />
89,9<br />
67,3-<br />
97,6<br />
87-<br />
99<br />
97,2-<br />
100<br />
81,6-<br />
95,89<br />
P25-P75 62,5-<br />
84<br />
75-<br />
91<br />
89,8-<br />
95<br />
98-<br />
100<br />
85-<br />
93,8<br />
1)<br />
ge<strong>en</strong> onderscheid gemaakt tuss<strong>en</strong> EMA op ap<strong>en</strong>slokdarm <strong>en</strong> humane navelstr<strong>en</strong>g<br />
2)<br />
IgA of IgG AGA;<br />
92,4-<br />
99,6<br />
94,5-<br />
98<br />
91,1-<br />
99,6<br />
96-<br />
100<br />
92-96 98,3-<br />
100<br />
Conclusies serologie<br />
Gliadine antistoff<strong>en</strong>-1<br />
S<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van IgA <strong>en</strong> IgG AGA variër<strong>en</strong> in de literatuur, maar<br />
ligg<strong>en</strong> in vergelijk<strong>en</strong>de studies beduid<strong>en</strong>d lager dan die van de autoantistoff<strong>en</strong><br />
EMA <strong>en</strong> tTGA. Het belang van AGA in de diagnostiek is derhalve op de<br />
Niveau 2 achtergrond geraakt.<br />
A2 Rostom, 2005<br />
B Baudon, 2004; Carroccio, 2002; Dahele, 2001; Kaukin<strong>en</strong> 2000; Sategna-<br />
Guidetti, 1995; Sulkan<strong>en</strong>, Halttun<strong>en</strong>, 1998; Tesei, 2003; Wolters, 2002<br />
C Hadithi, 2007<br />
Niveau 3<br />
Gliadine antistoff<strong>en</strong>-2<br />
In kinder<strong>en</strong> jonger dan twee jaar met coeliakie kunn<strong>en</strong> gliadine antistoff<strong>en</strong><br />
soms als <strong>en</strong>ige parameter positief zijn. Het aantal systematische studies<br />
hieraan is echter zeer beperkt.<br />
B Baudon 2004; Bürgin-Wolff 1991<br />
D m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Niveau 2<br />
Endomysium antistoff<strong>en</strong> (EMA)<br />
S<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van IgA EMA ligg<strong>en</strong>, ongeacht de leeftijd, zeer<br />
hoog bij (sub)totale vlokatrofie; de s<strong>en</strong>sitiviteit ligt in de grotere case-control<br />
studies (tabel 6) tuss<strong>en</strong> de 90% <strong>en</strong> 95%, de specificiteit tuss<strong>en</strong> 98% <strong>en</strong> 100%<br />
(P25-75). In klinische prospectieve studies ligg<strong>en</strong> deze perc<strong>en</strong>tages iets lager.<br />
Foutnegatieve EMA kunn<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong> bij IgA-deficiëntie <strong>en</strong> bij geringe<br />
vlokatrofie (Marsh IIIA). Foutpositieve EMA kom<strong>en</strong> vrijwel niet voor.<br />
A2 Rostom, 2005;<br />
B Ascher, 1996; Biagi, 2001; Bonamico,2001; Bottaro, 1997; Carroccio,<br />
2002; Dahele, 2001; Kaukin<strong>en</strong>, 2000; Kolho, 1997; Rostami, 1999;<br />
Sblattero, 2000; Sulkan<strong>en</strong>, Halttun<strong>en</strong>, 1998; Volta, 1995<br />
Niveau 2<br />
Transglutaminase antistoff<strong>en</strong> (tTGA)<br />
IgA tTGA kunn<strong>en</strong> met cavialever tTG <strong>en</strong> met rh tTG accuraat bepaald word<strong>en</strong>;<br />
gebruik van rh tTG verhoogt echter nog zowel s<strong>en</strong>sitiviteit als specificiteit<br />
(tabel 6).<br />
S<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van IgA tTGA ligg<strong>en</strong>, ongeacht de leeftijd, zeer<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 53
hoog; bij gebruik van rh tTG ligt de s<strong>en</strong>sitiviteit in de grotere case-control<br />
studies (tabel 6) tuss<strong>en</strong> de 92% <strong>en</strong> 96%, de specificiteit tuss<strong>en</strong> 98% <strong>en</strong> 100%<br />
(P25-75). In klinische prospectieve studies ligg<strong>en</strong> deze perc<strong>en</strong>tages iets lager.<br />
Foutnegatieve IgA TGA kunn<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong> bij IgA-deficiëntie <strong>en</strong> bij geringere<br />
mucosale afwijking<strong>en</strong> (M3a).<br />
Foutpositieve IgA tTGA zijn, ook bij gebruik van rh tTG, gerapporteerd, <strong>en</strong> wel<br />
bij PBC (10,4%; Bizzaro, 2003), levercirrose (1-30%, afhankelijk van<br />
testsysteem; Villalta, 2005), systemische auto-immuniteit (1%, Bizarro, 2003)<br />
<strong>en</strong> IBD ( 67% , Di Tola, 2004); bij deze ziektebeeld<strong>en</strong> was de EMA niet fout<br />
positief voor coeliakie.<br />
A2 Rostom, 2005;<br />
B Abrams, 2004; Bizarro, 2003; Bonamico, 2001; Collin, 2005; Dahele,<br />
2001; Di Tola 2004; Fabiani 2001; Sblattero, 2000; Tesei, 2003; Tursi,<br />
2003; Van Me<strong>en</strong>sel, 2004; Villalta 2005; Wolters,<br />
Niveau 4<br />
IgA deficiëntie-1<br />
Het is aannemelijk dat niet alle<strong>en</strong> bij selectieve complete IgA-deficiëntie, maar<br />
ook bij patiënt<strong>en</strong> met lage IgA spiegels, coeliakiediagnostiek gebaseerd op IgA<br />
antistoff<strong>en</strong> minder gevoelig uitvalt. Hierover zijn ge<strong>en</strong> studies gedaan. Het is<br />
vooralsnog het meest praktisch aanvull<strong>en</strong>d op IgG antistoff<strong>en</strong> te test<strong>en</strong><br />
wanneer IgA-spiegels niet detecteerbaar zijn in de routine nefelometrische<br />
bepaling (< 0,07 g/l)<br />
D<br />
m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Niveau 3<br />
IgA deficiëntie-2<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met IgA deficiëntie kunn<strong>en</strong> coeliakie gerelateerde IgA antistoff<strong>en</strong><br />
niet gebruikt word<strong>en</strong> voor de diagnostiek; de waarde van IgG antistoff<strong>en</strong> is<br />
getest in e<strong>en</strong> gering aantal studies, met e<strong>en</strong> meestal beperkte omvang.<br />
IgG AGA vorm<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gevoelige parameter voor IgA deficiënte coeliakie, maar<br />
de positief voorspell<strong>en</strong>de waarde is erg laag (19%; L<strong>en</strong>hardt, 2004).<br />
IgG EMA vorm<strong>en</strong> e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitieve <strong>en</strong> specifieke parameter, m.n. wanneer IgG1<br />
geëvalueerd wordt (Cataldo, 2000; Picarello, 2000; Korponay-Szabó, 2003).<br />
IgG TGA vorm<strong>en</strong> bij gebruik van e<strong>en</strong> adequaat testsysteem (Van Me<strong>en</strong>sel,<br />
2004) e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitieve <strong>en</strong> specifieke parameter voor coeliakie.<br />
A2 Rostom, 2003;<br />
B Cataldo et al, 2000 ; Meini et al, 1996; Korponay-Szabó, 2003 ; Picarelli,<br />
2000<br />
C Van Me<strong>en</strong>sel, 2004; L<strong>en</strong>hardt, 2004<br />
Niveau 4<br />
Er zijn onvoldo<strong>en</strong>de, kwalititatief goede studies verricht voor e<strong>en</strong> uitspraak<br />
over ev<strong>en</strong>tuele verschill<strong>en</strong> in s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van serologische tests<br />
in relatie tot etnische of geografische herkomst van e<strong>en</strong> populatie.<br />
54 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
D<br />
m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
1. EMA-bepaling<strong>en</strong> zijn semi-kwantitatief, verg<strong>en</strong> expertise voor de interpretatie <strong>en</strong> mak<strong>en</strong><br />
gebruik van ap<strong>en</strong>slokdarmweefsel; humane navelstr<strong>en</strong>g levert e<strong>en</strong> goedkoop <strong>en</strong> goed<br />
alternatief voor ap<strong>en</strong>slokdarm; de immuunfluoresc<strong>en</strong>tiebeeld<strong>en</strong> zijn echter minder<br />
e<strong>en</strong>voudig te interpreter<strong>en</strong>.<br />
2. ELISA’s (tTGA) gev<strong>en</strong> kwantitatieve uitslag<strong>en</strong> <strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> betrekkelijk e<strong>en</strong>voudig<br />
gestandaardiseerd <strong>en</strong> geautomatiseerd uitgevoerd word<strong>en</strong>. Overig<strong>en</strong>s bestaat er nog<br />
ge<strong>en</strong> internationaal ijkpreparaat om de conc<strong>en</strong>tratie antistoff<strong>en</strong> in IU te kunn<strong>en</strong><br />
uitdrukk<strong>en</strong>, waardoor de vele in gebruikzijnde kits <strong>en</strong> arbitraire units moeilijk te<br />
vergelijk<strong>en</strong> zijn.<br />
3. EMA <strong>en</strong> tTGA correler<strong>en</strong> in hoge mate, maar gev<strong>en</strong> toch niet altijd concordante<br />
resultat<strong>en</strong>. De tests zijn voor verschill<strong>en</strong>de interferer<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> gevoelig <strong>en</strong> vull<strong>en</strong><br />
elkaar derhalve dikwijls aan (Dickey, 2001; ervaring werkgroep). De meeste<br />
discrepanties zijn toe te schrijv<strong>en</strong> aan foutpositieve tTGA. Overig<strong>en</strong>s di<strong>en</strong>t m<strong>en</strong> zich te<br />
realiser<strong>en</strong> dat er ook tuss<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de rh tTGA kits verschill<strong>en</strong> bestaan mbt<br />
individuele foutpositieve reacties.<br />
Aanbeveling serologie<br />
Antistofbepaling<strong>en</strong> die het beste ingezet kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voor de serologische id<strong>en</strong>tificatie<br />
van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> zijn IgA tTGA <strong>en</strong> IgA EMA. Minimaal di<strong>en</strong>t de tTGA ELISA verricht te<br />
word<strong>en</strong>, bij voorkeur met humaan recombinant tTG. Het verdi<strong>en</strong>t sterke aanbeveling de<br />
EMA-test als bevestigingstest te hanter<strong>en</strong>. Bij discrepantie di<strong>en</strong>t foutpositiviteit van de tTGA<br />
overwog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>.<br />
Daarnaast moet bij afwezigheid van IgA tTGA e<strong>en</strong> IgA-deficiëntie uitgeslot<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
In geval van IgA-deficiëntie (
• Burgin-Wolff A, Gaze H, Hadziselimovic F, Huber H, L<strong>en</strong>tze MJ, Nussle D, Reymond-Berthet C.<br />
Antigliadin and anti<strong>en</strong>domysium antibody determination for coeliac disease. Arch Dis Child.<br />
1991; 66: 941-7<br />
• Cataldo F, Lio D, Marino V, Picarelli A, V<strong>en</strong>tura A, Corazza GR. IgG(1) anti<strong>en</strong>domysium and IgG<br />
antitissue transglutaminase (anti-tTG) antibodies in coeliac patiënts with selective IgA<br />
defici<strong>en</strong>cy. Working Groups on Celiac Disease of SIGEP and Club del T<strong>en</strong>ue. Gut<br />
2000;47(3):366-9.<br />
• Collin P, Kaukin<strong>en</strong> K, Vogelsang H, Korponay-Szabó I, Sommer R, Schreier E, Volta U, Granito<br />
A, Veronesi L, Mascart F, Ocmant A, Ivarsson A, Lagerqvist C, Burgin-Wolff A, Hadziselimovic<br />
F, Furlano RI, Sidler MA, Mulder CJ, Goerres MS, Mearin ML, Ninaber MK, Gudmand-Hoyer E,<br />
Fabiani E, Catassi C, Tidlund H, Alain<strong>en</strong>talo L, Maki M. Anti<strong>en</strong>domysial and antihuman<br />
recombinant tissue transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsyprov<strong>en</strong><br />
European multic<strong>en</strong>tre study.Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol. 2005; 17:85-91,<br />
• Fabiani E, Catassi C and the International Working group on Eu-tTG. The serum IgA class antitissue<br />
transglutaminase antibodies in the diagnosis and follow up of coeliac disease. Results of<br />
an international multi-c<strong>en</strong>tre study. 2001; Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol 13: 659-665<br />
• Fabiani E, Peruzzi E, Mandolesi A, Garbuglia G, Fanciulli G, D'Appello AR, Gasparin M, Bravi E,<br />
Bearzi I, Galeazzi R, Catassi C. Anti-human versus anti-guinea pig tissue transglutaminase<br />
antibodies as the first-level serological scre<strong>en</strong>ing test for coeliac disease in the g<strong>en</strong>eral<br />
population. Dig Liver Dis. 2004; 36:671-6.<br />
• Hadithi M, von Blomberg BM, Crusius JB, Bloem<strong>en</strong>a E, Kost<strong>en</strong>se PJ, Meijer JW, Mulder CJ,<br />
Stehouwer CD, P<strong>en</strong>a AS. Accuracy of serologic tests and HLA-DQ typing for diagnosing celiac<br />
disease. Ann Intern Med. 2007;147(5):294-302,<br />
• Hill PG, Forsyth JM, Semeraro D, Holmes GK. IgA antibodies to human tissue transglutaminase:<br />
audit of routine practice confirms high diagnostic accuracy. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol.<br />
2004;39:1078-82,<br />
• Kaukin<strong>en</strong> K, Collin P, Laurila K, Kaartin<strong>en</strong> T, Partan<strong>en</strong> J, Maki M. Resurrection of gliadin<br />
antibodies in coeliac disease. Deamidated gliadin peptide antibody test provides additional<br />
diagnostic b<strong>en</strong>efit. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol. 2007; Jun 19:1-6.<br />
• Kolho KL, Savilahti E. IgA <strong>en</strong>domysium antibodies on human umbilical cord: an excell<strong>en</strong>t<br />
diagnostic tool for celiac disease in childhood. Journal of Pediatric Gastro<strong>en</strong>terology and<br />
Nutrition 1997;24(5):563-7.<br />
• Korponay-Szabó IR, Dahlbom I, Laurila K, et al. Elevation of IgG antibodies against tisue<br />
transglutaminase as a diagnostic tool for coeliac disease in selective IgA defici<strong>en</strong>cy. Gut<br />
2003;52:1567-71<br />
• L<strong>en</strong>hardt A, Plebani A, Marchetti F, Gerarduzzi T, Not T, Meini A, Villanacci V, Martelossi S,<br />
V<strong>en</strong>tura A. Role of human-tissue transglutaminase IgG and anti-gliadin IgG antibodies in the<br />
diagnosis of coeliac disease in patiënts with selective immunoglobulin A defici<strong>en</strong>cy. Dig Liver<br />
Dis. 2004;36:730-4.<br />
• Llor<strong>en</strong>te MJ, Sebastian M, Fernandez-Ac<strong>en</strong>ero MJ, Serrano G, Villanueva S. IgA antibodies<br />
against tissue transglutaminase in the diagnosis of celiac disease: concordance with intestinal<br />
biopsy in childr<strong>en</strong> and adults. Clin Chem. 2004; 50:451-3.<br />
• McMillan SA, Haughton DJ, Biggart JD, Edgar JD, Porter KG, McNeill TA. Predictive value for<br />
coeliac disease of antibodies to gliadin, <strong>en</strong>domysium, and jejunum in patiënts att<strong>en</strong>ding for<br />
jejunal biopsy. Bmj (Clinical Research Ed ) 1991; 303:1163-5<br />
• Meini A, Pillan NM, Villanacci V, Monafo V, Ugazio AG, Plebani A. Preval<strong>en</strong>ce and diagnosis of<br />
celiac disease in IgA-defici<strong>en</strong>t childr<strong>en</strong>. Annals of Allergy, Asthma & Immunology - Official<br />
Publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology 1996;77(4):333-6.<br />
• Picarelli A, Sabbatella L, Di Tola M, Gabrielli F, Greco R, Di Cello T, et al. Celiac disease<br />
diagnosis in misdiagnosed childr<strong>en</strong>. Pediatric Research 2000; 48:590-2<br />
56 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Rostami K, Kerckhaert J, Tiemess<strong>en</strong> R, von Blomberg BM, Meijer JW, Mulder CJ. S<strong>en</strong>sitivity of<br />
anti<strong>en</strong>domysium and antigliadin antibodies in untreated celiac disease: disappointing in clinical<br />
practice. Am J Gastro<strong>en</strong>terol. 1999; 94:888-94<br />
• Rostom A, Dube C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty C, Sampson M, Zhang L, Yazdi F,<br />
Mamaladze V, Pan I, Macneil J, Mack D, Patel D, Moher D. The diagnostic accuracy of<br />
serologic tests for celiac disease: A systematic review. Gastro<strong>en</strong>terology. 2005 128(4 Pt 2):S38-<br />
46.<br />
• Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM. Preval<strong>en</strong>ce of antitissue transglutaminase antibodies in<br />
differ<strong>en</strong>t degrees of intestinal damage in celiac disease.J Clin Gastro<strong>en</strong>terol. 2003; 36:219-21,<br />
• Van Me<strong>en</strong>sel B, Hiele M, Hoffman I, Vermeire S, Rutgeerts P, Geboes K, Bossuyt X. Diagnostic<br />
accuracy of t<strong>en</strong> second-g<strong>en</strong>eration (human) tissue transglutaminase antibody assays in celiac<br />
disease. Clin Chem. 2004; 50:2125-35<br />
• Volta U, Molinaro N, De Franceschi L, Fratangelo D, Bianchi FB. IgA anti-<strong>en</strong>domysial antibodies<br />
on human umbilical cord tissue for celiac disease scre<strong>en</strong>ing. Save both money and monkeys.<br />
Digestive Diseases and Sci<strong>en</strong>ces 1995;40(9):1902-5.<br />
HLA-diagnostiek op DQ2 <strong>en</strong>/of DQ8<br />
S<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit; wanneer serologische, wanneer HLA-diagnostiek?<br />
Introductie<br />
Het humane leukocyt<strong>en</strong> antig<strong>en</strong> (HLA)-systeem bestaat uit moleculaire structur<strong>en</strong> aan het<br />
celoppervlak, die zorg drag<strong>en</strong> voor de herk<strong>en</strong>ning van eig<strong>en</strong> weefsel <strong>en</strong> daarnaast bepal<strong>en</strong>d<br />
zijn voor de manier waarop het immuunsysteem op stoff<strong>en</strong> van buit<strong>en</strong> reageert. Er is e<strong>en</strong><br />
grote verscheid<strong>en</strong>heid aan HLA-molecul<strong>en</strong> <strong>en</strong> elk individu heeft zijn eig<strong>en</strong> ‘HLA-profiel’,<br />
waarmee het in staat is op individuele wijze te reager<strong>en</strong> op omgevingsfactor<strong>en</strong>. De HLAg<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
ligg<strong>en</strong> op chromosoom 6 <strong>en</strong> word<strong>en</strong> onderverdeeld in klasse I- (HLA-A, HLA-B <strong>en</strong><br />
HLA-C) <strong>en</strong> klasse II g<strong>en</strong><strong>en</strong> (HLA-DQ <strong>en</strong> HLA-DR). Elk molecuul heeft dus meerder<br />
verschijningsvorm<strong>en</strong> (polymorfisme). De HLA-klasse II molecul<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong> of er helper T cel<br />
respons<strong>en</strong> opgewekt kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, bijvoorbeeld teg<strong>en</strong> de van gliadine afkomstige<br />
peptid<strong>en</strong>. Zoals in onderstaand literatuur overzicht toegelicht zal word<strong>en</strong> kan coeliakie zich<br />
vrijwel uitsluit<strong>en</strong>d ontwikkel<strong>en</strong> in individu<strong>en</strong> met het HLA-DQ2 type (aanwezig in de overgrote<br />
meerderheid van de coeliakiepatiënt<strong>en</strong>) of met het HLA-DQ8 type (aanwezig in e<strong>en</strong> kleine<br />
minderheid van de coeliakiepatiënt<strong>en</strong>).<br />
Het HLA-DQ-type wordt gevormd door de combinatie van e<strong>en</strong> α- <strong>en</strong> e<strong>en</strong> β-ket<strong>en</strong>. De ket<strong>en</strong>s<br />
zijn namelijk sam<strong>en</strong> nodig, als heterodimeer, om peptides te bind<strong>en</strong> <strong>en</strong> aan T cell<strong>en</strong> te<br />
pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong>. Deze α- <strong>en</strong> β-ket<strong>en</strong>s zijn polymorf <strong>en</strong> de allel<strong>en</strong> op chromosoom 6 die ervoor<br />
coder<strong>en</strong>, kunn<strong>en</strong> in het laboratorium op DNA-niveau getypeerd word<strong>en</strong>. HLA-DQ2 wordt<br />
gevormd door de α- <strong>en</strong> β-ket<strong>en</strong>, die gecodeerd word<strong>en</strong> door de allel<strong>en</strong> DQA1*0501 <strong>en</strong><br />
DQB1*02; HLA-DQ8 wordt gevormd door de α- <strong>en</strong> β-ket<strong>en</strong>, die gecodeerd word<strong>en</strong> door de<br />
allel<strong>en</strong> DQA1*0301 <strong>en</strong> DQB1*0302, Doordat zowel e<strong>en</strong> paternaal als e<strong>en</strong> maternaal allel<br />
voor de α- <strong>en</strong> β-ket<strong>en</strong> geërfd <strong>en</strong> tot expressie gebracht wordt, <strong>en</strong> de vier ket<strong>en</strong>s aan het<br />
celoppervlak van antige<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong>de cell<strong>en</strong> vrijelijk kunn<strong>en</strong> associër<strong>en</strong>, is het in principe<br />
mogelijk dat bij e<strong>en</strong> kind combinaties ((heterodimer<strong>en</strong>, HLA-DQ-types) voorkom<strong>en</strong>, die niet<br />
bij de ouders aanwezig zijn.<br />
De literatuur over de diagnostische waarde van HLA-DQ bepaling<strong>en</strong> werd rec<strong>en</strong>telijk in kaart<br />
gebracht in het kader van het Evid<strong>en</strong>ce report / Technology assessm<strong>en</strong>t on Celiac Disease<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 57
(NIH-report). De data waarop de review is gebaseerd, werd<strong>en</strong> verzameld uit de Medline<br />
(1966 – oktober 2003) <strong>en</strong> EMBASE (1974 – dec 2003) database. Aangezi<strong>en</strong> het mer<strong>en</strong>deel<br />
van de beschrev<strong>en</strong> studies ge<strong>en</strong> diagnostisch focus had, is aanvull<strong>en</strong>d in rec<strong>en</strong>tere literatuur<br />
gezocht naar relevante diagnostische studies. Gezi<strong>en</strong> het feit dat HLA-DQ2 in de meeste<br />
populaties vrij algeme<strong>en</strong> voorkomt (bij 1 op de 3 á 5 person<strong>en</strong>), zal het diagnostisch belang<br />
van de HLA-DQ bepaling vooral geleg<strong>en</strong> zijn in de hoge negatief voorspell<strong>en</strong>de waarde voor<br />
coeliakie; daarmee sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>d zijn ook studies met alle<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
geëvalueerd <strong>en</strong> moet in de onderzochte studies meer belang gehecht word<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong><br />
correcte diagnosestelling in de coeliakiegroep dan aan de beschikbaarheid van bioptgegev<strong>en</strong>s<br />
in de controlegroep (inclusie criterium NIH-report). Data uit de NIH-review werd<strong>en</strong><br />
derhalve aangevuld met relevante rec<strong>en</strong>te literatuur op basis van de searches in Pubmed <strong>en</strong><br />
EMBASE. Daarnaast werd ook de oude literatuur nog e<strong>en</strong>s gericht doorzocht op<br />
prospectieve studies <strong>en</strong> op <strong>Nederlandse</strong> studies, gezi<strong>en</strong> het belang hiervan voor de<br />
diagnostiek.<br />
Bespreking literatuur<br />
Slechts twee studies in de NIH-review volded<strong>en</strong> aan de door h<strong>en</strong> gestelde kwaliteitscriteria,<br />
m.n. aan de eis dat van zowel de coeliakie als de controle groep duod<strong>en</strong>umbiopt-gegev<strong>en</strong>s<br />
beschikbaar war<strong>en</strong> (Iltan<strong>en</strong>, 1999; Sacchetti, 1998). In deze studies was HLA-DQ2 positief in<br />
resp. 90,5% <strong>en</strong> 87% van de coeliakiepatiënt<strong>en</strong>, maar ook in e<strong>en</strong> substantieel deel van de<br />
controle patiënt<strong>en</strong> (30% <strong>en</strong> 19% resp.), terwijl 27% van de niet-gebiopteerde gezonde<br />
controles HLA-DQ2 positief was. De frequ<strong>en</strong>tie van HLA-DQ8 werd in deze studies niet<br />
gemet<strong>en</strong>.<br />
Tabel 7. S<strong>en</strong>sitiviteit van HLA-DQ2, HLA-DQ8 <strong>en</strong> HLA-DQ2 of DQ8,<br />
auteur, jaar type studie coeliakie populatie s<strong>en</strong>sitiviteit (%)<br />
herkomst geteste CD groep n DQ2 DQ8 DQ2or8<br />
Arnason, 1994 NIH; c-c Ijsland bek<strong>en</strong>de CD 25 84<br />
Arranz, 1997 NIH; c-c Spanje bek<strong>en</strong>de CD 50 92<br />
Balas, 1997 NIH; c-c Spanje bek<strong>en</strong>de CD 212 95 4,3 99,1<br />
Book, 2003 NIH; m-d VS 1 st -graad familie van CD 34 97,1<br />
Bouguerra,, 1996 NIH; m-d Tunesië bek<strong>en</strong>de CD 94 84<br />
Boy, 1994 NIH; c-c Sardinië bek<strong>en</strong>de CD 50 96<br />
Catassi, 2001 NIH; m-d Algerije Saharawi Arabier<strong>en</strong> 79 91 95,6<br />
Colonna, 1990 NIH; c-c Italië bek<strong>en</strong>de CD 148 95<br />
Congia 1994 NIH; c-c Turkije bek<strong>en</strong>de CD 65 91<br />
Congia, 1991 NIH; c-c Italië bek<strong>en</strong>de CD 25 96<br />
Csizmadia, 2000 NIH; m-d Nederland Down Syndroom 10 100 20 100<br />
Dijilali-Saiah, 1994 NIH; c-c Frankrijk bek<strong>en</strong>de CD 80 89<br />
Dijilali-Saiah, 1998 NIH; c-c Frankrijk bek<strong>en</strong>de CD 101 83<br />
Erkan, 1999 NIH; c-c Turkije bek<strong>en</strong>de CD 30 40<br />
Farre, 1999 NIH; m-d Spanje 1 st -graad familie van CD 60 93,3<br />
Fasanao 2003 NIH; m-d VS populatie scre<strong>en</strong> 98 83,7 22,5 100<br />
Fernandez-Arquero, 1995 NIH; c-c Spanje bek<strong>en</strong>de CD 100 92<br />
Ferrante, 1992 NIH; c-c Italië bek<strong>en</strong>de CD 50 88<br />
Fine, 2000 NIH; c-c VS bek<strong>en</strong>de CD 25 88<br />
Howell, 1995 NIH; c-c Engeland bek<strong>en</strong>de CD 91 91<br />
58 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
auteur, jaar type studie coeliakie populatie s<strong>en</strong>sitiviteit (%)<br />
herkomst geteste CD groep n DQ2 DQ8 DQ2or8<br />
Iltan<strong>en</strong>, 1999 NIH; c-c Finland bek<strong>en</strong>de CD 21 90<br />
Johnson, 2004 c-c New York bek<strong>en</strong>de CD 44 86 41<br />
Johnson, 2004 c-c Parijs bek<strong>en</strong>de CD 66 93 21<br />
Karell, 2003 NIH; m-d Frankrijk bek<strong>en</strong>de CD 92 87 6,5 93,5<br />
Karell, 2003 NIH; m-d Italië bek<strong>en</strong>de CD 302 93,7 5,6 89,4<br />
Karell, 2003 NIH; m-d Finland bek<strong>en</strong>de CD 100 91 5 96<br />
Karell, 2003 NIH; m-d Noorweg<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>de CD 326 91,4 5,2 96,6<br />
Karell, 2003 NIH; m-d Engeland bek<strong>en</strong>de CD 188 87,8 8 95,7<br />
Kaur, 2003 NIH; m-d India bek<strong>en</strong>de CD 35 97,1<br />
Lewis, 2000 NIH; m-d VS familie van CD 101 90<br />
Lio, 1997 NIH; c-c Italië bek<strong>en</strong>de CD 18 100<br />
Liu, 2002 NIH; m-d Finland familie van CD 260 96,9 2,7 99,6<br />
Maki, 2003 NIH; m-d Finland school kinder<strong>en</strong> scre<strong>en</strong> 56 85,7<br />
Margaritte-Jeannin, 2004 m-d Italië bek<strong>en</strong>de CD 128 86<br />
Margaritte-Jeannin, 2004 m-d Frankrijk bek<strong>en</strong>de CD 117 87<br />
Margaritte-Jeannin, 2004 m-d Scandinavië bek<strong>en</strong>de CD 225 92<br />
Mazzilli, 1992 NIH; c-c Italië bek<strong>en</strong>de CD 50 92<br />
Michalski, 1995 NIH; c-c Ierland bek<strong>en</strong>de CD 90 97<br />
Mustalahti, 2002 NIH; m-d Finland familie van CD of DH 29 100<br />
Neuhaus<strong>en</strong>, 2002 NIH; m-d Israel Bedouin Arabs 23 82,6 56,5 100<br />
Peña-Quintana, 2003 c-c Gran Canaria bek<strong>en</strong>de CD 118 92,4 0 92,4<br />
Perez-Bravo 1999 NIH; m-d Chili bek<strong>en</strong>de CD 62 11,3 25,8 37,1<br />
Pettersson, 1993 NIH; c-c Zwed<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>de CD 65 92<br />
Ploski, 1993 NIH; c-c Zwed<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>de CD 94 95<br />
Ploski, 1996 NIH; m-d Zwed<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>de CD 135 92 4,4 96,3<br />
Polvi, 1996 NIH; m-d Finland bek<strong>en</strong>de CD 45 100 100<br />
Popat, 2002 NIH; m-d Zwed<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>de CD 62 93,6<br />
Ruiz Del Prado, 2001 NIH; c-c Spanje bek<strong>en</strong>de CD 38 95<br />
Sachetti, 1998 NIH; c-c Italië bek<strong>en</strong>de CD 122 87<br />
Sumnik, 2000 NIH; m-d Tsjechië diabetes 15 80 66,7 100<br />
Tighe, 1992 NIH; c-c Italië bek<strong>en</strong>de CD 43 91<br />
Tighe, 1993 NIH; c-c Israel Ashk<strong>en</strong>azi Jod<strong>en</strong>, bek<strong>en</strong>de CD 34 71<br />
Turner, 2000 NIH; c-c Turkije bek<strong>en</strong>de CD 33 52<br />
Tuysuz, 2001 NIH; m-d Turkije bek<strong>en</strong>de CD, kinder<strong>en</strong> 55 84 16,4 90,9<br />
Vidales, 2004 m-d Spanje bek<strong>en</strong>de CD, kinder<strong>en</strong> 136 94,1 2,1 95,6<br />
Zubilaga, 2002 NIH; m-d Spanje bek<strong>en</strong>de CD 135 92,6 3,7 96<br />
S<strong>en</strong>sitiviteit<br />
aantal onderzoek<strong>en</strong> n=55 n=19 n=20<br />
mediaan 91 6,5 96,2<br />
p10-p90 82,6-97,0 2,3-50,3 90,2-100<br />
p25-p75 86,3-94,0 4,3-22,1 94,6-99,8<br />
Data overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> uit de NIH review zijn gemarkeerd met NIH; m-d: mixed-design studie; c-c: case-control<br />
studie.<br />
Alle<strong>en</strong> onderzoek<strong>en</strong> uit de NIH-review met meer dan ti<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> werd<strong>en</strong><br />
geïncludeerd.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 59
Tabel 7 werd aangevuld met rec<strong>en</strong>te relevante studies.<br />
Hoewel de overige studies meestal gebruik maakt<strong>en</strong> van niet-gebiopteerde controlegroep<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> ze niet primair ontworp<strong>en</strong> war<strong>en</strong> t<strong>en</strong> behoeve van diagnostiek, gev<strong>en</strong> zij e<strong>en</strong> duidelijk<br />
beeld van de frequ<strong>en</strong>tie van HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8 in coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in verschill<strong>en</strong>de<br />
gebied<strong>en</strong> (tabel 7). In de tabel zijn naast studies uit de NIH-review e<strong>en</strong> aantal rec<strong>en</strong>tere<br />
studies opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Alle<strong>en</strong> studies met meer dan ti<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> zijn geïncludeerd.<br />
De rec<strong>en</strong>tere studies (na oktober 2003) verander<strong>en</strong> de conclusies t.a.v. s<strong>en</strong>sitiviteit van HLA-<br />
DQ2 <strong>en</strong> -DQ8, zoals geformuleerd in de NIH-review, niet. De s<strong>en</strong>sitiviteit van HLA-DQ2 ligt<br />
op zich betrekkelijk hoog (p10-p90: 82,6-97,0%), <strong>en</strong> indi<strong>en</strong> gecombineerd met HLA-DQ8<br />
(minst<strong>en</strong>s één van beide positief) zelfs zo hoog (P10-90: 90,2 -100%), dat bij afwezigheid<br />
van HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8 de diagnose coeliakie zeer onwaarschijnlijk is.<br />
Het geringe perc<strong>en</strong>tage HLA-DQ2/8-negatieve coeliakiepatiënt<strong>en</strong> kan echter niet buit<strong>en</strong><br />
beschouwing gelat<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. <strong>Coeliakie</strong>patiënt<strong>en</strong> die negatief zijn voor zowel HLA-DQ2 als<br />
DQ8 werd<strong>en</strong> goed gedocum<strong>en</strong>teerd <strong>en</strong> gediagnosticeerd volg<strong>en</strong>s de ESPGAN richtlijn<strong>en</strong><br />
(Karell, 2003; Polvi, 1998; Margaritte-Jeannin, 2004; Vidales, 2004).<br />
De specificiteit van HLA-DQ2 werd in totaal in 31 studies in kaart gebracht aan de hand van<br />
verschill<strong>en</strong>de populaties, overweg<strong>en</strong>d uit Europa <strong>en</strong> de VS; in de meeste gevall<strong>en</strong> betreft het<br />
niet gebiopteerde controlegroep<strong>en</strong>. De specificiteit van HLA-DQ ligt in deze studies<br />
betrekkelijk laag (mediaan 74 % ; p25-p75: 65-80%). De specificiteit van HLA-DQ8 werd<br />
geëvalueerd in neg<strong>en</strong> studies <strong>en</strong> ligt iets hoger (mediaan 80%; p25-p75: 75 – 87,5%).<br />
Omdat de combinatie van HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8 (minst<strong>en</strong>s één van beide positief) diagnostisch<br />
aantrekkelijk is vanwege de hoge s<strong>en</strong>sitiviteit, zijn de studies waarin deze parameter<br />
beoordeeld is op specificiteit sam<strong>en</strong>gevat in tabel 8, De specificiteit van de combinatie HLA-<br />
DQ2/8 varieert behoorlijk per studie(populatie), namelijk van 12% tot 68% met e<strong>en</strong> mediaan<br />
van 54%. In e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te <strong>Nederlandse</strong> prospectieve studie was 43% van de nietcoeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
positief voor DQ2 <strong>en</strong>/of DQ8 (i.e. specificiteit 57%; Hadithi et al, 2007).<br />
60 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Tabel 8 S<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of -DQ8<br />
auteur, jaar Type studie n s<strong>en</strong>sitiviteit (%) n specificiteit (%)<br />
Balas, 1997<br />
Catassi, 2001<br />
NIH; c-c<br />
NIH; m-d<br />
Herkomst CD DQ2 <strong>en</strong>/of DQ8 controle DQ2 <strong>en</strong>/of DQ8<br />
Bek<strong>en</strong>de CD vs contr.<br />
Spanje 212 99 742 54<br />
Sahawi Arabier<strong>en</strong><br />
Algerije 79 96 136 58<br />
Fasano, 2003 NIH; m-d EMApos vs EMAneg VS 98 100 92 40<br />
Hadithi, 2007<br />
Liu. 2002<br />
Neuhaus<strong>en</strong>, 2002<br />
Perez-Bravo, 1999<br />
Sumnik, 2000<br />
Tuysuz, 2001<br />
m-d<br />
NIH; m-d<br />
NIH; m-d<br />
NIH; m-d<br />
NIH; m-d<br />
NIH; m-d<br />
Patiënt<strong>en</strong> prospectief<br />
Nederland 16 100 447 57<br />
Familie van CD<br />
Finland 260 100 237 32<br />
Familie van CD<br />
Israel (Bedouins) 23 100 52 13<br />
Bek<strong>en</strong>de CD vs contr.<br />
Chili 62 37 124 85<br />
IDDM scre<strong>en</strong><br />
Tsjechië 15 100 186 12<br />
Bek<strong>en</strong>de CD vs contr.<br />
Turkije 55 91 50 68<br />
Mediaan 100% 54%<br />
(Data overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> uit de NIH review zijn gemarkeerd met NIH; m-d: mixed-design studie; c-c: case-control<br />
studie.<br />
Naast het bov<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong> dragerschap van de HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of HLA-DQ8 heterodimeer,<br />
kan ook de meer precieze sam<strong>en</strong>stelling van het DQ-complex (kwantitatieve aanwezigheid<br />
van de afzonderlijke DQ2-ket<strong>en</strong>s) informatie verschaff<strong>en</strong> over het risico op (gecompliceerde)<br />
coeliakie. Zo blijkt homozygotie voor alle<strong>en</strong> de β-ket<strong>en</strong> van het HLA-DQ2 complex<br />
(DQB1*02) de kans op coeliakie te verhog<strong>en</strong> zowel bij DQ2-positieve als DQ2-negatieve<br />
individu<strong>en</strong>, d.w.z. ongeacht de aanwezigheid van de α-ket<strong>en</strong> (DQA1*0501) (Van Belz<strong>en</strong> et al,<br />
2004; Margaritte-Jeannin, 2004). Ook binn<strong>en</strong> de groep van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> lijkt het<br />
hebb<strong>en</strong> van meerdere relevante DQ-ket<strong>en</strong>s, b.v in DQ2-homozygote patiënt<strong>en</strong>, sam<strong>en</strong> te<br />
hang<strong>en</strong> met ernstige complicaties zoals refractaire coeliakie <strong>en</strong> EATL (Al-Toma et al, 2006).<br />
Omdat vooralsnog naast de DQ2- <strong>en</strong> DQ8-allel<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> andere HLA-DQ allel<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> sam<strong>en</strong><br />
te hang<strong>en</strong> met het risico op <strong>en</strong> het beloop van coeliakie, kan bij e<strong>en</strong> HLA-DQ typering<br />
volstaan word<strong>en</strong> met het kwantitatief in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van de vier HLA-DQ2/8 allel<strong>en</strong>.<br />
Op dit mom<strong>en</strong>t is het feit dat individu<strong>en</strong> die zowel HLA-DQ2 als DQ8 miss<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zeer<br />
geringe kans lop<strong>en</strong> op coeliakie (50 á 100 keer minder dan iemand die homozygoot is voor<br />
DQ2, Margaritte-Jeannin, 2004 ) de belangrijkste bevinding voor de diagnostiek.<br />
Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> studies gevond<strong>en</strong> in de literatuur, waarin HLA-DQ typering geïmplem<strong>en</strong>teerd<br />
was in klinisch prospectief diagnostisch onderzoek. E<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>t <strong>Nederlandse</strong><br />
onderzoek (Hadithi et al, 2007) deed dat wel: van 463 volwass<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met verd<strong>en</strong>king<br />
coeliakie werd onafhankelijk van elkaar HLA-DQ, e<strong>en</strong> duod<strong>en</strong>um biopt <strong>en</strong> serologie<br />
geëvalueerd. Alle 16 coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (met vlokatrofie <strong>en</strong> respons op glut<strong>en</strong>vrij dieet) war<strong>en</strong><br />
positief voor HLADQ2 of DQ8, terwijl in ge<strong>en</strong> van de 255 HLA-DQ2- <strong>en</strong> -DQ8-negatieve<br />
patiënt<strong>en</strong> coeliakie vastgesteld werd. Hoewel de omvang van de studie beperkt is, wordt<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 61
door de auteurs geconcludeerd dat het bepal<strong>en</strong> van HLA-DQ vroeg in de diagnostische<br />
work-up e<strong>en</strong> groot aantal biopt<strong>en</strong> kan voorkom<strong>en</strong>.<br />
Conclusies<br />
Afwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of -DQ8 maakt coeliakie onwaarschijnlijk, aangezi<strong>en</strong><br />
de s<strong>en</strong>sitiviteit van HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of -DQ8 zeer hoog (mediaan 96,2 %) is.<br />
Niveau 2<br />
B Balas, 1997; Fasano, 2003; Karell, 2003; Liu 2002; Vidales, 2004<br />
Niveau 2<br />
Het HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of -DQ8-dragerschap komt vrij algeme<strong>en</strong> voor (43% in de<br />
<strong>Nederlandse</strong> patiënt<strong>en</strong>populatie). De specificiteit voor coeliakie is derhalve<br />
betrekkelijk gering (mediaan 54%).<br />
B Hadithi, 2007; Balas ,1997<br />
Niveau 2<br />
Naast de positiviteit voor HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of -DQ8 beïnvloedt ook het aantal<br />
afzonderlijke DQ2-ket<strong>en</strong>s het risico op <strong>en</strong> het beloop van coeliakie.<br />
B Margaritte-Jeannin, 2004; Van Belz<strong>en</strong>, 2004; Al-Toma, 2006;<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
- relatief hoge kost<strong>en</strong> van HLA-typering (6x zo hoog als e<strong>en</strong> serologische test)<br />
- k<strong>en</strong>nis op het gebied van de andere HLA-DQ allel<strong>en</strong> is in opkomst; vooralsnog is het<br />
daarom verstandig het complete set HLA-DQ allel<strong>en</strong> te analyser<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
- HLA-DQ-bepaling<strong>en</strong> zijn met name zinvol voor het uitsluit<strong>en</strong> van (toekomstige)<br />
coeliakie. Bij afwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8 is de kans gering dat coeliakie in het<br />
spel is of zal zijn. Bij afwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8 in risicogroep<strong>en</strong> kan herhaald<br />
serologisch test<strong>en</strong> achterwege blijv<strong>en</strong><br />
- HLA-DQ-typering is zinvol ter uitsluiting van coeliakie bij twijfel over de diagnose. De<br />
uitslag ervan is niet afhankelijk van glut<strong>en</strong>gebruik door de patiënt<br />
- HLA-DQ-bepaling<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> alle vier de allel<strong>en</strong> van de HLA-DQ2- <strong>en</strong> -DQ8- molecul<strong>en</strong><br />
kwantitatief in beeld te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, omdat het aantal relevante ket<strong>en</strong>s bepal<strong>en</strong>d kan zijn<br />
voor het risico <strong>en</strong> het beloop van coeliakie.<br />
- De populatie van HLA-DQ2- <strong>en</strong> -DQ8-negatieve patiënt<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t zowel klinisch als<br />
g<strong>en</strong>etisch beter in kaart gebracht te word<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Al-Toma A, Goerres MS, Meijer JW, P<strong>en</strong>a AS, Crusius JB, Mulder CJ. Human leukocyte<br />
antig<strong>en</strong>-DQ2 homozygosity and the developm<strong>en</strong>t of refractory celiac disease and <strong>en</strong>teropathyassociated<br />
T-cell lymphoma. Clin Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol. 2006 Mar;4(3):315-9.<br />
• Arnason A, Skaftadottir I, Sigmundsson J, Mooney E, Bjornsson J, Cariglia N, et al. The<br />
association betwe<strong>en</strong> coeliac disease, dermatitis herpetiformis and certain HLA-antig<strong>en</strong>s in<br />
Icelanders. European Journal of Immunog<strong>en</strong>etics - Official Journal of the British Society for<br />
Histocompatibility and Immunog<strong>en</strong>etics 1994;21(6):457-60.<br />
62 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Arranz E, Telleria JJ, Sanz A, Martin JF, Alonso M, Calvo C, et al. HLA-DQA1*0501 and<br />
DQB1*02 homozygosity and disease susceptibility in Spanish coeliac patiënts. Experim<strong>en</strong>tal<br />
and Clinical Immunog<strong>en</strong>etics 1997;14(4):286-90.<br />
• Balas A, Vicario JL, Zambrano A, Acuna D, Garcia-Novo D. Absolute linkage of celiac disease<br />
and dermatitis herpetiformis to HLA-DQ. Tissue Antig<strong>en</strong>s 1997;50(1):52-6.<br />
• Book L, Hart A, Black J, Feolo M, Zone JJ, Neuhaus<strong>en</strong> SL. Preval<strong>en</strong>ce and clinical<br />
characteristics of celiac disease in Downs syndrome in a US study. American Journal of Medical<br />
G<strong>en</strong>etics 2001;98(1):70-4.<br />
• Book L, Zone JJ, Neuhaus<strong>en</strong> SL. Preval<strong>en</strong>ce of celiac disease among relatives of sib pairs with<br />
celiac disease in U.S. families. American Journal of Gastro<strong>en</strong>terology 2003;98(2):377-81,<br />
• Bouguerra F, Babron MC, Eliaou JF, Debbabi A, Clot J, Khaldi F, et al. Synergistic effect of two<br />
HLA heterodimers in the susceptibility to celiac disease in Tunisia. G<strong>en</strong>etic Epidemiology<br />
1997;14(4):413-22,<br />
• Boy MF, La Nasa G, Balestrieri A, Cherchi M, V, Usai P. Distribution of HLA-DPB1, -DQB1 -<br />
DQA1 alleles among Sardinian celiac patiënts. Disease Markers 1995;12(3):199-204.<br />
• Castro M, Crino A, Papadatou B, Purpura M, Giannotti A, Ferretti F, et al. Down Syndrome and<br />
celiac disease: the preval<strong>en</strong>ce of high IgA-antigliadin antibodies and HLA-DR and DQ antig<strong>en</strong>s<br />
in trisomy 21, Journal of Pediatric Gastro<strong>en</strong>terology and Nutrition 1993;16(3):265-8,<br />
• Catassi C, Doloretta MM, Ratsch IM, De Virgiliis S, Cucca F. The distribution of DQ g<strong>en</strong>es in the<br />
Saharawi population provides only a partial explanation for the high celiac disease preval<strong>en</strong>ce.<br />
Tissue Antig<strong>en</strong>s 2001;58(6):402-6.<br />
• Colonna M, Mantovani W, Corazza GR, Barboni P, Gasbarrini G, Ferrara GB, et al.<br />
Reassessm<strong>en</strong>t of HLA association with celiac disease in special refer<strong>en</strong>ce to the DP<br />
association. Human Immunology 1990;29(4):263-74.<br />
• Congia M, Cucca F, Frau F, Lampis R, Melis L, Clem<strong>en</strong>te MG, et al. A g<strong>en</strong>e dosage effect of the<br />
DQA1*0501/DQB1*0201 allelic combination influ<strong>en</strong>ces the clinical heterog<strong>en</strong>eity of celiac<br />
disease. Human Immunology 1994;40(2):138-42,<br />
• Congia M, Frau F, Lampis R, Frau R, Mele R, Cucca F, et al. A high frequ<strong>en</strong>cy of the A30, B18,<br />
DR3, DRw52, DQw2 ext<strong>en</strong>ded haplotype in Sardinian celiac disease patiënts: further evid<strong>en</strong>ce<br />
that disease susceptibility is conferred by DQ A1*0501, B1*0201, Tissue Antig<strong>en</strong>s<br />
1992;39(2):78-83.<br />
• Csizmadia CG, Mearin ML, Or<strong>en</strong> A, Kromhout A, Crusius JB, von Blomberg BM, et al. Accuracy<br />
and cost-effectiv<strong>en</strong>ess of a new strategy to scre<strong>en</strong> for celiac disease in childr<strong>en</strong> with Down<br />
syndrome. Journal of Pediatrics 2000;137(6):756-61,<br />
• Djilali-Saiah I, Caillat-Zucman S, Schmitz J, Chaves-Vieira ML, Bach JF. Polymorphism of<br />
antig<strong>en</strong> processing (TAP, LMP) and HLA class II g<strong>en</strong>es in celiac disease. Human Immunology<br />
1994;40(1):8-16.<br />
• Djilali-Saiah I, Schmitz J, Harfouch-Hammoud E, Moug<strong>en</strong>ot JF, Bach JF, Caillat-Zucman S.<br />
CTLA-4 g<strong>en</strong>e polymorphism is associated with predisposition to coeliac disease. Gut<br />
1998;43(2):187-9.<br />
• Erkan T, Kutlu T, Yilmaz E, Cullu F, Tumay GT. Human leukocyte antig<strong>en</strong>s in Turkish pediatric<br />
celiac patiënts. Turkish Journal of Pediatrics 1999;41(2):181-8,<br />
• Failla P, Ruberto C, Pagano MC, Lombardo M, Bottaro G, Perichon B, et al. Celiac disease in<br />
Down Syndrome with HLA serological and molecular studies. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr<br />
1996;23(3):303-6.<br />
• Farre C, Humbert P, Vilar P, Varea V, Aldeguer X, Carnicer J, et al. Serological markers and<br />
HLA-DQ2 haplotype among first-degree relatives of celiac patiënts. Catalonian Coeliac Disease<br />
Study Group. Digestive Diseases and Sci<strong>en</strong>ces 1999;44(11):2344-9.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 63
• Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Preval<strong>en</strong>ce of celiac disease<br />
in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multic<strong>en</strong>ter study. Archives of<br />
Internal Medicine 2003;163(3):286-92<br />
• Fernandez-Arquero M, Figueredo MA, Malu<strong>en</strong>da C, de la Concha EG. HLA-linked g<strong>en</strong>es acting<br />
as additive susceptibility factors in celiac disease. Human Immunology 1995;42(4):295-300.<br />
• Ferrante P, Petronzelli F, Mariani P, Bonamico M, Mazzilli MC. Oligotyping of Italian celiac<br />
patiënts with the 11th International Histocompatibility Workshop reag<strong>en</strong>ts. Tissue Antig<strong>en</strong>s<br />
1992;39(1):38-9.<br />
• Fine KD, Do K, Schulte K, Ogunji F, Guerra R, Osowski L, et al. High preval<strong>en</strong>ce of celiac<br />
sprue-like HLA-DQ g<strong>en</strong>es and <strong>en</strong>teropathy in patiënts with the microscopic colitis syndrome.<br />
American Journal of Gastro<strong>en</strong>terology 2000;95(8):1974-82,<br />
• Hadithi M, von Blomberg BM, Crusius JB, Bloem<strong>en</strong>a E, Kost<strong>en</strong>se PJ, Meijer JW, Mulder CJ,<br />
Stehouwer CD, P<strong>en</strong>a AS. Accuracy of serologic tests and HLA-DQ typing for diagnosing celiac<br />
disease. Ann Intern Med. 2007;147(5):294-302<br />
• Howell WM, Leung ST, Jones DB, Nakshab<strong>en</strong>di I, Hall MA, Lanchbury JS, et al. HLA-DRB, -<br />
DQA, and -DQB polymorphism in celiac disease and <strong>en</strong>teropathy-associated T-cell lymphoma.<br />
Common features and additional risk factors for malignancy. Hum Immunol 1995;43(1):29-37.<br />
• Iltan<strong>en</strong> S, Collin P, Korpela M, Holm K, Partan<strong>en</strong> J, Polvi A, et al. Celiac disease and markers of<br />
celiac disease lat<strong>en</strong>cy in patiënts with primary Sjogr<strong>en</strong>'s syndrome. American Journal of<br />
Gastro<strong>en</strong>terology 1999;94(4):1042-6.<br />
• Iltan<strong>en</strong> S, Holm K, Partan<strong>en</strong> J, Laippala P, Maki M. Increased d<strong>en</strong>sity of jejunal gammadelta+ T<br />
cells in patiënts having normal mucosa--marker of operative autoimmune mechanisms?<br />
Autoimmunity 1999;29(3):179-87.<br />
• Iltan<strong>en</strong> S, Rantala I, Laippala P, Holm K, Partan<strong>en</strong> J, Maki M. Expression of HSP-65 in jejunal<br />
epithelial cells in patiënts clinically suspected of coeliac disease. Autoimmunity 1999;31(2):125-<br />
32,<br />
• Johnson TC, Diamond B, Memeo L, Negulescu H, Hovhanissyan Z, Verkarre V, Rotterdam H,<br />
Fasano A, Caillat-Zucman S, Grosdidier E, Winchester R, Cellier C, Jabri B, Gre<strong>en</strong> PH.<br />
Relationship of HLA-DQ8 and severity of celiac disease: comparison of New York and Parisian<br />
cohorts. Clin Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol. 2004 Oct;2(10):888-94.<br />
• Karell K, Louka AS, Moodie SJ, Ascher H, Clot F, Greco L, et al. HLA types in celiac disease<br />
patiënts not carrying the DQA1 *05-DQB1 *02 (DQ2) heterodimer: Results from the European<br />
g<strong>en</strong>etics cluster on celiac disease. Hum Immunol 2003;64(4):469-77.<br />
• Kaur G, Sarkar N, Bhatnagar S, Kumar S, Rapthap CC, Bhan MK, et al. Pediatric celiac disease<br />
in India is associated with multiple DR3-DQ2 haplotypes. Human Immunology 2002;63(8):677-<br />
82,<br />
• Larizza D, Calcaterra V, Luinetti O, Villani L, De Silvestri A, Autelli M, et al. Evid<strong>en</strong>ce for<br />
immunog<strong>en</strong>etic predisposition in childr<strong>en</strong> with celiac disease and autoimmune thyroid disease.<br />
Int J Med Biol Environ 2001;29(2):143-8,<br />
• Lewis C, Book L, Black J, Sawitzke A, Cannon-Albright L, Zone J, et al. Celiac disease and<br />
human leukocyte antig<strong>en</strong> g<strong>en</strong>otype: accuracy of diagnosis in self-diagnosed individuals, dosage<br />
effect, and sibling risk. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2000;31(1):22-7.<br />
• Lio D, Bonanno CT, D'Anna C, De Luca S, Gervasi F, Cavataio F, et al. Glut<strong>en</strong> stimulation<br />
induces an in vitro expansion of peripheral blood T gamma delta cells from HLA-DQ2-positive<br />
subjects of families of patiënts with celiac disease. Experim<strong>en</strong>tal and Clinical Immunog<strong>en</strong>etics<br />
1998;15(1):46-55.<br />
• Liu J, Juo S, Holopain<strong>en</strong> P, Terwilliger J, Tong X, Grunn A, et al. G<strong>en</strong>omewide linkage analysis<br />
of celiac disease in Finnish families. American Journal of Human G<strong>en</strong>etics 2002;70(1):51-9.<br />
64 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Maki M, Mustalahti K, Kokkon<strong>en</strong> J, Kulmala P, Haapalahti M, Karttun<strong>en</strong> T, et al. Preval<strong>en</strong>ce of<br />
Celiac disease among childr<strong>en</strong> in Finland. New England Journal of Medicine 2003;<br />
348(25):2517-24.<br />
• Margaritte-Jeannin P, Babron MC, Bourgey M, Louka AS, Clot F, Percopo S, Coto I, Hugot JP,<br />
Ascher H, Sollid LM, Greco L, Clerget-Darpoux F. HLA-DQ relative risks for coeliac disease in<br />
European populations: a study of the European G<strong>en</strong>etics Cluster on Coeliac Disease. Tissue<br />
Antig<strong>en</strong>s. 2004 Jun;63(6):562-7.<br />
• Mazzilli MC, Ferrante P, Mariani P, Martone E, Petronzelli F, Triglione P, et al. A study of Italian<br />
pediatric celiac disease patiënts confirms that the primary HLA association is to the DQ(alpha<br />
1*0501, beta 1*0201) heterodimer. Human Immunology 1992;33(2):133-9.<br />
• Michalski JP, McCombs CC, Arai T, Elston RC, Cao T, McCarthy CF, et al. HLA-DR, DQ<br />
g<strong>en</strong>otypes of celiac disease patiënts and healthy subjects from the West of Ireland. Tissue<br />
Antig<strong>en</strong>s 1996;47(2):127-33.<br />
• Mustalahti K, Sulkan<strong>en</strong> S, Holopain<strong>en</strong> P, Laurila K, Collin P, Partan<strong>en</strong> J, et al. Coeliac disease<br />
among healthy members of multiple case coeliac disease families. Scandinavian Journal of<br />
Gastro<strong>en</strong>terology 2002;37(2):161-5.<br />
• Neuhaus<strong>en</strong> SL, Weizman Z, Camp NJ, Elbedour K, Sheffield VC, Zone JJ, et al. HLA DQA1-<br />
DQB1 g<strong>en</strong>otypes in Bedouin families with celiac disease. Human Immunology 2002;63(6):502-7.<br />
• P<strong>en</strong>a-Quintana L, Torres-Galvan MJ, D<strong>en</strong>iz-Naranjo MC, Ortigosa-Castillo L, Ramos-Varela JC,<br />
Calvo-Hernandez F, Fiuza-Perez MD, Rodriguez-Gallego JC, Sanchez-Garcia F. Assessm<strong>en</strong>t of<br />
the DQ heterodimer test in the diagnosis of celiac disease in the Canary Islands (Spain). J<br />
Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr. 2003 Nov;37(5):604-8,<br />
• Perez-Bravo F, Araya M, Mondragon A, Rios G, Alarcon T, Roessler JL, et al. G<strong>en</strong>etic<br />
differ<strong>en</strong>ces in HLA-DQA1* and DQB1* allelic distributions betwe<strong>en</strong> celiac and control childr<strong>en</strong> in<br />
Santiago, Chile. Human Immunology 1999;60(3):262-7.<br />
• Pettersson A, Sjoberg K, Lernmark A, Eriksson S. HLA g<strong>en</strong>otypes in coeliac disease and<br />
healthy individuals carrying gliadin antibodies. Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol 1993;5(6):445-50.<br />
• Ploski R, Ascher H, Sollid LM. HLA g<strong>en</strong>otypes and the increased incid<strong>en</strong>ce of coeliac disease in<br />
Swed<strong>en</strong>. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 1996;31(11):1092-7.<br />
• Ploski R, Ek J, Thorsby E, Sollid LM. On the HLA-DQ(alpha 1*0501, beta 1*0201)-associated<br />
susceptibility in celiac disease: a possible g<strong>en</strong>e dosage effect of DQB1*0201, Tissue Antig<strong>en</strong>s<br />
1993;41(4):173-7.<br />
• Polvi A, Arranz E, Fernandez-Arquero M, Collin P, Maki M, Sanz A, Calvo C, Malu<strong>en</strong>da C,<br />
Westman P, de la Concha EG, Partan<strong>en</strong> J. HLA-DQ2-negative celiac disease in Finland and<br />
Spain. Hum Immunol. 1998 Mar;59(3):169-75.<br />
• Polvi A, Arranz E, Fernandez-Arquero M, Collin P, Mäki M, Sanz A, Calvo C, Malu<strong>en</strong>da C,<br />
Westman P, De la Concha EG, Partan<strong>en</strong> J. Human Immunology 1998;59 :169-75<br />
• Polvi A, Eland C, Koskimies S, Maki M, Partan<strong>en</strong> J. HLA DQ and DP in Finnish families with<br />
celiac disease. Eur J Immunog<strong>en</strong>et 1996;23(3):221-34.<br />
• Popat S, Hearle N, Wixey J, Hogberg L, Bevan S, Lim W, et al. Analysis of the CTLA4 g<strong>en</strong>e in<br />
Swedish coeliac disease patiënts. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 2002;37(1):28-31,<br />
• Ruiz del Prado MY, Olivares Lopez JL, Lazaro AA, Lasierra Diaz MP. HLA system. Ph<strong>en</strong>otypic<br />
and g<strong>en</strong>e frequ<strong>en</strong>cies in celiac and healthy subjects from the same geographical area. Revista<br />
Espanola De Enfermedades Digestivas - Organo Oficial De La Sociedad Espanola De Patologia<br />
Digestiva 2001;93(2):106-13.<br />
• Sacchetti L, Calcagno G, Ferrajolo A, Sarrantonio C, Troncone R, Micillo M, et al. Discrimination<br />
betwe<strong>en</strong> celiac and other gastrointestinal disorders in childhood by rapid human lymphocyte<br />
antig<strong>en</strong> typing. Clinical Chemistry 1998;44(8 Pt 1):1755-7.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 65
• Sollid LM, Markuss<strong>en</strong> G, Ek J, Gjerde H, Vartdal F, Thorsby E. Evid<strong>en</strong>ce for a primary<br />
association of celiac disease to a particular HLA-DQ alpha/beta heterodimer. Journal of<br />
Experim<strong>en</strong>tal Medicine 1989;169(1):345-50.<br />
• Sumnik Z, Kolouskova S, Cinek O, Kotalova R, Vavrinec J, Snajderova M. HLA-DQA1*05-<br />
DQB1*0201 positivity predisposes to coeliac disease in Czech diabetic childr<strong>en</strong>. Acta<br />
Paediatrica (Oslo, Norway - 1992) 2000;89(12):1426-30.<br />
• Tighe MR, Hall MA, Ashk<strong>en</strong>azi A, Siegler E, Lanchbury JS, Ciclitira PJ. Celiac disease among<br />
Ashk<strong>en</strong>azi Jews from Israel. A study of the HLA class II alleles and their associations with<br />
disease susceptibility. Human Immunology 1993;38(4):270-6.<br />
• Tighe MR, Hall MA, Barbado M, Cardi E, Welsh K, I, Ciclitira PJ. HLA class II alleles associated<br />
with celiac disease susceptibility in a southern European population. Tissue Antig<strong>en</strong>s<br />
1992;40(2):90-7.<br />
• Tumer L, Altuntas B, Hasanoglu A, Soylemezoglu O, Arinsoy T. Pattern of human leukocyte<br />
antig<strong>en</strong>s in Turkish childr<strong>en</strong> with celiac disease. Pediatrics International - Official Journal of the<br />
Japan Pediatric Society 2000;42(6):678-81,<br />
• Tuysuz B, Dursun A, Kutlu T, Sokucu S, Cine N, Suoglu O, et al. HLA-DQ alleles in patiënts with<br />
celiac disease in Turkey. Tissue Antig<strong>en</strong>s 2001;57(6):540-2,<br />
• Van Belz<strong>en</strong> MJ, Koeleman BP, Crusius JB, Meijer JW, Bardoel AF, Pearson PL, Sandkuijl LA,<br />
Houw<strong>en</strong> RH, Wijm<strong>en</strong>ga C. Defining the contribution of the HLA region to cis DQ2-positive<br />
coeliac disease patiënts. G<strong>en</strong>es Immun. 2004 May;5(3):215-20.<br />
• Vidales MC, Zubillaga P, Zubillaga I, Alfonso-Sanchez MA. Allele and haplotype frequ<strong>en</strong>cies for<br />
HLA class II (DQA1 and DQB1) loci in patiënts with celiac disease from Spain. Hum Immunol.<br />
2004 Apr;65(4):352-8,<br />
• Zubillaga P, Vidales MC, Zubillaga I, Ormaechea V, Garcia-Urkia N, Vitoria JC. HLA-DQA1 and<br />
HLA-DQB1 g<strong>en</strong>etic markers and clinical pres<strong>en</strong>tation in celiac disease. Journal of Pediatric<br />
Gastro<strong>en</strong>terology and Nutrition 2002;34(5):548-54.<br />
Biopsie <strong>en</strong> histopathologie<br />
Normale histologie dunne darm<br />
De mucosa van de dunne darm is opgebouwd uit lange slanke villi met e<strong>en</strong> crypt-villus<br />
verhouding van 1:3 tot 1:5. E<strong>en</strong> dunnedarmbiopt wordt beschouwd als zijnde normaal als er<br />
meer dan vier biopt<strong>en</strong> op rij e<strong>en</strong> normaal aspect bezitt<strong>en</strong> (Thijs 2004; Perera 1975).<br />
In e<strong>en</strong> normaal dunnedarmbiopt zijn er lage aantall<strong>en</strong> intra-epitheliale lymfocyt<strong>en</strong>. De meeste<br />
zijn CD3- <strong>en</strong> CD8-positief <strong>en</strong> br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> meest α/β of in mindere mate γ/δ T-cel receptor tot<br />
expressie.<br />
In de bulbus duod<strong>en</strong>i is er meer irregulariteit van de vlokk<strong>en</strong> <strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> deze korter zijn. M<strong>en</strong><br />
neemt aan dat onder andere peptische invloed<strong>en</strong> vanuit de maag hierbij belangrijk zijn.<br />
Ook in gebied<strong>en</strong> over lymfefollikels zijn er irregulaire villus/crypt patron<strong>en</strong> <strong>en</strong> is er e<strong>en</strong><br />
fysiologische to<strong>en</strong>ame van IEL’s.<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
E<strong>en</strong> dunnedarmbiopt met vier villi op rij met e<strong>en</strong> normaal aspect <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
cryptvlok-verhouding van 1:3 of meer mag m<strong>en</strong> als normaal beschouw<strong>en</strong>.<br />
C Perera 1975; Thijs 2004<br />
D M<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
66 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Locatie van biopt<strong>en</strong> voor coeliakie<br />
Het aantal intra-epitheliale lymfocyt<strong>en</strong> (IEL’s) moet als niet relevant word<strong>en</strong> beschouwd in<br />
epitheel dat op lymfefollikels ligt. Hoewel jejunum e<strong>en</strong> goede plaats is voor<br />
dunnedarmbiopt<strong>en</strong> voor coeliakie is ook aangetoond dat distale duod<strong>en</strong>um e<strong>en</strong> goede plaats<br />
is voor e<strong>en</strong> biopsie (Meijer 2003;Thijs 2004) Aangezi<strong>en</strong> de glut<strong>en</strong>-s<strong>en</strong>sitieve <strong>en</strong>teropathische<br />
afwijking<strong>en</strong> niet uniform in de dunne darm hoev<strong>en</strong> voor te kom<strong>en</strong> (Johnson 2004) <strong>en</strong> omdat<br />
ook andere afwijking<strong>en</strong> die verantwoordelijk kunn<strong>en</strong> zijn voor pathologie in de dunne darm,<br />
bijvoorbeeld ectopisch maagslijmvlies, focaal kunn<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>, wordt geadviseerd om<br />
t<strong>en</strong>minste vier dunnedarmbiopt<strong>en</strong> te nem<strong>en</strong>.<br />
Ook is het sterk aan te bevel<strong>en</strong> om in dezelfde sessie <strong>en</strong>kele maagbiopt<strong>en</strong> uit antrum <strong>en</strong><br />
corpus te nem<strong>en</strong> aangezi<strong>en</strong> hiermee e<strong>en</strong> deel van de afwijking<strong>en</strong> die verantwoordelijk zijn<br />
voor dunne darmafwijking<strong>en</strong> (architecturale <strong>en</strong> infiltratieve afwijking<strong>en</strong>) verklaard kan<br />
word<strong>en</strong>. Onder andere bij Hp gastritis <strong>en</strong> Ziekte van Crohn, waarbij in de maag vaker<br />
histologisch substraat is dan in de dunne darm, kan in de dunne darm van e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van<br />
IEL’s sprake zijn.<br />
Conclusies<br />
Niveau 3<br />
Het distale duod<strong>en</strong>um is e<strong>en</strong> goede plaats voor de dunne darmbiopsie in het<br />
kader van de diagnostiek van coeliakie.<br />
C Meijer 2003, Thijs 2004<br />
Niveau 3<br />
Voor optimale diagnostiek zijn t<strong>en</strong>minste vier biopt<strong>en</strong> nodig.<br />
C Johnson 2004<br />
Niveau 4<br />
Tev<strong>en</strong>s wordt geadviseerd om maagbiopt<strong>en</strong> uit antrum <strong>en</strong> corpus te nem<strong>en</strong>.<br />
D<br />
m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Classificatie van de histologie van coeliakie.<br />
Hoewel de dunnedarmafwijking<strong>en</strong> bij coeliakie elders in deze richtlijn sam<strong>en</strong>gevat word<strong>en</strong> als<br />
de ‘histologische trias van coeliakie’, bestaand uit epitheliale lymfocytose, crypthyperplasie<br />
<strong>en</strong> vlokatrofie, is het van belang dat zij in de praktijk nauwkeuriger in kaart gebracht word<strong>en</strong>.<br />
Vanuit het werk van M. Marsh (Marsh 2000) word<strong>en</strong> de dunne darmafwijking<strong>en</strong> gestadieerd<br />
in e<strong>en</strong> viertal stadia die hij arbitrair definieerde als type 0 tot <strong>en</strong> met type 4.<br />
Type 0 laat ge<strong>en</strong> morfologische afwijking<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> maar hier kunn<strong>en</strong> al wel met speciale<br />
techniek<strong>en</strong> serologische afwijking<strong>en</strong> in de biopt<strong>en</strong> op te spor<strong>en</strong> zijn.<br />
Type 1 noemde hij het infiltratieve type waarbij er intra-epitheliale lymfocytose bestaat maar<br />
waarbij de vlok-crypt verhouding normaal is zonder hyperplasie van de crypt<strong>en</strong>.<br />
Type 2 heeft e<strong>en</strong> verhoogd aantal intra-epitheliale lymfocyt<strong>en</strong> met crypthyperplastische<br />
verandering<strong>en</strong>.<br />
Type 3 heeft e<strong>en</strong> verhoogd aantal intra-epitheliale lymfocyt<strong>en</strong> met verlies van crypt<strong>en</strong>.<br />
Type 4 is e<strong>en</strong> laesie waarbij er atrofie/destructie bestaat maar ge<strong>en</strong> significant infiltraat.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 67
Aangezi<strong>en</strong> deze classificatie ge<strong>en</strong> recht doet aan de diverse typ<strong>en</strong> “destructieve” afwijking<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> we deze in de <strong>Nederlandse</strong> situatie verder opgesplitst in Type IIIA, IIIB, <strong>en</strong> IIIC al<br />
naar gelang de mate van atrofie. Tev<strong>en</strong>s is het verschil tuss<strong>en</strong> type II <strong>en</strong> III anders <strong>en</strong> meer<br />
specifiek gedefinieerd.<br />
In de <strong>Nederlandse</strong> setting mak<strong>en</strong> we gebruik van de zog<strong>en</strong>aamde gemodificeerde Marshclassificatie.<br />
Deze is als volgt gedefinieerd waarbij type 0 wordt weggelat<strong>en</strong> aangezi<strong>en</strong> deze<br />
ge<strong>en</strong> morfologische afwijking<strong>en</strong> vertoont <strong>en</strong> derhalve in de dagelijkse praktijk niet is op te<br />
spor<strong>en</strong>.<br />
Marsh I : Significante intra-epitheliale lymfocytose bij e<strong>en</strong> normale vlokarchitectuur<br />
zonder crypthyperplasie, ook wel lymfocytaire <strong>en</strong>teritis g<strong>en</strong>oemd.<br />
Marsh II : Significante intra-epitheliale lymfocytose, normale vlokarchitectuur maar<br />
crypthyperplasie gek<strong>en</strong>merkt door geëlongeerde <strong>en</strong> vertakk<strong>en</strong>de crypt<strong>en</strong>.<br />
Marsh IIIA :<br />
Marsh IIIB :<br />
Marsh IIIC :<br />
Significante intra-epitheliale lymfocytose, crypthyperplasie <strong>en</strong> gestoorde<br />
vlokarchitectuur met e<strong>en</strong> vlokcryptverhouding van ≤ 1,<br />
Significante intra-epitheliale lymfocytose, crypthyperplasie <strong>en</strong> gestoorde<br />
vlokarchitectuur met slechts rudim<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van villi. .<br />
Significante intra-epitheliale lymfocytose, gestoorde vlokarchitektuur met<br />
totale afwezigheid van villi (colon gelijk<strong>en</strong>d).<br />
Marsh IV : Gestoorde vlokarchitectuur met e<strong>en</strong> (sub)totale afwezigheid van villi<br />
zonder e<strong>en</strong> significante intra-epitheliale lymfocytose.<br />
De validiteit is in e<strong>en</strong> aantal onderzoek<strong>en</strong> aangetoond; er is onder andere e<strong>en</strong> goede relatie<br />
met serologische parameters. (Rostami 1998; Wahab 2002)<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Voor de classificatie van de histologische afwijking<strong>en</strong> wordt de<br />
gemodificeerde Marsh-classificatie geadviseerd.<br />
68 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
C Rostami 1998; Marsh 2000; Wahab 2002<br />
Definitie van significante intra-epitheliale lymfocytose<br />
Significante intra-epitheliale lymfocytose wordt in de literatuur wissel<strong>en</strong>d herk<strong>en</strong>d <strong>en</strong><br />
b<strong>en</strong>oemd. Bij gezonde person<strong>en</strong> is het aantal intra-epitheliale lymfocyt<strong>en</strong> sterk variabel;<br />
volg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> studie (Hayat 2002) tuss<strong>en</strong> de 1 <strong>en</strong> 26. Ook is er e<strong>en</strong> verschil wanneer m<strong>en</strong> het<br />
aantal lymfocyt<strong>en</strong> telt in e<strong>en</strong> routine HE coupe of dat m<strong>en</strong> dit doet met behulp van e<strong>en</strong> CD3-<br />
kleuring. In e<strong>en</strong> studie (Veress 2004) werd het aantal intra-epitheliale lymfocyt<strong>en</strong> 30% hoger<br />
geteld met CD3 dan bepaald in e<strong>en</strong> routine HE coupe. E<strong>en</strong> routinematige bepaling van de<br />
intra-epitheliale lymfocytose met behulp van e<strong>en</strong> CD3 kleuring lijkt vooralsnog niet<br />
geïndiceerd. E<strong>en</strong> goed scre<strong>en</strong>ingsprotocol (Biagi 2004) lijkt het volg<strong>en</strong>de: bepaal of de ratio<br />
epitheliale cell<strong>en</strong>/lymfocyt<strong>en</strong> meer is dan 1:5 (20 lymfocyt<strong>en</strong> per 100 epitheliale cell<strong>en</strong>). Als<br />
dit zo is dan kan er e<strong>en</strong> CD3-kleuring word<strong>en</strong> gedaan. Als het aantal meer is dan 25<br />
lymfocyt<strong>en</strong>. Waard<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de 25 and 29 moet<strong>en</strong> gerapporteerd word<strong>en</strong> als borderline <strong>en</strong><br />
waard<strong>en</strong> van 30 of meer implicer<strong>en</strong> definitief e<strong>en</strong> pathologische intra-epitheliale lymfocytose.<br />
Biagi (2004) suggereerde ook e<strong>en</strong> andere methode om vroege of minder ernstige vorm<strong>en</strong><br />
van coeliakie op te spor<strong>en</strong> namelijk het bepal<strong>en</strong> van de zgn. villus tip laesie: het bepal<strong>en</strong> van<br />
de intra-epitheliale lymfocytose in de top van de villi waarbij e<strong>en</strong> IEL-score bij niet<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> van 4,6 (SD, 1,5; range, 1,4–7,8) <strong>en</strong> 9,2 (SD, 4,7; range, 5,8–21,8) bij<br />
patiënt<strong>en</strong> met coeliakie werd gevond<strong>en</strong>. Ook lijkt de prefer<strong>en</strong>te ligging ter hoogte van de<br />
topp<strong>en</strong> van de villi meer bij Glut<strong>en</strong> S<strong>en</strong>sitieve Enteropathie (GSE) voor te kom<strong>en</strong> dan bij<br />
andere oorzak<strong>en</strong> van intra-epitheliale lymfocytose (Mino-K<strong>en</strong>udson 2005).<br />
In het algeme<strong>en</strong> neemt m<strong>en</strong> dus aan dat e<strong>en</strong> aantal van 30 intra-epitheliale lymfocyt<strong>en</strong><br />
significant is (geobjectiveerd met CD3 in borderline gevall<strong>en</strong>).<br />
Het met<strong>en</strong> <strong>en</strong> interpreter<strong>en</strong> van intra-epitheliale lymfocytose blijkt in de praktijk betrekkelijk<br />
e<strong>en</strong>duidig maar er is e<strong>en</strong> aantal valkuil<strong>en</strong>.<br />
Er zijn ook andere ziekt<strong>en</strong> die aanleiding kunn<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> intra-epitheliale lymfocytose.<br />
Deze zijn e<strong>en</strong> Hp gastritis, ectopisch maagslijmvlies, Ziekte van Crohn, infecties <strong>en</strong> diverse<br />
auto-immuun ziekt<strong>en</strong>. Veelal is er bij de eerste twee afwijking<strong>en</strong> ook e<strong>en</strong> acute ontsteking<br />
aanwezig in het dunnedarmbiopt. Wat Hp <strong>en</strong> Ziekte van Crohn betreft is het beoordel<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> maagbiopt <strong>en</strong> de voorgeschied<strong>en</strong>is belangrijk. Bij de ziekte van Crohn is in het<br />
maagbiopt veelal meer morfologisch substraat aanwezig in de vorm van e<strong>en</strong> zog<strong>en</strong>aamde<br />
“focally <strong>en</strong>hanced gastritis” dan in het dunne darmbiopt. Uiteraard kan er e<strong>en</strong> co-exist<strong>en</strong>tie<br />
zijn van GSE met e<strong>en</strong> der bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde afwijking<strong>en</strong>.<br />
Conclusies<br />
Niveau 3<br />
Niveau 3<br />
E<strong>en</strong> waarde van 30 intra-epitheliale lymfocyt<strong>en</strong> per 100 epitheelcell<strong>en</strong> is<br />
relevant als gr<strong>en</strong>swaarde voor de diagnose lymfocytaire <strong>en</strong>teritis (Marsh I).<br />
C Rostami 1998; Hayat 2002; Wahab 2002<br />
D M<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Voor e<strong>en</strong> goede telling is het nodig te schatt<strong>en</strong> of het aantal lymfocyt<strong>en</strong> meer<br />
is dan één per vijf epitheelcell<strong>en</strong>, <strong>en</strong> als dit zo is met behulp van e<strong>en</strong> CD3-<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 69
kleuring e<strong>en</strong> objectieve vaststelling van het aantal te bepal<strong>en</strong>. Bij sterk<br />
verhoogde aantall<strong>en</strong> IEL’s is deze objectieve vaststelling niet nodig.<br />
C Biagi 2004<br />
D Meijer 2003<br />
Klinicopathologische correlatie<br />
De reactie op therapie lijkt bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> kinder<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>d. Is het herstel bij<br />
kinder<strong>en</strong> prompt <strong>en</strong> schijnbaar volledig, bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is dit trager <strong>en</strong> vaak incompleet<br />
(Wahab 2002). De betek<strong>en</strong>is van geïsoleerde intra-epitheliale lymfocytose bij de in eerste<br />
instantie niet voor coeliakie verdachte patiënt is onduidelijk. Tuss<strong>en</strong> de 10 <strong>en</strong> 42% (Kakar<br />
2003; Mahadeva 2002) blijk<strong>en</strong> bij follow-up coeliakie hebb<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t wel dat dit e<strong>en</strong><br />
relevante bevinding is.<br />
Conclusies<br />
Niveau 3<br />
De morfologische normalisering van de dunne darm mucosa verloopt bij<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> traag <strong>en</strong> veelal incompleet<br />
C Wahab 2002<br />
Histologie bij refractaire coeliakie<br />
Van refractaire coeliakie wordt gesprok<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> patiënt niet of niet meer reageert op e<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet. Er bestaan klacht<strong>en</strong> van diarree <strong>en</strong> malabsorptie <strong>en</strong> de trias van vlokatrofie,<br />
zoals eerder besprok<strong>en</strong>, persisteert. Dieetfout<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere oorzak<strong>en</strong> van vlokatrofie moet<strong>en</strong><br />
eerst uitgeslot<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Refractaire coeliakie kan onderverdeeld word<strong>en</strong> in type I <strong>en</strong> type II,<br />
met respectievelijk e<strong>en</strong> normale <strong>en</strong> e<strong>en</strong> f<strong>en</strong>otypisch aberrante intra-epitheliale T-cel populatie<br />
in de duod<strong>en</strong>umbiopt<strong>en</strong>. Morfologisch zijn deze aberrante T-cell<strong>en</strong> niet te onderscheid<strong>en</strong> van<br />
normale T-cell<strong>en</strong>. Deze cell<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> veelal e<strong>en</strong> clonale rearrangem<strong>en</strong>t van hun T-cel<br />
receptor, vast te stell<strong>en</strong> met PCR van het darmbiopt. Deze cell<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verlies van de<br />
oppervlaktemarkers CD3, <strong>en</strong> CD8, met behoud van CD7 <strong>en</strong> CD103. Het CD3-molecuul blijft<br />
cytoplasmatisch aantoonbaar; dit is aan te ton<strong>en</strong> door middel van flowcytometrie. E<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong>voudige test is het immunohistochemisch bepal<strong>en</strong> van de ratio van CD3 t<strong>en</strong> opzichte van<br />
CD8 waarbij e<strong>en</strong> verhouding van ≥ 2:1 als cutoff point geldt. M<strong>en</strong> kan dan meer geavanceerd<br />
onderzoek instell<strong>en</strong> zoals flowcytometrie <strong>en</strong> clonaliteits-onderzoek (Cellier 2000; Cerf-<br />
B<strong>en</strong>sussan 2002; Brousse 1999). Soms verschijn<strong>en</strong> er grotere <strong>en</strong> deels CD30-positieve<br />
cell<strong>en</strong> intra-epitheliaal of in de lamina propria. Waarschijnlijk zijn dit vroege morfologische<br />
tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van e<strong>en</strong> T-cel lymfoom. Patiënt<strong>en</strong> met refractaire coeliakie type II hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
verhoogde kans op het ontwikkel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> <strong>en</strong>teropathie geassocieerd T-cel lymfoom. 60 tot<br />
80 % in de periode van vijf jaar (Daum 2000, Cellier 2000, Al-Toma 2007)<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
M<strong>en</strong> deelt de refractaire coeliakie in in twee typ<strong>en</strong>. Type I <strong>en</strong> II waarbij type II<br />
is gedefinieerd als e<strong>en</strong> niet op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet reager<strong>en</strong>de patiënt met<br />
f<strong>en</strong>otypisch abnormale T-cell<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> grote kans op het ontwikkel<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> T-cel lymfoom.<br />
70 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
B Al-Toma 2007<br />
C Brousse 1999; Cellier 2000, Cerf-B<strong>en</strong>sussan 2002<br />
D Meijer 2003<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
Het distale duod<strong>en</strong>um is e<strong>en</strong> goede plaats voor de dunne darmbiopsie in het kader van de<br />
diagnostiek van coeliakie.<br />
Voor optimale diagnostiek zijn t<strong>en</strong>minste vier biopt<strong>en</strong> nodig.<br />
Tev<strong>en</strong>s wordt geadviseerd om maagbiopt<strong>en</strong> uit antrum <strong>en</strong> corpus te nem<strong>en</strong>.<br />
Voor de classificatie van de histologische afwijking<strong>en</strong> wordt de gemodificeerde Marshclassificatie<br />
geadviseerd.<br />
Literatuur<br />
• Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M, von Blomberg BM, Mulder CJ. Survival in refractory coeliac<br />
disease and <strong>en</strong>teropathy-associated T-cell lymphoma: retrospective evaluation of single-c<strong>en</strong>tre<br />
experi<strong>en</strong>ce. Gut. 2007;56(10):1373-8,<br />
• Biagi, F., et al. "Intraepithelial lymphocytes in the villous tip: do they indicate pot<strong>en</strong>tial coeliac<br />
disease?" J Clin Pathol 57.8 (2004): 835-39.<br />
• Brousse, N., et al. "Is complicated celiac disease or refractory sprue an intestinal intra-epithelia<br />
cryptic T-cell lymphoma?" Blood 93.9 (1999): 3154-55.<br />
• Cellier, C., et al. "Refractory sprue, coeliac disease, and <strong>en</strong>teropathy-associated T-cell<br />
lymphoma. Fr<strong>en</strong>ch Coeliac Disease Study Group." Lancet 356.9225 (2000): 203-08,<br />
• Cerf-B<strong>en</strong>sussan, N., N. Brousse, and C. Cellier. "From hyperplasia to T cell lymphoma." Gut<br />
51,3 (2002): 304-05.<br />
• Daum et all Refract. Daum S, Cellier C, Mulder CJ. Refractory coeliac disease. Best Pract Res<br />
Clin Gastro<strong>en</strong>terol. 2005 Jun;19(3):413-24.<br />
• Hayat, M., et al. "Quantitation of intraepithelial lymphocytes in human duod<strong>en</strong>um: what is<br />
normal?" Journal of Clinical Pathology 55.5 (2002): 393-94.<br />
• Johnson, T. C., et al. "Relationship of HLA-DQ8 and severity of celiac disease: comparison of<br />
New York and Parisian cohorts." Clin Gastro<strong>en</strong>terol.Hepatol. 2,10 (2004): 888-94.<br />
• Kakar, S., et al. "Significance of intraepithelial lymphocytosis in small bowel biopsy samples with<br />
normal mucosal architecture." Am.J Gastro<strong>en</strong>terol. 98,9 (2003): 2027-33.<br />
• Mahadeva, S., J. I. Wyatt, and P. D. Howdle. "Is a raised intraepithelial lymphocyte count with<br />
normal duod<strong>en</strong>al villous architecture clinically relevant?" Journal of Clinical Pathology 55.6<br />
(2002): 424-28,<br />
• Marsh, M. N. Methods in Molecular Medicine: Celiac disease. Methods in Molecular Medicine:<br />
Celiac disease . 2000.<br />
• Meijer, J. W., P. J. Wahab, and C. J. Mulder. "Small intestinal biopsies in celiac disease:<br />
duod<strong>en</strong>al or jejunal?" Virchows Arch. 442,2 (2003): 124-28,<br />
• Mino-K<strong>en</strong>udson M., I. Brown, and G. Y. Lauwers. "Histopathological diagnosis of glut<strong>en</strong>s<strong>en</strong>sitive<br />
<strong>en</strong>teropathy." Curr<strong>en</strong>t diagnostic pathology (2005).<br />
• Perera, D. R., W. M. Weinstein, and C. E. Rubin. "Symposium on pathology of the<br />
gastrointestinal tract-Part II. Small intestinal biopsy." Hum.Pathol 6.2 (1975): 157-217.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 71
• Rostami, K., et al. "SAT and serology in adult coeliacs, seronegative coeliac disease seems a<br />
reality." Neth.J Med. 53.1 (1998): 15-19.<br />
• Thijs, W. J., et al. "Duod<strong>en</strong>al versus jejunal biopsies in suspected celiac disease." Endoscopy<br />
36.11 (2004): 993-96.<br />
• Veress, B., et al. "Duod<strong>en</strong>al intraepithelial lymphocyte-count revisited." Scand.J Gastro<strong>en</strong>terol.<br />
39.2 (2004): 138-44.<br />
• Wahab, P. J., et al. "Coeliac disease: changing views on glut<strong>en</strong>-s<strong>en</strong>sitive <strong>en</strong>teropathy."<br />
Scand.J.Gastro<strong>en</strong>terol.Suppl.236 (2002): 60-65.<br />
• Wahab, P. J., J. W. Meijer, and C. J. Mulder. "Histologic follow-up of people with celiac disease<br />
on a glut<strong>en</strong>-free diet: slow and incomplete recovery." Am.J.Clin.Pathol. 118,3 (2002): 459-63.<br />
Is e<strong>en</strong> biopsie nog nodig als relevante antistoff<strong>en</strong> (tTGA <strong>en</strong> EMA) positief zijn?<br />
Er is internationale cons<strong>en</strong>sus dat de diagnose coeliakie altijd bevestigd moet word<strong>en</strong> met<br />
e<strong>en</strong> dunnedarmbiopt onder glut<strong>en</strong>belasting, waarin histologische verandering<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>d bij<br />
coeliakie moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> (Hill et al, 2005; NIH 2005). Alle<strong>en</strong> serologische bepaling<strong>en</strong><br />
zijn onvoldo<strong>en</strong>de om de diagnose definitief te stell<strong>en</strong>. De implicaties van het stell<strong>en</strong> van de<br />
diagnose coeliakie zijn vergaand; e<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>slang glut<strong>en</strong>vrij dieet. Pas na e<strong>en</strong> histologisch<br />
bevestigde diagnose kan gestart word<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
Conclusie<br />
Niveau 4<br />
De diagnose coeliakie di<strong>en</strong>t bevestigd te word<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie<br />
onder e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong> bevatt<strong>en</strong>d dieet<br />
D<br />
NIH 2005, m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Literatuur<br />
• Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S et al. Guideline for the<br />
diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of celiac disease in childr<strong>en</strong>: recomm<strong>en</strong>dations of the North American<br />
Society for Pediatric Gastro<strong>en</strong>terology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr<br />
2005; 40(1):1-19.<br />
• National Institutes of Health Cons<strong>en</strong>sus Developm<strong>en</strong>t Confer<strong>en</strong>ce Statem<strong>en</strong>t on Celiac Disease,<br />
June 28-30, 2004. Gastro<strong>en</strong>terology 2005; 128(4 Suppl 1):S1-S9.<br />
Moet bij elke gastro-duod<strong>en</strong>oscopie e<strong>en</strong> dunne darmbiopt word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>?<br />
<strong>Coeliakie</strong> kan zich uit<strong>en</strong> met milde, aspecifieke klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> het <strong>en</strong>doscopische aspect van de<br />
dunne darm hoeft niet direct de diagnose naar vor<strong>en</strong> te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. De negatief voorspell<strong>en</strong>de<br />
waarde van met coeliakie sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de antistoff<strong>en</strong> is beperkt in geval van mildere<br />
vorm<strong>en</strong> van vlokatrofie. Met coeliakie sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de immunog<strong>en</strong>etische merkers hebb<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> lage positief voorspell<strong>en</strong>de waarde. Scre<strong>en</strong>ingsstudies naar het voorkom<strong>en</strong> van<br />
coeliakie suggerer<strong>en</strong> dat de aando<strong>en</strong>ing e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie heeft tuss<strong>en</strong> de 0,5 <strong>en</strong> 1,3%. Het<br />
daadwerkelijke voorkom<strong>en</strong> ligt vele mal<strong>en</strong> hoger <strong>en</strong> suggereert e<strong>en</strong> sterke onderdiagnostiek.<br />
(zie gerelateerde hoofdstukk<strong>en</strong> in deze richtlijn). Bij patiënt<strong>en</strong> met auto-immune<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zoals Diabetes Mellitus type I <strong>en</strong> auto-immuun schildklierlijd<strong>en</strong> wordt de<br />
preval<strong>en</strong>tie van coeliakie geschat op 5%. Uit deze gegev<strong>en</strong>s zou m<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> concluder<strong>en</strong><br />
dat door het standaard afnem<strong>en</strong> van duod<strong>en</strong>um biopsieën bij elke gastro-duod<strong>en</strong>oscopie de<br />
diagnostische pot<strong>en</strong>tie voor het stell<strong>en</strong> van de diagnose coeliakie zou kunn<strong>en</strong> verbeter<strong>en</strong>.<br />
72 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
In e<strong>en</strong> epidemiologische studie van Jans<strong>en</strong> et al (1993) is de preval<strong>en</strong>tie van coeliakie in<br />
<strong>Nederlandse</strong> regio’s waar de interesse voor coeliakie groter is <strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s <strong>en</strong>doscopie<br />
laagdrempelig gebiopteerd wordt vier maal hoger dan in regio’s waar dit niet gebeurt<br />
(40:100.000 vs 8:100.000).<br />
Dickey <strong>en</strong> Hughes (2001) onderzocht<strong>en</strong> de voorspell<strong>en</strong>de waarde van <strong>en</strong>doscopische<br />
markers voor vlokatrofie <strong>en</strong> histologische vlokatrofie bij 129 patiënt<strong>en</strong> met coeliakie <strong>en</strong><br />
vond<strong>en</strong> e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit van <strong>en</strong>doscopische markers van 53% bij partiële vlokatrofie <strong>en</strong> 82%<br />
bij subtotale- of totale vlokatrofie. Gezi<strong>en</strong> de lage s<strong>en</strong>sitiviteit adviser<strong>en</strong> zij laagdrempelig te<br />
biopter<strong>en</strong>.<br />
Lecleire et al. (2006) onderzocht<strong>en</strong> <strong>en</strong>doscopische aanwijzing<strong>en</strong> voor vlokatrofie in<br />
vergelijking met histologische uitkomst<strong>en</strong> bij 75 patiënt<strong>en</strong> met dyspeptische klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> 75<br />
patiënt<strong>en</strong> verdacht voor coeliakie <strong>en</strong> 25 gezonde vrijwilligers. Van de dyspeptische patiënt<strong>en</strong><br />
hadd<strong>en</strong> vier <strong>en</strong>doscopische markers voor coeliakie, terwijl ge<strong>en</strong> van h<strong>en</strong> vlokatrofie bleek te<br />
hebb<strong>en</strong>. Eén patiënt zonder <strong>en</strong>doscopische afwijking<strong>en</strong> bleek wel partiële vlokatrofie te<br />
hebb<strong>en</strong>. Van de 75 patiënt<strong>en</strong> die verdacht werd<strong>en</strong> van coeliakie blek<strong>en</strong> 16 <strong>en</strong>doscopische<br />
aanwijzing<strong>en</strong> voor vlokatrofie te hebb<strong>en</strong>, terwijl bij ti<strong>en</strong> van de 16 histologisch vlokatrofie<br />
aangetoond werd. Bij de controles werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>doscopische of histologische afwijking<strong>en</strong><br />
waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Conclusie is dus dat bij verd<strong>en</strong>king op coeliakie het <strong>en</strong>doscopisch beeld<br />
s<strong>en</strong>sitief is maar minder specifiek <strong>en</strong> bij dyspeptische person<strong>en</strong> het <strong>en</strong>doscopische beeld niet<br />
bijdraagt om patiënt<strong>en</strong> voor biopsie te selecter<strong>en</strong>.<br />
Riestra et al (2006) zag<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 1990 <strong>en</strong> 2004 e<strong>en</strong> tr<strong>en</strong>d in hun kliniek naar het to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d<br />
afnem<strong>en</strong> van dunne darm biopsieën bij gastro-duod<strong>en</strong>oscopieën (1990-94:1,9%, 200-2004:<br />
12,8% ). In de gehele periode werd bij 1033 van de 13678 <strong>en</strong>doscopieën biopt<strong>en</strong><br />
afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Zij vond<strong>en</strong> coeliakie bij 22 patiënt<strong>en</strong> (2,2%), waarbij slechts bij 55% door<br />
klassieke k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> e<strong>en</strong> sterke klinische <strong>en</strong>/of <strong>en</strong>doscopische verd<strong>en</strong>king op coeliakie<br />
bestond <strong>en</strong> concluder<strong>en</strong> dat routinematig afnem<strong>en</strong> van dunnedarmbiopt<strong>en</strong> zinvol is..<br />
Mandal et al (2004) onderzocht in e<strong>en</strong> prospectieve studie de waarde van het routinematig<br />
afnem<strong>en</strong> van dunne darmbiopsieën. Bij ope<strong>en</strong>volg<strong>en</strong>d 504 patiënt<strong>en</strong>, bij wie ge<strong>en</strong> evid<strong>en</strong>te<br />
verklaring voor ijzergebreksanemie bij <strong>en</strong>doscopie werd gevond<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> duod<strong>en</strong>umbiopt<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Bij neg<strong>en</strong> (1,8%) bleek sprake van coeliakie. Zij concluder<strong>en</strong> dat routinematig<br />
afnem<strong>en</strong> van dunnedarmbiopt<strong>en</strong> zinvol is.<br />
Kori et al (2003) onderzocht<strong>en</strong> het resultaat van routinematig afnem<strong>en</strong> van dunne<br />
darmbiopt<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> pediatrische populatie. Bij 201 patiënt<strong>en</strong>, die om uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> <strong>en</strong>doscopie onderging<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> dunne darmbiopt<strong>en</strong> afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Zij vond<strong>en</strong> bij 159<br />
patiënt<strong>en</strong> (79,1%) ge<strong>en</strong> histologische afwijking<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij ti<strong>en</strong> giardia lamblia (4,9%), bij 13<br />
milde aspecifieke chronische ontsteking (6,5%), bij acht lymfocytaire <strong>en</strong>teritis (3,9%), bij twee<br />
gem<strong>en</strong>gd acute <strong>en</strong> chronische ontsteking, bij één lymfatische dilatatie <strong>en</strong> één e<strong>en</strong> milde<br />
aspecifieke laesie. De negatief voorspell<strong>en</strong>de waarde voor e<strong>en</strong> normaal <strong>en</strong>doscopisch beeld<br />
is in deze groep 81,5%. Zij concluder<strong>en</strong> dat het routinematig afnem<strong>en</strong> van biopt<strong>en</strong> in deze<br />
populatie zinvol is.<br />
Ackerman et al (1996) onderzocht<strong>en</strong> prospectief de uitkomst<strong>en</strong> van routinematig dunne darm<br />
biopsieën bij gastro-duod<strong>en</strong>oscopie bij 93 patiënt<strong>en</strong> die onderzocht werd<strong>en</strong> vanwege<br />
ijzergebreksanemie <strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> deze groep met e<strong>en</strong> controlegroep waarin patiënt<strong>en</strong> met<br />
steatorrhoe (23), idiopathische diarree (37) <strong>en</strong> e<strong>en</strong> restgroep (9) met uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de<br />
indicaties voor <strong>en</strong>doscopie. 11 patiënt<strong>en</strong> met ijzergebreksanemie blek<strong>en</strong> histologische<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 73
afwijking<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>d bij coeliakie te hebb<strong>en</strong>, zoals ook twee patiënt<strong>en</strong> met steatorrhoe. Zij<br />
acht<strong>en</strong> routinematig afnem<strong>en</strong> van dunne darmbiopsieën daarom zinvol.<br />
Conclusie<br />
niveau 3<br />
Het standaard afnem<strong>en</strong> van dunne darmbiopt<strong>en</strong> bij elke gastro-duod<strong>en</strong>oscopie<br />
lijkt de diagnostische pot<strong>en</strong>tie voor het stell<strong>en</strong> van de diagnose<br />
coeliakie te kunn<strong>en</strong> verbeter<strong>en</strong>, met name bij patiënt<strong>en</strong> met auto-immune<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
B Ackerman (1996)<br />
C Riestra (2006)<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
• Zorgvuldige <strong>en</strong>doscopische beoordeling van het slijmvlies van het duod<strong>en</strong>um signaleert<br />
wel e<strong>en</strong> deel, maar zeker niet alle patiënt<strong>en</strong> met histologische afwijking<strong>en</strong>. De<br />
opbr<strong>en</strong>gst in diagnoses door afname van biopt<strong>en</strong> varieert in de studies tuss<strong>en</strong> de 2 <strong>en</strong><br />
20%. Bij patiënt<strong>en</strong> met onbegrep<strong>en</strong> ijzergebreksanemie <strong>en</strong> steatorrhoe is de<br />
meeropbr<strong>en</strong>gst voor de diagnose coeliakie hoger dan in patiënt<strong>en</strong> met dyspeptische<br />
klacht<strong>en</strong>.<br />
• De belasting voor patiënt<strong>en</strong> lijkt minimaal.<br />
• Het risico van complicaties door het afnem<strong>en</strong> van biopt<strong>en</strong> lijkt minimaal.<br />
• Voor wat betreft de afweging tuss<strong>en</strong> kost<strong>en</strong> <strong>en</strong> bat<strong>en</strong> is ge<strong>en</strong> literatuur voorhand<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hoger risicoprofiel voor coeliakie, zoals eerstegraads familieled<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
patiënt<strong>en</strong> met auto-immune aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinder<strong>en</strong> met gastro-intestinale klacht<strong>en</strong>, wordt<br />
geadviseerd standaard e<strong>en</strong> dunne darmbiopt af te nem<strong>en</strong> bij scopie.<br />
Literatuur<br />
• Ackerman Z, Eliakim R, Stalnikowicz R, Rachmilewitz D. Role of small bowel biopsy in the<br />
<strong>en</strong>doscopic evaluation of adults with iron defici<strong>en</strong>cy anaemia. Am J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
1996;91:2099-102,<br />
• Dickey W, Hughes D. Disappointing s<strong>en</strong>sitivity of <strong>en</strong>doscopic markers for villous atrophy in a<br />
high risk population: implications for celiac disease diagnosis during routine <strong>en</strong>doscopy. Am J<br />
Gastro<strong>en</strong>terol 2001;96:2126-8,<br />
• Jans<strong>en</strong> TLTA, Mulder CJJ, Karss<strong>en</strong> PHZ, Wag<strong>en</strong>aar CGJ. Epidemiological survey of the Dutch<br />
Coeliac Disease Society: an update 1992, Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol 1993;5:73-8,<br />
• Kori M, Gladish V, Ziv-Sokolovskaya N, Huszar M, Beer-Gabel M, Reif<strong>en</strong> R. Thye significance of<br />
routine duod<strong>en</strong>al biopsies in pediatric patiënts undergoing upper intestinal <strong>en</strong>doscopy. J Clin<br />
Gastro<strong>en</strong>terol 2003;37:39-41,<br />
• Lecleire S, Di Fiore F, Antonietti M, Savoye G, Lemoine F, Le Pessot F, Lerebours E, Ducrotte<br />
P.n Endoscopic markers of villous atrophy are not useful for the detection of celiac disease in<br />
patiëntswith dyspeptic symptoms. Endoscopy 2006;38:696-701,<br />
• Mandal AK, Mehdi I, Munshi SK, Lo TC. Value of routine duod<strong>en</strong>al biopsy in diagnosing coeliac<br />
disease in patiënts with iron defici<strong>en</strong>cy anaemia. Postgrad Med J 2004;80:475-7.<br />
74 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Riestra S, Dominguez F, Fernandez-Ruiz E, Garcia-Riesco E, Nieto R, Fernandez E, Rodrigo L.<br />
Usefulness of duod<strong>en</strong>al biopsy during upper gastrointestinal <strong>en</strong>doscopy for diagnosis of celiac<br />
disease. World J Gastro<strong>en</strong>terol 2006;12:5028-32,<br />
Als e<strong>en</strong> biopt normaal is, is de kans op coeliakie dan nihil?<br />
Meestal is het biopt bij e<strong>en</strong> patiënt met coeliakie evid<strong>en</strong>t afwijk<strong>en</strong>d. Dat kan zijn<br />
architecturaal of anders in de zin van e<strong>en</strong> intra-epitheliale lymfocytose met to<strong>en</strong>ame van CD3<br />
positieve IEL’s. In e<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele casus is het biopt normaal terwijl er of serologische afwijking<strong>en</strong><br />
(tTGA, EMA) zijn (Sharbati 2003, Paparo 2005) of blijkt in de follow-up of na glut<strong>en</strong>belasting<br />
toch e<strong>en</strong> abnormale histologie op te tred<strong>en</strong>.<br />
Paparo et al vond<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> populatie van 409 kinder<strong>en</strong> die positief war<strong>en</strong> voor coeliakie<br />
gerelateerde antistoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> HLA-DQ2/8 in 24 e<strong>en</strong> normale architectuur in de dunne darm<br />
biopsie. Van deze 24 patiënt<strong>en</strong> was er bij 11 e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van het aantal CD3 positieve<br />
cell<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij 17 e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van het aantal γ/δ cell<strong>en</strong> intra-epitheliaal. Bij e<strong>en</strong> deel van de<br />
overige patiënt<strong>en</strong> (1,7%) werd er met behulp van scanning ook elektron<strong>en</strong> microscopisch<br />
onderzoek morfologisch afwijking<strong>en</strong> van de epitheel cell<strong>en</strong> waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. De detectie van<br />
tTG specifieke immunoglobuline deposities in de mucosa zoud<strong>en</strong> e<strong>en</strong> toevoeging kunn<strong>en</strong><br />
zijn voor de diagnose (Korponay-Szabó, 2004).<br />
Ook in eig<strong>en</strong> ervaring zijn er <strong>en</strong>kele patiënt<strong>en</strong> bij wie later of na glut<strong>en</strong>belasting in de biopsie<br />
relevante afwijking<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> na initieel normale biopt<strong>en</strong>.<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Als de histologie normaal is (architecturaal <strong>en</strong> immunohistochemisch) is de kans<br />
dat patiënt coeliakie heeft zeer klein maar niet 0.<br />
C Sharbati 2005, Paparo 2005; Kaukin<strong>en</strong> 2005<br />
Literatuur<br />
• Kaukin<strong>en</strong> K, Peräaho M, Collin P, et al. Small bowel mucosal transglutaminase 2-specific IgA<br />
deposits in coeliac disease without villous atrophy: A prospective and randomized study. Scand<br />
J Gastro<strong>en</strong>terol 2005;40: 564–72,<br />
• Korponay-Szabó IR, Halttun<strong>en</strong> T, Szalai Z, Laurila K, Király R, Kovács JB, Fésüs L, Mäki M. In<br />
vivo targeting of intestinal and extraintestinal transglutaminase 2 by coeliac autoantibodies. Gut<br />
2004; 53:641-48<br />
• Paparo F, Petrone E, Tosco A, Maglio M, Borrelli M, Salvati VM, Miele E, Greco L, Auricchio S,<br />
Troncone R. Clinical, HLA, and small bowel immunohistochemical features of childr<strong>en</strong> with<br />
positive serum anti<strong>en</strong>domysium antibodies and architecturally normal small intestinal mucosa.<br />
Am J Gastro<strong>en</strong>terol. 2005 Oct;100(10):2294-8,<br />
• Sharbati A, Valletta E, Bertini M, Cipolli M, Morroni M, Pinelli L, Tato L. Glut<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitivity and<br />
'normal' histology: is the intestinal mucosa really normal? Dig Liver Dis. 2003 Nov;35(11):768-<br />
73.<br />
• Walker-Smith JA. Managem<strong>en</strong>t of infantile gastro<strong>en</strong>teritis. Arch Dis Child 1990;65:909-911,<br />
• Working Group of the United European Gastro<strong>en</strong>terology Week in Amsterdam. Wh<strong>en</strong> is a<br />
coeliac a coeliac? Eur J Gastro<strong>en</strong>terol 2001:13;1123-1128,<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 75
Volgorde van diagnostische tests<br />
Dunnedarmbiopt<br />
Omdat de aanwezigheid van vlokatrofie vooralsnog als voorwaarde wordt gesteld voor de<br />
diagnose coeliakie, is het verricht<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie noodzakelijk voor de<br />
diagnose. Zie paragraaf ‘Biopsie <strong>en</strong> histopathologie’ van deze richtlijn. Het voorafgaande<br />
onderzoek, <strong>en</strong> de volgorde hiervan, di<strong>en</strong>t uitsluit<strong>en</strong>d voor de selectie van de patiënt<strong>en</strong> die<br />
e<strong>en</strong> diagnostische dunnedarmbiopsie moet<strong>en</strong> ondergaan (Kneepk<strong>en</strong>s <strong>en</strong> von Blomberg<br />
2004).<br />
Serologie<br />
Alle coeliakie-antistoff<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> bepaald in serum. Voor het id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong> van<br />
coeliakie zijn de bepaling<strong>en</strong> van IgA antistoff<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> <strong>en</strong>domysium (EMA) <strong>en</strong> teg<strong>en</strong> het<br />
<strong>en</strong>zym weefseltransglutaminase (tTGA) het belangrijkst. Bij selectieve IgA-deficiëntie vall<strong>en</strong><br />
de uitslag<strong>en</strong> van IgA-EMA <strong>en</strong> IgA-tTGA altijd negatief uit. Bij het serologische opspor<strong>en</strong> van<br />
coeliakie moet daarom e<strong>en</strong> IgA-deficiëntie uitgeslot<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. In het geval van IgAdeficiëntie<br />
di<strong>en</strong><strong>en</strong> coeliakie gerelateerde IgG antistoff<strong>en</strong> bepaald te word<strong>en</strong>. Voor e<strong>en</strong><br />
overzicht van de s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van de serologische tests wordt m<strong>en</strong> verwez<strong>en</strong><br />
naar de paragraaf ‘Serologische diagnostiek’ van deze richtlijn.<br />
HLA-typering<br />
Het grootste voordeel van HLA-typering bij de id<strong>en</strong>tificatie van coeliakie is zijn grote<br />
negatieve voorspell<strong>en</strong>de waarde. De afwezigheid van zowel HLA-DQ2 als DQ8 sluit de<br />
ontwikkeling van coeliakie vrijwel uit. De aanwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of -DQ8 heeft<br />
echter nauwelijks diagnostische waarde, aangezi<strong>en</strong> ruim 40% van de algem<strong>en</strong>e <strong>Nederlandse</strong><br />
populatie HLA-DQ2 of DQ8 positief is. HLA-typering is daarmee geschikt als “pre-scre<strong>en</strong>ing”<br />
bij bepaalde groep<strong>en</strong> met verhoogd risico op coeliakie, zoals familieled<strong>en</strong> van<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinder<strong>en</strong> met het syndroom van Down (Csizmadia 2000). Zie voor<br />
details <strong>en</strong> literatuuroverzicht van HLA-DQ de paragraaf ‘HLA-diagnostiek op DQ2 <strong>en</strong> DQ8<br />
van deze richtlijn’.<br />
De volgorde van de diagnostische tests is afhankelijk van de klinische situatie. In grote lijn<strong>en</strong><br />
zijn er twee situaties d<strong>en</strong>kbaar (fig. 1):<br />
1. Sterk klinisch vermoed<strong>en</strong> van coeliakie<br />
2. Geringe klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie (d.w.z. afwezigheid van gastro<strong>en</strong>terologische<br />
klacht<strong>en</strong>), bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> verhoogde risico op coeliakie <strong>en</strong> bij<br />
scre<strong>en</strong>ing van grote populaties<br />
Sterk klinisch vermoed<strong>en</strong> van coeliakie<br />
Zoals bij elke aando<strong>en</strong>ing, wordt bij coeliakie de basis van de diagnostiek in eerste instantie<br />
gevormd door het overweg<strong>en</strong> van de mogelijkheid van coeliakie als verklaring voor de<br />
klacht<strong>en</strong> van de patiënt in kwestie. Het klacht<strong>en</strong>patroon bij coeliakie is zeer uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>d <strong>en</strong><br />
in de meerderheid van de gevall<strong>en</strong> weinig specifiek zodat di<strong>en</strong>aangaande e<strong>en</strong> hoge graad<br />
van alertheid is gebod<strong>en</strong>. Serologie kan fout-negatief zijn, in het bijzonder bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
met lichtere mucosale afwijking<strong>en</strong> (Abrams, 2004; Rostami 1999; Tursi 2003). Ook bij<br />
kinder<strong>en</strong> bestaat het risico van negatieve serologische scre<strong>en</strong>ing, maar dit lijkt voor zover na<br />
te gaan veel kleiner dan bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. Derhalve di<strong>en</strong>t bij sterk klinisch vermoed<strong>en</strong> van<br />
76 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
coeliakie, ongeacht de uitslag van het serologisch onderzoek, altijd e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie te<br />
word<strong>en</strong> verricht (Rostami 1999).<br />
Conclusie<br />
Niveau 2<br />
Bij sterk klinisch vermoed<strong>en</strong> van coeliakie moet, ongeacht de uitslag van het<br />
serologisch onderzoek, altijd e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie plaatsvind<strong>en</strong> (fig. 1).<br />
B Rostami 1999; Abrams 2004; Tursi 2003<br />
Aanbeveling<br />
Bij sterke klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie te word<strong>en</strong> verricht.<br />
Ter onderbouwing van de histologische bevinding <strong>en</strong>/of als uitgangswaarde voor follow-up is<br />
het verstandig tev<strong>en</strong>s serologie te lat<strong>en</strong> verricht<strong>en</strong><br />
Geringe verd<strong>en</strong>king op coeliakie<br />
Bij geringe klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie, bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> verhoogd risico op<br />
coeliakie <strong>en</strong> bij scre<strong>en</strong>ing van grote populaties kan serologie ingezet word<strong>en</strong> om actieve<br />
coeliakie op te spor<strong>en</strong>. Bij e<strong>en</strong> positieve serologie zal e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie verricht moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> om de diagnose vast te stell<strong>en</strong> of uit te sluit<strong>en</strong>. Bij negatieve uitslag<strong>en</strong> is coeliakie<br />
onwaarschijnlijk, mits e<strong>en</strong> IgA-deficiëntie is uitgeslot<strong>en</strong>. Bij IgA-deficiënte patiënt<strong>en</strong> moet<br />
gebiopteerd word<strong>en</strong> op geleide van IgG-antistoff<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> <strong>en</strong>domysiun <strong>en</strong><br />
weefseltransglutaminase (zie figuur 1).<br />
De ontdekking dat het hebb<strong>en</strong> van HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of -DQ8 e<strong>en</strong> vrijwel absolute voorwaarde<br />
lijkt voor het kunn<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> van coeliakie (Mearin 1983, Greco 1998, Maki 2003), maakt<br />
inmiddels gerichte toepassing van serologische tests mogelijk (Koning 2003). Bij minder<br />
sterke klinische verd<strong>en</strong>king op de ziekte, bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> verhoogd risico op coeliakie <strong>en</strong><br />
bij scre<strong>en</strong>ing van grote populaties kan m<strong>en</strong> derhalve eerst e<strong>en</strong> HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8 typering<br />
verricht<strong>en</strong>. Bij afwezigheid daarvan is de kans op het krijg<strong>en</strong> van coeliakie zeer gering. Bij<br />
aanwezigheid van HLA-DQ2 of DQ8 kan op geleide van serologische afwijking<strong>en</strong><br />
gebiopteerd word<strong>en</strong> om de diagnose vast te stell<strong>en</strong> of uit te sluit<strong>en</strong>.<br />
Aangezi<strong>en</strong> risicogroep<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s hun lev<strong>en</strong> herhaalde mal<strong>en</strong> op coeliakie getest di<strong>en</strong><strong>en</strong> te<br />
word<strong>en</strong> is het efficiënt reeds in e<strong>en</strong> vroege fase de te test<strong>en</strong> groep te beperk<strong>en</strong> tot de HLA-<br />
DQ2/8 positieve individu<strong>en</strong>. Mom<strong>en</strong>teel is HLA-DQ typering nog niet overal in Nederland<br />
beschikbaar; in dat geval kan bij geringe klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie serologie direct<br />
ingezet word<strong>en</strong>.<br />
Conclusie<br />
Niveau 2<br />
Bij minder sterke klinische verd<strong>en</strong>king op de ziekte, bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
verhoogde risico op coeliakie <strong>en</strong> bij scre<strong>en</strong>ing van grote populaties kan m<strong>en</strong><br />
eerst e<strong>en</strong> HLA-DQ2 <strong>en</strong> -DQ8 typering verricht<strong>en</strong>, omdat bij afwezigheid<br />
daarvan de kans op het krijg<strong>en</strong> van coeliakie zeer gering is.<br />
B Mearin 1983, Greco 1998, Maki 2003<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 77
Aanbeveling<br />
Bij geringe klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie kunn<strong>en</strong> serologische tests gebruikt word<strong>en</strong> om<br />
coeliakie op te spor<strong>en</strong>. Bij positieve uitslag<strong>en</strong> hiervan zal e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie verricht<br />
moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> om de diagnose vast te stell<strong>en</strong> of uit te sluit<strong>en</strong>.<br />
Bij scre<strong>en</strong>ing van grote populaties of van populaties met e<strong>en</strong> verhoogd risico voor coeliakie<br />
wordt eerst e<strong>en</strong> HLA-DQ typering verricht. Serologisch onderzoek blijft vervolg<strong>en</strong>s beperkt<br />
tot de HLA-DQ2- <strong>en</strong>/of -DQ8-positieve individu<strong>en</strong>.<br />
78 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Figuur 1<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 79
Literatuur<br />
• Csizmadia CGDS, Mearin ML, Or<strong>en</strong> A et al. Accuracy and cost-effectiv<strong>en</strong>ess of a new strategy<br />
to scre<strong>en</strong> for celiac disease in childr<strong>en</strong> with Down Syndrome. J Pediatr 2000;137:756-61,<br />
• Greco L, Corazza G, Babron MC, Clot F, Fulchignoni-Lataud MC, Percopo S, Zavattari P,<br />
Bouguerra F, Dib C, Tosi R, Troncone R, V<strong>en</strong>tura A, Mantavoni W, Magazzu G, Gatti R, Lazzari<br />
R, Giunta A, Perri F, Iacono G, Cardi E, de Virgiliis S, Cataldo F, De Angelis G, Musumeci S,<br />
Clerget-Darpoux F, et al. G<strong>en</strong>ome search in celiac disease. Am J Hum G<strong>en</strong>et. 1998<br />
Mar;62(3):669-75.<br />
• Kneepk<strong>en</strong>s CMF, von Blomberg-van der Flier BME. Diagnostiek van coeliakie anno 2004.<br />
<strong>Coeliakie</strong>. Ned Tijdschrif Kinderg<strong>en</strong>ees 2004; 1: 17-21,<br />
• Koning F. The molecular basis of celiac disease. J Mol Recognit 2003;16:333-6.<br />
• Korponay-Szabó IR, Dahlbom I, Laurila K, et al. Elevation of IgG antibodies against tisue<br />
transglutaminase as a diagnostic tool for coeliac disease in selective IgA defici<strong>en</strong>cy. Gut<br />
2003;52:1567-71<br />
• Maki M, Mustalahti K, Kokkon<strong>en</strong> J, Kulmala P, Haapalahti M, Karttun<strong>en</strong> T, Ilon<strong>en</strong> J, Laurila K,<br />
Dahlbom I, Hansson T, Hopfl P, Knip M, Preval<strong>en</strong>ce of Celiac disease among childr<strong>en</strong> in<br />
Finland. N Engl J Med. 2003 Jun 19;348(25):2517-24.<br />
• Mearin ML, Biemond I, Peña AS, Polanco I, Vazquez C, Schreuder CThM, de Vries RPR, van<br />
Rood JJ. HLA-DR ph<strong>en</strong>otypes in Spanish coeliac childr<strong>en</strong>: their contribution to the<br />
understanding of the g<strong>en</strong>etics of the disease. Gut 1983;24:532-7<br />
• Rostami K, Kerckhaert J, Tiemess<strong>en</strong> R, et al. S<strong>en</strong>sitivity of anti<strong>en</strong>domysium and antigliadin<br />
antibodies in untreated celiac disease: disappointing in clinical practice. Am J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
1999;94:888-94.<br />
Diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van coeliakie door de huisarts<br />
Inleiding<br />
In Nederland is de huisarts doorgaans de eerste die geconsulteerd wordt voor e<strong>en</strong> veelheid<br />
aan verschill<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong> van lichamelijke <strong>en</strong> psychosociale oorsprong. Enigszins<br />
afhankelijk van de ernst <strong>en</strong> de spoedeis<strong>en</strong>dheid van het beeld, wordt 97% van de hulpvrag<strong>en</strong><br />
in de eerste lijn door de huisarts afgehandeld (vd Berg 2004). Gemiddeld heeft iedere<br />
huisarts de zorg voor 2350 inwoners, waarbij teg<strong>en</strong>woordig de meerderheid van de<br />
huisarts<strong>en</strong> niet meer “solo” is gevestigd, dus sam<strong>en</strong>werkt met collegae <strong>en</strong> met andere<br />
disciplines in de eerste lijn. Per werkdag heeft iedere huisarts gemiddeld zelf ca 35<br />
patiëntcontact<strong>en</strong>, via de telefoon, op het spreekuur of tijd<strong>en</strong>s visites. In de stad loopt dat<br />
gemiddelde, bij dezelfde praktijkgrootte, op tot 50 of meer, op het platteland zijn werkdag<strong>en</strong><br />
met 20 contact<strong>en</strong> of minder ge<strong>en</strong> uitzondering. De huisarts wordt door zijn positie in de<br />
gezondheidszorg, vaak geconfronteerd met vroege stadia van aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, waarbij het<br />
klacht<strong>en</strong>patroon vaak nog erg heteroge<strong>en</strong> is. Daarbij wordt dan de hypothesevorming rond<br />
herkomst <strong>en</strong> oorzak<strong>en</strong> van klacht<strong>en</strong> gestuurd door de meest voorkom<strong>en</strong>de verklaring<strong>en</strong>.<br />
Tegelijkertijd biedt juist de eerste lijn mogelijkhed<strong>en</strong> om vroege <strong>en</strong> behandelbare stadia van<br />
zeldzame aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>. Daarvoor zijn goed onderzochte scre<strong>en</strong>ingsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> procedures nodig. <strong>Coeliakie</strong> is e<strong>en</strong> voorbeeld van e<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing die<br />
weinig <strong>en</strong> vaak laat wordt herk<strong>en</strong>d, <strong>en</strong> dus vaker <strong>en</strong> eerder gevond<strong>en</strong> zou kunn<strong>en</strong> <strong>en</strong> moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>. De tijdige herk<strong>en</strong>ning ervan heeft grote betek<strong>en</strong>is voor de kwaliteit van lev<strong>en</strong> van de<br />
patiënt. De eerste lijn kan e<strong>en</strong> belangrijke rol spel<strong>en</strong> door te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op basis van adequaat<br />
gedefinieerde risicofactor<strong>en</strong>.<br />
80 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Epidemiologie<br />
Rec<strong>en</strong>t onderzoek vermeldt e<strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie van 0,016% voor gediagnosticeerde coeliakie <strong>en</strong><br />
0,35% voor ongediagnosticeerde coeliakie onder e<strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tatieve steekproef uit de<br />
<strong>Nederlandse</strong> bevolking (Schweizer 2005). Vertaling van deze gegev<strong>en</strong>s maakt het<br />
aannemelijk dat in veel huisartspraktijk<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>d zijn met de aando<strong>en</strong>ing,<br />
terwijl er per praktijk 5-10 ongediagnosticeerd blijv<strong>en</strong> (Damoiseaux 2005). <strong>Coeliakie</strong> komt in<br />
de gebruikelijke huisarts<strong>en</strong>registraties niet voor, maar verschijnt de laatste jar<strong>en</strong> wel in de<br />
huisartsg<strong>en</strong>eeskundige leerboek<strong>en</strong> (De Jongh 2005). Het feit dat in Nederland 50.000-<br />
100.000 patiënt<strong>en</strong> met coeliakie niet gediagnosticeerd zijn, heeft echter niet alle<strong>en</strong> te mak<strong>en</strong><br />
met onbek<strong>en</strong>dheid, maar ook met het diffuse klacht<strong>en</strong>patroon waarmee coeliakie zich, als<br />
het op de kinderleeftijd niet herk<strong>en</strong>d wordt, later op volwass<strong>en</strong> leeftijd vaak langzaam<br />
insluip<strong>en</strong>d pres<strong>en</strong>teert. Dat coeliakie relatief vaker voorkomt onder patiënt<strong>en</strong> met diabetes<br />
mellitus, schildklierlijd<strong>en</strong>, osteoporose <strong>en</strong> e<strong>en</strong> aantal andere minder frequ<strong>en</strong>t gesignaleerde<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kan van betek<strong>en</strong>is zijn voor “case finding” in de huisartspraktijk. Echter de<br />
getalsmatige onderbouwing voor e<strong>en</strong> advies om tot systematische scre<strong>en</strong>ing onder deze<br />
groep<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> over te gaan ontbreekt.<br />
K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong><br />
Bij kinder<strong>en</strong> zijn klassieke symptom<strong>en</strong> als achterblijv<strong>en</strong>de groei, steatorrhoe, anemie <strong>en</strong><br />
humeurigheid bij atypische buikklacht<strong>en</strong> e<strong>en</strong> aanleiding om, ook in de huisartspraktijk,<br />
diagnostiek naar onder meer coeliakie in te zett<strong>en</strong> (Farrell 2001 ). Bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> vorm<strong>en</strong><br />
klacht<strong>en</strong> als onverklaarde malaise, chronische vermoeidheid, e<strong>en</strong> opgezette buik <strong>en</strong><br />
atypische buikpijn, soms ook e<strong>en</strong> familiair voorkom<strong>en</strong> de aanleiding voor scre<strong>en</strong><strong>en</strong>de<br />
diagnostiek naar coeliakie (Alaedini 2005). In meerdere onderzoek<strong>en</strong> komt de factor<br />
“verd<strong>en</strong>king op coeliakie” zowel bij kinder<strong>en</strong> als volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> als beste voorspeller naar<br />
vor<strong>en</strong>, terwijl de kans op het aantreff<strong>en</strong> van coeliakie als verklaring met het oplop<strong>en</strong> van de<br />
leeftijd afneemt (Collin 2005). Voor de huisarts<strong>en</strong>praktijk lijkt case-finding onder<br />
risicogroep<strong>en</strong> het meest voor de hand te ligg<strong>en</strong>. Het <strong>en</strong>ige experim<strong>en</strong>t met case-finding dat<br />
<strong>en</strong>kele jar<strong>en</strong> geled<strong>en</strong> in Engeland werd uitgevoerd levert niet de bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde<br />
coïncid<strong>en</strong>te aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (zoals diabetes <strong>en</strong> schildklierpathologie) op, maar b<strong>en</strong>oemt langer<br />
bestaande “onverklaarde anemie” als de belangrijkste ingang voor scre<strong>en</strong>ing (12% +/- 6%<br />
coeliakie), gevolgd door vermoeidheid in combinatie met familiaire factor<strong>en</strong> (2% +/- 1,5%<br />
coeliakie) (Hin 1999). Naast de aangetoonde sam<strong>en</strong>hang van coeliakie met de<br />
bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde andere aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, lijkt dus vooral de interpretatie van meerdere<br />
coïncid<strong>en</strong>te symptom<strong>en</strong> <strong>en</strong> risico’s door de arts die aanvull<strong>en</strong>de diagnostiek aanvraagt van<br />
belang te zijn <strong>en</strong> is systematische case-finding niet goed mogelijk.<br />
Diagnostiek in de huisartspraktijk<br />
De beste tests voor het opspor<strong>en</strong> van actieve coeliakie in de huisartspraktijk zijn de<br />
serologische bepaling<strong>en</strong> van EMA <strong>en</strong>/of tTGA (Damoiseaux 2005). Deze word<strong>en</strong> door de<br />
meeste huisarts<strong>en</strong>laboratoria in het standaard bepaling<strong>en</strong>pakket in Nederland aangebod<strong>en</strong>.<br />
Gezi<strong>en</strong> de niet bek<strong>en</strong>de kost<strong>en</strong> – bat<strong>en</strong> afweging moet hier kritisch mee word<strong>en</strong> omgegaan.<br />
Er wordt op dit mom<strong>en</strong>t geëxperim<strong>en</strong>teerd met e<strong>en</strong> “in-office” test op tTGA voor e<strong>en</strong><br />
vergelijkbare prijs, echter hiervan moet de betrouwbaarheid nog word<strong>en</strong> vastgesteld.<br />
Wanneer wordt beslot<strong>en</strong> tot verwijzing is het niet noodzakelijk dat door de huisarts tevor<strong>en</strong><br />
gerichte diagnostiek wordt aangevraagd. Bij patiënt<strong>en</strong> bij wie de diagnostiek op tTGA IgA op<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 81
coeliakie ondanks verd<strong>en</strong>king negatief is, moet rek<strong>en</strong>ing word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> met<br />
foutnegatieve uitslag<strong>en</strong> <strong>en</strong> moet overwog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> de patiënt alsnog te verwijz<strong>en</strong> naar de<br />
tweede lijn.<br />
Wie te verwijz<strong>en</strong><br />
Patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> positieve serologische testuitslag hebb<strong>en</strong>, of bij persister<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong> of<br />
verd<strong>en</strong>king bij negatieve serologie, moet<strong>en</strong> voor nadere diagnostiek word<strong>en</strong> verwez<strong>en</strong> naar<br />
de tweede lijn, naar kinderarts of MDL-arts. Bij e<strong>en</strong> te verwacht<strong>en</strong> diagnostische opbr<strong>en</strong>gst<br />
van minder dan één nieuwe patiënt met coeliakie per jaar per huisarts, zou e<strong>en</strong> optimum in<br />
de scre<strong>en</strong>ingsfrequ<strong>en</strong>tie moet<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> vastgesteld op basis van e<strong>en</strong> risicoprofiel.<br />
Vooralsnog volstaat het advies ruim te test<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> die om uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de red<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
verdacht word<strong>en</strong> van coeliakie. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis is e<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing die bij minder dan<br />
één patiënt per huisarts voorkomt <strong>en</strong> waarvan de herk<strong>en</strong>ning derhalve niet kan leid<strong>en</strong> tot<br />
optimalisering van e<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ingsadvies in de huisartspraktijk. Ook de elders in deze richtlijn<br />
beschrev<strong>en</strong> relaties met diabetes <strong>en</strong> hypothyreoïdie leid<strong>en</strong> niet tot e<strong>en</strong> advies routinematig te<br />
scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op coeliakie bij deze patiënt<strong>en</strong> in de eerste lijn.<br />
Conclusies<br />
Niveau 4<br />
De huisarts heeft vooral e<strong>en</strong> rol in de diagnostiek omdat patiënt<strong>en</strong> met het<br />
scala van klacht<strong>en</strong> dat kan sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met coeliakie doorgaans eerst hun<br />
huisarts bezoek<strong>en</strong> <strong>en</strong> tijdige diagnostiek van coeliakie belangrijke<br />
consequ<strong>en</strong>ties kan hebb<strong>en</strong> voor de kwaliteit van lev<strong>en</strong>.<br />
D<br />
M<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Niveau 4<br />
Voor de diagnostiek in de huisartspraktijk wordt e<strong>en</strong> test op tTGA IgA<br />
aangerad<strong>en</strong><br />
D<br />
Damoiseaux 2005 ; m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Niveau 3<br />
Er zijn ge<strong>en</strong> specifieke k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> aangetoond op basis waarvan in de<br />
huisartspraktijk zou moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> overgegaan tot systematische exclusieve<br />
diagnostiek naar coeliakie bij subgroep<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>.<br />
C Hin 1999<br />
D Damoiseaux 2005<br />
Aanbeveling<br />
Er wordt aanbevol<strong>en</strong> in de huisartspraktijk bij iedere klinische verd<strong>en</strong>king op coeliakie<br />
serologisch te test<strong>en</strong>, minimaal op tTGA IgA. Dit kan in huisarts<strong>en</strong>laboratoria word<strong>en</strong><br />
aangevraagd <strong>en</strong> is zowel bij kinder<strong>en</strong> als bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de betrouwbaar. Bij<br />
positieve serologie di<strong>en</strong>t verwijzing naar de tweede lijn plaats te vind<strong>en</strong>. Bij negatieve<br />
serologie moet rek<strong>en</strong>ing word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> met foutnegatieve uitslag<strong>en</strong> <strong>en</strong> kan bij<br />
aanhoud<strong>en</strong>de verd<strong>en</strong>king alsnog verwijzing naar de tweede lijn word<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong> voor<br />
aanvull<strong>en</strong>de tests.<br />
82 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Wat is de rol van de huisarts in begeleiding na de diagnose?<br />
Het relatief weinig frequ<strong>en</strong>te voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong> de specifieke k<strong>en</strong>nis die nodig is voor de<br />
behandeling na de diagnose, mak<strong>en</strong> de rol van de eerste lijnsgezondheidszorg hierbij<br />
beperkt. Afhankelijk van de locale mogelijkhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> de geografische omstandighed<strong>en</strong> kan<br />
het zinvol zijn gebruik te mak<strong>en</strong> van eerstelijns diëtist<strong>en</strong>, waar het de advisering t.a.v.<br />
voedingsmaatregel<strong>en</strong> betreft. Het is daarbij van belang dat vooral adviez<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong><br />
door diëtist<strong>en</strong> met specifieke deskundigheid op het gebied van coeliakie.<br />
Literatuur<br />
• Alaedini A, Gre<strong>en</strong> PH. Narrative review: celiac disease; understanding a complex autoimmune<br />
disorder. Ann Intern Med 2005 Feb 15;142(4):289-98, Review.<br />
• Berg MJ van d<strong>en</strong>, Kolthof ED, Bakker DH de, Zee J van der. Tweede Nationale Studie naar<br />
ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> verrichting<strong>en</strong> in de huisartspraktijk: de werkbelasting van huisarts<strong>en</strong>. Utrecht: NIVEL,<br />
2004, 260 pag.<br />
• Collin P, Rasmuss<strong>en</strong> M, Kyronpalo S, Laipala P, Kaukin<strong>en</strong> K. The hunt for celiac disease in<br />
primary care. QJM 2002(Feb;95(2):75-7<br />
• Damoiseaux JGMC, Damoiseaux RAMJ. <strong>Coeliakie</strong>diagnostiek bij de huisarts. Huisarts Wet<br />
2005;48:024-7<br />
• Farrell RJ, Ciaran PK. Diagnosis of celiac sprue. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 2001;96:3237-46<br />
• Gre<strong>en</strong> PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-91<br />
• Hin H, Bird G, Fishter P, Mahy N, Jewell D. Coeliac disease in Primary Care: a case finding<br />
study. Br Med J 1999;318:164-7<br />
• Jongh TO de, de Vries H, Grundmeijer HG (red). Diagnostiek van alledaagse klacht<strong>en</strong>. Bohn<br />
Stafleu van Loghum. Hout<strong>en</strong>, 2005.<br />
• Schweizer J.J., B.M.E.Von Blomberg, H.B.Bu<strong>en</strong>o de Mesquita <strong>en</strong> M.L.Mearin. Preval<strong>en</strong>tie van<br />
gediagnosticeerde <strong>en</strong> ongediagnosticeerde coeliakie in Nederland. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd<br />
2005; 149(15): 821-5<br />
Diagnosebeleid bij kinder<strong>en</strong>, jonger <strong>en</strong> ouder dan 2 jaar<br />
Gezi<strong>en</strong> de implicaties van het houd<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>slang glut<strong>en</strong>vrij dieet blijft voor het<br />
stell<strong>en</strong> van de definitieve diagnose <strong>Coeliakie</strong> e<strong>en</strong> biopsie noodzakelijk (Hill 2005). Bij<br />
klinische verd<strong>en</strong>king of scre<strong>en</strong>ing op coeliakie kan in eerste instantie gebruik word<strong>en</strong><br />
gemaakt van serologische tests die weinig belast<strong>en</strong>d zijn. Hierbij di<strong>en</strong>t minimaal tTGA<br />
bepaald te word<strong>en</strong>, <strong>en</strong> wordt sterk aanbevol<strong>en</strong> positieve resultat<strong>en</strong> te bevestig<strong>en</strong> in de EMAtest.<br />
Beide tests hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hoge specificiteit <strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit ook bij kinder<strong>en</strong>. Ondanks de<br />
hoge s<strong>en</strong>sitiviteit sluit e<strong>en</strong> negatieve serologie coeliakie niet volledig uit. Bij e<strong>en</strong> IgA<br />
deficiëntie kan als alternatieve serologische bepaling IgG antistoff<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> tTG <strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>domysium verricht word<strong>en</strong>. (zie paragraaf ‘Serologische diagnostiek’ voor e<strong>en</strong> uitgebreide<br />
bespreking van serologische bepaling<strong>en</strong>).<br />
Conclusie<br />
Niveau 4<br />
Voor het stell<strong>en</strong> van de diagnose coeliakie is e<strong>en</strong> biopsie noodzakelijk.<br />
Serologische bepaling<strong>en</strong> (EMA of tTGA) kunn<strong>en</strong> gebruikt word<strong>en</strong> om te<br />
bepal<strong>en</strong> wie gebiopteerd moet word<strong>en</strong>, maar bij negatieve serologie <strong>en</strong> bij<br />
sterke klinische verd<strong>en</strong>king op <strong>Coeliakie</strong> moet toch e<strong>en</strong> biopsie overwog<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 83
D<br />
NIH 2005, m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
In 1970 werd door de ESPGHAN (Meeuwisse 1970) geadviseerd bij klinische verd<strong>en</strong>king op<br />
coeliakie bij kinder<strong>en</strong> driemaal te biopter<strong>en</strong>: bij klinische verd<strong>en</strong>king, na één jaar glut<strong>en</strong>vrij<br />
dieet, <strong>en</strong> na glut<strong>en</strong>provocatie. In e<strong>en</strong> retrospectief onderzoek bij 3293 kinder<strong>en</strong> (Guandalini<br />
1989) bleek dat bij 95% de diagnose coeliakie met de eerste biopsie gesteld kon word<strong>en</strong>, <strong>en</strong><br />
de aanvull<strong>en</strong>d biopter<strong>en</strong> niet nodig was.<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Bij kinder<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> de twee jaar is voor het stell<strong>en</strong> van de diagnose coeliakie<br />
e<strong>en</strong>malig biopter<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de.<br />
C Guandalini 1989<br />
De overige 5% van de patiënt<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gemiddelde leeftijd van neg<strong>en</strong> maand<strong>en</strong>, <strong>en</strong><br />
hadd<strong>en</strong> als diagnose vnl. koemelkallergie. Juist in de leeftijdsgroep jonger dan 2 jaar kom<strong>en</strong><br />
ziekt<strong>en</strong> voor die e<strong>en</strong> vergelijkbaar histologisch beeld kunn<strong>en</strong> gev<strong>en</strong>: post<strong>en</strong>teritis<br />
<strong>en</strong>teropathie, koemelkallergie, <strong>en</strong> giardiasis. Geadviseerd werd dan ook bij kinder<strong>en</strong> < 2 jaar<br />
bij twijfel over de diagnose coeliakie e<strong>en</strong> controle biopsie <strong>en</strong> re-chall<strong>en</strong>ge biopsie te<br />
verricht<strong>en</strong> (Working group (ESPGAN 1990). Gezi<strong>en</strong> de periode waaruit deze gegev<strong>en</strong>s<br />
stamm<strong>en</strong> is er ge<strong>en</strong> informatie over de aanvull<strong>en</strong>de rol van serologie. Ook rec<strong>en</strong>t zijn er in de<br />
literatuur ge<strong>en</strong> aanvull<strong>en</strong>de gegev<strong>en</strong>s te vind<strong>en</strong> over de noodzaak van driemaal biopter<strong>en</strong> in<br />
deze leeftijdsgroep. Gezi<strong>en</strong> de hoge specificiteit (98 – 100%) van zowel de IgA EMA als de<br />
IgA tTGA lijkt naar de m<strong>en</strong>ing van de werkgroep de combinatie van serologie <strong>en</strong> biopt<br />
voldo<strong>en</strong>de voor het stell<strong>en</strong> van de diagnose coeliakie bij kinder<strong>en</strong> onder de twee jaar.<br />
Conclusie<br />
Niveau 4<br />
Bij kinder<strong>en</strong> jonger dan twee jaar is voor het stell<strong>en</strong> van de diagnose<br />
coeliakie éénmalig biopter<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de mits ook de tTGA <strong>en</strong> EMA positief<br />
zijn.<br />
D<br />
m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Aanbeveling<br />
- Bij patiënt<strong>en</strong> ouder dan twee jaar met klinische symptom<strong>en</strong> die wijz<strong>en</strong> op coeliakie kan<br />
volstaan word<strong>en</strong> met éénmalig biopter<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> karakteristieke afwijking<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>d bij<br />
coeliakie word<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>, <strong>en</strong> er herstel van de klinische symptom<strong>en</strong> optreedt met<br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
- Bij patiënt<strong>en</strong> jonger dan twee jaar kan, indi<strong>en</strong> er sprake is van klinische symptom<strong>en</strong><br />
pass<strong>en</strong>d bij coeliakie <strong>en</strong> van positieve serologie (tTGA <strong>en</strong> EMA) volstaan word<strong>en</strong> met<br />
éénmalig biopter<strong>en</strong>, voor zover karakteristieke afwijking<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>d<br />
bij coeliakie <strong>en</strong> patiënt hersteld is van de symptom<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. Indi<strong>en</strong> de<br />
serologie negatief is of het biopt niet karakteristiek is (Marsh I, II) moet e<strong>en</strong> herstel- <strong>en</strong><br />
re-chall<strong>en</strong>ge biopsie verricht word<strong>en</strong>.<br />
84 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Advies voor het herstelbiopt <strong>en</strong> re-chall<strong>en</strong>ge biopt m.b.t kinder<strong>en</strong><br />
Bij het opstell<strong>en</strong> van onderstaand algoritme heeft de werkgroep gebruik gemaakt van de<br />
adviez<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in “Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working<br />
Group of European Society of Paediatric Gastro<strong>en</strong>terology and Nutrition (1990); Mearin<br />
(1999); Shmerling (1986) <strong>en</strong> eig<strong>en</strong> expertise.<br />
Advies is het herstelbiopt na minimaal één jaar glut<strong>en</strong>vrij dieet af te nem<strong>en</strong>, dit moet duidelijk<br />
herstel van de vlokatrofie lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>. Vervolg<strong>en</strong>s kan herbelasting met glut<strong>en</strong> plaats vind<strong>en</strong>.<br />
Glut<strong>en</strong>belasting vindt plaats met glut<strong>en</strong>poeder of door (gedeeltelijke) normalisering van het<br />
voedingspatroon. Glut<strong>en</strong>poeder (verkrijgbaar bij de bakker, of bij de apotheek), wordt<br />
gegev<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> dagelijkse dosering van 0,375 tot 0,75 g/kg met e<strong>en</strong> maximale dosering van<br />
10 tot 20 g. Uitleg over de praktische toepassing van de voorgeschrev<strong>en</strong> hoeveelheid glut<strong>en</strong><br />
wordt gegev<strong>en</strong> door de diëtist. Voor bevestiging van de diagnose is het belangrijk met e<strong>en</strong><br />
voldo<strong>en</strong>de hoeveelheid glut<strong>en</strong> te zijn belast. Het re-chall<strong>en</strong>ge biopt kan na e<strong>en</strong> periode van<br />
minimaal drie tot ongeveer zes maand<strong>en</strong> na start van de glut<strong>en</strong>belasting word<strong>en</strong> afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>,<br />
maar in principe op geleide van klacht<strong>en</strong>. Om de diagnose <strong>Coeliakie</strong> te bevestig<strong>en</strong> moet dit<br />
biopt opnieuw vlokatrofie lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>. Maar ook bij ontbrek<strong>en</strong> van afwijking<strong>en</strong> in dit biopt is<br />
verdere follow-up noodzakelijk omdat e<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong>vrije periode van meer dan vijf tot zev<strong>en</strong><br />
jaar voor opnieuw optred<strong>en</strong> van vlokatrofie is beschrev<strong>en</strong>.<br />
Glut<strong>en</strong>belasting wordt afgerad<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> auto-immuun proces of syndroom van<br />
Down in verband met e<strong>en</strong> mogelijkheid van opvlamm<strong>en</strong> van auto-immuun process<strong>en</strong>.<br />
Serologie kan e<strong>en</strong> rol hebb<strong>en</strong> voor de juiste timing van de biopt<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S et al. Guideline for the<br />
diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of celiac disease in childr<strong>en</strong>: recomm<strong>en</strong>dations of the North American<br />
Society for Pediatric Gastro<strong>en</strong>terology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr<br />
2005; 40(1):1-19.<br />
• Meeuwisse G.W. Diagnostic Criteria in coeliac disease. Acta Paediatr Scand 1970; 59:461-463.<br />
• Guandalini S, V<strong>en</strong>tura A, Ansaldi N, Giunta AM, Greco L, Lazzari R et al. Diagnosis of coeliac<br />
disease: time for a change? Arch Dis Child 1989; 64(9):1320-1324.<br />
• Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society<br />
of Paediatric Gastro<strong>en</strong>terology and Nutrition. Arch Dis Child 1990; 65(8):909-911,<br />
• Mearin ML, Kneepk<strong>en</strong>s CM, Houw<strong>en</strong> RH. [Diagnosis of celiac disease in childr<strong>en</strong>; guidelines for<br />
pediatric gastro<strong>en</strong>terologists. Section of Pediatric Gastro<strong>en</strong>terology, Dutch Society of<br />
Pediatrics]. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd 1999; 143(9):451-455.<br />
• Shmerling DH, Franckx J. Childhood celiac disease: a long-term analysis of relapses in 91<br />
patiënts. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 1986; 5(4):565-569.<br />
2.6 Behandeling<br />
Start van de behandeling<br />
E<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>slang glut<strong>en</strong>vrij dieet is de <strong>en</strong>ige wet<strong>en</strong>schappelijk onderbouwde behandeling die<br />
beschikbaar is voor symptomatische individu<strong>en</strong> met coeliakie. Het glut<strong>en</strong>vrije dieet houdt in<br />
dat de gran<strong>en</strong> tarwe, rogge, gerst, spelt <strong>en</strong> kamut <strong>en</strong> alle voedingsmiddel<strong>en</strong> die daarmee<br />
bereid zijn het hele lev<strong>en</strong> strikt vermed<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Voedingsmiddel<strong>en</strong> die wel<br />
geschikt zijn in het glut<strong>en</strong>vrije dieet zijn de van nature glut<strong>en</strong>vrije (onbewerkte) voedingsmiddel<strong>en</strong>,<br />
zoals aardappel<strong>en</strong>, maïs, rijst, peulvrucht<strong>en</strong>, gro<strong>en</strong>te, fruit, melkproduct<strong>en</strong>, kaas,<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 85
vlees, olie <strong>en</strong> roomboter. Naast deze voedingsmiddel<strong>en</strong> bestaan er ook voedingsmiddel<strong>en</strong><br />
die speciaal gemaakt zijn voor het glut<strong>en</strong>vrije dieet. Die zijn gemaakt op basis van de van<br />
nature glut<strong>en</strong>vrije voedingsmiddel<strong>en</strong> of op basis van glut<strong>en</strong>vrij gemaakt tarwe(zet)meel, of<br />
e<strong>en</strong> combinatie van beid<strong>en</strong>. Het aanbod <strong>en</strong> de verkrijgbaarheid van deze voedingsmiddel<strong>en</strong><br />
wordt steeds groter.<br />
Het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet is zeer ingrijp<strong>en</strong>d. Het wordt derhalve aanbevol<strong>en</strong> dat de<br />
behandeling alle<strong>en</strong> wordt gestart nadat de diagnose is bevestigd door e<strong>en</strong> darmbiopsie<br />
volg<strong>en</strong>s het diagnostisch algoritme, zoals elders in deze richtlijn aangegev<strong>en</strong>.<br />
De richtlijn geeft ge<strong>en</strong> adviez<strong>en</strong> die betrekking hebb<strong>en</strong> op subgroep<strong>en</strong> die onvoldo<strong>en</strong>de zijn<br />
gedefinieerd. Hierbij moet word<strong>en</strong> gedacht aan patiënt<strong>en</strong> met positieve antistoff<strong>en</strong> zonder<br />
klacht<strong>en</strong> bij wie ‘nog’ ge<strong>en</strong> biopt is g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, <strong>en</strong> asymptomatische patiënt<strong>en</strong> die niet<br />
gemotiveerd zijn voor therapie.<br />
Wat de w<strong>en</strong>selijkheid van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet betreft bij dermatitis herpetiformis verwijz<strong>en</strong> we<br />
naar het hoofdstuk dermatitis herpetiformis.<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> die bij biopt<strong>en</strong> niet de klassieke trias hebb<strong>en</strong> van vlokatrofie, intra-epitheliale<br />
lymfocytose <strong>en</strong> crypthyperplasie, maar bij wie de laesies beperkt blijv<strong>en</strong> tot intra-epitheliale<br />
lymfocytose, verwijz<strong>en</strong> we naar het hoofdstuk lymfocytaire <strong>en</strong>teritis.<br />
Is er e<strong>en</strong> veilige gr<strong>en</strong>s voor glut<strong>en</strong>inname (vast te stell<strong>en</strong>) ter voorkoming van<br />
morbiditeit?<br />
E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet met nul milligram glut<strong>en</strong> is in de praktijk niet haalbaar. Volg<strong>en</strong>s de norm<br />
van de Codex Alim<strong>en</strong>tarius mog<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrije dieetproduct<strong>en</strong> e<strong>en</strong> maximale hoeveelheid<br />
glut<strong>en</strong> bevatt<strong>en</strong> van 20 mg/100 gram product (200 ppm). Of er e<strong>en</strong> maximale glut<strong>en</strong>inname<br />
bestaat waarbij ge<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong> word<strong>en</strong> ervar<strong>en</strong> <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> darmschade ontstaat is in e<strong>en</strong> aantal<br />
studies onderzocht.<br />
In e<strong>en</strong> gerandomiseerde studie bij 20 kinder<strong>en</strong> met coeliakie werd de helft van de groep<br />
gedur<strong>en</strong>de vier wek<strong>en</strong> belast met 100 mg gliadine per dag <strong>en</strong> de andere helft met 500 mg<br />
(Catassi 1993). Na deze vier wek<strong>en</strong> nam in beide groep<strong>en</strong> het aantal IEL’s significant toe<br />
van 11 naar 19 in de 100 mg gliadine-groep <strong>en</strong> van ti<strong>en</strong> naar 25 in de 500 mg gliadine groep<br />
(p
140g). Bij 200 ppm <strong>en</strong> e<strong>en</strong> dagelijkse inname van 300 g is de glut<strong>en</strong>inname niet hoger dan<br />
60 mg/dag (Collin 2004).<br />
Drie kortdur<strong>en</strong>de studies in cases <strong>en</strong> kleine series lat<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de resultat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>: Glut<strong>en</strong><br />
in de hostie door één kind één keer per week ing<strong>en</strong>om<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de zes maand<strong>en</strong> zorgt<br />
voor zowel groeivertraging als partiële vlokatrofie (Scotta 1982); 10 mg glut<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de<br />
acht uur intraduod<strong>en</strong>aal geïnfuseerd bij één patiënt met coeliakie veroorzaakte ge<strong>en</strong><br />
verandering<strong>en</strong> in de darmmucosa, maar bij 100 mg ontstond<strong>en</strong> wel kleine verandering<strong>en</strong><br />
(Ciclitira 1984). Bij orale belasting gedur<strong>en</strong>de één week met 1,2 tot 2,4 mg glut<strong>en</strong> per dag<br />
van zev<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met coeliakie die minimaal één jaar e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet<br />
volg<strong>en</strong>, werd ge<strong>en</strong> verschil gevond<strong>en</strong> in het aantal IEL’s (37 versus 36 per 100 <strong>en</strong>terocyt<strong>en</strong>)<br />
voor <strong>en</strong> na belasting, maar de crypt/vlokverhouding toonde e<strong>en</strong> significante daling van 2,4<br />
naar 2,0 (p=0,05)(Ciclitira 1984).<br />
Twee follow-up studies van dezelfde onderzoeksgroep bij dezelfde studiepopulatie van 123<br />
adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> met minimaal ti<strong>en</strong> jaar coeliakie hebb<strong>en</strong> gekek<strong>en</strong> naar dieettrouw <strong>en</strong><br />
darmschade (Mayer 1991) <strong>en</strong> naar dieettrouw <strong>en</strong> antistoff<strong>en</strong> (Troncone 1995). Van de 123<br />
volgd<strong>en</strong> 80 (65%) e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet, 29 (23,6%) e<strong>en</strong> normaal glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>de voeding <strong>en</strong><br />
14 (11,4%) e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet met zo nu <strong>en</strong> dan glut<strong>en</strong>inname van 0,06-2 g/dag (gemiddeld<br />
0,73 g/dag). Bij 36 patiënt<strong>en</strong> werd e<strong>en</strong> herhalingsbiopsie g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>: alle neg<strong>en</strong> op e<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet hadd<strong>en</strong> normale darmmucosa, van de 14 met zo nu <strong>en</strong> dan glut<strong>en</strong>inname<br />
hadd<strong>en</strong> ti<strong>en</strong> e<strong>en</strong> normale darmmucosa <strong>en</strong> vier vlokatrofie <strong>en</strong> van de 13 met e<strong>en</strong> normaal<br />
glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>de voeding hadd<strong>en</strong> all<strong>en</strong> behalve één e<strong>en</strong> vlokatrofie (Mayer 1991). De<br />
tweede studie is e<strong>en</strong> selectie van 23 uit de 123 adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> deze werd<strong>en</strong> ingedeeld<br />
naar dieettrouw: strikt glut<strong>en</strong>vrij (n=4; all<strong>en</strong> normale darmmucosa, ge<strong>en</strong> verhoogde EMA); 0-<br />
0,5 g glut<strong>en</strong>/dag (n=6; één partiële vlokatrofie <strong>en</strong> verhoogde EMA); 0,5-2 g/dag (n=6; één<br />
partiële vlokatrofie, twee subtotale vlokatrofie <strong>en</strong> bij alle drie verhoogde EMA) <strong>en</strong> >2 g/dag<br />
(n=7; één partiële vlokatrofie, zes subtotale vlokatrofie <strong>en</strong> bij all<strong>en</strong> verhoogde<br />
EMA)(Troncone 1995).<br />
De meest rec<strong>en</strong>te studie is e<strong>en</strong> gerandomiseerd placebo-gecontroleerd dubbel blind<br />
onderzoek onder 39 volwass<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in remissie die gedur<strong>en</strong>de 90 dag<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
capsule kreg<strong>en</strong> met 0 mg (n=13), 10 mg (n=13) of 50 mg (n=13) per dag (Catassi 2007).<br />
IgG-AGA <strong>en</strong> IgA-tTGA blev<strong>en</strong> zowel voor als na de interv<strong>en</strong>tie binn<strong>en</strong> de normaalwaard<strong>en</strong> in<br />
de 3 groep<strong>en</strong>. Bij 38% van de patiënt<strong>en</strong> in de placebo-groep, 46% van de patiënt<strong>en</strong> in de 10<br />
mg-groep <strong>en</strong> 61% van de patiënt<strong>en</strong> in de 50 mg-groep steeg het aantal intraepitheliale<br />
lymfocyt<strong>en</strong> t<strong>en</strong> opzichte van de interv<strong>en</strong>tie, maar verschilde niet tuss<strong>en</strong> de 3 groep<strong>en</strong>. De<br />
crypt/vlokverhouding verbeterde na de interv<strong>en</strong>tie bij 85% van de patiënt<strong>en</strong> in de placebogroep,<br />
bij 46% van de patiënt<strong>en</strong> in de 10 mg-groep <strong>en</strong> bij 15% van de patiënt<strong>en</strong> in de 50 mggroep.<br />
Het verschil tuss<strong>en</strong> de placebo- <strong>en</strong> de 50 mg-groep was significant (Catassi 2007)<br />
Conclusies<br />
Niveau 2<br />
Er zijn waarschijnlijk individuele verschill<strong>en</strong> in het ontstaan van klinische<br />
symptom<strong>en</strong>, stijging van ’intraepitheliale lymfocyt<strong>en</strong> <strong>en</strong> histologische<br />
verandering<strong>en</strong> bij inname van minimale hoeveelhed<strong>en</strong> glut<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij<br />
dieet.<br />
B Catassi 2007; Catassi 1993;<br />
C Scotta 1982; Ciclitira 1984; Ciclitira 1984; Mayer 1991;Troncone 1995<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 87
Overige overweging<strong>en</strong><br />
Het aantal <strong>en</strong> het niveau van bewijs van de studies zijn beperkt. Er blijk<strong>en</strong> individuele<br />
verschill<strong>en</strong> te bestaan in gevoeligheid voor inname van spor<strong>en</strong> glut<strong>en</strong> <strong>en</strong> immunologische <strong>en</strong><br />
histologische gevolg<strong>en</strong> daarvan. Nog niet duidelijk is welk risico de verhoging van IEL’s <strong>en</strong><br />
minimale afwijking<strong>en</strong> van de darmmucosa hebb<strong>en</strong> voor de lange termijn. De huidige norm<br />
van de Codex Alim<strong>en</strong>tarius commissie voor glut<strong>en</strong>vrije dieetproduct<strong>en</strong> ligt op 200 ppm <strong>en</strong><br />
wordt mogelijk verlaagd naar 100 ppm. Het glut<strong>en</strong>vrije dieet moet praktisch toepasbaar zijn.<br />
Aanbeveling<br />
Gezi<strong>en</strong> de individuele verschill<strong>en</strong> in gevoeligheid voor spor<strong>en</strong> glut<strong>en</strong> lijkt het niet mogelijk<br />
e<strong>en</strong> maximaal toelaatbare hoeveelheid glut<strong>en</strong> toe te staan <strong>en</strong> is het zinvol het glut<strong>en</strong>vrije<br />
dieet zo goed mogelijk aan te houd<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Catassi C, Fabiani E, Iacono G, D’Agate C, Francavilla R, Biagi F, Volta U, Accomando S,<br />
Picarelli A, De Vitis I, Pianelli G, Gesuita R, Carle F, Mandolesi A, Bearzi I, Fasano A. A<br />
prospective, double-blind, placebo-controlled trial to establish a safe glut<strong>en</strong> treshold for pati<strong>en</strong>ts<br />
with celiac disease. Am J Clin Nutr 2007; 85:160-6.<br />
• Catassi C, Rossini M, Rätsch I-M, Bearzi I, Santinelli A, Castagnani R, Pisani E, Coppa GV,<br />
Giorgi PL. Dose dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t effects of protracted ingestion of small amounts of gliadin in coeliac<br />
disease childr<strong>en</strong>: a clinical and jejunal morphometric study. Gut 1993;34:1515-9.<br />
• Ciclitira PJ, Ellis HJ, Fagg NLK. Evaluation of a glut<strong>en</strong> free product containing wheat gliadin in<br />
patiënts with coeliac disease. BMJ 1984;289:83.<br />
• Ciclitira PJ, Evans DJ, Fagg NLK, L<strong>en</strong>nox ES, Dowling EH. Clinical testing of gliadin fractions in<br />
celiac patiënts. Clin Sci 1984;66;357-64.<br />
• Collin P, Thorell L. Kaukin<strong>en</strong> K, Mäki M. The safe treshhold for glut<strong>en</strong> contamination in glut<strong>en</strong>free<br />
products. Can trace amounts be accepted in the treatm<strong>en</strong>t of coeliac disease. Alim<strong>en</strong>t<br />
Pharmacol Ther 2004;19:1277-83.<br />
• Mayer M. Greco L, Troncone R, Auricchio S, Marsh MN. Compliance of adolesc<strong>en</strong>ts with coeliac<br />
disease with a glut<strong>en</strong>-free diet. Gut 1991;32:881-5.<br />
• Scotta MS, De Giacomo C, Maggiore G, Si<strong>en</strong>a S, Ugazio AG. Eucharistic problems for celiac<br />
disease. N Engl J Med 1982;30:898<br />
• Troncone R, Mayer M, Spagnuolo F, Maiuri L, Greco L. Endomysial antibodies as unreliable<br />
markers for slight dietary transgression in adolesc<strong>en</strong>ts with celiac disease. J Pediatr<br />
Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 1995; 21:69-72,<br />
Is tarwezetmeel toegestaan in het glut<strong>en</strong>vrije dieet?<br />
Herstelt de vlokatrofie zich sneller bij e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij <strong>en</strong> tarwezetmeelvrij dieet dan<br />
wanneer m<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet volgt?<br />
Hebb<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet op basis van tarwezetmeel<br />
gebruik<strong>en</strong> meer gastro-intestinale klacht<strong>en</strong> dan zij die e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij <strong>en</strong> tarwezetmeelvrij<br />
dieet volg<strong>en</strong>?<br />
Tijd<strong>en</strong>s de productie van tarwezetmeel blijv<strong>en</strong> spor<strong>en</strong> van glut<strong>en</strong> in het zetmeel achter,<br />
afhankelijk van het productieproces <strong>en</strong> de soort tarwe. Glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel wordt<br />
gecontroleerd op glut<strong>en</strong>gehalte <strong>en</strong> voldoet aan de norm van de Codex Alim<strong>en</strong>tarius van<br />
88 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
maximaal 20 mg glut<strong>en</strong>/100 gram (200 ppm glut<strong>en</strong>). ‘Willekeurig’ tarwezetmeel wordt niet<br />
gecontroleerd <strong>en</strong> het glut<strong>en</strong>gehalte kan zowel onder als bov<strong>en</strong> deze norm ligg<strong>en</strong>.<br />
In de diverse land<strong>en</strong> bestaat verschil in dieetadvisering wat betreft het toestaan van glut<strong>en</strong>vrij<br />
tarwezetmeel in het glut<strong>en</strong>vrije dieet (Kaukin<strong>en</strong> 1999, Lohiniemi 2000, Peräaho 2003,<br />
Chartrand 1997). De huidige situatie in Nederland is dat in principe de keuze om glut<strong>en</strong>vrij<br />
tarwezetmeel wel of niet te gebruik<strong>en</strong> aan de patiënt wordt gelat<strong>en</strong>. Bij gebruik van glut<strong>en</strong>vrij<br />
tarwezetmeel <strong>en</strong> aanhoud<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong> wordt geadviseerd tev<strong>en</strong>s glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel te<br />
vermijd<strong>en</strong>.<br />
Het is belangrijk om te wet<strong>en</strong> of langdurig gebruik van glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel klacht<strong>en</strong> of<br />
schade aan de darmwand veroorzaakt. In e<strong>en</strong> aantal kleinschalige studies is hiernaar<br />
onderzoek verricht, waarbij e<strong>en</strong> 3-tal studies die aangev<strong>en</strong> dat ge<strong>en</strong> verschil optreedt in<br />
klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> verschil in darmherstel bij gebruik van glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel, afkomstig<br />
zijn van dezelfde Finse onderzoeksgroep.<br />
De eerste studie van de groep is e<strong>en</strong> follow-up studie bij 16 kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> 36 volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,<br />
waarvan 41 met coeliakie <strong>en</strong> 11 met dermatitis herpetiformis (Kaukin<strong>en</strong> 1999). Van de 52<br />
patiënt<strong>en</strong> gebruikt<strong>en</strong> 40 patiënt<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel <strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> daarmee e<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>inname van gemiddeld 34 mg (5-150 mg) per dag; zes patiënt<strong>en</strong> volgd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> van<br />
nature glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong> de andere zes gebruikt<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel <strong>en</strong> gav<strong>en</strong> toe dat<br />
zij ook één keer per week tot één keer per maand iets glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>ds at<strong>en</strong>. Bij<br />
controlebiopsie na 2-16 jaar dieet was de crypt-vlokverhouding bij glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel<br />
bevatt<strong>en</strong>d 3,3, bij van nature glut<strong>en</strong>vrij 3,0 <strong>en</strong> dit was niet lager dan bij e<strong>en</strong> controlegroep van<br />
27 niet-coeliakiepatiënt<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> normaal glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>de voeding die e<strong>en</strong> biopsie kreg<strong>en</strong><br />
vanwege dyspepsie. Er was ge<strong>en</strong> verschil in aantal IEL’s tuss<strong>en</strong> de groep die glut<strong>en</strong>vrij<br />
tarwezetmeel gebruikte t<strong>en</strong> opzichte van de groep met e<strong>en</strong> van nature glut<strong>en</strong>vrij dieet, wel<br />
war<strong>en</strong> de aantall<strong>en</strong> IEL’s significant hoger (p
espectievelijk 109,9 <strong>en</strong> 107,3 aan het eind van de studie (p
Aanbeveling<br />
Beperking van glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel, die voldoet aan de norm van de Codex Alim<strong>en</strong>tarius,<br />
is niet nodig in de behandeling van nieuw gediagnosticeerde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet. Indi<strong>en</strong> behandeling met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet na 6-12 maand<strong>en</strong> niet leidt tot<br />
verdwijn<strong>en</strong> van de maag-darmklacht<strong>en</strong>, moet behalve aan dieetfout<strong>en</strong> ook aan individuele<br />
gevoeligheid voor glut<strong>en</strong>vrij tarwezetmeel word<strong>en</strong> gedacht. In die gevall<strong>en</strong> zal beperking van<br />
tarwezetmeel moet<strong>en</strong> uitwijz<strong>en</strong> of klacht<strong>en</strong> verminder<strong>en</strong><br />
Literatuur<br />
• Chartrand LJ, Russo PA, Duhaime AG, Seidman EG. Wheat starch intolerance in patiënts with<br />
celiac disease. J Am Diet Assoc 1997;97:612-8,<br />
• Dieetbehandelingsrichtlijn coeliakie, Dieetbehandelingsrichtlijn<strong>en</strong>, Elsevier/De Tijdstroom<br />
Maarss<strong>en</strong>, 2000.<br />
• Kaukin<strong>en</strong> K, Collin P, Holm K, Rantala I, Vuolte<strong>en</strong>aho N, Reunala T, Mäki M. Wheat starch<br />
containing glut<strong>en</strong>-free flour products in the treatm<strong>en</strong>t of coeliac disease and dermatitis<br />
herpetiformis. A long-term follow-up study. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 1999;34:163-9.<br />
• Lohiniemi S, Mäki M, Kaukin<strong>en</strong> K, Laippala P, Collin P. Gastrointestinal symptoms rating scale<br />
in coeliac disease patiënts on wheat starch-based glut<strong>en</strong>-free diets. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
2000;35:947-9.<br />
• Peräaho M, Kaukin<strong>en</strong> K, Paasikivi K, Sievän<strong>en</strong> H, Lohiniemi S, Mäki M, Collin P. Wheat starch<br />
based glut<strong>en</strong>-free products in the treatm<strong>en</strong>t of newly detected coeliac disease: prospective and<br />
randomized study. Alim<strong>en</strong>t Pharmacol Ther 2003;17:587-94.<br />
Kan haver veilig word<strong>en</strong> toegestaan in het glut<strong>en</strong>vrije dieet?<br />
Haver wordt in e<strong>en</strong> aantal land<strong>en</strong> toegestaan in het glut<strong>en</strong>vrije dieet. In Nederland wordt het<br />
afgerad<strong>en</strong> haver te gebruik<strong>en</strong>, met als voornaamste red<strong>en</strong> dat ge<strong>en</strong> zuivere haver<br />
verkrijgbaar is die geschikt is om te gebruik<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet (Janss<strong>en</strong> 1998)<br />
Laboratoriumonderzoek naar geschiktheid van haver voor patiënt<strong>en</strong> met coeliakie is verricht.<br />
Kilmarin et al., hebb<strong>en</strong> aangetoond dat de immunog<strong>en</strong>e sequ<strong>en</strong>ties in gliadine niet aanwezig<br />
zijn in av<strong>en</strong>ine (Kilmarin 2003). Vader et al., toonde aan dat proline minder aanwezig is in<br />
av<strong>en</strong>ine vergelek<strong>en</strong> met gliadine (10% versus 20%), waardoor minder deamidatie van<br />
glutamine naar glutaminezuur plaatsvindt door tTG <strong>en</strong> de toxische reactie uitblijft (Vader<br />
2002). Uit e<strong>en</strong> in vitro studie op duod<strong>en</strong>umbiopt<strong>en</strong> van 13 volwass<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> blijkt<br />
dat EMA´s kond<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangetoond bij belasting van het weefsel met gliadine, maar niet<br />
met av<strong>en</strong>ine (Picarelli 2001).<br />
Er zijn tev<strong>en</strong>s klinische studies verricht naar geschiktheid van haver voor patiënt<strong>en</strong> met<br />
coeliakie. Er zijn vier gerandomiseerde studies bij zowel nieuw gediagnosticeerde als in<br />
remissie zijnde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>) <strong>en</strong> dermatitis herpetiformis<br />
patiënt<strong>en</strong> (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>), uitgevoerd in Scandinavië, zie tabel 9 (Janatuin<strong>en</strong> 2000,<br />
Janatuin<strong>en</strong> 2002, Högberg 2004, Peräaho 2004).<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 91
Tabel 9. Studies naar de veiligheid van haver<br />
Auteur, Groep<strong>en</strong>: Patiënt<strong>en</strong> Followup<br />
Gram haver<br />
jaartal Haver=H<br />
Controle=C<br />
(jaar)<br />
per dag<br />
Janatuin<strong>en</strong>,<br />
2000<br />
H: n=45<br />
C: n=47<br />
Nieuw <strong>en</strong> in<br />
remissie<br />
Positieve<br />
serologie<br />
1 46,6 ± 13,3 Gelijke<br />
daling in<br />
positiviteit<br />
IEL/ 100<br />
<strong>en</strong>terocyt<strong>en</strong><br />
34,5 a -<br />
37,9 a -<br />
Histologie<br />
Janatuin<strong>en</strong>,<br />
2002<br />
H: n=23<br />
C: n=28<br />
Nieuw <strong>en</strong> in<br />
remissie<br />
5 34 (10-70 g) AGA 17%;<br />
EMA 4%<br />
AGA 11%;<br />
EMA 7%<br />
-<br />
-<br />
0,20 b<br />
0,21 b<br />
Högberg,<br />
2004<br />
H: n=34<br />
C: n=50<br />
Kinder<strong>en</strong><br />
Nieuw<br />
1 20 (8-43 g) EMA 35%;<br />
tTG 21%<br />
EMA 34%;<br />
tTG 10%<br />
16<br />
16<br />
Vlokatrofie<br />
n=0<br />
Vlokatrofie<br />
n=2<br />
Peräaho,<br />
2004a<br />
a<br />
H: n=23<br />
C: n=16<br />
Volwass<strong>en</strong> 1 28 (0 c -70 g) 17%<br />
n.b.<br />
44,6 2,5<br />
26,7 d,e (crypt/vlok)<br />
2,4<br />
(crypt/vlok)<br />
per 200 epitheel cell<strong>en</strong>; b waarbij 0=ge<strong>en</strong> vlokatrofie <strong>en</strong> 1=partiële vlokatrofie; c 2 gebruikt<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> haver;<br />
n.b.=niet bek<strong>en</strong>d; d p=0,039; e per millimeter epitheel.<br />
Na e<strong>en</strong> follow-up duur van één tot vijf jaar <strong>en</strong> e<strong>en</strong> gemiddelde inname van 20 g haver per<br />
dag (kinder<strong>en</strong>) tot 46 g haver per dag (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>) in het glut<strong>en</strong>vrije dieet, bleek ge<strong>en</strong><br />
verschil in het aantal person<strong>en</strong> met verhoogde antistoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> verschil in histologie <strong>en</strong><br />
aantal IEL’s in de groep met haver in het dieet vergelek<strong>en</strong> met h<strong>en</strong> die het glut<strong>en</strong>vrije dieet<br />
volg<strong>en</strong> zonder haver (Janatuin<strong>en</strong> 2000, Janatuin<strong>en</strong> 2002, Högberg 2004). Wat betreft<br />
klacht<strong>en</strong> (gescoord met GSRS) was e<strong>en</strong> tr<strong>en</strong>d waarneembaar naar e<strong>en</strong> hogere score in de<br />
havergroep, met e<strong>en</strong> significant hogere score voor diarree (8). In deze studie was ge<strong>en</strong><br />
verschil in morfologie van de biopsie, maar wel e<strong>en</strong> significante to<strong>en</strong>ame van het aantal IEL’s<br />
in de havergroep (Peräaho 2004). In alle vier de studies war<strong>en</strong> 10-13% uitvallers vanwege<br />
ontwikkeling van maagdarmklacht<strong>en</strong> bij zowel de havergroep als de controles, of jeuk. Bij de<br />
vijf jaar dur<strong>en</strong>de follow-up studie staakt<strong>en</strong> 12 patiënt<strong>en</strong> (34%) het gebruik van haver met als<br />
red<strong>en</strong> twijfel over de veiligheid van haver, drie van h<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> ook klacht<strong>en</strong> (Janatuin<strong>en</strong><br />
2002).<br />
Twee niet-vergelijk<strong>en</strong>de studies onder kleine groep<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> zowel uit Scandinavië (20<br />
patiënt<strong>en</strong>) als Amerika (10 patiënt<strong>en</strong>) met e<strong>en</strong> follow-up duur van zes maand<strong>en</strong> tot twee jaar<br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> inname van 24 g haver (9) of 93 g haver (Størsrud 2003a) hebb<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> negatieve<br />
effect<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> van gebruik van haver door coeliakiepatiënt<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> patiënt-controle studie uit Finland toont aan dat bij drie van de 11 patiënt<strong>en</strong> met<br />
dermatitis herpetiformis die ge<strong>en</strong> dapson® gebruik<strong>en</strong>, bij e<strong>en</strong> gemiddelde inname van 53<br />
gram haver <strong>en</strong> 40 mg glut<strong>en</strong> per dag zich rash ontwikkelt na zes maand<strong>en</strong> (Reunala 1998).<br />
Bij de 11 patiënt<strong>en</strong> is de crypt/vlokhouding van de biopsie lager <strong>en</strong> het aantal IEL’s hoger,<br />
maar niet significant, dan bij de 11 controles die vanwege dyspepsie e<strong>en</strong> biopsie<br />
onderging<strong>en</strong> (Reunala 1998).<br />
92 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
E<strong>en</strong> studie van Ar<strong>en</strong>tz-Hans<strong>en</strong> et al., beschrijft neg<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> die<br />
haver gebruik<strong>en</strong>. Vier van de neg<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> klinische symptom<strong>en</strong> zoals gewichtsverlies,<br />
opgeblaz<strong>en</strong> gevoel <strong>en</strong> buikpijn. Drie van de neg<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> Marsh IIIA of IIIB, één e<strong>en</strong><br />
Marsh II, twee e<strong>en</strong> Marsh I <strong>en</strong> drie e<strong>en</strong> Marsh 0. Getest in de biopt<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> 5/9 patiënt<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> T-cel respons op haver (Ar<strong>en</strong>tz-Hanz<strong>en</strong> 2004).<br />
De mogelijke voordel<strong>en</strong> van het toevoeg<strong>en</strong> van haver aan het glut<strong>en</strong>vrije dieet wat betreft de<br />
voedingswaarde <strong>en</strong> waardering door de patiënt<strong>en</strong> is bekek<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> niet-vergelijk<strong>en</strong>de studie<br />
bij 20 volwass<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> van Størsrud et al. (Størsrud 2003b). De gemiddelde<br />
inname van ijzer, vezel, fytaat, B1, zink was significant hoger bij haverinname <strong>en</strong> er leek e<strong>en</strong><br />
tr<strong>en</strong>d te zijn naar lagere vetinname <strong>en</strong> hogere koolhydraatinname. Er was e<strong>en</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s naar<br />
lagere inname van snacks (chocolade, snoep, popcorn, pinda etc.) <strong>en</strong> drank<strong>en</strong> (frisdrank,<br />
alcohol, koffie, thee) <strong>en</strong> weinig verandering<strong>en</strong> in de andere voedingsmiddel<strong>en</strong>groep<strong>en</strong>.<br />
Mogelijk daalt de micronutriënt<strong>en</strong>-inname als gevitamineerde voedingsmiddel<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
weggelat<strong>en</strong> <strong>en</strong> vervang<strong>en</strong> door haver (Størsrud 2003b).<br />
E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet met haver werd door de patiënt<strong>en</strong> gewaardeerd als meer verzadig<strong>en</strong>d,<br />
meer gevarieerd, goede smaak, makkelijk te bereid<strong>en</strong>, goedkoop <strong>en</strong> gezond (Størsrud<br />
2003a, Størsrud 2003b). Deze conclusie wordt ook getrokk<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> onderzoek door middel<br />
van e<strong>en</strong> <strong>en</strong>quête waarin 1.000 van de 14.000 led<strong>en</strong> van de Finse coeliakie ver<strong>en</strong>iging zijn<br />
aangeschrev<strong>en</strong> (Peräaho 2004b).<br />
In teg<strong>en</strong>stelling tot de Scandinavische haverproduct<strong>en</strong> gebruikt in bov<strong>en</strong>beschrev<strong>en</strong> studies,<br />
blijk<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> test van drie merk<strong>en</strong> haverproduct<strong>en</strong> in Amerika er twee merk<strong>en</strong> te zijn met<br />
monsters die voldo<strong>en</strong> aan de norm van de Codex Alim<strong>en</strong>tarius, maar daar ook bov<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
zitt<strong>en</strong> (210-725 ppm). Van het derde merk blek<strong>en</strong> alle monsters bov<strong>en</strong> de norm uit te kom<strong>en</strong><br />
(Thompson 2004). In Amerika wordt afgerad<strong>en</strong> haver te gebruik<strong>en</strong> vanwege het risico van<br />
contaminatie (Thompson 2005).<br />
Conclusies<br />
Niveau 2<br />
Bij nieuw gediagnosticeerde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> treedt darmherstel in gelijke<br />
mate op bij e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet met haver als bij e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet zonder<br />
haver.<br />
B Janatuin<strong>en</strong> 2002; Högberg 2004<br />
C Hoff<strong>en</strong>berg 2000<br />
Niveau 2<br />
Haver is waarschijnlijk geschikt om te word<strong>en</strong> gebruikt in e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet,<br />
maar er bestaan individuele verschill<strong>en</strong> in de ervaring van klacht<strong>en</strong>, immunologische<br />
reacties <strong>en</strong> histologie.<br />
B Janatuin<strong>en</strong> 2000; Högberg 2004; Peräaho 2004a; Janatuin<strong>en</strong> 2002<br />
Niveau 3<br />
Haver lijkt per individu verschill<strong>en</strong>de klinische symptom<strong>en</strong>, histologische<br />
afwijking<strong>en</strong> <strong>en</strong> immunologische reacties te veroorzak<strong>en</strong>.<br />
C Ar<strong>en</strong>tz-Hans<strong>en</strong> 2004<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 93
Niveau 3<br />
Het lijkt erop dat haver goed wordt gewaardeerd door patiënt<strong>en</strong> met coeliakie<br />
<strong>en</strong> dermatitis herpetiformis die haver gebruik<strong>en</strong> in het glut<strong>en</strong>vrije dieet.<br />
C<br />
Størsrud 2003a; Størsrud 2003b; Peräaho 2004b<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
In Nederland is veilige, niet-gecontamineerde haver niet beschikbaar (Janss<strong>en</strong> 1998). Er<br />
bestaan individuele verschill<strong>en</strong> in de reactie op het gebruik van haver.<br />
Aanbeveling<br />
Zolang in Nederland niet de beschikking is over zuivere haver, wordt afgerad<strong>en</strong> haver te<br />
gebruik<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
Literatuur<br />
• Ar<strong>en</strong>tz-Hans<strong>en</strong> H, Fleck<strong>en</strong>stein B, Molberg Ø, Scott H, Koning F, Jung G, Roepstorff P, Lundin<br />
KEA, Sollid LM. The molecular basis for oat intolerance in patiënts with celiac disease. PLoS<br />
Med 2004 Oct;1(1):e1,<br />
• Hoff<strong>en</strong>berg EJ, Haas J, Drescher A, Barnhurst R, Osberg I, Bao F, Eis<strong>en</strong>barth G. A trial of oats<br />
in childr<strong>en</strong> with newly diagnosed celiac disease. J Pediatr 2000:137:361-6.<br />
• Högberg L, Laurin P, Fälth-Magnusson K, Grant C, Grodzinsky E, Jansson G, Ascher H,<br />
Browaldt L, Hammersjö J-Å, Lindberg E, Myrdal U, St<strong>en</strong>hammar L. Oats to childr<strong>en</strong> with newly<br />
diagnosed coeliac disease: a randomised double blind study. Gut 2004;53:649-54.<br />
• Janatuin<strong>en</strong> EK, Kemppain<strong>en</strong> TA, Julkun<strong>en</strong> RJK, Kosa V-M, Mäki M, Heikkin<strong>en</strong> M, Uusitupa MIJ.<br />
No harm from five year ingestion of oats in coeliac disease. Gut 2002;50: 332-5.<br />
• Janatuin<strong>en</strong> EK, Kemppain<strong>en</strong> TA, Pikkarain<strong>en</strong> PH, Holm KH, Kosma V-M, Uusitupa MIJ, Mäki M,<br />
Julkun<strong>en</strong> RJK. Lack of cellular and humoral immunological responses to oats in adults with<br />
coeliac disease. Gut 2000;46:327-31,<br />
• Janss<strong>en</strong> FW, Hägele GH, van Triest M, de Baaij JA. Contamination of rolled oats with wheat,<br />
rye and barley. August 1998, IGB-KvW Zutph<strong>en</strong>. Zu 9003/98/1<br />
• Kilmarin C, Lynch S, Abuzakouk M, Wieser H, Feighery C. Av<strong>en</strong>in fails to induce Th1 response<br />
in coeliac tissue following in vitro culture. Gut 2003;52:47-52,<br />
• Peräaho M, Collin P, Kaukin<strong>en</strong> K, Kekkon<strong>en</strong> L, Miettin<strong>en</strong> S, Mäki M. Oats can diversify a glut<strong>en</strong>free<br />
diet in celiac disease and dermatitis herpetiformis. J Am Diet Assoc 2004(b):104:1148-50.<br />
• Peräaho M, Kaukin<strong>en</strong> K, Mustalahti K, Vuolte<strong>en</strong>aho N, Mäki M, Laippala P, Collin P. Effects of<br />
an oats-containing glut<strong>en</strong>-free diet on symptoms and quality of life in coeliac disease. A<br />
randomized study. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 2004(a):39:27-31,<br />
• Picarelli A, Di Tola M, Sabbatella L, Gabrielli F, Di Cello T, Anania MC, Mastracchio M, Silano<br />
M, De Vinc<strong>en</strong>zi M. Immunologic evid<strong>en</strong>ce of no harmful effect of oats in celiac disease. Am J<br />
Clin Nutr 2001;74:137-40.<br />
• Reunala T, Collin P, Holm K, Pikkarain<strong>en</strong> P, Miettin<strong>en</strong> A, Vuolte<strong>en</strong>aho N, Mäkki M. Tolerance to<br />
oats in dermatitis herpetiformis. Gut 1998;43:490-3.<br />
• Størsrud S, LR Hullthén, RA L<strong>en</strong>ner. B<strong>en</strong>eficial effects of oats in the glut<strong>en</strong>-free diet of adults<br />
special refer<strong>en</strong>ce to nutri<strong>en</strong>t status, symptoms and subjective experi<strong>en</strong>ces. British Journal of<br />
Nutrition 2003(b);90:101-7.<br />
• Størsrud S, Olsson M, L<strong>en</strong>ner RA, Nilsson LÅ, Nilsson O, Kilander A. Adult coeliac patiënts do<br />
tolerate large amounts of oats. Eur J Clin Nutr 2003(a);57:163-9.<br />
• Thompson T. Contaminated oats and other glut<strong>en</strong>-free foods in the United States. J Am Diet<br />
Assoc 2005:105:348-9.<br />
94 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Thompson T. Glut<strong>en</strong> contamination of commercial oat products in the United States. N Engl J<br />
Med 2004;351:2021-2,<br />
• Vader LW, de Ru A, van der Wal Y, Kooy YMC, B<strong>en</strong>ckhuijs<strong>en</strong> W, Mearin ML, Drijfhout JW, van<br />
Veel<strong>en</strong> P, Koning F. Specificity of tissue transglutaminase explains cereal toxiity in celiac<br />
disease. J. Exp. Med. 2002;195:643-9.<br />
Voedingstekort<strong>en</strong> bij gediagnosticeerde patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> waarbij de darm<br />
zich hersteld heeft? Is er e<strong>en</strong> aanbeveling noodzakelijk voor calcium?<br />
In de literatuur ontbreekt het aan e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>duidige goud<strong>en</strong> standaard voor definiër<strong>en</strong> van de<br />
voedingstoestand. Voor de <strong>Nederlandse</strong> situatie heeft Kruiz<strong>en</strong>ga (2005a, 2005b) in haar<br />
studies de volg<strong>en</strong>de praktisch bruikbare definitie gehanteerd:<br />
- Goede voedingstoestand: < 5 % ongew<strong>en</strong>st gewichtsverlies in het laatste half jaar <strong>en</strong><br />
Body Mass Index (BMI) >18,5<br />
- Matige voedingstoestand: 5-10% ongew<strong>en</strong>st gewichtsverlies in het laatste half jaar <strong>en</strong><br />
BMI >18,5<br />
- Slechte voedingstoestand: > 10 % ongew<strong>en</strong>st gewichtsverlies in het laatste half jaar, of<br />
> 5 % ongew<strong>en</strong>st gewichtsverlies in de laatste maand dan wel e<strong>en</strong> BMI
Tabel 10 Frequ<strong>en</strong>tie (perc<strong>en</strong>tage) <strong>en</strong> (95% betrouwbaarheidsinterval) van nieuw<br />
gediagnosticeerde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> met te lage serumwaard<strong>en</strong> voor start glut<strong>en</strong>vrij<br />
dieet <strong>en</strong> na één jaar glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
voor start glut<strong>en</strong>vrij dieet (n=37) na 1 jaar glut<strong>en</strong>vrij dieet (n=34)<br />
Hemoglobine 12 (32%) (19,6-48,7) 9 (26%) (14,6-43,3)<br />
Serum vitamine B12 6 (16%) (7,7-31,3) 1 (3%) (0,7-14,9)<br />
Erytrocyt folaat 14 (37%) (24,0-54,0) 3 (9%) (3,2-23,1)<br />
Serum ferritine 13 (35%) (21,8-51,4) 5 (15%) (6,6-30,3)<br />
Serum ijzer 15 (41%) (26,3-56,6) 15 (44%) (28,8-60,6)<br />
Serum zink 19 (51%) (35,8-66,6) 10 (29%) (16,9-46,3)<br />
Serum vitamine A 5 (14%) (6,0-28,1) 5 (15%) (6,6-30,3)<br />
Na één jaar glut<strong>en</strong>vrij dieet was e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame te zi<strong>en</strong> in BMI, maar war<strong>en</strong> ge<strong>en</strong><br />
verandering<strong>en</strong> te zi<strong>en</strong> in de inname van <strong>en</strong>ergie, koolhydrat<strong>en</strong>, eiwitt<strong>en</strong> <strong>en</strong> vett<strong>en</strong>. De inname<br />
van vezels <strong>en</strong> thiamine (vitamine B1) verminderd<strong>en</strong>, in de studie word<strong>en</strong> echter ge<strong>en</strong><br />
waard<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd.<br />
De meeste afwijk<strong>en</strong>de waard<strong>en</strong> in het serum verbeterd<strong>en</strong> na één jaar glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
In de studie van Kemppain<strong>en</strong> et al (Kemppain<strong>en</strong> 1995) is de voedselinname bekek<strong>en</strong> van<br />
nieuw gediagnosticeerde onbehandelde coeliakiepatiënt<strong>en</strong>, coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in remissie <strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> controlegroep.<br />
<strong>Coeliakie</strong>patiënt<strong>en</strong> in remissie hadd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> significant lagere vezelinname (14 ± 5 g) dan<br />
onbehandelde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (21 ± 8 g) <strong>en</strong> controles (22 ± 9 g).<br />
De gemiddelde dagelijkse inname van nutriënt<strong>en</strong> bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in remissie <strong>en</strong><br />
onbehandelde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> lag binn<strong>en</strong> de Recomm<strong>en</strong>ded Dietary Allowances, maar in<br />
beide groep<strong>en</strong> war<strong>en</strong> gelijke aantall<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> waarvan de inname van vitamine B1, B6,<br />
ijzer, calcium, vitamine A, D of E b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong> 75% van de RDA ligt. Dit was echter ook het geval<br />
in de controlegroep. In de studie wordt het aantal patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> controles dat e<strong>en</strong> inname<br />
b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong> 75% van de RDA heeft echter niet g<strong>en</strong>oemd.<br />
Waardes van serum vitamine B12, erytrocyt folaat <strong>en</strong> ferritine zijn significant lager in de<br />
groep onbehandelde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (resp. 314 ± 148 pmol/l, 389 ± 208 nmol/l, 55 ± 135<br />
µg/l) dan de groep coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in remissie (resp. 412 ± 141 pmol/l, 563 ± 206 nmol/l,<br />
70 ± 70 µg/l).<br />
Tabel 11: Perc<strong>en</strong>tage onbehandelde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in<br />
remissie met te lage serumwaard<strong>en</strong>.<br />
Onbehandelde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> <strong>Coeliakie</strong>patiënt<strong>en</strong> in remissie<br />
Man (n=10) Vrouw (n=29) Man (n=17) Vrouw (n=32)<br />
Serum ferritine 27% 31% 0% 12%<br />
Serum ijzer 27% 41% 17% 16%<br />
Hb 27% 31% 10% 6%<br />
Serum vitamine B12 27% 10% 0% 0%<br />
Erytrocyt folaat 36% 34% 3% 3%<br />
NB: Alle perc<strong>en</strong>tages zijn significant (p
volwass<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (gemiddelde leeftijd 51 ± 11 jaar), e<strong>en</strong> 3-daags voedseldagboek<br />
bijgehoud<strong>en</strong>. Voor voedingsvezel voldeed de inname aan de aanbeveling bij 88%<br />
van de mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 46% van de vrouw<strong>en</strong>, voor ijzer was dat respectievelijk 100% <strong>en</strong> 44% <strong>en</strong><br />
voor calcium was dat 63% <strong>en</strong> 31% (Thompson 2005). E<strong>en</strong> studie onder 111 <strong>Nederlandse</strong><br />
jonger<strong>en</strong> met coeliakie (gemiddelde leeftijd 16,6 ± 4,4 jaar), hanteerde dezelfde methode <strong>en</strong><br />
trok de volg<strong>en</strong>de conclusies: de inname van B-vitamines <strong>en</strong> calcium volded<strong>en</strong> bij alle<br />
jonger<strong>en</strong> aan de aanbeveling, de verzadigd vetinname was significant hoger <strong>en</strong> de ijzer- <strong>en</strong><br />
voedingsvezelinname was significant lager (Hopman 2006).<br />
Door Corazza et al., wordt voor de bescherming <strong>en</strong> het behoud van e<strong>en</strong> goede botmassa,<br />
naast adviez<strong>en</strong> voor leefstijl (regelmatig beweg<strong>en</strong>, stopp<strong>en</strong> met rok<strong>en</strong>), tev<strong>en</strong>s regelmatige<br />
calciuminname aanbevol<strong>en</strong> (1,2 g/dag voor vrouw<strong>en</strong>). Als calciuminname niet voldo<strong>en</strong>de is,<br />
malabsorptie mogelijk e<strong>en</strong> rol speelt <strong>en</strong> lage serum calciumwaard<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> wordt<br />
calciumsuppletie van 1 g/dag aanbevol<strong>en</strong> (Corazza 2005).<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat patiënt<strong>en</strong> met coeliakie e<strong>en</strong> verhoogd risico hebb<strong>en</strong> op<br />
vitamin<strong>en</strong>- <strong>en</strong> mineral<strong>en</strong>deficiëntie.<br />
B Kemppain<strong>en</strong> 1995<br />
C Hallert 2002, Kemppain<strong>en</strong> 1998<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat volwass<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> bij het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet e<strong>en</strong> te lage inname hebb<strong>en</strong> van calcium, ijzer <strong>en</strong> voedingsvezel.<br />
Jonger<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> e<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de inname van B-vitamines <strong>en</strong> calcium te hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> te lage inname van voedingsvezel.<br />
C Thompson 2005, Hopman 2006<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
Serumwaard<strong>en</strong> <strong>en</strong> inname van nutriënt<strong>en</strong> hoev<strong>en</strong> niet altijd e<strong>en</strong> goede correlatie te hebb<strong>en</strong>.<br />
De eetgewoont<strong>en</strong> in Scandinavië <strong>en</strong> Amerika kunn<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> van de eetgewoont<strong>en</strong> in<br />
Nederland <strong>en</strong> daardoor kan ook de inname van nutriënt<strong>en</strong> anders zijn.<br />
De studies zijn uitgevoerd bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> met coeliakie, het is niet bek<strong>en</strong>d of<br />
hetzelfde geldt voor kinder<strong>en</strong> met coeliakie.<br />
Het vroegtijdig diagnosticer<strong>en</strong> van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in Scandinavië kan e<strong>en</strong> oorzaak zijn<br />
dat de nieuw gediagnosticeerde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in de studies ge<strong>en</strong> duidelijke ondervoeding<br />
vertoond<strong>en</strong>.<br />
Informatie over de inname van voedingsstoff<strong>en</strong> is maar van e<strong>en</strong> aantal voedingsstoff<strong>en</strong><br />
bek<strong>en</strong>d.<br />
De ervaring van werkgroepled<strong>en</strong> is dat osteop<strong>en</strong>ie/osteoporose e<strong>en</strong> probleem is bij<br />
coeliakie-patiënt<strong>en</strong> gediagnosticeerd op oudere leeftijd.<br />
Er is ge<strong>en</strong> speciale aanbeveling voor nutriënt<strong>en</strong>behoefte voor patiënt<strong>en</strong> met coeliakie.<br />
Vooralsnog wordt uitgegaan van de aanbeveling<strong>en</strong> zoals die geld<strong>en</strong> voor de algem<strong>en</strong>e<br />
populatie.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 97
Aanbeveling<br />
Bij de diagnose <strong>en</strong> follow-up van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> moet de nutriënt<strong>en</strong>status gecontroleerd<br />
word<strong>en</strong>, waaronder Hb <strong>en</strong> ijzer, <strong>en</strong> initieel foliumzuur <strong>en</strong> vitamine B12,<br />
Daarnaast evalueert de diëtist de inname van voedingsstoff<strong>en</strong> bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
adviseert de patiënt zo nodig om de inname van voedingsstoff<strong>en</strong> in overe<strong>en</strong>stemming te<br />
br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> met de aanbeveling<strong>en</strong> van de <strong>Nederlandse</strong> Voedingsraad door aanpassing in keuze<br />
van voedingsmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> indi<strong>en</strong> nodig suppletie.<br />
Calciumsuppletie van 1 g/dag is geïndiceerd als de orale inname onvoldo<strong>en</strong>de is,<br />
malabsorptie aanwezig is <strong>en</strong> lage serumwaard<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>.<br />
Literatuur:<br />
• Corazza GR, Di Stefano M, Mauriño E, Bai JC. Bones in celiac disease: diagnosis and<br />
treatm<strong>en</strong>t. Best Practice & Research;2005:19:453-65.<br />
• Hallert C, Grant C, Grehn S, Grännö C, Hultén S, Midhag<strong>en</strong> G, Ström M, Sv<strong>en</strong>sson H,<br />
Valdimarsson T. Evid<strong>en</strong>ce of poor vitamin status in coeliac patiënts on a glut<strong>en</strong>-free diet for 10<br />
years. Alim<strong>en</strong>t Pharmacol Ther 2002;16:1333-1339.<br />
• Hopman EGD, le Cessie S, von Blomberg BME, Mearin ML. Nutritional managem<strong>en</strong>t of the<br />
glut<strong>en</strong>-free diet in young people with celiac disease in the Netherlands. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol<br />
Nutr, 2006;43:102-8,<br />
• Kemppain<strong>en</strong> T, Uusitupa M, Janatuin<strong>en</strong> E, Järvin<strong>en</strong> R, Julkun<strong>en</strong> R, Pikkarain<strong>en</strong> P. Intakes of<br />
nutri<strong>en</strong>ts and nutritional status in coeliac patiënts. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 1995;30:575-579.<br />
• Kemppain<strong>en</strong> TA, Kosma VM, Janatuin<strong>en</strong> EK, Julkun<strong>en</strong> RJ, Pikkarain<strong>en</strong> PH, Uusitupa MI.<br />
Nutritional status of newly diagnosed celiac disease patiënts before and after the institution of a<br />
celiac disease diet – association with the grade of mucosal villous atrophy. Am J Clin Nutr<br />
1998;67:482-7.<br />
• Kruiz<strong>en</strong>ga HM, Seidell JC, De Vet HCW, Wierdsma NJ, Van Bokhorst - de van der Schuer<strong>en</strong><br />
MAE. Developm<strong>en</strong>t and validation of a hospital scre<strong>en</strong>ing tool: the Short Nutritional assessm<strong>en</strong>t<br />
Questionnaire (SNAQ) Clinical Nutrition 2005(b), 24 (1) 75-82<br />
• Kruiz<strong>en</strong>ga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst - de van der<br />
Schuer<strong>en</strong> MAE. Effectiv<strong>en</strong>ess and cost effectiv<strong>en</strong>ess of early scre<strong>en</strong>ing and treatm<strong>en</strong>t of<br />
malnourished pati<strong>en</strong>ts. The American Journal of Clinical Nutrition 2005(a);82:1082-1089<br />
• <strong>Nederlandse</strong> Voedingsmiddel<strong>en</strong> Tabel 2006, Voedingsc<strong>en</strong>trum D<strong>en</strong> Haag<br />
• Thompson T, D<strong>en</strong>nis M, Higgins LA, Lee AR, Sharrett MK. Glut<strong>en</strong>-free diet survey: are<br />
Americans with coeliac disease consuming recomm<strong>en</strong>ded amounts if fibre, iron, calcium and<br />
grain foods? J Human Nutr Dietet, 2005;18:163-9.<br />
Is e<strong>en</strong> lactosebeperkt of lactosevrij dieet geïndiceerd?<br />
In de huidige praktijk wordt e<strong>en</strong> lactosebeperkt dieet meestal niet voorgeschrev<strong>en</strong> bij<br />
aanvang van het glut<strong>en</strong>vrij dieet. Bij persister<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong> wordt in eerste instantie de<br />
dieettrouw gecontroleerd <strong>en</strong> wordt zonodig naar andere mogelijke oorzak<strong>en</strong> van de<br />
aanhoud<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong> gezocht, waaronder lactose-malabsorptie e<strong>en</strong> van de mogelijkhed<strong>en</strong><br />
is.<br />
De literatuur naar lactose malabsorptie of lactose intolerantie bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met coeliakie is<br />
beperkt. In e<strong>en</strong> patiënt-controle studie vindt Fine et al bij 13 van 78 patiënt<strong>en</strong> (17%) met<br />
coeliakie die langer dan 12 maand<strong>en</strong> behandeld word<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet, nog diarree<br />
98 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
(3 of meer dag<strong>en</strong> per week losse of waterige ontlasting) t<strong>en</strong> opzichte van 62/78 (79%) voor<br />
de behandeling (Fine 1997). Van deze 13 bleek bij één patiënt lactose-malabsorptie de<br />
oorzaak van de diarree te zijn. In de controlegroep uit de algem<strong>en</strong>e populatie, verzameld via<br />
diverse afdeling<strong>en</strong> van het ziek<strong>en</strong>huis <strong>en</strong> via de telefoongids, kwam diarree voor bij 7/144 =<br />
5%. De auteurs pleit<strong>en</strong> ervoor de diarree serieus te nem<strong>en</strong> <strong>en</strong> diagnostiek te verricht<strong>en</strong> als<br />
betrof het iemand zonder coeliakie. Uit e<strong>en</strong> cohort studie blijkt dat van de 15 volwass<strong>en</strong><br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> die na 6-8 maand<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet nog steeds maagdarmklacht<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> er twee zijn met lactose-malabsorptie (Tursi 2003).<br />
Er wordt e<strong>en</strong> verminderde lactase activiteit beschrev<strong>en</strong> bij onbehandelde t<strong>en</strong> opzichte van<br />
behandelde coeliakie <strong>en</strong> e<strong>en</strong> niet tot normaal niveau terugker<strong>en</strong>de lactase-activiteit bij<br />
behandelde coeliakie (Colaco 1987). Twee klinische studies onder volwass<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat de aanwezigheid van klacht<strong>en</strong>, aangetoonde lactase-deficiëntie <strong>en</strong><br />
gestoorde lactosetolerantie test niet altijd overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> (Bodé 1988, Duncan 1994). Bij 51<br />
nieuw ontdekte coeliakiepatiënt<strong>en</strong> met bijna allemaal coeliakie gerelateerde klacht<strong>en</strong> bleek<br />
100% e<strong>en</strong> lactase deficiëntie te hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> slechts 52% e<strong>en</strong> positieve LTT. Na behandeling<br />
met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij <strong>en</strong> lactose beperkt dieet van 18 maand<strong>en</strong> (6 mnd-18 jaar) was dat<br />
respectievelijk 56% (p
Gezi<strong>en</strong> de discrepantie tuss<strong>en</strong> de testuitslag <strong>en</strong> de ervar<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong> lijkt er op dit mom<strong>en</strong>t<br />
ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> te zijn om alle nieuw ontdekte coeliakiepatiënt<strong>en</strong> te test<strong>en</strong> op lactosemalabsorptie.<br />
Er is e<strong>en</strong> kans op voedingsdeficiënties bij (onnodig) vermijd<strong>en</strong> van melkproduct<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling<br />
E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet is voor zowel kinder<strong>en</strong> als volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> de aangewez<strong>en</strong> behandeling<br />
van nieuw gediagnosticeerde coeliakiepatiënt<strong>en</strong>. Bij persister<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong> kan e<strong>en</strong><br />
geassocieerde lactose-intolerantie word<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Bodé S, Gudmand-Høyer E. Incid<strong>en</strong>ce and clinical significance of lactose malabsorption in adult<br />
coeliac disease. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 1988; 23:484-8,<br />
• Colaco J, Egan-Mitchell B, Stev<strong>en</strong>s FM, Fottrell PF, McCarthy CF, McNicholl B. Compliance<br />
with glut<strong>en</strong> free diet in coeliac disease. Arch Dis Child 1987;706-8,<br />
• Duncan A, Park RPR, Lee FD, Russell RI. A retrospective assessm<strong>en</strong>t of the clinical value of<br />
the jejunal disaccharidase analysis. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 1994;29:1111-6.<br />
• Fine KD, Meyer RL, Lee EL. The preval<strong>en</strong>ce and causes of chronic diarrhea in patiënts with<br />
celiac sprue treated with a glut<strong>en</strong>-free diet. Gastro<strong>en</strong>terology 1997; 112:1830-8,<br />
• Murphy MS, Sood M, Johnson T. Use of the lactose H2 breath test to monitor mucosal healing<br />
in celiac disease. Acta Paediatr 2002;91:141-4.<br />
• Tursi A, Brandimarte G, Giorgette GM. High preval<strong>en</strong>ce of small intestinal bacterial overgrowth<br />
in coeliac patiënts with persist<strong>en</strong>ce of gastrointestinal symptoms after glut<strong>en</strong> withdrawal. Am J<br />
Gastro<strong>en</strong>trol 2003;98:839-43.<br />
Welke factor<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong> dieettrouw voor glut<strong>en</strong>vrij et<strong>en</strong>?<br />
Het glut<strong>en</strong>vrije dieet is de <strong>en</strong>ige behandeling van coeliakie. In de praktijk blijkt dat het volg<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet niet door iedere<strong>en</strong> ev<strong>en</strong> gemakkelijk wordt gevond<strong>en</strong> <strong>en</strong> de<br />
dieettrouw kan variër<strong>en</strong>.<br />
In de studie van Butterworth (Butterworth 2004) is e<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong>lijst gestuurd naar 130<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> uit één ziek<strong>en</strong>huis. 87 patiënt<strong>en</strong> (66,9%) vuld<strong>en</strong> de vrag<strong>en</strong>lijst in (66<br />
Kaukasische patiënt<strong>en</strong>, gemiddelde leeftijd t<strong>en</strong> tijde van diagnose 46,3 ± 14,91 jaar, 21 Zuid<br />
Aziatische patiënt<strong>en</strong>, gemiddelde leeftijd t<strong>en</strong> tijde van diagnose 28,95 ± 12,4 jaar).<br />
De Kaukasische patiënt<strong>en</strong> volgd<strong>en</strong> gemiddeld 9,41 ± 11,1 jaar het glut<strong>en</strong>vrije dieet <strong>en</strong> de<br />
Zuid Aziatische patiënt<strong>en</strong> gemiddeld 5,35 ± 5,48 jaar (p = 0,02). Het aantal Kaukasische<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> dat aangaf nooit of minder dan één keer per maand glut<strong>en</strong> in te nem<strong>en</strong><br />
was significant groter dan het aantal Zuid Aziatische coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (resp. p = 0,04 <strong>en</strong> p =<br />
0,03).<br />
Door middel van logistische regressie zijn factor<strong>en</strong> vastgesteld die gerelateerd zijn aan de<br />
waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> striktheid van het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. Bij Kaukasische<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> zijn dit lidmaatschap van de coeliakie ver<strong>en</strong>iging, het begrijp<strong>en</strong> van<br />
etikettering van voedingsmiddel<strong>en</strong>, verschaff<strong>en</strong> van glut<strong>en</strong>vrije product<strong>en</strong>, krijg<strong>en</strong> van<br />
glut<strong>en</strong>vrije product<strong>en</strong> op recept, gedetailleerde informatie over coeliakie door de arts <strong>en</strong><br />
regelmatige diëtistische follow-up (onder andere het gev<strong>en</strong> van contactadress<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
telefoonnummers van de coeliakie ver<strong>en</strong>iging). Bij de Zuid Aziatische patiënt<strong>en</strong> war<strong>en</strong> deze<br />
100 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
factor<strong>en</strong> niet gerelateerd aan de waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> striktheid van het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij<br />
dieet.<br />
In e<strong>en</strong> studie onder Italiaanse coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (Ciacci 2003) is door middel van e<strong>en</strong><br />
vrag<strong>en</strong>lijst gekek<strong>en</strong> naar de kwaliteit van lev<strong>en</strong> van coeliakiepatiënt<strong>en</strong>. Van de 745<br />
gevraagde coeliakiepatiënt<strong>en</strong> vuld<strong>en</strong> 581 (78%) patiënt<strong>en</strong> de vrag<strong>en</strong>lijst in (410 vrouw<strong>en</strong>,<br />
171 mann<strong>en</strong>, gemiddelde leeftijd 31,47 ± 11,2 jaar). De gemiddelde leeftijd t<strong>en</strong> tijde van de<br />
diagnose was 23,21 ± 14,8 jaar. 230 coeliakiepatiënt<strong>en</strong> war<strong>en</strong> gediagnosticeerd voor hun<br />
20 ste lev<strong>en</strong>sjaar. Gemiddeld volgde m<strong>en</strong> 8,26 ± 3,2 jaar het glut<strong>en</strong>vrije dieet. 403 (74,1%)<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> gav<strong>en</strong> aan zich totaal aan het glut<strong>en</strong>vrije dieet te houd<strong>en</strong>. 117 (21,5%)<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> gav<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> tamelijk strikt dieet te volg<strong>en</strong> (1-3 keer glut<strong>en</strong>inname per<br />
maand) <strong>en</strong> 24 (4,4%) coeliakiepatiënt<strong>en</strong> gav<strong>en</strong> aan continu glut<strong>en</strong>inname te hebb<strong>en</strong>. Uit de<br />
vrag<strong>en</strong>lijst bleek dat red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor het niet volg<strong>en</strong> van het dieet war<strong>en</strong>:<br />
- problem<strong>en</strong> met bestell<strong>en</strong> van et<strong>en</strong> in restaurants<br />
- gevoel van boosheid over coeliakie<br />
- niet anders will<strong>en</strong> zijn dan ander<strong>en</strong><br />
- hoop dat incid<strong>en</strong>tele glut<strong>en</strong>inname niet erg schadelijk is<br />
<strong>Coeliakie</strong>patiënt<strong>en</strong> gediagnosticeerd na hun 20 ste lev<strong>en</strong>sjaar hadd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> betere dieettrouw<br />
dan coeliakiepatiënt<strong>en</strong> die voor hun 20 ste lev<strong>en</strong>sjaar gediagnosticeerd zijn (p = 0,00001). In<br />
e<strong>en</strong> multivariate analyse bleek dat dieettrouw positief werd beïnvloed door leeftijd t<strong>en</strong> tijde<br />
van diagnose <strong>en</strong> opleidingsniveau <strong>en</strong> negatief door de hoeveelheid onbehaaglijkheid <strong>en</strong><br />
schaamte (p = 0,0001).<br />
Alhoewel de correlatie laag is, blijkt uit e<strong>en</strong> andere studie (Ciacci 2002) dat boosheid e<strong>en</strong><br />
belangrijke emotie is welke leidt tot verminderde dieettrouw (r = 0,330, p = 0,0005).<br />
In de studie van Ciacci (Ciacci 2002) bij 390 coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (gemiddeld 27,9 ± 10,9 jaar,<br />
gemiddeld 6,9 ± 7,5 jaar het glut<strong>en</strong>vrije dieet gevolgd) werd de dieettrouw bepaald door<br />
middel van e<strong>en</strong> interview door e<strong>en</strong> getrainde arts om de inname van glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>de<br />
voedingsmiddel<strong>en</strong> vast te stell<strong>en</strong>. Het bleek dat e<strong>en</strong> lange duur van het glut<strong>en</strong>vrije dieet<br />
gerelateerd is aan e<strong>en</strong> lage dieettrouw (r = -0,125, p = 0,013). Lage dieettrouw wil zegg<strong>en</strong><br />
dat tot één glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>d product per week geget<strong>en</strong> wordt. Ook is e<strong>en</strong> jonge leeftijd <strong>en</strong><br />
lage opleiding t<strong>en</strong> tijde van de diagnose gerelateerd aan e<strong>en</strong> lage dieettrouw (resp. r = 0,109<br />
<strong>en</strong> r = 0,124, p< 0,05). Echter, ook in deze studies zijn de correlaties laag.<br />
Door middel van e<strong>en</strong> gevalideerde vrag<strong>en</strong>lijst is in de studie van Greco (Greco 1997)<br />
gekek<strong>en</strong> naar de dieettrouw van 306 adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> met coeliakie (92 patiënt<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 10-13<br />
jaar, 170 patiënt<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 13-18 jaar <strong>en</strong> 44 patiënt<strong>en</strong> ouder dan 18 jaar (range 19-27 jaar)).<br />
137 (80%) vrouw<strong>en</strong> volgd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> strikt glut<strong>en</strong>vrij dieet teg<strong>en</strong>over 70 (64,2%) mann<strong>en</strong><br />
(p=0,012). Jongere patiënt<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> betere dieettrouw dan oudere patiënt<strong>en</strong> (p=0,05).<br />
43,5% (10/23) van de coeliakiepatiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> slechte dieettrouw hadd<strong>en</strong> voeld<strong>en</strong> dat<br />
coeliakie e<strong>en</strong> negatief effect op hun sociale lev<strong>en</strong> had, terwijl dit gevoel minder vaak<br />
voorkwam bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> goede dieettrouw (20,9%, 40/191 patiënt<strong>en</strong>).<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 101
In het onderzoek van O’Leary (O’Leary 2004) is bij 50 coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (gemiddelde leeftijd<br />
35 jaar, gemiddelde duur glut<strong>en</strong>vrij dieet 28,5 (range 22-45) jaar) gekek<strong>en</strong> naar de<br />
dieettrouw.<br />
De dieettrouw is door de patiënt<strong>en</strong> zelf bepaald als totaal, gedeeltelijk of ge<strong>en</strong> <strong>en</strong> door<br />
berek<strong>en</strong>ing van glut<strong>en</strong>inname door e<strong>en</strong> voedingskundige door middel van 24-uurs recall.<br />
Red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor dieettrouw of dieetontrouw werd<strong>en</strong> vastgesteld tijd<strong>en</strong>s het interview met de<br />
voedingskundige. 50% (25/50) van de patiënt<strong>en</strong> was volledig dieettrouw, 18% (9/50) was<br />
gedeeltelijk dieettrouw <strong>en</strong> 32% (16/50) van de patiënt<strong>en</strong> volgde ge<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. Voor 32<br />
% (16/50) van de patiënt<strong>en</strong> was de belangrijkste motiver<strong>en</strong>de factor voor dieettrouw het<br />
vermijd<strong>en</strong> van symptom<strong>en</strong> <strong>en</strong> voor 22% (11/50) was dit het medisch advies. Voor 6% (3/50)<br />
was het ongemak van het dieet e<strong>en</strong> demotiver<strong>en</strong>de factor <strong>en</strong> 40% (20/50) van de patiënt<strong>en</strong><br />
hield zich niet of niet volledig aan het dieet omdat ze asymptomatisch war<strong>en</strong>. Het vermijd<strong>en</strong><br />
van complicaties bleek ge<strong>en</strong> motiver<strong>en</strong>de factor te zijn.<br />
Addolorato (Addolorato 2004) heeft e<strong>en</strong> studie uitgevoerd bij 66 nieuw gediagnosticeerde<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> met klacht<strong>en</strong> van depressiviteit. <strong>Coeliakie</strong>patiënt<strong>en</strong> met medicam<strong>en</strong>teuze<br />
of psychologische behandeling voor de depressieve klacht<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> geëxcludeerd. Er wordt<br />
in de studie niet beschrev<strong>en</strong> hoe de depressieve klacht<strong>en</strong> vastgesteld zijn. De<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> in twee groep<strong>en</strong> verdeeld. Groep A (n = 33, gemiddelde leeftijd<br />
31,6 ± 5,8 jaar, 14 mann<strong>en</strong>, 19 vrouw<strong>en</strong>) kreeg psychologische ondersteuning. Groep B (n =<br />
33, gemiddelde leeftijd 29,8 ± 7,2 jaar, 15 mann<strong>en</strong>, 18 vrouw<strong>en</strong>) kreeg ge<strong>en</strong> psychologische<br />
ondersteuning. Psychologische ondersteuning door middel van individuele gesprekk<strong>en</strong> werd<br />
uitgevoerd door professioneel personeel <strong>en</strong> was gericht op het id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong> van de oorzaak<br />
<strong>en</strong> effect van problem<strong>en</strong> gerelateerd aan coeliakie <strong>en</strong> het glut<strong>en</strong>vrije dieet. Na zes maand<strong>en</strong><br />
bleek dat in de groep die psychologische ondersteuning had gekreg<strong>en</strong> (groep A) de<br />
dieettrouw significant hoger was dan in groep B. In groep A war<strong>en</strong> drie patiënt<strong>en</strong> (9,1%)<br />
dieetontrouw, in groep B war<strong>en</strong> dit 13 patiënt<strong>en</strong> (39,4%) (p = 0,02).<br />
Het perc<strong>en</strong>tage patiënt<strong>en</strong> met depressieve klacht<strong>en</strong> bleek na zes maand<strong>en</strong> significant kleiner<br />
te zijn in de groep patiënt<strong>en</strong> die psychologische ondersteuning kreeg (15,1 %, 5/33<br />
patiënt<strong>en</strong>) dan in de groep patiënt<strong>en</strong> die ge<strong>en</strong> psychologische ondersteuning kreeg (78,8%,<br />
26/33 patiënt<strong>en</strong>) (p = 0,001).<br />
Conclusies<br />
Niveau 3<br />
Er zijn aanwijzig<strong>en</strong> dat de dieettrouw zowel positief als negatief beïnvloed kan<br />
word<strong>en</strong> door factor<strong>en</strong> op sociaal, psychologisch, medisch, k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong> financieel<br />
gebied.<br />
B Addolorato 2004<br />
C Butterworth 2004, Ciacci 2003, Ciacci 2002, Ciacci 2002, Greco 1997,<br />
O’Leary 2004<br />
Niveau 3<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat de dieettrouw verbeterd kan word<strong>en</strong> door het gev<strong>en</strong><br />
van gedetailleerde informatie over coeliakie <strong>en</strong> regelmatige diëtistische followup<br />
met uitleg over het glut<strong>en</strong>vrije dieet <strong>en</strong> psychologische ondersteuning bij<br />
patiënt<strong>en</strong> met klacht<strong>en</strong> van depressiviteit.<br />
102 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
B Addolorato 2004<br />
C Butterworth 2004<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
Het aantal <strong>en</strong> de bewijskracht van de studies zijn beperkt. In e<strong>en</strong> studie gev<strong>en</strong> de patiënt<strong>en</strong><br />
zelf aan welke red<strong>en</strong><strong>en</strong> zij hebb<strong>en</strong> voor het wel of niet volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
Het is moeilijk om de dieettrouw te bepal<strong>en</strong>, in sommige studies is de dieettrouw door<br />
patiënt<strong>en</strong> zelf bepaald, dit kan over- of onderschatting van de dieettrouw tot gevolg hebb<strong>en</strong>.<br />
Niet alle vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> die in de verschill<strong>en</strong>de studies gebruikt zijn, zijn gevalideerd.<br />
In Nederland zijn glut<strong>en</strong>vrije dieetproduct<strong>en</strong> zonder recept te krijg<strong>en</strong>.<br />
De glut<strong>en</strong>vrije dieetproduct<strong>en</strong> zijn duur <strong>en</strong> de kost<strong>en</strong> word<strong>en</strong> veelal niet vergoed door<br />
zorgverzekeraars. Zeker bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> laag inkom<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> de hoge kost<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot<br />
e<strong>en</strong> verminderde dieettrouw.<br />
Aanbeveling<br />
- De arts moet e<strong>en</strong> duidelijke uitleg over het belang van het glut<strong>en</strong>vrije dieet bij coeliakie<br />
gev<strong>en</strong>. Behandeling <strong>en</strong> follow-up door de diëtist is aan te bevel<strong>en</strong> waarin de diëtist<br />
uitleg geeft over het glut<strong>en</strong>vrije dieet <strong>en</strong> de etikettering van voedingsmiddel<strong>en</strong>.<br />
- De zorgverzekeraar di<strong>en</strong>t tegemoet te kom<strong>en</strong> in de kost<strong>en</strong> van het glut<strong>en</strong>vrije dieet.<br />
- <strong>Coeliakie</strong>patiënt<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> door de arts of diëtist verwez<strong>en</strong> word<strong>en</strong> naar de <strong>Nederlandse</strong><br />
<strong>Coeliakie</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NCV).<br />
Literatuur<br />
• Addolorato G, De Lor<strong>en</strong>zi G, Ab<strong>en</strong>avoli L, Leggio L, Capristo E, Gasbarrini G. Psychological<br />
support counselling improves glut<strong>en</strong>-free diet compliance in coeliac patiënts with affective<br />
disorders. Alim<strong>en</strong>t Pharmacol Ther 2004:20;777-782,<br />
• Butterworth JR, Banfield LM, Iqbal TH, Cooper BT. Factors relating to compliance with a glut<strong>en</strong>free<br />
diet in patiënts with coeliac disease; comparison of white Caucasian and South Asian<br />
patiënts. Clin Nutr 2004:23;1127-1134.<br />
• Ciacci C, Cirillo M, Cavallaro R, Mazzacca G. Long-term follow-up of celiac adults on glut<strong>en</strong>-free<br />
diet: preval<strong>en</strong>ce and correlates of intestinal damage. Digestion 2002:66;178-185.<br />
• Ciacci C, D’agate C, De Rosa A, Franzese C, Errichiello S, Gasperi V, Pardi A, Quagliata D,<br />
Vis<strong>en</strong>tini S, Greco L. Self-rated quality of life in celiac disease. Dig Dis Sci 2003:48;2216-2220.<br />
• Ciacci C, Iavarone A, Siniscalchi M, Romano R, De Rosa A. Psychological dim<strong>en</strong>sions of celiac<br />
disease. Towards an integrated approach. Dig Dis Sci 2002:47;2082-2087.<br />
• Greco L, Mayer M, Ciccarelli G, Troncone R, Auricchio S. Compliance to a glut<strong>en</strong>-free diet in<br />
adolesc<strong>en</strong>ts, or “What do 300 coeliac adolesc<strong>en</strong>ts eat every day?”. Ital J Gastro<strong>en</strong>terol hepatol<br />
1997:29;305-11,<br />
• O’Leary C, Wi<strong>en</strong>eke P, Healy M, Cronin C, O’Regan P, Shanahan F. Celiac disease and the<br />
transition from childhood tot adulthood: a 28-year follow-up. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 2004:99;2437-<br />
2441,<br />
Hoeveel consult<strong>en</strong> van de diëtist heeft e<strong>en</strong> coeliakiepatiënt nodig?<br />
De <strong>en</strong>ige behandeling van coeliakie is het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. Hiervoor heeft de<br />
coeliakiepatiënt de hulp nodig van e<strong>en</strong> diëtist die de patiënt uitleg geeft over onder andere<br />
coeliakie <strong>en</strong> het (belang van het) glut<strong>en</strong>vrije dieet, toegestane <strong>en</strong> niet toegestane product<strong>en</strong>,<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 103
etikettering van voedingsmiddel<strong>en</strong>, verkrijgbaarheid van glut<strong>en</strong>vrije product<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
volwaardigheid van de voeding.<br />
De vraag is hoeveel consult<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> diëtist de coeliakiepatiënt nodig heeft op korte <strong>en</strong><br />
lange termijn. Het is belangrijk dit te wet<strong>en</strong>, aangezi<strong>en</strong> begeleiding door e<strong>en</strong> diëtist de k<strong>en</strong>nis<br />
van de patiënt over het glut<strong>en</strong>vrije dieet kan vergrot<strong>en</strong> <strong>en</strong> dit de dieettrouw kan bevorder<strong>en</strong>.<br />
In de literatuur zijn ge<strong>en</strong> studies gevond<strong>en</strong> dat het aantal b<strong>en</strong>odigde consult<strong>en</strong> op korte <strong>en</strong><br />
lange termijn aangeeft. In twee studies (Butterworth 2004, Ciacci 2002) wordt in de discussie<br />
regelmatige follow-up door e<strong>en</strong> diëtist aanbevol<strong>en</strong> ter bevordering van de dieettrouw.<br />
Conclusie<br />
Niveau 4<br />
De m<strong>en</strong>ing van de werkgroep is dat coeliakiepatiënt<strong>en</strong> na het stell<strong>en</strong> van de<br />
diagnose op korte termijn (d.w.z. 6-9 maand<strong>en</strong>) 3-5 consult<strong>en</strong> <strong>en</strong> op lange<br />
termijn (d.w.z. vanaf één jaar na diagnose) één keer per één à twee jaar e<strong>en</strong><br />
consult van de diëtist nodig hebb<strong>en</strong>.<br />
D<br />
m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
In de huidige praktijk blijkt dat veel coeliakiepatiënt<strong>en</strong> maar <strong>en</strong>kele ker<strong>en</strong> contact met e<strong>en</strong><br />
diëtist hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat zeker op lange termijn ge<strong>en</strong> herhalingsconsult<strong>en</strong> plaatsvind<strong>en</strong>. E<strong>en</strong><br />
red<strong>en</strong> hiervoor is dat er slechts e<strong>en</strong> klein aantal in coeliakie geïnteresseerde of gespecialiseerde<br />
diëtist<strong>en</strong> zijn. Patiënt<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> vaak aan dat ze meer over het glut<strong>en</strong>vrije dieet wet<strong>en</strong><br />
dan de diëtist.<br />
Aanbeveling<br />
Voor kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met nieuw gediagnosticeerde coeliakie wordt op korte termijn<br />
(d.w.z. 6-9 maand<strong>en</strong>) 3-5 consult<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> ter zake deskundige diëtist aanbevol<strong>en</strong>. Op<br />
lange termijn (d.w.z. vanaf één jaar na diagnose) wordt e<strong>en</strong> consult e<strong>en</strong>s per 1 tot 2 jaar<br />
aanbevol<strong>en</strong> om de nieuwste inzicht<strong>en</strong> met betrekking tot het glut<strong>en</strong>vrije dieet uit te legg<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
de dieettrouw <strong>en</strong> de volwaardigheid van de voeding te evaluer<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• “Dieetbehandelingsrichtlijn <strong>Coeliakie</strong>", Dieetbehandelingsrichtlijn<strong>en</strong>, Elsevier/de Tijdstroom<br />
Maarss<strong>en</strong>, 2000.<br />
• Butterworth JR, Banfield LM, Iqbal TH, Cooper BT. Factors relating to compliance with a glut<strong>en</strong>free<br />
diet in patiënts with coeliac disease; comparison of white Caucasian and South Asian<br />
patiënts. Clin Nutr 2004:23;1127-1134.<br />
• Ciacci C, Cirillo M, Cavallaro R, Mazzacca G. Long-term follow-up of celiac adults on glut<strong>en</strong>-free<br />
diet: preval<strong>en</strong>ce and correlates of intestinal damage. Digestion 2002:66;178-185<br />
• www.nvdietist.nl/arts<strong>en</strong>wijzer<br />
Beschikbaarheid van dieetbehandelingsrichtlijn<br />
E<strong>en</strong> dieetbehandelingsrichtlijn kan e<strong>en</strong> goede ondersteuning zijn voor de diëtist bij de<br />
behandeling van coeliakiepatiënt<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> dieetbehandelingsrichtlijn geeft informatie over het<br />
ziektebeeld, de diëtistische gegev<strong>en</strong>s die nodig zijn voor de dieetbehandeling <strong>en</strong> het<br />
104 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
dieetbehandelplan waarin doel van de behandeling, k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van het dieetadvies, inhoud<br />
van de behandeling <strong>en</strong> duur <strong>en</strong> opbouw van de behandeling aan bod kom<strong>en</strong>.<br />
In de literatuur zijn ge<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> waarin verwez<strong>en</strong> wordt naar dieetbehandelingsrichtlijn<strong>en</strong>.<br />
In Nederland bestaat de dieetbehandelingsrichtlijn coeliakie (1), uitgegev<strong>en</strong> door Elsevier.<br />
Deze richtlijn is echter niet evid<strong>en</strong>ce-based.<br />
In de dieetbehandelingsrichtlijn van Elsevier wordt aandacht besteed aan het ziektebeeld <strong>en</strong><br />
de diëtistische gegev<strong>en</strong>s die nodig zijn voor de dieetbehandeling. Verder komt het<br />
dieetbehandelplan uitgebreid aan bod. Er wordt onder andere aandacht besteed aan de<br />
doel<strong>en</strong> van de behandeling, k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van het dieetadvies, volwaardigheid van de voeding<br />
etc. Daarnaast word<strong>en</strong> belangrijke punt<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd waar de diëtist aandacht aan moet<br />
bested<strong>en</strong>, zoals de emotionele beleving van et<strong>en</strong>, externe factor<strong>en</strong> die het volg<strong>en</strong> van het<br />
glut<strong>en</strong>vrije dieet kunn<strong>en</strong> bemoeilijk<strong>en</strong> <strong>en</strong> aan praktische tips.<br />
Hoewel de dieetbehandelingsrichtlijn op het gebied van de beschrijving van het stell<strong>en</strong> van<br />
de diagnose, behandeling van <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, productverkrijgbaarheid, etiketteringsinformatie<br />
<strong>en</strong> dieetkost<strong>en</strong> vergoeding verouderd is <strong>en</strong> aangepast moet word<strong>en</strong> aan de<br />
nieuwste inzicht<strong>en</strong>, is de richtlijn bruikbaar voor de diëtist.<br />
Conclusie:<br />
Niveau 4<br />
Volg<strong>en</strong>s de werkgroep is de dieetbehandelingsrichtlijn coeliakie van Elsevier<br />
bruikbaar voor de diëtist als ondersteuning bij de behandeling van coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
D<br />
m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Aanbeveling<br />
De dieetbehandelingsrichtlijn coeliakie van Elsevier kan door de diëtist gebruikt word<strong>en</strong> als<br />
ondersteuning bij de behandeling van coeliakiepatiënt<strong>en</strong>. De richtlijn wordt regelmatig<br />
herzi<strong>en</strong>. Rec<strong>en</strong>te informatie is te vind<strong>en</strong> op www.elseviergezondheidszorg.nl<br />
Literatuur<br />
• "Dieetbehandelingsrichtlijn <strong>Coeliakie</strong>", Dieetbehandelingsrichtlijn<strong>en</strong>, Elsevier/de Tijdstroom<br />
Maarss<strong>en</strong>, 2000. www.elseviergezondheidszorg.nl<br />
2.7 Follow-up<br />
Herstelbiopt <strong>en</strong> biopt na re-chall<strong>en</strong>ge met glut<strong>en</strong> bevatt<strong>en</strong>d dieet<br />
Naast e<strong>en</strong> eerste dunnedarmbiopt om de diagnose coeliakie te stell<strong>en</strong>, kan er in bepaalde<br />
gevall<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> nog aanvull<strong>en</strong>de biopt<strong>en</strong> te verricht<strong>en</strong>:<br />
- E<strong>en</strong> herstel biopt, na glut<strong>en</strong>vrij dieet om herstel van de vlokatrofie vast te stell<strong>en</strong> (zie<br />
ook het advies voor herstel biopsie op pagina 86)<br />
- E<strong>en</strong> re-chall<strong>en</strong>ge biopt na e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>d dieet, dat opnieuw vlokatrofie moet<br />
lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>.<br />
Indicaties voor deze aanvull<strong>en</strong>de biopt<strong>en</strong> (kunn<strong>en</strong>) zijn:<br />
- Kinder<strong>en</strong> onder de twee jaar (zie paragraaf ‘Diagnosebeleid bij kinder<strong>en</strong>’)<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 105
- Patiënt<strong>en</strong> waar reeds met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet gestart is zonder dat er e<strong>en</strong> biopt is<br />
g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> is.<br />
- Risicogroep<strong>en</strong>, waarbij de diagnose <strong>Coeliakie</strong> na scre<strong>en</strong>ing is gesteld zonder dat er<br />
sprake was van klinische symptom<strong>en</strong>. Het is nu niet mogelijk om verbetering van<br />
klinische symptom<strong>en</strong> te beoordel<strong>en</strong> na instell<strong>en</strong> van het glut<strong>en</strong>vrij dieet. Aangezi<strong>en</strong> in<br />
de meeste gevall<strong>en</strong> er sprake zal zijn van e<strong>en</strong> positieve serologische bepaling (EMA,<br />
tTGA), is de vraag of negatief word<strong>en</strong> van deze serologische bepaling voldo<strong>en</strong>de is als<br />
parameter om herstel van dunne darm slijmvlies te beoordel<strong>en</strong>, of dat toch e<strong>en</strong><br />
aanvull<strong>en</strong>d herstelbiopt afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong>.<br />
- Indi<strong>en</strong> er bij diagnose ge<strong>en</strong> sprake was van vlokatrofie, maar van Marsh I of Marsh II.<br />
In veel gevall<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> deze patiënt<strong>en</strong> bij toeval gevond<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Positieve<br />
serologische bepaling<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> de diagnose <strong>Coeliakie</strong> ondersteun<strong>en</strong>, maar de<br />
serologie is bij deze histologische bevinding<strong>en</strong> vaak negatief. Behandeling zal<br />
afhankelijk zijn van aanwezige bij coeliakie pass<strong>en</strong>de symptom<strong>en</strong>. Aanvull<strong>en</strong>de biopt<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> de diagnose <strong>Coeliakie</strong> ondersteun<strong>en</strong>.<br />
Literatuur over het nut van aanvull<strong>en</strong>de biopt<strong>en</strong> onder al of niet glut<strong>en</strong>vrij dieet ontbreekt.<br />
Conclusie<br />
Niveau 4<br />
- Bij kinder<strong>en</strong> gediagnosticeerd < 2 jaar, asymptomatische coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> bij klinisch manifeste coeliakiepatiënt<strong>en</strong> die niet herstell<strong>en</strong><br />
op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet, kunn<strong>en</strong> aanvull<strong>en</strong>de biopt<strong>en</strong> nodig zijn om de<br />
diagnose coeliakie te kunn<strong>en</strong> stell<strong>en</strong>. Ondersteuning vanuit de literatuur<br />
ontbreekt echter.<br />
- Het belang van e<strong>en</strong> histologische bevinding als van Marsh I of Marsh II is<br />
nog onvoldo<strong>en</strong>de duidelijk om e<strong>en</strong>duidige adviez<strong>en</strong> te gev<strong>en</strong> over de<br />
waarde van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
D<br />
m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Aanbeveling<br />
Indi<strong>en</strong> de diagnose coeliakie gesteld wordt zonder dat er sprake is van klinische symptom<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> niet ondersteund wordt door serologische bepaling<strong>en</strong> is het aan te rad<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
herstelbiopsie na glut<strong>en</strong>vrij dieet te verricht<strong>en</strong>.<br />
Daarnaast zal gebiopteerd moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> die niet herstell<strong>en</strong> of zelfs<br />
verslechter<strong>en</strong> na het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
Follow-up coeliakie monitoring: algeme<strong>en</strong><br />
Er is weinig onderzoek verricht wat de beste manier is om coeliakie te monitor<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> followup<br />
protocol zou e<strong>en</strong> goede ondersteuning kunn<strong>en</strong> zijn voor de clinicus bij de behandeling<br />
van coeliakie. De kwaliteit van lev<strong>en</strong> verandert niet bij het herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> van de ziekte bij e<strong>en</strong><br />
asymptomatische patiënt, bij symptomatische patiënt<strong>en</strong> ligt dit gelukkig anders. De<br />
dieettrouw is e<strong>en</strong> continu punt van aandacht, met name voor de zog<strong>en</strong>aamd asymptomatische<br />
patiënt. E<strong>en</strong> deel van deze patiënt<strong>en</strong> heeft retrospectief toch vaak klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> blijkt<br />
subjectief baat te hebb<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> dieet. Indi<strong>en</strong> de diagnose coeliakie gesteld is, is de<br />
hoekste<strong>en</strong> van de therapie het glut<strong>en</strong>vrije dieet. De geringe k<strong>en</strong>nis van het glut<strong>en</strong>vrije dieet<br />
106 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
ij veel diëtist<strong>en</strong> is vaak al e<strong>en</strong> eerste hindernis. Het lidmaatschap van de coeliakiever<strong>en</strong>iging<br />
is onontbeerlijk, op financieel gebied zijn in Nederland weinig mogelijkhed<strong>en</strong> voor<br />
patiënt<strong>en</strong> die onvoldo<strong>en</strong>de verdi<strong>en</strong><strong>en</strong> om de extra kost<strong>en</strong> van dieet belastingtechnisch af te<br />
trekk<strong>en</strong>.<br />
Het verminder<strong>en</strong> van de initiële symptom<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> beleid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van osteoporose, e<strong>en</strong><br />
beleid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van meer specifieke klacht<strong>en</strong> als depressie <strong>en</strong> verminderde fertiliteit di<strong>en</strong>t<br />
besprok<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> (Cellier 2000). Of de verhoogde kans op maligniteit, <strong>en</strong> in het bijzonder<br />
die op lymfom<strong>en</strong>, besprok<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong> is discutabel, <strong>en</strong> moet van patiënt tot patiënt<br />
bekek<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Bij jonge patiënt<strong>en</strong> is de noodzaak daartoe minder, bij patiënt<strong>en</strong> die op<br />
oudere leeftijd word<strong>en</strong> gediagnosticeerd (> 50 jaar) lijkt dit min of meer gew<strong>en</strong>st. De followup<br />
di<strong>en</strong>t hierop afgestemd te word<strong>en</strong> <strong>en</strong> wordt dan ook vaak individueel bepaald (Wahab<br />
2002, Parnell 1999).<br />
Kwaliteit van lev<strong>en</strong><br />
Vanaf de introductie van het glut<strong>en</strong>vrij dieet in de jar<strong>en</strong> '30-'40 van de vorige eeuw, werd e<strong>en</strong><br />
verrass<strong>en</strong>d effect van het glut<strong>en</strong>vrij dieet op het humeur al opgemerkt. Zelfs symptoomarme<br />
patiënt<strong>en</strong> bemerk<strong>en</strong> dit effect vaak al spontaan op.<br />
Klinisch bewijs, helaas slecht gedocum<strong>en</strong>teerd in de literatuur, stapelt zich op dat depressie<br />
<strong>en</strong>/of vermoeidheid min of meer typische symptom<strong>en</strong> van onbehandelde coeliakie zijn <strong>en</strong> dat<br />
zich vaak niet verbetert in e<strong>en</strong> subgroep van coeliakiepatiënt<strong>en</strong>, die glut<strong>en</strong>vrij dieet<br />
gebruik<strong>en</strong>. Opvall<strong>en</strong>d is dat chronische vermoeidheid, vaak blijv<strong>en</strong>d, wordt gezi<strong>en</strong> bij<br />
vrouw<strong>en</strong>, met name van veertig jaar <strong>en</strong> ouder. Analyse hiernaar is meestal teleurstell<strong>en</strong>d.<br />
De clinicus zal deze algem<strong>en</strong>e symptom<strong>en</strong> goed moet<strong>en</strong> weg<strong>en</strong> bij de poliklinische<br />
controles.<br />
Voedingsdeficiënties<br />
Rond de diagnose hebb<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> vaak veel bloedonderzoek gehad, gelukkig vaak<br />
gestandaardiseerd met e<strong>en</strong> ijzer- <strong>en</strong> e<strong>en</strong> vitaminestatus. Gericht supplem<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> (Fe,<br />
Foliumzuur <strong>en</strong> vit. B12) moet vaak <strong>en</strong>ige maand<strong>en</strong> tot jar<strong>en</strong> geschied<strong>en</strong>. Bij uitzondering<br />
word<strong>en</strong> calcium <strong>en</strong> vitamine D gesuppleerd. Follow-up tests hang<strong>en</strong> dan ook sam<strong>en</strong> met de<br />
initiële pres<strong>en</strong>tatie van de individuele patiënt (zie flow-diagram volg<strong>en</strong>de pagina’s).<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 107
Follow-up diagnostiek (kinder<strong>en</strong>)<br />
108 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Follow-up diagnostiek (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>)<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 109
Follow-up tests<br />
De follow-up van e<strong>en</strong> coeliakiepatiënt richt zich op:<br />
1) het evaluer<strong>en</strong> van de respons op het glut<strong>en</strong>vrij dieet (ter completering van de<br />
diagnose),<br />
2) het bewak<strong>en</strong> van de dieettrouw, <strong>en</strong><br />
3) het optred<strong>en</strong> van ev<strong>en</strong>tuele complicaties.<br />
Naast het klinisch beeld vorm<strong>en</strong> de antistoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> de histologie belangrijke parameters ter<br />
evaluatie van de respons op het glut<strong>en</strong>vrij dieet. De tTGA- <strong>en</strong> EMA-titer normaliser<strong>en</strong> in het<br />
algeme<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> één tot twee jaar. Hoewel deze antistoff<strong>en</strong> gecorreleerd zijn met de mate<br />
van vlokatrofie, laat volledig herstel van de vlokk<strong>en</strong> vaak langer op zich wacht<strong>en</strong>. Slechts<br />
65% van de de patiënt<strong>en</strong> met M III lesies toond<strong>en</strong> volledig vlokherstel binn<strong>en</strong> twee jaar<br />
(Wahab 2002); dit betek<strong>en</strong>t dat de biopsie nog steeds geïndiceerd is in de follow-up bij de<br />
meeste volwass<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>.<br />
De betrouwbaarheid van tTGA als maat voor dieettrouw wordt in de literatuur steeds beter<br />
gevalideerd. Normaliter wordt tTGA negatief binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> half jaar na het start<strong>en</strong> van glut<strong>en</strong>vrij<br />
dieet. Indi<strong>en</strong> aan de dieettrouw wordt getwijfeld lijkt e<strong>en</strong> persister<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of stijg<strong>en</strong> van tTGA<br />
e<strong>en</strong> goede parameter (Tursi 2003).<br />
De patiënt moet initieel gescre<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> op voedingsdeficiënties <strong>en</strong> op complicaties<br />
waaronder osteoporose, neurologische complicaties, andere auto-immuunziekt<strong>en</strong> met name<br />
van de schildklier, maar ook op klacht<strong>en</strong> die pass<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> zich ontwikkel<strong>en</strong>de M. Sjögr<strong>en</strong><br />
(Corazza 2005). Bij patiënt<strong>en</strong> die word<strong>en</strong> gediagnosticeerd bov<strong>en</strong> de 50 jaar moet aan<br />
refractaire coeliakie, ulceratieve jejunitis, T-cel lymfoom <strong>en</strong> andere gastro-intestinale<br />
maligniteit<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gedacht (Cellier 2000). Veel studies vestig<strong>en</strong> de aandacht op<br />
osteoporose (Corazza, Bai 2005). Bij coeliakie gediagnosticeerd op volwass<strong>en</strong> leeftijd di<strong>en</strong>t<br />
e<strong>en</strong> DEXA-scan gedaan te word<strong>en</strong>.<br />
Follow-up: schildklierfunctie<br />
In de literatuur is e<strong>en</strong> duidelijke sam<strong>en</strong>hang gerapporteerd van coeliakie met auto-immuun<br />
schildklierziekte (zie hoofdstuk Epidemiologie). Betek<strong>en</strong>t dit nu dat patiënt<strong>en</strong> met coeliakie<br />
gecontroleerd moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voor hun schildklierwerking?<br />
In de literatuur zijn alle<strong>en</strong> verzamelstudies te vind<strong>en</strong>. Er zijn ge<strong>en</strong> longitudinale follow-up<br />
onderzoek<strong>en</strong> waaruit blijkt hoeveel of welke van de coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in de loop van de tijd<br />
e<strong>en</strong> hypo- of hyperthyreoïdie ontwikkelt. Op basis van de literatuur kan ge<strong>en</strong> antwoord<br />
gegev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> op de vraag hoe vaak patiënt<strong>en</strong> met coeliakie gecontroleerd moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> met betrekking tot de schildklierfunctie.<br />
Conclusie<br />
Niveau 4<br />
Er is ge<strong>en</strong> relevante literatuur met betrekking tot de vraag hoe vaak de<br />
schildklierfunctie bij volwass<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong><br />
gecontroleerd. Er is e<strong>en</strong> duidelijke <strong>en</strong> onmisk<strong>en</strong>bare sam<strong>en</strong>hang tuss<strong>en</strong><br />
coeliakie <strong>en</strong> auto-immuunschildklierlijd<strong>en</strong>.<br />
D<br />
m<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 111
Overweging<strong>en</strong><br />
Weg<strong>en</strong>s het ontbrek<strong>en</strong> van harde data over de w<strong>en</strong>selijke frequ<strong>en</strong>tie van schildklieronderzoek<br />
acht de werkgroep het zinvol om bij patiënt<strong>en</strong> met coeliakie, die in remissie zijn,<br />
bij diagnose <strong>en</strong> follow-up e<strong>en</strong> schildklierfunctie te met<strong>en</strong> (TSH <strong>en</strong> FT4).<br />
Aanbeveling<br />
De arts die volwass<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met coeliakie begeleidt zal op<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> staan voor de<br />
mogelijkheid van e<strong>en</strong> zich ontwikkel<strong>en</strong>d schildklierprobleem. E<strong>en</strong> meting van TSH e<strong>en</strong>s per<br />
twee jaar is naar m<strong>en</strong>ing van de werkgroep afdo<strong>en</strong>de.<br />
Follow-up: osteoporose<br />
Sinds 1998 wordt geadviseerd om, nadat coeliakie is gediagnosticeerd, de<br />
botmineraaldichtheid (BMD) vast te legg<strong>en</strong> (Scott 2000). Middels Dual-Energy X-ray<br />
absorptiometry (DEXA) lijkt het mogelijk om de mineraaldichtheid vast te legg<strong>en</strong> <strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s<br />
e<strong>en</strong> indicatie voor breukrisico te gev<strong>en</strong> (Placide 2003). De botdichtheid lijkt de best<br />
voorspell<strong>en</strong>de waarde hiervoor. Dit blijkt uit het onderzoek van Placide waar verschill<strong>en</strong>de<br />
scre<strong>en</strong><strong>en</strong>de tests werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>. De test moet kost<strong>en</strong>effectief, makkelijk toegankelijk <strong>en</strong><br />
betrouwbaar zijn. Voor fractuur voorspelling <strong>en</strong> therapie-effect<strong>en</strong> bleek de DEXA geschikt.<br />
Hoewel nog aan studie onderhevig lijkt e<strong>en</strong> eerste scan bij herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> van de ziekte het<br />
optimale mom<strong>en</strong>t, gevolgd door e<strong>en</strong> controle scan na e<strong>en</strong> tot drie jaar. Bij de meeste<br />
patiënt<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> volstaan met e<strong>en</strong> driejarig interval. Dit blijkt uit studies naar lange<br />
termijn effect<strong>en</strong> van al<strong>en</strong>dronaat <strong>en</strong> risedronaat. (Ensrud 2005). Door deze herhaling lijkt de<br />
ontwikkeling naar e<strong>en</strong> ernstige osteop<strong>en</strong>ie te voorkom<strong>en</strong> als suppletie start (CBO 2002). Bij<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> lijkt vooral de vitamine D deficiëntie de oorzaak van de verminderde<br />
mineraaldichtheid te zijn (Selby 1999). Zo vond Selby (1999) in e<strong>en</strong> onderzoek bij 35<br />
patiënt<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet e<strong>en</strong> verlaagde vitaminespiegel <strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogd PTH .Bij<br />
onbehandelde coeliakie werd veel vaker osteoporosis verwacht. Zelfs bij e<strong>en</strong> toevallig<br />
herk<strong>en</strong>de asymptomatische coeliakie leek sprake van e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van osteoporose. Zo liet<br />
Kemppain<strong>en</strong> (1999) zi<strong>en</strong> bij 77 coeliakiepatiënt<strong>en</strong> in vergelijking met 157 controlepatiënt<strong>en</strong><br />
dat de ernst van de ziekte niet van invloed bleek op de BMD, maar dat 26% van de<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> slechts 5 % van de controles leed aan osteoporose. Nieuw<br />
gediagnosticeerde patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met actieve ziekte hadd<strong>en</strong> de meeste afwijking<strong>en</strong>.<br />
Geconcludeerd werd dat coeliakie e<strong>en</strong> risico factor voor osteoporose moest zijn. Echter, al in<br />
2000 gav<strong>en</strong> Fickling <strong>en</strong> Bhallla aan dat het niet zinvol is alle patiënt<strong>en</strong> met osteoporose te<br />
scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op coeliakie. Zij schrev<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> reactie op e<strong>en</strong> artikel van Feighery dat slechts<br />
e<strong>en</strong> kleine groep lijd<strong>en</strong>d aan osteoporose ook coeliakie heeft <strong>en</strong> pleit<strong>en</strong> ervoor om slechts te<br />
scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op coeliakie als de combinatie osteoporose- laag serum Calcium <strong>en</strong> anemie<br />
bestaat. De kans op ziekte herk<strong>en</strong>ning blijkt het grootst als de te onderzoek<strong>en</strong> person<strong>en</strong><br />
tev<strong>en</strong>s klag<strong>en</strong> over vermoeidheid..Deze omgekeerde b<strong>en</strong>adering toonde de zwakte van<br />
eerdere studies aan. Alle<strong>en</strong> de patiënt<strong>en</strong> met onbegrep<strong>en</strong> osteoporose in combinatie met<br />
anemie of lage calciumwaardes behor<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> beoordeeld. (Fickling 2000; Cranney<br />
2002; CBO 2002) De resultat<strong>en</strong> van deze studies zijn niet e<strong>en</strong>sluid<strong>en</strong>d <strong>en</strong> de studies zijn<br />
vooral uitgevoerd in de groep van post-m<strong>en</strong>opauzale vrouw<strong>en</strong> zonder gastrointestinale ziekte<br />
maar wel corticosteroïd<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong>d. Toch bestaan nu AGA richtlijn<strong>en</strong> die op grond van<br />
deze oudere gegev<strong>en</strong>s suppletie van vitamine D adviser<strong>en</strong>, met als onderbouwing het<br />
frequ<strong>en</strong>tere voorkom<strong>en</strong> van osteoporose bij onbehandelde coeliakie. (vitamine suppletie bij<br />
112 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
osteoporose; level A) <strong>en</strong> zelfs bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong> zonder laboratorium afwijking<strong>en</strong>(level B),<br />
hoewel de preval<strong>en</strong>tie van osteomalacie binn<strong>en</strong> deze groep onduidelijk is (level B). (Ciclitera<br />
2001) Rec<strong>en</strong>te studies ondersteun<strong>en</strong> de eerdere adviez<strong>en</strong> niet meer. Als gekek<strong>en</strong> wordt<br />
naar e<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> groep met e<strong>en</strong> gastro-intestinale aando<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> fractuurprev<strong>en</strong>tie als<br />
eindpunt lijk<strong>en</strong> de adviez<strong>en</strong> niet onderbouwd door resultat<strong>en</strong> (Ard<strong>en</strong> 2003; Lewis 2005;<br />
Corazza 2005; Bardella 2005). Deze studies gev<strong>en</strong> aan dat slechts bij 1 op de 80<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verminderde botdichtheid gevond<strong>en</strong> werd. Alle<strong>en</strong> in de studie van<br />
West et al (4732 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met coeliakie, 1589 bij toeval herk<strong>en</strong>d, <strong>en</strong> 23,620 controles) werd<br />
e<strong>en</strong> lichte verhoogde fractuurincid<strong>en</strong>tie aangetoond. Het absolute verschil in de incid<strong>en</strong>tie<br />
van overall botbreuk was 3,20 per 1.000 m<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> <strong>en</strong> voor heupfractuur was dit 0,97 per<br />
1.000 m<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong> bij person<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> de 45 jaar. In de 1589 bij toeval herk<strong>en</strong>de patiënt<strong>en</strong>,<br />
was het extra risico op botbreuk iets lager dan bij de "preval<strong>en</strong>te" person<strong>en</strong> (hazard ratio<br />
voor e<strong>en</strong> fractuur, 1,19 vs. 1,40). Vestergaard ( 2002) onderzocht 16,416 De<strong>en</strong>se patiënt<strong>en</strong>;<br />
waarvan 1,021 met coeliakie. Er kon ge<strong>en</strong> verhoging in breukrisico word<strong>en</strong> aangetoond.<br />
Thomason (2003) stelt dat coeliakie lijkt sam<strong>en</strong> te hang<strong>en</strong> met osteoporose <strong>en</strong> osteomalacie,<br />
maar dat dit nooit goed is onderzocht. Hij gebruikte e<strong>en</strong> leefstijl- <strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e<br />
gezondheidsvrag<strong>en</strong>lijst met specifieke vrag<strong>en</strong> over ervaring met botbreuk. Van de 244<br />
patiënt<strong>en</strong> met coeliakie <strong>en</strong> 161 controles gaf 89% respectievelijk 72% antwoord op de<br />
vrag<strong>en</strong>lijst. 82 (35%) coeliakiepatiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> 53 (33%) controles rapporteerde ooit e<strong>en</strong> of meer<br />
fractur<strong>en</strong> te hebb<strong>en</strong> gehad, hetge<strong>en</strong> e<strong>en</strong> naar leeftijd <strong>en</strong> sekse gecorrigeerde odds ratio<br />
oplevert van 1,05 (95% BI 0,68-1,62). Er was ge<strong>en</strong> verschil in “laag trauma botbreukrisico”<br />
voor <strong>en</strong> na de diagnose coeliakie. De conclusie luidt dat ge<strong>en</strong> verhoogd risico herk<strong>en</strong>d wordt<br />
bij coeliakiepatiënt<strong>en</strong>. Dit rechtvaardigt e<strong>en</strong> betere onderbouwing dan voorhe<strong>en</strong> voordat het<br />
advies om iedere nieuwe herk<strong>en</strong>de coeliakiepatiënt bij herk<strong>en</strong>ning <strong>en</strong> e<strong>en</strong> jaar later te<br />
beoordel<strong>en</strong> op botdichtheid middels e<strong>en</strong> DEXA scan (Lewis 2005).<br />
Ook bij kinder<strong>en</strong> wordt e<strong>en</strong> verlaagde botdichtheid bij diagnose gevond<strong>en</strong>, er treed echter in<br />
alle gevall<strong>en</strong> spontane normalisering na één jaar glut<strong>en</strong>vrij dieet. (Kavak 2003, Mora 2001)<br />
Conclusie<br />
Niveau 2<br />
In vrijwel alle studies wordt e<strong>en</strong> verminderde botdichtheid aangetoond.<br />
Slechts in e<strong>en</strong> studie (West 2003) werd e<strong>en</strong> lichte verhoogde fractuurincid<strong>en</strong>tie<br />
aangetoond.<br />
A2 West 2003<br />
B Vestergaard 2002<br />
C Fickling 2000<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
De richtlijn van Scott (2000) is te str<strong>en</strong>g. Dit is geblek<strong>en</strong> uit de resultat<strong>en</strong> van bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde<br />
studies. Bij mann<strong>en</strong> die corticosteroïd<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong> als ontstekingsremmer di<strong>en</strong>t<br />
rek<strong>en</strong>ing te word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> met osteoporose/osteop<strong>en</strong>ie risico’s vergelijkbaar met postm<strong>en</strong>opauzale<br />
vrouw<strong>en</strong>.<br />
De ervaring van werkgroepled<strong>en</strong> is dat osteop<strong>en</strong>ie wel e<strong>en</strong> probleem is bij coeliakiepati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
gediagnosticeerd op oudere leeftijd.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 113
Aanbeveling<br />
Overwog<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> elke coeliakiepatiënt vanaf zijn/haar 50ste jaar middels DEXA te<br />
scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op osteoporose. Aanbevol<strong>en</strong> wordt dit om de vijf à ti<strong>en</strong> jaar te herhal<strong>en</strong>. Bij<br />
diagnose op volwass<strong>en</strong> leeftijd di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> DEXA scan verricht te word<strong>en</strong>.<br />
Follow-up: hypospl<strong>en</strong>isme<br />
Hypospl<strong>en</strong>isme komt relatief vaak voor bij volwass<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (Corazza 2005).<br />
Howell-Jolly bodies in e<strong>en</strong> bloeduitstrijk zijn k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>d. Volumemeting (
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Patiënt<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> verwez<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> diëtist die vertrouwd is met coeliakie.<br />
Het is gew<strong>en</strong>st na één jaar dieet de dieettrouw te evaluer<strong>en</strong>.<br />
- De jaarlijkse controle bij e<strong>en</strong> MDL-arts/internist/kinderarts-gastro-<strong>en</strong>teroloog moet<br />
bestaan uit het in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van gewicht, l<strong>en</strong>gte (bij kinder<strong>en</strong>), Hb, Ht, foliumzuur,<br />
vitamine B12, calcium, alkalische fosfatase, ijzerstatus, tTGA.<br />
- Bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> di<strong>en</strong>t om de twee jaar het TSH te word<strong>en</strong> gecontroleerd.<br />
- <strong>Coeliakie</strong>patiënt<strong>en</strong> die ge<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet will<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong>, di<strong>en</strong><strong>en</strong> regelmatig te<br />
word<strong>en</strong> gecontroleerd op l<strong>en</strong>gte <strong>en</strong> gewicht, Hb, Ht, Calcium, Foliumzuur, vitamine<br />
B12, ijzerstatus, Albumine, Alkalische fosfatase, TSH <strong>en</strong> tTGA. Bij progressieve<br />
malabsorptie di<strong>en</strong>t het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet opnieuw te word<strong>en</strong> geadviseerd.<br />
Literatuur<br />
• Ard<strong>en</strong> NK, Cooper C. Assessm<strong>en</strong>t of the risk of fracture in pati<strong>en</strong>ts with gastrointestinal disease.<br />
Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol. 2003 Aug;15(8):865-8<br />
• Bardella MT, Bianchi ML, Teti A Chronic inflammatory intestinal diseases and bone loss Gut Oct<br />
2005; 54(10) :1508<br />
• Bernstein CN, Leslie WD, Leboff MS. AGA technical review on osteoporosis in gastrointestinal<br />
diseases. Gastro<strong>en</strong>terology. 2003 Mar;124(3):795-841<br />
• Cellier C, Delabesse E, Helmer C, Patey N, Matuchansky C, Jabri B, Macintyre E, Cerf-<br />
B<strong>en</strong>sussan N, Brousse N. Refractory sprue, coeliac disease, and <strong>en</strong>teropathy-associated T-cell<br />
lymphoma. Fr<strong>en</strong>ch Coeliac Disease Study Group. Lancet. 2000 Jul 15;356(9225):203-8,<br />
• Ciclitera PJ, King AL, Fraser JS AGA technical review review on celiac sprue. Gastro<strong>en</strong>terology<br />
2001;120:1526-40<br />
• Collin P, Vilska S, Heinon<strong>en</strong> PK, Hallstrom O, Kikkarain<strong>en</strong> P. Infertility and coeliac disease Gut<br />
1996;39:382-4.<br />
• Collin P Should adults be scre<strong>en</strong>ed for celiac disease? What are the b<strong>en</strong>efits and harms of<br />
scre<strong>en</strong>ing? Gastro<strong>en</strong>terology Apr 2005; 128(4 Suppl 1) :S104-8<br />
• Corazza GR, Di Stefano M, Maurino E, Bai JC. Bones in coeliac disease: diagnosis and<br />
treatm<strong>en</strong>t. Best Pract Res Clin Gastro<strong>en</strong>terol. 2005 Jun;19(3):453-65<br />
• Corrazza GR, Di Sabatino A, Rosado MM, Cazzola P. Riboni R, Biagi F, Carsetti R. Spl<strong>en</strong>ic<br />
hypofunction and the spectrum of autoimmune and malignant complications in celiac disease.<br />
Clin Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol 2006 Feb;4(2):179-86.<br />
• Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Ros<strong>en</strong> C et al. Meta-analyses of therapies<br />
for postm<strong>en</strong>opausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for<br />
postm<strong>en</strong>opausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002; 23:570- 578<br />
• Ensrud KE, Barrett-Connor EL, Schwartz A et al. Randomized trial of effect of al<strong>en</strong>dronate<br />
continuation versus discontinuation in wom<strong>en</strong> with low BMD: results from the Fracture<br />
Interv<strong>en</strong>tion Trial long term ext<strong>en</strong>sion. J Bone Miner Res 2005;20:895- 897<br />
• Feighery C. Fortnightly review: coeliac disease. BMJ. 1999;319:236–239. .<br />
• Fickling WE and Bhalla AK Osteoporosis and celiac disease. BMJ 2000 320 ;715<br />
• Hakan<strong>en</strong> M, Luotola K, Salmi J, Laippala P, Kaukin<strong>en</strong> K, Collin P. Clinical and subclinical<br />
autoimmune thyroid disease in adult celiac disease. Dig Dis Sci. 2001 Dec;46(12):2631-5.<br />
• Kavak US, Yuce A, Kocak N, Demir H, Saltik IN, Gurakan F, et al. Bone mineral d<strong>en</strong>sity in<br />
childr<strong>en</strong> with untreated and treated celiac disease. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 2003<br />
Oct;37(4):434-6.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 115
• Kemppain<strong>en</strong> T ; Kroger H ; Janatuin<strong>en</strong> E ; Arnala I ; Kosma VM ; Pikkarain<strong>en</strong> P ; Julkun<strong>en</strong> R ;<br />
Jurvelin J ; Alhava E ; Uusitupa M Osteoporosis in adult patiënts with celiac disease Bone 1999<br />
Mar ;24(3) :249-55.<br />
• Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Osteoporose. Tweede herzi<strong>en</strong>e richtlijn 2002<br />
www.cbo.nl<br />
• Lewis NR, Scott BB. Should pati<strong>en</strong>ts with coeliac disease have their bone mineral d<strong>en</strong>sity<br />
measured? Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol. 2005 Oct;17(10):1065-70<br />
• Lewis NR; Scott BB Should pati<strong>en</strong>ts with celiac disease have their bone mineral d<strong>en</strong>sity<br />
measured? Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepaltol 2005 17(10) 1065-1070<br />
• Mearin ML, Ivarsson A, Dickey W Coeliac disease: is it time for mass scre<strong>en</strong>ing? Best Pract Res<br />
Clin Gastro<strong>en</strong>terol. 2005 Jun;19(3):441-52,<br />
• Mora S, Barera G, Beccio S, M<strong>en</strong>ni L, Proverbio MC, Bianchi C, et al. A prospective, longitudinal<br />
study of the long-term effect of treatm<strong>en</strong>t on bone d<strong>en</strong>sity in childr<strong>en</strong> with celiac disease. J<br />
Pediatr 2001 Oct;139(4):516-21,<br />
• Parnell ND, Ciclitira PJ. Review article: coeliac disease and its managem<strong>en</strong>t. Alim<strong>en</strong>t Pharmacol<br />
Ther. 1999;13(1):1-13.<br />
• Pietzak MM. Follow-up of patiënts with celiac disease: achieving compliance with treatm<strong>en</strong>t.<br />
Gastro<strong>en</strong>terology. 2005;128(4 Suppl 1):S135-41,<br />
• Placide J, Mart<strong>en</strong>s MG. Comparing scre<strong>en</strong>ing methods for osteoporosis. Curr Wom<strong>en</strong>s Health<br />
Rep. 2003 Jun;3(3):207-10.<br />
• Rostami K, Kerckhaert J, Tiemess<strong>en</strong> R, von Blomberg BM, Meijer JW, Mulder CJ. S<strong>en</strong>sitivity of<br />
anti<strong>en</strong>domysium and antigliadin antibodies in untreated celiac disease: disappointing in clinical<br />
practice. Am J Gastro<strong>en</strong>terol. 1999;94(4):888-94.<br />
• Sategna-Guidetti C, Bruno M, Mazza E, Carlino A, Predebon S, Tagliabue M, Brossa C.<br />
Autoimmune thyroid diseases and coeliac disease. Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol. 1998<br />
Nov;10(11):927-31,<br />
• Scott EM; Gaywood I; Scott BB. Guidelines for osteoporosis in celiac disease and inflammatory<br />
bowel disease. British Society of Gastro<strong>en</strong>terology. Gut 2000 Jan;46 Suppl 1:i1-8,<br />
• Selby PL; Davies M; Adams JE; Mawer EB Bone loss in celiac disease is related to secondary<br />
hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 1999 Apr ;14(4) :652-7.<br />
• Thomason K, West J Logan RF et al. Fracture experi<strong>en</strong>ce of pati<strong>en</strong>ts with celiac disease; a<br />
population based study Gut 2003 52: 518-522<br />
• Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM. Lack of usefulness of anti-transglutaminase antibodies in<br />
assessing histologic recovery after glut<strong>en</strong>-free diet in celiac disease. J Clin Gastro<strong>en</strong>terol. 2003<br />
Nov-Dec;37(5):387-91,<br />
• Val<strong>en</strong>tino R, Savastano S, Maglio M, Paparo F, Ferrara F, Dorato M, Lombardi G, Troncone R.<br />
Markers of pot<strong>en</strong>tial coeliac disease in patiënts with Hashimoto's thyroiditis. Eur J Endocrinol.<br />
2002 Apr;146(4):479-83.<br />
• Velluzzi F, Caradonna M, Boy MF, Pinna MA, Cabula R, Lai MA et al. Thyroid and celiac<br />
disease: clinical, serologic and echographic study. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 1998;976-9.<br />
• Vestergaard P, Mosekilde L Fracture risk in pati<strong>en</strong>ts with celiac disease, CD and UC; a<br />
nationwide follow-up study of 16.416 patiënts in D<strong>en</strong>mark Am J Epidemiol 2002 156: 1-10<br />
• Vestergaard P. Bone loss associated with gastrointestinal disease: preval<strong>en</strong>ce and<br />
pathog<strong>en</strong>esis. Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol. 2003 Aug;15(8):851-6.<br />
• Volta U, Ravaglia G, Granito A, Forti P, Maioli F, Petrolini N, Zoli M, Bianchi FB. Coeliac disease<br />
in patiënts with autoimmune thyroiditis. Digestion. 2001;64(1):61-5.<br />
• Wahab. Histologic follow-up of people with celiac disease on a glut<strong>en</strong>-free diet: slow and<br />
incomplete recovery.Am J Clin Path 2002;118(3):459-463.<br />
116 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• West J, Logan RF, Card TR, Smith C, Hubbard R Fracture risk in people with celiac disease: a<br />
population-based cohort study. Gastro<strong>en</strong>terology Aug 2003; 125(2) :429-36<br />
Einddoel van de behandeling<br />
Behandeling met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet is e<strong>en</strong> effectieve behandeling voor coeliakie. Omdat het<br />
vaak maar <strong>en</strong>kele wek<strong>en</strong> duurt voordat de subjectieve resultat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet<br />
zichtbaar word<strong>en</strong>, is het zich houd<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet voor de symptomatische<br />
patiënt goed haalbaar (Bramall 2000). Zelfs patiënt<strong>en</strong> zonder duidelijke symptom<strong>en</strong><br />
bemerk<strong>en</strong> vaak e<strong>en</strong> nieuwe vitaliteit <strong>en</strong> e<strong>en</strong> beter algeme<strong>en</strong> welzijn, wat het idee versterkt<br />
dat het glut<strong>en</strong>vrije dieet kan leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> volledig klinische remissie (Mulder 2005).<br />
Het histologisch herstel van de patiënt<strong>en</strong> blijkt minder snel <strong>en</strong> volledig dan over het<br />
algeme<strong>en</strong> werd aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>en</strong> blijkt gerelateerd aan de initiële mucosale laesie (Wahab<br />
2002). Het herstel treedt sneller <strong>en</strong> vollediger op bij patiënt<strong>en</strong> met initiële Marsh III-A laesie<br />
dan bij patiënt<strong>en</strong> met initieel Marsh III-B, III-C. Kinder<strong>en</strong> herstell<strong>en</strong> histologisch sneller dan<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (Wahab 2002). Ti<strong>en</strong> tot twintig proc<strong>en</strong>t van de volwass<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
heeft na vijf jaar nog vlokatrofie. Het einddoel van de behandeling moet herstel van de<br />
vlokk<strong>en</strong> zijn. Het is onduidelijk of e<strong>en</strong> normalisatie van de intra-epitheliale lymfocyt<strong>en</strong><br />
haalbaar is voor de meerderheid van de op volwass<strong>en</strong> leeftijd gediagnosticeerde patiënt<strong>en</strong>.<br />
Lymfocytaire <strong>en</strong>teritis kan persister<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tatie met e<strong>en</strong> ernstige vlokatrofie als<br />
Marsh III-B/C (Wahab 2002).<br />
Eerder is in verband met de follow-up tests bij e<strong>en</strong> behandelde coeliakie al aangegev<strong>en</strong> dat<br />
er onvoldo<strong>en</strong>de onderzoek gedaan is over controles <strong>en</strong> de frequ<strong>en</strong>tie daarvan bij coeliakie.<br />
De controles in de follow-up zijn gericht op maximale dieettrouw (tTGA), het voorkom<strong>en</strong> van<br />
complicaties bij coeliakie als botarmoede <strong>en</strong>/of de ontwikkeling van secundaire maligniteit<strong>en</strong>.<br />
Dit betek<strong>en</strong>t dat e<strong>en</strong> einddoel voor de patiënt <strong>en</strong> behandel<strong>en</strong>d arts e<strong>en</strong> klinische remissie is<br />
met e<strong>en</strong> zo optimaal mogelijk histologisch herstel (Marsh 0-I).<br />
Conclusies:<br />
Niveau 3<br />
Het einddoel van behandeling di<strong>en</strong>t gericht te zijn op klinisch herstel.<br />
C Wahab 2002<br />
D Mulder 2005<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
Patiënt<strong>en</strong> niet nacontroler<strong>en</strong> <strong>en</strong> aan hun lot overlat<strong>en</strong> is ongew<strong>en</strong>st. Gezi<strong>en</strong> het huidige<br />
k<strong>en</strong>nisniveau van coeliakie bij de eerste lijn is nacontrole vooralsnog in de tweede lijn<br />
gew<strong>en</strong>st.<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
Bij twijfel over herstel na het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> controle-biopsie<br />
verricht te word<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Bramall J. Living with coeliac disease. BMJ 2000;321:1165.<br />
• Mulder CJ, Cellier C. Coeliac disease: changing views. Best Pract Res Clin Gastro<strong>en</strong>terol<br />
2005;19(3):313-21<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 117
• Wahab PJ, Meijer JW, Mulder CJ. Histologic follow-up of people with celiac disease on a glut<strong>en</strong>free<br />
diet: slow and incomplete recovery. Am J Clin Pathol 2002;118(3):459-63.<br />
Mislukk<strong>en</strong> van therapie<br />
E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet geeft normaliter e<strong>en</strong> snelle klinische verbetering binn<strong>en</strong> dag<strong>en</strong> tot wek<strong>en</strong><br />
(Daum 2005). Histologisch herstel daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> duurt lang <strong>en</strong> na vijf jaar heeft 10-20% van<br />
de volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> nog e<strong>en</strong> persister<strong>en</strong>de vlokatrofie (Wahab 2002). Bij kinder<strong>en</strong> duurt het<br />
histologisch herstel korter. Indi<strong>en</strong> de therapie niet aanslaat, maar de vlokatrofie verbetert<br />
di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> exocri<strong>en</strong>e alvleesklierinsufficiëntie of microscopische colitis uitgeslot<strong>en</strong> te word<strong>en</strong><br />
(Abdulkarim 2002).<br />
Bij e<strong>en</strong> klein deel van de volwass<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> (0-2%) waarbij de therapie niet aanslaat is er<br />
sprake van refractaire coeliakie. Dit betreft met name patiënt<strong>en</strong> waarbij de coeliakie<br />
gediagnosticeerd wordt bov<strong>en</strong> de 50 jaar. Indi<strong>en</strong> de therapie niet aanslaat di<strong>en</strong>t primair<br />
gedacht te word<strong>en</strong> aan dieetfout<strong>en</strong>, serologisch onderzoek naar tTGA kan bij niet verder<br />
dal<strong>en</strong> of zelfs stijg<strong>en</strong> wijz<strong>en</strong> op dieetfout<strong>en</strong> (Tursi 2003). De hoekste<strong>en</strong> van de therapie is<br />
e<strong>en</strong> goede dieettrouw, verdere begeleiding voor het dieet is dan gew<strong>en</strong>st, word<strong>en</strong> er bewust<br />
of onbewust fout<strong>en</strong> gemaakt? Daarnaast moet de diagnose heroverwog<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, hoe was<br />
de serologie, hoe was de initiële histologie, was er sprake van vlokatrofie, crypthyperplasie<br />
<strong>en</strong> met name was er sprake van intra-epitheliale lymfocytose? Andere oorzak<strong>en</strong> van<br />
vlokatrofie moet<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> (tabel 12).<br />
Indi<strong>en</strong> de diagnose overeind blijft staan, er sprake lijkt van goede dieettrouw (serologie,<br />
dietitair) kan er sprake zijn van refractaire coeliakie. E<strong>en</strong> specifieke diagnose van refractaire<br />
coeliakie ontbreekt in de literatuur. De werkgroep definieert refractaire coeliakie als<br />
persister<strong>en</strong>de vlokatrofie met crypthyperplasie <strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis ondanks e<strong>en</strong> strikt<br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet langer dan twaalf maand<strong>en</strong>, of korter dan twaalf maand<strong>en</strong> als ernstige<br />
symptom<strong>en</strong> persister<strong>en</strong> die interv<strong>en</strong>tie noodzakelijk mak<strong>en</strong>. Dit kunn<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> zijn die<br />
aanvankelijk wel goed reageerd<strong>en</strong> op het dieet maar daarna verslechterd<strong>en</strong>, of patiënt<strong>en</strong> die<br />
initieel niet respondeerd<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
Tabel 12 Differ<strong>en</strong>tiaal diagnostiek van persister<strong>en</strong>de vlokatrofie<br />
Aantal IEL’s<br />
Ziektebeeld<br />
Vaak toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> IEL’s<br />
Giardiasis<br />
Tropische spruw<br />
Postinfectieuze diarree<br />
Koemelkintolerantie<br />
Refractaire coeliakie<br />
Normaal aantal IEL’s<br />
Tuberculose<br />
AIDS<br />
Immuundeficiëntie syndroom<br />
Ziekte van Whipple<br />
Radiatie-<strong>en</strong>teritis<br />
Immunoproliferatie ziekte van de dunne darm<br />
Ziekte van Crohn<br />
Eosinofiele gastro-<strong>en</strong>teritis<br />
Auto-immune Enteropathie<br />
118 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Diagnostische strategie bij e<strong>en</strong> refractaire coeliakie<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> vlokatrofie, refractair op glut<strong>en</strong>vrij dieet, is de eerste stap het<br />
heroverweg<strong>en</strong> van de diagnose coeliakie, waarbij e<strong>en</strong> aantal ziekt<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong> moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> (tabel 12).<br />
De aanwezigheid van circuler<strong>en</strong>de antistoff<strong>en</strong> als anti-<strong>en</strong>domysium of anti-tTGA voor de start<br />
van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong> e<strong>en</strong> HLA-status DQ2 <strong>en</strong>/of DQ8 <strong>en</strong> e<strong>en</strong> initiële klinische <strong>en</strong><br />
histologische verbetering op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet zijn zeer suggestief voor coeliakie. In<br />
principe is het zo dat bij de histologische criteria van coeliakie het aantal IEL’s (meer dan 30<br />
per 100 epitheliale cell<strong>en</strong>) per definitie wordt gezi<strong>en</strong> bij alle patiënt<strong>en</strong> met onbehandelde<br />
coeliakie. E<strong>en</strong> belangrijk punt is dat e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet in de praktijk moeilijker blijkt dan het<br />
op het eerste oog lijkt. E<strong>en</strong> slechte dieettrouw is gerapporteerd tot 50% van de volwass<strong>en</strong><br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> (Vahedi 2003). Het persister<strong>en</strong> van tTGA is sterk suggestief voor<br />
dieetfout<strong>en</strong>. EMA kunn<strong>en</strong> jar<strong>en</strong> positief zijn <strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> als e<strong>en</strong> secundair criterium gebruikt te<br />
word<strong>en</strong>.<br />
De afwezigheid van circuler<strong>en</strong>de antistoff<strong>en</strong> kan echter oneig<strong>en</strong>lijke spor<strong>en</strong> van glut<strong>en</strong> in het<br />
dieet niet uitsluit<strong>en</strong>. Daarom is het, naast serologie van tTGA, ook belangrijk om e<strong>en</strong> met<br />
coeliakie vertrouwde diëtist het glut<strong>en</strong>vrije dieet met de patiënt te lat<strong>en</strong> doornem<strong>en</strong> om al dan<br />
niet “opzettelijke” dieetfout<strong>en</strong> uit te sluit<strong>en</strong> als oorzaak van persister<strong>en</strong>de vlokatrofie.<br />
Bij problem<strong>en</strong> in deze overweg<strong>en</strong> wij e<strong>en</strong> zo strikt mogelijk glut<strong>en</strong>vrij dieet (Köhler-Brands<br />
1993). Bij patiënt<strong>en</strong> met dieetfout<strong>en</strong> kan naast hulp van e<strong>en</strong> adequaat geschoolde diëtist ook<br />
de coeliakiever<strong>en</strong>iging van hulp zijn.<br />
Als de diagnose coeliakie heroverwog<strong>en</strong> is, andere ziekt<strong>en</strong> zijn uitgeslot<strong>en</strong> <strong>en</strong> het glut<strong>en</strong>vrije<br />
dieet goed wordt gevolgd, dan is sprake van patiënt met refractaire coeliakie <strong>en</strong> di<strong>en</strong>t<br />
verwijzing naar e<strong>en</strong> tertiair c<strong>en</strong>trum plaats te vind<strong>en</strong> voor verder onderzoek. Daarbij di<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
de intraepitheliale lymfocyt<strong>en</strong> in de dunne darm nader gekarakteriseerd te word<strong>en</strong> om<br />
onderscheid te kunn<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> refractaire coeliakie type I <strong>en</strong> type II, met e<strong>en</strong> laag<br />
respectievelijk zeer hoog risico op e<strong>en</strong> <strong>en</strong>teropathie geassocieerd T-cel lymfoom, <strong>en</strong> om<br />
adequate therapie in te kunn<strong>en</strong> stell<strong>en</strong>. (Al-toma et al, 2007; Verbeek et al, 2007)<br />
Persister<strong>en</strong>de diarree ondanks glut<strong>en</strong>vrij dieet met verbeter<strong>en</strong>de vlokatrofie.<br />
Bij sommige gevall<strong>en</strong> van persister<strong>en</strong>de diarree ondanks adequate verbetering van<br />
histologisch beeld van de dunne darm <strong>en</strong> exclusie van dieetfout<strong>en</strong>, al of niet opzettelijk,<br />
di<strong>en</strong><strong>en</strong> andere afwijking<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>. Bek<strong>en</strong>de oorzak<strong>en</strong> voor persister<strong>en</strong>de<br />
diarree zijn onder andere microscopische colitis, onderverdeeld als collag<strong>en</strong>e <strong>en</strong>/of<br />
lymfocytaire colitis, intermitter<strong>en</strong>de pancreasinsufficiëntie bij verse coeliakie, secundaire<br />
lactase deficiëntie, bacteriële overgroei, e<strong>en</strong> additionele Ziekte van Crohn, prikkelbaar darm<br />
syndroom bij vrouw<strong>en</strong> al of niet met sfincterdysfunctie van de anus.<br />
Voor onderzoek naar e<strong>en</strong> persister<strong>en</strong>de vlokatrofie is de differ<strong>en</strong>tiaal diagnostiek van de<br />
persister<strong>en</strong>de vlokatrofie vermeld in tabel 12,<br />
Bij coeliakie zi<strong>en</strong> wij regelmatig, met name bij kinder<strong>en</strong>, dat e<strong>en</strong> persister<strong>en</strong>de Giardia het<br />
beeld vertroebelt (Ali 2003). Giardia op zich kan vlokatrofie gev<strong>en</strong>. Bij elke Giardia welke<br />
gediagnosticeerd wordt zonder dat de patiënt in e<strong>en</strong> risicogebied voor Giardia is geweest<br />
di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> lat<strong>en</strong>te coeliakie overwog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> (Mulder 2004). De ziekte van Crohn werd in<br />
het verled<strong>en</strong> beschouwd als e<strong>en</strong> belangrijke red<strong>en</strong> voor pseudocoeliakie. Bij de sterk<br />
verbeterde k<strong>en</strong>nis van de histologie van de dunne darm lijkt dit echter e<strong>en</strong> makkelijk te<br />
herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> ziekte. Collag<strong>en</strong>e colitis, microscopische colitis, komt bij 0 tot 5% van de<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 119
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> voor <strong>en</strong> kan e<strong>en</strong> belangrijke oorzaak zijn voor persister<strong>en</strong>de diaree. Deze<br />
diagnose di<strong>en</strong>t overwog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> waarna gericht biopt<strong>en</strong> in de dikke darm g<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, ook bij normale mucosa, om onderzocht te word<strong>en</strong> op microscopische colitis<br />
<strong>en</strong> of collage<strong>en</strong> depositie.<br />
Auto-immuun <strong>en</strong>teropathie is e<strong>en</strong> zeer zeldzame ziekte, doch di<strong>en</strong>t keer op keer, met name<br />
bij de oudere patiënt, overwog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>. Voor deze ziekte di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> behandeling van<br />
immuunsuppressie met corticosteroïd<strong>en</strong> kortdur<strong>en</strong>d <strong>en</strong> langdurig azathiopurine overwog<strong>en</strong> te<br />
word<strong>en</strong> (Daum 2003).<br />
Refractaire coeliakie is e<strong>en</strong> diagnose die berust op exclusie. Patiënt<strong>en</strong> met refractaire<br />
coeliakie type I pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> zich waarschijnlijk op e<strong>en</strong> iets jongere leeftijd dan patiënt<strong>en</strong> met<br />
refractaire coeliakie type II. De prognose van refractaire coeliakie type I lijkt goed. Mortaliteit<br />
gerelateerd aan deze vorm van coeliakie werd door ons niet waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> (Al-toma 2006).<br />
Mucosale afwijking<strong>en</strong> bij refractaire coeliakie di<strong>en</strong><strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
intestinaal T-cel lymfoom. Ulceraties zonder T-cel lymfoom wordt ulceratieve jejunitis<br />
g<strong>en</strong>oemd. Refractaire coeliakie wordt meestal gezi<strong>en</strong> bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> de gemiddelde<br />
leeftijd van diagnose van refractaire coeliakie is meestal tuss<strong>en</strong> de 50 <strong>en</strong> 60 jaar oud. De<br />
meeste van deze patiënt<strong>en</strong> ontwikkel<strong>en</strong> ernstige malabsorptie met gewichtsverlies, buikpijn<br />
<strong>en</strong> diarree. Het lijkt er op dat patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> refractaire coeliakie vaker homozygoot voor<br />
DQ2 zijn (60%) dan patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> gewone coeliakie. (20%) (Al-toma 2006)<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Mislukk<strong>en</strong> van therapie kan berust<strong>en</strong> op dieetfout<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> foutief<br />
gediagnosticeerde coeliakie, of e<strong>en</strong> onderligg<strong>en</strong>de refractaire coeliakie<br />
C Abdulkarim 2002; Daum 2003<br />
D Daum 2005<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
Bij mislukk<strong>en</strong> van de therapie:<br />
• di<strong>en</strong>t de dieettrouw herbeoordeeld te word<strong>en</strong>,<br />
• moet de diagnose heroverwog<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, <strong>en</strong><br />
• di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> refractaire coeliakie overwog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Abdulkarim AS, Burgart LJ, See J, Murray JA. Etiology of nonresponsive celiac disease: results<br />
of a systematic approach. Am J GE 2002;97:2016-21,Daum S, Cellier C, Mulder CJ. Best Pract<br />
Res Clin Gastro<strong>en</strong>terol 2005;19(3):413-24.<br />
• Ali GA, Hill DR. Giardia intestinalis. Curr Opin Infect Dis 2003;16(5):453-60.<br />
• Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M, von Blomberg BM, Mulder CJ. Survival in refractory<br />
coeliac disease and <strong>en</strong>teropathy-associated T-cell lymphoma: retrospective evaluation of singlec<strong>en</strong>tre<br />
experi<strong>en</strong>ce. Gut. 2007 Oct;56(10):1373-8.<br />
• Al-Toma A, Goerres MS, Meijer JW, P<strong>en</strong>a AS, Crusius JB, Mulder CJ. Human leukocyte<br />
antig<strong>en</strong>-DQ2 homozygosity and the developm<strong>en</strong>t of refractory celiac disease and <strong>en</strong>teropathyassociated<br />
T-cell lymphoma. Clin Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol. 2006;4(3):315-9.<br />
120 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Daum S, Sahin E, Jans<strong>en</strong> A, Heine B, Rieck<strong>en</strong> EO, Zeitz M, Schmidt W. Adult autoimmune<br />
<strong>en</strong>teropathy treated successfully with tacrolimus. Digestion. 2003;68(2-3):86-90.<br />
• Hadithi M, Mallant M, Oudejans J, Van Waesberghe JHTM, Mulder CJ, Comans EFI. 18 F-fluorodeoxy-glucose<br />
Positron Emission Tomography versus Computed Tomography for the Detection<br />
of Enteropathy-associated T-cell Lymphoma in Refractory Celiac Disease. J Nucl Med 2006: in<br />
press.<br />
• Köhler-Brands L, Janss<strong>en</strong> FW, Mulder CJJ. Hoe vrij van glut<strong>en</strong> is glut<strong>en</strong>vrij ( brief ) Ned Tijdschr<br />
Diëtist<strong>en</strong> 1993;48:8<br />
• Mulder CJ, Harkema IM, Meijer JW, De Boer NK. Microscopic colitis. Rom J Gastro<strong>en</strong>terol.<br />
2004;13(2):113-7<br />
• Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM. Lack of usefulness of anti-transglutaminase antibodies in<br />
assessing histologic recovery after glut<strong>en</strong>-free diet in celiac disease. J Clin Gastro<strong>en</strong>terol. 2003<br />
Nov-Dec;37(5):387-91,<br />
• Vahedi K, Mascart F, Mary JY, Laber<strong>en</strong>ne JE, Bouhnik Y, Morin MC, Ocmant A, Velly C,<br />
Colombel JF, Matuchansky C. Reliability of antitransglutaminase antibodies as predictors of<br />
glut<strong>en</strong>-free diet compliance in adult celiac disease. Am J Gastro<strong>en</strong>terol. 2003;98(5):1079-87.<br />
• Verbeek WH, Goerres MS, von Blomberg BM, Oudejans JJ, Scholt<strong>en</strong> PE, Hadithi M, Al-Toma A,<br />
Schreurs MW, Mulder CJ. Flow cytometric determination of aberrant intra-epithelial lymphocytes<br />
predicts T-cell lymphoma developm<strong>en</strong>t more accurately than T-cell clonality analysis in<br />
Refractory Celiac Disease. Clin Immunol. 2007 Nov 15; [Epub ahead of print]<br />
• Wahab PJ, Meijer JW, Mulder CJ. Histologic follow-up of people with celiac disease on a glut<strong>en</strong>free<br />
diet: slow and incomplete recovery. Am J Clin Pathol 2002;118(3):459-63.<br />
Kan het zinvol zijn e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet op proef te adviser<strong>en</strong>?<br />
In algem<strong>en</strong>e zin di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet op proef niet te word<strong>en</strong> geadviseerd. Wel is er e<strong>en</strong><br />
groep patiënt<strong>en</strong> met verd<strong>en</strong>king op coeliakie, bij wie serologie ge<strong>en</strong> uitsluitsel geeft <strong>en</strong> bij wie<br />
het niet haalbaar is e<strong>en</strong> biopsie te verricht<strong>en</strong>, bijvoorbeeld bij sommige verstandelijk<br />
gehandicapt<strong>en</strong>. Met name van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met Down syndroom <strong>en</strong> Williams syndroom is<br />
bek<strong>en</strong>d dat er e<strong>en</strong> hogere preval<strong>en</strong>tie bestaat t<strong>en</strong> opzichte van de normale populatie. Deze<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> hun klacht<strong>en</strong> niet altijd zelf aangev<strong>en</strong>. Naast intestinale symptom<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
extra-intestinale verschijnsel<strong>en</strong> die in verband word<strong>en</strong> gebracht word<strong>en</strong> met coeliakie moet<br />
ook het gedrag meegewog<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Er wordt in de literatuur beschrev<strong>en</strong> dat aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
van organische aard bij verstandelijk gehandicapt<strong>en</strong> veelvuldig leid<strong>en</strong> tot gedragsproblem<strong>en</strong>,<br />
met name depressieve verschijnsel<strong>en</strong>, automutilatie <strong>en</strong> angststoorniss<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> optred<strong>en</strong>.<br />
Indi<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> andere oorzaak voor de klacht<strong>en</strong> aan te ton<strong>en</strong> is <strong>en</strong> coeliakie aannemelijk blijft<br />
zou op proef met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet de diagnose coeliakie kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> bevestigd dan<br />
wel uitgeslot<strong>en</strong>; zie ook het hoofdstuk over lymfocytaire <strong>en</strong>teritis.<br />
Conclusies<br />
Niveau 4<br />
Bij verstandelijk gehandicapt<strong>en</strong> (met name Down syndroom, Williams<br />
syndroom) met verd<strong>en</strong>king op coeliakie vanwege klacht<strong>en</strong>, waarbij serologie<br />
ge<strong>en</strong> uitsluitsel geeft <strong>en</strong> waarbij het niet haalbaar is e<strong>en</strong> biopsie te verricht<strong>en</strong>,<br />
is op proef e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet te overweg<strong>en</strong> om hiermee meer duidelijkheid<br />
te krijg<strong>en</strong> over de diagnose coeliakie<br />
D<br />
M<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 121
Overige overweging<strong>en</strong><br />
Er is weinig literatuur beschikbaar over het nut <strong>en</strong> de duur van e<strong>en</strong> proef glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
E<strong>en</strong> proef glut<strong>en</strong>vrij dieet van acht maand<strong>en</strong> lijkt lang <strong>en</strong> mogelijk niet voor iedere<strong>en</strong><br />
haalbaar. E<strong>en</strong> periode van <strong>en</strong>kele wek<strong>en</strong> tot twee maand<strong>en</strong> zal beter vol te houd<strong>en</strong> zijn.<br />
Bij verstandelijk gehandicapt<strong>en</strong> is het objectiver<strong>en</strong> van de kliniek <strong>en</strong> van het gedrag middels<br />
observatielijst<strong>en</strong> aan te bevel<strong>en</strong> <strong>en</strong> kan derhalve e<strong>en</strong> langere proefperiode nodig zijn van 2-3<br />
maand<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling werkgroep<br />
Het instell<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> proef glut<strong>en</strong>vrij dieet kan bij patiënt<strong>en</strong> met Down <strong>en</strong> Williams syndroom<br />
bij wie het niet haalbaar is e<strong>en</strong> biopsie te verricht<strong>en</strong>, word<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong> met het oog op het<br />
verminder<strong>en</strong> van klacht<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Tursi A, Brandimarte G. The symptomatic and histologic response to a glut<strong>en</strong>-free diet in<br />
pati<strong>en</strong>ts with borderline <strong>en</strong>teropathy. J Clin Gastro<strong>en</strong>terol 2003;36:13-7.<br />
• Wahab PJ, Meijer JWR, Mulder CJJ. Histologic follow-up of people with celiac disease<br />
on a glut<strong>en</strong>-free diet. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63.<br />
122 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
HOOFDSTUK 3 DERMATITIS HERPETIFORMIS<br />
3.1 Pres<strong>en</strong>tatie<br />
<strong>Dermatitis</strong> herpetiformis (DH, synoniem: de ziekte van Duhring) is e<strong>en</strong> huidziekte die wordt<br />
gek<strong>en</strong>merkt door e<strong>en</strong> heftig jeuk<strong>en</strong>de papulovesiculeuze eruptie met e<strong>en</strong> symmetrische<br />
verdeling op vooral de ellebog<strong>en</strong>, de strekzijde van de onderarm<strong>en</strong>, de knieën, de nates, het<br />
sacrum <strong>en</strong> het behaarde hoofd. Minder vaak zijn er afwijking<strong>en</strong> op de romp, in de liez<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
op het gelaat. Sporadisch is ook het mondslijmvlies aangedaan. De huiduitslag begint met 2–<br />
3 millimeter grote erythemateuze maculae, die zich snel ontwikkel<strong>en</strong> tot papeltjes, waarop<br />
vervolg<strong>en</strong>s vesikels ontstaan. De elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zijn soms “<strong>en</strong> bouquet” (herpetiform)<br />
gerangschikt. Het beeld is meestal polymorf <strong>en</strong> soms zijn de blaasjes zo klein, dat ze<br />
nauwelijks kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>, maar beter kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gepalpeerd. K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>d voor<br />
DH is de heftige jeuk, die als branderig <strong>en</strong> ondraaglijk wordt ervar<strong>en</strong>. Bij pres<strong>en</strong>tatie zijn de<br />
meeste blaasjes dan ook op<strong>en</strong>gekrabd <strong>en</strong> niet zeld<strong>en</strong> word<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> excoriaties <strong>en</strong><br />
crusteuze elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> aangetroff<strong>en</strong> (Fry 2002, Collin 2003). Ongeveer 80-90% van de<br />
patiënt<strong>en</strong> met DH heeft HLA-DQ2, <strong>en</strong> bijna alle overig<strong>en</strong> HLA-DQ8 (Collin, 2003)..<br />
DH is e<strong>en</strong> chronische aando<strong>en</strong>ing met e<strong>en</strong> wissel<strong>en</strong>de mate van activiteit. Bij slechts<br />
ongeveer 10% van de patiënt<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eest de aando<strong>en</strong>ing spontaan. (Fry 1982).<br />
Literatuur<br />
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20<br />
• Fry L, Leonard JN, Swain F, Tucker WF, Haff<strong>en</strong>d<strong>en</strong> G, Ring N, et al. Long term follow-up of<br />
dermatitis herpetiformis with and without dietary glut<strong>en</strong> withdrawal. Br J Dermatol 1982;107:631-<br />
40<br />
• Fry L. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: problems, progress and prospects. Eur J Dermatol 2002;12:523-<br />
531<br />
3.2 Epidemiologie<br />
<strong>Dermatitis</strong> herpetiformis is e<strong>en</strong> zeldzame huidaando<strong>en</strong>ing, die vooral voorkomt bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
afkomstig uit de noordelijke helft van Europa. In de diverse Europese land<strong>en</strong> zijn<br />
preval<strong>en</strong>ties gerapporteerd variër<strong>en</strong>d tuss<strong>en</strong> de 0,01% <strong>en</strong> 0,3% (tabel 1)<br />
Tabel 1 Preval<strong>en</strong>ties van DH in Europa<br />
Land Preval<strong>en</strong>tie Auteurs<br />
Finland 0,01% Reunala 1978<br />
Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk 0,01% Gawkrodger 1984<br />
Schotland 0,01% Fry 2002<br />
Zwed<strong>en</strong> 0,02% Moback<strong>en</strong> 1984<br />
Zwed<strong>en</strong> 0,04% Moi 1984<br />
Ierland 0,30% Fry 2002<br />
In Utah, USA, waar veel bewoners afkomstig zijn uit Noord-Europa, was de preval<strong>en</strong>tie<br />
0,01% (Smith 1992). DH is zeer zeldzaam onder negroïd<strong>en</strong> <strong>en</strong> Aziat<strong>en</strong> (Ratnam1988,<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 123
Shibahara 2002). Deze verschill<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> grot<strong>en</strong>deels word<strong>en</strong> verklaard uit g<strong>en</strong>etische <strong>en</strong><br />
omgevingsfactor<strong>en</strong>. De HLA-typ<strong>en</strong> DQ2 <strong>en</strong> DQ8 zijn onder negroïd<strong>en</strong> <strong>en</strong> Aziat<strong>en</strong> zeer<br />
zeldzaam. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> is hun dieet meer gebaseerd op rijst <strong>en</strong> niet-glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>de gran<strong>en</strong><br />
(Collin 2003).<br />
De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert ligt tuss<strong>en</strong> de 30-40 jaar, met e<strong>en</strong><br />
spreiding van 1 – 90 jaar. DH is relatief zeldzaam op de kinderleeftijd <strong>en</strong> in de adolesc<strong>en</strong>tie.<br />
Er is e<strong>en</strong> sterke familiaire predispositie met e<strong>en</strong> duidelijk verhoogde preval<strong>en</strong>tie van 5-10%<br />
van coeliakie of DH, vooral bij eerstegraads familieled<strong>en</strong> van patiënt<strong>en</strong> met DH. (Reunala<br />
1996, Hervon<strong>en</strong> 2002). DH komt iets vaker voor bij mann<strong>en</strong> dan bij vrouw<strong>en</strong>.<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
DH is e<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing die vooral in Noord-Europa voorkomt met<br />
preval<strong>en</strong>ties in de diverse land<strong>en</strong> variër<strong>en</strong>d tuss<strong>en</strong> de 0,01% <strong>en</strong> 0,3%. Er is<br />
e<strong>en</strong> sterke familiaire predispositie tot DH <strong>en</strong> coeliakie.<br />
C Reunala 1978 : Moback<strong>en</strong> 1984; Moi 1984; Gawkrodger 1984;<br />
Reunala 1996; Hervon<strong>en</strong> 2002<br />
D 1996; Fry 2002<br />
Literatuur<br />
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20<br />
• Fry L. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: problems, progress and prospects. Eur J Dermatol 2002;12:523-<br />
531<br />
• Gawkrodger DJ, Blackwell JN, Gilmour HM, Rofkind EA, Heading RC, Barnetson R StC.<br />
<strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: diagnosis, diet and demography. Gut 1984;25:151-7<br />
• Hervon<strong>en</strong> K, Hakan<strong>en</strong> M, Kaukin<strong>en</strong> K, Collin P, Reunala T. First-degree relatives are frequ<strong>en</strong>tly<br />
affected in coeliac disease and dermatitis herpetiformis. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol 2002;37:51-5<br />
• Moback<strong>en</strong> H, Kastrup W, Nilsson LA. Incid<strong>en</strong>ce and preval<strong>en</strong>ce of dermatitis herpetiformis in<br />
western Swed<strong>en</strong>. Acta Derm V<strong>en</strong>ereol 1984;64:400-4<br />
• Moi H. Incid<strong>en</strong>ce and preval<strong>en</strong>ce of dermatitis herpetiformis in a county in c<strong>en</strong>tral Swed<strong>en</strong>, with<br />
comm<strong>en</strong>ts on the course of the disease and IgA deposits as diagnostic criterion. Acta Derm<br />
V<strong>en</strong>ereol 1984;64:144-150<br />
• Ratnam KV. IgA dermatosis in an adult Chinese population. A 10-year study of linear IgA and<br />
dermatitis herpetiformis in Singapore. Int J Dermatol 1988;27:21-4<br />
• Reunala T, Lokki J. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis in Finland. Acta Derm V<strong>en</strong>ereol (Stockh)<br />
1978;58:505-10<br />
• Reunala T. Incid<strong>en</strong>ce of familial dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1996;134:394-8<br />
• Shibahara M, Nanko H, Shimizu M, Kanda N, Kubo M, Ikeda M ,et al. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis in<br />
Japan: an update. Dermatology 2002;204:37-42<br />
• Smith JB, Tulloch JE, Meyer LJ, Zone JJ. The incid<strong>en</strong>ce and preval<strong>en</strong>ce of dermatitis<br />
herpetiformis in Utah. Arch Dermatol 1992;128:1608-10<br />
124 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Klinische associaties<br />
1 Glut<strong>en</strong>-gevoelige <strong>en</strong>teropathie (coeliakie)<br />
<strong>Dermatitis</strong> herpetiformis is de cutane manifestatie van glut<strong>en</strong>-gevoelige ziekte (glut<strong>en</strong><br />
s<strong>en</strong>sitive disease), waarvan de darmaando<strong>en</strong>ing coeliakie de bek<strong>en</strong>dste verschijningsvorm<br />
is. DH toont dezelfde HLA-predispositie als coeliakie <strong>en</strong> komt nag<strong>en</strong>oeg alle<strong>en</strong> voor bij HLA-<br />
DQ2 <strong>en</strong>/of DQ8 positieve individu<strong>en</strong> (Balas et al 1997). Alle patiënt<strong>en</strong> met DH hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
onderligg<strong>en</strong>de glut<strong>en</strong>-gevoelige <strong>en</strong>teropathie (coeliakie) (Fry 1974). Beide aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
reager<strong>en</strong> goed op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. Het spectrum van intestinale afwijking<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong><br />
met dermatitis herpetiformis varieert van minimale infiltratie van T-lymfocyt<strong>en</strong> in het<br />
jejunumepitheel tot volledige vlokatrofie (Collin 2003, Kárpáti 2004). Niet meer dan 20% van<br />
de patiënt<strong>en</strong> met DH heeft – doorgaans milde - symptom<strong>en</strong> van coeliakie, waaronder die van<br />
malabsorptie zoals anemie. Patiënt<strong>en</strong> met klinisch ernstige coeliakie zoud<strong>en</strong> nooit dermatitis<br />
herpetiformis ontwikkel<strong>en</strong> (Kárpáti 2004).<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Alle patiënt<strong>en</strong> met dermatitis herpetiformis hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> – meestal<br />
asymptomatische - coeliakie.<br />
C Fry 1974<br />
D Collin 2003, Kárpáti 2004<br />
2 Andere auto-immuunaando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
Net als bij coeliakie hebb<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met DH e<strong>en</strong> verhoogde kans op auto-immuunziekt<strong>en</strong><br />
(Kaplan 1992), vooral schildklierpathologie (10-30% van de patiënt<strong>en</strong>, afhankelijk van de<br />
diagnostische criteria) (Cunningham 1985, Gaspari 1990), diabetes mellitus type I (2,3%)<br />
(Hervon<strong>en</strong> 2004) <strong>en</strong> pernicieuze anemie (Kaplan 1992). Andere auto-immuunaando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
die vaker bij patiënt<strong>en</strong> met DH zoud<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong> zijn onder meer vitiligo, de ziekte van<br />
Addison, de ziekte van Sjögr<strong>en</strong>, het f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> van Raynaud, reumatoïde artritis <strong>en</strong> colitis<br />
ulcerosa (Kaplan 1992), maar goed vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek met de algem<strong>en</strong>e populatie<br />
ontbreekt. Deze auto-aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zowel vóór als na het klinisch manifest word<strong>en</strong><br />
van DH ontstaan.<br />
Conclusies<br />
Niveau 2<br />
Patiënt<strong>en</strong> met dermatitis herpetiformis hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogd risico op het<br />
ontwikkel<strong>en</strong> van auto-immuunschildklierpathologie, diabetes mellitus <strong>en</strong><br />
pernicieuze anemie.<br />
B Gaspari 1990, Hervon<strong>en</strong> 2004<br />
C Cunningham 1985<br />
D Kaplan 1992<br />
Literatuur<br />
• Balas A, Vicario JL, Zambrano A, Acuna D, García-Novo D. Absolute linkage of celiac disease<br />
and dermatitis herpetiformis to HLA-DQ. Tissue Antig<strong>en</strong>s 1997; 50:52-6<br />
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 125
• Cunningham MJ, Zone JJ. Thyroid abnormalities in dermatitis herpetiformis: preval<strong>en</strong>ce of<br />
clinical thyroid disease and thyroid autoantibodies. Ann Intern Med 1985;102:194-6<br />
• Fry L, Seah PP. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: an evaluation of diagnostic criteria. Br J Dermatol<br />
1974;90:137-46<br />
• Gaspari AA, Huang CM, Davey RJ, Bondy C, Lawley TJ, Katz SI. Preval<strong>en</strong>ce of thyroid<br />
abnormalities in patiënts with dermatitis herpetiformis and in control subjects with HLA-B8/-DR3.<br />
Am J Med 1990;88:145-50<br />
• Hervon<strong>en</strong> K, Viljamaa M, Collin P, Knip M, Reunala T. The occurr<strong>en</strong>ce of type 1 diabetes in<br />
patiënts with dermatitis herpetiformis and their first-degree relatives. Br J Dermatol<br />
2004;150:136-8<br />
• Kaplan RP, Call<strong>en</strong> JP. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: autoimmune disease associations. Clin<br />
Dermatol 1992;9:347-60<br />
• Kárpáti S. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: close to unravelling a disease. J Derm Sci<strong>en</strong>ce 2004;34:83-<br />
90<br />
3. Maligne lymfom<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere vorm<strong>en</strong> van kanker<br />
Er is sinds de eerste beschrijving van e<strong>en</strong> lymfoom bij e<strong>en</strong> patiënt met dermatitis<br />
herpetiformis in 1970 (Gjone 1970) veel aandacht besteed aan e<strong>en</strong> mogelijk toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
frequ<strong>en</strong>tie van deze maligne tumor<strong>en</strong>. Naast case-reports (Reunala 1982, Bose 1994)<br />
werd<strong>en</strong> series van patiënt<strong>en</strong> met DH gepubliceerd met daarin vermeld het aantal<br />
gediagnosticeerde lymfom<strong>en</strong> (tabel 2).<br />
Tabel 2 Aantal lymfom<strong>en</strong> in series patiënt<strong>en</strong> met dermatitis herpetiformis <strong>en</strong> relatief<br />
risico<br />
Periode van onderzoek<br />
auteurs<br />
Aantal<br />
patiënt<strong>en</strong><br />
Aantal<br />
lymfom<strong>en</strong><br />
(perc<strong>en</strong>tage)<br />
relatief risico <strong>en</strong><br />
(95% betrouwbaarheidsinterval)<br />
Studies zonder controlegroep<br />
Onbek<strong>en</strong>d 42 1 (2,4%) ? Davis 1978<br />
1971-1981 76 2 (2,6%) ? Gawkrodger<br />
1984<br />
1954-1980 119 1 (0,8%) ? Buckley 1983<br />
1969-1984 499 5 (1,0%) ? Reunala 1992<br />
1969-2001 104 11(1,0%) ? Hervon<strong>en</strong><br />
2005<br />
Studies waarin ge<strong>en</strong> lymfom<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> (controlegroep niet nodig)<br />
1984-1993 54 0 - Egan 1997<br />
1979-1983 96 0 - Christ<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
1986<br />
1966-1976 120 0 - Marks 1981<br />
Studies met controlegroep<br />
1969-1981 109 3 (2,8%) 100 Leonard 1983<br />
1950-1987 152 1 (0,7%) ‘niet significant Swerdlow<br />
126 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Periode van onderzoek<br />
Aantal<br />
patiënt<strong>en</strong><br />
Aantal<br />
lymfom<strong>en</strong><br />
(perc<strong>en</strong>tage)<br />
relatief risico <strong>en</strong><br />
(95% betrouwbaarheidsinterval)<br />
auteurs<br />
verhoogd’ 1993<br />
1970-1992 305 4 (1,3%) 10,3 (2,8-26,3) Collin 1996<br />
1960-2000 366 7 (1,9%) 5,8 (2,4-12,4) Viljamaa 2006<br />
1969-1993 487 8 (1,6%) 38 Lewis 1996<br />
1964-1983 976 13 (1,3%) 6,5 (1,5-28,7) Sigurgeirsson<br />
1994<br />
m 6,9 (1,1-43,3)<br />
v 5,7 (0,5-72,0)<br />
1964-1994 1354 6 (0,4%) 1,9 (0,7-4,0) Askling 2002<br />
226 0 Askling 2002<br />
Range: 0 – 2,8%<br />
In veel gevall<strong>en</strong> was het aantal patiënt<strong>en</strong> gering <strong>en</strong>/of was er ge<strong>en</strong> controlegroep om e<strong>en</strong><br />
relatief risico te berek<strong>en</strong><strong>en</strong> (Davis 1978, Leonard 1983, Buckley 1983, Gawkrodger 1984,<br />
Reunala 1992, Swerdlow 1993, Collin 1996, Hervon<strong>en</strong> 2005). De groep van Leonard<br />
(Leonard 1983) berek<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> relatief risico van 100 (aantal lymfom<strong>en</strong> 3, verwacht 0,03).<br />
De onderzochte groep was echter klein (n = 109) <strong>en</strong> daardoor viel dit aantal binn<strong>en</strong> het 95%<br />
betrouwbaarheidsinterval, ergo was het relatieve risico statistisch niet-significant verhoogd.<br />
Daarnaast war<strong>en</strong> de patiënt<strong>en</strong> niet uitgesplitst naar geslacht. Collin vond e<strong>en</strong> relatief risico<br />
op lymfom<strong>en</strong> van 10,3, maar zijn populatie was relatief klein (n=305), de auteurs rek<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
ook maligniteit<strong>en</strong> mee die gediagnosticeerd war<strong>en</strong> vóór het ontstaan van DH <strong>en</strong> er was ge<strong>en</strong><br />
uitsplitsing van het risico naar geslacht (Collin 1996). Lewis had e<strong>en</strong> wat grotere<br />
onderzoekspopulatie van 487 patiënt<strong>en</strong>, 275 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 212 vrouw<strong>en</strong>. In de groep van<br />
mann<strong>en</strong> war<strong>en</strong> er zes lymfom<strong>en</strong>, bij de vrouw<strong>en</strong> 2, In beide groep<strong>en</strong> was er e<strong>en</strong> duidelijke<br />
to<strong>en</strong>ame van het aantal lymfom<strong>en</strong> t<strong>en</strong> opzichte van het verwachte aantal, maar bij de<br />
vrouw<strong>en</strong> was deze to<strong>en</strong>ame statistisch niet-significant (Lewis 1996).<br />
In 1994 werd e<strong>en</strong> groep van 976 patiënt<strong>en</strong>, die tuss<strong>en</strong> 1963 <strong>en</strong> 1983 in Zwed<strong>en</strong> klinisch<br />
war<strong>en</strong> behandeld <strong>en</strong> die als ontslagdiagnose dermatitis herpetiformis hadd<strong>en</strong>, beschrev<strong>en</strong><br />
(Sigurgeirsson 1994). Het betrof 567 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 409 vrouw<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> gemiddelde leeftijd<br />
van 58 jaar (spreiding: 4-97 jaar). Zij hadd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> verschijnsel<strong>en</strong> van coeliakie. Met behulp<br />
van informatie uit het Zweedse Kanker Register (sinds 1958 word<strong>en</strong> alle gevall<strong>en</strong> van kanker<br />
behalve basaalcelcarcinom<strong>en</strong> in Zwed<strong>en</strong> verplicht gemeld) werd<strong>en</strong> person<strong>en</strong> uit deze groep<br />
met kanker geïd<strong>en</strong>tificeerd. Onder de 976 patiënt<strong>en</strong> met DH werd<strong>en</strong> 106 gevall<strong>en</strong> van kanker<br />
gediagnosticeerd bij 94 patiënt<strong>en</strong> op het mom<strong>en</strong>t dat de diagnose DH werd gesteld of<br />
daarna. Het relatieve risico op <strong>en</strong>ige vorm van kanker was 1,4 (95% betrouwbaarheidsinterval<br />
1,1-1,7) bij mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 1,2 (0,8-1,7) bij vrouw<strong>en</strong>. Na eliminatie van de 13 lymfom<strong>en</strong><br />
uit de groep van kankers was de to<strong>en</strong>ame van het aantal gevall<strong>en</strong> van kanker niet meer<br />
significant.<br />
Het relatieve risico op het ontstaan van lymfom<strong>en</strong> (dat werd berek<strong>en</strong>d voor elke individuele<br />
patiënt op basis van incid<strong>en</strong>tiegegev<strong>en</strong>s specifiek voor de leeftijd <strong>en</strong> periode na de diagnosestelling<br />
[Sigurgeirsson 1991]) was voor de gehele groep 6,5 (95% betrouwbaarheidsinterval<br />
1,5-28,7). Voor de groep van mann<strong>en</strong> was de to<strong>en</strong>ame van het risico 6,9 (95% betrouw-<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 127
aarheidsinterval 1,1-43,3) <strong>en</strong> voor vrouw<strong>en</strong> 5,7 (0,5-72,0). Er was dus alle<strong>en</strong> voor mann<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> significante, maar geringe to<strong>en</strong>ame van het risico op lymfom<strong>en</strong>.<br />
In e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>tere studie van dezelfde populatie (patiënt<strong>en</strong> die in Zwed<strong>en</strong> klinisch behandeld<br />
war<strong>en</strong> <strong>en</strong> als ontslagdiagnose dermatitis herpetiformis hadd<strong>en</strong>) in de jar<strong>en</strong> 1964-1994 werd<br />
het risico op maligniteit<strong>en</strong> onderzocht (Askling 2002). Er war<strong>en</strong> 1354 patiënt<strong>en</strong> met DH maar<br />
zonder (verschijnsel<strong>en</strong> van) coeliakie, 777 mann<strong>en</strong> (57%) <strong>en</strong> 577 (43%) vrouw<strong>en</strong>. De<br />
gemiddelde periode van follow-up was 11,6 jaar (spreiding 0-31 jaar). In de gehele groep<br />
was het relatief risico om (<strong>en</strong>ige vorm van) kanker te krijg<strong>en</strong> 1,2 (95% betrouwbaarheidsinterval<br />
1,0-1,4), er was daarbij ge<strong>en</strong> verschil tuss<strong>en</strong> mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong>. Het relatieve<br />
risico op lymfom<strong>en</strong> was 1,9, maar de to<strong>en</strong>ame was niet significant (ondergr<strong>en</strong>s 95%<br />
betrouwbaarheidsinterval: 0,7). Er werd ge<strong>en</strong> uitsplitsing gegev<strong>en</strong> voor mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong>,<br />
maar de auteurs meldd<strong>en</strong> dat de ‘excess risk’ alle<strong>en</strong> gold voor mann<strong>en</strong> die bij het stell<strong>en</strong> van<br />
de diagnose ouder dan 60 jaar war<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat het toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> risico beperkt was tot de<br />
eerste vijf jar<strong>en</strong> daarna. Ook werd er e<strong>en</strong> marginaal verhoogd risico op het ontwikkel<strong>en</strong> van<br />
leukemie geconstateerd (relatief risico 2,5; 95% betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong> 1,0-5,2).<br />
Patiënt<strong>en</strong> met coeliakie hadd<strong>en</strong> wel e<strong>en</strong> duidelijk verhoogd risico op non-Hodgkin lymfom<strong>en</strong><br />
(6,3; 95% betrouwbaarheidsinterval 4,2-125). In e<strong>en</strong> derde groep van 226 patiënt<strong>en</strong> die<br />
zowel DH als coeliakie hadd<strong>en</strong> war<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> gevall<strong>en</strong> van lymfoom ontdekt. De auteurs<br />
b<strong>en</strong>adrukt<strong>en</strong> dat de onderzochte populaties met coeliakie <strong>en</strong> DH bestond<strong>en</strong> uit<br />
gehospitaliseerde individu<strong>en</strong> (waarin de ernstiger vorm<strong>en</strong> verzameld zijn) <strong>en</strong> dat het risico in<br />
de gehele groep van patiënt<strong>en</strong> met coeliakie <strong>en</strong> dermatitis herpetiformis (ook dieg<strong>en</strong><strong>en</strong> die<br />
nooit in het ziek<strong>en</strong>huis opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> zijn geweest) derhalve (nog) geringer zou kunn<strong>en</strong> zijn<br />
(Askling 2002).<br />
Viljamaa et al (2006) vond<strong>en</strong> in hun populatie van 366 patiënt<strong>en</strong> met DH, die gemiddeld 17<br />
jaar war<strong>en</strong> gevolgd, 7 gevall<strong>en</strong> van non-Hodgkin lymfoom (1,9%). Het aantal verwachte<br />
lymfom<strong>en</strong> was 1,2, zodat het relatieve risico 5,8 was (2,4-12,4). Deze to<strong>en</strong>ame was<br />
statistisch significant voor de gehele groep; of dit voor beide seks<strong>en</strong> apart gold werd niet<br />
aangegev<strong>en</strong>. Opmerkelijk g<strong>en</strong>oeg war<strong>en</strong> deze patiënt<strong>en</strong> al eerder gepubliceerd <strong>en</strong> wel in de<br />
studie van Hervon<strong>en</strong> et al (2005). De patiënt<strong>en</strong>serie van Hervon<strong>en</strong> was 1104 patiënt<strong>en</strong> groot<br />
<strong>en</strong> was verzameld in twee kliniek<strong>en</strong> in Finland (Tampere <strong>en</strong> Helsinki). In die patiënt<strong>en</strong>populatie<br />
war<strong>en</strong> 11 lymfom<strong>en</strong> gediagnosticeerd. Door Viljaama et al werd de subgroep uit<br />
Tampere beschrev<strong>en</strong> (366 patiënt<strong>en</strong> met DH, 7 lymfom<strong>en</strong>). Dat houdt in dat er in het<br />
onderzoek van Hervon<strong>en</strong> (2005) ongeveer 738 patiënt<strong>en</strong> afkomstig geweest war<strong>en</strong> uit<br />
Helsinki, onder wie zich 4 patiënt<strong>en</strong> (0,5%) met e<strong>en</strong> lymfoom bevond<strong>en</strong>. Dit perc<strong>en</strong>tage is<br />
slechts 28% van dat gerapporteerd door Viljamaa uit Tampere (1,9%). Dat zal ongetwijfeld<br />
ook inhoud<strong>en</strong> dat de patiënt<strong>en</strong> uit Helsinki e<strong>en</strong> (veel) lager relatief risico hebb<strong>en</strong> op het<br />
ontwikkel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> lymfoom (Viljamaa et al 2006).<br />
Er zijn <strong>en</strong>ige aanwijzing<strong>en</strong> dat het langdurig <strong>en</strong> strikt volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong>ige<br />
bescherming biedt teg<strong>en</strong> het ontstaan van e<strong>en</strong> lymfoom bij patiënt<strong>en</strong> met dermatitis<br />
herpetiformis (Lewis 1996; Hervon<strong>en</strong> 2005)<br />
Doorgaans wordt aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat de lymfom<strong>en</strong> die optred<strong>en</strong> bij DH intestinale T-<br />
cellymfom<strong>en</strong> zijn. In het Zweedse onderzoek dat hierbov<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong> is (Sigurgeirsson<br />
1994) war<strong>en</strong> vijf van de 11 lymfom<strong>en</strong> waarvan de lokalisatie bek<strong>en</strong>d was, gelokaliseerd in de<br />
klier<strong>en</strong>, twee in de huid <strong>en</strong> de overige vier war<strong>en</strong> intestinaal. Van de neg<strong>en</strong> tumor<strong>en</strong> waarvan<br />
het f<strong>en</strong>otype bek<strong>en</strong>d was war<strong>en</strong> er vijf B-cellymfom<strong>en</strong>, twee T- <strong>en</strong> twee non-B, non-Tcellymfom<strong>en</strong><br />
(Sigurgeirsson 1994). In e<strong>en</strong> Finse studie war<strong>en</strong> er 11 non-Hodgkin lymfom<strong>en</strong><br />
128 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
in e<strong>en</strong> groep van 1104 patiënt<strong>en</strong> met DH (Hervon<strong>en</strong> 2005). Acht daarvan war<strong>en</strong> B-<br />
cellymfom<strong>en</strong> <strong>en</strong> slechts twee e<strong>en</strong> intestinaal T-cellymfoom. Drie lymfom<strong>en</strong> war<strong>en</strong><br />
gelokaliseerd in de klier<strong>en</strong> (2 inguinaal, één cervicaal) <strong>en</strong> er was één lymfoom op de p<strong>en</strong>is<br />
(Hervon<strong>en</strong> 2005).<br />
Conclusies<br />
Niveau 3<br />
Mannelijke patiënt<strong>en</strong> met DH hebb<strong>en</strong> waarschijnlijk e<strong>en</strong> licht verhoogd risico<br />
op het ontwikkel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> non-Hodgkin lymfoom ( relatief risico 6,9: (95%<br />
betrouwbaarheidsinterval 1,1-43,3). Voor vrouw<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> verhoogd risico<br />
niet overtuig<strong>en</strong>d aangetoond. Lymfom<strong>en</strong> zijn zeldzame tumor<strong>en</strong> <strong>en</strong> in<br />
absolute aantall<strong>en</strong> is de to<strong>en</strong>ame daarvan gering. Patiënt<strong>en</strong> hoev<strong>en</strong><br />
derhalve niet gewaarschuwd te word<strong>en</strong> voor het mogelijke ontstaan van e<strong>en</strong><br />
lymfoom <strong>en</strong> gericht (periodiek) diagnostisch onderzoek daarnaar is niet<br />
nodig<br />
C Lewis 1996; Sigurgeirsson 1994<br />
B/C Askling 2002<br />
Niveau 3<br />
Andere vorm<strong>en</strong> van kanker kom<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met dermatitis herpetiformis<br />
niet vaker voor dan in de algem<strong>en</strong>e populatie met mogelijke uitzondering<br />
van leukemie<br />
B/C Askling 2002<br />
Niveau 3<br />
Lymfom<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met DH kunn<strong>en</strong> zowel B-cel- als T-cellymfom<strong>en</strong> zijn<br />
<strong>en</strong> zijn meestal intestinaal of in de lymfklier<strong>en</strong> gelokaliseerd<br />
C Sigurgeirsson 1994; Hervon<strong>en</strong> 2005<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
Alle patiënt<strong>en</strong> met DH hebb<strong>en</strong> – zoals hierbov<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> - e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>gevoelige<br />
<strong>en</strong>teropathie. Net als patiënt<strong>en</strong> met coeliakie hebb<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met DH e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijke<br />
kans op het ontwikkel<strong>en</strong> van autoimmuunaando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> is bij h<strong>en</strong> (in ieder geval bij<br />
mannelijke patiënt<strong>en</strong>) het risico op het ontstaan van e<strong>en</strong> lymfoom verhoogd. Het is derhalve<br />
niet onaannemelijk dat patiënt<strong>en</strong> met DH ook gevoelig zijn voor andere bij coeliakie<br />
voorkom<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, zoals anemie, vitaminedeficiënties <strong>en</strong> osteoporose als gevolg<br />
van intestinale malabsorptie. Langjarige follow-up van e<strong>en</strong> populatie van meer dan 50<br />
patiënt<strong>en</strong> met DH wijst inderdaad in deze richting (Mulder CJJ, ongepubliceerde gegev<strong>en</strong>s,<br />
2006).<br />
De Maag-darm-leverarts is vertrouwd met de mogelijke complicaties van coeliakie <strong>en</strong> het<br />
controler<strong>en</strong> van deze patiënt<strong>en</strong>. Het uitvoer<strong>en</strong> van het controle (laboratorium) onderzoek (zie<br />
hieronder) vereist ge<strong>en</strong> specifieke medisch specialistische expertise.<br />
Aanbeveling 1<br />
Het verdi<strong>en</strong>t aanbeveling om patiënt<strong>en</strong> bij wie de diagnose DH wordt gesteld te controler<strong>en</strong><br />
op de aanwezigheid of het ontstaan van mogelijke complicaties van DH / coeliakie. De<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 129
dermatoloog kan er voor kiez<strong>en</strong> om deze controles zelf te do<strong>en</strong> of de patiënt hiertoe te<br />
verwijz<strong>en</strong> naar de maag-darm-leverarts. Het follow-up onderzoek is id<strong>en</strong>tiek aan dat voor<br />
patiënt<strong>en</strong> met coeliakie <strong>en</strong> omvat de volg<strong>en</strong>de onderzoek<strong>en</strong>:<br />
- Jaarlijks gewicht, l<strong>en</strong>gte (bij kinder<strong>en</strong>), Hb, Ht, foliumzuur, calcium, alkalische<br />
fosfatase, ijzerstatus <strong>en</strong> tTGA.<br />
- Bij patiënt<strong>en</strong> met DH die ge<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet will<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>t bij de controle<br />
tev<strong>en</strong>s vitamine B12 <strong>en</strong> albumine bepaald te word<strong>en</strong>. Bij progressieve malabsorptie<br />
di<strong>en</strong>t het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet opnieuw te word<strong>en</strong> geadviseerd.<br />
- TSH e<strong>en</strong>s per twee jaar. Bij oplop<strong>en</strong>d TSH wordt jaarlijkse controle geadviseerd.<br />
- Overwog<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> elke patiënt met DH vanaf zijn/haar 50e jaar middels DEXA te<br />
scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op osteoporose. Aanbevol<strong>en</strong> wordt dit om de vijf à ti<strong>en</strong> jaar te herhal<strong>en</strong>. Bij<br />
diagnose op volwass<strong>en</strong> leeftijd di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> DEXA scan verricht te word<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling 2<br />
Patiënt<strong>en</strong> met DH hoev<strong>en</strong> niet gewaarschuwd te word<strong>en</strong> voor het mogelijke ontstaan van<br />
e<strong>en</strong> lymfoom <strong>en</strong> gericht (periodiek) diagnostisch onderzoek daarnaar is niet nodig<br />
Literatuur<br />
• Asklin J, Linet M, Gridley G, Halst<strong>en</strong>s<strong>en</strong> TS, Ekström K, Ekbom A. Cancer incid<strong>en</strong>ce in a<br />
population-based cohort of individuals hospitalized with celiac disease or dermatitis<br />
herpetiformis. Gastro<strong>en</strong>terology 2002;123:1726-9<br />
• Bose SK, Lacour J Ph, Bodokh I, Ortonne JP. Malignant lymphoma and dermatitis herpetiformis.<br />
Dermatology 1994;188:177-81<br />
• Buckley DB, English J, Molloy W, Doyle CT, Whelton MJ. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: a review of<br />
119 cases. Clin Exp Dermatol 1983;8:477-87<br />
• Christ<strong>en</strong>s<strong>en</strong> OB, Hinds<strong>en</strong> M, Sv<strong>en</strong>sson A. Natural history of dermatitis herpetiformis in southern<br />
Swed<strong>en</strong>. Dermatologica 1986;173:271-7<br />
• Collin P, Pukkala E, Reunala T. Malignancy and survival in dermatitis herpetiformis: a<br />
comparison with coeliac disease. Gut 1996;38:528-30<br />
• Davis M, Marks R, Nuki G. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis – a skin manifestation of a g<strong>en</strong>eralized<br />
disturbance in immunity. Q J Med 1978;186:221-48<br />
• Egan CA, O’Loughlin S, Gormally S, Powell FC. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: a review of fifty-four<br />
patiënts. Ir J Med Sc 1997;166:241-4<br />
• Gawkrodger D, Blackwell J, Gilmour H, Rifkind EA, Heading RC, Barnetson R. Der<br />
• Gjone E, Nordoy A. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis, steatorrhoea and malignancy. BMJ 1970;i:610.<br />
• Hervon<strong>en</strong> K, Vornanan M, Kautiain<strong>en</strong> H, Collin P, Reunala T. Lymphoma in patiënts with<br />
dermatitis herpetiformis and their first-degree relatives. Br J Dermatol 2005;152:82-6<br />
• Leonard JN, Tucker WF, Fry JS, Coulter CA, Boylston AW, McMinn RM, et al. Increased<br />
incid<strong>en</strong>ce of malignancy in dermatitis herpetiformis. BMJ 1983;286:16-8<br />
• Lewis HM, Reunala TL, Garioch JJ, Leonard JN, Fry JS, Collin P et al. Protective effect of<br />
glut<strong>en</strong>-free diet against developm<strong>en</strong>t of lymphoma in dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol<br />
1996;135:363-7<br />
• Marks JM 1981, Persoonlijke mededeling, geciteerd in Buckley DB, English J, Molloy W, Doyle<br />
CT, Whelton MJ. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: a review of 119 cases. Clin Exp Dermatol<br />
1983;8:477-87<br />
• Matitis herpetiformis: diagnosis, diet and demography. Gut 1984;25:151-7<br />
130 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Reunala T, Helin H, Kuokkkan<strong>en</strong> K, Hakala T. Lymphoma in dermatitis herpetiformis: report on<br />
four cases. Acta Derm V<strong>en</strong>ereol 1982;62:343-6<br />
• Reunala TL, Leonard JN. Malignant disease in dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol<br />
1992;9:369-73<br />
• Sigurgeirsson B, Agnarsson BA, Lindelof B. Risk of lymphoma in patiënts with dermatitis<br />
herpetiformis. BMJ 1994;308:13-5<br />
• Sigurgeirsson B. CANEST, a microcomputer program for estimating cancer in a cohort. Comput<br />
Methods Programs Biomed 1991;35:193-201<br />
• Swerdlow AJ, Whittaker S, Carp<strong>en</strong>ter LM, English JS. Mortality and cancer incid<strong>en</strong>ce in patiënts<br />
with dermatitis herpetiformis: a cohort study. Br J Dermatol 1993;129:140-4<br />
• Viljamaa M, Kaukin<strong>en</strong> K, Pukkala E, Hervon<strong>en</strong> K, Reunala T, Collin P. Malignancies and<br />
mortality in pati<strong>en</strong>ts with coeliac disease and dermatitis herpetiformis: a 30-year populationbased<br />
study. Dig Liv Dis 2006;38:374-80<br />
3.4 Vroege opsporing<br />
Er zijn ge<strong>en</strong> tests bek<strong>en</strong>d waarmee dermatitis herpetiformis betrouwbaar kan word<strong>en</strong><br />
aangetoond in afwezigheid van huidverschijnsel<strong>en</strong>. Bij 70-90% van ongeselecteerde<br />
patiënt<strong>en</strong> met DH kunn<strong>en</strong> IgA antilicham<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> <strong>en</strong>domysium <strong>en</strong>/of weefseltransglutaminase<br />
word<strong>en</strong> aangetoond (Dieterich 1999, Koop 2000, Collin 2003, Zone 2005). Bij<br />
patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> normaal (dus niet-glut<strong>en</strong>vrij) dieet gebruik<strong>en</strong> is het perc<strong>en</strong>tage hoger<br />
(Caproni 2001, Kumar 2001). Bij >90% van de patiënt<strong>en</strong> met DH kunn<strong>en</strong> IgA antilicham<strong>en</strong><br />
teg<strong>en</strong> epidermaal transglutaminase, het waarschijnlijke autoantige<strong>en</strong> bij DH, word<strong>en</strong><br />
aangetoond (Sárdy 2002, Kárpáti 2004). Het is echter niet onderzocht of deze antilicham<strong>en</strong><br />
al aanwezig zijn voordat de huidverschijnsel<strong>en</strong> ontstaan, zodat deze test op dit mom<strong>en</strong>t niet<br />
gebruikt kan word<strong>en</strong> om DH op te spor<strong>en</strong> bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die ge<strong>en</strong> huidverschijnsel<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>.<br />
Conclusie<br />
Niveau 4<br />
Er zijn ge<strong>en</strong> tests bek<strong>en</strong>d waarmee DH vroegtijdig (d.w.z. in afwezigheid<br />
van huidverschijnsel<strong>en</strong>) kan word<strong>en</strong> opgespoord<br />
D<br />
M<strong>en</strong>ing werkgroep<br />
Literatuur<br />
• Caproni M, Cardinali C, R<strong>en</strong>zi A, Calabrò A, Fabbri P. Tissue transglutaminase antibody<br />
assessm<strong>en</strong>t in dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 2001;144:196-7<br />
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20<br />
• Dieterich W, Laag E, Bruckner-Tuderman L, Reunala T, Kárpáti S, Zagoni T, et al. Antibodies to<br />
tissue transglutaminase as serologic markers in patiënts with dermatitis herpetiformis. J Invest<br />
Dermatol 1999;113:133-6<br />
• Kárpáti S. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: close to unraveling a disease. J Derm Sci<strong>en</strong>ce 2004;34:83-<br />
90<br />
• Koop I, Ilchmann R, Izzi L, Adragna A, Koop H, Barthelmes H. Detection of autoantibodies<br />
against tissue transglutaminase in patiënts with celiac disease and dermatitis herpetiformis. Am<br />
J Gastro<strong>en</strong>terol 2000;95:2009-14<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 131
• Kumar V, Jarzabek-Chorzelska M, Sulej J, Rajadhyaksha M, Jablonska S. Tissue<br />
transglutaminase and <strong>en</strong>domysial antibodies – diagnostic markers of glut<strong>en</strong>-s<strong>en</strong>sitive<br />
<strong>en</strong>teropathy in dermatitis herpetiformis. Clin Immunol 2001;98:378-82<br />
• Sárdy M, Kárpáti S, Merkl B, Paulsson M, Smyth N. Epidermal transglutaminase (TGase 3) is<br />
the autoantig<strong>en</strong> of dermatitis herpetiformis. J Exp Med 2002;195:747-57<br />
• Zone JJ. Skin manifestations of celiac disease. Gastro<strong>en</strong>terology 2005;128:S87-S91<br />
3.5 Diagnostiek<br />
Patiënt<strong>en</strong> die in aanmerking kom<strong>en</strong> voor diagnostiek op DH zijn (Zone 2005):<br />
- patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> voor DH verdacht klinisch beeld;<br />
- patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> niet nader verklaarde int<strong>en</strong>s jeuk<strong>en</strong>de huidafwijking <strong>en</strong><br />
- patiënt<strong>en</strong> die bek<strong>en</strong>d zijn met coeliakie <strong>en</strong> die huidklacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>.<br />
Histologisch onderzoek<br />
De diagnose wordt vaak vermoed op grond van het klinisch beeld <strong>en</strong> bevestigd door<br />
histologisch onderzoek. De vroegste histopathologische verandering bij DH is e<strong>en</strong><br />
discontinue ophoping van neutrofiele granulocyt<strong>en</strong> hoog in de dermale papill<strong>en</strong>. Deze<br />
microabcesjes vloei<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>, waardoor op de overgang van de epidermis naar de dermis<br />
(in de lamina lucida van de basaalmembraan) (Smith 1992) vesikels ontstaan. Tev<strong>en</strong>s is er<br />
vaak e<strong>en</strong> lymfocytair perivasculair ontstekingsinfiltraat. Deze histopathologie is k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>d<br />
voor DH, maar wordt lang niet bij iedere<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> <strong>en</strong> is onvoldo<strong>en</strong>de specifiek om alle<strong>en</strong><br />
daarop de diagnose DH te kunn<strong>en</strong> stell<strong>en</strong> (Collin 2003).<br />
Dat geldt wel voor de immunofluoresc<strong>en</strong>tiebevinding<strong>en</strong>. Granulaire IgA-deposities in de<br />
dermale papiltopp<strong>en</strong> <strong>en</strong> soms langs de basaalmembraan (Fry 1974, Fry 2002) kom<strong>en</strong> bij<br />
meer dan 99% van de patiënt<strong>en</strong> met DH voor <strong>en</strong> deze bevinding is pathognomonisch voor<br />
DH (Zone 2005). Deze deposities kunn<strong>en</strong> overal in de huid aanwezig zijn (in normale huid<br />
van niet-predilectieplaats<strong>en</strong> vooral bij langer bestaande DH), maar zijn meer uitgesprok<strong>en</strong> op<br />
de predilectieplaats<strong>en</strong>. De grootste int<strong>en</strong>siteit van IgA wordt gevond<strong>en</strong> in normaal uitzi<strong>en</strong>de<br />
huid direct naast e<strong>en</strong> actieve laesie. Het directe immunofluoresc<strong>en</strong>tie-onderzoek is de<br />
goud<strong>en</strong> standaard voor het stell<strong>en</strong> van de diagnose (Fry 2002, Zone 1996).<br />
Conclusies1<br />
Niveau 3<br />
De diagnose dermatitis herpetiformis wordt gesteld door het aanton<strong>en</strong> van<br />
granulaire deposities van IgA in de dermale papiltopp<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of langs de<br />
basaalmembraan bij direct immunofluoresc<strong>en</strong>tieonderzoek van e<strong>en</strong> huidbiopt<br />
C Fry 1974<br />
D Fry 2002; Zone 2005<br />
Niveau 3<br />
De grootste int<strong>en</strong>siteit van IgA wordt gevond<strong>en</strong> in normaal uitzi<strong>en</strong>de huid<br />
direct naast e<strong>en</strong> actieve laesie<br />
C Zone 1996<br />
132 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Niveau 4<br />
Patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> voor DH verdacht klinisch beeld, patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> niet<br />
nader verklaarde int<strong>en</strong>s jeuk<strong>en</strong>de huidafwijking <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> die bek<strong>en</strong>d zijn<br />
met coeliakie <strong>en</strong> die huidklacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>, kom<strong>en</strong> in aanmerking voor<br />
diagnostiek op dermatitis herpetiformis<br />
D Zone 2005<br />
Aanbeveling 1<br />
Voor het stell<strong>en</strong> van de diagnose dermatitis herpetiformis wordt e<strong>en</strong> biopt afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> van<br />
perilesionale normaal uitzi<strong>en</strong>de huid. Het biopt wordt middels direct immunofluoresc<strong>en</strong>tieonderzoek<br />
onderzocht op de aanwezigheid van granulaire IgA deposities in de dermale<br />
papiltopp<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling 2<br />
Patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> voor DH verdacht klinisch beeld, patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> niet nader verklaarde<br />
int<strong>en</strong>s jeuk<strong>en</strong>de huidafwijking <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> die bek<strong>en</strong>d zijn met coeliakie <strong>en</strong> die huidklacht<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> in aanmerking voor diagnostiek op dermatitis herpetiformis<br />
Serologisch onderzoek<br />
Met behulp van serologisch onderzoek kunn<strong>en</strong> bij 70-90% in groep<strong>en</strong> van ongeselecteerde<br />
(d.w.z. zowel patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet volg<strong>en</strong> als patiënt<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> normaal dieet)<br />
patiënt<strong>en</strong> met DH IgA antilicham<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> <strong>en</strong>domysium <strong>en</strong> weefseltransglutaminase<br />
aangetoond word<strong>en</strong> (Dieterich 1999, Koop 2000, Caproni 2001, Kumar 2001, Collin 2003,<br />
Zone 2005). De perc<strong>en</strong>tages zijn hoger in de groep patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> normaal (dus nietglut<strong>en</strong>vrij)<br />
dieet gebruikt (Kumar 2001; Sárdy 2002).<br />
IgA antilicham<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> weefseltransglutaminase (tTG of TG2) word<strong>en</strong> zowel bij patiënt<strong>en</strong><br />
met coeliakie als bij patiënt<strong>en</strong> met DH aangetroff<strong>en</strong> <strong>en</strong> tTG wordt beschouwd als het<br />
belangrijkste autoantige<strong>en</strong> bij coeliakie (Dieterich 1997). In pathog<strong>en</strong>etische zin, d.w.z. voor<br />
de ontwikkeling van het klinische beeld van coeliakie, spel<strong>en</strong> deze antilicham<strong>en</strong> hoogstwaarschijnlijk<br />
ge<strong>en</strong> rol van betek<strong>en</strong>is. <strong>Coeliakie</strong> is namelijk e<strong>en</strong> door T-cell<strong>en</strong> gemedieerde<br />
aando<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> de darmafwijking<strong>en</strong> zijn het gevolg van e<strong>en</strong> door T-cell<strong>en</strong> gemedieerde<br />
chronische ontsteking.<br />
Ook bij patiënt<strong>en</strong> met DH word<strong>en</strong> IgA antilicham<strong>en</strong> aangetroff<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> het weefseltransglutaminase.<br />
Deze zijn het gevolg van de tev<strong>en</strong>s aanwezige, veelal milde <strong>en</strong><br />
asymptomatische, coeliakie <strong>en</strong> zijn dus niet specifiek voor DH.<br />
Naast IgA antilicham<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> tTG word<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met DH tev<strong>en</strong>s IgA antilicham<strong>en</strong><br />
aangetroff<strong>en</strong> die zeer sterk bind<strong>en</strong> aan epidermaal transglutaminase (Tge of TG3;) (Sárdy<br />
2002, Kárpáti 2004). De IgA-TGe complex<strong>en</strong> die in de dermale papill<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangetroff<strong>en</strong><br />
zijn hoogstwaarschijnlijk wel van pathog<strong>en</strong>etische betek<strong>en</strong>is bij DH <strong>en</strong> het TGe wordt dan<br />
ook beschouwd als het belangrijkste autoantige<strong>en</strong> bij DH (Sárdy 2002, Kárpáti 2004).<br />
HLA-DQ typering.<br />
DH komt nag<strong>en</strong>oeg uitsluit<strong>en</strong>d voor bij pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die drager zijn van het HLA-DQ2 <strong>en</strong>/of DQ8<br />
(Balas et al 1997). E<strong>en</strong> Fins/Hongaarse studie van Karell et al (2002) liet zi<strong>en</strong> dat er wat<br />
betreft het HLA-DQ locus ge<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> zijn tuss<strong>en</strong> DH <strong>en</strong> coeliakie (Karell et al 2002).<br />
Aangezi<strong>en</strong> ruim 40% van de algem<strong>en</strong>e populatie positief is voor dit HLA-type speelt e<strong>en</strong><br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 133
positieve HLA-DQ2 of -8 typering ge<strong>en</strong> rol in de diagnostiek van DH. De hoge negatief<br />
voorspell<strong>en</strong>de waarde maakt het echter mogelijk, in geval van twijfel aan de diagnose, DH uit<br />
te sluit<strong>en</strong>.<br />
Conclusie<br />
Niveau 2<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met DH ligt de s<strong>en</strong>sitiviteit van serologische tests tuss<strong>en</strong> de 70<br />
<strong>en</strong> 90%. Bij patiënt<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> normaal dieet ligt de s<strong>en</strong>sitiviteit hoger dan bij<br />
patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet volg<strong>en</strong>. Het ontstaan van de IgA<br />
antilicham<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> tTG is het gevolg van de onderligg<strong>en</strong>de coeliakie.<br />
Hoewel tTG antilicham<strong>en</strong> strikt g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> niet heel specifiek zijn voor DH,<br />
kunn<strong>en</strong> ze vanwege hun hoge specificiteit voor coeliakie goed ingezet<br />
word<strong>en</strong> voor de differ<strong>en</strong>tiatie tuss<strong>en</strong> DH <strong>en</strong> andere, niet aan coeliakie<br />
gerelateerde huidafwijking<strong>en</strong>.<br />
B Dieterich 1999; Koop 2000; Caproni 2001; Kumar 2001; Sárdy 2002<br />
D Collin 2003; Kárpáti 2004; Zone 2005<br />
Niveau 2<br />
Afwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong> DQ8 maakt de diagnose DH zeer<br />
onwaarschijnlijk.<br />
B Balas et al 1997; Karell et al 2002<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
Betrouwbare tests om de IgA antistoff<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> <strong>en</strong>domysium <strong>en</strong> weefseltransglutaminase aan<br />
te ton<strong>en</strong> zijn overal in Nederland voorhand<strong>en</strong>. Dat geldt niet voor de bepaling op het voor DH<br />
belangrijke epidermaal transglutaminase. E<strong>en</strong> zeer betrouwbare methode voor het stell<strong>en</strong><br />
van de diagnose, namelijk het aanton<strong>en</strong> van granulaire IgA deposities in de dermale papill<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>/of langs de basaalmembraan in e<strong>en</strong> biopt van perilesionale huid, heeft e<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit<br />
van bijna 100%, is overal in Nederland beschikbaar, is goed ingevoerd <strong>en</strong> weinig belast<strong>en</strong>d<br />
voor de patiënt.<br />
Aanbeveling<br />
Wanneer er e<strong>en</strong> sterke verd<strong>en</strong>king is op het bestaan van DH, maar de diagnose middels<br />
immunofluoresc<strong>en</strong>tieonderzoek niet kan word<strong>en</strong> bevestigd, kan het gebruik van serologisch<br />
onderzoek op IgA tTG antilichamern van belang zijn bij het differ<strong>en</strong>tiër<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> DH <strong>en</strong><br />
andere niet aan coeliakie gerelateerde huidaando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De tTG antilicham<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> dan<br />
het best gemet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voor start van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
Bij twijfel aan de diagnose kan het,daarnaast zinvol zijn HLA-DQ te typer<strong>en</strong>, daar<br />
afwezigheid van HLA-DQ2 <strong>en</strong> DQ8 de diagnose DH zeer onwaarschijnlijk maakt.<br />
Literatuur<br />
• Balas A, Vicario JL, Zambrano A, Acuna D, García-Novo D. Absolute linkage of celiac disease<br />
and dermatitis herpetiformis to HLA-DQ. Tissue Antig<strong>en</strong>s 1997; 50:52-6<br />
• Caproni M, Cardinali C, R<strong>en</strong>zi A, Calabrò A, Fabbri P. Tissue transglutaminase antibody<br />
assessm<strong>en</strong>t in dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 2001;144:196-7<br />
134 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20<br />
• Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Rieck<strong>en</strong> EO, et al. Id<strong>en</strong>tification of tissue<br />
transglutaminase as the autoantig<strong>en</strong> of celiac disease. Nat Med 1997;3:797-801<br />
• Dieterich W, Laag E, Bruckner-Tuderman L, Reunala T, Kárpáti S, Zagoni T, et al. Antibodies to<br />
tissue transglutaminase as serologic markers in patiënts with dermatitis herpetiformis. J Invest<br />
Dermatol 1999;113:133-6<br />
• Fry L, Seah PP. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: an evaluation of diagnostic criteria. Br J Dermatol<br />
1974;90:137-46<br />
• Fry L. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: problems, progress and prospects. Eur J Dermatol 2002;12:523-<br />
31<br />
• Karell K, Korponay-Szabo I, Szalai Z, Holopain<strong>en</strong> P, Mustalahti K, Collin P, et al. G<strong>en</strong>etic<br />
dissection betwe<strong>en</strong> coeliac disease and dermatitis herpetiformis in sib pairs. Ann Hum G<strong>en</strong>et.<br />
2002;66:387-92,<br />
• Kárpáti S. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: close to unraveling a disease. J Derm Sci<strong>en</strong>ce 2004;34:83-<br />
90<br />
• Koop I, Ilchmann R, Izzi L, Adragna A, Koop H, Barthelmes H. Detection of autoantibodies<br />
against tissue transglutaminase in patiënts with celiac disease and dermatitis herpetiformis. Am<br />
J Gastro<strong>en</strong>terol 2000;95:2009-14<br />
• Kumar V, Jarzabek-Chorzelska M, Sulej J, Rajadhyaksha M, Jablonska S. Tissue<br />
transglutaminase and <strong>en</strong>domysial antibodies – diagnostic markers of glut<strong>en</strong>-s<strong>en</strong>sitive<br />
<strong>en</strong>teropathy in dermatitis herpetiformis. Clin Immunol 2001;98:378-82<br />
• Sárdy M, Kárpáti S, Merkl B, Paulsson M, Smyth N. Epidermal transglutaminase (TGase 3) is<br />
the autoantig<strong>en</strong> of dermatitis herpetiformis. J Exp Med 2002;195:747-57<br />
• Smith JB, Taylor TB, Zone JJ. The site of blister formation in dermatitis herpetiformis is within<br />
the lamina lucida. J Am Acad Dermatol 1992;27:209-13<br />
• Zone JJ, Meyer LJ, Peters<strong>en</strong> MJ. Deposition of granular IgA relative to clinical lesions in<br />
dermatitis herpetiformis. Arch Dermatol 1996;132:912-8<br />
• Zone JJ. Skin manifestations of celiac disease. Gastro<strong>en</strong>terology 2005;128:S87-S91<br />
3.6 Behandeling<br />
DH kan word<strong>en</strong> behandeld met dapson of met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. Beide hebb<strong>en</strong> hun voor<strong>en</strong><br />
nadel<strong>en</strong>. Dapson werkt snel, maar kan (soms ernstige) bijwerking<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> heeft<br />
ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele invloed op de darmafwijking<strong>en</strong> die elke patiënt met DH heeft. E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij<br />
dieet g<strong>en</strong>eest zowel de huid- als ook de darmafwijking<strong>en</strong>, maar het duurt lang voordat het<br />
effect op de huid zichtbaar wordt <strong>en</strong> het strikt volg<strong>en</strong> van het dieet is voor veel patiënt<strong>en</strong><br />
moeilijk. Meestal word<strong>en</strong> de beide method<strong>en</strong> daarom in combinatie toegepast (Reunala<br />
1977, Wojnarowska 2001).<br />
Dapson<br />
De werkzaamheid van dapson (diaminodif<strong>en</strong>ylsulfon, DDS) bij de behandeling van dermatitis<br />
herpetiformis is al bek<strong>en</strong>d sinds 1947 (Begon 2004). Deze is empirisch vastgesteld (Fry<br />
1974, Fry 1982), gecontroleerde studies zijn niet gedaan. Dapson onderdrukt door<br />
ondermeer het remm<strong>en</strong> van de neutrofiele chemotaxis effectief de symptom<strong>en</strong> van DH.<br />
Meestal is de jeuk al na 2-3 dag<strong>en</strong> grot<strong>en</strong>deels verdw<strong>en</strong><strong>en</strong>. De behandeling is echter zuiver<br />
symptomatisch <strong>en</strong> zodra gestopt wordt met de medicatie, ker<strong>en</strong> de klinische symptom<strong>en</strong><br />
binn<strong>en</strong> 1-2 dag<strong>en</strong> weer terug (Coleman 1993). Het resultaat van dapson treedt zo snel op <strong>en</strong><br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 135
is zo goed, dat tot de komst van de directe immunofluoresc<strong>en</strong>tie e<strong>en</strong> proefbehandeling met<br />
dapson werd gebruikt om de diagnose te stell<strong>en</strong> of te verwerp<strong>en</strong> (Fry 1974).<br />
Er is ge<strong>en</strong> onderzoek gedaan naar optimale doseringsschemata, <strong>en</strong> de dosis dapson die<br />
b<strong>en</strong>odigd is om de symptom<strong>en</strong> effectief te onderdrukk<strong>en</strong> verschilt inter-individueel sterk. De<br />
meeste patiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> dosis nodig van 50-200 mg/dag, maar <strong>en</strong>kel<strong>en</strong> reager<strong>en</strong> pas<br />
op e<strong>en</strong> dosis van 400 mg. Vaak begint m<strong>en</strong> met 50-100 mg dapson per dag (Begon 2004,<br />
Leonard 1992, Collin 2003) <strong>en</strong> wordt de dosering verhoogd bij onvoldo<strong>en</strong>de resultaat.<br />
Wanneer de huid rustig is, wordt vaak getracht de dosis dapson te verlag<strong>en</strong> om mogelijke<br />
toxiciteit te beperk<strong>en</strong>. Ook over het afbouwschema van dapson bestaat ge<strong>en</strong> cons<strong>en</strong>sus.<br />
Sommige auteurs adviser<strong>en</strong> om te beginn<strong>en</strong> met 100 mg per dag <strong>en</strong> om al – bij e<strong>en</strong> goed<br />
resultaat – na twee wek<strong>en</strong> de dosering dapson te verminder<strong>en</strong> tot 50 mg per dag (Leonard<br />
1992, Paniker 2001). Daarna wordt getracht elke maand de dosering verder te verlag<strong>en</strong> tot<br />
50 mg 1x/2 dag<strong>en</strong>, daarna 1x/3 dag<strong>en</strong> <strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s zomogelijk uitsluip<strong>en</strong>d tot 1x per week<br />
totdat e<strong>en</strong> exacerbatie optreedt. Zodra m<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> schema van 50 mg 1x/week is, kan de<br />
dapson doorgaans na twee maand<strong>en</strong> geheel gestaakt word<strong>en</strong> (Leonard 1992). Andere<br />
auteurs zijn voorzichtiger <strong>en</strong> adviser<strong>en</strong> om pas nadat de patiënt<strong>en</strong> 2-3 maand<strong>en</strong> (Collin<br />
2003) of zelfs 6-12 maand<strong>en</strong> (Begon 2004) dapson in combinatie met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet<br />
gevolgd heeft te tracht<strong>en</strong> de dosering te verlag<strong>en</strong>.<br />
Conclusies<br />
Niveau 3<br />
Uit empirisch onderzoek is geblek<strong>en</strong> dat orale toedi<strong>en</strong>ing van dapson e<strong>en</strong><br />
effectieve therapie is voor DH. De meeste patiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> dosis<br />
nodig van 50-200 mg. Over het behandelschema bestaat in de literatuur<br />
ge<strong>en</strong> cons<strong>en</strong>sus.<br />
C Fry 1974; Fry 1982<br />
D Leonard 1992; Coleman 1993; Collin 2003; Begon 2004<br />
Niveau 4<br />
Er is ge<strong>en</strong> cons<strong>en</strong>sus over het afbouwschema van dapson<br />
D Leonard 1992; Paniker 2001; Collin 2003; Begon 2004<br />
Aanbeveling 1<br />
Aanbevol<strong>en</strong> wordt om patiënt<strong>en</strong> met DH – na uitsluiting van contra-indicaties - te behandel<strong>en</strong><br />
met dapson. De startdosis bedraagt 50-100 mg, bij onvoldo<strong>en</strong>de resultaat na 1-2 wek<strong>en</strong> kan<br />
de dosering stapsgewijze met 50 mg per keer word<strong>en</strong> verhoogd tot de huidverschijnsel<strong>en</strong><br />
voldo<strong>en</strong>de word<strong>en</strong> onderdrukt.<br />
Aanbeveling 2<br />
Wanneer de huidafwijking<strong>en</strong> van DH geheel rustig zijn, kan getracht word<strong>en</strong> de dosering<br />
dapson geleidelijk uit te sluip<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> minimum aanvaardbare onderhoudsdosering. Omdat<br />
er ge<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s zijn over e<strong>en</strong> optimaal afbouwschema, moet zowel de dosisreductie als<br />
ook de snelheid daarvan bij voorkeur individueel word<strong>en</strong> bepaald.<br />
136 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Literatuur<br />
• Begon E, Chosidow O, Wolk<strong>en</strong>stein P. Disulone. Ann Dermatol V<strong>en</strong>ereol 2004;131:1062-73<br />
• Coleman MD. Dapsone: modes of action, toxicity and possible strategies for increasing patiënt<br />
tolerance. Br J Dermatol 1993;129:507-13<br />
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20<br />
• Fry L, Leonard JN, Swain F, Tucker WFG, Haff<strong>en</strong>d<strong>en</strong> G, Ring N et al. Long-term foloow-up of<br />
dermatitis herpetiformis with and without dietary glut<strong>en</strong> withdrawal. Br J Dermatol 1982;107:631-<br />
40<br />
• Fry L, Seah PP. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: an evaluation of diagnostic criteria. Br J Dermatol<br />
1974;90:137<br />
• Leonard JN, Fry L. Treatm<strong>en</strong>t and managem<strong>en</strong>t of dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol<br />
1992;9:403-8<br />
• Paniker U, Levine N. Dapsone and sulfapyridine. Dermatol Clinics 2001;19:79-86<br />
• Reunala T, Blomqvist K, Tarpila S, Halme H, Kangas K. Glut<strong>en</strong>-free diet in dermatitis<br />
herpetiformis. I. Clinical response of skin lesions in 81 patiënts. Br J Dermatol 1977;97:473-80<br />
• Wojnarowska F, Kirtchig G, Khumalo N. Treatm<strong>en</strong>t of immunobullous diseases. Clin Dermatol<br />
2001;19:768-77<br />
Toxiciteit van dapson<br />
Dapson wordt vaak goed verdrag<strong>en</strong>, maar bij ongeveer 1 op de 4 tred<strong>en</strong> bijwerking<strong>en</strong> op<br />
zoals hemolytische anemie of hoofdpijn, die tot het stak<strong>en</strong> van dapson noodzak<strong>en</strong> (Fry 1982,<br />
McFadd<strong>en</strong> 1989). E<strong>en</strong> overzicht van de mogelijke bijwerking<strong>en</strong> van dapson wordt gegev<strong>en</strong> in<br />
tabel 3. Dosisafhankelijke hematologische complicaties zoals methemoglobinemie <strong>en</strong><br />
hemolyse (veroorzaakt door de hydroxylaminemetaboliet van dapson) kom<strong>en</strong> in mindere of<br />
meerdere mate bij nag<strong>en</strong>oeg alle patiënt<strong>en</strong> voor, maar vooral bij ouder<strong>en</strong> (Paniker 2001,<br />
Coleman 1993, Begon 2004). Langdurige toedi<strong>en</strong>ing van e<strong>en</strong> dosis van meer dan 100 mg<br />
kan aanleiding gev<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijke hoeveelheid methemoglobine in het bloed<br />
(Manfredi 1979, Paniker 2001). Bij hoeveelhed<strong>en</strong> onder de 15% geeft methemoglobinemie<br />
meestal ge<strong>en</strong> problem<strong>en</strong> (behalve mogelijk e<strong>en</strong> blauwgrijze huidskleur), ofschoon sommige<br />
patiënt<strong>en</strong> ook lage conc<strong>en</strong>traties niet kunn<strong>en</strong> verdrag<strong>en</strong> (Manfredi 1979). Omdat methemoglobine<br />
ge<strong>en</strong> zuurstof kan vervoer<strong>en</strong> kan methemoglobinemie, afhankelijk van de ernst<br />
daarvan, aanleiding gev<strong>en</strong> tot hoofdpijn, cyanose, dyspnoe, tachycardie, lethargie, <strong>en</strong> – in<br />
extreme gevall<strong>en</strong> – de dood (Begon 2004). Toevoeging van cimetidine aan de behandeling<br />
in e<strong>en</strong> dosering van 3dd 400 mg verminderde de hoeveelheid methemoglobine met<br />
ongeveer e<strong>en</strong> kwart. Het aantal patiënt<strong>en</strong> was echter zeer beperkt <strong>en</strong> het ontbrak aan e<strong>en</strong><br />
goede controlegroep (Coleman 1990, Coleman 1992). Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> was het effect tijdelijk: na<br />
drie maand<strong>en</strong> war<strong>en</strong> de methemoglobinehoeveelhed<strong>en</strong> weer dezelfde als aan het begin van<br />
de behandeling met cimetidine (Rhodes 1995).<br />
Dagdoses van bov<strong>en</strong> de 50-100 mg dapson leid<strong>en</strong> vaak tot e<strong>en</strong> dosisafhankelijk hemolyse<br />
met daling van het hemoglobinegehalte(Degowin 1966, Coleman 1993). Bij de meeste<br />
patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> dagdosis van 100 mg gebruik<strong>en</strong> kan e<strong>en</strong> daling van het hemoglobinegehalte<br />
van 0,62 mmol/L verwacht word<strong>en</strong> (Leonard 1992). Dat geldt in het bijzonder<br />
voor patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> glucose-6-fosfaatdehydrog<strong>en</strong>asedeficiëntie, waarbij hemolyse<br />
lev<strong>en</strong>sbedreig<strong>en</strong>d kan zijn (Begon 2004). Alvor<strong>en</strong>s te start<strong>en</strong> met dapson di<strong>en</strong>t dan ook deze<br />
<strong>en</strong>zymactiviteit te word<strong>en</strong> bepaald (Todd 1994). E<strong>en</strong> glucose-6-fosfaatdehydrog<strong>en</strong>asedeficiëntie<br />
wordt door vele auteurs als e<strong>en</strong> relatieve contra-indicatie voor dapson<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 137
eschouwd (Collin 2003, Begon 2004). Dergelijke patiënt<strong>en</strong> word<strong>en</strong> vaak toch met dapson<br />
behandeld vanwege het gebrek aan therapeutische alternatiev<strong>en</strong>. In één studie werd door<br />
dapson geïnduceerde hemolyse verminderd door gelijktijdige toedi<strong>en</strong>ing van vitamine E in<br />
e<strong>en</strong> dosering van 800 e<strong>en</strong>hed<strong>en</strong> per dag gedur<strong>en</strong>de vier wek<strong>en</strong> (Prussick 1992); in e<strong>en</strong><br />
eerdere studie was dit effect echter niet gezi<strong>en</strong> (Kelly 1984).<br />
Zeldzame maar ernstige bijwerking<strong>en</strong> zijn leverbeschadiging, het dapsonsyndroom<br />
(McK<strong>en</strong>na 1997) <strong>en</strong> (soms door sepsis fatale) agranulocytose (Hörnst<strong>en</strong> 1990, Coleman<br />
2001). De meeste bijwerking<strong>en</strong> tred<strong>en</strong> in de eerste drie maand<strong>en</strong> van de behandeling op.<br />
Onder patiënt<strong>en</strong> met dermatitis herpetiformis wordt de kans op ernstige witte bloedceldyscrasie<br />
geschat op 1:240 tot 1:425 (Hörnst<strong>en</strong> 1990).<br />
Tabel 3. Bijwerking<strong>en</strong> van dapson (Coleman 1993, Paniker 2001, Zhu 2001, Begon<br />
2004)<br />
Localisatie<br />
Symptom<strong>en</strong><br />
Bloed<br />
Huid<br />
Maagdarmstelsel<br />
Lever<br />
Z<strong>en</strong>uwstelsel<br />
Agranulocytose<br />
Hemolyse<br />
Hemolytische anemie<br />
Leukop<strong>en</strong>ie<br />
Methemoglobinemie<br />
Erythema multiforme<br />
Erythema nodosum<br />
Exfoliatieve dermatitis<br />
Fixed drug eruption<br />
Fotoallergische dermatitis<br />
Gehyperpigm<strong>en</strong>teerde maculae<br />
Lich<strong>en</strong>oïde exanthem<strong>en</strong><br />
Lupus erythematodes<br />
Maculopapuleuze exanthem<strong>en</strong><br />
Morbilliforme exanthem<strong>en</strong><br />
Stev<strong>en</strong>s-Johnson syndroom<br />
Toxische epidermale necrolyse (Lyell)<br />
Urticaria<br />
Anorexia<br />
Brak<strong>en</strong><br />
Misselijkheid<br />
Pancreatitis<br />
Icterus<br />
Cholestatische icterus<br />
Toxische hepatitis<br />
Duizeligheid<br />
Hoofdpijn<br />
Insomnia<br />
Manische depressie<br />
Perifere neuropathie<br />
Psychose<br />
Tinnitus<br />
Z<strong>en</strong>uwachtigheid<br />
138 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Localisatie<br />
Nier<strong>en</strong><br />
Symptom<strong>en</strong><br />
Nefrotisch syndroom<br />
Papilnecrose<br />
Proteïnurie<br />
Overige Dapsonsyndroom: Koorts, malaise, lymfad<strong>en</strong>opathie,<br />
exantheem, hepatomegalie, icterus<br />
Eosinofiele pneumonie<br />
Hypoalbuminemie<br />
Kortademigheid<br />
Misselijkheid, brak<strong>en</strong>, anorexia<br />
Retinopathie, wazig zi<strong>en</strong><br />
Tachycardie<br />
Vermoeidheid, krachteloosheid<br />
Conclusies<br />
Niveau 3<br />
Dapson geeft bij e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijk aantal patiënt<strong>en</strong> bijwerking<strong>en</strong>. Sommig<strong>en</strong><br />
zijn frequ<strong>en</strong>t <strong>en</strong> dosisafhankelijk (hemolyse, methemoglobinemie), andere<br />
zijn ernstig (agranulocytosis, dapsonsyndroom), maar kom<strong>en</strong> minder<br />
frequ<strong>en</strong>t voor.<br />
B Degowin 1966<br />
C McFadd<strong>en</strong> 1989; Hörnst<strong>en</strong> 1990<br />
D Coleman 1993; Paniker 2001; Begon 2004<br />
Niveau 3<br />
Er zijn <strong>en</strong>kele aanwijzing<strong>en</strong> dat gelijktijdig toedi<strong>en</strong><strong>en</strong> van cimetidine de<br />
hoeveelheid methemoglobine door dapson tijdelijk vermindert.<br />
C Coleman 1990, Coleman 1992, Rhodes 1995<br />
Niveau 3<br />
Hemolyse is bij patiënt<strong>en</strong> met glucose-6-fosfaatdehydrog<strong>en</strong>asedeficiëntie<br />
die word<strong>en</strong> behandeld met dapson, vaak ernstiger <strong>en</strong> kan lev<strong>en</strong>sbedreig<strong>en</strong>d<br />
zijn<br />
C Todd 1994<br />
D Coleman 1993; Paniker 2001; Begon 2004<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Alvor<strong>en</strong>s te start<strong>en</strong> met dapson moet e<strong>en</strong> glucose-6-fosfaatdehydrog<strong>en</strong>asedeficiëntie<br />
word<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong>. Patiënt<strong>en</strong> die deze deficiëntie hebb<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>t<br />
gecontroleerd te word<strong>en</strong> op het zich ontwikkel<strong>en</strong> van hemolyse (zie onder follow-up) <strong>en</strong><br />
bij h<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t de dosering op basis hiervan zo nodig te word<strong>en</strong> aangepast.<br />
- Om de kans op bijwerking<strong>en</strong> van dapson voor de behandeling van DH te verklein<strong>en</strong>,<br />
moet altijd naar de laagst mogelijke effectieve dosering gezocht word<strong>en</strong>.<br />
- Bij symptomatische methemoglobinemie kan getracht word<strong>en</strong> de hoeveelheid<br />
methemoglobine te verminder<strong>en</strong> door aan het therapeutisch regime 3dd 400 mg<br />
cimetidine toe te voeg<strong>en</strong>. Het resultaat kan tijdelijk zijn.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 139
Literatuur<br />
• Begon E, Chosidow O, Wolk<strong>en</strong>stein P. Disulone. Ann Dermatol V<strong>en</strong>ereol 2004;131:1062-73<br />
• Coleman MD, Rhodes LE, Scott AK, Verbov JL, Friedmann PS, Breck<strong>en</strong>ridge AM et al. The use<br />
of cimetidine to reduce dapsone-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t methaemoglobinaemia in dermatitis herpetiformis<br />
patiënts. Br J Clin Pharmacol 1992;34:244-9<br />
• Coleman MD, Scott AK, Breck<strong>en</strong>ridge AM, Park BK. The use of cimetidine as a selective<br />
inhibitor of dapsone N-hydroxylation in man. Br J Clin Pharmacol 1990;30:761-7<br />
• Coleman MD. Dapsone: modes of action, toxicity and possible strategies for increasing patiënt<br />
tolerance. Br J Dermatol 1993;129:507-13<br />
• Coleman MD. Dapsone-mediated agranulocytosis: risks, possible mechanisms and prev<strong>en</strong>tion.<br />
Toxicology 2001;162:53-60<br />
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20<br />
• DeGowin RL, Eppes RB, Powell RD, Carson PE. The haemolytic effects of diaph<strong>en</strong>ylsulfone<br />
(DDS) in normal subjects and in those with glucose-6-phosphate-dehydrog<strong>en</strong>ase defici<strong>en</strong>cy.<br />
Bull Wld Hlth Org 1966;35:165-79<br />
• Fry L, Leonard JN, Swain F, Tucker WF, Haff<strong>en</strong>d<strong>en</strong> G, Ring N, et al. Long term follow-up of<br />
dermatitis herpetiformis with and without dietary glut<strong>en</strong> withdrawal. Br J Dermatol 1982;107:631-<br />
40<br />
• Hörnst<strong>en</strong> P, Keisu M, Wiholm BE. The incid<strong>en</strong>ce of agranulocytosis during treatm<strong>en</strong>t of<br />
dermatitis herpetiformis with dapsone as reported in Swed<strong>en</strong>, 1972 through 1988, Arch<br />
Dermatol 1990;126:919-22<br />
• Kelly JW, Scott J, Sandland M, Van der Weyd<strong>en</strong> MB, Marks R. Vitamin E and dapsone-induced<br />
hemolysis. Arch Dermatol 1984;120:1582-4<br />
• Leonard JN, Fry L. Treatm<strong>en</strong>t and managem<strong>en</strong>t of dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol<br />
1992;9:403-8<br />
• Manfredi G, de Panfilis G, Zampetti M, Allegra F. Studies on dapsone induced haemolytic<br />
anaemia. I. Methaemoglobin production and G-6-PD activity in correlation with dapsone dosage.<br />
Br J Dermatol 1979;199:427-32<br />
• McFadd<strong>en</strong> JP, Leonard JN, Powles AV, Rutman AJ, Fry L. Sulphamethoxypyridazine for<br />
dermatitis herpetiformis, linear IgA disease and cicatricial pemphigoid. Br J Dermatol<br />
1989;121:759-62<br />
• McK<strong>en</strong>na KE, Robinson J. The dapson hypers<strong>en</strong>sitivity syndrome occurring in a patiënt with<br />
dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1997;137:657-8<br />
• Paniker U, Levine N. Dapsone and sulfapyridine. Dermatol Clinics 2001;19:79-86<br />
• Prussick R, Ali MAM, Ros<strong>en</strong>thal D, Guyatt G. The protective effect of vitamin E on the hemolysis<br />
associated with dapsone treatm<strong>en</strong>t in patiënts with dermatitis herpetiformis. Arch Dermatol<br />
1992;128:210-3<br />
• Rhodes LE, Tingle MD, Park BK, Chu P, Verbov JL, Friedmann PS, et al. Cimetidine improves<br />
the therapeutic/toxic ratio of dapsone in patiënts on chronic dapsone therapy. Br J Dermatol<br />
1995;132:257-62<br />
• Todd P, Samaratunga IR, Pembroke A. Scre<strong>en</strong>ing for glucose-6-phosphate dehydrog<strong>en</strong>ase<br />
defici<strong>en</strong>cy prior to dapsone therapy. Clin Exp Dermatol 1994;19:217-8<br />
• Zhu Yi, Stiller MJ. Dapsone and sulfones in dermatology. Overview and update. J Am Acad<br />
Dermatol 2001;45;420-31<br />
Alternatiev<strong>en</strong> voor dapson<br />
Als alternatief voor dapson (bij ineffectiviteit of bijwerking<strong>en</strong> die tot het stopp<strong>en</strong> van dapson<br />
noodzak<strong>en</strong>) is <strong>en</strong>ige ervaring opgedaan met sulfapyridine (Katz 1980, Leonard 1992) <strong>en</strong><br />
140 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
sulfamethoxypyridazine (Leonard 1992, McFadd<strong>en</strong> 1989). Goed gedocum<strong>en</strong>teerd onderzoek<br />
ontbreekt, de effectiviteit is empirisch vastgesteld, maar die van sulfapyridine zou minder zijn<br />
dan de effectiviteit van dapson. Als begindosis wordt voor sulfamethoxypyridazine 500 mg<br />
per dag geadviseerd (de b<strong>en</strong>odigde dosis varieert tuss<strong>en</strong> de 500-1.000 mg) <strong>en</strong> voor<br />
sulfapyridine 2 gram (maximale dosis 4 gram/dag ). Mogelijke bijwerking<strong>en</strong> van sulfapyridine<br />
<strong>en</strong> sulfamethoxypyridazine zijn be<strong>en</strong>mergsuppressie, hemolyse, exanthem<strong>en</strong>, nausea,<br />
lethargie <strong>en</strong> depressie. Vanwege de mogelijkheid van be<strong>en</strong>mergsuppressie moet het<br />
bloedbeeld regelmatig gecontroleerd word<strong>en</strong>. De noodzakelijke dan wel optimale frequ<strong>en</strong>tie<br />
daarvan is niet bek<strong>en</strong>d.<br />
In casuïstische mededeling<strong>en</strong> zijn gunstige effect<strong>en</strong> gemeld van systemische<br />
corticosteroïd<strong>en</strong> (Lang 1985), par<strong>en</strong>teraal heparine (Tan 1996), de combinatie van heparine<br />
met tetracycline <strong>en</strong> nicotinamide (Shah 2000), colchicine (Silvers 1980), ciclosporine<br />
(St<strong>en</strong>veld 1993) <strong>en</strong> sulfasalazine (dat gedeeltelijk wordt gemetaboliseerd tot sulfapyridine)<br />
(Willsteed 2005).<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
In empirisch onderzoek is de werkzaamheid van sulfapyridine <strong>en</strong><br />
sulfamethoxypyridazine in de behandeling van DH vastgesteld.<br />
C Katz 1980; McFadd<strong>en</strong> 1989; Leonard 1992<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
Sulfapyridine <strong>en</strong> sulfamethoxypyridazine zijn in Nederland niet geregistreerd. Sulfapyridine is<br />
als grondstof te verkrijg<strong>en</strong> (www.bufa.nl), sulfamethoxypyridazine is niet leverbaar. E<strong>en</strong><br />
apotheek kan van de grondstof sulfapyridinetablett<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> in de gew<strong>en</strong>ste dosering.<br />
Aanbeveling<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met DH bij wie dapson gecontra-indiceerd is, onacceptabele bijwerking<strong>en</strong><br />
veroorzaakt of niet werkzaam is, kan e<strong>en</strong> behandeling met sulfapyridine geprobeerd word<strong>en</strong>.<br />
Daarbij moet<strong>en</strong> de bij het voorschrijv<strong>en</strong> van niet-geregistreerde g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong><br />
gebruikelijke maatregel<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Katz SI, Hall RP 3rd, Lawley TJ, Strober W. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: the skin and the gut. Ann<br />
Intern Med 1980;93:857-74<br />
• Lang PG Jr. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis responsive to systemic corticosteroids. J Am Acad<br />
Dermatol 1985;13:513-5<br />
• Leonard JN, Fry L. Treatm<strong>en</strong>t and managem<strong>en</strong>t of dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol<br />
1992;9:403-8<br />
• McFadd<strong>en</strong> JP, Leonard JN, Powles AV, Rutman AJ, Fry L. Sulphamethoxypyridazine for<br />
dermatitis herpetiformis, linear IgA disease and cicatricial pemphigoid. Br J Dermatol<br />
1989;121:759-62<br />
• Shah SA, Ormerod AD. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis effectively treated with heparin, tetracycline and<br />
nicotinamide. Clin Exp Dermatol 2000;25:204-5<br />
• Silvers DN, Juhlin FA, Berczeller PH, McSorley J. Treatm<strong>en</strong>t of dermatitis herpetiformis with<br />
colchicine. Arch Dermatol 1980;116:1373-84<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 141
• St<strong>en</strong>veld HJ, Starink TM, van Joost T, Stoof TJ. Efficacy of cyclosporine in two patiënts with<br />
dermatitis herpetiformis resistant to conv<strong>en</strong>tional therapy. J Am Acad Dermatol 1993;28:1014-5<br />
• Tan CC, Sale JE, Brammer C, Irons RP, Freeman JG. A rare case of dermatitis herpetiformis<br />
requiring par<strong>en</strong>teral heparin for long-term control. Dermatology 1996;192:185-6<br />
• Willsteed E, Lee M, Wong LC, Cooper A. Sulfasalazine and dermatitis herpetiformis. Australas J<br />
Dermatol 2005;46:101-3<br />
Dapson gecombineerd met glut<strong>en</strong>vrij dieet<br />
Er zijn vier (mogelijke) red<strong>en</strong><strong>en</strong> om dapson te combiner<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet:<br />
1. e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet is voor veel patiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> effectieve behandeling van de<br />
huidklacht<strong>en</strong> van DH<br />
2. e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet vermindert de b<strong>en</strong>odigde dosis dapson<br />
3. e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet g<strong>en</strong>eest ook de darmafwijking<strong>en</strong>, die bij alle patiënt<strong>en</strong> met<br />
dermatitis herpetiformis aanwezig zijn.<br />
4. e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet zou mogelijk e<strong>en</strong> bescherm<strong>en</strong>d effect hebb<strong>en</strong> op het ontstaan van<br />
lymfom<strong>en</strong>.<br />
Ad 1. E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet is voor veel patiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> effectieve behandeling van de<br />
huidklacht<strong>en</strong> van DH<br />
Eliminatie van glut<strong>en</strong> uit het dieet verbetert zowel de darmafwijking<strong>en</strong> als de huidklacht<strong>en</strong> (<br />
Harrington 1977, Reunala 1977, Reunala 1978, Gawkrodger 1984). De symptom<strong>en</strong> van<br />
coeliakie verminder<strong>en</strong> al na <strong>en</strong>kele wek<strong>en</strong>, maar bij DH duurt dat vaak veel langer, maand<strong>en</strong><br />
tot soms jar<strong>en</strong> (Garioch 1994). Dit is dan ook de red<strong>en</strong> dat de meeste patiënt<strong>en</strong> vanaf het<br />
begin ook met dapson word<strong>en</strong> behandeld.. Het resultaat van het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij<br />
dieet verschilt inter-individueel <strong>en</strong> is onder meer afhankelijk van de activiteit van de<br />
huidaando<strong>en</strong>ing bij het start<strong>en</strong> met het glut<strong>en</strong>vrije dieet.. Om succesvol te zijn moet m<strong>en</strong> zich<br />
strikt aan het dieet houd<strong>en</strong> (Garioch 1994) <strong>en</strong> het duurt dan gemiddeld 28 maand<strong>en</strong> voordat<br />
de huidafwijking door het dieet geheel rustig is geword<strong>en</strong>. (Leonard 1992) Veel patiënt<strong>en</strong> –<br />
vooral dieg<strong>en</strong><strong>en</strong> die ge<strong>en</strong> darmklacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> - zijn echter te weinig gemotiveerd <strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> dieet dat strikt glut<strong>en</strong>vrij is niet volhoud<strong>en</strong>. Mogelijke red<strong>en</strong><strong>en</strong> hiervoor zijn dat<br />
glut<strong>en</strong>vrij voedsel minder goed smaakt, het dieet (te) duur is, de aard van de<br />
werkzaamhed<strong>en</strong> e<strong>en</strong> dieet moeilijk of onmogelijk maakt (zoals m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die vaak buit<strong>en</strong>shuis<br />
moet<strong>en</strong> et<strong>en</strong>) of tot sociale problem<strong>en</strong> leidt (Collin 2003, Pietzak 2005). Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> eet m<strong>en</strong><br />
nogal e<strong>en</strong>s ongemerkt voedsel waarin glut<strong>en</strong> zijn verwerkt (Pietzak 2005). De meest<br />
frequ<strong>en</strong>te red<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de of langzame reactie van de DH op het dieet is dat<br />
m<strong>en</strong> zich er niet goed aan houdt. (Leonard 1992). Het regelmatig controler<strong>en</strong> <strong>en</strong> begeleid<strong>en</strong><br />
van de patiënt<strong>en</strong>, het direct bij aanvang van het dieet inschakel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> diëtist <strong>en</strong> het lid<br />
word<strong>en</strong> van de coeliakiepatiënt<strong>en</strong> ver<strong>en</strong>iging (www.glut<strong>en</strong>vrij.nl) de ver<strong>en</strong>iging behartigt ook<br />
de belang<strong>en</strong> van patiënt<strong>en</strong> met DH) kan de kans op het volhoud<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> strikt glut<strong>en</strong>vrij<br />
dieet vergrot<strong>en</strong>. (Fry 1982, Leonard 1992, Fry 2002, Case 2005, Pietzak 2005). De<br />
heers<strong>en</strong>de opvatting is dat e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet lev<strong>en</strong>slang moet word<strong>en</strong> volgehoud<strong>en</strong>. Er zijn<br />
echter aanwijzing<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> aantal patiënt<strong>en</strong>, vooral dieg<strong>en</strong><strong>en</strong> bij wie de DH is begonn<strong>en</strong> op<br />
de kinderleeftijd, na minimaal drie jaar op dieet symptoomvrij geweest te zijn, het dieet<br />
kunn<strong>en</strong> stak<strong>en</strong> zonder dat e<strong>en</strong> recidief optreedt (Bardella 2003).<br />
142 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Behandeling met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet is e<strong>en</strong> effectieve, maar voor e<strong>en</strong><br />
aantal m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> moeilijk vol te houd<strong>en</strong>, behandeling voor DH. Omdat het<br />
vele maand<strong>en</strong> <strong>en</strong> soms jar<strong>en</strong> duurt totdat de resultat<strong>en</strong> zichtbaar word<strong>en</strong>,<br />
wordt meestal vanaf het begin ook behandeld met dapson.<br />
C Harrington 1977; Reunala 1977; Reunala 1978; Gawkrodger 1984;<br />
Garioch 1994;<br />
D Collin 2003; Pietzak 2005<br />
Aanbeveling<br />
E<strong>en</strong> behandeling met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet onder begeleiding van e<strong>en</strong> in coeliakie<br />
gespecialiseerde diëtist wordt geadviseerd aan patiënt<strong>en</strong> met DH. Lidmaatschap van de<br />
coeliakiever<strong>en</strong>iging kan hierbij help<strong>en</strong> <strong>en</strong> is derhalve aan te bevel<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Bardella MT, Fredella C, Trovato C, Ermacora E, Cavalli R, Saladino V, et al. Long-term<br />
remission in patiënts with dermatitis herpetiformis on a normal diet. Br J Dermatol 2003;<br />
149:968-71<br />
• Case S. The glut<strong>en</strong>-free diet: how to provide effective education and resources. Gatro<strong>en</strong>terology<br />
2005;128:S128-S134<br />
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20<br />
• Fry L, Leonard JN, Swain F, Tucker WF, Haff<strong>en</strong>d<strong>en</strong> G, Ring N, et al. Long term follow-up of<br />
dermatitis herpetiformis with and without dietary glut<strong>en</strong> withdrawal. Br J Dermatol 1982;107:631-<br />
40<br />
• Fry L. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: problems, progress and prospects. Eur J Dermatol 2002;12:523-<br />
31<br />
• Garioch JJ, Lewis HM, Sarg<strong>en</strong>t SA, Leonar JN, Fry L. 25 Years’ experi<strong>en</strong>ce of a glut<strong>en</strong>-free diet<br />
in the treatm<strong>en</strong>t of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1994;131:541-5<br />
• Gawkrodger D, Blackwell J, Gilmour H, Rifkind EA, Heading RC, Barnetson R. Der<br />
• Harrington CI, Read NW. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: effect of glut<strong>en</strong> free diet on skin and jejunal<br />
structure and function. Br Med J 1977;1:872-4<br />
• Leonard JN, Fry L. Treatm<strong>en</strong>t and managem<strong>en</strong>t of dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol<br />
1992;9:403-8<br />
• matitis herpetiformis: diagnosis, diet and demography. Gut 1984;25:151-7<br />
• Pietzak MM. Follow-up of patiënts with celiac disease: achieving compliance with treatm<strong>en</strong>t.<br />
Gastro<strong>en</strong>terology 2005;128:S135-S141<br />
• Reunala T, Blomqvist K, Tarpila S, Halme H, Kangas K. Glut<strong>en</strong>-free diet in dermatitis<br />
herpetiformis. I. Clinical response of skin lesions in 81 patiënts. Br J Dermatol 1977;97:473-80<br />
• Reunala T. Glut<strong>en</strong> free diet in dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1978;98:68-78<br />
Ad 2. E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet vermindert de b<strong>en</strong>odigde dosis dapson<br />
E<strong>en</strong> belangrijke red<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet te combiner<strong>en</strong> met dapson is dat patiënt<strong>en</strong> die<br />
zich houd<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet vaak na verloop van tijd de dosering dapson kunn<strong>en</strong><br />
verminder<strong>en</strong> of de inname ervan zelfs geheel kunn<strong>en</strong> stak<strong>en</strong> (Fry 1982, Garioch 1994). De<br />
grootste serie patiënt<strong>en</strong> die behandeld zijn met dapson <strong>en</strong> e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong> waarvan de<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 143
esultat<strong>en</strong> gepubliceerd zijn, komt uit het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk (Garioch 1994). Van de 212<br />
patiënt<strong>en</strong> (128 mann<strong>en</strong>, 84 vrouw<strong>en</strong>, gemiddelde leeftijd bij pres<strong>en</strong>tatie 42 jaar, spreiding 9-<br />
83 jaar) met DH die behandeld <strong>en</strong> gecontroleerd werd<strong>en</strong> in de periode 1967-1992, werd e<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrije dieet (in combinatie met dapson of andere medicijn<strong>en</strong>) geprobeerd door 172<br />
(81%). Van deze groep blev<strong>en</strong> 133 (77%) het dieet volg<strong>en</strong>. De red<strong>en</strong><strong>en</strong> voor de andere 39<br />
patiënt<strong>en</strong> om met het dieet te stopp<strong>en</strong> war<strong>en</strong> dat het te moeilijk was vol te houd<strong>en</strong> door<br />
familie-, sociale of werkomstandighed<strong>en</strong>.<br />
Van de groep van 133 die e<strong>en</strong> dieet bleef volg<strong>en</strong> kond<strong>en</strong> 78 patiënt<strong>en</strong> (59%) de medicatie<br />
geheel stopp<strong>en</strong> <strong>en</strong> bleef de huid rustig op het dieet alle<strong>en</strong>. De overige 55 (41%) had naast<br />
het dieet ook nog medicijn<strong>en</strong> nodig. Het resultaat was afhankelijk van hoe strikt m<strong>en</strong> zich aan<br />
het dieet hield. In de groep van 44 patiënt<strong>en</strong> die zich helemaal aan de dieetregels hield<br />
kond<strong>en</strong> 41 (93%) het gebruik van medicijn<strong>en</strong> stopp<strong>en</strong>, terwijl dat in de groep van 62 die<br />
soms glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>d voedsel at (meer dan 2x/jaar maar minder dan 1x/week) bij slechts 26<br />
(42%) het geval was. Ook de snelheid waarmee de medicatie afgebouwd <strong>en</strong> gestopt kon<br />
word<strong>en</strong> was afhankelijk van de al dan niet strikte naleving van het dieet. In de groep die zich<br />
volledig aan het dieet hield duurde het gemiddeld 13 maand<strong>en</strong> (spreiding 1-66, standaarddeviatie<br />
3 maand<strong>en</strong>) voordat de oorspronkelijke dosis medicijn<strong>en</strong> gehalveerd was <strong>en</strong> 28<br />
maand<strong>en</strong> (spreiding 4-88, standaarddeviatie 4 maand<strong>en</strong>) voordat geheel stopp<strong>en</strong> met de<br />
medicatie mogelijk was. Voor de groep die meer dan 2x per jaar maar minder dan 1x per<br />
week teg<strong>en</strong> het dieet zondigde war<strong>en</strong> deze periodes respectievelijk 21 maand<strong>en</strong> (spreiding<br />
6-92, standaarddeviatie 6 maand<strong>en</strong> ) <strong>en</strong> 62 maand<strong>en</strong> (spreiding 6-223, standaarddeviatie 13<br />
maand<strong>en</strong>). Het verschil tuss<strong>en</strong> deze groep<strong>en</strong> was statistisch significant.<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet gebruik<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> na verloop van tijd<br />
minder dapson nodig hebb<strong>en</strong>. Meer dan 90% van de patiënt<strong>en</strong> die zich<br />
strikt aan het dieet houd<strong>en</strong> kan op termijn – gemiddeld na 2-3 jaar - het<br />
gebruik van dapson geheel stopp<strong>en</strong>. Bij patiënt<strong>en</strong> die het dieet niet strikt<br />
volg<strong>en</strong> zijn de resultat<strong>en</strong> minder goed of duurt het langer voordat het<br />
resultaat bereikt wordt.<br />
C Fry 1992; Garioch 1994<br />
Aanbeveling<br />
De patiënt met DH die e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet volgt moet aangemoedigd word<strong>en</strong> om de<br />
voorschrift<strong>en</strong> van het dieet strikt te volg<strong>en</strong>. Dit vergroot de kans dat de dosering dapson<br />
verminderd kan word<strong>en</strong> of het medicijn geheel gestaakt kan word<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> wordt dit<br />
resultaat door e<strong>en</strong> strikt dieet sneller bereikt.<br />
Literatuur<br />
• Fry L, Leonard JN, Swain F, Tucker WF, Haff<strong>en</strong>d<strong>en</strong> G, Ring N, et al. Long term follow-up of<br />
dermatitis herpetiformis with and without dietary glut<strong>en</strong> withdrawal. Br J Dermatol 1982;107:631-<br />
40<br />
• Garioch JJ, Lewis HM, Sarg<strong>en</strong>t SA, Leonard JN, Fry L. 25 Years’ experi<strong>en</strong>ce of a glut<strong>en</strong>-free<br />
diet in the treatm<strong>en</strong>t of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1994;131:541-5<br />
144 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
ad 3. E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet g<strong>en</strong>eest ook de darmafwijking<strong>en</strong>, die bij alle patiënt<strong>en</strong> met<br />
dermatitis herpetiformis aanwezig zijn.<br />
Slechts ongeveer 20% van de patiënt<strong>en</strong> met DH heeft klinisch klacht<strong>en</strong> van coeliakie. Deze<br />
darmklacht<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> goed reager<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong> het adviser<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> dieet<br />
aan deze patiënt<strong>en</strong> is dan ook vanzelfsprek<strong>en</strong>d. Ofschoon alle patiënt<strong>en</strong> met DH<br />
histologische darmafwijking<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>d bij coeliakie hebb<strong>en</strong> die kunn<strong>en</strong> variër<strong>en</strong> van<br />
minimale infiltratie van lymfocyt<strong>en</strong> in het jejunumepitheel tot volledige vlokatrofie, is ongeveer<br />
80% asymptomatisch. Moet<strong>en</strong> deze asymptomatische patiënt<strong>en</strong> voor hun darmafwijking met<br />
e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet behandeld word<strong>en</strong>? Het natuurlijke beloop van e<strong>en</strong> asymptomatische<br />
glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie is niet bek<strong>en</strong>d (Loftus 2002, Collin 2005). Er zijn aanwijzing<strong>en</strong><br />
dat patiënt<strong>en</strong> met asymptomatische coeliakie e<strong>en</strong> verhoogd risico hebb<strong>en</strong> op het ontwikkel<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> lymfoom (Johnston 2000; Carroccio 2003; Catassi 2002). T-cellymfom<strong>en</strong> zijn<br />
ernstige maar relatief zeldzame complicaties, zodat in absolute zin de to<strong>en</strong>ame van het<br />
aantal lymfom<strong>en</strong> gering is (Catassi 2002). Het is onduidelijk of e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet hierop e<strong>en</strong><br />
bescherm<strong>en</strong>d effect heeft (Collin 2005, Loftus 2002).<br />
Conclusie<br />
Niveau 4<br />
De meeste patiënt<strong>en</strong> met DH hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> asymptomatische coeliakie. Het<br />
is nog onduidelijk of bij deze asymptomatische patiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet<br />
nuttig is in verband met het voorkóm<strong>en</strong> van complicaties<br />
D Loftus 2002; Collin 2005<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
E<strong>en</strong> strikt glut<strong>en</strong>vrij dieet is voor veel patiënt<strong>en</strong> moeilijk vol te houd<strong>en</strong> (Collin 2003).<br />
Aanbeveling<br />
Aan patiënt<strong>en</strong> die ge<strong>en</strong> darmklacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> die voor hun dermatitis herpetiformis ge<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet will<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong>, lijkt het adviser<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> dieet voor hun darm<strong>en</strong> of voor<br />
het voorkom<strong>en</strong> van complicaties niet aangewez<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Carroccio A, Iannitto E, Di Prima L, Cirrincione S, Troncone R, Paparo F, et al. Scre<strong>en</strong>ing for<br />
celiac disease in non-Hodgkin’s lymphoma patiënts: a serum anti-transglutaminase-base<br />
approach. Dig Dis Sci 2003;48:1530-6<br />
• Catassi C, Fabiani E, Corrao G, Barbato M, De R<strong>en</strong>zo A, Carella AM, et al. Risk of non-Hodgkin<br />
lymphoma in celiac disease. JAMA 2002;287:1413-9<br />
• Collin P. Should adults be scre<strong>en</strong>ed for celiac disease? What are the b<strong>en</strong>efits and harms of<br />
scre<strong>en</strong>ing? Gastro<strong>en</strong>terology 2005;128:S104-S108<br />
• Johnston SD, Watson RG. Small bowel lymphoma in unrecognized celiac disease: a cause for<br />
concern? Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol 2000;12:645-8<br />
• Loftus CG, Loftus EV Jr. Cancer risk in celiac disease. Gastro<strong>en</strong>terology 2002;123:1726-35<br />
ad 4. E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet zou e<strong>en</strong> bescherm<strong>en</strong>d effect hebb<strong>en</strong> op het ontstaan van lymfom<strong>en</strong><br />
Of e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet e<strong>en</strong> bescherm<strong>en</strong>d effect heeft bij patiënt<strong>en</strong> met coeliakie <strong>en</strong> DH op het<br />
zich ontwikkel<strong>en</strong> van lymfom<strong>en</strong> is onzeker. De studie van Holmes (Holmes 1989) wordt altijd<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 145
aangehaald om aan te gev<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> (langdurig) glut<strong>en</strong>vrij dieet inderdaad beschermt teg<strong>en</strong><br />
het ontstaan van e<strong>en</strong> lymfoom bij patiënt<strong>en</strong> met coeliakie. Dat onderzoek berustte echter<br />
slechts op 210 patiënt<strong>en</strong>, waarvan 108 e<strong>en</strong> strikt glut<strong>en</strong>vrij dieet volgd<strong>en</strong> <strong>en</strong> 102 niet. Het<br />
relatieve risico in de groep die ge<strong>en</strong> strikt glut<strong>en</strong>vrij dieet volgde was weliswaar hoger dan in<br />
de glut<strong>en</strong>vrije groep (77 versus 17), maar het verschil was niet significant. E<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>tere<br />
Amerikaanse studie echter vond ook onder coeliakiepatiënt<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> strikt glut<strong>en</strong>vrij dieet<br />
e<strong>en</strong> verhoogd risico op lymfom<strong>en</strong> (relatief risico 6,2: 95% betrouwbaarheidsinterval 2,9-14).<br />
Het dieet bleek ge<strong>en</strong> bescherm<strong>en</strong>d effect te hebb<strong>en</strong> op de ontwikkeling van lymfom<strong>en</strong><br />
(Gre<strong>en</strong> 2003).<br />
Dezelfde onzekerheid geldt voor de situatie bij patiënt<strong>en</strong> met DH. In e<strong>en</strong> Engels onderzoek<br />
hadd<strong>en</strong> alle acht patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> lymfoom uit e<strong>en</strong> groep van 487 patiënt<strong>en</strong> met DH ge<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet gebruikt of dat korter dan vijf jaar gevolgd (Lewis 1996). In e<strong>en</strong> Fins<br />
onderzoek was bij 11 patiënt<strong>en</strong> uit e<strong>en</strong> groep van 1104 met DH e<strong>en</strong> lymfoom vastgesteld.<br />
Deze hadd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> significant aantal maand<strong>en</strong> korter e<strong>en</strong> strikt glut<strong>en</strong>vrij dieet gevolgd dan de<br />
controle groep van DH patiënt<strong>en</strong> zonder lymfoom, maar er was e<strong>en</strong> grote spreiding in beide<br />
groep<strong>en</strong> (Hervon<strong>en</strong> 2005). Er zijn dus <strong>en</strong>ige aanwijzing<strong>en</strong>, dat e<strong>en</strong> langdurig volgehoud<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet bij patiënt<strong>en</strong> met DH e<strong>en</strong> bescherm<strong>en</strong>d effect heeft teg<strong>en</strong> het ontstaan van<br />
lymfom<strong>en</strong>.<br />
Conclusie<br />
Niveau 3<br />
Er zijn <strong>en</strong>ige aanwijzing<strong>en</strong> dat het langdurig <strong>en</strong> strikt volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong>ige bescherming biedt teg<strong>en</strong> het ontstaan van e<strong>en</strong><br />
lymfoom bij patiënt<strong>en</strong> met dermatitis herpetiformis.<br />
C Lewis 1996; Hervon<strong>en</strong> 2005<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
Lymfoom is e<strong>en</strong> weinig voorkom<strong>en</strong>de complicatie van DH. Het relatieve risico is slechts licht<br />
toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> bij deze patiënt<strong>en</strong>, vooral bij mann<strong>en</strong> (zie paragraaf ‘Complicaties’). Het volg<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> strikt glut<strong>en</strong>vrij dieet is vaak moeilijk <strong>en</strong> ingrijp<strong>en</strong>d voor de patiënt (Collin 2003).<br />
Aanbeveling<br />
Het wordt niet aanbevol<strong>en</strong> om aan patiënt<strong>en</strong> met DH die voor hun huidaando<strong>en</strong>ing ge<strong>en</strong><br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet will<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong> dit dieet te adviser<strong>en</strong> met als doel de kans op het<br />
ontwikkel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> lymfoom te verklein<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20<br />
• Gre<strong>en</strong> PH, Fleischauer AT, Bhagat G, Goyal R, Jabri B, Neugut AI. Risk of malignancy in<br />
patiënts with celiac disease. Am J Med 2003;115:191-5<br />
• Hervon<strong>en</strong> K, Vornanan M, Kautiain<strong>en</strong> H, Collin P, Reunala T. Lymphoma in patiënts with<br />
dermatitis herpetiformis and their first-degree relatives. Br J Dermatol 2005;152:82-6<br />
• Holmes GK, Prior P, Lane MR, Pope D, Allan RN. Malignancy in celiac disease – effect of a<br />
glut<strong>en</strong> free diet. Gut 1989;30:333-8<br />
146 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• Lewis HM, Reunala TL, Garioch JJ, Leonard JN, Fry JS, Collin P, et al. Protective effect of<br />
glut<strong>en</strong>-free diet against developm<strong>en</strong>t of lymphoma in dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol<br />
1996;135:363-7<br />
Jodiumbeperking bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met dermatitis herpetiformis<br />
Het is al zeer lang bek<strong>en</strong>d dat provocatie met kaliumjodide op de huid in de vorm van e<strong>en</strong><br />
plakproef DH laesies kan vererger<strong>en</strong> of inducer<strong>en</strong> (Felsher 1947, Haff<strong>en</strong>d<strong>en</strong> 1980). Deze<br />
test werd vroeger wel gebruikt als diagnosticum voor DH (Andersson 1992). Ook orale<br />
toedi<strong>en</strong>ing van (suprafysiologische hoeveelhed<strong>en</strong>) kaliumjodide kan de ziekteactiviteit van<br />
DH do<strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong> (Alexander 1975, Zone 1989). E<strong>en</strong> beperking van jodium in het dieet<br />
werd vroeger dan ook vaak geadviseerd. Naar de effectiviteit hiervan blijkt weinig onderzoek<br />
te zijn gedaan.<br />
Van der Meer (1969) vond bij <strong>en</strong>kele patiënt<strong>en</strong> met DH e<strong>en</strong> verergering van de huidlaesies<br />
als gevolg van de consumptie van tafelzout <strong>en</strong> zeevis; de huidlaesies verminderd<strong>en</strong> na<br />
jodiumbeperking. Deze auteur (Van der Meer 1990) acht jodiumbeperking (ge<strong>en</strong> zeevis) dan<br />
ook gew<strong>en</strong>st. De Glut<strong>en</strong> Intolerance Group of North America (2006) me<strong>en</strong>t dat ‘Iodine can<br />
trigger eruptions in some people’. Er wordt ge<strong>en</strong> advies gegev<strong>en</strong> om jodium in de voeding te<br />
beperk<strong>en</strong>, maar wel om – als er al e<strong>en</strong> dieet wordt gevolgd - dit in ieder geval onder<br />
supervisie van e<strong>en</strong> arts te do<strong>en</strong>.<br />
Reunala beschrijft dat e<strong>en</strong> jodium beperkt dieet bij diverse Finse patiënt<strong>en</strong> die niet goed<br />
reageerd<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet, teleurstell<strong>en</strong>de resultat<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> opgeleverd (Reunala<br />
1991).<br />
Reunala (1991) me<strong>en</strong>t dan ook dat jodiumbeperking in het algeme<strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>st is <strong>en</strong> ook<br />
Andersson (1992) acht dit niet geïndiceerd.<br />
In rec<strong>en</strong>te overzichtsartikel<strong>en</strong> van Zone (2005), Collin (2003) <strong>en</strong> Fry (2002), wordt jodiumbeperking<br />
niet g<strong>en</strong>oemd als onderdeel van de behandeling van dermatitis herpetiformis <strong>en</strong><br />
dat geldt ook voor de meeste - maar niet alle (Braun-Falco 2000) - rec<strong>en</strong>te handboek<strong>en</strong>.<br />
Conclusie<br />
Niveau 3/4<br />
Jodium in e<strong>en</strong> normaal dieet is voor verreweg de meeste patiënt<strong>en</strong> met DH<br />
onschadelijk. Bij sommige patiënt<strong>en</strong> kan de consumptie van jodium mogelijk<br />
e<strong>en</strong> probleem zijn.<br />
C Van der Meer (1969)<br />
D Reunala (1991); Glut<strong>en</strong> Intolerance Group of North America (2006)<br />
Overige overweging<strong>en</strong><br />
Jodium is e<strong>en</strong> ess<strong>en</strong>tiële micronutriënt.<br />
Aanbeveling<br />
Jodiumbeperking is in het algeme<strong>en</strong> bij DH niet geïndiceerd. In bijzondere gevall<strong>en</strong> waarin<br />
jodiumbeperking of –eliminatie wordt geadviseerd aan de patiënt, di<strong>en</strong>t dit onder begeleiding<br />
van e<strong>en</strong> arts plaats te vind<strong>en</strong>, die zal moet<strong>en</strong> controler<strong>en</strong> op tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van jodiumdeficiëntie.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 147
Literatuur<br />
• Alexander JO. The influ<strong>en</strong>ce of iodides on dermatitis herpetiformis. Major problems in<br />
dermatology 1975;4;313-21,<br />
• Andersson H, Moback<strong>en</strong> H. Dietary treatm<strong>en</strong>t of dermatitis herpetiformis. Eur J Clin Nutrition<br />
1992;46:309-15<br />
• Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology, 2e Editie. Berlijn: Springer-<br />
Verlag, 2000: 687<br />
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease: a guide for dermatologists. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20.Felsher Z. The nature of<br />
halog<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitivity in dermatitis herpetiformis and pemphigus. J Invest Dermatol 1947;8:55-8<br />
• Fry L. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis: problems, progress and prospects. Eur J Dermatol 2002;6:523-<br />
31<br />
• Glut<strong>en</strong> Intolerance Group. http://www.glut<strong>en</strong>.net/dh.html; d.d. 23 maart 2006.<br />
• Haff<strong>en</strong>d<strong>en</strong> GP, Bl<strong>en</strong>kinsopp WK, Ring NP, Wojnarowska F, Fry L. The potassium iodide patch<br />
test in dermatitis herpetiformis in relation to treatm<strong>en</strong>t with a glut<strong>en</strong>-free diet and dapsone. Br J<br />
Dermatol 1980;103:313-7<br />
• Meer JB van der. Glut<strong>en</strong>-free diet and elem<strong>en</strong>tal diet in dermatitis herpetiformis. Int J Dermatol<br />
1990; 29:679-92,<br />
• Meer JB van der. Granular deposits of immunoglobulins in the skin of patiënts with dermatitis<br />
herpetiformis. An immunofluoresc<strong>en</strong>t study. Br J Dermatol 1969;81:493-503.<br />
• Reunala T. The role of diet in dermatitis herpetiformis. Curr Probl Dermatol 1991;20:168-75<br />
• Zone JJ, Meyer LJ. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis. Immunol Ser 1989;46:565-82,<br />
• Zone JJ. Skin manifestations of celiac disease. Gastro<strong>en</strong>terology 2005;128:S87–S91,<br />
3.7 Follow-up door de dermatoloog van patiënt<strong>en</strong> die dapson gebruik<strong>en</strong><br />
Patiënt<strong>en</strong> die dapson gebruik<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> door de dermatoloog op bijwerking<strong>en</strong> gecontroleerd<br />
te word<strong>en</strong>, onder meer door hematologisch onderzoek. Patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> glucose-6-<br />
fosfaatdehydrog<strong>en</strong>asedeficiëntie zull<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tere controles moet<strong>en</strong> ondergaan, omdat zij<br />
e<strong>en</strong> verhoogd risico hebb<strong>en</strong> op het ontwikkel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> (ernstige) hemolyse. Naar de<br />
gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> noodzakelijke controlefrequ<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> tijdstipp<strong>en</strong> is ge<strong>en</strong> onderzoek gedaan.<br />
Hierover bestaat in de literatuur ge<strong>en</strong> cons<strong>en</strong>sus, maar de verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de<br />
verschill<strong>en</strong>de geadviseerde schemata zijn gering (Leonard 1992, Paniker 2001, Collin 2003,<br />
Begon 2004). Onder ‘Aanbeveling’ wordt e<strong>en</strong> schema geadviseerd dat gebaseerd is op<br />
Begon 2004, Paniker 2001, Farmacotherapeutisch Kompas 2005 <strong>en</strong> schemata zoals<br />
gehanteerd in diverse <strong>Nederlandse</strong> dermatologische universiteitskliniek<strong>en</strong>.<br />
<strong>Dermatitis</strong> herpetiformis blijft meestal lev<strong>en</strong>slang bestaan. E<strong>en</strong> spontane remissie is te<br />
verwacht<strong>en</strong> bij slechts ongeveer 10% van de patiënt<strong>en</strong> met DH (Garioch 1994). De overige<br />
patiënt<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> meestal lev<strong>en</strong>slang behandeld moet<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet, met<br />
dapson of e<strong>en</strong> combinatie daarvan. Er zijn echter aanwijzing<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> minderheid van<br />
patiënt<strong>en</strong> die op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet e<strong>en</strong> aantal jar<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong> heeft gehad met het<br />
dieet kan stopp<strong>en</strong>. In e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>t onderzoek trad bij 31 van 38 dergelijke patiënt<strong>en</strong> die<br />
stopt<strong>en</strong> met het dieet binn<strong>en</strong> twee maand<strong>en</strong> e<strong>en</strong> exacerbatie op. Bij zev<strong>en</strong> van h<strong>en</strong> echter<br />
(18%) bleef de huid rustig (mediane controleduur: 12 jaar, spreiding: 3-21 jaar). Deze<br />
patiënt<strong>en</strong> war<strong>en</strong> jonger (gemiddelde leeftijd bij diagnose 6 jaar) dan de groep waarbij<br />
148 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
exacerbaties optrad<strong>en</strong> (gemiddelde leeftijd bij diagnose 27 jaar), hadd<strong>en</strong> zich minder goed<br />
gehoud<strong>en</strong> aan het glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> vaker dapson gebruikt (Bardella 2003).<br />
Conclusies<br />
Niveau 4<br />
Er is ge<strong>en</strong> onderzoek gedaan naar <strong>en</strong> cons<strong>en</strong>sus over de aard van de<br />
(laboratorium)controles <strong>en</strong> de frequ<strong>en</strong>tie daarvan die verricht moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> die dapson gebruik<strong>en</strong>. De verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de<br />
diverse schemata zijn gering<br />
D Leonard 1992, Paniker 2001, Collin 2003, Begon 2004<br />
Niveau 3<br />
<strong>Dermatitis</strong> herpetiformis blijft bestaan <strong>en</strong> het dieet di<strong>en</strong>t dan lev<strong>en</strong>slang te<br />
word<strong>en</strong> gecontinueerd. In e<strong>en</strong> aantal gevall<strong>en</strong> (20% wordt dapson gestaakt.<br />
Elke drie maand<strong>en</strong> leverfuncties, nierfuncties <strong>en</strong> methemoglobine, <strong>en</strong> vaker bij symptom<strong>en</strong><br />
verdacht voor methemoglobinemie (lethargie, hoofdpijn, cyanose, dyspnoe, tachycardie)<br />
Aanbeveling 2<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> aantal jar<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet symptoomvrij zijn geweest kan – in<br />
overleg met de MDL-arts of in coeliakie geïnteresseerde internist - geprobeerd word<strong>en</strong> om<br />
e<strong>en</strong> normaal dieet te introducer<strong>en</strong>, vooral bij patiënt<strong>en</strong> die op relatief jonge leeftijd DH<br />
hebb<strong>en</strong> ontwikkeld.<br />
Literatuur<br />
• Bardella MT, Fredella C, Trovato C, Ermacora E, Cavalli R, Saladino V, et al. Long-term<br />
remission in patiënts with dermatitis herpetiformis on a normal diet. Br J Dermatol<br />
2003;149:968-71<br />
• Begon E, Chosidow O, Wolk<strong>en</strong>stein P. Disulone. Ann Dermatol V<strong>en</strong>ereol 2004;131:1062-73<br />
• Collin P, Reunala T. Recognition and managem<strong>en</strong>t of the cutaneous manifestations of celiac<br />
disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 149
• Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelve<strong>en</strong>: College voor zorgverzekering<strong>en</strong>, 2005. ISBN 90-<br />
70918-41-2<br />
• Garioch JJ, Lewis HM, Sarg<strong>en</strong>t SA, Leonard JN, Fry L. 25 Years’ experi<strong>en</strong>ce of a glut<strong>en</strong>-free<br />
diet in the treatm<strong>en</strong>t of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1994;131:541-5<br />
• Leonard JN, Fry L. Treatm<strong>en</strong>t and managem<strong>en</strong>t of dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol<br />
1992;9:403-8<br />
• Paniker U, Levine N. Dapsone and sulfapyridine. Dermatol Clinics 2001;19:79-86<br />
Lange-termijn complicaties<br />
Er is bij mann<strong>en</strong> met DH e<strong>en</strong> licht verhoogd risico op het ontstaan van e<strong>en</strong> non-Hodgkin<br />
lymfoom (zie onder “Klinische associaties’).<br />
150 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
HOOFDSTUK 4 LYMFOCYTAIRE ENTERITIS<br />
Inleiding<br />
Door e<strong>en</strong> continue pres<strong>en</strong>tatie van immunog<strong>en</strong><strong>en</strong> is in de fysiologische situatie e<strong>en</strong> milde<br />
immunologische reactie gaande in de mucosa van de dunne darm. In weefsel biopt<strong>en</strong> van de<br />
dunne darm mucosa zijn dan ook kleine aantall<strong>en</strong> ontstekingscell<strong>en</strong> in de lamina propria <strong>en</strong><br />
tuss<strong>en</strong> de epitheelcell<strong>en</strong> zichtbaar. De term lymfocytaire <strong>en</strong>teritis, of intra-epitheliale<br />
lymfocytose, is e<strong>en</strong> histologische beschrijving van de proximale dunne darm mucosa die<br />
aangeeft dat in het oppervlakte epitheel van de mucosa e<strong>en</strong> significante to<strong>en</strong>ame aanwezig<br />
is van het aantal lymfocyt<strong>en</strong>. Dit kan e<strong>en</strong> gevolg zijn van ziekteprocess<strong>en</strong> van uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de<br />
aard, waaronder glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie, c.q. coeliakie. In deze tekst zal besprok<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> wat de relatie is tuss<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis <strong>en</strong> coeliakie. Hierbij wordt aandacht<br />
gegev<strong>en</strong> aan de definitie van lymfocytaire <strong>en</strong>teritis, de preval<strong>en</strong>tie, de differ<strong>en</strong>tiaal diagnostische<br />
overweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> de klinische aanpak. Niet elke patiënt met lymfocytaire <strong>en</strong>teritis di<strong>en</strong>t<br />
e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet te volg<strong>en</strong>.<br />
4.1 Definitie lymfocytaire <strong>en</strong>teritis<br />
De drempel die voor de diagnose lymfocytaire <strong>en</strong>teritis geldt varieert in de literatuur tuss<strong>en</strong><br />
de 25 <strong>en</strong> 40 lymfocyt<strong>en</strong> per 100 epitheelcell<strong>en</strong>. Studies van meer dan 20 jaar geled<strong>en</strong> stell<strong>en</strong><br />
40 lymfocyt<strong>en</strong> per 100 epitheelcell<strong>en</strong> als ondergr<strong>en</strong>s voor lymfocytaire <strong>en</strong>teritis, zonder<br />
vermelding van systematisch onderzoek 1-4 . Rec<strong>en</strong>te studies over de kwantificatie van intraepitheliale<br />
lymfocyt<strong>en</strong> (IEL’s) <strong>en</strong> het formuler<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> scheidslijn tuss<strong>en</strong> normaal <strong>en</strong><br />
significant toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> zijn van Hayat et al (2002) 5 <strong>en</strong> Veress (2004) 6 . Hayat onderzocht<br />
distale duod<strong>en</strong>um biopt<strong>en</strong> van 20 gezonde m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> bij wie ge<strong>en</strong> tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van malabsorptie<br />
aanwezig war<strong>en</strong>. Het aantal lymfocyt<strong>en</strong> per 500 epitheelcell<strong>en</strong> werd geteld <strong>en</strong> toonde 1,8-26<br />
lymfocyt<strong>en</strong> per 100 epitheelcell<strong>en</strong>, gemiddeld 11 (SD 6,8). Zij stell<strong>en</strong> e<strong>en</strong> drempel voor van<br />
25 lymfocyt<strong>en</strong> per 100 epitheelcell<strong>en</strong> als bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s van normaal (gemiddeld +2 SD).<br />
Veress telde het aantal lymfocyt<strong>en</strong> per 300 epitheelcell<strong>en</strong> in distale duod<strong>en</strong>um biopt<strong>en</strong> bij 18<br />
gezonde proefperson<strong>en</strong> <strong>en</strong> vergeleek die met biopt<strong>en</strong> van coeliakiepatiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> ‘disease<br />
controls’. Zij vond<strong>en</strong> bij gezonde proefperson<strong>en</strong> gemiddeld 10,8 (H&E kleuring) <strong>en</strong> 13,2<br />
(CD3, specifieke lymfocyt<strong>en</strong> kleuring) lymfocyt<strong>en</strong> per 100 epitheelcell<strong>en</strong>. Na vergelijking met<br />
de controlegroep<strong>en</strong> stell<strong>en</strong> zij als bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s van normaal 20 lymfocyt<strong>en</strong> per 100<br />
epitheelcell<strong>en</strong>, 25-29 per 100 als ‘borderline’ <strong>en</strong> meer dan 30 per 100 als significant<br />
verhoogd. Daarbij adviser<strong>en</strong> zij CD3 kleuring voor e<strong>en</strong> betere herk<strong>en</strong>ning van lymfocyt<strong>en</strong> als<br />
e<strong>en</strong> verhoogd aantal wordt vermoed.<br />
Sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>d lijkt e<strong>en</strong> drempel van 30 lymfocyt<strong>en</strong> per 100 epitheelcell<strong>en</strong>, liefst geteld met<br />
specifieke CD3 kleuring van lymfocyt<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> betrouwbare ondergr<strong>en</strong>s voor het stell<strong>en</strong> van de<br />
diagnose lymfocytaire <strong>en</strong>teritis.<br />
4.2 Preval<strong>en</strong>tie van lymfocytaire <strong>en</strong>teritis<br />
Mahadeva et al 7 onderzocht alle duod<strong>en</strong>um biopt<strong>en</strong> die in hun kliniek werd<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in<br />
e<strong>en</strong> periode van 12 maand<strong>en</strong>. 14/626 patiënt<strong>en</strong> (2,2%) toond<strong>en</strong> e<strong>en</strong> geïsoleerde lymfocytaire<br />
<strong>en</strong>teritis. Kakar 8 zag in de Mayo Clinic bij 43 van 3190 patiënt<strong>en</strong> die om <strong>en</strong>iger red<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 151
duod<strong>en</strong>umscopie onderging<strong>en</strong> e<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis (1,3%). In e<strong>en</strong> review artikel van<br />
Brown et al 9 wordt op basis van literatuurmelding<strong>en</strong> geschat dat in ongeveer 1-2% van alle<br />
duod<strong>en</strong>um biopt<strong>en</strong> sprake is van e<strong>en</strong> verhoogd aantal IEL’s, zonder verdere architecturale<br />
verandering<strong>en</strong> van de mucosa.<br />
4.3 Klinische significantie van lymfocytaire <strong>en</strong>teritis<br />
Reeds vanaf de jar<strong>en</strong> 1960 wordt melding gemaakt van mildere glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie<br />
met e<strong>en</strong> verhoogd aantal IEL’s als <strong>en</strong>ige uiting van de ziekte, onder andere bij patiënt<strong>en</strong> met<br />
dermatitis herpetiformis 1,2,3,10 . De term sil<strong>en</strong>t of lat<strong>en</strong>t coeliac disease wordt hiervoor<br />
geintroduceerd 4,10 . Nadere specificatie van deze IEL’s toont e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van met name γ/δ<br />
positieve T-lymfocyt<strong>en</strong>, alhoewel dit niet specifiek is voor coeliakie 12-15 . De relatie tuss<strong>en</strong> intra<br />
epitheliale lymfocytose <strong>en</strong> coeliakie komt sterk in de aandacht door het werk van Marsh 16<br />
(1992) die het zog<strong>en</strong>aamde spectrum van glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie introduceert dat reikt<br />
van e<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis (Marsh I), via lymfocytaire <strong>en</strong>teritis met hyperplasie van de<br />
crypt<strong>en</strong> (Marsh II), tot lymfocytaire <strong>en</strong>teritis, hyperplasie van de crypt<strong>en</strong> <strong>en</strong> atrofie van de<br />
vlokk<strong>en</strong> (Marsh III). Dit zou de sleutel zijn voor het begrip van het voorkom<strong>en</strong> van mildere<br />
<strong>en</strong>teropathie bij glut<strong>en</strong>gevoeligheid, inclusief de lymfocytaire <strong>en</strong>teritis. In de klinische praktijk<br />
wordt dit concept van Marsh van het spectrum van variër<strong>en</strong>de glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie<br />
inderdaad herk<strong>en</strong>d 17-29 , inclusief de mildere vorm<strong>en</strong> zonder vlokatrofie. Dit heeft geleid tot<br />
e<strong>en</strong> hernieuwde attitude, met e<strong>en</strong> bredere visie op de pres<strong>en</strong>tatie <strong>en</strong> diagnostiek van<br />
glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie, c.q. coeliakie. De <strong>en</strong>teropathie met vlokatrofie is<br />
welomschrev<strong>en</strong>, wordt goed herk<strong>en</strong>d <strong>en</strong> wordt algeme<strong>en</strong> geaccepteerd als mogelijk pass<strong>en</strong>d<br />
bij de diagnose coeliakie. De pres<strong>en</strong>taties zonder vlokatrofie (Marsh I <strong>en</strong> II) zijn veel<br />
moeilijker te duid<strong>en</strong>. Na de herk<strong>en</strong>ning van lymfocytaire <strong>en</strong>teritis als uiting van<br />
glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie is, mede in reactie hierop, e<strong>en</strong> stroom van publicaties op gang<br />
gekom<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> brede differ<strong>en</strong>tiaal diagnose aangev<strong>en</strong>. Niet alle lymfocytaire <strong>en</strong>teritis is<br />
e<strong>en</strong> uiting van coeliakie. Hierbij word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd <strong>en</strong>terale infecties, bacteriële overgroei,<br />
tropische spruw, (peptische) Helicobacter Pylori gastritis, toxisch medicam<strong>en</strong>teus effect<br />
(onder andere NSAIDs), Ziekte van Crohn, auto-immune <strong>en</strong>teritis <strong>en</strong> irritable bowel<br />
syndrome 9, 30-34 .<br />
Bij welke patiënt<strong>en</strong> moet nu de lymfocytaire <strong>en</strong>teritis word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> in het licht van<br />
glut<strong>en</strong>gevoeligheid? Harde argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> hiervoor zijn schaars in de literatuur. Over het<br />
natuurlijk beloop van lymfocytaire <strong>en</strong>teritis zijn <strong>en</strong>kele studies bek<strong>en</strong>d. Kaukin<strong>en</strong> 35 et al<br />
beschrev<strong>en</strong> 96 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met anti-reticuline of anti-gliadine antistoff<strong>en</strong> die verdacht werd<strong>en</strong><br />
van coeliakie. In 29 patiënt<strong>en</strong> werd vlokatrofie gezi<strong>en</strong>, in ti<strong>en</strong> van de rester<strong>en</strong>de 67 patiënt<strong>en</strong><br />
zonder vlokatrofie was e<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis aanwezig. Bij h<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> follow-up biopt<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> na 4-18 maand<strong>en</strong> waarbij in vijf bleek dat in loop van tijd zich vlokatrofie had<br />
ontwikkeld. Lahdeaho 36 et al reviseerd<strong>en</strong> 980 dunne darm biopsieën van kinder<strong>en</strong> die tuss<strong>en</strong><br />
1976 <strong>en</strong> 1992 war<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>en</strong> waarvan de conclusie was dat ge<strong>en</strong> sprake was van<br />
coeliakie. 236 patiënt<strong>en</strong> toond<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis. Deze werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met 236<br />
matched controls. Bij vier m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> bleek de diagnose coeliakie reeds in reguliere follow-up te<br />
zijn gesteld. (8-28 jaar na eerste biopt). 76 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> war<strong>en</strong> bereid op <strong>en</strong>domysium <strong>en</strong> tissue<br />
transglutaminase antistoff<strong>en</strong> gescre<strong>en</strong>d te word<strong>en</strong>, waarbij bij één alsnog de diagnose<br />
coeliakie naar vor<strong>en</strong> kwam. In de controlegroep bleek één coeliakie te hebb<strong>en</strong>. Derhalve<br />
concluder<strong>en</strong> zij dat lymfocytaire <strong>en</strong>teritis weinig voorspell<strong>en</strong>de waarde heeft voor de<br />
152 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
ontwikkeling van coeliakie. Wahab et al 23 meldt dat twee patiënt<strong>en</strong> die verdacht werd<strong>en</strong> van<br />
coeliakie <strong>en</strong> e<strong>en</strong> Marsh II laesie hadd<strong>en</strong>, binn<strong>en</strong> twee jaar vlokatrofie ontwikkeld<strong>en</strong>.<br />
Concluder<strong>en</strong>d lijkt in ieder geval e<strong>en</strong> deel van de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met lymfocytaire <strong>en</strong>teritis in het<br />
natuurlijk beloop manifeste coeliakie met vlokatrofie te ontwikkel<strong>en</strong>. Gegev<strong>en</strong>s over het<br />
optred<strong>en</strong> van complicaties zoals osteoporose of maligniteit bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> lymfocytaire<br />
<strong>en</strong>teritis die e<strong>en</strong> normaal, glut<strong>en</strong> bevatt<strong>en</strong>d dieet blijv<strong>en</strong> volg<strong>en</strong> ontbrek<strong>en</strong> in de literatuur.<br />
Of, <strong>en</strong> bij wie lymfocytaire <strong>en</strong>teritis e<strong>en</strong> uiting is van coeliakie is punt van discussie.<br />
Argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> om de <strong>en</strong>teropathie zonder vlokatrofie daadwerkelijk te zi<strong>en</strong> als gevolg van<br />
glut<strong>en</strong>gevoeligheid lop<strong>en</strong> uite<strong>en</strong> van anamnestische aanwijzing<strong>en</strong> voor glut<strong>en</strong>intolerantie,<br />
aanwezigheid van coeliakie gerelateerde antistoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> immunog<strong>en</strong>etische merkers, reactie<br />
op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong> e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>belastingstest. Kaukin<strong>en</strong> et al 20 beschrijft e<strong>en</strong> groep van<br />
ti<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis. Alle patiënt<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> coeliakie gerelateerde<br />
immunog<strong>en</strong>etische merkers, acht van ti<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> anti <strong>en</strong>domysium antistoff<strong>en</strong>, neg<strong>en</strong> van<br />
ti<strong>en</strong> anti TG2 antistoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> all<strong>en</strong> meldd<strong>en</strong> verbetering van klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> toond<strong>en</strong> verdwijn<strong>en</strong><br />
van antistoff<strong>en</strong> <strong>en</strong> normalisatie van histologie in respons op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. Mahadeva 7<br />
vond bij zes van 14 m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met verhoogde IEL’s <strong>en</strong>ig bewijs van (lat<strong>en</strong>te) coeliakie, op<br />
basis van aanwezigheid van antistoff<strong>en</strong> (3), onverklaarde ferriprieve anemie (3) <strong>en</strong> gastrointestinale<br />
symptom<strong>en</strong> (10). In de studie van Kakar 8 war<strong>en</strong> bij slechts 4 van de 43 patiënt<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis aanwijzing<strong>en</strong> voor coeliakie, gebaseerd op antistoff<strong>en</strong> (3) <strong>en</strong><br />
verbetering van symptom<strong>en</strong> in reactie op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet (1). In e<strong>en</strong> studie van Wahab 37<br />
werd na glut<strong>en</strong>belasting van 38 person<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis bij 12 van h<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
to<strong>en</strong>ame van afwijking<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> het glut<strong>en</strong>s<strong>en</strong>sitieve spectrum gezi<strong>en</strong>, waarvan zev<strong>en</strong><br />
vlokatrofie ontwikkeld<strong>en</strong>. Tursi et al 38 beschreef e<strong>en</strong> groep van 119 coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
waarvan 13 e<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis (Marsh I) hadd<strong>en</strong> <strong>en</strong> 24 e<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis met<br />
crypthyperplasie (Marsh II). 10,92 % Marsh I patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> 20,16% van de Marsh II patiënt<strong>en</strong><br />
hadd<strong>en</strong> anti TG2 antistoff<strong>en</strong>. Tursi et al 39 beschrijft vervolg<strong>en</strong>s (dezelfde?) groep<br />
onderverdeeld in normaal <strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. Op normaal dieet ontwikkelt één patiënt na één<br />
jaar vlokatrofie. Bij vijf van zev<strong>en</strong> Marsh I patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> 14 van 16 Marsh II patiënt<strong>en</strong> op<br />
glut<strong>en</strong>vrij dieet (totaal 19 van 23) werd na 8-12 maand<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verbetering of normalisatie van<br />
histologische afwijking<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>, tezam<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> ‘evid<strong>en</strong>te klinische verbetering’. Op grond<br />
van met name het verbeter<strong>en</strong> van klinische symptom<strong>en</strong> stell<strong>en</strong> zij dat bij deze groep<br />
daadwerkelijk sprake is van glut<strong>en</strong>gevoeligheid. E<strong>en</strong> (vooralsnog) als poster gepres<strong>en</strong>teerde<br />
studie van Kok et al 40 beschrijft 40 patiënt<strong>en</strong> die zich pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> met Marsh II <strong>en</strong>teropathie.<br />
38 volg<strong>en</strong> e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong> zijn na één jaar klinisch <strong>en</strong> histologisch in remissie. Twee<br />
blijv<strong>en</strong> e<strong>en</strong> normaal dieet volg<strong>en</strong> <strong>en</strong> ontwikkel<strong>en</strong> partiële vlokatrofie (Marsh IIIA) binn<strong>en</strong> twee<br />
jaar. 20 zijn gemotiveerd e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>belastingstest te ondergaan. 12 ton<strong>en</strong> e<strong>en</strong> klinische <strong>en</strong><br />
histologische relaps na glut<strong>en</strong>belasting, bij acht is ge<strong>en</strong> respons op de glut<strong>en</strong>belasting<br />
zichtbaar. De overige 18 patiënt<strong>en</strong> weiger<strong>en</strong> e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>belasting vanwege intolerantie voor<br />
glut<strong>en</strong>.<br />
Sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>d lijk<strong>en</strong> bij t<strong>en</strong>minste e<strong>en</strong> deel van de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis<br />
argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> aanwezig dat de <strong>en</strong>teropathie veroorzaakt wordt door e<strong>en</strong> milde<br />
immunologische reactie op glut<strong>en</strong> peptides.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 153
4.4 Diagnostiek <strong>en</strong> behandeling<br />
Lymfocytaire <strong>en</strong>teritis is e<strong>en</strong> histologische diagnose. Veelal wordt het beeld bij toeval<br />
waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met milde, aspecifieke klacht<strong>en</strong>, eerstegraads familieled<strong>en</strong> van<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong>, maar ook bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> waarbij op voorhand e<strong>en</strong> duidelijke verd<strong>en</strong>king op<br />
coeliakie aanwezig is. Afhankelijk van de klinische pres<strong>en</strong>tatie kan gekoz<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
expectatieve houding, waarbij het voor de hand ligt bedacht te zijn op de ontwikkeling van<br />
klassieke coeliakie <strong>en</strong> te overweg<strong>en</strong> na <strong>en</strong>kele jar<strong>en</strong> follow-up onderzoek te verricht<strong>en</strong>. Bij<br />
ernstiger klacht<strong>en</strong> kan nadere diagnostiek word<strong>en</strong> overwog<strong>en</strong>. Malabsorptie parameters,<br />
zoals serum ijzer <strong>en</strong> darm permeabiliteitsstudies, zoals de suikerabsorptietest zijn aspecifiek<br />
<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> hooguit het bestaan van e<strong>en</strong> darmziekte suggerer<strong>en</strong>. <strong>Coeliakie</strong>-specifieke<br />
antistoff<strong>en</strong> pleit<strong>en</strong> sterk voor de diagnose, maar bij mildere <strong>en</strong>teropathie neemt de<br />
s<strong>en</strong>sitiviteit hiervan af tot onder de 50%. Immunog<strong>en</strong>etisch onderzoek, met name HLA-DQ<br />
typering kan de diagnose ondersteun<strong>en</strong>. Gezi<strong>en</strong> de lage specificiteit is met name het<br />
ontbrek<strong>en</strong> HLA-DQ2- <strong>en</strong>/of – DQ8-merkers 41 e<strong>en</strong> sterk argum<strong>en</strong>t teg<strong>en</strong> de diagnose<br />
coeliakie. In de beperkt beschikbare literatuur met betrekking tot lymfocytaire <strong>en</strong>teritis wordt<br />
aangev<strong>en</strong> dat het start<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet over het algeme<strong>en</strong> leidt tot e<strong>en</strong> verbetering<br />
van klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> verminder<strong>en</strong> van IELs 28,20,39 . De studies zijn echter beschrijv<strong>en</strong>d <strong>en</strong> zonder<br />
controle groep <strong>en</strong> daarmee blijft e<strong>en</strong> gerede twijfel bestaan of daadwerkelijk sprake is van<br />
coeliakie. Toch kiez<strong>en</strong> sommige patiënt<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet <strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat elke<br />
inname van glut<strong>en</strong> aanleiding geeft tot recidief van klacht<strong>en</strong>. In ieder geval kan m<strong>en</strong> in e<strong>en</strong><br />
dergelijk geval sprek<strong>en</strong> van glut<strong>en</strong> intolerantie. Meest sterke bewijs voor de diagnose<br />
glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie lijkt het aanton<strong>en</strong> van to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de histologische afwijking<strong>en</strong><br />
binn<strong>en</strong> het spectrum van glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie door e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>belastingstest met<br />
vervolg<strong>en</strong>s normaliser<strong>en</strong> van de histologie in reactie op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet 37 .<br />
Conclusies<br />
niveau 3<br />
Lymfocytaire <strong>en</strong>teritis is e<strong>en</strong> welomschrev<strong>en</strong> histologische diagnose met e<strong>en</strong><br />
brede differ<strong>en</strong>tiaal diagnose. De preval<strong>en</strong>tie wordt geschat op 1-2 % van<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die om e<strong>en</strong> of andere red<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gastro-duod<strong>en</strong>oscopie ondergaan.<br />
C Veress (2004), Mahadeva (2002), Kakar (2003)<br />
niveau 3<br />
niveau 4<br />
E<strong>en</strong> deel van de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die zich pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> met lymfocytaire <strong>en</strong>teritis is<br />
glut<strong>en</strong>gevoelig.<br />
C Wahab (2001), Tursi (2003), Kok (2006)<br />
D werkgroep<br />
Patiënt<strong>en</strong> met lymfocytaire <strong>en</strong>teritis kunn<strong>en</strong> in de loop van tijd vlokatrofie<br />
ontwikkel<strong>en</strong> <strong>en</strong> zijn dan als coeliakiepatiënt<strong>en</strong> te k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>.<br />
D<br />
werkgroep<br />
niveau 3<br />
De relatie tuss<strong>en</strong> lymfocytaire <strong>en</strong>teritis <strong>en</strong> glut<strong>en</strong>gevoeligheid kan in de<br />
klinische praktijk ondersteund word<strong>en</strong> door (1) de ontwikkeling van<br />
symptom<strong>en</strong> na glut<strong>en</strong>inname (glut<strong>en</strong>intolerantie), (2) progressie van<br />
154 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
histologische afwijking<strong>en</strong> in reactie op e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>belastingstest, (3)<br />
aanwezigheid van coeliakie gerelateerde antistoff<strong>en</strong>.<br />
C Wahab (2001), Tursi (2003), Kok (2006)<br />
D werkgroep<br />
niveau 3<br />
Afwezigheid van HLA-DQ2/DQ8 maakt de diagnose glut<strong>en</strong>gevoeligheid<br />
onwaarschijnlijk.<br />
Elders in rapport<br />
niveau 4<br />
Er zijn de werkgroep ge<strong>en</strong> studies bek<strong>en</strong>d die de vraag beantwoord<strong>en</strong> of<br />
patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>gevoelige lymfocytaire <strong>en</strong>teritis hetzelfde risicoprofiel<br />
hebb<strong>en</strong> als coeliakiepatiënt<strong>en</strong> met vlokatrofie.<br />
D<br />
werkgroep<br />
Aanbeveling<br />
Het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet wordt aanbevol<strong>en</strong> voor zover het patiënt<strong>en</strong> betreft:<br />
• met progressieve glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie na e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>belasting <strong>en</strong> herstel van<br />
mucosale afwijking<strong>en</strong> na het start<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
• met onmisk<strong>en</strong>bare intolerantie voor glut<strong>en</strong>.<br />
In andere voorkom<strong>en</strong>de gevall<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t m<strong>en</strong> terughoud<strong>en</strong>d te zijn met het voorschrijv<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> dieet.<br />
Literatuur<br />
1. Marks J, Shuster S, Watson AJ. Small bowell changes in dermatitis herpetiformis. Lancet<br />
1966;II:1280-2,<br />
2. Ferguson A, Murray D. Quantitation of intraepithelial lymphocytes in human jejunum. Gut<br />
1971;12:988-94.<br />
3. Fry L, Seah PP, McMinn RMH, Hoffbrand AV. Lymphocytic infiltration of epithelium in diagnosis<br />
of glut<strong>en</strong>-s<strong>en</strong>sitive <strong>en</strong>teropathy. BMJ 1972;3:371-4.<br />
4. Weinstein WM. Lat<strong>en</strong>t celiac sprue. Gastro<strong>en</strong>terology 1974;66:489-93.<br />
5. Hayat M, Cairns A, Dixon MF, O’Mahony S. Quantitation of intraepithelial lymphocytes in human<br />
duod<strong>en</strong>um: what is normal? J Clin Pathol. 2002;55:393-4.<br />
6. Veress B, Franz<strong>en</strong> L, Bodin L, Borch K. Duod<strong>en</strong>al intraepithelial lymphocyte-count revisited.<br />
Scand J Gastro<strong>en</strong>terol. 2004;39:802,<br />
7. Mahadeva S, Wyatt JL, Howdle PD. Is a raised intraepithelial lymphocyte count with normal<br />
duod<strong>en</strong>al villous architecture clinically relevant? J Clin Pathol 2002;55:424-8,<br />
8. Kakar S, Nehra V, Murray JA, Dayharsh GA, Burgar LJ. Significance of intraepithelial<br />
lymphocytosis in small bowel biopsy samples with normal mucosal architecture. Am J<br />
Gastro<strong>en</strong>terol 2003;98:2027-33.<br />
9. Brown I, Mino-K<strong>en</strong>udson M, Deshpande V, Lauwers GY. Intraepithelial lymphocytosis in<br />
architecturally preserved proximal small intestinal mucosa: an increasing diagnostic problem<br />
with a wide differ<strong>en</strong>tial diagnosis. Arch Pathol Lab Med 2006;130:1020-5.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 155
10. Reunala T, Kosnai I, Karpati S, Kuitun<strong>en</strong> P, Török E, Savilahti E. <strong>Dermatitis</strong> herpetiformis:<br />
jejunal findings and skin response to glut<strong>en</strong>-free diet. Arch Dis Child 1984;59:517-22,<br />
11. Ferguson A, Arranz E, O'Mahony S. Clinical and pathological spectrum of coeliac disease -<br />
active, sil<strong>en</strong>t, lat<strong>en</strong>t, pot<strong>en</strong>tial. Gut 1993;34:150-1,<br />
12. Sp<strong>en</strong>cer J, Isaacson PG, MacDonald TT, Thomas AJ, Walker-Smith JA. Gamma/delta T cells<br />
and the diagnosis of coeliac disease. Clin Exp Immunol 1991;85:109-13<br />
13. Mäki M, Holm K, Collin P, Savilahti E. Increase in gamma/delta T cell receptor bearing<br />
lymphocytes in normal small bowel mucosa in lat<strong>en</strong>t coeliac disease. Gut 1991;32:1412-4.<br />
14. Itan<strong>en</strong> S, Holm K, Partan<strong>en</strong> J, Laippala P, Mäki M. Increased d<strong>en</strong>sity of jejunal gamma/delta + T<br />
cells in patiënts having normal mucosa - marker of operative autoimmune mechanisms.<br />
Autoimmunity 1999;29:179-87.<br />
15. Iltan<strong>en</strong> S, Holm K, Ashorn M, Ruuska T, Laippala P, Mäki M. Changing jejunal gamma/delta T<br />
cell receptor (TCR)-bearing intraepithelial lymphocyte d<strong>en</strong>sity in coeliac disease. Clin Exp<br />
Immunol 1999;117:51-5.<br />
16. Marsh MN. Glut<strong>en</strong>, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and<br />
immunobiologic approach to the spectrum of glut<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitivity ('celiac sprue'). Gastro<strong>en</strong>terology<br />
1992;102:330-54.<br />
17. Picarelli A, Maiuri L, Mazzilli MC, Coletta S, Ferrante P, Di Giovambattista F, Greco M, Torsoli<br />
A, Auricchio S. Glut<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitive disease with mild <strong>en</strong>teropathy. Gastro<strong>en</strong>terology 1996;111:608-<br />
16.<br />
18. Kaukin<strong>en</strong> K, Collin P, Holm K, Karvon<strong>en</strong> A-L, Pikkarain<strong>en</strong> P, Mäki M. Small bowel mucosal<br />
inflammation in reticulin or gliadin antibody-positive patiënts without villous atrophy. Scand J<br />
Gastro<strong>en</strong>terol 1998;33:944-9.<br />
19. Feighery C, Weir DG, Whelan A, Willoughby R, Youngprapakorn S, Lynch S, et al. Diagnosis of<br />
glut<strong>en</strong>-s<strong>en</strong>sitive <strong>en</strong>teropathy: is exclusive reliance on histology appropriate? Eur J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
Hepatol 1998;10:919-25.<br />
20. Kaukin<strong>en</strong> K, Mäki M, Partan<strong>en</strong> J, Sievän<strong>en</strong> H, Collin P. Celiac disease without villous atrophy.<br />
Revision of criteria called for. Dig Dis Sci 2001;46:879-87.<br />
21. Goldstein N, Underhill J. Morphologic features suggestive of glut<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitivity in architecturally<br />
normal duod<strong>en</strong>al biopsy specim<strong>en</strong>s. Am J Clin Pathol 2001;116:63-71,<br />
22. Wahab PJ, Meijer JWR, Mulder CJJ. Histologic follow-up of people with celiac disease on a<br />
glut<strong>en</strong> free diet: slow and incomplete recovery. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63<br />
23. Wahab PJ. Coeliac Disease. More than villous atrophy. Thesis, 2002, University of Nijmeg<strong>en</strong>,<br />
The Netherlands.<br />
24. Mino M, Lauwers GY. Role of immunoph<strong>en</strong>otyping of glut<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitive <strong>en</strong>teropathy with<br />
preserved architecture. Am J Surg Pathol. 2003;27:1237-42,<br />
25. Jarvin<strong>en</strong> TT, Kaukin<strong>en</strong> K, Laurila K, Kyronpalo S, Rasmuss<strong>en</strong> M, Maki M, Korhon<strong>en</strong> H, Reunala<br />
T, Collin P. Intraepithelial lymphocytes in celiac disease. Am J Gastro<strong>en</strong>terol. 2004;99:958,<br />
26. Järvin<strong>en</strong> TT, Collin P, Rasmuss<strong>en</strong> M, Kyronpalo S, Mäki M, Partan<strong>en</strong> J, et al. Villous tip<br />
intraepithelial lymphocytes as markers of early-stage coeliac disease. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol<br />
2004;39.<br />
27. Biagi F, Luinetti O, Campanella J, Klersy C, Zambelli C, Villanacci V, et al. Intraepithelial<br />
lymphocytes in the villous tip: do they indicate pot<strong>en</strong>tial coeliac disease? J Clin Pathol<br />
2004;57:835-9<br />
28. Sollid LM. Intraepithelial lymphocytes in celiac disease: lis<strong>en</strong>ce to kill revealed. Immunity<br />
2004;21:303-4.<br />
29. Carton J, Byrne B, Madrigal-Estebas L, O'Donoghue DP, O'Farrelly C. CD4+CD8+ human small<br />
intestinal T cells are decreased in coeliac patiënts, with CD8 expression downregulated on<br />
intra-epithelial T cells in the active disease. Eur J Gastro<strong>en</strong>terol Hepatol 2004;16:961-8<br />
156 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
30. Memeo L, Jhang J, Hibshoosh H, Gre<strong>en</strong> PH, Rotterdam H, Bhagat G. Duod<strong>en</strong>al intraepithelial<br />
lymphocytosis with normal villous architecture: common occur<strong>en</strong>ce in H. pylori gastritis. Mod<br />
Pathol. 2005;18:1134-44.<br />
31. Nahon S, Patey-Mariaud De Serre N, Lejeune O, Huchet FX, Lahmek P, Lesgourques B,<br />
Traissac L, Bodiguel V, Adotti F, Tuszynski T, Delas N. Duod<strong>en</strong>al intraepithelial lymphocytosis<br />
during Helicobacter pylori infection is reduced by antibiotic treatm<strong>en</strong>t. Histopathology.<br />
2006;48:417-23.<br />
32. Augustin MT, Kokkon<strong>en</strong> J, Karttun<strong>en</strong> TJ. Duod<strong>en</strong>al cytotoxic lymphocytes in cow’s milk protein<br />
s<strong>en</strong>sitive <strong>en</strong>teropathy and celiac disease. Scand J Gastro<strong>en</strong>terol. 2005;40:1398-406.<br />
33. Chang F, Mahadeva U, Deere H. Pathological and clinical significance of increased<br />
intraepithelial lymphocytes (IELs) in small bowel mucosa. APMIS. 2005;113:385-99.<br />
34. Wahnschaffe U, Ullrich R, Rieck<strong>en</strong> EO, Schulzke JD. Celiac disease-like abnormalities in a<br />
subgroup of patiënts with irritable bowel syndrome. Gastro<strong>en</strong>terology 2001;121:1329-38,<br />
35. Lahdeaho ML, Kaukin<strong>en</strong> K, Collin P, Ruuska T, Partan<strong>en</strong> J, Haapala AM, Maki M. Celiac<br />
disease: from inflammation to atrophy: a long ternm follow-up study. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol<br />
Nutr. 2005;41:44-8,<br />
36. Kaukin<strong>en</strong> K, Collin P, Holm K, Karvon<strong>en</strong> AL, Pikkarain<strong>en</strong> P, Maki M. Small bowel mucosal<br />
inflammation in reticulin or gliadin antibody-positive patiënts without vllous atrophy. Scand J<br />
Gastro<strong>en</strong>terol 1998;33:944-9.<br />
37. Wahab PJ, Crusius JBA, Meijer JWR, Mulder CJJ. Glut<strong>en</strong> chall<strong>en</strong>ge in borderline glut<strong>en</strong>s<strong>en</strong>sitive<br />
<strong>en</strong>teropathy. Am J Gastro<strong>en</strong>terol 2001;96:1464-9.<br />
38. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM. Preval<strong>en</strong>ce of antitissue transglutaminase antibodies in<br />
differ<strong>en</strong>t degrees of intestinal damage in celiac disease. J Clin Gastro<strong>en</strong>terol. 2003;36:219-21,<br />
39. Tursi A, Brandimarte G. The symptomatic and histologic response to a glut<strong>en</strong> free diet in<br />
patiënts with borderline <strong>en</strong>teropathy. J Clin Gastro<strong>en</strong>terol 2003;36:13-7.<br />
40. Kok K., Goerres M.S., Meijer J.W.R, de Vries R.A., Mulder C.J.J, Wahab P.J. Lymfocytic<br />
<strong>en</strong>teritis and crypt hyperplasia: who is s<strong>en</strong>sitive to glut<strong>en</strong> and needs treatm<strong>en</strong>t? Poster<br />
pres<strong>en</strong>tation International Symposium on Coelaic Disease, New York, November 2006.<br />
41. Sollid LM, Markuss<strong>en</strong> G, Ek J, Gjerde H, Vartdal F, Thorsby E. Evid<strong>en</strong>ce for a primary<br />
association of celiac disease to a particular HLA-DQ / heterodimer. J Exp Med<br />
1989;169:345-50.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 157
HOOFDSTUK 5 ASPECTEN VAN ORGANISATIE VAN ZORG<br />
Arts<br />
Tot begin jar<strong>en</strong> ‘90 werd coeliakie als e<strong>en</strong> betrekkelijk zeldzame ziekte gezi<strong>en</strong>. M<strong>en</strong>ig arts<br />
heeft in zijn of haar opleiding dan ook weinig k<strong>en</strong>nis opgedaan van deze aando<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet. Additionele post-academische training is daarom van het grootste<br />
belang.<br />
Verder verdi<strong>en</strong>t het aanbeveling om t<strong>en</strong> behoeve van de huisarts e<strong>en</strong> NHG-standaard te<br />
baser<strong>en</strong> op deze multidisciplinaire richtlijn.<br />
Voor e<strong>en</strong> adequate begeleiding van patiënt<strong>en</strong> met coeliakie moet<strong>en</strong> arts<strong>en</strong> zich voldo<strong>en</strong>de<br />
de emotionele <strong>en</strong> psychologische invloed van de ziekte <strong>en</strong> het dieet-houd<strong>en</strong> op de kwaliteit<br />
van lev<strong>en</strong> realiser<strong>en</strong>. Zo komt uit onderzoek bij kinder<strong>en</strong> onder meer naar vor<strong>en</strong> dat zij zich<br />
“anders” dan andere kinder<strong>en</strong> voel<strong>en</strong>, boos zijn dat ze dieet moet<strong>en</strong> houd<strong>en</strong> of zich g<strong>en</strong>er<strong>en</strong><br />
om apart voedsel mee te nem<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> kinderpartijtje. Meer algeme<strong>en</strong> kan het dieetmoet<strong>en</strong>-houd<strong>en</strong><br />
problem<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> in het gezinslev<strong>en</strong>, bij het uit et<strong>en</strong> gaan, of leid<strong>en</strong> tot het<br />
beperk<strong>en</strong> van reiz<strong>en</strong> of zelfs hinderniss<strong>en</strong> opwerp<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> beroepscarriere.<br />
Gelet op het voorgaande verdi<strong>en</strong>t het aanbeveling dat arts<strong>en</strong> c.q. behandelaars van coeliakie<br />
lid zijn van de <strong>Nederlandse</strong> <strong>Coeliakie</strong> Ver<strong>en</strong>iging.<br />
Diëtist<br />
E<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet is de <strong>en</strong>ig werkzame (voedings-)therapie. Het is van belang dat e<strong>en</strong><br />
patiënt bij wie coeliakie is vastgesteld zo snel mogelijk naar e<strong>en</strong> diëtist wordt doorverwez<strong>en</strong><br />
met specifieke k<strong>en</strong>nis van coeliakie.<br />
Vertraging bij het doorverwijz<strong>en</strong> vergroot de kans dat de coeliakiepatiënt onjuiste of<br />
onvolledige informatie verkrijgt via het Internet, alternatieve g<strong>en</strong>ezers, reformzak<strong>en</strong>, familie,<br />
vri<strong>en</strong>d<strong>en</strong> of anderszins. Het opzett<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> combinatiespreekuur (van arts <strong>en</strong> dëtist) of<br />
inloopspreekuur verdi<strong>en</strong>t hierbij de voorkeur, zodat de patiënt met coeliakie rechtstreeks<br />
doorverwez<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> diëtist.<br />
Het verdi<strong>en</strong>t aanbeveling dat diëtist<strong>en</strong> die zijn geïnteresseerd in de behandeling van<br />
coeliakiepatiënt<strong>en</strong> lid zijn van de <strong>Nederlandse</strong> <strong>Coeliakie</strong> Ver<strong>en</strong>iging.<br />
De diëtist is de meest gekwalificeerde zorgverl<strong>en</strong>er om voedingstherapie te gev<strong>en</strong>. Hij/zij zal<br />
informatie verschaff<strong>en</strong> over:<br />
• verbod<strong>en</strong> <strong>en</strong> toegestane gran<strong>en</strong> <strong>en</strong> meelproduct<strong>en</strong>;<br />
• verborg<strong>en</strong> bronn<strong>en</strong> van glut<strong>en</strong>;<br />
• aandacht voor voldo<strong>en</strong>de jodium, voedingsvezels, B-vitamin<strong>en</strong>, ijzer, calcium <strong>en</strong><br />
vitamine D;<br />
• volwaardigheid van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrije dieet;<br />
• voedingssupplem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>;<br />
• speciale aandacht voor tarwezetmeel <strong>en</strong> haver;<br />
• keuze tuss<strong>en</strong> zelf brood bakk<strong>en</strong> <strong>en</strong> brood kop<strong>en</strong> bij de bakker;<br />
• etikettering;<br />
• verkrijgbaarheid van glut<strong>en</strong>vrije product<strong>en</strong>;<br />
158 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
• inpass<strong>en</strong> van het glut<strong>en</strong>vrije dieet in het dagelijks lev<strong>en</strong>;<br />
• wegwijs mak<strong>en</strong> van de patiënt in de vele informatie die beschikbaar is, met name op<br />
internet;<br />
• belang van regelmatige dieetcontrole in verband met complicaties op de lange termijn<br />
<strong>en</strong> aanpass<strong>en</strong> aan veranderde leefstijl;<br />
• praktische tips;<br />
• bij lactose malabsorptie tev<strong>en</strong>s lactosebeperkt.<br />
<strong>Coeliakie</strong>ver<strong>en</strong>iging<br />
Arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> diëtist<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> coeliakiepatiënt<strong>en</strong> aanmoedig<strong>en</strong> lid te word<strong>en</strong> van de<br />
<strong>Nederlandse</strong> <strong>Coeliakie</strong> Ver<strong>en</strong>iging (NCV) in verband met continue ondersteuning. Patiënt<strong>en</strong><br />
die lid zijn van e<strong>en</strong> lokale of nationale coeliakiegroep blijk<strong>en</strong> meer k<strong>en</strong>nis te hebb<strong>en</strong> van <strong>en</strong><br />
zich beter te houd<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
De NCV kan ook korting<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere financiële voordel<strong>en</strong> bewerkstellig<strong>en</strong>. Zo is de NCV er<br />
in 2006 in geslaagd om met drie zorgverzekeraars e<strong>en</strong> raamcontract voor zorgverzekering<strong>en</strong><br />
te sluit<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t voor coeliakiepatiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> aantrekkelijke korting op de premie <strong>en</strong>/of<br />
specifieke zorg, of e<strong>en</strong> tegemoetkoming in de meerkost<strong>en</strong> van het glut<strong>en</strong>vrij dieet.<br />
Lev<strong>en</strong>smiddel<strong>en</strong>industrie <strong>en</strong> overheid<br />
Sinds eind 2004 is e<strong>en</strong> nieuwe etiketteringswetgeving van kracht geword<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t dat<br />
van twaalf allerg<strong>en</strong><strong>en</strong> - die bek<strong>en</strong>d zijn vanwege hun relatie met voedselovergevoeligheid -<br />
verplicht op het etiket vermeld moet word<strong>en</strong> als ze in e<strong>en</strong> product voorkom<strong>en</strong>. Dit zijn onder<br />
andere de glut<strong>en</strong>bevatt<strong>en</strong>de gran<strong>en</strong> tarwe, rogge, gerst, haver, spelt, kamut of de product<strong>en</strong><br />
op basis van deze gran<strong>en</strong>. Ook melk <strong>en</strong> product<strong>en</strong> op basis van melk (inclusief lactose)<br />
vall<strong>en</strong> onder de nieuwe wetgeving. In verband met het aanpass<strong>en</strong> van de etikettering is e<strong>en</strong><br />
overgangsregeling ingesteld. Product<strong>en</strong> die na 25 november 2005 op de markt gebracht zijn<br />
moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong> aan de nieuwe etiketteringswetgeving.<br />
Door deze aanpassing van het etiket kunn<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> geïnformeerd besluit<strong>en</strong> tot de<br />
aankoop van glut<strong>en</strong>vrije lev<strong>en</strong>smiddel<strong>en</strong>. Vanuit patiënt<strong>en</strong>perspectief is het w<strong>en</strong>selijk dat alle<br />
fabrikant<strong>en</strong> op hun product<strong>en</strong> vermeld<strong>en</strong> of deze allerg<strong>en</strong><strong>en</strong> bevatt<strong>en</strong> of niet.<br />
Naast sociale belemmering<strong>en</strong> heeft het volg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet ook financiële<br />
consequ<strong>en</strong>ties. Glut<strong>en</strong>vrije dieetproduct<strong>en</strong> word<strong>en</strong> over het algeme<strong>en</strong> niet vergoed door de<br />
zorgverzekeraar. De coeliakiepatiënt heeft de mogelijkheid de kost<strong>en</strong> van het glut<strong>en</strong>vrije<br />
dieet af te trekk<strong>en</strong> van de belasting, mits hij/zij de voor hem/haar geld<strong>en</strong>de belastingdrempel<br />
overschrijdt. Jaarlijks maakt de NCV e<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>ing van de meerkost<strong>en</strong> van het glut<strong>en</strong>vrije<br />
dieet voor haar led<strong>en</strong>. Deze meerkost<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> gemiddeld neer op € 85-90 per maand.<br />
Tev<strong>en</strong>s bestaat er voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> minimum inkom<strong>en</strong> of bijstandsuitkering de<br />
mogelijkheid om bij de geme<strong>en</strong>telijke sociale di<strong>en</strong>st e<strong>en</strong> beroep te do<strong>en</strong> op de wet<br />
Bijzondere Bijstand. De hoogte van deze vergoeding verschilt per geme<strong>en</strong>te.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 159
Verzekeraars<br />
Verzekeraars vergoed<strong>en</strong> in algem<strong>en</strong>e zin de aanschaf van glut<strong>en</strong>vrije product<strong>en</strong> niet,<br />
ofschoon e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet de <strong>en</strong>ige werkzame therapie is. De rec<strong>en</strong>te stelselwijziging<br />
heeft <strong>en</strong>kele verzekeraars ertoe gebracht e<strong>en</strong> maandelijkse vergoeding te gev<strong>en</strong> via de<br />
aanvull<strong>en</strong>de verzekering. Het valt op inhoudelijke grond<strong>en</strong> niet goed in te zi<strong>en</strong> waarom<br />
medicam<strong>en</strong>teuze therapie wel <strong>en</strong> dieettherapie niet vergoed wordt. E<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander heeft<br />
echter te mak<strong>en</strong> met het onderscheid tuss<strong>en</strong> dieetproduct<strong>en</strong>, zoals glut<strong>en</strong>vrije product<strong>en</strong>, <strong>en</strong><br />
dieetpreparat<strong>en</strong>, die zowel chemisch als uiterlijk van sam<strong>en</strong>stelling gewijzigd zijn. Dit is<br />
vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, het daaraan gekoppelde Besluit Zorgverzekering <strong>en</strong><br />
de Regeling Zorgverzekering.<br />
Met name voor de minder draagkrachtige coeliakiepatiënt maakt het feit dat de dieettherapie<br />
niet wordt vergoed, het lastig om deze therapie consequ<strong>en</strong>t vol te houd<strong>en</strong>.<br />
Het is w<strong>en</strong>selijk dat alle zorgverzekeraars e<strong>en</strong> aantrekkelijke korting op de premie <strong>en</strong>/of<br />
specifieke zorg, of e<strong>en</strong> tegemoetkoming in de meerkost<strong>en</strong> van het glut<strong>en</strong>vrij dieet gev<strong>en</strong>.<br />
160 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
HOOFDSTUK 6 VOORSTELLEN VOOR VERDER<br />
WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK<br />
De werkgroep me<strong>en</strong>t in navolging van de opstellers van de NIH-richtlijn dat het volg<strong>en</strong>de<br />
onderzoek naar coeliakie <strong>en</strong> hieraan gerelateerde condities aanbeveling verdi<strong>en</strong>t:<br />
• voer e<strong>en</strong> cohort studie uit om het natuurlijk beloop van onbehandelde coeliakie, met<br />
name ‘stille’ coeliakie, vast te stell<strong>en</strong>;<br />
• stel de respons op glut<strong>en</strong>eiwitt<strong>en</strong> vast in DQ2 / DQ8 positieve individu<strong>en</strong> zonder<br />
coeliakie. Bepaal welke factor<strong>en</strong> de ziekte kunn<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>;<br />
• id<strong>en</strong>tificeer welke factor<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong> zijn bij de inductie van coeliakie in g<strong>en</strong>etisch<br />
gevoelige individu<strong>en</strong>;<br />
• ontwikkel zo mogelijk e<strong>en</strong> diermodel van coeliakie dat bruikbaar is voor het<br />
uite<strong>en</strong>rafel<strong>en</strong> van pathog<strong>en</strong>e mechanism<strong>en</strong>;<br />
• doe onderzoek naar de mogelijkhed<strong>en</strong> van prev<strong>en</strong>tie van coeliakie: wat is het juiste<br />
mom<strong>en</strong>t om gran<strong>en</strong> te introducer<strong>en</strong> in de voeding van kinder<strong>en</strong>, gekoppeld aan het<br />
met<strong>en</strong> van de immuun respons (B- <strong>en</strong> T-cel) op glut<strong>en</strong>;<br />
• definieer de relatie tuss<strong>en</strong> coeliakie <strong>en</strong> auto-immuun ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> neuropsychiatrische<br />
stoorniss<strong>en</strong>;<br />
• id<strong>en</strong>tificeer niet-HLA g<strong>en</strong>etische factor<strong>en</strong> die de ernst of het f<strong>en</strong>otype van coeliakie<br />
beïnvloed<strong>en</strong>;<br />
• ontwikkel e<strong>en</strong> niet-invasieve methodiek om het actief-zijn van coeliakie op te spor<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
te kwantificer<strong>en</strong>;<br />
• stel vast wat de veilige gr<strong>en</strong>swaarde van glut<strong>en</strong> is in het dieet voor coeliakiepatiënt<strong>en</strong><br />
• ontwikkel alternatiev<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet;<br />
• analyseer de accuratesse <strong>en</strong> kost<strong>en</strong>effectiviteit van serologisch tests op coeliakie in de<br />
algem<strong>en</strong>e bevolking;<br />
• voer onderzoek uit naar method<strong>en</strong> om te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op ad<strong>en</strong>ocarcinoom <strong>en</strong> lymfoom in<br />
de dunne darm;<br />
• analyseer de voordel<strong>en</strong> van het scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van hoogrisico groep<strong>en</strong> voor zover relevant<br />
voor klinisch belangrijke uitkomst<strong>en</strong>;<br />
• onderzoek de gezondheidseconomische gevolg<strong>en</strong> van coeliakie;<br />
• id<strong>en</strong>tificeer <strong>en</strong> valideer serologische tests voor de diagnose van coeliakie in jonge<br />
kinder<strong>en</strong>;<br />
• onderzoek de kwaliteit van lev<strong>en</strong> van coeliakiepatiënt<strong>en</strong>.<br />
Met betrekking tot dermatitis herpetiformis (DH) me<strong>en</strong>t de werkgroep dat volg<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong> op<br />
de onderzoeksag<strong>en</strong>da di<strong>en</strong><strong>en</strong> te word<strong>en</strong> geplaatst:<br />
1. Waarom heeft slecht ongeveer 20% van de patiënt<strong>en</strong> met DH klinisch darmklacht<strong>en</strong>?<br />
2. Waarom hebb<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met DH zeld<strong>en</strong> ernstige darmklacht<strong>en</strong>?<br />
3. Hebb<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met DH die ge<strong>en</strong> darmklacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> dieet will<strong>en</strong><br />
gebruik<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogd risico op complicaties door malabsorptie, zoals anemie,<br />
vitaminedeficiënties <strong>en</strong> osteoporose?<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 161
4. Waarom ontwikkelt slechts e<strong>en</strong> klein deel van patiënt<strong>en</strong> met glut<strong>en</strong>gevoelige<br />
<strong>en</strong>teropathie dermatitis herpetiformis?<br />
5. Is te voorspell<strong>en</strong> welke patiënt<strong>en</strong> met glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie DH zull<strong>en</strong><br />
ontwikkel<strong>en</strong>?<br />
6. Hoe ontstaan bij patiënt<strong>en</strong> met glut<strong>en</strong>gevoelige <strong>en</strong>teropathie hoogavide <strong>en</strong> hoogaffine<br />
IgA antilicham<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> epidermaal transglutaminase?<br />
7. Welke pathog<strong>en</strong>etische rol hebb<strong>en</strong> deze IgA antilicham<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> epidermaal<br />
transglutaminase?<br />
8. Hoe ontstaat de granulaire IgA depositie in de huid bij patiënt<strong>en</strong> met DH?<br />
9. Kunn<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitieve test<strong>en</strong> op IgA antilicham<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> epidermaal transglutaminase met<br />
hoge affiniteit <strong>en</strong> aviditeit in de toekomst gebruikt word<strong>en</strong> om de diagnose DH te stell<strong>en</strong><br />
(waardoor biopter<strong>en</strong> niet meer noodzakelijk is)?<br />
Literatuur<br />
• National Institutes of Health (NIH) Cons<strong>en</strong>sus Developm<strong>en</strong>t Panel on Celiac Disease. Celiac<br />
disease. Bethesda (MD): U.S. Departm<strong>en</strong>t of Health and Human Services (DHHS); 2004 Aug 9.<br />
15 p.<br />
162 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
HOOFDSTUK 7 IMPLEMENTATIE EN INDICATOREN<br />
7.1 Hoe kan de implem<strong>en</strong>tatie van deze richtlijn word<strong>en</strong> bevorderd?<br />
Achtergrond<br />
De implem<strong>en</strong>tatie van medisch specialistische, multidisciplinaire richtlijn<strong>en</strong> is in<br />
Nederlandvooralsnog niet int<strong>en</strong>sief onderzocht. Onderzoek naar de implem<strong>en</strong>tatie van<br />
standaard<strong>en</strong> (voor huisarts<strong>en</strong>) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoek<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
conclusies word<strong>en</strong> getrokk<strong>en</strong> die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implem<strong>en</strong>tatie van<br />
medisch specialistische multidisciplinaire richtlijn<strong>en</strong>.<br />
In e<strong>en</strong> onderzoeksrapport ‘Effectieve implem<strong>en</strong>tatie: theorieën <strong>en</strong> strategieën’ zijn<br />
belemmer<strong>en</strong>de <strong>en</strong> bevorder<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> voor de implem<strong>en</strong>tatie van standaard<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
richtlijn<strong>en</strong> weergegev<strong>en</strong> (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport <strong>en</strong> in e<strong>en</strong> eerder rapport<br />
word<strong>en</strong> overzichtsartikel<strong>en</strong> met betrekking tot verschill<strong>en</strong>de implem<strong>en</strong>tatiestrategieën<br />
becomm<strong>en</strong>tarieerd (Hulscher 2000, Grol 2003).<br />
Uit dit onderzoek blijkt dat richtlijn<strong>en</strong> die gemaakt <strong>en</strong> verspreid word<strong>en</strong> door erk<strong>en</strong>de<br />
specialist<strong>en</strong> op dat gebied, die recht do<strong>en</strong> aan de gangbare praktijk <strong>en</strong> die ‘interactief’<br />
verspreid word<strong>en</strong>, relatief succesvol blijk<strong>en</strong>. Uiteraard hebb<strong>en</strong> ook vorm <strong>en</strong> inhoud van e<strong>en</strong><br />
richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn <strong>en</strong> - na acceptatie - op de<br />
implem<strong>en</strong>tatie (Grol 1998).<br />
Ideale richtlijn<strong>en</strong> zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar <strong>en</strong><br />
flexibel, duidelijk, e<strong>en</strong>duidig <strong>en</strong> goed gedocum<strong>en</strong>teerd. Verder is bevorderlijk voor de<br />
kwaliteit van e<strong>en</strong> richtlijn dat e<strong>en</strong> testtraject voor implem<strong>en</strong>tatie wordt uitgezet, dat de<br />
uitvoering ervan evalueerbaar is <strong>en</strong> op basis daarvan aanpasbaar is. Van belang is tev<strong>en</strong>s<br />
dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverl<strong>en</strong>erperspectief ook aandacht wordt<br />
geschonk<strong>en</strong> aan het patiëntperspectief <strong>en</strong> aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld:<br />
kost<strong>en</strong> <strong>en</strong> organisatie van zorg). T<strong>en</strong> slotte is het van belang dat de richtlijn na implem<strong>en</strong>tatie<br />
ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt <strong>en</strong>, indi<strong>en</strong> nodig, aangepast aan nieuwe inzicht<strong>en</strong>. E<strong>en</strong><br />
instrum<strong>en</strong>t ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE-instrum<strong>en</strong>t).<br />
De richtlijn ‘<strong>Coeliakie</strong> / <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>’ is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand<br />
van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argum<strong>en</strong>tatie wat betreft de balans<br />
tuss<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke overweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> overige overweging<strong>en</strong>, zoals praktijkorganisatie,<br />
patiëntw<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> <strong>en</strong> maatschappijbelang.<br />
Naast e<strong>en</strong> intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunn<strong>en</strong> diverse maatregel<strong>en</strong> de<br />
implem<strong>en</strong>tatie van de richtlijn bevorder<strong>en</strong>. De belangrijkste conclusies t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de<br />
effectiviteit van implem<strong>en</strong>tatiestrategieën van richtlijn<strong>en</strong> zijn (NHS 1999, Bero 1998, W<strong>en</strong>sing<br />
1999, W<strong>en</strong>sing 1998):<br />
−<br />
Voor optimale implem<strong>en</strong>tatie van de richtlijn moet aandacht word<strong>en</strong> besteed aan<br />
factor<strong>en</strong> die naleving van de richtlijn kunn<strong>en</strong> bevorder<strong>en</strong> of belemmer<strong>en</strong> (pér<br />
doelgroep<strong>en</strong>/of setting); e<strong>en</strong> goede analyse van deze bevorder<strong>en</strong>de <strong>en</strong> belemmer<strong>en</strong>de<br />
factor<strong>en</strong> is noodzakelijk vóór implem<strong>en</strong>tatie.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 163
−<br />
−<br />
Er bestaat ge<strong>en</strong> één-op-één-relatie tuss<strong>en</strong> de theorieën betreff<strong>en</strong>de de implem<strong>en</strong>tatie<br />
<strong>en</strong> de concrete implem<strong>en</strong>tatiestrategieën.<br />
Het is onmogelijk om één optimale interv<strong>en</strong>tie (<strong>en</strong>kelvoudig of sam<strong>en</strong>gesteld) aan<br />
tebevel<strong>en</strong> voor het bevorder<strong>en</strong> van implem<strong>en</strong>tatie van vernieuwing of verandering<br />
(richtlijn); diverse strategieën zull<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gecombineerd.<br />
Implem<strong>en</strong>tatie richtlijn ‘<strong>Coeliakie</strong> / <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>’<br />
De werkgroep rek<strong>en</strong>t het niet tot haar taak exact weer te gev<strong>en</strong> hoe deze richtlijn<br />
geïmplem<strong>en</strong>teerd zal moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage e<strong>en</strong> aantal<br />
voorstell<strong>en</strong> ter bevordering van de implem<strong>en</strong>tatie do<strong>en</strong>.<br />
De volg<strong>en</strong>de activiteit<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> in gang gezet word<strong>en</strong> ter bevordering van de<br />
implem<strong>en</strong>tatie van de richtlijn:<br />
−<br />
−<br />
−<br />
−<br />
De richtlijn zal zo int<strong>en</strong>sief mogelijk word<strong>en</strong> verspreid onder de led<strong>en</strong> van de<br />
verschill<strong>en</strong>de beroepsver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>.<br />
Informatie over de richtlijn zal word<strong>en</strong> verstrekt in publicaties in het Nederlands<br />
Tijdschrift voor G<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> zo mogelijk in andere tijdschrift<strong>en</strong>.<br />
Het G<strong>en</strong>ootschap van Maag-, Darm-, Leverarts<strong>en</strong> zal jaarlijks de inhoud van de richtlijn<br />
toets<strong>en</strong> <strong>en</strong> beoordel<strong>en</strong> of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.<br />
De richtlijn komt integraal op het internet op de website van het CBO (www.cbo.nl).<br />
Waar mogelijk wordt de richtlijn gepubliceerd op de websites van de betrokk<strong>en</strong><br />
wet<strong>en</strong>schappelijke ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>.<br />
De werkgroep stelt de volg<strong>en</strong>de activiteit<strong>en</strong> voor ter bevordering van de implem<strong>en</strong>tatie van<br />
de richtlijn:<br />
−<br />
pres<strong>en</strong>tatie van de aanbeveling<strong>en</strong> van de richtlijn op wet<strong>en</strong>schappelijke bije<strong>en</strong>komst<strong>en</strong><br />
van betrokk<strong>en</strong> beroepsorganisaties;<br />
− op eerstkom<strong>en</strong>de wet<strong>en</strong>schappelijke jaarvergadering<strong>en</strong> van de deelnem<strong>en</strong>de<br />
ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> de bespreking van de richtlijn ag<strong>en</strong>der<strong>en</strong> om ‘startproblem<strong>en</strong>’ met de<br />
richtlijn te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong> <strong>en</strong> bijstelling mogelijk te mak<strong>en</strong>;<br />
−<br />
−<br />
−<br />
−<br />
ontwikkeling <strong>en</strong> gebruik van hulpmiddel<strong>en</strong> voor de implem<strong>en</strong>tatie van de richtlijn in de<br />
dagelijkse praktijk, bijvoorbeeld e<strong>en</strong> PDA-versie van de richtlijn;<br />
ontwikkeling van patiënt<strong>en</strong>voorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn;<br />
de werkgroep adviseert - waar relevant - del<strong>en</strong> van de richtlijn om te zett<strong>en</strong> in<br />
protocoll<strong>en</strong>, rek<strong>en</strong>ing houd<strong>en</strong>d met lokale omstandighed<strong>en</strong>;<br />
regelmatige evaluatie van de voortgang in implem<strong>en</strong>tatie <strong>en</strong> navolging van de richtlijn;<br />
e<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander in sam<strong>en</strong>hang met het met<strong>en</strong> van <strong>en</strong>kele indicator<strong>en</strong> (zie volg<strong>en</strong>de<br />
paragraaf);<br />
− formuler<strong>en</strong> van rester<strong>en</strong>de onderzoeksthema’s <strong>en</strong> vrag<strong>en</strong> die voor verder<br />
onderbouwing van de richtlijn noodzakelijk zijn <strong>en</strong> doorspel<strong>en</strong> daarvan aan de<br />
verschill<strong>en</strong>de subsidiegevers <strong>en</strong> beleidsmakers.<br />
Aanbeveling<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat de uitvoering van de in deze paragraaf g<strong>en</strong>oemde<br />
initiatiev<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorstell<strong>en</strong> zal bijdrag<strong>en</strong> aan implem<strong>en</strong>tatie van deze richtlijn <strong>en</strong><br />
164 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
daardoor aan e<strong>en</strong> verbetering van de kwaliteit van zorg.<br />
7.2 Indicator<strong>en</strong><br />
Indicator<strong>en</strong> zijn meetbare elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van de zorgverl<strong>en</strong>ing die e<strong>en</strong> aanwijzing gev<strong>en</strong> over de<br />
mate van kwaliteit van de geleverde zorg. E<strong>en</strong> indicator heeft e<strong>en</strong> signaalfunctie: het is ge<strong>en</strong><br />
directe maat voor kwaliteit maar wijst op e<strong>en</strong> bepaald aspect van prester<strong>en</strong> <strong>en</strong> kan<br />
aanleiding zijn tot nader onderzoek.<br />
E<strong>en</strong> bruikbare indeling van indicator<strong>en</strong> is die in structuur-, proces- <strong>en</strong> uitkomstindicator<strong>en</strong>.<br />
Structuurindicator<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> informatie over de (organisatorische) randvoorwaard<strong>en</strong><br />
waarbinn<strong>en</strong> zorg wordt geleverd. E<strong>en</strong> voorbeeld van e<strong>en</strong> structuurindicator is het<br />
‘Perc<strong>en</strong>tage diabetesteams met e<strong>en</strong> podotherapeut’ of ‘aanwezigheid van e<strong>en</strong> stroke unit’.<br />
Procesindicator<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> informatie over de handeling<strong>en</strong> die binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zorgproces word<strong>en</strong><br />
uitgevoerd om kwaliteit te lever<strong>en</strong>. Het k<strong>en</strong>merk van procesindicator<strong>en</strong> is dat ze direct<br />
beïnvloedbaar zijn: ze met<strong>en</strong> hoe (vaak) iets is gedaan. E<strong>en</strong> voorbeeld van e<strong>en</strong> procesindicator<br />
is ‘het perc<strong>en</strong>tage patiënt<strong>en</strong> met diabetes dat jaarlijks e<strong>en</strong> oogheelkundig<br />
onderzoek krijgt’.<br />
Indicator<strong>en</strong> die betrekking hebb<strong>en</strong> op de indicatiestelling zijn e<strong>en</strong> speciaal soort<br />
procesindicator<strong>en</strong>. Deze indicator<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> informatie of de juiste groep patiënt<strong>en</strong> de juiste<br />
behandeling krijgt.<br />
Uitkomstindicator<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> informatie over de uitkomst<strong>en</strong> van zorgprocess<strong>en</strong> gemet<strong>en</strong> op<br />
patiëntniveau. Uitkomstindicator<strong>en</strong> zijn van vele factor<strong>en</strong> afhankelijk <strong>en</strong> daardoor vaak<br />
moeilijk te herleid<strong>en</strong> tot directe patiënt<strong>en</strong>zorg. E<strong>en</strong> voorbeeld van e<strong>en</strong> uitkomstindicator is ‘<br />
Het perc<strong>en</strong>tage patiënt<strong>en</strong> met ernstige pijn 36 uur na e<strong>en</strong> electieve ingreep’.<br />
De werkgroep heeft de volg<strong>en</strong>de interne (proces-)indicator<strong>en</strong> ontwikkeld. Het met<strong>en</strong> van<br />
deze indicator<strong>en</strong> zal de vakgroep, maatschap of huisartspraktijk e<strong>en</strong> indruk gev<strong>en</strong> in<br />
hoeverre tegemoet wordt gekom<strong>en</strong> aan <strong>en</strong>kele belangrijke aanbeveling<strong>en</strong> in de richtlijn.<br />
Indicator Type indicator Kwaliteitsdomein Doelgroep<br />
Perc<strong>en</strong>tage patiënt<strong>en</strong> met voor<br />
coeliakie positieve serologie<br />
die binn<strong>en</strong> één maand door de<br />
huisarts zijn doorverwez<strong>en</strong><br />
naar kinderarts, internist of<br />
MDL-arts.<br />
proces<br />
Effectiviteit; tijdigheid;<br />
patiëntgerichtheid<br />
Huisarts<br />
Perc<strong>en</strong>tage nieuwe DHpatiënt<strong>en</strong><br />
aan wie dapson is<br />
voorgeschrev<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij wie<br />
G6PD-deficiëntie is nagegaan.<br />
proces<br />
Veiligheid; tijdigheid,<br />
patiëntgerichtheid<br />
Dermatoloog<br />
Perc<strong>en</strong>tage voor coeliakie<br />
verdachte patiënt<strong>en</strong> bij wie na<br />
vaststelling van positieve<br />
serologie door internist, MDLproces<br />
Effectiviteit; tijdigheid <strong>en</strong><br />
patiëntgerichtheid<br />
Internist, MDL-arts,<br />
kinderarts<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 165
arts of kinderarts binn<strong>en</strong> één<br />
maand e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie<br />
is verricht<br />
In de bijlage word<strong>en</strong> deze indicator<strong>en</strong> toegelicht.<br />
Literatuur<br />
- Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap betwe<strong>en</strong><br />
research and practice: an overview of systematic reviews of interv<strong>en</strong>tions to promote the<br />
implem<strong>en</strong>tation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care<br />
Review Group. BMJ 1998;317:465-8,<br />
- Gezondheidsraad: Van Implem<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> naar ler<strong>en</strong>; het belang van tweerichtingsverkeer tuss<strong>en</strong><br />
praktijk <strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schap in de gezondheidszorg. D<strong>en</strong> Haag: Gezondheidsraad, 2000, publicatie<br />
nr. 2000/18,<br />
- Grimshaw J, Hunt C. Developm<strong>en</strong>t and validation of an international appraisal instrum<strong>en</strong>t for<br />
assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality and Safety in<br />
Health Care 2003; 12(1): 18-23. www.agreecollaboration.org<br />
- Grol R, Dalhuijs<strong>en</strong> J, Thomas S, Veld C, Rutt<strong>en</strong> G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines<br />
that influ<strong>en</strong>ce use of guidelines in g<strong>en</strong>eral practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61,<br />
- Grol R, Grimshaw J. From best evid<strong>en</strong>ce to best practice: effective implem<strong>en</strong>tation of change in<br />
pati<strong>en</strong>ts’ care [Review]. Lancet 2003;362:1225-30.<br />
- Hulscher M, W<strong>en</strong>sing M, Grol R. Effectieve implem<strong>en</strong>tatie: Theorieën <strong>en</strong> strategieën. Nijmeg<strong>en</strong>:<br />
Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.<br />
- NHS c<strong>en</strong>tre for reviews and dissemination. Getting evid<strong>en</strong>ce into practice. Effect Health Care<br />
1999 (feb).<br />
- The AGREE Collaboration. Writing Group: Cluzeau FA, Burgers JS, Brouwers M, Grol R,<br />
Mäkelä M, Littlejohns P,<br />
- W<strong>en</strong>sing M, Grol R. Single and combined strategies for implem<strong>en</strong>ting changes in primary care:<br />
a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115-32,<br />
- W<strong>en</strong>sing M, Weijd<strong>en</strong> T van der, Grol R. Implem<strong>en</strong>ting guidelines and innovations in g<strong>en</strong>eral<br />
practice: which interv<strong>en</strong>tions are effective? Br J G<strong>en</strong> Pract 1998;48:991-7.<br />
166 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
BIJLAGE KWALITEITSINDICATOREN<br />
perc<strong>en</strong>tage patiënt<strong>en</strong> met voor coeliakie positieve serologie dat door de huisarts<br />
binn<strong>en</strong> één maand is doorverwez<strong>en</strong> naar kinderarts, internist of MDL-arts.<br />
Relatie tot kwaliteit<br />
Operationalisatie<br />
De serologische tests (IgA tTGA, IgA EMA) zijn accurate<br />
tests. Doorverwijz<strong>en</strong> naar de tweede lijn is nodig voor<br />
verdere diagnostiek (histologische bevestiging) <strong>en</strong><br />
adequate behandeling<br />
perc<strong>en</strong>tage patiënt<strong>en</strong> met voor coeliakie positieve<br />
serologie dat door de huisarts is doorverwez<strong>en</strong> naar<br />
kinderarts, internist of MDL-arts.<br />
Teller<br />
Noemer<br />
Definities<br />
In/ exclusiecriteria<br />
Type indicator<br />
Kwaliteitsdomein<br />
aantal patiënt<strong>en</strong> (in e<strong>en</strong> bepaald kal<strong>en</strong>derjaar) met voor<br />
coeliakie positieve serologie die binn<strong>en</strong> één maand na<br />
ontvangst van laboratoriumuitslag zijn verwez<strong>en</strong> naar<br />
kinderarts, MDL-arts of internist.<br />
aantal patiënt<strong>en</strong> (in e<strong>en</strong> bepaald kal<strong>en</strong>derjaar) met voor<br />
coeliakie positieve serologie<br />
relevante serologische tests zijn IgA tTGA <strong>en</strong> IgA EMA<br />
n.v.t.<br />
proces<br />
Effectiviteit, tijdigheid<br />
Het doel van de indicator<br />
Met deze indicator wordt e<strong>en</strong> snellere doorverwijzing naar de tweede lijn beoogd van<br />
patiënt<strong>en</strong> die vermoedelijk coeliakie hebb<strong>en</strong> t<strong>en</strong>einde de diagnose histologisch te<br />
bevestig<strong>en</strong>.<br />
Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft<br />
De voorgestelde indicator heeft betrekking op huisarts<strong>en</strong>praktijk<strong>en</strong>.<br />
Achtergrond <strong>en</strong> variatie in kwaliteit van zorg<br />
Er zijn volg<strong>en</strong>s de werkgroep aanwijzing<strong>en</strong> dat er variatie bestaat in de mate van verwijz<strong>en</strong><br />
door huisarts<strong>en</strong>.<br />
Mogelijkhed<strong>en</strong> tot verbetering<br />
Huisarts<strong>en</strong> beschikk<strong>en</strong> over de mogelijkheid om verbetering<strong>en</strong> door te voer<strong>en</strong>.<br />
Validiteit<br />
Bij aanwezigheid van klacht<strong>en</strong> die op coeliakie kunn<strong>en</strong> wijz<strong>en</strong> <strong>en</strong> in geval van positieve<br />
serologie is er alle red<strong>en</strong> voor de huisarts om de patiënt direct door te verwijz<strong>en</strong> voor nadere<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 167
diagnostiek <strong>en</strong> adequate behandeling (instell<strong>en</strong> <strong>en</strong> begeleid<strong>en</strong> van glut<strong>en</strong>vrij dieet). Nietdirect<br />
doorverwijz<strong>en</strong> betek<strong>en</strong>t dat de patiënt de juiste zorg wordt onthoud<strong>en</strong>.<br />
Naar de m<strong>en</strong>ing van de werkgroep kan tijdig doorverwijz<strong>en</strong> het beste geoperationaliseerd als<br />
binn<strong>en</strong> één maand na ontvangst van e<strong>en</strong> positieve laboratoriumuitslag.<br />
Betrouwbaarheid<br />
De werkgroep verwacht dat deze indicator op betrouwbare wijze is te met<strong>en</strong> <strong>en</strong> onder<br />
gelijkblijv<strong>en</strong>de omstandighed<strong>en</strong> (min of meer) dezelfde resultat<strong>en</strong> oplevert, mits het begrip<br />
tijdigheid nader wordt gespecificeerd.<br />
Discriminer<strong>en</strong>d vermog<strong>en</strong><br />
Aangezi<strong>en</strong> er voldo<strong>en</strong>de variatie in de praktijk lijkt te bestaan verwacht de werkgroep dat de<br />
indicator voldo<strong>en</strong>de tuss<strong>en</strong> huisarts<strong>en</strong>praktijk<strong>en</strong> discrimineert <strong>en</strong> verbetering<strong>en</strong> in kwaliteit<br />
van zorg zal registrer<strong>en</strong>.<br />
Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix<br />
Controle voor verschill<strong>en</strong> in demografische <strong>en</strong> sociaal-economische sam<strong>en</strong>stelling of in<br />
gezondheidsstatus van patiënt<strong>en</strong>groep<strong>en</strong> is niet relevant volg<strong>en</strong>s de werkgroep.<br />
Registratie<br />
Bron: Voor het verzamel<strong>en</strong> van de gegev<strong>en</strong>s kan het elektronisch patiënt<strong>en</strong>dossier van de<br />
huisarts zoals Medicom of HetHis word<strong>en</strong> gebruikt.<br />
Meetperiode: De gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> opgevraagd over e<strong>en</strong> kal<strong>en</strong>derjaar.<br />
Meetniveau: Gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> vastgelegd op niveau van patiënt.<br />
Specificaties:<br />
De volledige populatie patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> voor coeliakie positieve serologie is het<br />
uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald word<strong>en</strong> door patiënt<strong>en</strong> met te selecter<strong>en</strong>.<br />
De noemer van indicator wordt nu bepaald door .<br />
Voor de teller wordt uitgegaan van de populatie patiënt<strong>en</strong> die is verzameld voor de noemer<br />
voorzover deze zijn <strong>en</strong> voorzover dit<br />
plaatsvond binn<strong>en</strong> één maand na (digitale) ontvangst van de testuitslag (datum verwijzing<br />
minus datum testuitslag).<br />
De lijst met variabel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de te b<strong>en</strong>ader<strong>en</strong> bronn<strong>en</strong> zijn in concept sam<strong>en</strong>gesteld door de<br />
werkgroep coeliakie / dermatitis herpetiformis, maar nog niet getest in de praktijk.<br />
168 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Variabele naam Codering bron<br />
B1<br />
B2<br />
B3<br />
B4<br />
Verwez<strong>en</strong><br />
naar<br />
Datum<br />
verwez<strong>en</strong><br />
Uitslag<br />
serologische<br />
test<br />
Datum uitslag<br />
serologische<br />
test<br />
J/N<br />
dd-mm-JJJJ<br />
IgA tTGA: +/-<br />
IgA EMA: +/-<br />
dd-mm-20JJ<br />
E<strong>en</strong> HIS of statusonderzoek<br />
Idem<br />
Idem<br />
Idem<br />
Rek<strong>en</strong>regel:<br />
E<strong>en</strong> variabele voor de indicatoruitkomst moet uit de bov<strong>en</strong>staande lijst word<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>d.<br />
variabele Te berek<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
gegev<strong>en</strong><br />
Formule<br />
Variabel<strong>en</strong> Validatie regels<br />
R1 Tijdige verwijzing Datum verwijzing minus<br />
datum testuitslag<br />
B2 – B4<br />
≤31 dag<strong>en</strong><br />
R2<br />
Uitslag serologische<br />
test<br />
IgA tTGA: +/-<br />
IgA EMA: +/-<br />
B3 ‘+’<br />
Indicator<br />
nr<br />
Naam van de indicator<br />
Formule<br />
Teller<br />
aantal patiënt<strong>en</strong> (in e<strong>en</strong> bepaald kal<strong>en</strong>derjaar) met voor<br />
coeliakie positieve serologie die binn<strong>en</strong> één maand na<br />
ontvangst van laboratoriumuitslag zijn verwez<strong>en</strong> naar<br />
kinderarts, MDL-arts of internist.<br />
#B1 waarvoor R1<br />
geldt<br />
Noemer<br />
aantal patiënt<strong>en</strong> (in e<strong>en</strong> bepaald kal<strong>en</strong>derjaar) met voor<br />
coeliakie positieve serologie<br />
# B1 waarvoor R2<br />
geldt<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 169
Perc<strong>en</strong>tage patiënt<strong>en</strong> bij wie na vaststelling van positieve serologie door internist,<br />
MDL-arts of kinderarts binn<strong>en</strong> één maand e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie is verricht<br />
Relatie tot kwaliteit<br />
De goud<strong>en</strong> standaard voor het stell<strong>en</strong> van de diagnose<br />
coeliakie is met behulp van e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie. De<br />
diagnose staat vast als in het biopt (sub)totale vlokatrofie<br />
wordt aangetoond. Op basis van histologische<br />
bevestiging van de diagnose kan de vereiste therapie<br />
c.q. e<strong>en</strong> glut<strong>en</strong>vrij dieet word<strong>en</strong> ingezet.<br />
Operationalisatie<br />
Perc<strong>en</strong>tage voor coeliakie verdachte patiënt<strong>en</strong> bij wie na<br />
vaststelling van positieve serologie binn<strong>en</strong> één maand<br />
e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie is verricht.<br />
Teller<br />
Noemer<br />
Definities<br />
In/ exclusiecriteria<br />
Type indicator<br />
Kwaliteitsdomein<br />
Aantal voor coeliakie verdachte patiënt<strong>en</strong> met positieve<br />
serologie (IgA tTGA én/of IgA EMA positief) die binn<strong>en</strong><br />
één maand na uitslag serologie, e<strong>en</strong> dunnedarmbiopsie<br />
hebb<strong>en</strong> ondergaan<br />
Aantal voor coeliakie verdachte patiënt<strong>en</strong> met positieve<br />
serologie (IgA tTGA én/of IgA EMA positief)<br />
Voor coeliakie verdachte patiënt<strong>en</strong> zijn patiënt<strong>en</strong> bij wie<br />
de arts coeliakie vermoedt.<br />
N.v.t.<br />
Proces<br />
Tijdigheid, patiëntgerichtheid<br />
Het doel van de indicator<br />
Met deze indicator wordt beoogd dat de patiënt snel zekerheid heeft over de diagnose <strong>en</strong> de<br />
vereiste therapie kan word<strong>en</strong> ingezet.<br />
Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft<br />
De voorgestelde indicator heeft betrekking op alle vakgroep<strong>en</strong> kinderg<strong>en</strong>eeskunde, interne<br />
g<strong>en</strong>eeskunde of MDL-arts<strong>en</strong> van ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>.<br />
Achtergrond <strong>en</strong> variatie in kwaliteit van zorg<br />
Er zijn volg<strong>en</strong>s de werkgroep sterke aanwijzing<strong>en</strong> dat er variatie bestaat in de tijdigheid van<br />
biopter<strong>en</strong>.<br />
Mogelijkhed<strong>en</strong> tot verbetering<br />
Arts<strong>en</strong> beschikk<strong>en</strong> over de mogelijkheid om verbetering<strong>en</strong> – d.w.z. tijdiger biopter<strong>en</strong> – door<br />
te voer<strong>en</strong>.<br />
170 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid<br />
De werkgroep die de richtlijn coeliakie / DH heeft opgesteld is van m<strong>en</strong>ing dat de indicator<br />
valide <strong>en</strong> betrouwbaar is.<br />
Discriminer<strong>en</strong>d vermog<strong>en</strong><br />
Aangezi<strong>en</strong> er voldo<strong>en</strong>de variatie in de praktijk lijkt te bestaan verwacht de werkgroep dat de<br />
indicator voldo<strong>en</strong>de tuss<strong>en</strong> eerder g<strong>en</strong>oemde vakgroep<strong>en</strong> discrimineert <strong>en</strong> verbetering<strong>en</strong> in<br />
kwaliteit van zorg zal registrer<strong>en</strong>.<br />
Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix<br />
Ge<strong>en</strong> bijzonderhed<strong>en</strong>.<br />
Registratie<br />
Bron: patiënt<strong>en</strong>registratiesysteem medisch specialist.<br />
Meetperiode: kal<strong>en</strong>derjaar.<br />
Meetniveau: vakgroep<strong>en</strong> van internist<strong>en</strong>, kinderarts<strong>en</strong>, MDL-arts<strong>en</strong>.<br />
Variabel<strong>en</strong>:<br />
Voorlopige diagnose coeliakie<br />
Uitslag IgA tTGA positief<br />
Datum IgA tTGA-bepaling<br />
Uitslag IgA EMA positief<br />
Datum IgA EMA-bepaling<br />
Datum biopsie afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> voor bevestiging coeliakie.<br />
De lijst met variabel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de te b<strong>en</strong>ader<strong>en</strong> bronn<strong>en</strong> zijn in concept sam<strong>en</strong>gesteld door de<br />
werkgroep coeliakie / dermatitis herpetiformis, maar nog niet getest in de praktijk.<br />
Variabele Naam Codering Bron<br />
B1<br />
Voorlopige diagnose<br />
coeliakie<br />
B2 Uitslag IgA tTGA<br />
positief?<br />
B3 Datum IgA tTGAbepaling<br />
B4 Uitslag IgA EMA<br />
positief?<br />
B5 Datum IgA EMAbepaling<br />
B6<br />
Datum biopsie<br />
afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> voor<br />
bevestiging coeliakie<br />
J/N<br />
dd-mm-jjjj<br />
J/N<br />
dd-mm-jjjj<br />
dd-mm-jjjj<br />
Status onderzoek<br />
Laboratorium<br />
gegev<strong>en</strong>s of<br />
status onderzoek<br />
idem<br />
idem<br />
idem<br />
idem<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 171
Rek<strong>en</strong>regel:<br />
Variabele Te berek<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
gegev<strong>en</strong><br />
R1<br />
Datum biopsie<br />
afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> - Datum<br />
IgA EMA bepaling<br />
R2 Datum biopsie<br />
afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> - Datum<br />
IgA tTGA-bepaling,<br />
als B2=’J<br />
R3 E<strong>en</strong> van beide<br />
serologische tests<br />
positief?<br />
Formule<br />
B6 – B5<br />
B6 – B3<br />
B2 =’J’ of B4 =’J’<br />
Validatieregel<br />
B6 – B5 < 31 dag<strong>en</strong><br />
B6 – B3 < 31 dag<strong>en</strong><br />
‘J’<br />
Indicator<br />
nr<br />
Teller<br />
Noemer<br />
Naam van de indicator<br />
aantal voor coeliakie verdachte patiënt<strong>en</strong> met positieve<br />
serologie (IgA tTGA én/of IgA EMA positief) die binn<strong>en</strong> één<br />
maand na uitslag serologie, biopsie hebb<strong>en</strong> ondergaan<br />
aantal voor coeliakie verdachte patiënt<strong>en</strong> met positieve<br />
serologie (IgA tTGA én/of IgA EMA positief)<br />
Formule<br />
# B1 waarvoor R1<br />
of R2 geldt<br />
# B1 waarvoor R3<br />
geldt<br />
172 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Perc<strong>en</strong>tage nieuwe DH-patiënt<strong>en</strong> aan wie dapson is voorgeschrev<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij wie G6PDdeficiëntie<br />
is nagegaan.<br />
Relatie tot kwaliteit<br />
Behandeling met dapson kan hemolyse veroorzak<strong>en</strong>.<br />
Hemolyse is bij patiënt<strong>en</strong> met glucose-6-<br />
fosfaatdehydrog<strong>en</strong>asedeficiëntie vaak ernstiger <strong>en</strong> kan<br />
lev<strong>en</strong>sbedreig<strong>en</strong>d zijn. Alvor<strong>en</strong>s te start<strong>en</strong> met dapson<br />
moet e<strong>en</strong> glucose-6-fosfaatdehydrog<strong>en</strong>asedeficiëntie<br />
word<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong>.<br />
Operationalisatie<br />
Perc<strong>en</strong>tage nieuwe DH-patiënt<strong>en</strong> aan wie dapson is<br />
voorgeschrev<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij wie G6PD-deficiëntie is<br />
nagegaan.<br />
Teller<br />
Aantal nieuwe DH-patiënt<strong>en</strong> (in e<strong>en</strong> bepaald<br />
kal<strong>en</strong>derjaar) aan wie dapson is voorgeschrev<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij<br />
wie G6PD-deficiëntie is nagegaan.<br />
Noemer Aantal nieuwe DH-patiënt<strong>en</strong> (in e<strong>en</strong> bepaald<br />
kal<strong>en</strong>derjaar) aan wie dapson is voorgeschrev<strong>en</strong>.<br />
Definities<br />
In/ exclusiecriteria<br />
Type indicator<br />
Kwaliteitsdomein<br />
Nieuwe DH-patiënt<strong>en</strong> zijn patiënt<strong>en</strong> bij wie de diagnose<br />
is gesteld op basis van e<strong>en</strong> huidbiopt, waarin middels<br />
direct immunofluoresc<strong>en</strong>tie-onderzoek de aanwezigheid<br />
van granulaire IgA deposities in de dermale papiltopp<strong>en</strong><br />
is aangetoond.<br />
n.v.t.<br />
Proces<br />
Veiligheid, tijdigheid, patiëntgerichtheid<br />
Het doel van de indicator<br />
Met deze indicator wordt beoogd de patiënt<strong>en</strong> te id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong> die groter risico lop<strong>en</strong> op<br />
ernstige bijwerking<strong>en</strong> van dapson <strong>en</strong> die derhalve int<strong>en</strong>siever gecontroleerd moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft<br />
De voorgestelde indicator heeft betrekking op alle vakgroep<strong>en</strong> van dermatolog<strong>en</strong> in<br />
ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>.<br />
Achtergrond <strong>en</strong> variatie in kwaliteit van zorg<br />
Er zijn volg<strong>en</strong>s de werkgroep sterke aanwijzing<strong>en</strong> dat er variatie bestaat in de mate van<br />
waarin G6PD-deficiëntie wordt nagegaan.<br />
Mogelijkhed<strong>en</strong> tot verbetering<br />
Arts<strong>en</strong> beschikk<strong>en</strong> over de mogelijkheid om verbetering<strong>en</strong> – d.w.z. altijd nagaan van G6PDdeficiëntie<br />
– door te voer<strong>en</strong>.<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 173
Validiteit<br />
Behandeling met dapson kan hemolyse veroorzak<strong>en</strong>. Hemolyse is bij patiënt<strong>en</strong> met glucose-<br />
6-fosfaatdehydrog<strong>en</strong>asedeficiëntie vaak ernstiger <strong>en</strong> kan lev<strong>en</strong>sbedreig<strong>en</strong>d zijn. Alvor<strong>en</strong>s te<br />
start<strong>en</strong> met dapson moet e<strong>en</strong> glucose-6-fosfaatdehydrog<strong>en</strong>asedeficiëntie word<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong><br />
(Todd 1994; Coleman 1992, 1993; Paniker 2001; Begon 2004).<br />
Betrouwbaarheid<br />
De werkgroep verwacht dat deze indicator op betrouwbare wijze is te met<strong>en</strong> <strong>en</strong> onder<br />
gelijkblijv<strong>en</strong>de omstandighed<strong>en</strong> (min of meer) dezelfde resultat<strong>en</strong> oplevert.<br />
Discriminer<strong>en</strong>d vermog<strong>en</strong><br />
Aangezi<strong>en</strong> er voldo<strong>en</strong>de variatie in de praktijk lijkt te bestaan verwacht de werkgroep dat de<br />
indicator voldo<strong>en</strong>de tuss<strong>en</strong> eerder g<strong>en</strong>oemde vakgroep<strong>en</strong> discrimineert <strong>en</strong> verbetering<strong>en</strong> in<br />
kwaliteit van zorg zal registrer<strong>en</strong>.<br />
Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix<br />
N.v.t.<br />
De lijst met variabel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de te b<strong>en</strong>ader<strong>en</strong> bronn<strong>en</strong> zijn in concept sam<strong>en</strong>gesteld door de<br />
werkgroep coeliakie / dermatitis herpetiformis, maar nog niet getest in de praktijk.<br />
Registratie<br />
Bron: patiënt<strong>en</strong>registratiesysteem van dermatoloog; laboratoriuminformatiesysteem<br />
ziek<strong>en</strong>huis<br />
Meetperiode: kal<strong>en</strong>derjaar<br />
Meetniveau: patiëntniveau<br />
Specificaties:<br />
Diagnose <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong> (DH)<br />
Diagnosedatum <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong> (DH)<br />
G6PD-deficiëntiebepaling aangevraagd?<br />
Behandeling met dapson?<br />
De lijst met variabel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de te b<strong>en</strong>ader<strong>en</strong> bronn<strong>en</strong> zijn in concept sam<strong>en</strong>gesteld door de<br />
werkgroep coeliakie / dermatitis herpetiformis, maar nog niet getest in de praktijk.<br />
Variabele Naam Codering Bron<br />
B1 Diagnose <strong>Dermatitis</strong><br />
Status onderzoek<br />
<strong>Herpetiformis</strong> (DH)<br />
B2 Diagnosedatum dd-mm-jjjj DBC registratie<br />
systeem<br />
B3 Aanvraag G6PDdeficiëntiebepaling<br />
J/N<br />
Laboratorium<br />
vanwege DH<br />
registratie/ status<br />
onderzoek<br />
B4 Behandeling met J/N Status onderzoek/<br />
174 <strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008
Variabele Naam Codering Bron<br />
dapson?<br />
EPD<br />
Rek<strong>en</strong>regel:<br />
Variabele<br />
Te berek<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
gegev<strong>en</strong><br />
Formule<br />
Validatieregel<br />
R1<br />
Kal<strong>en</strong>derjaar – jaar<br />
diagnose DH<br />
Kal<strong>en</strong>derjaar –<br />
jaar(B2)<br />
= 0<br />
Indicator<br />
Naam van de indicator<br />
Formule<br />
Teller<br />
Aantal nieuwe DH-patiënt<strong>en</strong> (in e<strong>en</strong> bepaald kal<strong>en</strong>derjaar)<br />
aan wie dapson is voorgeschrev<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij wie G6PDdeficiëntie<br />
is nagegaan.<br />
#B1 waarvoor R1<br />
geldt, B4=’J’ <strong>en</strong><br />
B3=’N’<br />
Noemer<br />
Aantal nieuwe DH-patiënt<strong>en</strong> (in e<strong>en</strong> bepaald kal<strong>en</strong>derjaar)<br />
aan wie dapson is voorgeschrev<strong>en</strong>.<br />
#B1 waarvoor R1<br />
geldt<br />
Literatuur:<br />
• Begon E, Chosidow O, Wolk<strong>en</strong>stein P. Disulone. Ann Dermatol V<strong>en</strong>ereol 2004;131:1062-73<br />
• Coleman MD, Rhodes LE, Scott AK, Verbov JL, Friedmann PS, Breck<strong>en</strong>ridge AM et al. The use<br />
of cimetidine to reduce dapsone-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t methaemoglobinaemia in dermatitis herpetiformis<br />
pati<strong>en</strong>ts. Br J Clin Pharmacol 1992;34:244-9<br />
• Coleman MD. Dapsone: modes of action, toxicity and possible strategies for increasing pati<strong>en</strong>t<br />
tolerance. Br J Dermatol 1993;129:507-13<br />
• Paniker U, Levine N. Dapsone and sulfapyridine. Dermatol Clinics 2001;19:79-86<br />
• Todd P, Samaratunga IR, Pembroke A. Scre<strong>en</strong>ing for glucose-6-phosphate dehydrog<strong>en</strong>ase<br />
defici<strong>en</strong>cy prior to dapsone therapy. Clin Exp Dermatol 1994;19:217-8<br />
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Coeliakie</strong> <strong>en</strong> <strong>Dermatitis</strong> <strong>Herpetiformis</strong>, 2008 175