2010-05-10-17-21 IV Audit AZ Sint-Jozef - De Standaard
2010-05-10-17-21 IV Audit AZ Sint-Jozef - De Standaard
2010-05-10-17-21 IV Audit AZ Sint-Jozef - De Standaard
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en<br />
Gezin<br />
Afdeling Welzijn en Gezondheid<br />
Koning Albert II–laan 35, bus 31,<br />
<strong>10</strong>30 BRUSSEL<br />
Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35<br />
E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be<br />
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid<br />
Afdeling Toezicht Volksgezondheid<br />
Koning Albert II-laan 35, bus 33<br />
<strong>10</strong>30 Brussel<br />
Tel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16<br />
E-mail: toezichtvolksgezondheid@vlaanderen.be<br />
<strong>Audit</strong>verslag<br />
<strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong><br />
Malle<br />
Mei <strong>20<strong>10</strong></strong><br />
Opdrachtnr. : <strong>20<strong>10</strong></strong>/006/IT/<strong>AZ</strong><br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Inhoud<br />
Inhoud..................................................................................................................................................3<br />
Artikel I.Inleiding................................................................................................................................4<br />
1.1. Toepassingsgebieden...............................................................................................................4<br />
1.2. <strong>De</strong>finities..................................................................................................................................4<br />
1.3. <strong>Audit</strong>proces..............................................................................................................................5<br />
1.4. Samenstelling van het auditteam............................................................................................6<br />
1.5. Planning audit in het ziekenhuis............................................................................................6<br />
Inspectie WVG.....................................................................................................................................6<br />
Maandag <strong>10</strong>/<strong>05</strong>/<strong>10</strong><br />
..............................................................................................................................................................6<br />
Maandag <strong>17</strong>/<strong>05</strong>/<strong>10</strong>...............................................................................................................................7<br />
Vrijdag <strong>21</strong>/<strong>05</strong>/<strong>10</strong><br />
..............................................................................................................................................................7<br />
TOVO ..................................................................................................................................................7<br />
Artikel II.Situering van de instelling .................................................................................................9<br />
Artikel III.Leiderschap......................................................................................................................12<br />
Sectie III.1Beleidsorganen<br />
.......................................................................................................................................................12<br />
Sectie III.2Organisatiestructuur<br />
.......................................................................................................................................................12<br />
Artikel <strong>IV</strong>.Beleid en strategie............................................................................................................13<br />
Sectie <strong>IV</strong>.1Beleidscyclus<br />
.......................................................................................................................................................13<br />
Sectie <strong>IV</strong>.2Kwaliteit en veiligheid (lerende omgeving)<br />
.......................................................................................................................................................15<br />
Sectie <strong>IV</strong>.3Formele afspraken<br />
.......................................................................................................................................................20<br />
Artikel V.Middelen.............................................................................................................................<strong>21</strong><br />
Sectie V.1Infrastructuur<br />
.......................................................................................................................................................<strong>21</strong><br />
Sectie V.2ICT................................................................................................................................<strong>21</strong><br />
Sectie V.3Patiëntendossier<br />
.......................................................................................................................................................22<br />
Artikel VI.Medewerkers ...................................................................................................................22<br />
Sectie VI.1Personeelsbeleid<br />
.......................................................................................................................................................23<br />
2
Sectie VI.2Artsen<br />
.......................................................................................................................................................25<br />
Sectie VI.3Vrijwilligers<br />
.......................................................................................................................................................26<br />
Sectie VI.4Vorming, Training en Opleiding (VTO)<br />
.......................................................................................................................................................26<br />
Sectie VI.5Bestaffing<br />
.......................................................................................................................................................27<br />
Artikel VII.Processen........................................................................................................................29<br />
Sectie VII.1Organisatie van zorg.................................................................................................29<br />
Sectie VII.2Procedurebeheer<br />
.......................................................................................................................................................29<br />
Sectie VII.3Vrijheidsbeperkende maatregelen............................................................................30<br />
Sectie VII.4Medicatiedistributie<br />
.......................................................................................................................................................33<br />
Sectie VII.5Sterilisatie- en desinfectieprocessen.........................................................................38<br />
Sectie VII.6Handhygiëne.............................................................................................................40<br />
Sectie VII.7MRSA-controle.........................................................................................................41<br />
Artikel VIII.Resultaten......................................................................................................................42<br />
Sectie VIII.1Toegankelijkheid van zorg<br />
.......................................................................................................................................................42<br />
Sectie VIII.2Patiëntgeoriënteerde zorg<br />
.......................................................................................................................................................42<br />
Sectie VIII.3Continuïteit van zorg...............................................................................................42<br />
Sectie VIII.4Infectieziektebeheersing..........................................................................................43<br />
Sectie VIII.5Samenwerking.........................................................................................................43<br />
Artikel IX.Zorg voor moeder en kind<br />
............................................................................................................................................................45<br />
Sectie IX.1Kraamzorg...................................................................................................................45<br />
Sectie IX.2Zorg voor kinderen.....................................................................................................50<br />
Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten<br />
............................................................................................................................................................58<br />
Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................61<br />
Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...........................................................................................67<br />
Sectie XII.1Spoedgevallen............................................................................................................67<br />
Sectie XII.2 Intensieve zorgen.....................................................................................................73<br />
Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten..................................................................................77<br />
Artikel X<strong>IV</strong>.Zorg voor oncologische patiënten.................................................................................84<br />
3<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Artikel XV.Zorg bij het levenseinde..................................................................................................88<br />
Artikel XVI.Milieu en hygiëne .........................................................................................................93<br />
Sectie XVI.1Milieuvergunningen................................................................................................93<br />
Sectie XVI.2Verbouwingen...........................................................................................................93<br />
Sectie XVI.3Medisch Afval...........................................................................................................93<br />
Sectie XVI.4Drinkwaterdistributie...............................................................................................94<br />
Sectie XVI.5 Biotechnologie........................................................................................................95<br />
Sectie XVI.6Bestrijding en preventie van ongedierte..................................................................97<br />
4
Artikel I.<br />
Inleiding<br />
In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we<br />
de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten.<br />
Daarna worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken.<br />
Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 01/06/<strong>20<strong>10</strong></strong>.<br />
Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de<br />
bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren.<br />
Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die<br />
doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. <strong>De</strong>ze slotbespreking is gepland op<br />
26/08/<strong>20<strong>10</strong></strong> in het Ellipsgebouw te Brussel.<br />
1.1. Toepassingsgebieden<br />
1. Kwaliteit van zorg<br />
• toetsing van de federale erkenningsnormen.<br />
• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.<br />
Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis<br />
en te vinden is op volgende weblink:<br />
http://www.zorg-en-gezondheid.be/default.aspx?id=6942.<br />
2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan<br />
door het Toezicht Volksgezondheid.<br />
1.2. <strong>De</strong>finities<br />
In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:<br />
Algemene vaststellingen (AV)<br />
<strong>De</strong>ze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige<br />
achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen.<br />
Sterke punten (SP)<br />
Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.<br />
Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.<br />
Aanbevelingen (Aanb)<br />
<strong>De</strong> aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de<br />
auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.<br />
5<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Non-conformiteiten (NC)<br />
Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen.<br />
Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie<br />
ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit".<br />
Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.<br />
Tekortkomingen (TK)<br />
Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar<br />
de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en<br />
Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze<br />
tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en<br />
Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.<br />
Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van<br />
de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen<br />
bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er<br />
geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de<br />
volgende audit.<br />
Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.<br />
1.3. <strong>Audit</strong>proces<br />
Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van<br />
zelfevaluatie-instrumenten die door <strong>IV</strong>A Inspectie werden ontwikkeld.<br />
<strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid,<br />
verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, risicomanagement, apotheek, centrale<br />
sterilisatie afdeling, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, dagziekenhuis, materniteit – N*,<br />
zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, oncologie, palliatieve<br />
functie, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery.<br />
Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele<br />
voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen,<br />
procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek.<br />
Op 6/5/<strong>20<strong>10</strong></strong> vond in Brussel aan de hand van deze documentatie een risicoanalyse (“preaudit”)<br />
plaats door het auditteam van het <strong>IV</strong>A Inspectie WVG.<br />
<strong>De</strong> audit ging door op volgende data:<br />
<strong>10</strong> mei <strong>20<strong>10</strong></strong> <strong>Audit</strong><br />
6
<strong>17</strong> mei <strong>20<strong>10</strong></strong> <strong>Audit</strong><br />
<strong>21</strong> mei <strong>20<strong>10</strong></strong> <strong>Audit</strong><br />
28 mei <strong>20<strong>10</strong></strong> Opmaak verslag<br />
1 juni <strong>20<strong>10</strong></strong> Presentatie verslag<br />
Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende<br />
fase bekomen werd. <strong>De</strong>ze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de<br />
aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige<br />
auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het<br />
ziekenhuis, …<br />
Er werden 45 uren interview en rondgang in het ziekenhuis georganiseerd. Tijdens het bezoek<br />
waren er gesprekken met 5 directieleden, 6 stafleden, 23 verpleegkundigen waarvan 9<br />
hoofdverpleegkundigen, 3 paramedici, 2 schoonmaaksters, 2 apothekers, 1 milieucoördinator, 1<br />
kwaliteitscoördinator, <strong>10</strong> artsen, 2 laboranten, 1 medewerker facilitair departement.<br />
<strong>De</strong> vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten,<br />
op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en<br />
op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens).<br />
In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Leiderschap,<br />
beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis worden<br />
in kaart gebracht.<br />
Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. Ook de zorg bij<br />
het levenseinde komt hierbij aan bod.<br />
Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling),<br />
terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten<br />
ingevuld worden voor deze doelgroep.<br />
1.4. Samenstelling van het auditteam<br />
7<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Koenraad Fierens<br />
Hoofdauditor <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
Nele Van Cauteren<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
Tania Vandommele<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
Inge Maes<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid<br />
Patricia Schapmans<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid<br />
1.5. Planning audit in het ziekenhuis<br />
Inspectie WVG<br />
Maandag <strong>10</strong>/<strong>05</strong>/<strong>10</strong><br />
Tania Vandommele<br />
Koenraad Fierens<br />
9u - 9u30<br />
Korte voorstelling van het ziekenhuis (15’) en toelichting bij het<br />
auditproces door de auditoren (15’)<br />
9u30 -11u30<br />
11u30 - 13u30<br />
Gespecialiseerde<br />
spoed/MUG<br />
Kraamzorg en zorg voor<br />
neonati (M, N*)<br />
Operatiekwartier<br />
Zorg voor chirurgische<br />
patiënten<br />
(dagziekenhuis,<br />
verpleegafdeling)<br />
13u30 - 14u30<br />
Middagmaal<br />
8
14u30 -16u<br />
Overleg auditoren<br />
Maandag <strong>17</strong>/<strong>05</strong>/<strong>10</strong><br />
Tania Vandommele Koenraad Fierens Nele Van Cauteren<br />
9u - 11u<br />
11u - 13u<br />
Zorg bij het<br />
levenseinde<br />
(Palliatieve functie)<br />
Zorg voor<br />
geriatrische patiënten<br />
Niet-chirurgisch<br />
dagziekenhuis<br />
Algemeen beleid<br />
Personeelsbeleid en<br />
VTO<br />
Kwaliteitsbeleid &<br />
patiëntveiligheid<br />
13u -14u<br />
Middagmaal<br />
14u -16u<br />
Overleg auditoren<br />
Vrijdag <strong>21</strong>/<strong>05</strong>/<strong>10</strong><br />
Tania Vandommele Koenraad Fierens Nele Van Cauteren<br />
9u -11u30<br />
Zorg voor kinderen<br />
(E)<br />
Functie intensieve<br />
zorgen<br />
Apotheek<br />
Sterilisatie<br />
11u30 -13u Verpleegafdeling Medisch beleid Verpleegafdeling<br />
13u -14u<br />
Middagmaal<br />
14u -16u<br />
Overleg auditoren<br />
9<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
TOVO<br />
Verantwoordelijken Datum en uur <strong>Audit</strong>or<br />
Rondgang verpleegafdelingen <strong>10</strong> mei van 9:30-12:30 Inge Maes<br />
Team ziekenhuishygiëne <strong>10</strong> mei van 14:00-15:30 Inge Maes<br />
Milieuvergunningen – Verbouwingen –<br />
Afvalbeleid - Drinkwaterdistributie<br />
<strong>10</strong> mei van 9:30-11:00 Patricia Schapmans<br />
Bioveiligheid klinisch laboratorium <strong>10</strong> mei van 11:00-13:00 Patricia Schapmans<br />
<strong>10</strong>
Artikel II.<br />
Situering van de instelling<br />
Naam<br />
<strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> Malle<br />
Adres Oude Liersebaan 4<br />
Gemeente<br />
2390 Malle<br />
Telefoon 03 /380 20 11<br />
Fax 03 /380 28 90<br />
Website<br />
http://www.azsintjozef.be/<br />
e-mail<br />
azsintjozef@emmaus.be<br />
Erkenningsnummer 563<br />
Inrichtende macht<br />
Vzw Emmaüs<br />
Voorzitter van de Raad van Bestuur<br />
Guido Van Oevelen<br />
Directiecomité:<br />
Bart Pardon<br />
Dr. Patrick <strong>De</strong> Wit<br />
Marleen Van Dyck<br />
Christel Pas<br />
Luc Van de Velde<br />
Dirk Woestenborghs<br />
Bart de Ruijter<br />
Caroline Van Damme<br />
Joris Everaert<br />
Algemeen directeur<br />
Hoofdgeneesheer – medisch directeur<br />
Directeur verpleegkundige en paramedische diensten<br />
Administratief directeur<br />
Technisch directeur<br />
Adjunct-technisch directeur<br />
Facilitair directeur<br />
Directeur human resources<br />
Directeur geïntegreerde informaticadienst<br />
Dit regionale ziekenhuis is erkend tot 31 december <strong>20<strong>10</strong></strong> voor 230 bedden, als volgt verdeeld:<br />
C D G M E TOTAAL<br />
68<br />
95<br />
32 15 20 230<br />
(3i)<br />
(3i)<br />
Daarnaast is het <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> erkend voor:<br />
- Ziekenhuisapotheek<br />
- Palliatieve functie<br />
- Geriatrisch zorgprogramma<br />
- Zorgprogramma kinderen<br />
- N*<br />
- Chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis<br />
11<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
- Gespecialiseerde spoedgevallenzorg<br />
- MUG<br />
- Intensieve zorgen (6 bedden)<br />
- Oncologisch basisprogramma<br />
- Cardiale pathologie A en P<br />
- Bloedbank<br />
- CT-scanner<br />
- Niercentrum<br />
• Op hetzelfde domein ligt het psychiatrisch centrum Bethaniënhuis en een psychiatrisch<br />
verzorgingstehuis, die ook deel uitmaken van de vzw Emmaüs. <strong>De</strong> instellingen worden<br />
gescheiden door een straat die de grens vormt tussen Malle (<strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong>) en Zoersel (PC<br />
Bethaniënhuis en PVT Landhuizen).<br />
• Men is bezig aan de nieuwbouw van een vleugel, waar ook een nieuwe Sp afdeling zal komen.<br />
<strong>De</strong>ze Sp bedden zijn afkomstig van de reconversie van 27 C/D bedden die vanuit Mechelen<br />
komen. Het ziekenhuis heeft recent ook haar G capaciteit uitgebreid met 8 bedden na<br />
reconversie van 8 C/D bedden eveneens uit Mechelen.<br />
12
Artikel III. Leiderschap<br />
Sectie III.1<br />
Beleidsorganen<br />
• <strong>De</strong> Raad van Bestuur van de vzw Emmaüs bestaat uit <strong>17</strong> leden. In de praktijk zijn de meeste<br />
taken die de werking van het <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> aangaan gedelegeerd naar het Bureau Algemene<br />
Ziekenhuizen (BUR<strong>AZ</strong>). BUR<strong>AZ</strong> is samengesteld uit het dagelijks bestuur en de algemene<br />
directeurs van <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-Maarten (Mechelen) en <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> (Malle) en vergaderde twaalf keer<br />
in 2009. (AV)<br />
• <strong>De</strong> bevoegdheden van de verschillende bestuursorganen (algemene vergadering, raad van<br />
bestuur, bureau algemene ziekenhuizen, directiecomité) zijn vastgelegd in een organisatie- en<br />
een bevoegdheidsnota van de vzw Emmaüs. Alle directieleden behalve de hoofdgeneesheer<br />
(TK) beschikken over een specifieke functieomschrijving. (AV) Het is aangewezen dat de<br />
functieomschrijving van de hoofdgeneesheer gebaseerd is op wetgeving, maar aangepast aan de<br />
specificiteit van het eigen ziekenhuis.<br />
• Het directiecomité komt wekelijks samen en bestaat uit 8 leden. (AV) <strong>De</strong> algemene directeur<br />
oefent deze functie sinds drie jaar uit; de facilitaire en de HR directeur zetelen respectievelijk 2<br />
en 1 jaar. <strong>De</strong> directeurs voor het HRM, het technische en het facilitaire departement oefenen<br />
deze functie uit voor zowel het algemene als voor het psychiatrische ziekenhuis. Ook<br />
hoofdapotheker, preventieadviseur en milieucoördinator zijn gemeenschappelijk. <strong>De</strong> directeur<br />
informatica behoort tot de vzw Emmaüs.<br />
• Het team ziekenhuishygiëne (ZHH) is sinds 2009 volledig nieuw en bestaat uit één<br />
verpleegkundig ziekenhuishygiëniste (1VTE) en één arts ziekenhuishygiëne (0,5 VTE). (AV)<br />
• Het comité ziekenhuishygiëne (CZH) komt 4x per jaar samen onder voorzitterschap van de arts<br />
ziekenhuishygiënist. (AV) We raden aan de samenstelling van het CZH te herbekijken en de<br />
mensen die systematisch afwezig zijn te vervangen. (Aanb)<br />
• Er zijn een aantal permanente werkgroepen waar het team ZHH deel van uitmaakt: het comité<br />
medische materialen kwam 3x samen in 2009; het comité centrale sterilisatie kwam 2x samen in<br />
2009. (AV)<br />
• Er is een antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) die in 2009 3x samengekomen is. Er werd een<br />
werkingsverslag 2009 opgemaakt, alsook een duidelijk beleidsplan voor <strong>20<strong>10</strong></strong>. (AV)<br />
Sectie III.2<br />
Organisatiestructuur<br />
• <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> functioneert volgens een klassieke departementale structuur. (AV)<br />
• <strong>De</strong> hoofdgeneesheer besteedt ongeveer zes halve dagen per week aan deze functie. (TK)<br />
Daarnaast werkt hij ook halftijds als neuroloog in het ziekenhuis. Hij heeft beperkte<br />
ondersteuning van een stafmedewerker en administratieve hulp vanwege het directiesecretariaat.<br />
Gezien de toename van het aantal taken waarmee een hoofdgeneesheer belast wordt, de<br />
specifieke problematiek van het medische departement in dit ziekenhuis en de uitbreiding van<br />
13<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
het aantal netwerken en samenwerkingsverbanden waarmee hij te maken krijgt, zou best eens<br />
nagekeken worden of de toegewezen tijd volstaat voor een correcte uitvoering van al zijn<br />
opdrachten.<br />
• Het hoofd van het verpleegkundig departement is ook paramedisch directeur. (AV)<br />
• Binnen het verpleegkundig departement wordt gesproken van drie clusters, aangestuurd door 2<br />
zorgcoördinatoren en de directeur verpleging. <strong>De</strong> samenstelling van de clusters is gebaseerd op<br />
het samenbrengen van de meer heelkundige diensten enerzijds en de meer inwendige diensten<br />
anderzijds. Hiernaast heeft men een overkoepelende cluster, aangestuurd door de<br />
verpleegkundig directeur. <strong>De</strong> clusters worden niet geïntegreerd medisch verpleegkundig<br />
aangestuurd. (Aanb)<br />
Wekelijks is er overleg tussen de verpleegkundige directeur, de zorgcoördinatoren en de<br />
kwaliteitscoördinator. (AV) Hoofdverpleegkundigen vergaderden 20 maal in 2009. Er werd<br />
daarnaast ook 4 keer een intervisie georganiseerd. We bevelen aan om de<br />
informatiedoorstroming te evalueren en te optimaliseren indien nodig. (Aanb)<br />
• Het nieuwe team ZHH is, ondanks een zware erfenis, zeer gemotiveerd om ZHH binnen het<br />
ziekenhuis te heropstarten, uit te bouwen en te implementeren. Ze hebben na één jaar al<br />
verscheidene knelpunten (ontwikkelen van procedures) evidence based kunnen aanpakken. (SP)<br />
• Het team ZHH neemt actief deel aan de regionale overlegplatformen ziekenhuishygiëne. (AV)<br />
• Anderzijds is het belangrijk dat het team en comité ziekenhuishygiëne over de nodige<br />
informatie en documenten beschikt om de bij wet vastgestelde taken naar behoren uit te voeren.<br />
Een deel van die taken omvat immers het coördineren van en toezicht houden op verschillende<br />
domeinen. <strong>De</strong>ze domeinverantwoordelijken moeten de opgevraagde informatie consequent aan<br />
het team ZHH overmaken. (TK)<br />
14
Artikel <strong>IV</strong>. Beleid en strategie<br />
Sectie <strong>IV</strong>.1<br />
Beleidscyclus<br />
• Missie en visie werden opgesteld in 2004 door de toenmalige directie en raad van bestuur. Men<br />
baseerde hier een aantal strategische doelstellingen op. <strong>De</strong>ze basisdocumenten zijn eerder<br />
algemeen opgemaakt en geven niet duidelijk de specifieke opdracht en de eigenheid van dit<br />
ziekenhuis weer. Missie en visie zijn onbekend en niet doorleefd in het ziekenhuis. <strong>De</strong><br />
strategische doelstellingen werden niet verder uitgewerkt in een samenhangend ziekenhuisbreed<br />
beleidsplan met operationele doelstellingen en hieraan verbonden activiteitenlijst met<br />
budgettering, timing en verantwoordelijken. Het management verkiest te werken met concrete<br />
projecten, die niet noodzakelijk onderling gelinkt zijn, noch steeds expliciet verwijzen naar de<br />
strategische doelstellingen.<br />
We bevelen aan om deze documenten te actualiseren en verder uit te werken. Een strategisch<br />
concept kan een kader vormen om de verschillende initiatieven en (kwaliteits)projecten een<br />
plaats te geven. Een duidelijk eigen profiel van het ziekenhuis zal de identificatie van de<br />
personeelsleden met hun instelling bevorderen. Input vanuit de werkvloer en een meer<br />
prominente bijdrage van de artsen zullen de gedragenheid van de uiteindelijke concrete plannen<br />
vergroten. (Aanb)<br />
• Men hanteert de principes van het managementmodel Kwadrant voor de opmaak van<br />
zelfevaluaties en beleidsplannen. (AV)<br />
• In 2009 werden SWOT-analyses gemaakt voor alle afdelingen, doelstellingen voor het jaar <strong>20<strong>10</strong></strong><br />
werden per afdeling door de hoofdverpleegkundigen geformuleerd en soms onder vorm van<br />
projecten uitgewerkt. (SP)<br />
Er werd ook een globale SWOT-analyse gemaakt voor het ziekenhuis. (AV) <strong>De</strong>ze elementen<br />
hebben geleid tot strategische doelstellingen, maar nog niet tot een ziekenhuisbreed concreet<br />
actiepakket.<br />
Een brede sterkte-zwakte analyse van het ziekenhuis kan gefundeerde elementen naar boven<br />
halen om een degelijke visie op de toekomst uit te werken en dit te concretiseren in een<br />
toepasselijk en toepasbaar beleidsplan voor het ganse ziekenhuis. (Aanb) Het medische<br />
departement zou bijkomende inspanningen kunnen leveren om te participeren in dit soort<br />
oefeningen. (Aanb)<br />
• Hoewel de meeste medische diensthoofden deelnemen aan maandelijkse vergaderingen met de<br />
coördinatoren, is de medische activiteit nog onvoldoende gestructureerd en te weinig<br />
geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit:<br />
o Er is onvoldoende medische input bij de opmaak van jaarverslagen en/of<br />
beleidsplannen;<br />
o Er zijn geen specifieke functieomschrijvingen uitgeschreven voor medische<br />
diensthoofden;<br />
o Een aantal medische diensthoofden nemen hun taken niet ten volle op;<br />
o Er is niet steeds een uitwerking van het medisch reglement op dienstniveau;<br />
o Er is onvoldoende gestructureerd interdisciplinair overleg binnen het<br />
medische departement.<br />
o Er bestaat geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit.<br />
15<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
o Er bestaat geen gedetailleerd medisch beleidsplan op ziekenhuisniveau.<br />
Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines<br />
ontbreken ook, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt;<br />
o Er is onvoldoende (deelname van artsen aan) multidisciplinaire vergaderingen<br />
en patiëntenbesprekingen;<br />
o Verschillende artsen werken verschillend of niet met C2M of gebruiken<br />
aparte papieren medische dossiers;<br />
o Er is onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. Een<br />
strategische ad hoc denkgroep (2008) was een overlegstructuur waarin artsen konden<br />
participeren aan het (kwaliteits)beleid. <strong>De</strong>ze denkgroep doofde uit na een drietal<br />
bijeenkomsten en is op het ogenblik van de audit niet actief;<br />
o Bestaande zorgpaden of procedures worden niet door alle artsen gevolgd.<br />
o Er wordt op sommige diensten weinig gebruik gemaakt van staande orders en<br />
gevalideerde medische procedures;<br />
o Artsen zijn niet allemaal consequent ivm gemaakte afspraken (bv. OK);<br />
o Uit verslaggeving en gesprekken blijkt concurrentie en merkbaar wantrouwen<br />
te bestaan ten aanzien van collega’s uit het eigen ziekenhuis, zowel binnen sommige<br />
disciplines als interdisciplinair;<br />
o Er is een weerstand van bepaalde artsen tegen de koppeling van goede<br />
(medische) beleidsplannen aan het (medische) investeringsbeleid;<br />
o Voor sommige diensten/disciplines werken artsen naast een bestaande<br />
associatie, met verschillen in beleid;<br />
<strong>De</strong> medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorg- en hotelfunctie (“care”)<br />
van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van<br />
de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een ziekenhuis als facilitair<br />
bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen, dient te worden<br />
vermeden.<br />
• Elke vergadering van de medische raad wordt voorafgegaan door een vooroverleg tussen de<br />
leden van de medische raad, de hoofdgeneesheer en de algemene directeur. Er is een sfeer van<br />
constructief samenwerken. (SP)<br />
• <strong>De</strong> financiële commissie vergaderde twee maal in 2009. Daarnaast is er nog het Comité centrale<br />
inning dat zeer gedetailleerde informatie over financiële stromen bespreekt. (AV)<br />
• <strong>De</strong> medische raad vergaderde 13 maal in 2009. (AV)<br />
• Jaarlijks gebeuren er disciplinegesprekken tussen de directie en de meeste medische disciplines.<br />
(SP)<br />
• Er wordt jaarlijks een medisch investeringsbeleid opgemaakt. <strong>De</strong>ze jaarlijkse investeringen<br />
worden gekaderd in het meerjarenplan. Prioriteiten stellen voor de medische investeringen<br />
gebeurt door overleg tussen directie, hoofdgeneesheer en betrokken diensten. Er is tevens een<br />
grote impact van de medische raad, de medische diensthoofden en de coördinatoren bij het<br />
bepalen van de prioriteiten. (AV)<br />
• Op vlak van jaarverslagen en beleidsplannen voor het ziekenhuis als geheel en voor de<br />
afdelingen afzonderlijk, zowel per jaar als voor langere termijn, is zeker nog verbetering<br />
16
mogelijk in de praktijk. Opvallend is de vaak minieme inbreng van het medische departement,<br />
sterk afhankelijk van de discipline. <strong>De</strong> strategische doelstellingen zijn niet steeds vertaald naar<br />
operationele doelstellingen. Projecten zijn niet steeds duidelijk gelinkt aan de strategische<br />
doelstellingen. Ook op afdelingsniveau ontbreken uitgewerkte beleidsplannen en<br />
multidisciplinaire jaarverslagen. <strong>De</strong>ze werkdocumenten (globaal, departementeel,<br />
afdelingsspecifiek) zijn nochtans nuttige werkinstrumenten voor een coherent beleid van een<br />
zorginstelling. Hiervoor zijn sjablonen ter beschikking gesteld die door een aantal medische<br />
disciplines worden gebruikt.<br />
Multidisciplinaire jaarverslagen op afdelingsniveau die zowel een beeld geven van de<br />
organisatie en de activiteiten als van de kwaliteit van de zorg zijn belangrijk om verbeterpunten<br />
op te lijsten en keuzes te maken welke elementen men prioritair dient aan te pakken in de<br />
toekomst. Ook kan zo de samenhang tussen de verschillende afdelingen en departementen<br />
bewaakt worden. <strong>De</strong> SWOT-analyses en de hieraan verbonden oplijsting van doelstellingen per<br />
afdeling zijn al een belangrijk initiatief.<br />
We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te<br />
stellen (medisch – verpleegkundig – paramedisch - …), te onderbouwen met cijfermateriaal en<br />
meer te kaderen in een geheel.<br />
Het is een verdedigbare optie om investeringsplannen deels te koppelen aan de voorlegging van<br />
een degelijk afdelingsbeleidsplan, omdat men zo moet aantonen hoe men de toegekende<br />
budgetten op dienst zal aanwenden. (Aanb)<br />
• Afdelingen beschikken over een verpleegkundig jaarverslag op basis van een aangereikt<br />
sjabloon. Gegevens om dit jaarverslag te stofferen worden aangereikt aan de<br />
hoofdverpleegkundigen vanuit een centraal datawarehouse. (AV)<br />
• Het comité voor ziekenhuishygiëne besprak en keurde in 2009 volgende verslagen goed:<br />
algemeen strategisch plan, jaarlijks beleidsplan, jaarlijks activiteitenverslag, jaarlijks<br />
werkingsverslag en de budgetten en kostenramingen. (AV)<br />
• Er is een oplijsting van de genomen beslissingen inzake ziekenhuishygiëne. <strong>De</strong> vorm waaronder<br />
het momenteel wordt gemaakt laat echter niet toe om vb. op trefwoord te zoeken zonder alle<br />
verslagen te moeten doornemen. (TK)<br />
Het Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid neemt op 9 juli 2008 onderstaand standpunt in<br />
ten aanzien van het bij KB opgelegde ‘register van beslissingen’ (KB 26 april 2007 en KB<br />
19 juni 2007 art 13°1).<br />
Om de adviezen van het comité kracht bij te zetten worden alle beslissingen geacteerd in een<br />
register, worden ze als advies overgemaakt aan de directeur en zijn ze beschikbaar voor<br />
inzage door de arts inspecteur.<br />
Een dergelijk register omvat bijvoorbeeld onderstaande gegevens:<br />
Datum<br />
comité<br />
Thema Beslissing Verwijzing (bv. naar<br />
procedure, verslag,<br />
…)<br />
<strong>17</strong><br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Dit register is een bondige en overzichtelijke samenvatting van de genomen beslissingen<br />
tijdens de vergaderingen van het comité. Het register kan m.a.w. gemaakt worden aan de<br />
hand van de verslagen van het comité. Dit register kan enerzijds een hulp zijn voor de<br />
opvolging van de genomen beslissingen en anderzijds voor de rapportage in het jaarlijks<br />
activiteitenverslag ziekenhuishygiëne (zie punt C 1.3 van het sjabloon).<br />
Voor toelichting bij het KB van 26 april 2007 en het KB van 19 juni 2007 art 13.1° wordt<br />
ook verwezen naar de omzendbrief van 19/07/2007 van de FOD Volksgezondheid aan de<br />
ziekenhuizen.<br />
Dit standpunt kan te allen tijde worden aangepast door het agentschap Zorg en Gezondheid.<br />
• Gezien de kleinschaligheid maakt men gebruik van korte en vaak informele<br />
communicatielijnen. (AV)<br />
o Er is frequent beleidsmatig overleg tussen de verschillende departementele<br />
verantwoordelijken. (SP) We bevelen aan om van deze systematische<br />
overlegmomenten een goede verslaggeving te bewaken. (Aanb)<br />
o In praktijk merken we een lage drempel om de directie aan te spreken vanuit<br />
de werkvloer. (SP)<br />
o Ook op afdelingsniveau is er veel directe communicatie tussen de<br />
verschillende zorgverstrekkers. (SP)<br />
Soms gaat men weinig verder dan dit informele en ad hoc overleg. Complementair aan het<br />
bestaande overleg, zou een meer gestructureerde overlegcultuur ook een meerwaarde kunnen<br />
bieden naar efficiëntie en opvolging. (Aanb)<br />
Sectie <strong>IV</strong>.2<br />
Kwaliteit en veiligheid (lerende omgeving)<br />
Situering<br />
• Het ziekenhuis is lid van netwerk Navigator, <strong>De</strong>lta en klinische paden.<br />
• Het managementmodel Kwadrant werd enkele jaren als werkinstrument gehanteerd. Noch de<br />
adviesgroep kwaliteit, noch de directie kon zich de jongste jaren vinden in wat ervaren werd als<br />
een "te theoretisch model”. Na de uitvoering van de zelfevaluatie van kwadrant (2008) werd er<br />
expliciet voor geopteerd om de aansturing te laten gebeuren op basis van geïntegreerde<br />
beleidsplannen. <strong>De</strong> werking van de directiestaf kwaliteit blijft gebaseerd op de<br />
resultaatsgebieden van Kwadrant.<br />
• Het ziekenhuis beschikt over een stafmedewerker voor communicatie en kwaliteit.<br />
• <strong>De</strong> directie kiest resoluut voor het projectmatig werken. Door projectgericht te werken wordt de<br />
PDCA cyclus meer geïntegreerd in de werking van het ziekenhuis. <strong>De</strong> start en de opvolging van<br />
projecten wordt gecoördineerd door de directiestaf kwaliteit.<br />
18
<strong>De</strong> jongste jaren is er een duidelijke stroomlijning gekomen in de beleidsplanning, ook hier<br />
wordt resoluut gekozen om projectmatig te werken.<br />
<strong>De</strong> overvloed aan projecten in het beleidsplan - die niet altijd succesvol werden beëindigd - is<br />
ondertussen teruggedrongen tot een overzichtelijk en beheersbaar geheel. Verdere afslanking om<br />
te komen tot enkele krachtige, fundamentele projecten die volgens een geëigende methodiek<br />
werken is volop bezig.<br />
• Het ziekenhuis werkt met beleidsprojecten (o.a. Q-indicatoren, audit ziekenhuis,<br />
patiëntenveiligheid, procesoptimalisatie geneesmiddelendistributie, ..) departementele projecten<br />
en overige projecten (project onthaal, ontslagmanagement, info op kindermaat, intern vervoer,<br />
…)<br />
• Het ziekenhuis is mee ingestapt in het FOD-project rond patiëntveiligheid en is volop bezig met<br />
de ontwikkeling van een veiligheidsmanagementsysteem. <strong>De</strong> nodige software is aangekocht, de<br />
organisatie en werking er rond krijgt momenteel vorm binnen de directiestaf kwaliteit.<br />
• Er bestaat een werkgroep klinische paden die werking en opleiding ivm klinische paden<br />
coördineert.<br />
Beleid en strategie<br />
• Een aantal jaren geleden (2002) werd een nieuwe missie en bijhorende charters ontwikkeld. Er<br />
werd op basis van de wet op de patiëntenrechten een ‘Charter van de patiënt’ samengesteld. Op<br />
basis van het charter van de klinische paden werd een ‘Charter van de patiëntgestuurde zorg’<br />
opgemaakt. <strong>De</strong>ze charters worden op verschillende plaatsen in het ziekenhuis kenbaar gemaakt<br />
via affiches. (SP) Sindsdien is enkel in 2008 een kleine aanpassing van deze documenten<br />
gebeurd.<br />
<strong>De</strong> missie en visie van de organisatie is heel algemeen omschreven binnen de vzw Emmaüs,<br />
maar geeft geen specifieke vertaling voor wat de instelling werkelijk staat. (Aanb) In een aantal<br />
projecten komt de nood aan een gedragen en sterker geëxpliciteerde visie naar voor. Tijdens de<br />
zelfevaluatie met Kwadrant werd in het kader van "leiderschap" vanuit het ziekenhuis gepleit<br />
voor een revisie van de missie.<br />
• Ter ondersteuning van het kwaliteitsbeleid werden specifieke organen in het leven geroepen. In<br />
het najaar van 2000 werd de overlegstructuur kwaliteitszorg herschikt: de adviesgroep kwaliteit<br />
werd verruimd (wegens nood aan opwaardering van het kwaliteit- en organisatiebeleid en om<br />
het kwaliteitsbeleid effectief in het organisatiebeleid te verankeren). In 2008 werd de<br />
adviesgroep kwaliteit vervangen door de directiestaf kwaliteit. Sinds 2008 werd het comité<br />
patiëntveiligheid ingericht als onderdeel van de directiestaf kwaliteit. (AV)<br />
• <strong>De</strong> algemene directeur is voorzitter van de directiestaf kwaliteit. <strong>De</strong> directiestaf kwaliteit heeft<br />
een sturende opdracht en beslissingsbevoegdheid. <strong>De</strong> directie van het ziekenhuis is een grote<br />
voorstander van het werken met verbetercyclussen, beleidsplannen en het projectmatig<br />
uitwerken van kwaliteitsvolle zorgverlening.<br />
<strong>De</strong> beleidscyclus is als werkinstrument geïntegreerd in de werking van het ziekenhuis. Via de<br />
jaarlijkse beleidscyclus wordt permanente verbetering nagestreefd. (SP)<br />
19<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• <strong>De</strong> stafmedewerker communicatie en kwaliteit beschikt niet over een geactualiseerde<br />
functieomschrijving. <strong>De</strong>ze functie beoogt de ondersteuning van de<br />
kwaliteitswerking/beleid/projecten. <strong>De</strong> opmaak van het kwaliteitshandboek behoort ook tot één<br />
van zijn taken eveneens als het behouden van een globaal overzicht.<br />
In praktijk blijkt dat de verdere uitwerking van heel wat kwaliteitsaspecten verschoven worden<br />
naar andere functies (o.a. directeur HR, hoofdgeneesheer en de disciplinegesprekken,<br />
verpleegafdelingen…). Het is belangrijk duidelijke afspraken te maken en de stafmedewerker<br />
voldoende slagkracht te geven om de opvolging en de bewerkstelliging van de resultaten te<br />
kunnen waarmaken.<br />
Momenteel heeft de stafmedewerker niet steeds een volledig zicht op alle resultaten en<br />
verbeterprojecten. (Aanb) Vooral bij het domein van de medewerkerstevredenheid en de<br />
patiëntentevredenheid, waar een gedeelte van de verbeterprojecten doorgeschoven worden naar<br />
de respectieve afdelingen, krijgt de stafmedewerker onvoldoende tot geen feedback over de<br />
projecten en resultaten. Voor het domein van de klinische performantie is de stafmedewerker<br />
kwaliteit niet op de hoogte van activiteiten en resultaten.<br />
• <strong>De</strong> betrokkenheid van de artsen bij de uitwerking van het kwaliteitsbeleid is onvoldoende. (TK)<br />
Oorspronkelijk was de betrachting om een permanente aanwezigheid op de directiestaf kwaliteit<br />
van 4 artsen te hebben; dit was om praktische redenen niet haalbaar. Om dit knelpunt op te<br />
vangen wordt halfjaarlijks een overleg voorzien met de betrokken artsen, terugkoppeling<br />
gebeurt naar de directiestaf kwaliteit door de hoofdgeneesheer. Het eerste overleg vond plaats<br />
december 2009.<br />
Er zijn al verschillende pogingen ondernomen om de thematiek van de klinische performantie te<br />
verankeren in de organisatie. <strong>De</strong> voorstellen (oprichting aparte stuurgroep klinische<br />
performantie, werkgroep van artsen voor ontwikkeling van indicatoren) werden niet<br />
weerhouden wegens gebrek aan interesse bij het overgrote deel van de artsen. <strong>De</strong> betrokkenheid<br />
van de artsen dient verhoogd te worden. We bevelen aan om de artsen een opleiding rond<br />
kwaliteitsmanagement en verbetermanagement te laten volgen. (Aanb)<br />
• Er werd een goed uitgewerkt en onderbouwd kwaliteitshandboek opgemaakt. (SP) Het<br />
kwaliteitshandboek werd (met de beschikbare gegevens) zo volledig mogelijk opgemaakt met<br />
een duidelijk overzicht van de verschillende projecten doorheen de tijd. <strong>De</strong> gestandaardiseerde<br />
aanpak van projecten is sinds dit jaar gesystematiseerd, wat het overzicht en de opvolging<br />
minder tijdsintensief zal maken voor het samenbrengen en het opzoekwerk van de verschillende<br />
gegevens.<br />
• Voor de opmaak van het beleidsplan van het ziekenhuis werd duidelijk gekozen voor een<br />
aaneenschakeling van verschillende projecten. Jaarlijks wordt beslist aan welk project zal<br />
gewerkt worden binnen het beleidsplan.<br />
In de loop van het jaar kunnen projecten voorgedragen worden aan de directiestaf kwaliteit. Er<br />
wordt rekening gehouden met verschillende knel- en verbeterpunten uit<br />
medewerkerstevredenheid, patiëntentevredenheid, incidentenmeldingen en vele andere<br />
‘evaluatiemomenten’. Na validering kan het project van start gaan.<br />
Via de verbetercyclus (plan - do - check - act) werken de projectteams concrete voorstellen uit.<br />
Er wordt een geëigende methodiek gebruikt voor de realisering van het project. (projectteam,<br />
eigenaars processen, evaluatie tussentijds en aan het einde, sjabloon voor opvolging project ….).<br />
(SP)<br />
• Het <strong>AZ</strong> beschikt momenteel niet over een volledig uitgewerkt veiligheidsmanagementsysteem<br />
om planmatig en gestructureerd aan patiëntveiligheid te werken. (Aanb)<br />
20
Het ziekenhuis neemt deel aan FOD project 'financiering van de coördinatie van het<br />
kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid' - een meerjarenplan van FOD (2007-2012). (AV)<br />
• Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de vorige jaren. Het<br />
team ZHH merkt grote verschillen in de handhygiënecompliance tussen de afdelingen. (AV)<br />
Processen<br />
• <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> heeft geen systematische FONA-registratie. (TK)<br />
<strong>De</strong> procedure rond melden van incidenten en behandelen van meldingen is in volle<br />
ontwikkeling in afwachting van implementatie van een elektronisch meldsysteem.<br />
Implementatie op een pilootafdeling is voorzien in de loop van <strong>20<strong>10</strong></strong>. Als gevolg van deze<br />
omschakeling wordt de momenteel gangbare structuur en behandelwijze grondig herzien.<br />
<strong>De</strong> stafmedewerker kwaliteit en communicatie heeft alle afdelingen persoonlijk bezocht om een<br />
toelichting te geven over het belang van incidentenmeldingen, de analyse en de hieraan<br />
gekoppelde verbeteracties. Tijdens deze rondgang werden tevens de afdelingsteams<br />
patiëntveiligheid gevormd. (SP)<br />
<strong>De</strong> huidige werkwijze is als volgt:<br />
o Iedereen kan incidenten melden. <strong>De</strong>ze meldingen gebeuren schriftelijk, ten<br />
persoonlijke titel of geanonimiseerd. Alle patiëntgerelateerde incidenten kunnen<br />
gemeld worden.<br />
o Het is een uitdrukkelijke keuze om meldingen zo laag mogelijk in de<br />
organisatie te behandelen. Vandaar dat meldingen over de eigen afdeling in de<br />
afdeling zelf blijven. Het is de bedoeling dat een afdelingsteam patiëntveiligheid deze<br />
meldingen analyseert en er een oplossing voor vindt. <strong>De</strong>ze meldingen (en/of hun<br />
analyses) worden niet doorgestuurd naar het comité patiëntveiligheid. Enkel via de<br />
verslaggeving heeft het comité zicht op deze incidenten.<br />
o Meldingen over andere diensten worden gecentraliseerd en vanuit het comité<br />
patiëntveiligheid gedistribueerd naar de eigenaar. (AV)<br />
o Voor artsen is er een speciale clausule. Artsen kunnen gebruik maken van het<br />
reguliere meldsysteem maar kunnen eveneens een melding doen via de<br />
hoofdgeneesheer en/of de voorzitter van de medische raad. Er volgt een discrete<br />
behandeling van de melding. (AV)<br />
o Momenteel zijn nog niet alle afdelingen en diensten betrokken in het<br />
meldingsysteem (o.a. apotheek, CSA, …). (TK)<br />
o Momenteel wordt het aantal meldingen (leeuwenaandeel op de afdelingen<br />
behandeld) geschat op een 400 à 500-tal per jaar. Artsen melden ongeveer een tiental<br />
incidenten per jaar.<br />
Een volledige centrale registratie van alle meldingen, is via deze werkwijze niet mogelijk. Een<br />
volledige registratie is de basis voor een op zijn beurt grondige en volledige analyse van alle<br />
knelpunten. (TK) Het is belangrijk om in een systeem te voorzien dat alle meldingen<br />
(verpleegkundigen, artsen) geregistreerd kunnen worden, zodat via analyse verbeteracties<br />
kunnen opgestart worden. Uit de praktijk blijkt dat geïsoleerde meldingen op afdelingen , vaak<br />
ook een probleem zijn op andere afdelingen en bijgevolg best een globale overkoepelende<br />
<strong>21</strong><br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
oplossing vragen (cf. probleem met patiënten identificatie). Het is belangrijk steeds een<br />
overkoepelend zicht te hebben over alle meldingen, over alle afdelingen en diensten heen.<br />
We bevelen aan deze werking van de verschillende teams op regelmatige basis te evalueren en<br />
waar nodig bij te sturen zodat de werking over de teams op een uniforme wijze gebeurd en<br />
meldingen op een even efficiënte en doortastende manier behandeld worden onafhankelijk van<br />
de afdeling waarin ze gebeuren. (Aanb)<br />
Op termijn zal gestreefd worden naar een geïntegreerd meldsysteem waarin naast klachten ook<br />
arbeidsongevallen, agressie en dergelijke meer kunnen gemeld worden. (Aanb)<br />
Het is belangrijk te voorzien in een jaarlijks feedbackrapport van de incidentenmeldingen, met<br />
een cijfermatig en een meer verhalend gedeelte met inbegrip van analyse en verbeteracties. Dit<br />
rapport moet voldoende ziekenhuisbreed verspreid worden. (TK)<br />
• Er is geen sterkte-zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie. (NC) Men moet<br />
minimaal een sterkte-zwakte analyse uitvoeren op basis van de MKG-gegevens. Het is<br />
belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische gegevens en cijfermateriaal,<br />
zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen wordt van de gehele klinische<br />
performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle disciplines. Het is op basis van deze<br />
analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van de knel- en verbeterpunten. Minimaal één<br />
verbetertraject dient volgens het SMART –principe uitgewerkt te worden (specifiek, meetbaar,<br />
aanvaardbaar, realistisch, tijdsgebonden).<br />
• Momenteel worden binnen het ziekenhuis disciplinegesprekken gehouden (artsen per discipline<br />
en directie). Er wordt gewerkt met een vaste agenda, (klinische) performantie is een vast thema<br />
op dit overleg. Uit gesprek blijkt dat deze overlegmomenten nog te zwak zijn uitgebouwd. Niet<br />
alle disciplines zijn vertegenwoordigd. <strong>De</strong> klinische performantie wordt onvoldoende<br />
geanalyseerd. Feedback naar de stafmedewerker communicatie en kwaliteit is onvoldoende.<br />
Binnen de instelling zijn er grote verschillen merkbaar tussen de verschillende disciplines,<br />
aangaande het analyseren van cijfergegevens, werken met indicatoren en verbeterprojecten, …<br />
Er zijn ook tal van disciplines die als voorloper in het ziekenhuis beschouwd kunnen worden<br />
(nefrologie, klinische intervisies orthopedisten, kunstnier, neurologie…). We bevelen aan om<br />
deze ‘good practices’ meer in het licht te zetten, zodat via benchmark ook de andere disciplines<br />
meer gestimuleerd worden tot dergelijke overleg- en leerstructuren. (Aanb)<br />
• Sinds 2009 zitten de MKG-gegevens mee in het datawarehouse, wat perspectieven biedt voor<br />
het trekken van rapporten op maat voor de artsen en hun disciplines. Dit zou de analyse van<br />
dergelijke gegevens ten goede kunnen komen. Het blijft belangrijk dat ook de directie hier een<br />
duidelijke boodschap en opdracht naar analyse van deze gegevens naar de artsen meegeeft.<br />
(Aanb)<br />
• Er zijn heel wat verbeterprojecten opgestart binnen de 4 verplichte domeinen in de regelgeving,<br />
hoewel voor het medische departement meer activiteit kan verwacht worden. Kwaliteit blijft<br />
hier niet beperkt tot één verbeterproject binnen de verplichte domeinen. Door de grootte van het<br />
aantal projecten bleek dit in het verleden moeilijk te managen. Door de meer gesystematiseerde<br />
en gestandaardiseerde methodiek van de recentere projectwerking, zal dit het (toekomstige)<br />
overzicht ten goede komen. (SP) Het is wel belangrijk om nog meer te werken met specifieke<br />
streefdoelen, en deze dan ook altijd SMART te omschrijven. (TK) <strong>De</strong>ze opmerking werd vijf<br />
jaar geleden al geformuleerd in het auditverslag. SMART formuleren betekent dat men gerichter<br />
22
naar een doel kan toewerken en men ook veel duidelijker een afweging kan maken naar al dan<br />
niet succesvolle realisatie van een project/doelstelling.<br />
• In 20<strong>05</strong> werden na een elektronische bevraging bij leden van de toenmalige adviesgroep<br />
kwaliteit thema's benoemd waarin de operationele performantie kon verbeteren. Dit leverde een<br />
niet exhaustieve lijst van verbeterthema’s op.<br />
Veel van deze thema's waren ondertussen het voorwerp van verbeteracties. In diverse projecten<br />
werd de performantie verhoogd.<br />
Een aantal van deze thema's blijft ook in <strong>20<strong>10</strong></strong> actueel. Er werd een overzicht gemaakt van de<br />
knelpunten en een stand van zaken in <strong>20<strong>10</strong></strong>. Voor een aantal knelpunten werden oplossingen<br />
gecreëerd. Voor andere dient dit nog te gebeuren (o.a. wacht en doorlooptijden, opname,<br />
ontslag, transfer en capaciteitsbenutting en het beheer van de geneesmiddelen). Een aantal<br />
lopende projecten, die kaderen binnen de operationele performantie, zijn: project telefonie,<br />
MUDA, Transfer spoed- neuro-nefro, Onthaal, reorganisatie inschrijving orthopedie,<br />
toegankelijkheid van het ziekenhuis, zorg voor voeding, … (AV)<br />
We bevelen aan om bij de verzameling van gegevens onder het domein operationele<br />
performantie de scoop niet te beperken tot enkel een bevraging van de adviesgroep kwaliteit<br />
maar dit ruimer open te trekken. (Aanb)<br />
• Reeds jaren bevraagt het ziekenhuis de patiëntentevredenheid en worden de resultaten verwerkt.<br />
<strong>De</strong> werkwijze berust op drie pijlers: een permanente bevraging (alle verblijvende patiënten), een<br />
bevraging door steekproef (een gerichte periodieke bevraging, <strong>De</strong>lta) en in overleg met de<br />
diensten kan een specifieke tevredenheidsmeting opgezet worden waaraan een verbeteractie<br />
gekoppeld wordt (o.a. bevraging (dag)zkh, polikliniek, huisartsen).<br />
Verder is in 2006 er een imago-onderzoek doorgegaan (bevraging huisartsen en patiënten) met<br />
voorziene opvolgbevragingen (op spoed en coloscopie). <strong>De</strong> resultaten van de bevragingen<br />
worden ruim gerapporteerd (aan de directie en aan de afdelingen). <strong>De</strong> feedback van het imago<br />
onderzoek kon ook op veel interesse van de artsen rekenen.<br />
Het is de keuze van het ziekenhuis om niet voor elk te verbeteren thema uit de enquêtes een<br />
geïsoleerd project te starten.<br />
<strong>De</strong> aansturing van het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis gebeurt op basis van de jaarlijkse<br />
beleidsplannen.<br />
Naast resultaten van de bevragingen worden ook gegevens uit de patiëntenenquêtes en<br />
gegevens uit andere registraties zoals bijv. klachten, activiteitsgegevens en dergelijke meer<br />
gebruikt bij de opmaak van het beleidsplan. Een aantal weerhouden actiepunten zijn o.a. stilte;<br />
communicatie artsen; bereikbaarheid; info aan patiënten; sanitair; wachttijden;… (AV)<br />
<strong>De</strong> afdelingen werken autonoom verbeteracties uit. Opvolging van deze projecten gebeurt door<br />
de lijnverantwoordelijken, o.a. via de opvolggesprekken. Rapportering gebeurt via het<br />
jaarverslag van de afdeling.<br />
• In samenwerking met een gespecialiseerd onderzoeksbureau peilt het ziekenhuis ongeveer om<br />
de vier jaar naar de tevredenheid van de medewerkers. Het onderzoeksbureau ICMA voerde het<br />
onderzoek uit en stelde het rapport op. (Eerste bevraging: 2002 / Opvolgmeting:2006) <strong>De</strong><br />
meting van <strong>20<strong>10</strong></strong> werd omwille van reorganisatie in PC Bethaniënhuis verdaagd. Wellicht zal in<br />
2011 of 2012 een nieuwe meting uitgevoerd worden. <strong>De</strong> resultaten van de bevraging geven een<br />
aanzet voor beleidsthema's die het ziekenhuis via projecten realiseert. Alle medewerkers werden<br />
uitgenodigd om deel te nemen aan de bevraging. 3/4 van de medewerkers ging hierop in.<br />
Informatie (2002 en 2006) werden ruim toegelicht binnen het ziekenhuis (directie;<br />
ondernemingsraad; hoofden; dienstniveau; ’t Pieperke en intranet). Uit de bevraging worden<br />
actiepunten afgeleid. Actiepunten werden op twee niveaus ontwikkeld. <strong>De</strong> algemene actiepunten<br />
23<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
werden ontwikkeld door de directie en specifieke werkpunten op niveau van de afdelingen.<br />
(AV)<br />
• <strong>De</strong> verbeteracties (naar aanleiding van patiëntentevredenheid en medewerkertevredenheid) die<br />
onder de verantwoordelijkheid van de afdelingen vallen, worden onvoldoende gecommuniceerd<br />
en teruggekoppeld naar de stafmedewerker (noch door de lijnverantwoordelijke, noch door de<br />
rapportering). Hierdoor heeft men geen totaal overzicht en is het niet zeker dat elke afdeling een<br />
evaluatie krijgt naargelang het al dan niet behalen van de vooropgestelde doelstelling. (TK)<br />
Resultaten<br />
• Hoewel patiëntveiligheid sinds drie jaar steeds duidelijker op de voorgrond treedt in het beleid,<br />
is er op dit vlak toch nog ruimte voor verbetering: (TK)<br />
o Er is onvoldoende kwaliteitsgarantie voor de sterilisatieprocessen.<br />
o Er zijn grote veiligheidsrisico’s bij het fixatiebeleid.<br />
o Er zijn meerdere risico’s vastgesteld binnen het medicatiedistributieproces.<br />
o Patiëntengegevens zijn niet steeds beschikbaar (versnippering en<br />
onvolledigheid van het patiëntendossier, archivering van dossiers).<br />
o Er is onvoldoende afstemming van het zorgbeleid tussen de verschillende<br />
zorgverleners (vb. IZA).<br />
o Er zijn risico’s in de infrastructuur opgemerkt, waarvan sommige reeds vijf<br />
jaar geleden vermeld werden in het auditverslag.<br />
o Er is geen sluitend beleid in het OK voor preventie van wrong site surgery.<br />
o Er is onvoldoende monitoring van de kwaliteit van zorg.<br />
o Er is onvoldoende vorming i.v.m. patiëntveiligheid.<br />
• Het team ZHH heeft naar aanleiding van de WHO-campagne “Save lives: clean your hands” een<br />
stappenplan opgesteld om in <strong>20<strong>10</strong></strong> een handhygiënecampagne te implementeren in gans het<br />
ziekenhuis. <strong>De</strong> referentieverpleegkundigen ZHH zullen opgeleid worden en nauw betrokken<br />
zijn bij de uitvoering ervan wat hun betrokkenheid ziekenhuisbreed verhoogt en laagdrempelig<br />
werkt bij collega’s. Alle beroepsgroepen worden betrokken. Er werd promotiemateriaal<br />
uitgewerkt en er zullen, naast training, educatie en sensibilisering, o.a. ook afdrukstalen<br />
genomen worden. (SP)<br />
Sectie <strong>IV</strong>.3<br />
Formele afspraken<br />
• <strong>De</strong> algemene regeling, het medisch reglement en de financiële regeling dateren van 20<strong>05</strong>. (AV)<br />
We adviseren om deze regelingen voor te leggen aan de bevoegde organen om te bekijken of ze<br />
nog actueel genoeg zijn of eventueel moeten aangepast worden aan de realiteit van vandaag.<br />
(Aanb)<br />
• Het medisch reglement werd op de meeste afdelingen nog niet verder uitgewerkt. (TK)<br />
• <strong>De</strong> reglementen van inwendige orde van IZA en OK zijn onvolledig en versnipperd. (TK)<br />
24
Artikel V.<br />
Sectie V.1<br />
Middelen<br />
Infrastructuur<br />
• Het <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> beschikt over een geldig brandweerverslag en attest van de burgemeester (dd.<br />
maart <strong>20<strong>10</strong></strong>). (AV)<br />
• Het team ZHH wordt onvoldoende betrokken bij de voorbereidingen van de bouw- en<br />
verbouwingswerken. (TK) Het team moet van bij de opstart van de plannen ingeschakeld<br />
worden, niet als de plannen in een finaal stadium zijn. Vaak vraagt het voor het team<br />
opzoekwerk om een gefundeerd advies te geven inzake technische materies bij bouw en<br />
verbouwingen. Omdat het advies van het team ZHH gevolgen kan hebben voor de<br />
architectonische inplanting van ruimten en materialen is het belangrijk dat zij van bij de opstart<br />
van de plannen betrokken zijn.<br />
• Het team ZHH is tijdens verbouwingen aan alle meestergasten persoonlijk informatie gaan<br />
geven inzake het aspect ziekenhuishygiëne bij bouw en verbouwingen. (SP)<br />
• Afdelingen hebben te maken met een aantal infrastructurele tekorten waarvan een aantal vijf<br />
jaar geleden in het auditrapport werden vermeld. (TK)<br />
o Sanitaire cellen (vb. op neurologie, geriatrie, M…) beschikken niet steeds<br />
over een oproepsysteem.<br />
o Muren op patiëntenkamers vertonen gebreken waardoor de afwasbaarheid<br />
niet optimaal is.<br />
o <strong>De</strong> ramen zijn niet allemaal beveiligd. Enkel het bredere deel van het raam is<br />
beveiligd (vb. op neuro, geriatrie)<br />
o Op de afdeling neuro is door de inplanting van het slaaplabo de wachtzaal<br />
hiervoor opgeofferd wat een rechtstreekse impact heeft op de beschikbare bedden.<br />
o Het OK, IZA, het pediatrisch en geriatrisch dagziekenhuis zijn te klein voor<br />
een correcte werking.<br />
o Er werden op verschillende plaatsen losstaande volle zuurstofflessen<br />
opgemerkt. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze tegen omvallen beveiligd te<br />
worden. (NC)<br />
o Er zijn te weinig beademingstoestellen beschikbaar op IZA.<br />
o Onderhoudsproducten worden niet achter slot bewaard (pediatrie, geriatrie<br />
…)<br />
o Er is een gebrek aan gespreksruimten.<br />
o Niet alle hoofdverpleegkundigen beschikken over een eigen bureau.<br />
o …<br />
Sectie V.2<br />
ICT<br />
• Op het moment van de audit zijn een aantal concrete toepassingen van ICT-applicaties in<br />
ontwikkeling in het <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong>. Men werkt voor de ICT-ontwikkeling samen met de andere<br />
instellingen binnen de vzw Emmaüs. <strong>De</strong> directeur ICT behoort tot de vzw. Er is al heel wat<br />
beslist, meestal in samenwerking met het <strong>AZ</strong> St.-Maarten van Mechelen.<br />
25<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
o Men werkt aan de ontwikkeling van het centraal databeheer dat zich in<br />
Zoersel bevindt; de opstart is voorzien in juni <strong>20<strong>10</strong></strong>.<br />
o C2M zal beter geïmplementeerd worden en aangevuld met een<br />
verpleegkundig luik, een luik IPEO en een pakket voor medicatiedistributie.<br />
o Ultragenda wordt reeds gebruikt op consultatie, maar wordt niet overal<br />
gebruikt noch aanvaard in het ziekenhuis. Men wil dit afsprakenbeheersysteem toch<br />
verder uitrollen. (AV)<br />
• Er zijn onvoldoende computers in het ziekenhuis om efficiënt te kunnen werken indien er een<br />
uitrol komt van het elektronisch medicatiedistributiesysteem of een uitbreiding van het<br />
elektronische patiëntendossier. (Aanb)<br />
• Niet alle medewerkers en artsen slagen er in om even vlot met ICT-applicaties te werken. Bij het<br />
implementeren van deze toepassingen, bevelen we aan om voor de personeelsleden vorming te<br />
organiseren rond computervaardigheden en gebruik van de aanwezige software. (Aanb)<br />
Sectie V.3<br />
Patiëntendossier<br />
• Het patiëntendossier is niet multidisciplinair opgebouwd. Op tal van diensten werd een<br />
versnipperd patiëntendossier aangetroffen. (TK)<br />
o In het ziekenhuis werd gekozen om te werken met het elektronische<br />
patiëntendossier C2M. Dit medische dossier wordt zeer wisselend aangewend op de<br />
werkvloer, gaande van artsen die het absoluut niet gebruiken tot diensten waar het<br />
sterker ingeburgerd is. Artsen gebruiken een eigen medisch dossier. Soms is dit een<br />
dubbel dossier, waarbij er een deel elektronisch ingegeven wordt (C2M) en een deel<br />
in een eigen, papieren dossier.<br />
o Er is een resultatenviewer (PACS).<br />
o Er is geen uniform papieren verpleegkundig dossier.<br />
o Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn niet opgenomen<br />
in het individuele dossier van de patiënt.<br />
o Kinesisten, ergotherapeuten, logopediste, diëtiste noteren in een eigen dossier.<br />
<strong>De</strong> verpleegkundige heeft hier niet steeds zicht op.<br />
o Psychologen en sociale dienst noteren in C2M.<br />
• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK)<br />
o Anamneses zijn niet steeds volledig ingevuld. Gegevens over allergieën,<br />
sociale anamnese en voorgeschiedenis ontbreken soms.<br />
o Medische dossiers op geriatrie bevatten geen uitgeschreven behandelplan of<br />
behandeldoelstellingen. Bij één dossier was er geen klinisch onderzoek genoteerd bij<br />
opname.<br />
o Medische dossiers van psychiatrische patiënten bevatten geen<br />
behandeldoelstellingen.<br />
o <strong>De</strong> gegevens betreffende de DNR-status zijn niet steeds volledig ingevuld.<br />
26
Artikel VI. Medewerkers<br />
Sectie VI.1<br />
Personeelsbeleid<br />
• Sinds 2009 werd een personeelsdirecteur aangesteld met als opdracht te evolueren naar een<br />
geïntegreerd HR-beleid. In samenspraak met de departementale en algemene directeurs is er een<br />
beleidsplan voor de komende 3 jaren opgemaakt. <strong>De</strong> focus ligt hierbij vooral op het<br />
implementeren van competentiemanagement. (AV)<br />
• Het ziekenhuis beschikt voor de meeste functies nog niet over functieomschrijvingen. (TK)<br />
Momenteel beschikt men over functieomschrijvingen voor een beperkt aantal directieleden en<br />
middenkaders, zorgcoördinatoren en verzorgenden. <strong>De</strong>ze functieomschrijvingen zijn niet steeds<br />
volledig en dienen kritisch herbekeken te worden. (vb. de functie van begeleider herintreders die<br />
gedeeltelijk uitgevoerd wordt door één van de zorgcoördinatoren maar niet opgenomen in de<br />
functieomschrijving). Een duidelijke functieomschrijving en competentieprofiel voor alle<br />
medewerkers binnen het ziekenhuis is de basis voor een duidelijk functioneringsbeleid.<br />
• <strong>De</strong> algemene richtlijn was dat functioneringsgesprekken jaarlijks doorgaan voor alle<br />
medewerkers. Omwille van het niet halen van deze richtlijn (vb. spoed, CSA, ...), heeft het<br />
ziekenhuis de richtlijn versoepeld tot tweejaarlijkse functioneringsgesprekken. (AV) Ook dit<br />
criterium wordt niet gehaald (vb. spoed). <strong>De</strong> hoofdverpleegkundigen en middenkaders krijgen<br />
wel jaarlijkse functioneringsgesprekken. (AV)<br />
• Men is gestart met het systematisch herwerken van de bestaande functieomschrijvingen naar het<br />
nieuwe competentiemodel. (AV)<br />
o In het verpleegkundig en paramedisch departement werkt men top-down en is<br />
men gestart met de verpleegkundig en paramedisch directeur en de<br />
zorgcoördinatoren en de uitrol naar de andere functies toe. Op het moment dat er een<br />
vacature ontstaat, wordt deze opportuniteit ad hoc vaak aangewend om een “nieuw”<br />
functieprofiel met bijpassend competentieprofiel op te maken.<br />
o In het administratief departement zal men vanaf juni <strong>20<strong>10</strong></strong> starten.<br />
o Voor het technisch en facilitair departement is deze uitwerking van nieuwe<br />
functieomschrijvingen ingebed in het V<strong>IV</strong>O- project. (AV)<br />
• In het kader van de aanwerving zijn er verschillende initiatieven. Het ziekenhuis krijgt de<br />
openstaande vacatures relatief gemakkelijk ingevuld. (AV)<br />
o Men publiceert vacatures breed (intern, website ziekenhuis en VDAB,<br />
scholen, lichtkrant) met aandacht voor het aantrekkelijk en tijdig voorstellen.<br />
o Men voert momenteel een beleid inzake naambekendheid en neemt deel aan<br />
tal van activiteiten (o.a. de jobbeurs , infoavond, …)<br />
o Op elke afdeling zijn er 2 stagementoren aangesteld, die verantwoordelijk<br />
zijn voor het begeleiden van de studenten en voor hun evaluatie. Studenten verpleging<br />
krijgen de kans om als jobstudent in te werken op vrije dagen. Afspraken met scholen<br />
worden opgevolgd en jaarlijks geëvalueerd (o.a. maximaal aantal studenten per<br />
afdeling, aantrekkelijkheid stageplaats …). Men schrijft actief derdejaarsstudenten<br />
aan (eveneens telefonische contacten) in het kader van een toekomstige<br />
tewerkstelling. We bevelen aan om de derdejaars studenten mee in te schakelen in een<br />
27<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
evaluatiesysteem (analoog aan de op te starten functioneringsgesprekken voor vaste<br />
medewerkers) om zicht te krijgen op het toekomstige profiel van potentiële<br />
toekomstige werknemers. (Aanb)<br />
o <strong>De</strong> afdelingen worden betrokken bij het aanwerven van nieuw personeel<br />
(evaluaties van studenten, doorgeven van namen van goede studenten zodat deze<br />
tijdig aangesproken kunnen worden, …).<br />
• Gezien de schaarste aan verpleegkundigen is een goed uitgewerkt retentiebeleid erg belangrijk.<br />
Onderstaande initiatieven worden in dit kader genomen. Het beleid kan verder uitgewerkt<br />
worden met aandacht voor de specifieke knelpunten. (Aanb)<br />
o Er zijn niet voor alle functies functieomschrijvingen.<br />
o Functioneringsgesprekken gaan niet op alle afdelingen door.<br />
o Er is, naast de aanwezigheid van de wettelijk verplichte<br />
vertrouwenspersonen, geen actief en uitgewerkt aanbod van “opvang na incidenten of<br />
traumatische gebeurtenissen” voor medewerkers. (Aanb) Er worden geen<br />
systematische intervisies georganiseerd voor subgroepen op de afdelingen (vb. spoed,<br />
M). (Aanb) Er is debriefing voorzien, die naargelang de noodzaak, de ernst of op<br />
vraag van betrokkenen kan uitgebreid worden naar aantal personen (bv: met of zonder<br />
de artsen van de afdeling erbij).<br />
o Resultaten van medewerkertevredenheidsbevraging (2002 en 2006) worden<br />
breed teruggekoppeld. Verbeteracties werden opgestart op directieniveau en op<br />
afdelingsniveau. (SP)<br />
o Laatstejaarsstudenten worden bevraagd naar de beleving van hun stage door<br />
hun respectievelijke scholen. <strong>De</strong> resultaten worden via verslaggeving vanuit de<br />
scholen teruggekoppeld naar de verpleegkundige directie. Er gebeuren bijsturingen op<br />
basis van deze gegevens. (SP)<br />
o In het voorjaar <strong>20<strong>10</strong></strong> werd tijdens een vormingsmoment over leidinggeven en<br />
ziekteverzuim het protocol gezondheidsbeleid toegelicht. Dit protocol is formeel van<br />
toepassing binnen het ziekenhuis. Hieraan gekoppeld werd het beleid rond<br />
ziekteverzuim uitgewerkt en toegelicht. <strong>De</strong> bedoeling is ziekteverzuimgesprekken<br />
meer te structureren en te houden volgens welbepaalde regels en richtlijnen.<br />
o Men werkt in het ziekenhuis met referentieverpleegkundigen op de<br />
afdelingen (voor o.a. wondzorg, pijn, diabetes, voeding, ...) en met expert<br />
(consultatieve) verpleegkundigen (wondzorg en pijn). <strong>De</strong>ze verpleegkundigen werken<br />
in multidisciplinair verband en werken samen met de referentieverpleegkundigen van<br />
de respectieve afdelingen. (AV) <strong>De</strong> consultatieve verpleegkundigen zijn sinds 2009<br />
beperkt vrijgesteld (1 dag per week). Referentie verpleegkundigen worden ad hoc<br />
vrijgesteld voor vergaderingen of projecten (vb. op pediatrie). (SP) We bevelen aan<br />
om na te gaan in welke mate de mogelijkheid van een horizontale carrière voor<br />
verpleegkundigen (met aandacht voor erkenning, vrijstelling van andere<br />
dienstactiviteiten, voorrang voor vormingen, premies, …) verder kan gerealiseerd<br />
worden in het kader van een competentiegericht management. (Aanb)<br />
o Er is geen uitgeschreven beleid bij reorganisaties van afdelingen. Er wordt<br />
een interne selectie doorgevoerd, eventueel aangevuld met een externe selectie. We<br />
bevelen aan een traject uit te werken voor de begeleiding, waarbij er aandacht is voor<br />
inspraak van medewerkers, bevraging van wensen en verwachtingen op basis van<br />
concrete voorstellen, motivatieonderzoek, aangepaste vorming en bijscholing, …<br />
(Aanb)<br />
28
o Het beleid inzake mutaties beperkt zich tot het intern publiceren van<br />
vacatures zodat mensen die interesse hebben de kans krijgen om te solliciteren. Bij<br />
een ‘teveel’ staan op de afdeling, zal steeds gepolst worden naar interesses en<br />
mogelijkheden. In samenspraak wordt nieuwe functie en afdeling gekozen. (AV)<br />
o <strong>De</strong> meeste afdelingen beschikken over een afdelingsspecifiek<br />
inscholingstraject voor nieuwe medewerkers. Een aantal afdelingen dienen dit nog uit<br />
te werken (o.a. OK, mobiele equipe, CSA, fysiologie, ambulancedienst, …). (Aanb)<br />
o Het ziekenhuis houdt exitgesprekken, deze worden gevoerd door de<br />
zorgcoördinator of door de verpleegkundige directeur. Op deze manier probeert men<br />
een beter zicht te krijgen op de eigen sterktes en zwaktes. (SP)<br />
o Men beschikt niet over een geschreven procedure disfunctioneren. (TK) In<br />
het arbeidsreglement staan enkel de mogelijkheden van sancties omschreven.<br />
o Men heeft aandacht voor ergonomie. Zo werden recent gemotoriseerde<br />
besturingselementen voor de bedden aangekocht ter ondersteuning van het personeel<br />
dat instaat voor het patiëntenvervoer.<br />
• Ondanks een aantal initiatieven, slaagt men er nog onvoldoende in om de werkdruk te bewaken<br />
en is er een suboptimale inzet van het beschikbare personeel. (TK)<br />
o Men gebruikt het meetinstrument San Joaquin voor de meting van de<br />
werklast op de verpleegafdelingen. Verder worden ook de criteria ziekte, onverwachte<br />
afwezigheden en bijscholing in rekening genomen. (SP)<br />
o Op basis van deze gemiddelde zorgzwaarte wordt er per afdeling een<br />
minimale bestaffing vastgelegd, waarbij er rekening gehouden wordt met het<br />
opleidingsniveau om de verpleegkundige permanentie te kunnen waarborgen. (AV)<br />
Maandelijks worden de beschikbare cijfers van de reële bestaffing versus de<br />
vooropgestelde bestaffing geëvalueerd. (SP)<br />
o Op sommige afdelingen weegt het groot aantal ADV- dagen zwaar door op de<br />
organisatie van de werking omdat deze niet berekend zijn in de basisbestaffing.<br />
o Voor de kritieke diensten wordt de zorgzwaarte niet gemeten bij gebrek aan<br />
een aangepast meetinstrument.<br />
o Men heeft nog onvoldoende aandacht voor de taakuitzuivering (vb. OK, IZ,<br />
dagziekenhuis, verpleegkundig ziekenhuishygiëniste …). Heel wat niet<br />
patiëntgerelateerde taken worden uitgevoerd door verpleegkundigen. (TK) Er bestond<br />
wel een werkgroep taakuitzuivering die een aantal zaken heeft gerealiseerd.<br />
o Op een aantal afdelingen wordt er door de werknemers een grote werkdruk<br />
ervaren. Uit de bevragingen blijkt dat deze hoge werkdruk niet alleen door de<br />
hoofdverpleegkundigen ervaren wordt, maar bij een meerderheid van medewerkers.<br />
Recent heeft men de MUDA-analyses op de verschillende afdelingen toegepast. Dit is<br />
een analyse, die de verspilling van tijd en middelen nagaat op de verschillende<br />
verpleegafdelingen. <strong>De</strong> hoofdverpleegkundigen hebben elkaars afdeling bezocht en<br />
informatie uitgewisseld. Uit de analyse blijkt voornamelijk dat de vele telefoons naar<br />
de hoofdverpleegkundigen een gevoel van grote werkdruk meebrengt. Een project<br />
rond telefonie werd opgezet om dit knelpunt te verhelpen.<br />
o Sinds een tweetal jaar is men actief bezig deze overuren aan het wegwerken,<br />
momenteel is reeds ¾ weggewerkt. Men denkt eraan om proactief een beleid uit te<br />
werken, zodat het maken van overuren vermeden kan worden. Een vorming rond<br />
opmaak van planning zal hiervan een onderdeel uitmaken. (AV)<br />
o Men werkt op sommige afdelingen met interimkrachten (op G, M,) en een<br />
beperkt aantal jobstudenten. Men dient erover te waken dat het gebruik van interims<br />
29<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
eperkt blijft omdat dit enerzijds belastend is voor de vaste werknemers (interims<br />
moeten telkens ingewerkt worden of worden slechts beperkt ingezet); anderzijds<br />
vormt dit een risico naar de continuïteit van zorg en patiëntveiligheid. Indien men<br />
wenst verder te gaan om interims en/of jobstudenten frequenter in te schakelen in de<br />
organisatie, is het belangrijk hier rond een doordacht beleid uit te werken. (Aanb)<br />
• Er is het voorbije jaar veel tijd gestopt in de taakuitzuivering van het team ZHH. Het is aan de<br />
lijnmanagers en directie om de taken van het team ZHH te erkennen en ook aan de andere<br />
personeelsleden duidelijk aan te geven waar de grenzen zijn van het takenpakket ZHH. Vb. het<br />
team ZHH heeft adviezen gegeven en een procedure opgesteld aangaande de risico’s m.b.t.<br />
ZHH bij bouwen en verbouwen. Het is aan de technische directeur om deze adviezen te<br />
implementeren bij de technische dienst. Het is geen taak van team ZHH om de werkplanning<br />
van de technische dienst na te kijken en op te volgen. (TK)<br />
• <strong>De</strong> verpleegkundig ziekenhuishygiëniste kan in de praktijk niet <strong>10</strong>0% van haar tijd bezig zijn<br />
met ZHH. Zij wordt verondersteld, volgens een beurtrol, ook af en toe te notuleren op<br />
stafvergaderingen, en heeft nog andere niet-ZHH gerelateerde taken. (TK)<br />
• <strong>De</strong> taak van hoofdverpleegkundige evolueert naar een managementopdracht. Hiervoor werden<br />
een aantal initiatieven genomen. (AV)<br />
o Alle hoofdverpleegkundigen dienen een kaderopleiding gevolgd te hebben.<br />
o Bij de start van een nieuwe hoofdverpleegkundige wordt een cursus<br />
functioneringsgesprekken en het maken van afdelingsplannen gevolgd.<br />
o In 2007 volgden hoofdverantwoordelijken een cursus coachend leidinggeven<br />
van 4 dagen.<br />
o In 2008 volgden hoofdverantwoordelijken een 2-daagse cursus<br />
conflictcoaching bij een extern bureau<br />
o Hoofdverantwoordelijken worden tijdens opvolggesprekken gecoacht door<br />
hun directe leidinggevende.<br />
o Er is een uitgewerkt inscholingsprogramma voor nieuwe<br />
hoofdverantwoordelijken. Dit programma geeft een overzicht van alle aspecten die<br />
aan bod moeten komen bij de functieaanvang en in een tweede (latere) fase. <strong>De</strong>ze<br />
onderwerpen worden via een lijst aan de verschillende opleiders toegekend. Verder is<br />
er ook een checklist waar schriftelijk bijgehouden wordt door wie, wanneer welke<br />
info werd verkregen. (SP)<br />
o Er worden heel wat beleids- en werkingsgegevens (indicatoren o.a. :<br />
absenteïsme, effectieve personeelscijfers , ….) teruggekoppeld naar de<br />
hoofdverpleegkundigen. <strong>De</strong> hoofdverpleegkundigen hebben toegang tot gegevens<br />
over hun afdeling uit het datawarehouse (o.a. transfers, ontslagen, opnames,<br />
verblijfsduur, specialiteiten, …). Er is een wisselend resultaat te merken op de<br />
afdelingen bij het effectief gebruiken van deze gegevens in verbeteringen en sturing<br />
van de afdelingswerking. We bevelen aan extra aandacht te hebben bij het coachen<br />
(o.a. door de directe leidinggevende) voor het werken met (analyse en evaluatie) en<br />
gebruiken van data in de uitbouw van een afdelingswerking. Belangrijk hierbij is om<br />
de data gebruiksvriendelijk aan te leveren (vb. grafisch) en eventueel benchmarking<br />
mogelijk te maken. (Aanb)<br />
o <strong>De</strong> hoofdverantwoordelijken organiseren sinds 2 jaar zelf intervisies. Een<br />
evaluatie in 2009 toonde aan dat deze interventies niet steeds gestructureerd verliepen<br />
en gaf aan dat er een noodzaak tot sturing bestaat. We bevelen aan om na te gaan of<br />
30
externe begeleiding een mogelijkheid is. (Aanb) <strong>De</strong>ze intervisiemomenten werden<br />
tijdelijk ingevuld door MUDA-analyses (= verspillinganalyses op de verschillende<br />
afdelingen naar tijd en middelen). <strong>De</strong>ze analyses pasten weliswaar in het werklast –<br />
probleem, maar we bevelen aan om te bewaken dat de momenten voor intervisie niet<br />
worden ingenomen door iets anders. (Aanb)<br />
o Het aanstellen van adjunct-hoofdverpleegkundigen op sommige afdelingen<br />
moet de hoofdverpleegkundigen in staat stellen om meer tijd vrij te maken voor<br />
beleidsmatige activiteiten. Daartegenover staat dat hoofdverpleegkundigen op<br />
sommige afdelingen weinig tijd hebben voor hun managementtaken doordat ze<br />
hoofdzakelijk ingeschakeld worden in de zorg. (TK)<br />
In het kader van de evolutie naar hoofdverpleegkundigen als managers van de afdeling, kan men<br />
ook doorgedreven patiëntentoewijzing zien, waarbij de verpleegkundige die verantwoordelijk is<br />
voor de patiënt ook de zaalronde met de arts op zich neemt, instaat voor de medicatiebedeling<br />
en tijd heeft voor opname van nieuwe patiënten. (Aanb) <strong>De</strong>ze werkwijze is gunstig voor de<br />
kwaliteit van patiëntenzorg.<br />
Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige is bevorderlijk<br />
voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid.<br />
• Er is geen formeel beleid rond het werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. <strong>De</strong><br />
bestaande richtlijn (een maand per jaar overdag werken) wordt niet steeds opgevolgd. (TK) <strong>De</strong><br />
meeste afdelingen werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. (AV) Ongeveer de<br />
helft van alle vaste nachtdiensten werkt geen enkele periode in dagverband. Dit houdt een risico<br />
in op een autonome werking van de nachtverpleegkundigen die niet uniform is met de werking<br />
van de dagploeg. (TK) Vaste nachten nemen wel deel aan de teamvergaderingen en<br />
bijscholingen. Het verdient aanbeveling om voor verpleegkundigen in vast nachtdienstverband<br />
jaarlijks een gestructureerd programma voor één of meerdere periode(s) in dagverband op te<br />
stellen (bv. samenlopen, deelname aan multidisciplinair overleg, vorming), dat hen toelaat om<br />
bij te blijven inzake afspraken en technieken op dienstniveau en door de betrokken<br />
personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. (Aanb)<br />
• In het ziekenhuis werkt ongeveer 50 % van het verplegend personeel deeltijds. Bovenop dit<br />
aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun<br />
leeftijd. Binnen het ziekenhuis wordt de regel gehanteerd dat 40% van het personeel op een<br />
afdeling fulltime werkzaam dient te zijn. (SP)<br />
Het verdient aanbeveling om blijvend een vinger aan de pols te houden in de problematiek van<br />
de verhouding deeltijds werk / voltijds werk en een leeftijdsbewust beleid te voeren. Het is de<br />
verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de<br />
continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> beschikbaarheid van de paramedici verloopt in de zomermaanden minder optimaal. <strong>De</strong><br />
paramedici nemen deel aan de multidisciplinaire besprekingen op de afdelingen. Verslaggeving<br />
verschilt naargelang de discipline. Zo zullen ergotherapeuten en logopedisten steeds rapporteren<br />
in het patiëntendossier op de afdeling. <strong>De</strong> kinesisten hebben hun eigen dossier en schrijven geen<br />
nota’s in het patiëntendossier op de afdeling. Dit houdt in dat belangrijke zorginformatie van de<br />
patiënt versnipperd aanwezig is binnen het ziekenhuis. (TK) <strong>De</strong> toegankelijkheid van alle<br />
zorginformatie is een belangrijk element in een kwaliteitsvolle zorgverlening.<br />
31<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• Normatief dient men op basis van het aantal erkende bedden, te beschikken over een mobiele<br />
equipe van 6,1 VTE, waarvan 4,27 VTE verpleegkundigen. <strong>De</strong> mobiele equipe beschikt over<br />
8,93 VTE, hiervan is 2,54 vast toegewezen aan afdelingen en 6,39 mobiel inzetbaar.<br />
Sinds april <strong>20<strong>10</strong></strong> ligt de coördinatie en toewijzing van de leden van de mobiele equipe bij een<br />
verantwoordelijke binnen de equipe (hiervoor gebeurde dit door de directeur verpleging). Men<br />
beschikt over 8,93 VTE, hiervan is 2,54 VTE vast toegewezen aan afdelingen en 6,39 VTE<br />
mobiel inzetbaar. (AV) Ook de kritieke diensten kunnen beroep doen op de mobiele equipe.<br />
(SP)<br />
• Er zijn 3 psychologen verbonden aan het ziekenhuis (samen 2.5 VTE).<br />
Zij hebben een duidelijke taakverdeling in de praktijk (vb. opvolgen oncologische en palliatieve<br />
patiënten, pijnteam …).<br />
Zij worden aangestuurd door de verantwoordelijke van de dienst patiëntenbegeleiding. (AV)<br />
We bevelen aan om ook voor deze groep functieomschrijvingen, gekoppeld aan<br />
competentieprofielen uit te schrijven. <strong>De</strong>ze kunnen dan als basis dienen voor<br />
functioneringsgesprekken. (Aanb)<br />
Sectie VI.2<br />
Artsen<br />
• In het ziekenhuis werken er <strong>10</strong>7 artsen die aangestuurd worden door de hoofdgeneesheer (in<br />
functie sinds 1998, deeltijds). Er zijn 7 medische diensthoofden. Daarnaast zijn er ook artsen die<br />
hoofdtitularis zijn voor hun (sub)discipline. (AV) Voor deze laatste categorie werd geen<br />
functiebeschrijving betreffende hun taken en verantwoordelijkheden gevonden. (Aanb)<br />
• Niet alle medische diensthoofden investeren voldoende tijd en energie in deze functie. (TK) <strong>De</strong><br />
dienst voor medische beeldvorming heeft geen medisch diensthoofd. (NC) We bevelen aan om<br />
deze benoemingen regelmatig te evalueren om te bekijken of de best gekwalificeerde en meest<br />
geïnteresseerde persoon deze functie bekleedt. Het is noodzakelijk dat medische diensthoofden<br />
kennis hebben van management en dat ze hiervoor eventueel vorming volgen.<br />
• We bevelen aan om systematisch functioneringsgesprekken door en voor artsen te organiseren.<br />
Hierin kunnen onderwerpen als vorming, algemene werking, communicatie, wetenschappelijke<br />
activiteiten, medische outcome … aan bod komen. (Aanb)<br />
Sectie VI.3<br />
Vrijwilligers<br />
• Er zijn 15 vrijwilligers actief in het ziekenhuis. Er is een afsprakennota tussen de vrijwilliger en<br />
het ziekenhuis. <strong>De</strong> werving gebeurt sinds een 5-tal jaar door de hoofdverpleegkundige van<br />
neurologie. In de afsprakennota kunnen de taken van de vrijwilliger op de afdeling zelf ingevuld<br />
worden. Taken verschillen van afdeling tot afdeling. Belangrijk hierbij is dat er steeds een<br />
formele verwijzing gemaakt wordt met de regelgeving rond het stellen van verpleegkundige<br />
handelingen. Een vrijwilliger mag geen verpleegkundige handelingen stellen. <strong>De</strong>ze beperking<br />
dient duidelijk opgenomen te worden in de afsprakennota en moet eveneens duidelijk<br />
gecommuniceerd worden naar de verschillende afdelingen waar vrijwilligers ingeschakeld<br />
worden. Verder bevelen wij aan om de selectie van vrijwilligers formeel uit te werken met<br />
32
aandacht voor een aantal criteria (draagkracht, discretie, motivatie,…) en aangepaste<br />
vormingsmomenten te organiseren. (Aanb)<br />
Sectie VI.4<br />
Vorming, Training en Opleiding (VTO)<br />
• Een globaal vormingsbeleid bestaat voorlopig enkel in het verpleegkundig departement.<br />
Op korte termijn wil het ziekenhuis een geïntegreerd vormingsbeleid ontwikkelen voor gans de<br />
organisatie. Het opzet is om dit luik binnen het HR-departement verder vorm te geven voor het<br />
ganse ziekenhuis. (AV)<br />
• Het beleidsplan 20<strong>05</strong> "Permanente vorming in de verpleegkunde: een professionele bezigheid in<br />
het ziekenhuis" werd grondig herwerkt tot “VTO verpleegkundig en paramedisch departement”<br />
en wordt binnenkort formeel bekrachtigd. Belangrijke wijzigingen zijn o.a. dat de<br />
hoofdverpleegkundigen meer verantwoordelijkheid kunnen dragen met betrekking tot VTO,<br />
behoeftegestuurd werken, link met beleidsplannen en het meten van de effectiviteit van de<br />
vorming op termijn. <strong>De</strong> implementatie wil men realiseren via het 8-velden model van Kessels,<br />
wat aansluit bij een competentiemanagement. (AV)<br />
• Eén zorgcoördinator staat in voor de uitwerking van het VTO (vorming, training en opleiding)<br />
voor het verpleegkundig departement. <strong>De</strong> HR-directeur neemt de andere departementen<br />
(facilitaire en technische departementen) voor haar rekening. <strong>De</strong> overkoepelende visie wordt<br />
bewaakt door de HR directeur. (AV)<br />
• Er is weinig aandacht voor de permanente vorming van de ziekenhuisartsen. Men laat dit over<br />
aan hun persoonlijk initiatief. <strong>De</strong> betrokken leidinggevenden hebben op dit moment geen<br />
duidelijk zicht op de bijscholingen die artsen volgen. (TK) Om gerichte vorming te kunnen<br />
stimuleren bij de artsen, is het zinvol dat de hoofdgeneesheer een volledig zicht verwerft op de<br />
permanente vorming van de artsen.<br />
• Het beleid rond permanente vorming is nog onvoldoende gerealiseerd op de werkvloer.<br />
o Voor de afdeling streeft men naar een actieve compensatie van<br />
opleidingsuren. Binnen het departement tracht men opleidingstijd te compenseren<br />
door het inschakelen van de mobiele equipe. (SP)<br />
o Er is geen garantie dat alle medewerkers bijscholing volgen. Er is momenteel<br />
geen systeem om de noodzaak tot vorming te detecteren en te linken aan effectief<br />
gevolgde vorming. (TK)<br />
o Er zijn geen richtlijnen betreffende personeelsleden die geen of onvoldoende<br />
vorming volgen. (Aanb)<br />
o Men heeft geen vormingsbudget vastgelegd per persoon of afdeling. (AV)<br />
o Het gevolgde aantal uren bijscholingen worden centraal opgevolgd via een<br />
MS Access toepassing. (AV) <strong>De</strong> registratie gebeurt niet steeds nauwgezet. Op<br />
dienstvergaderingen wordt er regelmatig vorming voorzien die niet geregistreerd<br />
wordt. (TK)<br />
o Artsen zijn niet op alle afdelingen betrokken bij het geven van interne<br />
vorming op dienstniveau. (Aanb)<br />
o Het aanbod van de diverse organisatie die vormingen organiseren worden op<br />
het intranet geplaatst en/of op mail gezet. Er is een vormingskalender voorzien voor<br />
33<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
algemene interne vormingen Hierdoor kunnen hoofdverpleegkundigen de vorming<br />
gemakkelijker aanvragen, beter inplannen en opvolgen. (SP)<br />
o Zelfstandige personeelsleden worden uitgenodigd voor de algemene interne<br />
vormingsmomenten. (AV)<br />
o Er worden veel mogelijkheden geboden tot het volgen van langdurige en<br />
voortgezette opleidingen. (SP)<br />
• <strong>De</strong> begeleiding van nieuwe medewerkers verloopt gestructureerd op de verschillende niveaus.<br />
(SP)<br />
Onderstaande initiatieven worden in het ziekenhuis genomen. Een aantal van de bemerkingen<br />
kunnen bijdragen om dit beleid nog verder te structureren en te optimaliseren: (Aanb)<br />
o Men beschikt over een uitgeschreven en reeds verschillende malen<br />
geactualiseerde handleiding voor begeleiders (“inscholing van nieuwe<br />
verpleegkundigen en herintreders”).<br />
o Men beschikt over een algemene inscholingsmap.<br />
o Er zijn jaarlijks 5 onthaaldagen voor nieuwe medewerkers voorzien, waar<br />
algemene informatie zoals vakbondsaangelegenheden, administratieve zaken, onthaal<br />
door directie, … geagendeerd staan. Hiernaast is er 1 onthaaldag voorzien specifiek<br />
voor de medewerkers van het verpleegkundig departement.<br />
o Er zijn er 2 uitgewerkte themakaarten, namelijk één over de<br />
departementsorganisatie (visie verpleegkundig departement, klinische paden,<br />
permanente vorming, veiligheidsbeleid, patiëntenbegeleiding en klachtenbehandeling)<br />
en een over de klinische vormingsdag (ziekenhuishygiëne, diabetes, wondzorg en<br />
patiëntendossier, bloedtransfusie).Men voorziet in een halve dag vorming rond<br />
departementsorganisatie en in een halve dag rond klinische vorming<br />
o Ook een terugkomdag staat gepland, maar is tot op heden beperkt gebleven<br />
tot een opgevraagde evaluatievragenlijst (SNAP) van de nieuwelingen (dec 2009).<br />
Naar aanleiding van de evaluaties van de inscholingsdagen werd de inscholingsdag<br />
van nieuwe verpleegkundigen en zorgkundigen aangepast (volgorde van<br />
vormingsmomenten, later plannen van de themavormingen). Ook afdelingsspecifieke<br />
planningen werden al aangepast (bv. uitstel alleen staan in WE). (SP)<br />
o <strong>De</strong> meeste afdelingen beschikken over afdelingsspecifieke<br />
inscholingsbrochures.<br />
o <strong>De</strong> organisatie van de afdelingsspecifieke inscholing gebeurt door de<br />
hoofdverpleegkundige. Er wordt gewerkt met 2 stagementoren per afdeling.<br />
o Nog niet alle afdelingen beschikken over uitgewerkte inscholingstrajecten en<br />
dienen dit nog uit te werken (o.a. OK, mobiele equipe, CSA, fysiologie,<br />
ambulancedienst, …). (TK) <strong>De</strong> bestaande afdelingsspecifieke inscholingsplannen<br />
werden doorgestuurd naar de zorgcoördinator, maar werden inhoudelijk of vormelijk<br />
niet gecontroleerd (bv. is er een tijdskader voorzien, duidelijke streefdoelen, ….). We<br />
bevelen dan ook aan om in een systeem te voorzien dat garant kan staan voor de<br />
kwaliteit van alle afdelingspecifieke inscholingsplannen. (Aanb)<br />
o Evaluatiegesprekken met nieuwe medewerkers gaan door om de 3, 6 en 9<br />
maanden. Nieuwe medewerkers wordt eerst een contract voor een jaar aangeboden,<br />
na positieve evaluatie wordt dit voor onbepaalde duur. (AV)<br />
• Er is geen functieomschrijving van de begeleider (her)intreders. Momenteel wordt de functie<br />
van begeleider herintreders verdeeld onder één van de zorgcoördinatoren en de<br />
verantwoordelijke van de mobiele equipe. Men redeneert dat de vrijgekomen tijd bij<br />
34
afdelingsverpleegkundigen door het inspringen van leden van de mobiele equipe, ook meetelt<br />
voor het behalen van 1 VTE begeleiders herintreders. Het is onduidelijk wat de tijdsbesteding<br />
van de betrokken zorgcoördinator is voor de begeleiding van herintreders. <strong>De</strong> tijdsinvestering<br />
van de mobiele equipe is niet geformaliseerd en kan niet gegarandeerd worden binnen die<br />
werking. Op die basis kan de verantwoordelijke van de mobiele equipe (of van de verschillende<br />
verpleegkundigen) niet meetellen voor de 1 VTE begeleiders herintreders. <strong>De</strong> functie van<br />
begeleiders herintreders dient nominatief benoemd te worden in het organogram en kan<br />
opgesplitst zijn onder meerdere personen. <strong>De</strong>ze functie is een coördinerende en begeleidende<br />
functie specifiek gericht naar begeleiden van (her)intreders. (TK)<br />
• Er worden opleidingen handhygiëne georganiseerd voor de verschillende beroepsgroepen. (AV)<br />
Er is echter een mentaliteitswijziging nodig in gans het ziekenhuis waardoor ziekenhuishygiëne<br />
en vooral handhygiëne prioritair worden. Momenteel worden de acties van het team ZHH<br />
goedgekeurd door directie en medische staf via het CZH, maar in de praktijk worden de<br />
goedgekeurde procedures weinig ondersteund. (Vb. procedure handhygiëne: geen juwelen<br />
dragen.) Tijdens de audit hadden de meeste artsen ringen en/of horloges aan. (TK)<br />
• <strong>De</strong> opleidingen ziekenhuishygiëne worden zelden gevolgd door het artsenkorps. Omdat tijdens<br />
de audit vastgesteld werd dat artsen de basisprincipes van goede handhygiëne niet steeds<br />
naleven raden we aan om in het project “Save lives: clean your hands” extra aandacht te hebben<br />
voor het artsenkorps. (Aanb.)<br />
• Er is op elke verpleegafdeling minstens één referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne. <strong>De</strong><br />
referentieverpleegkundigen kregen bij aanvang een opleiding van 5 dagen met zowel interne als<br />
externe sprekers. (AV) In de praktijk blijkt dat een aantal referentieverpleegkundigen geen of<br />
onjuiste kennis hebben van ziekenhuishygiëne binnen het ziekenhuis. Twee van de drie<br />
bevraagde referentieverpleegkundigen kon de procedures ziekenhuishygiëne niet vinden op het<br />
intranet, kende de inhoud van de procedure MRSA niet en gaf foute informatie op vragen over<br />
isolatiemaatregelen. (TK) Op één afdeling was de referentieverpleegkundige aanwezig terwijl<br />
minstens 5 andere verpleegkundigen met ringen en horloges rondliepen. (TK)<br />
Sectie VI.5<br />
Bestaffing<br />
• Er zijn normatieve tekorten op volgende afdelingen (NC):<br />
o Geriatrie: een tekort van 2,02 VTE, waarvan 0,57 VTE verpleegkundigen,<br />
0,92 VTE verzorgenden en 0,53 VTE ergotherapeut, logopedist of psycholoog.<br />
o Spoed: een tekort van 2,41 VTE verpleegkundigen<br />
35<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Artikel VII. Processen<br />
Sectie VII.1<br />
Organisatie van zorg<br />
• <strong>De</strong> meeste afdelingen worden grotendeels verpleegkundig aangestuurd. Er bestaat onvoldoende<br />
formeel multidisciplinair dienstoverleg, zodat het medisch departement op afdelingsniveau niet<br />
optimaal geïntegreerd is. (TK)<br />
• Men kiest in het ziekenhuis voor integrerende verpleging.<br />
In praktijk werkt men op de meeste afdelingen met kantverpleging. Patiëntentoewijzing is niet<br />
doorgedreven. (Aanb) Zaalrondes gaan door met de hoofdverpleegkundigen. Verpleegkundigen<br />
zijn niet steeds aanwezig op de multidisciplinaire bespreking van de patiënten waar ze<br />
verantwoordelijk voor zijn.<br />
• Op de meeste hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Artsen<br />
blijken zich over het algemeen goed te houden aan deze afspraken. (SP)<br />
• Er is onvoldoende aandacht voor multidisciplinaire werking: (TK)<br />
o Niet alle patiënten worden multidisciplinair besproken (bv. afdeling<br />
cardiologie).<br />
o Jaarverslagen worden niet multidisciplinair uitgewerkt<br />
o Het patiëntendossier is niet multidisciplinair uitgewerkt.<br />
o Psychologen worden niet steeds geconsulteerd door de afdelingen. Hun<br />
inzetbaarheid is niet optimaal.<br />
• Niet alle patiënten worden multidisciplinair (medisch-verpleegkundig) besproken. (TK)<br />
Sectie VII.2<br />
Procedurebeheer<br />
• <strong>De</strong> goedgekeurde procedures inzake ziekenhuishygiëne staan op het intranet en bevatten een<br />
versie en revisiedatum. (AV)<br />
• <strong>De</strong> procedure handhygiëne vormt een onderdeel van de procedure ‘persoonlijke hygiëne’ en<br />
werd door niemand van de bevraagde personen spontaan gevonden. We raden aan de procedure<br />
handhygiëne onder de term ‘handhygiëne’ op het intranet te plaatsen. (Aanb.)<br />
• <strong>De</strong> procedures ziekenhuishygiëne werden via het CZH goedgekeurd, en zijn dus onderschreven<br />
door de directie en hoofdgeneesheer. Ze worden echter niet geïmplementeerd in de praktijk.<br />
(TK) Artsen en leidinggevenden moeten gesensibiliseerd worden om de procedures<br />
ziekenhuishygiëne te implementeren op hun afdeling zodat elke afdeling dezelfde werkwijze<br />
hanteert. (TK)<br />
• Er is geen epidemiebeleid uitgewerkt binnen het ziekenhuis. (NC)<br />
36
• We bevelen aan om verder te gaan met het uitwerken van, liefst transmurale, zorg- en klinische<br />
paden. Het belang van de thuiszorgstructuren mag hierbij niet onderschat worden. (Aanb)<br />
Sectie VII.3<br />
Vrijheidsbeperkende maatregelen<br />
• <strong>De</strong> isolatiekamer op spoed werd zeer recent geïnstalleerd (mei <strong>20<strong>10</strong></strong>) en bestaat uit één ruimte<br />
met een verankerd bed en een toilet in de kamer. Ze werd nog niet gebruikt. (AV) Er waren<br />
geen isolaties op spoed in 2009. Patiënten die afzondering nodig hadden, werden getransfereerd<br />
naar Bethaniën (opnamedienst).<br />
• Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten is ontoereikend. (TK)<br />
o Men beschikt niet over een procedure voor afzondering.<br />
o Men beschikt niet over een registratieformulier voor isolaties, dat bewaard<br />
wordt in een isolatiemap. (NC)<br />
o Het toezicht is onvoldoende geregeld. <strong>De</strong> frequentie van toezicht wordt niet<br />
gespecificeerd en het is niet duidelijk hoe het toezicht georganiseerd moet worden. Er<br />
is geen cameratoezicht mogelijk.<br />
o <strong>De</strong> recent geïnstalleerde isolatiekamer op spoed voldoet niet aan de<br />
voorschriften op het gebied van veiligheid en comfort.<br />
Er wordt in de isolatiekamer geen gebruik gemaakt van scheurvrij en<br />
brandvrij linnen en de matras is niet brandvrij. (NC)<br />
Er is geen branddetectie aanwezig. (NC)<br />
<strong>De</strong> kamer beschikt niet over een sas en de deur is te smal om de<br />
veiligheid van het personeel te garanderen. (TK)<br />
Andere patiënten kunnen via de gang binnenkijken door het kijkraam in<br />
de deur. <strong>De</strong> privacy van de patiënt kan hierdoor onvoldoende<br />
gegarandeerd worden. (TK)<br />
Er is geen natuurlijk daglicht. Er is geen klok zichtbaar opgehangen voor<br />
patiënten die in de kamer verblijven. (Aanb)<br />
• Men beschikt in het ziekenhuis recent over een procedure vrijheidsberovende maatregelen maar<br />
deze is nog niet geïmplementeerd. (TK)<br />
Volgende documenten zijn aanwezig: (AV)<br />
o Basisinstructies fixatie <strong>AZ</strong> St. <strong>Jozef</strong> Malle (9 stappen bij fixatie)<br />
o Richtlijnen fixatie in het kader van vrijheidsbeperkende maatregelen <strong>AZ</strong> St.<br />
<strong>Jozef</strong> Malle”<br />
o Checklist fixatie <strong>AZ</strong> St. <strong>Jozef</strong> Malle<br />
• Er is geen fixatie-arm beleid in <strong>AZ</strong> St. <strong>Jozef</strong> Malle. (TK) We bevelen aan om volgende<br />
aandachtspunten verder uit te werken:<br />
o Er is geen fixatiebeleid uitgewerkt op ziekenhuisniveau. <strong>De</strong> procedures<br />
dekken niet alle doelgroepen. Pediatrie wordt uitgesloten uit de doelgroep, maar<br />
hiervoor bestaat er geen aparte procedure.<br />
37<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
o Niet alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen,<br />
verpleegkundigen, paramedici, zorgkundigen, …) kregen hierover bijscholing.<br />
o Artsen zijn onvoldoende betrokken bij het fixatiebeleid. <strong>De</strong> betrokkenheid en<br />
verantwoordelijkheid van de arts betreffende de beslissing om over te gaan tot fixatie<br />
en de evaluatie zijn in de documenten onvoldoende duidelijk opgenomen. Fixatie<br />
moet gezien worden als een onderdeel van de behandeling met bijgevolg een<br />
medische verantwoordelijkheid op het moment van beslissing tot instellen van de<br />
maatregel. Verpleegkundigen blijven eveneens verantwoordelijk voor de correcte<br />
uitvoering van de maatregel (B handeling). Bij voorkeur wordt de maatregel<br />
multidisciplinair besproken, voorafgaand aan het fixeren van de patiënt.<br />
o <strong>De</strong> in het ziekenhuis gebruikte en toegelaten fixatiematerialen zijn niet<br />
beschreven in de procedure. Enkel over de Zweedse gordel is er summiere informatie,<br />
maar ook deze is te vaag geformuleerd (vb. “strak genoeg”). Trappelzakken,<br />
voorzettafels, bedsponden, … worden wel gebruikt maar niet beschreven.<br />
o Er is niet voor al het gebruikte materiaal een handleiding voorhanden. Men<br />
dient voor alle materialen een gebruiksaanwijzing te voorzien, bij voorkeur met<br />
duidelijke vermelding van risico’s en aandachtspunten. Materialen worden ook best<br />
gekoppeld aan indicaties en tegenindicaties.<br />
o Er zijn geen verantwoordelijken voor het beheer van het materiaal (controle<br />
intact zijn, reiniging, registratie fixaties, ...) aangeduid. (Aanb)<br />
o Er zijn geen afspraken over het opnamebeleid van patiënten met dementie,<br />
verwardheid en wegloopgedrag. Momenteel heeft enkel de geriatrische afdeling een<br />
alarmsysteem dat gebruikt kan worden bij wegloopgedrag.<br />
o Er is onvoldoende aandacht voor het opsporen van onderliggende oorzaken<br />
van situaties die aanleiding zijn voor fixatie (vb. agitatie, onrust, agressie, …) Er<br />
wordt in de documenten over fixatie geen concrete invulling gegeven van wat<br />
onderliggende oorzaken kunnen zijn en vormde nog geen onderwerp voor<br />
bijscholing.<br />
o Er is in de documenten aandacht voor alternatieven voor fixatie maar deze<br />
zijn onvoldoende uitgewerkt. In de checklist kan men een beperkt aantal alternatieven<br />
aankruisen, maar voor andere alternatieven of creatieve oplossingen is er geen ruimte<br />
(vb. gebruik van heparineslot ipv permanent infuus, verhoogd toezicht door spreiden<br />
therapieën, ...).<br />
o Door het gebruik van de tabel die opgenomen is in de checklist fixatie, beoogt<br />
men een zekere mate van objectiveren van de noodzaak (“Alvorens over te gaan tot<br />
fixatie moet de toestand van de patiënt voldoen aan minimum 1 voorwaarde uit elke<br />
categorie” ). In de procedure staat vermeld dat de verpleegkundige de maatregel<br />
enkel zelf mag instellen in geval van gevaar voor de patiënt zelf (“In alle andere<br />
gevallen ….”). Dit laat een veel bredere interpretatie van indicatiestelling toe dan de<br />
tabel.<br />
38
o Overleg met de familie moet gedocumenteerd worden en getekend worden op<br />
de checklist fixatie. (SP)<br />
o Er is onvoldoende aandacht voor het gebruik van het minst ingrijpende<br />
middel, aangepast aan de ernst van de situatie en met aandacht voor veiligheid.<br />
o <strong>De</strong> definiëring van ‘verhoogd toezicht bij een gefixeerde patiënt’ is niet<br />
omschreven: wie, wat (gedetailleerde lijst van te checken items), wanneer (frequentie<br />
verhoogd toezicht). (TK)<br />
o Er is onvoldoende aandacht voor de evaluatie van de maatregel in de<br />
procedure. Door het gebruik van “goedkeuring herhaaldelijke fixatie” wordt het<br />
gebruik van de checklist omzeild en is er niet steeds opnieuw een evaluatie van de<br />
noodzaak.<br />
o Er gebeurt in het ziekenhuis geen registratie van fixatiemaatregelen met het<br />
oog op analyse en verbetermogelijkheden. (TK)<br />
• We bevelen aan om te onderzoeken welke initiatieven een fixatiearm beleid binnen het<br />
ziekenhuis kunnen ondersteunen: (Aanb)<br />
o Het uitbreiden en spreiden van het therapie aanbod in het kader van<br />
revalidatie om continu toezicht mogelijk te maken.<br />
o Het multidisciplinair screenen op specifieke problemen bij bejaarde patiënten<br />
in het kader van opsporen en aanpakken van onderliggende oorzaken. Dit komt best<br />
tot uiting in een individueel behandelplan.<br />
o Een valpreventieprotocol (systematische screening en evaluatie,<br />
multifactorieel en multidisciplinair, van valrisico, aandacht voor schoeisel, aanbod<br />
kinesitherapie en ergotherapie, thuisbezoeken, …) om de indicatie valrisico tot een<br />
minimum te herleiden.<br />
o Ruime bezoekuren om familie de mogelijkheid te geven om veel aanwezig te<br />
zijn.<br />
o <strong>De</strong> aanschaf en het brede gebruik van materiaal dat een fixatiearm beleid<br />
ondersteunt (bladderscan, bedsponden in twee delen, elektronische bedden met zeer<br />
lage stand, elektronische armbandjes voor patiënten met wegloopgedrag, …).<br />
o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen<br />
(gesloten afdeling voor een duidelijk bepaalde doelgroep met uitgeschreven<br />
indicaties, doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, belichting,<br />
…).<br />
o Jaarlijkse vorming van alle medewerkers over fixatie, onderliggende<br />
oorzaken en alternatieven (vb. aan de hand van casussen).<br />
• Bij controle van patiëntendossiers op de verschillende verpleegafdelingen bleek de praktijk niet<br />
in overeenstemming met een fixatie arm beleid. (TK)<br />
o Er is niet op alle verpleegafdelingen voldoende aangepast materiaal. Door gebrek<br />
aan intact en aangepast materiaal worden vb. lendengordels gebruikt als<br />
fixatiemiddel in de zetel. (TK)<br />
39<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
o <strong>De</strong> indicaties voor fixatie zijn zeer breed geïnterpreteerd. Zo werd vb.<br />
opgemerkt dat men “nachtelijk snoepen bij een dementerende diabetespatiënte” als<br />
indicatie stelde voor fixatie (op vraag van de arts). (TK)<br />
o Valrisico wordt eveneens gemeld als mogelijke indicatie. Uit<br />
wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet<br />
automatisch doet dalen en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten<br />
met fixatie. Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen<br />
tegen de nadelen (gezondheidsrisico’s) van immobilisatie. Om deze redenen is<br />
valrisico geen valabele indicatie voor fixatie, maar dient men zich te focussen op<br />
preventie bij valproblematiek (bv. screening valrisico, mobilisatie met ondersteuning,<br />
krachttraining, evenwichtsoefeningen, gebruik van hulpmiddelen, …).<br />
o<br />
<strong>De</strong> checklist voor fixatie wordt in praktijk nog niet gebruikt.<br />
o Artsen worden niet steeds betrokken bij de beslissing tot fixatie. Meestal<br />
worden ze enkel op de hoogte gebracht door de verpleegkundige die de maatregel<br />
instelde.<br />
o Fixeren om een behandeling mogelijk te maken, wordt best verder<br />
gespecificeerd naar (levens)noodzakelijke behandeling. Door in vraag te stellen of de<br />
behandeling strikt noodzakelijk is en of er een alternatieve manier is, wordt het<br />
zoeken naar alternatieven gestimuleerd. (Aanb)<br />
o Niet alle dwangmaatregelen worden geregistreerd in het patiëntendossier.<br />
(NC) Op afdelingen worden voorzettafels en bedhekkens niet steeds aangegeven en<br />
ervaren als fixatie. Uit gesprekken op de werkvloer blijkt dat ook chemische fixatie<br />
niet als dwangmaatregel genoteerd wordt.<br />
o Eenpuntsfixatie met lendengordel in combinatie met bedhekkens wordt<br />
frequent toegepast en wordt beschouwd als de minst ingrijpende maatregel. (men start<br />
vb. met enkel lendengordel en bouwt dan op naargelang de noodzaak). Het gebruik<br />
van een lendengordel zonder bijkomende fixatiepunten houdt een reëel risico in op<br />
verhanging. (TK) Hierdoor is er meer kans op bevrijden en met onrusthekkens in<br />
hoogstand vergroot het risico op ernstige letsels bij vallen.<br />
o Er is geen verhoogd toezicht tijdens de fixatie. Er kon op basis van het<br />
dossier niet achterhaald worden welke items geobserveerd werden. (TK)<br />
o Er is niet dagelijks een evaluatie van de maatregel zoals de procedure<br />
voorschrijft. Op de afdeling geriatrie vb. was er geen evaluatie van de maatregel<br />
gebeurd na de transfer van de patiënt vanuit een andere afdeling.<br />
<strong>De</strong>ze patiënt was op de andere afdeling wegens onrust gefixeerd in bed en reeds<br />
tweemaal uit de lendengordel geklommen. Er was Etumine® toegediend op basis van<br />
een telefonisch medisch order dat nadien niet schriftelijk bevestigd werd. (NC) Op de<br />
afdeling geriatrie werd de patiënt eveneens gefixeerd wegens onrust en bevrijdde zich<br />
tijdens twee opeenvolgende dagen tot 4 maal toe uit de gordel. (TK) Er was geen<br />
overleg met de arts genoteerd in het dossier. Er was geen verhoogd toezicht tijdens de<br />
fixatie.<br />
40
o <strong>De</strong> registratie in het dossier beperkt zich tot het aanvinken van het gebruikte<br />
materiaal. (TK)<br />
Sectie VII.4<br />
Medicatiedistributie<br />
Situering<br />
• <strong>De</strong> apotheek staat in voor de medicatiebedeling van zowel PC Bethaniënhuis, PVT Landhuizen<br />
als voor <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong>. <strong>De</strong> apotheek is gelegen binnen het <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong>.<br />
• In het personeelseffectief is er een administratieve opsplitsing van personeel voorzien voor het<br />
<strong>AZ</strong> en personeel voor het PZ. In de praktijk werken zij samen en is er geen formele splitsing.<br />
Psychiatrisch ziekenhuis Algemeen ziekenhuis<br />
Apotheker 1.34 VTE 3.5 VTE<br />
Apotheekassistent 1.84 VTE 4.12 VTE<br />
Administratief personeel 5.31 VTE 5.53 VTE<br />
• <strong>De</strong> apotheek is alle werkdagen geopend van 8 u tot <strong>17</strong> u en daarnaast op zaterdagvoormiddag<br />
van 8 u tot 12u, bemand door de apotheker van wacht.<br />
• <strong>De</strong> apotheek beschikt over een wachtdienst 24/24u. <strong>De</strong>ze wachtdienst bestaat uit de apothekers<br />
van zowel het <strong>AZ</strong> als het PZ. Apothekers zijn bereikbaar via GSM. Ook de telefooncentrale van<br />
het ziekenhuis is op de hoogte. Afhankelijk van de vraag kan men verwijzen naar de spoedkast<br />
of komt de wachtdienst tot in het ziekenhuis.<br />
• Het ziekenhuis beschikt over een spoedkast op de afdeling spoedopname van het ziekenhuis.<br />
• In de loop van 2007 werd de aankoop van software voor elektronisch medicatiebeheer gestart.<br />
Door interne en organisatorische omstandigheden werd dit project tijdelijk stopgezet.<br />
Via een projectgerichte aanpak werd ondertussen (2009) met externe ondersteuning het<br />
volledige medicatieproces uitgetekend en geoptimaliseerd. Het is de bedoeling om in het najaar<br />
van <strong>20<strong>10</strong></strong> te starten met een pilootafdeling op elektronisch medicatievoorschrift.<br />
Beleid en strategie<br />
• <strong>De</strong> hoofdapotheker is geen lid van het directiecomité, wel van de directiestaf kwaliteit. <strong>De</strong><br />
hoofdapotheker wordt, zo nodig, uitgenodigd op het directiecomité. Verder is er informeel<br />
overleg met de directeur (tweewekelijks) en met de hoofdgeneesheer (maandelijks). Het is<br />
belangrijk om in een overlegsysteem te voorzien dat de apotheek de mogelijkheid geeft om<br />
voldoende tijdig en formeel ingelicht te worden van alle ziekenhuisbrede aspecten die de<br />
apotheek aanbelangen. Het is belangrijk dat de apotheek bij het nemen van dergelijke<br />
beslissingen voldoende inbreng heeft en de voor- en nadelen op de apotheekwerking kan<br />
inschatten en toelichten. (Aanb)<br />
41<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• <strong>De</strong> ziekenhuisapotheker neemt op actieve wijze deel aan de activiteiten van het diabetesteam,<br />
het medisch-farmaceutisch comité, het AB-beleid en het comité voor medisch materiaal. (AV)<br />
Middelen<br />
• <strong>De</strong> beschikbare oppervlakte (281,3 m² beschikbaar, 276 m 2 vereist ) voor de apotheek is net<br />
toereikend op basis van het aantal bedden 230 bedden voor het ziekenhuis <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong>.<br />
Rekent men hierbij de bedden van het psychiatrisch ziekenhuis Bethaniënhuis, is de<br />
beschikbare oppervlakte onvoldoende. (NC) Indien men ook rekening houdt met het aantal<br />
taken, medewerkers binnen de apotheek en met de infrastructurele opdeling van de ruimte, is de<br />
apotheek te krap bemeten, wat de optimale organisatie van een professionele apotheek<br />
bemoeilijkt. (TK)<br />
o Er is geen rechtstreeks toezicht op de picking- en distributieruimte vanuit de<br />
apothekersruimte.<br />
o Alle ruimtes staan overvol en elke hoek wordt benut als opslag voor<br />
materiaal.<br />
o Het operationele gedeelte en het administratieve gedeelte van de apotheek<br />
zijn van elkaar gescheiden, (de bureauruimte voor de apothekers is gescheiden door<br />
een gang van de eigenlijke apotheek) dit bemoeilijkt de werkorganisatie (supervisie<br />
op pickingruimte, contact met werkvloer, …).<br />
• Het geneesmiddelenformularium is momenteel niet volledig. Heel wat geneesmiddelenklassen<br />
werden nog niet opgenomen. (NC) <strong>De</strong> laatste maanden is werk gemaakt om het verbruik van de<br />
verschillende geneesmiddelen te gaan bekijken en als basis te nemen om een nieuw<br />
formularium op te maken. <strong>De</strong>ze werkwijze evenals de bekrachtiging van de verschillende<br />
nieuwe stukken formularium gebeurt gefaseerd. <strong>De</strong> bedoeling is tegen eind <strong>20<strong>10</strong></strong> het volledig<br />
formularium klaar te hebben.<br />
o Er is ook geen formularium medisch materiaal opgemaakt binnen het<br />
ziekenhuis (NC). Ook hier werden reeds stappen gezet (O.a. werkgroep) om tegen<br />
eind <strong>20<strong>10</strong></strong> een formularium te hebben. Hierbij is het belangrijk dat apotheek zicht<br />
krijgt op het volledige medische materiaal en dat een eenvormige ziekenhuisbrede<br />
beleidsvoering op materialenvlak kan gebeuren. (TK) Momenteel wordt dit volledig<br />
beheerd en besteld door het facilitaire departement.<br />
o Er is een therapeutisch formularium gebaseerd op de resistentieprofielen in<br />
het ziekenhuis. Het empirisch formularium staat deels op punt. Beiden staan op het<br />
intranet en zijn beschikbaar voor alle artsen. (AV)<br />
• Maandelijks is de apotheker aanwezig op de vergaderingen met de hoofdverpleegkundigen en<br />
de diensthoofden wat een rechtstreekse communicatie en samenwerking ten goede komt. (SP)<br />
Er zijn op de meeste afdeling referentieverpleegkundigen medicatie aanwezig. (SP)<br />
Medewerkers<br />
42
• Er is sinds 2009 een nieuwe hoofdapotheker aangesteld. Men werkt met subspecialisaties voor<br />
verschillende taken (CSA, …). (AV) Men beschikt over een klinisch apotheker. (SP) Er zijn<br />
geen functieomschrijvingen voor de verschillende functies binnen apotheek. (TK)<br />
• Er is momenteel een nieuwe vacature opengesteld voor een fulltime apotheker klinische<br />
farmacie. Het is belangrijk het evenwicht te bewaken tussen het aantal opdrachten en het<br />
beschikbare personeel. Men dient hierbij rekening te houden dat het ook zinvol is om naast de<br />
basisopdrachten van een apotheek voldoende kwaliteitsvolle projecten te kunnen opstarten<br />
zodat ook gericht naar een betere dienstverlening en geneesmiddelendistributie toe gewerkt kan<br />
worden. (Aanb) Men dient eveneens rekening te houden, dat een aantal van de opmerkingen in<br />
het verslag (5 dagen levering geneesmiddelen, …) meer werk genereren.<br />
Processen<br />
• Medicatie voor patiënten op verpleegafdelingen wordt voornamelijk uit de afdelingsvoorraden<br />
geput. Aflevering door de apotheek gebeurt dan op basis van naschriften (90% van de<br />
medicatie igv eerste medicatietoediening bij opname). Individuele distributie is enkel het geval<br />
voor de niet-courante medicatie die zich niet in de afdelingsvoorraad bevinden. Het werken met<br />
naschriften is in dit ziekenhuis de regel. (TK) <strong>De</strong>ze ‘voorschriften’ worden pas bezorgd aan de<br />
apotheker na toediening van de medicatie door de verpleegkundigen. Hierdoor is geen controle<br />
voor toediening mogelijk door de apotheek.<br />
• <strong>De</strong> thematiek van geneesmiddelendistributie is sinds jaren een opgevolgd prioriteit in <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<br />
<strong>Jozef</strong>. <strong>De</strong> projectgroep die destijds het verplichte thema "geneesmiddelendistributie" uit het<br />
eerste kwaliteitsdecreet uitwerkte, is nog steeds actief. <strong>De</strong> procedure werd grondig herwerkt,<br />
referentieverpleegkundigen volgen de praktijk op de afdeling op en via metingen werd<br />
periodiek de kwaliteit getoetst (meetpunten zijn handtekenen van voorschriften binnen 24 uur,<br />
voorgeschreven geneesmiddelen met posologie ingevuld op voorschrift, juist klaargezette<br />
medicatie). (SP)<br />
• <strong>De</strong> algemene afspraak rond het afleveren van medicatie op basis van niet geautoriseerde<br />
voorschriften is om deze ‘voorgeschreven’ medicatie mee te geven en de artsen 24 uur de tijd<br />
krijgen om een geautoriseerd voorschrift te bezorgen. (NC) Het is belangrijk dat men als<br />
ziekenhuis de juiste algemene principes vooropstelt en nastreeft. <strong>De</strong> huidige afspraak druist in<br />
tegen de wetgeving en houdt risico’s in voor de patiëntveiligheid. Het is belangrijk om in<br />
algemene regels en principes de juiste werkwijze te stimuleren, in plaats van een niet conforme<br />
werkwijze toe te laten. <strong>De</strong>ze werkwijze dient dringend herzien te worden. Men dient hierbij<br />
ziekenhuisbreed een strikter beleid te voeren.<br />
• <strong>De</strong> apothekers hebben momenteel geen volledig overzicht op het medicatieschema van de<br />
patiënten, wat risico’s kan inhouden bij combinatie van bepaalde medicatie. (TK) Een<br />
elektronisch patiëntendossier zou dit knelpunt in de toekomst kunnen wegwerken. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> afdelingsvoorraden aan medicatie werden recent herbekeken en aangepast. <strong>De</strong><br />
afdelingsvoorraden zijn minder omvangrijk geworden. (SP)<br />
• <strong>De</strong> voorraad van narcotische analgetica op de afdelingen wordt bijgehouden door middel van<br />
stockkaarten. <strong>De</strong>ze worden niet altijd consequent ingevuld. Er wordt geen tussenstand<br />
43<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
ijgehouden, waardoor men niet weet hoeveel stock er op moment van controle moet liggen.<br />
<strong>De</strong>ze werkwijze bemoeilijkt een controle en maakt het systeem minder sluitend. Op de<br />
bezochte afdelingen klopte de voorraad aan narcotische analgetica niet met de stockkaart (op de<br />
afdeling heelkunde 2 werden ampullen Dolantine® aangetroffen, die niet in de narcotische<br />
stock van deze afdeling zijn opgenomen, 1 ampul Morfine® teveel op afdeling geriatrie, …).<br />
(TK)<br />
• Alle artsen gebruiken voor eenzelfde soort therapie hetzelfde chemotherapievoorschrift. (SP)<br />
We bevelen aan elektronisch chemotherapievoorschriften te gebruiken met ingebouwde<br />
controles. (Aanb)<br />
• Er zijn binnen het ziekenhuis 2 extravasatiekits aanwezig, één op de afdeling algemeen<br />
inwendige ziekten en één op het daghospitaal oncologie. <strong>De</strong>ze kits worden door de apotheek<br />
nagekeken. Er wordt binnen het ziekenhuis op 5 plaatsen chemotherapie toegediend (algemeen<br />
inwendige, urologie, daghospitaal oncologie, heelkunde 2, pediatrie). We bevelen aan om de<br />
snelheid van het ter beschikking zijn van de extravasatiekits na te gaan en aan te passen met de<br />
nodige maatregelen( procedure, extra kits, …). Verder is het belangrijk de kits te verzegelen<br />
zodat men te allen tijde zeker is de juiste en volledige inhoud ter beschikking te hebben. (TK)<br />
• Er wordt voor de afdeling kunstnier en het psychiatrische ziekenhuis medicatie afgeleverd voor<br />
meer dan 5 toedieningdagen. <strong>De</strong> regelgeving stelt dat medicatie binnen een ziekenhuis voor<br />
maximum 5 dagen mag afgeleverd worden. (NC)<br />
• Men heeft onvoldoende zicht op het gebruik van de thuismedicatie. Het is belangrijk<br />
ziekenhuisbreed richtlijnen uit te werken rond thuismedicatie (wie bevraagt, noteert in het<br />
dossier, autoriseert, inname door patiënt, aflevering door ziekenhuis, …). Momenteel wordt<br />
thuismedicatie afhankelijk van de opnameperiode van de patiënt al dan niet verder gebruikt<br />
door de patiënt. Hier wordt medicatie niet door het ziekenhuis afgeleverd. (NC) Bij patiënten<br />
welke een langere opnameperiode hebben, wordt medicatie doorgaans wel door het ziekenhuis<br />
afgeleverd, maar zijn er geen richtlijnen of de patiënt deze medicatie al dan niet zelf kan<br />
beheren en innemen. <strong>De</strong>ze werkwijze werkt verschillen in de hand en houdt risico’s in. (TK)<br />
• Klinische farmacie rond thuismedicatie werd opgestart (2009) op de spoedgevallendienst. (SP)<br />
<strong>De</strong> proefperiode was voorzien in oktober – december van 2009 en het eigenlijke project loopt<br />
over <strong>20<strong>10</strong></strong>. <strong>De</strong> klinisch apotheker gaat langs bij de patiënten op spoed. Daar bevraagt hij de<br />
medicatie, switcht naar het formularium, bevraagt hij de reden en het verbruik, kijkt de<br />
modaliteiten na en stelt een interventie-file op.<br />
• Er werden heel recent richtlijnen verspreid voor de controle van de temperatuur van de<br />
koelkasten. Nog niet alle afdelingen waren gebrieft op moment van de audit. <strong>De</strong> procedure voor<br />
de controle van de temperatuur van de koelkasten waarin medicatie bewaard wordt, wordt<br />
momenteel niet correct opgevolgd op alle afdelingen. Tijdens de rondgang werd vastgesteld dat<br />
een dagelijkse registratie niet overal gebeurt (o.a. op heelkunde 2, geriatrie …). (TK)<br />
• Er is een nieuwe procedure rond controle van vervaldata uitgewerkt. Men bevindt zich<br />
momenteel in de uittestfase. Minimaal worden listings (1x /kwartaal) getrokken door apotheek<br />
en verstuurd naar de verschillende afdelingen. Op basis van deze listings dienen de afdelingen<br />
de vervallen medicatie te controleren. Heel wat afdelingen doen daarnaast nog een extra<br />
controle tussendoor van de afdelingsvoorraad. Er werden geen vervallen medicatie<br />
teruggevonden in de afdelingsvoorraden. (SP) Enkel op spoed werden flesjes<br />
44
ontsmettingmiddel teruggevonden die 2 weken na het verstrijken van de houdbaarheidsdatum<br />
nog steeds gebruikt werden. (TK)<br />
• Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit vastgesteld: (TK)<br />
o Medicatie wordt vooraf klaargezet voor 24 uur door de<br />
nachtverpleegkundige. Op de klaargezette medicatie(potjes) staat geen naam van de<br />
patiënt genoteerd, en ook geen kamernummer. <strong>De</strong> notering van de kamernummer en<br />
het bed staat op de plateau zelf. <strong>De</strong>ze werkwijze geeft grote risico’s bij het verkeerd<br />
neerzetten van het (blanco) potje.<br />
o Ook siropen worden ’s morgens al klaargezet (vb. op G en E)<br />
o Er lagen op moment van de audit op de afdeling algemene inwendige tal van<br />
opgetrokken spuiten in een schuif. Vaak ontbrak de naam van het medicament, het<br />
moment van optrekken, de dosis en de patiëntidentificatie. In een aantal gevallen ging<br />
het hier om narcotica (bv. morfine, Dolantine®).<br />
o Op verschillende afdelingen worden de spuitjes voor de heparineslotjes<br />
vooraf klaargemaakt. Op moment van de audit lagen opgetrokken spuiten (al of niet<br />
in de koelkast) klaar voor gebruik voor een verlengd weekend. <strong>De</strong>ze spuiten zijn niet<br />
identificeerbaar en dienen op moment van gebruik opgetrokken te worden. (70-tal<br />
spuiten op heelkunde 2, pediatrie.)<br />
o NaCl 0.09% wordt door de nachtdienst (G) opgetrokken om overdag te<br />
dienen als oplosmiddel voor <strong>IV</strong>-medicatie.<br />
o Medicatie wordt op sommige afdelingen (vb. G, heelkunde 2) bij het begin<br />
van de shift nagekeken voor alle toedieningsmomenten van die shift ipv vlak voor<br />
toediening.<br />
o Doordat het dossier tijdens de zaalronde niet steeds beschikbaar is, worden<br />
medicatieorders overgeschreven op een briefingblad.<br />
o Medicatieschema’s zijn niet steeds getekend door de arts. Op N* was geen<br />
enkel van gecontroleerde schema’s geautoriseerd door de arts. Op geriatrie was de<br />
helft niet getekend.<br />
o Op het medicatieschema is bij “zo nodig”-medicatie niet steeds het minimum<br />
aantal uren tussen twee dosissen en de maximale dosis per 24 uur weergegeven.<br />
o Er werden losse en gehalveerde pillen teruggevonden in de klaargezette<br />
medicatie en de afdelingsvoorraad (G) waardoor deze niet meer identificeerbaar zijn.<br />
o Er werden verknipte blisters werden teruggevonden in de afdelingsvoorraad,<br />
waardoor controle van vervaldata niet meer mogelijk is. (vb. Adalat retard® op<br />
materniteit).<br />
o Op het verloskwartier worden KCl ampullen bewaard in de<br />
afdelingsvoorraad.<br />
o Resten van parenteraal toegediende medicatie worden bewaard gedurende<br />
meer dan 24 uur (soms tot 48 uur na optrekken). Zo werd op geriatrie in de<br />
individuele voorraad van twee patiënten Dormicum® voor SC toediening<br />
aangetroffen.<br />
o Er is niet overal een sluitende controle van de temperatuur van de koelkasten<br />
waar medicatie bewaard wordt. Waarden worden niet dagelijks genoteerd (vb. 7<br />
maal / <strong>17</strong> dagen in mei) Grenswaarden zijn niet steeds gekend en er zijn geen<br />
richtlijnen ivm de medicatie bij overschreden grenswaarden.<br />
o Er werden flesjes met ontsmettingsstoffen opgemerkt die twee weken na het<br />
verstrijken van de houdsbaarheiddatum / openingsdatum nog gebruikt werden.<br />
(spoed)<br />
45<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• In de noodkoffers van de MUG op spoed worden met stickertjes de ampullen die bijna<br />
vervallen, gemerkt zodat controle op de vervaldata snel en efficiënt kan gebeuren. (SP)<br />
Resultaten<br />
• Er werd een jaarverslag opgemaakt met een analyse van het geneesmiddelenverbruik per<br />
geneesmiddelenklasse en per dienst. Er is geen analyse gebeurd van het voorschrijfgedrag per<br />
arts. (NC)<br />
• Sinds 2009 wordt het antibioticaverbruik geanalyseerd per voorschrijver en op dienstniveau.<br />
Alle artsen worden op een algemene vergadering uitgenodigd voor de bespreking van de<br />
resistentiecijfers. (AV)<br />
• In september 2009 werd er door de klinisch bioloog een nieuwsbrief verstuurd met extra<br />
informatie aangaande het antibioticabeleid in de instelling. (SP)<br />
• Er werden geen functioneringsgesprekken gehouden in 2009 binnen de apotheek. Er zijn geen<br />
functieomschrijvingen opgemaakt. (TK)<br />
• Men dient ook binnen de apotheek incidenten te registreren, te analyseren en verbeteracties op<br />
te starten. (TK)<br />
• Er werd in 2009 een audit rond geneesmiddeldistributie uitgevoerd. (SP) <strong>De</strong>ze audit wordt<br />
gezien als een voorbereiding op het elektronisch voorschrift. Het project meetpunten, welke<br />
doorgaat op de verschillende afdelingen en het project procesoptimalisatie zijn (gedeeltelijk)<br />
een gevolg van deze audit. (SP)<br />
46
Sectie VII.5<br />
Sterilisatie- en desinfectieprocessen<br />
Situering<br />
• Het ziekenhuis beschikt over een centrale sterilisatie afdeling. Er is een nieuwe<br />
verantwoordelijke werkzaam sinds 2 jaar. Sinds 2007 is de huidige apotheker, verantwoordelijk<br />
voor CSA, werkzaam in deze functie. Er is de laatste jaren heel wat verwezenlijkt om de<br />
sterilisatieactiviteiten op een kwalitatieve wijze te laten verlopen. Verschillende initiatieven<br />
werden gestart en zijn momenteel in uitvoeringsfase (traceersysteem, aankoop sets,<br />
datalogging, …)<br />
• <strong>De</strong> centrale sterilisatie afdeling is gescheiden in 3 zones (onreine, inpakzone en steriele zone).<br />
• <strong>De</strong> centrale afdeling is elke werkdag geopend van 8u tot 19u en vrijdag of voor een verlengd<br />
weekend tot 20u. Er is geen permanentie buiten de gewone werkuren.<br />
Beleid en strategie<br />
• Er is vanuit de apotheek een verantwoordelijke apotheker aangeduid voor de opvolging van de<br />
sterilisatieactiviteiten in het ziekenhuis en de vertegenwoordiging en ondersteuning van de<br />
centrale sterilisatie afdeling. <strong>De</strong> hoofdapotheker is de eindverantwoordelijke van alle<br />
sterilisatieactiviteiten (en desinfectieactiviteiten) binnen het ziekenhuis. <strong>De</strong>ze opvolging en<br />
ondersteuning vanuit apotheek verloopt efficiënt. <strong>De</strong> verantwoordelijke van de<br />
sterilisatieafdeling krijgt de vrijheid om procedures en werkwijzen uit te werken. Daar waar de<br />
slagkracht van de apotheek nodig is om de zaken formeler te ondersteunen, zal dit door de<br />
apotheker opgenomen worden binnen het ziekenhuis. Ook directie nursing is aanwezig wanneer<br />
‘moeilijkere’ gesprekken doorgaan met bv. OK. Er is voldoende deelname (en initiatief ) vanuit<br />
apotheek tot overleg met de verschillende betrokken partijen (OK… ). (SP)<br />
• Er wordt gewerkt aan een reglement van inwendige orde met OK. Het is de bedoeling dat<br />
hierin de wederzijdse taken en afspraken worden uitgeschreven, dit om misverstanden te<br />
voorkomen en een vlotte organisatie met wederzijds respect voor elkaars werk blijvend te<br />
bevorderen. Het reglement van inwendige orde komt tot stand via overleg tussen CSA en OK.<br />
Het is de bedoeling dat dit document in <strong>20<strong>10</strong></strong> formeel bekrachtigd zal worden. (AV)<br />
• <strong>De</strong> CSA krijgt de planning een tweetal dagen vooraf door. <strong>De</strong>ze wordt bij voorziene problemen<br />
doorsproken en (al dan niet telefonisch) overlegd en aangepast. In het reglement van inwendige<br />
orde stelt men de verantwoordelijkheid van voldoende sets bij de hoofdverpleegkundige van<br />
OK. <strong>De</strong>ze werkwijze loopt momenteel vlot. (AV) Er werd het afgelopen jaar geïnvesteerd in het<br />
aankopen van meer sets. <strong>De</strong>ze inspanning is bijna volledig rond (enkel orthopedie heeft wat<br />
vertraging opgelopen bij de aanleverende firma). (SP)<br />
Middelen<br />
• <strong>De</strong> CSA is klein bemeten voor de verschillende sterilisatieactiviteiten. Het leenmateriaal dient<br />
om deze redenen dan ook (tijdelijk) gestockeerd te worden in de inpakzone, maar verstoort op<br />
47<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
deze manier de handelingen in deze zone.(TK) Het is belangrijk om in voldoende opslag- en<br />
stockeringsmogelijkheden te voorzien.<br />
• Er zijn voldoende machines ter beschikking om het was- en sterilisatieproces op optimale wijze<br />
te laten doorgaan. (SP)<br />
• Er was tot voor kort een tekort aan verschillend materiaal. <strong>De</strong>ze tekorten zijn nagenoeg<br />
allemaal weggewerkt, door het aankopen van nieuwe sets. Enkel voor de discipline orthopedie<br />
is er vertraging opgelopen. Hierdoor is de autoclaaf op het OK nog steeds werkzaam voor de<br />
sterilisatie van orthopedische en stomatologische sets. (TK) Men is afhankelijk van de levering<br />
van de bestelde sets vooraleer men deze autoclaaf definitief kan afschaffen.<br />
• Men beschikt niet over een volledig geïmplementeerd traceersysteem. (TK) Men is gestart met<br />
het uitwerken en opvolgen van een traceersysteem, waar tot nu toe 3 disciplines onder vallen<br />
(chirurgie, stomatologie en urologie, men is recent gestart met orthopedie). Dit betekent dat<br />
ongeveer 30 % van het materiaal in het traceersysteem is opgenomen. Het traceersysteem gaat<br />
tot op niveau van de set nog niet tot op niveau van de patiënt, dit is wel voorzien voor de<br />
toekomst. Een traceersysteem tot op niveau van de patiënt biedt een belangrijke meerwaarde in<br />
het kader van de patiëntveiligheid en dient volledig te worden uitgewerkt. (Aanb)<br />
Medewerkers<br />
• Er zijn geen functieomschrijvingen opgemaakt voor de CSA-verantwoordelijken en het CSApersoneel.<br />
(TK) Het overgrote deel van de personeelsleden hebben een opleiding tot<br />
sterilisatiedeskundige gevolgd. (SP)<br />
• <strong>De</strong> afdeling heeft de laatste jaren een groot personeelsverloop gekend. Het laatste jaar werkt<br />
men terug met een stabiele gemotiveerde ploeg. Men is er in geslaagd om door voldoende<br />
overleg en inspanningen de vooropgestelde doelstellingen te bereiken. (SP)<br />
• Er is geen uitgewerkt inscholingsbeleid voor nieuwe personeelsleden. (TK)<br />
• Er is geen wachtdienst voor de CSA’s uitgewerkt. Er is een autoclaaf in bedrijf op OK om<br />
onvoorziene sterilisaties uit te voeren. Vanuit de CSA heeft men de openingsuren verlengd op<br />
vrijdagen en voor verlengde weekends om alle sets klaar te hebben voor het weekend. (AV)<br />
• Aangezien er op verschillende plaatsen in het ziekenhuis sterilisaties en/of high level<br />
desinfectie worden uitgevoerd (op de afdeling endoscopie) door verpleegkundigen die geen<br />
specifieke opleiding hebben genoten in de sterilisatietechnieken en high level desinfectie, is het<br />
belangrijk dat men ook deze verpleegkundigen voorziet in een degelijke opleiding en formele<br />
procedures en standaarden. (TK)<br />
Processen<br />
• Er wordt buiten de CSA materiaal gereinigd, gesteriliseerd en/of gedesinfecteerd. Op de<br />
afdeling endoscopie worden zowel rigide als flexibele endoscopen gereinigd, gedesinfecteerd<br />
en gesteriliseerd. (AV)<br />
48
<strong>De</strong> CSA en apotheek heeft onvoldoende zicht op het volledige verloop van deze activiteiten en<br />
op de kwaliteit van het eindproduct. (NC) Het is belangrijk een volledig zicht te krijgen op<br />
deze werkwijzen zodat men gerichte procedures kan uitwerken die de garantie van een juiste<br />
werkwijze en een kwalitatieve sterilisatie/desinfectie kunnen afdwingen. Men heeft geen zicht<br />
op de validatie en het onderhoud van de sterilisatietoestellen/desinfectietoestellen opgesteld op<br />
deze afdeling endoscopie. (NC)<br />
Er zijn nog niet voor alle verschillende activiteiten procedures opgemaakt. (TK) We bevelen<br />
aan deze procedures vorm te geven in overleg met de ziekenhuishygiënisten en bestaande<br />
procedures (vb. van de flexibele en rigide scopen) te herbekijken en te updaten. (Aanb)<br />
• Men stelt binnen het ziekenhuis geen wegwerpmateriaal te hersteriliseren. Nochtans vermeldt<br />
de procedure van de scopen (20<strong>05</strong>) het hersteriliseren van verschillende wegwerpmaterialen.<br />
(TK) Het is belangrijk om hier ook duidelijke richtlijnen en afspraken op papier te zetten. (bv:<br />
wat moet er gebeuren met materiaal dat verkeerd geopend werd en niet gebruikt werd, wie<br />
geeft goedkeuring, welke procedure, …). (Aanb)<br />
Resultaten<br />
• Er werd een beleidsplan in projectvorm (5 projecten) en een jaarverslag opgemaakt. (SP)<br />
• <strong>De</strong> uitwerking van de 5 projecten uit het beleidsplan zitten op schema. (SP)<br />
• <strong>De</strong> helixtest wordt niet uitgevoerd binnen de CSA’s. <strong>De</strong>ze, of een equivalente test, is belangrijk<br />
aangezien hij garant staat voor de steriliteit van de holle instrumenten. (TK)<br />
• <strong>De</strong> autoclaven worden niet jaarlijks gevalideerd maar tweejaarlijks. (TK)<br />
• Men dient meer cijfergegevens omtrent sterilisatie te verzamelen en deze aan te wenden om het<br />
volledige beleid binnen de CSA mee vorm te geven (aantal personeel, kost van steriel maken<br />
set, samenstelling sets, aankoop sets, herwerken procedures, noodzaak algemene richtlijnen,<br />
…). (TK) Het is belangrijk dat via objectieve metingen en cijfers bepaalde afspraken en het<br />
naleven van afspraken bedongen en onderbouwd kunnen worden. Het traceersysteem zal ook<br />
bijdragen tot het aanleveren van gegevens.<br />
Sectie VII.6<br />
Handhygiëne<br />
• Het dragen van korte mouwen wordt niet vermeld in de procedure handhygiëne, noch in het<br />
arbeidsreglement. Omdat het dragen van korte mouwen een voorwaarde is voor een correcte<br />
handhygiëne moet dit punt toegevoegd worden. (TK) We raden sterk aan om ook voor de<br />
artsen arbeidskledij met korte mouwen te voorzien die via het ziekenhuis gewassen wordt.<br />
(Aanb.)<br />
• Alle indicaties voor handhygiëne die in de richtlijnen van de Hoge Gezondheidsraad<br />
aangehaald worden, moeten ook vermeld worden in de procedure handhygiëne. (TK)<br />
49<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• In de procedure Clostridium staat duidelijk vermeld dat dit een indicatie is voor het wassen van<br />
de handen met zeep. We raden aan om ook in de algemene procedure handhygiëne te verwijzen<br />
naar Clostridium als indicatie voor het wassen van de handen met water en zeep. (Aanb).<br />
• Het is aan de directie en hoofdgeneesheer om stappen te ondernemen om de strikte toepassing<br />
van de procedure handhygiëne ook te garanderen bij de artsen. Hierbij zijn het dragen van korte<br />
mouwen en het volledig vrijhouden van handen en voorarmen, alsook het gebruik van<br />
alcoholgel essentieel. (TK)<br />
• Tijdens de rondgang op de verpleegafdelingen werden verschillende verpleegkundigen,<br />
paramedici alsook artsen gezien met ringen en horloges. Dit was vooral opvallend op de<br />
afdeling neurologie-nefrologie. Het is de taak van de hoofdverpleegkundigen om toe te zien dat<br />
de procedure handhygiëne op de afdelingen opgevolgd wordt. Daarnaast is het een taak van de<br />
referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne om de procedure handhygiëne mee te<br />
implementeren in de praktijk. (TK)<br />
• <strong>De</strong> verpleegkundig ziekenhuishygiënist heeft alle artsen in het operatiekwartier persoonlijk<br />
aangesproken om hen desgewenst te begeleiden bij de overgang van scrubben naar rubben.<br />
(SP)<br />
• Op verschillende plaatsen in het ziekenhuis zijn handenvrije kranen aanwezig wat de<br />
handhygiëne ten goede komt. (SP) We raden sterk aan ook bij bouw en verbouwingen rekening<br />
te houden met het plaatsen van handenvrije kranen. (Aanb.)<br />
Sectie VII.7<br />
MRSA-controle<br />
• Er is geen systeem van herkenning bij inschrijving van ex-MRSA patiënten via opname op<br />
spoed. Om de procedure MRSA zo snel mogelijk te kunnen starten en optimaal te kunnen<br />
uitvoeren, raden we aan om een herkenningssysteem in te voeren. (Aanb.)<br />
• Er is geen brochure beschikbaar met informatie over MRSA voor patiënten en bezoekers. <strong>De</strong><br />
procedure MRSA wordt momenteel helemaal herwerkt. We raden aan om deze<br />
informatiebrochures op te maken. (Aanb.)<br />
• Er bestaat een procedure MRSA, die ook vlot gevonden werd op het intranet, maar in de<br />
praktijk wordt deze procedure niet op elke afdeling gevolgd. (TK) Op 4 bezochte afdelingen<br />
kon men 4 verschillende identificatiestickers voor het dossier laten zien en 4 verschillende<br />
identificatiemethodes die op de kamerdeur bevestigd worden. Enkel op de afdeling geriatrie<br />
kon de verpleegkundige de correcte procedure tonen en staven aan de hand van een geïsoleerde<br />
patiënt en zijn dossier.<br />
• Er bestaat een extern transferdocument voor MRSA. Dit was in de praktijk niet gekend bij de<br />
verpleegkundigen, noch bij de referentieverpleegkundigen (uitgezonderd verpleegkundige<br />
geriatrie). (TK)<br />
50
• Er werd via team ZHH aan ICT gevraagd om de huidige “MRSA-kaft” te vervangen door een<br />
elektronische versie. We raden aan alle volgende procedures eveneens via intranet te<br />
verspreiden zodat steeds de laatste versie raadpleegbaar is. (Aanb.)<br />
51<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Artikel VIII.<br />
Resultaten<br />
Sectie VIII.1<br />
Toegankelijkheid van zorg<br />
• <strong>De</strong> financiële toegankelijkheid van het ziekenhuis wordt bewaakt binnen de vzw Emmaüs. Heel<br />
wat artsen zijn niet (volledig) geconventioneerd. Toch blijven de ereloonsupplementen binnen<br />
de perken. Volgens een nieuwe procedure worden voorschotten gevraagd aan risicopatiënten.<br />
Dit kan oplopen tot 1500 EUR voor een opname. Dit experiment zal wel geëvalueerd worden.<br />
<strong>De</strong> sociale dienst komt tussen bij betalingsproblemen: dan wordt een aflossingsplan<br />
voorgesteld.<br />
Sectie VIII.2<br />
Patiëntgeoriënteerde zorg<br />
• Voor een aantal disciplines (cardiologie, dermatologie, gynaecologie, oftalmologie,<br />
reumatologie) bestaan langere wachttijden voor een consultatie. We bevelen aan om de<br />
oorzaken van deze wachttijden te onderzoeken en vervolgens deze problemen aan te pakken.<br />
(Aanb)<br />
• Op de pediatrische consultatie worden thematische consultaties gehouden die aansluiten bij de<br />
subspecialisatie van de artsen. (SP)<br />
• <strong>De</strong> palliatieve kamer op geriatrie biedt aan patiënten de mogelijkheid om in een aangepaste<br />
omgeving zorg op maat te krijgen. (SP)<br />
• Er is veel aandacht voor het informeren van patiënten<br />
o Op de afdeling algemene inwendige worden tal van pathologiespecifieke<br />
brochures aangeboden.<br />
o <strong>De</strong> website biedt uitgebreide informatie aan patiënten (vb. aparte<br />
kinderwebsite)<br />
o Op pediatrie zijn er tal van initiatieven uitgewerkt op maat van het kind<br />
(VONK, ZIKKI mobiel, brochures ….)<br />
Sectie VIII.3<br />
Continuïteit van zorg<br />
• Niet alle artsen geven een (voorlopige) ontslagbrief mee voor de huisarts bij ontslag uit het<br />
dagziekenhuis. (NC)<br />
• Het ontslagmanagement op de afdeling geriatrie verloopt niet optimaal. (TK)<br />
• Ontslagbrieven en voorlopige verslagen worden via Medibridge vanuit C2M naar de huisartsen<br />
gestuurd. (AV)<br />
52
• Hoewel het dossier het toelaat, wordt er niet steeds aan zorgplanning gedaan. (TK)<br />
• Uitgevoerde zorgen worden niet steeds afgetekend in het verpleegkundig dossier (vb. M) (NC)<br />
• Het dossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. Op pediatrie bvb. is het dossier niet<br />
(enkel voor inzage wanneer echt nodig) beschikbaar voor verpleegkundigen tijdens de<br />
zaalronde, waardoor er tal van gegevens overgeschreven worden en toegediende zorgen en<br />
toegediende medicatie pas op het einde van de shift afgetekend worden (vb. tijdens de vroege<br />
shift pas na 12 uur) (TK) Door deze werkwijze worden er ook tal van instructies (waaronder<br />
medicatieschema’s) overgeschreven op een “briefingblad” en worden de resultaten en<br />
observaties eveneens hierop genoteerd vooraleer overgeschreven te worden in het dossier. Dit<br />
houdt een risico op verlies van gegevens in en op overschrijffouten. (TK)<br />
Sectie VIII.4<br />
Infectieziektebeheersing<br />
• Binnen het ziekenhuis worden MRSA, Clostridium difficile en Multiresistente<br />
Enterobacteriaceae opgevolgd. Omdat van de voorgaande jaren geen informatie beschikbaar<br />
was inzake surveillance infectieziekten is het moeilijk de trends in te schatten. Omwille van de<br />
verhoogde MRSA screeningen is er een lichte stijging waar te nemen in het aantal MRSAgevallen.<br />
(AV)<br />
• Het comité ziekenhuishygiëne moet toezicht houden op de methode van wassen van linnen. Er<br />
kan geen document voorgelegd worden om de kwaliteit van de interne wasmethode te<br />
garanderen. (NC)<br />
• We raden sterk aan om de procedure inzake linnen grondig te herzien. Er moet een scheiding<br />
worden aangehouden tussen vuil en proper, wat maatregelen vraagt in de ruimte van de<br />
wasmachines, alsook maatregelen waaraan het desbetreffende personeel zich moet houden.<br />
<strong>De</strong>ze scheiding van vuil-proper moet ook op de afdelingen aangehouden worden. Tijdens de<br />
rondgang werden er op verschillende afdelingen inbreuken hierop vastgesteld (vb. een zuivere<br />
linnenkar en een verzorgingskar met zuivere materialen in de vuile utility). (TK)<br />
Sectie VIII.5<br />
Samenwerking<br />
• Het <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> heeft samenwerkingsverbanden met heel wat andere ziekenhuizen uit de<br />
provincie. <strong>De</strong> belangrijkste zijn Klina en GZA (bv. associatie met Klina betreffende de<br />
dialysedienst en orthopedie, N*, NIC, PIC met GZA en UZA). Gesprekken met GZA en Klina<br />
zijn opgestart om te bekijken hoe een meer structurele samenwerking eventueel kan<br />
georganiseerd worden.<br />
• Er bestaat een zeer nauwe samenwerking met het naastgelegen psychiatrisch ziekenhuis<br />
Bethaniënhuis te Zoersel dat ook tot de vzw Emmaüs behoort.<br />
• Joosten en <strong>De</strong> <strong>De</strong>nnen zijn de categorale ziekenhuizen waarmee St.-<strong>Jozef</strong> veel samenwerkt.<br />
53<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• Het ziekenhuis maakt deel uit van de associatie Iridium (voor radiotherapie) samen met GZA,<br />
Monica, Klina en <strong>AZ</strong> Nikolaas.<br />
• Voor palliatieve zorgen maakt <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> deel uit van het netwerk Palliatieve Zorg<br />
Noorderkempen en participeert men in de palliatieve hulpverlening Antwerpen.<br />
• <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> is lid van de CZV-netwerken Kwadrant, <strong>De</strong>lta, Navigator en netwerk klinische<br />
paden.<br />
• <strong>De</strong> begeleidingscommissie ontslagmanagement is een overlegorgaan met<br />
ouderenvoorzieningen dat in 2009 drie maal vergaderde.<br />
• We bevelen aan om te bekijken of een uitbreiding van het huisartsenoverlegplatform met<br />
andere kringen uit de regio een meerwaarde zou kunnen bieden. (Aanb)<br />
• Een aantal samenwerkingsakkoorden met andere ziekenhuizen (vb. NIC, doorverwijzing<br />
kinderen naar IZ …) zijn niet meer up to date. We bevelen aan om deze te hernieuwen. (Aanb)<br />
54
Artikel IX. Zorg voor moeder en kind<br />
Sectie IX.1<br />
Kraamzorg<br />
Situering<br />
• <strong>De</strong> kraaminrichting is erkend voor 15 bedden.<br />
• <strong>De</strong> kraamafdeling telt 25 opgestelde bedden, waarvan 15 M bedden, 4 C bedden en 6 niet<br />
erkende bedden.<br />
Men beschikt over 13 eenpersoonskamers, waarvan 4 luxekamers, en 6 tweepersoonskamers.<br />
Niet alle kamers beschikken over een douche. Voor de kamers met douche wordt er een<br />
supplement gevraagd.<br />
• <strong>De</strong> neonatale afdeling is geïntegreerd op de materniteit en telt 4 posities.<br />
• Er werd gesproken met het medisch diensthoofd gynaecologie, het medisch diensthoofd<br />
pediatrie en de hoofdvroedvrouw. <strong>De</strong> kraamafdeling, het verloskwartier en de<br />
neonatologieafdeling werden bezocht.<br />
Beleid en strategie<br />
• Er werd een apart medisch en verpleegkundig jaarverslag (M en N*) opgemaakt. We bevelen<br />
aan om het jaarverslag geïntegreerd op te maken. (Aanb).<br />
• Het medisch jaarverslag bestaat enkel uit de gegevens van SPE. <strong>De</strong> bespreking of analyse van<br />
deze gegevens, de ondernomen verbeteracties (vb. aanpassen termijn sectio in samenspraak met<br />
de pediaters naar aanleiding van een hoog aantal sectio’s) en de resultaten van deze acties, zijn<br />
niet opgenomen in het jaarverslag. (TK) <strong>De</strong>ze opmerking werd vijf jaar geleden ook<br />
geformuleerd in het visitatierapport.<br />
We bevelen aan om het jaarverslag te stofferen met bespreking van gegevens die een beeld<br />
kunnen geven van de kwaliteit van zorg, zoals o.a. post operatieve wondinfecties na sectio,<br />
sterfte bij sectio, verblijfsduur bij opname, sfincterscheur, postpartumtransfusie, perinatale<br />
sterfte, medewerkers- patiëntentevredenheid en dit te koppelen aan een beleidsplan met<br />
SMART geformuleerde doelstellingen. (Aanb)<br />
• Er is een samenwerkingsovereenkomst voor de door- en terugverwijzing van neonaten met de<br />
NIC dienst van het UZA en de NIC dienst van St Augustinus (GVA). Voor intra-uterien<br />
transport is er eveneens een overeenkomst met het UZA en <strong>AZ</strong> Middelheim. Jaarlijks is er een<br />
overleg met de ziekenhuizen waarmee een samenwerkingsovereenkomst werd afgesloten. (AV)<br />
• Er is veel aandacht voor overleg (SP):<br />
o 4 tot 6 maal per jaar is er beleidsmatig overleg binnen de groep van alle<br />
gynaecologen, waarbij de directie eenmaal aanwezig is. Ook de pediaters worden<br />
55<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
egelmatig uitgenodigd voor bepaalde topics. Op deze manier wordt een uniforme<br />
werking nagestreefd.<br />
o Binnen de associatie van gynaecologen is er maandelijks overleg.<br />
o Interdisciplinair overleg (gynaecologen en kinderartsen) gaat tweemaal per jaar door.<br />
o Jaarlijks is er een medical audit met kinderartsen, gynaecologen, hoofdvroedvrouw,<br />
zelfstandige vroedvrouwen, huisartsen en directie waar de SPE gegevens en<br />
perinatale sterftes besproken worden.<br />
o Jaarlijks zijn er 6 teamvergaderingen van het team vroedvrouwen. Regelmatig<br />
worden pediaters of gynaecologen uitgenodigd om bijscholing te geven.<br />
• Ook perinatale sterfte zou besproken worden tijdens de medical audit, maar dit werd niet<br />
teruggevonden in het verslag van de medical audit. (TK) Uit gesprek blijkt dat feedback<br />
hierover naar het team van vroedvrouwen mondeling wordt voorzien.<br />
Een verslag van de bespreking (casus en autopsierapport) wordt in het consultatieverslag van<br />
de patiënt opgenomen, maar niet in het dossier van moeder en kind. (NC)<br />
We bevelen aan om niet te wachten met de bespreking op de jaarlijkse medical audit, maar dit<br />
sneller te laten aansluiten op de autopsie. Ook bespreking van andere casussen zouden op deze<br />
manier aan bod kunnen komen. (Aanb)<br />
• Op materniteit worden systematisch chirurgische en interne patiënten opgenomen. (NC) In<br />
2009 werden er 480 patiënten opgenomen. Naast gynaecologische ingrepen, kan het ook gaan<br />
over andere ingrepen (bv. orthopedie, vaatchirurgie, algemene heelkunde, plastische heelkunde)<br />
of kinderen.<br />
Er zijn geen aparte kamers toegewezen en er is geen specifieke personeelstoewijzing. (cf. vorig<br />
auditverslag) Bij het opstellen van richtlijnen werd er enkel advies gevraagd aan het comité<br />
voor ziekenhuishygiëne i.v.m. indicaties, maar deze worden niet steeds gevolgd. Uit gesprek<br />
blijkt dat soms ook geriatrische patiënten worden opgenomen. (TK)<br />
Op een kraamafdeling mogen volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen worden<br />
opgenomen.<br />
• <strong>De</strong> opnamecriteria voor N* zijn duidelijk uitgeschreven. We bevelen aan om deze op te nemen<br />
in het reglement inwendige orde voor N*. (Aanb)<br />
• Sectio’s gaan door in de operatiezaal. (AV)<br />
• Bevallingen door huisartsen en zelfstandige vroedvrouwen zijn toegestaan. Zij dienen hiervoor<br />
schriftelijk toelating te vragen aan de directie en de medische raad van het ziekenhuis. <strong>De</strong><br />
toelatingsvoorwaarden worden in een afzonderlijk contract met het ziekenhuis vastgelegd en<br />
verwijzen naar de afspraken die opgenomen zijn in het inwendig reglement van orde.<br />
Momenteel is er 1 huisarts en meerdere zelfstandige vroedvrouwen actief binnen de werking<br />
van het ziekenhuis. (AV)<br />
• We bevelen aan om het huishoudelijk reglement verder aan te vullen met (Aanb):<br />
o de lijst met zelfstandige vroedvrouwen die bevallingen doen in het ziekenhuis en de<br />
lijst van huisartsen te actualiseren.<br />
o de afspraken over de medische permanentie van gynaecologen, pediaters en<br />
anesthesisten.<br />
56
Middelen<br />
• <strong>De</strong> architectuur van de N* voldoet niet aan de hedendaagse verwachtingen inzake comfort en<br />
privacy. (TK) <strong>De</strong> zaal is te beperkt qua ruimte. Hoewel ouders 24u/dag welkom zijn, voldoet<br />
de infrastructuur hiervoor niet. Er dienen voor alle ouders comfortabele zetels voorzien te<br />
worden. Gezien de kleine ruimte is er onvoldoende privacy en plaats voor de moeders bij het<br />
geven van borstvoeding, of tijdens het afkolven. Ook kangoeroeën wordt gepromoot, maar het<br />
gebrek aan privacy voor ouders in de zaal ondermijnt deze visie.<br />
• Het verloskwartier is mooi gerenoveerd en beschikt over vier arbeidskamers met relaxatiebad<br />
en twee identiek ingerichte verloskamers. (SP) Men heeft op de verloskamer een STANmonitor<br />
en een echotoestel ter beschikking.<br />
• Onderhoud van couveuses gebeurt aan de hand van een onderhoudscontract met de firma en<br />
wordt trimesterieel uitgevoerd. (AV)<br />
• In de sanitaire cel van de tweepersoonskamer is er geen bel beschikbaar voor patiënten die zich<br />
aan de wastafel bevinden. (NC)<br />
• Het dossier van moeder en kind zijn niet gescheiden. Het kind heeft geen uniek<br />
identificatienummer tijdens het verblijf. (NC) Patiëntengegevens zijn versnipperd. In het<br />
dossier van het kind zijn niet steeds alle biometrische gegevens opgenomen (vb. lengte). Dit<br />
was enkel terug te vinden in de aparte toermap van de artsen. (TK)<br />
Medewerkers<br />
• <strong>De</strong> medische equipe bestaat uit 5 gynaecologen (samen 5 VTE), waarvan er vier in een<br />
associatie zitten. (AV)<br />
• <strong>De</strong> arts die niet binnen de associatie zit, is niet opgenomen in het wachtsysteem en doet alle<br />
bevallingen van haar eigen patiënten. Enkel tijdens verlofperiodes worden deze overgenomen<br />
door de andere gynaecologen die in het wachtsysteem zitten.<br />
Bij de andere gynaecologen is er een gemengd systeem: sommigen doen eveneens steeds de<br />
bevallingen van eigen patiënten. (AV)<br />
• Binnen de groep van gynaecologen is er subspecialisatie en een taakverdeling ( oncologische<br />
bekkenchirurgie, borstkliniek, prolapschirurgie, infertiliteit, echografie, ...). (SP)<br />
• Men beschikt voor 25 bedden over een team van 22.48 VTE bestaande uit vroedvrouwen, een<br />
verpleegkundige en een kinderverzorgster. (AV) 14 van de 30 leden van het team beschikken<br />
over een voortgezette opleiding in de neonatologie. (SP)<br />
• Op papier zijn de 14 vroedvrouwen met bijkomende opleiding neonatologie prioritair<br />
toegewezen aan N*. Dit blijkt echter niet uit de uurrooster. (NC) In praktijk blijken ook de<br />
andere vroedvrouwen systematisch ingeschakeld te worden op N*. Uit het uurrooster van mei<br />
blijkt dat tijdens <strong>17</strong> shiften 5 verschillende vroedvrouwen zonder bijkomende opleiding de<br />
verantwoordelijkheid over N* toegewezen kregen, waarvan 4 shiften op momenten dat één van<br />
57<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
de 14 prioritair toegewezen vroedvrouwen aanwezig was op M of verloskwartier. <strong>De</strong>ze<br />
opmerking werd vijf jaar geleden gemaakt in het vorig auditverslag. Het ziekenhuis dient<br />
gegradueerde pediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de<br />
neonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid met het oog<br />
op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. <strong>De</strong>ze<br />
toewijzing dient te blijken uit het uurrooster.<br />
• We bevelen aan om alle personeelsleden een opleiding te laten volgen op het gebied van “slecht<br />
nieuws gesprekken”. (Aanb)<br />
Processen<br />
• <strong>De</strong> werking op de afdeling is gestructureerd (SP):<br />
o Men beschikt over tal van procedures. Medische protocols worden door de 5<br />
gynaecologen gevolgd.<br />
o Men beschikt over een klinische pad vaginale bevalling. Dit is geïntegreerd in<br />
het verpleegkundig dossier van de moeder. (SP) Men maakt echter geen gebruik van<br />
dit gestructureerd proces om indicatoren in kaart te brengen en de kwaliteit van de<br />
zorg te evalueren. Advies om kwaliteitsevaluatie a.d.h.v. registraties en indicatoren<br />
meer systematisch in te bouwen en te hanteren voor verbetertrajecten. (Aanb)<br />
o Bij mors in utero maakt men gebruik van een checklist voor de verschillende<br />
acties die moeten ondernomen worden, met aandacht voor de begeleiding van de<br />
ouders.<br />
o Men werkt op het verloskwartier met sets voor dringende situaties<br />
(eclampsie, dringende sectio, …). <strong>De</strong> medicatie en het materiaal van de<br />
reanimatiekar in het verloskwartier wordt systematisch nagekeken aan de hand van<br />
checklisten en verzegeld.<br />
• Er is veel aandacht voor het informeren en betrekken van de ouders bij de zorg. (SP)<br />
o Betrokkenheid in de zorg voor de baby wordt stapsgewijs opgebouwd en is<br />
per dag beschreven in de onthaalbrochure.<br />
o Op N* kunnen ouders op een dagbord (24u) aangeven wanneer ze op bezoek<br />
komen zodat de zorg hierop kan afgestemd worden.<br />
o Rooming-in van ouders wier baby langdurig op N* verblijft, is mogelijk op<br />
materniteit in het kader van voorbereiding op ontslag. <strong>De</strong>ze mogelijkheid wordt niet<br />
systematisch aangeboden noch beschreven in de onthaalbrochure. (Aanb)<br />
o <strong>De</strong> partner krijgt een gratis parkeerticket voor de duur van het verblijf en voor<br />
hem / haar geldt geen beperking van bezoek.<br />
o Partners worden toegelaten bij een geplande sectio en worden nadien samen<br />
met het kind begeleid naar de kamer op de materniteit.<br />
o Rooming-in voor de partner kan enkel in eenpersoonskamers en moet vooraf<br />
voor het hele verblijf vastgelegd worden (ofwel alleen eerste dag ofwel voor het<br />
ganse verblijf). <strong>De</strong> kostprijs is 25 euro per nacht. We bevelen aan om de drempel te<br />
verlagen en rooming-in flexibeler toe te laten zodat dit kan afgestemd worden op de<br />
thuissituatie. (Aanb)<br />
o Verschillende brochures werden ter ondersteuning ontwikkeld (borstvoeding,<br />
“Baby’s eerste dagen “, “Algemene brochure kraamafdeling”, “Flesvoeding”,<br />
“Neonatologie”, ...)<br />
58
o Daarnaast is er ook een apart infokanaal “videonet baby ’s eerste dagen” op<br />
de tv van de kamers continu beschikbaar met informatie omtrent de zorgen van hun<br />
baby, het bereiden van flesvoeding en richtlijnen omtrent borstvoeding.<br />
o Driemaandelijks gaat er een informatieavond voor zwangeren door.<br />
• Er is aandacht voor de psychologische begeleiding van de ouders bij het overlijden van een<br />
baby. (SP)<br />
o Een wat afgezonderde kamer zonder babybox wordt voorbehouden voor de<br />
hospitalisatie bij mors in utero of zwangerschapsafbreking.<br />
o Er kan beroep gedaan worden op een psycholoog voor de begeleiding van de<br />
ouders tijdens hospitalisatie of ambulant na ontslag.<br />
o Ouders krijgen na het overlijden op verschillende tijdstippen de mogelijkheid<br />
om tijd door te brengen met het kind; er worden foto’s genomen en een voetafdruk,<br />
…<br />
o <strong>De</strong> sociale dienst ondersteunt ouders bij de praktische uitwerking van de<br />
begrafenis en tijdens het moment zelf indien gewenst.<br />
• Zwangerschapsafbreking kan enkel op medische indicatie. Hiervoor is er een traject uitgewerkt<br />
in een protocol. <strong>De</strong> casus wordt multidisciplinair besproken in de expertencommissie (in<br />
aanwezigheid van 2 gynaecologen, 2 pediaters, de sociale verpleegkundige en 2<br />
vroedvrouwen). Ook de directie is aanwezig op dit overleg en neemt mee de beslissing. Enkel<br />
bij akkoord (“overgrote meerderheid “) kan de procedure doorgaan. Bij geen akkoord is er<br />
doorverwijzing. We bevelen aan om de procedure voor doorverwijzing duidelijk uit te schrijven<br />
waaruit duidelijk blijkt dat het beleid de artsen niet belemmert bij het uitvoeren van (wettelijk<br />
geregelde) medische taken. (Aanb)<br />
<strong>De</strong> psycholoog wordt ingeschakeld voor de begeleiding van de ouders bij het rouwproces. We<br />
bevelen aan om de psycholoog ook in te schakelen voor de begeleiding bij het<br />
beslissingsmoment. (Aanb)<br />
In 2009 gingen er 2 zwangerschapsonderbrekingen door op medische indicatie en in <strong>20<strong>10</strong></strong> (tot<br />
mei) 3 interventies. (AV)<br />
• Multidisciplinaire patiëntenbesprekingen gaan hoofdzakelijk door naar aanleiding van een<br />
zwangerschapsafbreking. We bevelen aan om dit uit te breiden naar andere doelgroepen en<br />
systematisch te organiseren. (Aanb)<br />
• Fototherapie wordt ’s nacht toegepast op N* ipv op de kamer van de moeder. (NC)<br />
• <strong>De</strong> laatste jaren werden er veel inspanningen gedaan om een uniform borstvoedingsbeleid te<br />
ontwikkelen, op basis van de <strong>10</strong> vuistregels van de WHO en richtlijnen vanuit het “Baby<br />
friendly hospital initiative” (BFHI). (SP)<br />
o In 2008 werd er een SWOT borstvoeding opgemaakt.<br />
o Twee vroedvrouwen zijn lactatiedeskundigen.<br />
o <strong>De</strong> hoofdvroedvrouw, lactatiedeskundigen en de kinderartsen waren betrokken bij het<br />
opstellen van het borstvoedingsbeleid. Dit werd voorgesteld op de vergadering van de<br />
gynaecologen en naar de groep van zelfstandige vroedvrouwen om een uniform beleid te<br />
voeren.<br />
o <strong>De</strong> werkgroep borstvoeding komt maandelijks samen (met verslaggeving). Hierin zijn de<br />
lactatiedeskundigen en de hoofdvroedvrouw vertegenwoordigd. Omdat de pediater<br />
59<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
wegens tijdsgebrek niet steeds aanwezig kan zijn, wordt er feedback en input via mail<br />
gegeven.<br />
o Per maand gaan er twee sessies door van prenatale borstvoedingsavonden. Flyers<br />
worden door de gynaecologen meegegeven tijdens de consultaties en ook op de website<br />
is info te vinden.<br />
o Er is een boekje borstvoeding voor de mama’s.<br />
o Postnatale borstvoedingsconsultatie bij de lactatiekundige kan gevolgd worden op<br />
afspraak.<br />
o Men heeft een overeenkomst met de zelfstandige vroedvrouwen ivm postpartumzorg en<br />
borstvoedingsbegeleiding uitgewerkt.<br />
o In januari <strong>20<strong>10</strong></strong> start ‘de bijscholingscursus BFHI voor het volledige team van<br />
vroedvrouwen en kinderverzorgsters. Men beoogt niet het behalen van het BFHIcertificaat<br />
op zich.<br />
• Het borstvoedingsbeleid is nog niet volledig in overeenstemming met de tien vuistregels van de<br />
WHO en kent nog ruimte voor verbetering (TK):<br />
o Moeder en kind worden gescheiden voor fototherapie op N* tijdens de nacht.<br />
o Fopspeen of tepelhoedjes worden soms aangeboden.<br />
o Men slaagt er nog niet in om na een sectio binnen het half uur “skin to skin”-contact en<br />
de eerste borstvoeding te geven.<br />
o Het geven van bijvoeding (wel enkel op medische indicatie) en het geven van afgekolfde<br />
melk, gebeurt met een flesje. We bevelen aan om na te gaan welke andere methoden<br />
kunnen aangewend worden.<br />
o Borstvoeding op vraag wordt nog te weinig benadrukt. In de brochure spreekt men enkel<br />
van overdag om de 2 à 3 uur en ’s nachts minimum om de 4 uur.<br />
Verspreiding van dit borstvoedingsbeleid naar de afdeling pediatrie en spoed (vorming van de<br />
verpleegkundige equipe) moet nog aangevat worden. (Aanb)<br />
We bevelen aan om het vernieuwde borstvoedingsbeleid te evalueren d.m.v. een specifieke<br />
patiëntenbevraging.<br />
• Aanstaande moeders op het verloskwartier worden overdag naar het operatiekwartier<br />
getransporteerd voor een epidurale anesthesie. (TK) Bij onbeschikbaarheid van een zaal wordt<br />
deze techniek soms uitgevoerd op de gang van het operatiekwartier. (TK)<br />
• Er is aandacht voor comfortzorg op N* om stress te reduceren (dimmen van licht / vermijden<br />
van harde geluiden / bundelen van verzorgingen / afdekken van de couveuse / zorg op het ritme<br />
en op vraag van de baby, …). Dit wordt ook beschreven in de onthaalbrochure. (SP)<br />
• Informatie over preventie van wiegendood gebeurt via verschillende kanalen (SP): info-kanaal<br />
op TV op patiëntenkamer, onthaalbrochure kraamafdeling; informatie op kamer door<br />
vroedvrouwen en kinderartsen.<br />
Resultaten<br />
• In 2009 waren er 1<strong>21</strong>9 opnames op de afdeling, waarvan 739 materniteitgerelateerde opnames.<br />
Er waren 642 bevallingen en 646 geboortes. Het bezettingcijfer voor M in 2009 was 60 %.<br />
(AV)<br />
60
• Op N* werden in 2009 1<strong>05</strong> baby’s opgenomen. (AV) In 2009 verbleef er gedurende 283 dagen<br />
minstens één baby op N*.<br />
• <strong>De</strong> normale ligduur na een vaginale bevalling is 5 dagen. Poliklinisch bevallen is mogelijk.<br />
(AV)<br />
• Het percentage borstvoeding bij start bedraagt 67 % en bij ontslag 64,6 %. (AV)<br />
• Het inductiecijfer is 19.9% in 2009 (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%). Er is de laatste jaren<br />
een duidelijke daling per jaar vast te stellen. Er worden inducties uitgevoerd zonder medische<br />
indicatie. (AV) Cijfers per arts zijn niet beschikbaar. (Aanb)<br />
• Het sectiocijfer is 23% in 2009 (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). (AV) Het cijfer dat boven<br />
het Vlaams gemiddelde zit, stijgt nog jaarlijks. <strong>De</strong>ze resultaten werden besproken in de medical<br />
audit en verbeteracties om het aantal te doen dalen, werden dit jaar ondernomen. Momenteel<br />
zijn cijfers per arts niet beschikbaar. (Aanb) Objectieve criteria voor sectio zijn niet<br />
uitgeschreven. (TK)<br />
We bevelen aan om individuele indicatoren per arts te registreren (aantal sectio’s, indicaties<br />
…), deze cijfers frequenter te bespreken en gerichte acties te ondernemen waar nodig. (Aanb)<br />
• Het percentage epidurale analgesie bedraagt 66%, sectio’ s inclusief. (Vlaams gemiddelde 2008<br />
= 66.6 %) (AV) Patiënten tekenen geen informed consent hiervoor. (Aanb) Uitleg over het<br />
verloop en de mogelijke complicaties wordt o.a. tijdens de infoavonden verstrekt.<br />
• Er waren in 2009 13 intra-uteriene transporten (8 naar UZA en 5 naar St Augustinus).<br />
Er waren in 2009 <strong>10</strong> transfers van neonaten (8 naar UZA en 2 naar St. Augustinus).<br />
22 baby’s werden terugverwezen naar het <strong>AZ</strong> St. <strong>Jozef</strong> ziekenhuis Malle (<strong>10</strong> vanuit UZA en 12<br />
vanuit St. Augustinus). (AV)<br />
Sectie IX.2<br />
Zorg voor kinderen<br />
Situering<br />
• Kinderen worden in het Ziekenhuis St. <strong>Jozef</strong> Westmalle opgenomen voor hospitalisatie op de<br />
kinderafdeling, voor daghospitalisatie op het pediatrisch dagziekenhuis (96 %). Bij<br />
overbezetting is er een mondeling advies van het comité voor ziekenhuishygiëne om kinderen<br />
te hospitaliseren op afdelingen voor volwassenen (niet infectieus).<br />
• <strong>De</strong> kinderafdeling is erkend voor 20 bedden. Er staan <strong>21</strong> tot 24 bedden opgesteld. In 2008 telde<br />
men 26 verantwoorde bedden.<br />
• Het dagziekenhuis beschikt over 6 posities (2 zalen met drie bedden) en is aansluitend aan de<br />
kinderafdeling gelegen.<br />
• <strong>De</strong> consultatie pediatrie sluit aan bij de hospitalisatieafdeling en het dagziekenhuis.<br />
61<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• Tijdens de audit werd de kinderafdeling en het kinderdagziekenhuis bezocht. Er was een<br />
gesprek en rondgang met de hoofdverpleegkundige, de spelbegeleiding en het medisch<br />
diensthoofd.<br />
Opvang van kinderen was een specifiek aandachtspunt tijdens het bezoek aan OK, chirurgisch<br />
dagziekenhuis, IZ en de spoedgevallendienst.<br />
Beleid en strategie<br />
• Er werd in 2009 een SWOT-analyse voor het zorgprogramma gemaakt (medisch en<br />
verpleegkundig). Er is een apart medisch en verpleegkundig jaarverslag, beide zeer uitgebreid.<br />
(AV)<br />
We bevelen aan om in de toekomst een geïntegreerd jaarverslag op te maken. (Aanb)<br />
• Het protocol “kindvriendelijk ziekenhuis <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> Malle” werd recent opgemaakt door de<br />
hoofdverpleegkundige en beschrijft de afspraken die al eerder in samenwerking met de andere<br />
diensten (OK, spoed, RX, …) gemaakt werden en toegepast werden.<br />
Het protocol werd via een dienstnota verstuurd naar alle betrokken afdelingen.<br />
<strong>De</strong> inhoud van het protocol kindvriendelijkheid wordt niet overal actief aangeboden aan<br />
kinderen, hun ouders en wettelijke vertegenwoordigers. (TK) In de brochure van de pediatrie<br />
zijn de aspecten van het protocol kindvriendelijkheid verwerkt, maar ouders van kinderen die<br />
op andere diensten terecht komen, krijgen deze informatie niet.<br />
• <strong>De</strong> hoofdverpleegkundige van de kinderafdeling is ook hoofdverpleegkundige van het<br />
zorgprogramma, maar dit is binnen het ziekenhuis niet duidelijk gecommuniceerd naar alle<br />
betrokkenen van het zorgprogramma. (Aanb)<br />
• Er is een samenwerkingsakkoord met de pediatrische intensieve zorgeenheid van ZNA (Paola<br />
kinderziekenhuis). Criteria van doorverwijzing en terugverwijzing zijn hierin opgenomen. (AV)<br />
<strong>De</strong> overeenkomst voor doorverwijzing naar een NIC is afgesloten met GVA (St.-Augustinus)<br />
en het UZA. <strong>De</strong> schriftelijke overeenkomst met GVA dient geactualiseerd te worden. (Aanb)<br />
• Er is een samenwerking met de dienst kinderendocrinologie van het UZA voor de opvang van<br />
jonge diabetes patiënten. <strong>De</strong> diabetesverpleegkundige van het UZA neemt driemaandelijks deel<br />
aan de multidisciplinaire consultaties (samen met de verpleegkundige van het <strong>AZ</strong> St. <strong>Jozef</strong>, de<br />
diëtist en de psycholoog) en begeleidt het team bij de opvang van nieuwe patiënten tijdens de<br />
opstart van de therapie. (SP)<br />
• Pediaters zijn niet steeds betrokken bij de zorg voor kinderen. (TK)<br />
o Naast pediaters hospitaliseren ook chirurgen en orthopedisten op de kinderafdeling<br />
(op moment van de audit 2 kinderen). <strong>De</strong> pediaters worden enkel op vraag van de<br />
arts betrokken bij het beleid. <strong>De</strong> chirurgen nemen niet deel aan<br />
patiëntenbesprekingen. (AV)<br />
o Op IZ worden zelden kinderen opgenomen (2 in 2009). Pediaters worden niet<br />
systematisch betrokken bij het beleid. (TK) Rooming-in op IZ is enkel mogelijk in<br />
de aparte box.<br />
o Men is op de kinderafdeling niet op de hoogte van het feit dat er (kleine) kinderen<br />
worden opgenomen op het slaaplabo (epilepsieonderzoek). Uit gesprek blijkt dat<br />
62
men dacht dat het om adolescenten ging, terwijl het in praktijk gaat over kinderen<br />
vanaf 1,5 jaar. (TK)<br />
• Het gevoerde beleid bij opvang van kinderen voldoet niet aan de normen van het<br />
zorgprogramma voor kinderen:<br />
o Een strikte scheiding tijdens het zorgtraject tussen kinderen en volwassen patiënten<br />
wordt niet helemaal gerealiseerd. In 2009 werden er 82 kinderen opgenomen op<br />
afdelingen van volwassenen (hoofdzakelijk op materniteit, maar ook op heelkunde,<br />
inwendige en neurologie), waarvan 54 in klassieke hospitalisatie, 19 op slaaplabo en<br />
9 in dagopname. (NC)<br />
o In het operatiekwartier is er geen visuele en auditieve scheiding tussen kinderen en<br />
volwassenen.<br />
o <strong>De</strong> plaatsen op recovery worden gescheiden door gordijnen waardoor er geen<br />
volledige auditieve en visuele scheiding mogelijk is. (NC)<br />
o Ouders kunnen niet bij hun kind verblijven op recovery omdat de infrastructuur dit<br />
niet toelaat (privacy andere patiënten en plaatsgebrek). (NC)<br />
Op het masterplan (2013) is er een aparte kinderrecovery voorzien. Voorlopig<br />
kunnen ouders hun kind samen met de spelbegeleidster afhalen na het ontwaken.<br />
• Er is veel aandacht voor overleg (SP):<br />
o Er is maandelijks beleidsmatig overleg binnen de groep van kinderartsen.<br />
Een formulier op de afdeling fungeert als extra communicatiemiddel tussen<br />
kinderartsen en verpleegkundigen. Vragen vanuit de verpleegkundige equipe<br />
worden hierop genoteerd en besproken in de vergadering.<br />
o Elke ochtend is er gezamenlijk overleg met de aanwezige kinderartsen.<br />
o Verpleegkundigen hebben tweemaandelijks een 3 uur durende teamvergadering.<br />
o Jaarlijks is er overleg van de artsen en de hoofdverpleegkundige met de directie<br />
om het beleidsplan te bespreken. Daarnaast is er geen gestructureerd overleg met<br />
de directie en worden problemen ad hoc besproken. Er is een zeer lage drempel<br />
om naar de directie te stappen.<br />
o Met de afdelingen waarmee men samenwerkt, is er informeel overleg.<br />
• Er gaan niet systematisch multidisciplinaire patiëntenbesprekingen door. (TK) Enkel ad hoc<br />
(“wanneer de fysische, psychische en emotionele toestand van het kind het vereist”), wordt het<br />
multidisciplinair team samengeroepen voor overleg. Er wordt geen verslag opgemaakt van de<br />
bespreking in het individuele patiëntendossier. Regelmatige, gestructureerde, multidisciplinaire<br />
patiëntenbesprekingen zijn nochtans onontbeerlijk voor efficiënte communicatie tussen de<br />
verschillende partners betrokken in de patiëntenzorg.<br />
Middelen<br />
• <strong>De</strong> kinderafdeling telt 20 kamers: 19 eenpersoonskamers (waarvan 4 boxen en twee kamers<br />
met sas) en 1 tweepersoonskamer. Twee eenpersoonskamers zijn wat groter zodat ze tijdens<br />
overbezetting kunnen gebruikt worden als tweepersoonskamer. <strong>De</strong> kamers zijn gegroepeerd per<br />
leeftijd. (AV)<br />
Het kinderdagziekenhuis telt twee driepersoonskamers. (AV)<br />
63<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• <strong>De</strong> speelruimte is een ruim en mooi ingericht lokaal met aangepast materiaal voor verschillende<br />
leeftijden. (SP) <strong>De</strong> speelruimte wordt nooit op slot gedaan. Er is steeds een beperkt gamma van<br />
speelgoed (puzzels, video’s, spelletjes en kleurgerief) beschikbaar. (SP) Er is ook nog een<br />
afgesloten tuintje. Vanuit de speelruimte is er rechtstreeks visueel toezicht op de tuin mogelijk,<br />
maar er is geen rechtstreekse verbinding. Er is steeds rechtsreeks toezicht wanneer de tuin<br />
wordt opengesteld. (AV)<br />
• <strong>De</strong> deuren van de afdeling zijn beveiligd met een hoge deurklink om te voorkomen dat de<br />
patiënten de afdeling verlaten zonder dat dit verantwoord is. <strong>De</strong> ramen zijn beveiligd. (AV)<br />
• <strong>De</strong> kinderafdeling annex dagziekenhuis kampt met plaatstekort en infrastructurele<br />
tekortkomingen: (TK)<br />
o Door de beperkte beschikbare ruimte is er tijdens de drukke periodes (novembermaart)<br />
een overflow naar andere afdelingen (hoofdzakelijk M). Occasioneel wordt<br />
ook het dagziekenhuis gebruikt als verblijfsafdeling tijdens deze perioden. (TK)<br />
1. Patiëntenstromen zijn niet gescheiden (ambulant – hospitalisatie). (NC) <strong>De</strong><br />
wachtzaal van het dagziekenhuis en de consultatie lopen door elkaar en vormt<br />
bovendien de toegangsweg naar de hospitalisatieafdeling. Hierdoor worden patiënten<br />
postoperatief (ook daghospitalisatie) en kinderen die dienen opgenomen te worden<br />
door de wachtzaal van ambulante patiënten gereden.<br />
<strong>De</strong> behandelkamer waar pijnlijke onderzoeken en handelingen doorgaan bij<br />
gehospitaliseerde patiënten ligt thv het daghospitaal. <strong>De</strong> toegang tot het lokaal<br />
bevindt zich in de wachtzaal.<br />
2. Uit het jaarverslag blijkt dat door de beperkte ruimte op het dagziekenhuis,<br />
ambulante testen (vb. lactoseblaastest) soms in de wachtzaal gebeuren. (TK)<br />
3. Hoewel rooming-in steeds toegelaten wordt, zijn niet alle kamers qua<br />
infrastructuur voorzien voor de overnachting van ouders. In de glazen boxen en de<br />
krappe tweepersoonskamer bvb. is de situatie weinig comfortabel in het geval van<br />
rooming-in. Door de beperkte ruimte kan men onvoldoende de privacy waarborgen.<br />
4. Ook de driepersoonskamers van het dagziekenhuis zijn te klein, beschikken<br />
niet over daglicht en bieden weinig ruimte voor ouders om bij hun kind te blijven.<br />
5. Poetsproducten worden niet achter slot bewaard waardoor ze bereikbaar zijn<br />
voor kinderen. Uit veiligheidsoverwegingen (intoxicaties) dienen deze bewaard te<br />
worden in een ruimte die niet toegankelijk is voor kinderen. (TK)<br />
6. Men beschikt niet over een zitruimte waar ouders zich kunnen terugtrekken.<br />
(NC) Ter compensatie hiervan heeft men op de gang een “ouderhoekje” (aantal<br />
kastjes en koelkast) geïnstalleerd waar ouders gratis kunnen gebruik maken van<br />
papjes voor de kinderen en koffie of water voor zichzelf.<br />
o Op de kinderafdeling is er een douche en bad beschikbaar voor gehospitaliseerde<br />
kinderen en hun ouders. <strong>De</strong>ze ruimte is niet rolstoeltoegankelijk. (NC)<br />
7. Er is een gebrek aan vergader- en gespreksruimte op de afdeling.<br />
• Het patiëntendossier is versnipperd. (TK)<br />
o Naast het papieren medisch dossier (toermap) is er ook een elektronisch medisch<br />
dossier in gebruik. Dit wordt momenteel enkel gebruikt voor het onderzoek bij<br />
opname en het opmaken van de ontslagbrief.<br />
o Het verpleegdossier is een papieren dossier. Dit dossier is niet beschikbaar tijdens de<br />
zaalronde van bepaalde kinderartsen waardoor orders (vb. medicatie) overgeschreven<br />
worden en er een risico op fouten bestaat. (TK) Hierdoor worden toegediende zorgen<br />
(o.a. medicatietoediening) pas laattijdig ingevuld in het dossier. (TK)<br />
64
o Kinesisten noteren niet in het verpleegdossier. (Aanb)<br />
o Diëtisten noteren in het dossier wanneer er een dieetuitleg plaatsvond.<br />
o Spelbegeleiding noteert niet rechtsreeks in het dossier, maar brieft mondeling aan de<br />
verantwoordelijke verpleegkundigen.<br />
Men dient te streven naar een multidisciplinair opgebouwd patiëntendossier waar alle<br />
noodzakelijke info van de verschillende disciplines beschikbaar is voor de betrokken<br />
zorgverleners.<br />
• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (NC)<br />
o Er is niet steeds een sociale anamnese terug te vinden. In alle ingekeken dossiers (3)<br />
was dit beperkt tot de telefoongegevens van de ouders.<br />
o Bij nazicht van een dossier van een kind dat opgenomen was voor orthopedie, bleek<br />
er geen klinisch onderzoek neergeschreven te zijn. Het dossier was beperkt tot de<br />
fiche per en post operatief.<br />
Medewerkers<br />
• Er zijn 5 pediaters werkzaam binnen het zorgprogramma kinderen die allemaal full time<br />
verbonden zijn aan het ziekenhuis en één associatie vormen. Binnen de groep is er aandacht<br />
voor subspecialisatie (diabetes, bedplassen, neonatologie, pneumologie, ...).<br />
Daarnaast kan men ook beroep doen op de kinderorthopedist die werkzaam is binnen het<br />
ziekenhuis. (SP)<br />
• Men beschikt voor de kinderverpleegafdeling over een hoofdverpleegkundige en een adjunct<br />
hoofdverpleegkundige. Er is een duidelijke taakverdeling tussen beiden. (SP)<br />
• Verder bestaat de verpleegkundige equipe uit 14,71 VTE verpleegkundigen. Drie<br />
verpleegkundigen hiervan (samen 1,76 VTE) zijn vast toegewezen aan het pediatrisch<br />
dagziekenhuis. (SP)<br />
• Men streeft een hoge professionaliteit na binnen het team en heeft aandacht voor een<br />
aangepaste bestaffing volgens de werkdruk op de afdeling (SP).<br />
o Alle verpleegkundigen zijn pediatrisch geschoold of gelijkgesteld (1<br />
verpleegkundige op het dagziekenhuis).<br />
o Eén van de twee spelbegeleidsters volgde de opleiding spelbegeleiding.<br />
o Van november tot maart is er omwille van de drukte een aangepaste bestaffing. Men<br />
werkt dan met twee nachtdiensten ipv één.<br />
o Binnen het team van verpleegkundigen is er een delegatie van<br />
verantwoordelijkheden(medicatie, diabetes, materiaalbeheer, dagziekenhuis, …).<br />
o <strong>De</strong> referentieverpleegkundige pijn wordt ad hoc vrijgesteld om het pijnbeleid uit te<br />
werken.<br />
o Voor nieuwe medewerkers is er een dienstspecifiek inscholingstraject met een<br />
gemiddelde duurtijd van een jaar. Men werkt met een peter / meter systeem. <strong>De</strong><br />
eerste vijf dagen worden zowel de nieuwe medewerker als de meter bovenop ingezet<br />
zodat er een individuele begeleiding aan de hand van een checklist kan overlopen<br />
worden. (SP) Evaluaties gaan door na 2, 4 en 6 maanden. (AV)<br />
65<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• Hoewel er heel wat opleiding gevolgd werd en er tijdens de teamvergaderingen regelmatig een<br />
moment van bijscholing gepland wordt, toont de lijst van geregistreerde uren voor<br />
verschillende verpleegkundigen onvoldoende vorming voor 2009 (14 mensen tonen maar 1.5<br />
tot 3 uur aan). <strong>De</strong> registratie van de gevolgde uren dient nauwgezet te gebeuren. (TK) Vorming<br />
rond reanimatie van kinderen werd de laatste keer 2,5 jaar geleden georganiseerd. Vanaf <strong>20<strong>10</strong></strong><br />
wil men de vorming jaarlijks herhalen in samenwerking met de materniteit waar de<br />
kinderartsen nu al jaarlijks een bijscholing geven hierover. (Aanb)<br />
• Functioneringsgesprekken gaan tweejaarlijks door. (AV)<br />
• Twee kinderverzorgsters en een logistieke medewerkster ondersteunen de werking van de<br />
consultatie. (SP) Sinds 2009 kan men beroep doen op een administratieve medewerker aan de<br />
balie in de voormiddag en tijdens de drukke dagen ook in de namiddag. (SP) We bevelen aan<br />
om te evalueren of een verdere uitbreiding van de administratieve ondersteuning noodzakelijk<br />
is in de toekomst. (Aanb)<br />
• Binnen het zorgprogramma kan aangetoond worden dat er 24/24u een pediatrisch<br />
verpleegkundige aanwezig is in het ziekenhuis. (AV)<br />
• <strong>De</strong> spelbegeleiding wordt opgenomen door twee medewerkers (samen 1,25 VTE). Zij zijn<br />
tijdens weekdagen steeds aanwezig en ziekenhuisbreed inzetbaar (pediatrie, OK, spoed,<br />
dagziekenhuis, ...). (SP) Hun taken zijn uitgebreid neergeschreven in een gezamenlijke<br />
functieomschrijving. In prakrijk is er een duidelijke taakverdeling maar ze kunnen elkaars<br />
taken overnemen om de continuïteit te waarborgen. (SP)<br />
Zij nemen naast spelbegeleiding ook een deel van de psychosociale begeleiding op. Zo staan ze<br />
vb. in voor het begeleiden van ouders en kinderen naar en van OK, het voorbereiden op<br />
onderzoeken of behandelingen. (ZIKKI mobiel, VONK).<br />
Op dinsdagvoormiddag worden ze bijgestaan door een vrijwilligster die logistieke taken<br />
opneemt.<br />
• Er is momenteel formeel geen duidelijke invulling voor de psychosociale begeleiding.<br />
Grotendeels staat de spelbegeleiding hiervoor in, maar geen van beiden beschikt over het juiste<br />
diploma. Daarnaast kan men ook beroep doen op de psycholoog van het ziekenhuis, maar zij is<br />
beperkt inzetbaar en maakt geen deel uit van het vaste team op de pediatrie. (AV)<br />
Sinds januari <strong>20<strong>10</strong></strong> kan men op de consultatie tweemaal per week beroep doen op een<br />
kinderpsycholoog. <strong>De</strong>ze zal in de toekomst ook vast ingezet worden op de afdeling voor <strong>10</strong> uur<br />
per week voor de begeleiding van kinderen (diagnostiek, psycho-emotionele problemen,<br />
gedragsstoornissen, ADHD, …) en ouderbegeleiding. (AV)<br />
We bevelen aan om een duidelijke functieomschrijving op te maken waarin afspraken rond<br />
deelname aan zaalrondes / multidisciplinair overleg, observaties in dossier de nodige aandacht<br />
krijgen en waarbij er gewaakt wordt over de taakafbakening t.o.v. de taken die nu al door de<br />
spelbegeleiding worden opgenomen. (Aanb)<br />
Men dient voor de psychosociale begeleiding binnen het zorgprogramma te beschikken over<br />
0,5 VTE hulppersoneel die tenminste een diploma van hoger onderwijs van het korte type (A1)<br />
of een bachelordiploma bezit.<br />
• Er is een vaste diëtiste toegewezen aan de kinderafdeling. Er wordt zoveel mogelijk met vaste<br />
kinesisten gewerkt, maar deze behoren niet tot het team van pediatrie. (AV)<br />
66
Processen<br />
• Het team pediaters werkt hecht samen en heeft een praktisch beurtrolsysteem uitgewerkt voor<br />
de werkverdeling. (SP)<br />
Zo worden per week alle opgenomen patiënten door dezelfde kinderarts gevolgd wat de<br />
uniformiteit en continuïteit ten goede komt. Elke ochtend is er gezamenlijk overleg met de<br />
aanwezige kinderartsen. Op vraag kan men beroep doen op de eigen kinderarts als deze<br />
aanwezig is. (AV)<br />
Een andere pediater staat die week dan in voor de zaalronde op materniteit en de anderen zijn<br />
verantwoordelijk voor de consultaties. Het medisch diensthoofd neemt het administratieve<br />
werk en de vergaderingen op zich.<br />
Er is één wachtdienst voor pediatrie en neonatale. (AV)<br />
• Er is aandacht voor het informeren en begeleiden van ouders en kinderen. Voor kinderen is er<br />
informatie op kindermaat. (SP) Dit project werd mogelijk gemaakt door een financiering vanuit<br />
de Koning Boudewijnstichting naar aanleiding van het indienen van het project (informeren<br />
patiënten).<br />
o ZIK staat voor Ziekenhuis Informatie Kind. Men beschikt over een ZIKKI mobiel<br />
met o.a. een zelf ontworpen kinderboek waaruit ouders kunnen voorlezen,een pop “Zikki<br />
de uil” die gebruikt worden om kinderen voor te bereiden op onderzoeken en<br />
behandelingen, fotoalbums, dokterssetjes, …<br />
o VONK staat voor Voorbereiding Ouders Narcose Kind. Men beschikt op het<br />
operatiekwartier over een aparte voorbereidingskamer (kasteelkamer waar het VONK<br />
draakje woont), waar de ouders zich ook kunnen omkleden. Voor de specifieke<br />
voorbereiding op een heelkundige ingreep beschikt men over zelf ontworpen fotoboekjes<br />
en infobrochures voor ouders die eveneens op spoed gebruikt worden. Zowel kinderen in<br />
klassieke hospitalisatie als kinderen in daghospitalisatie maken hiervan gebruik. Na 18u<br />
worden ouders en kinderen begeleid door andere personeelsleden dan de<br />
spelbegeleiding. Dit is uitvoerig beschreven in een procedure.<br />
o Voor ouders is er de afdelingsbrochure, tal van informatiebrochures en de informatie<br />
op de website.<br />
o Op een aanwezigheidsbord (boom en vuurtoren) met foto’s van personeelsleden op<br />
de kinderafdeling wordt de patiëntentoewijzing visueel ondersteund.<br />
o <strong>De</strong> wachtzaal op de kinderafdeling is ingericht in het thema ziekenhuis en geeft via<br />
de peuterwand, leeshoek, speelgoed en een beeldscherm met weetjes voor ouders<br />
informatie over het verloop van een consultatie.<br />
• Er is aandacht voor het betrekken van de ouders bij de zorg voor het kind. (SP)<br />
o Bezoekuren voor ouders zijn onbeperkt.<br />
o <strong>De</strong> ouders mogen het kind begeleiden bij onderzoeken en verpleegtechnische<br />
handelingen, zowel op de kinderafdeling als op spoed.<br />
o Ouders kunnen steeds bij hun bewuste kind blijven en worden begeleid tot inductie<br />
op OK.<br />
o Rooming-in is mogelijk op alle kamers.<br />
67<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
o Dagelijks is er op vaste tijdstippen een zaalronde van de pediaters zodat ouders<br />
zoveel mogelijk aanwezig kunnen zijn en betrokken worden bij het overleg. We bevelen<br />
aan om dit voor de andere artsen die op de kinderafdeling ook te organiseren op een vast<br />
uur en te communiceren naar de ouders. (Aanb)<br />
• Er is veel aandacht voor pijnbestrijding bij kinderen (SP):<br />
o Naast de ziekenhuisbrede pijnwerkgroep voor volwassenen is er een aparte<br />
werkgroep voor pijnbeleid bij kinderen die tweemaal per jaar samenkomt. Hieraan<br />
nemen de anesthesist, de pediater en de pijnverpleegkundigen van pediatrie, IZ en spoed<br />
deel. (SP)<br />
o Het pijnprotocol voor kinderen is in gebruik sinds 2007 en recent herwerkt door de<br />
werkgroep. (SP)<br />
o Het protocol wordt gebruikt op de pediatrie zelf, pediatrisch dagziekenhuis, OK,<br />
spoed en IZ. (SP) en geeft richtlijnen naar pijnmeting en pijnstilling (zowel post op als<br />
niet post op pijn). Hierbij worden er 5 gradaties gehanteerd (3 trappen) waarbij de trap 1<br />
een staand order inhoudt, trap 2 enkel op voorschrift van de arts kan en trap 3<br />
voorbehouden is voor IZ en OK.<br />
o Hoewel er in praktijk veel aandacht besteed wordt aan het verminderen van de angst<br />
voor pijn (vb. Emlacreme® gebruikt op de kinderafdeling en het dagziekenhuis), is het<br />
luik “preventie van pijn” niet uitgewerkt in het pijnprotocol. We bevelen aan om ook dit<br />
uit te werken en ziekenhuisbreed te implementeren. (Aanb)<br />
o Op de kinderafdeling worden ouders en kinderen tijdens het anamnesegesprek<br />
geïnformeerd over de pijnmeting. Dit wordt genoteerd op het anamneseformulier. (SP)<br />
o Tijdens de audit werd vastgesteld dat pijnscores genoteerd worden in het<br />
verpleegdossier.<br />
o Bloednames en andere onderzoeken worden op de kinderafdeling en het pediatrisch<br />
dagziekenhuis uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal op het dagziekenhuis of de<br />
bureaus van de consultatie waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het<br />
verblijf in een ziekenhuiskamer. (SP)<br />
• Kindvriendelijke initiatieven zijn ziekenhuisbreed uitgewerkt in samenwerking met andere<br />
diensten (SP):<br />
o Er is een organisatorische afspraak met OK die waarborgt dat de afwikkeling van het<br />
programma bij kinderen in geen geval ondergeschikt is aan het operatieprogramma voor<br />
volwassenen.<br />
o Ouders mogen aanwezig zijn tot bij inductie, uitgezonderd bij urgente en<br />
levensbedreigende operaties. Wanneer de aanwezigheid van ouders tegenaangewezen is,<br />
wordt de begeleiding van het kind overgenomen door de spelbegeleidster of een<br />
verpleegkundige.<br />
o Op de spoed afdeling is er aandacht voor de opvang van kinderen (voorrang bij<br />
de triage, ouders steeds bij hun kind, pediatrische box met kindvriendelijke inrichting en<br />
aangepast materiaal, een rugzak met pediatrisch materialen en medicatie in de MUGwagen,<br />
VONK boekjes, pediatrische procedures, pediatrische werkgroep, …). Pediaters<br />
worden bij medische problemen steeds (minstens telefonisch) gecontacteerd. Wanneer<br />
gewenst zien de pediaters de kinderen op spoed.<br />
o Op radiologie krijgen kinderen voorrang, worden fotoboeken gebruikt en<br />
gebeuren technische handelingen (plaatsen infuus en blaassondes) door pediatrische<br />
verpleegkundigen op het dagziekenhuis.<br />
68
<strong>De</strong>ze inspanning kwam ook tot uiting in een artikel ‘Kinderen in het ziekenhuis; Kind is steeds<br />
meer koning’ van het tijdschrift Test Gezondheid 94; december 2009/januari <strong>20<strong>10</strong></strong> waar een<br />
onderzoek werd gedaan naar kindgerichtheid van het ziekenhuis en het ziekenhuis een hoge<br />
score behaalde.<br />
• <strong>De</strong> focus bij de spelbegeleiding ligt, omwille van het hoge aantal infectieuze aandoeningen, op<br />
spelbegeleiding op de kamer. Er werden tijdens de audit door de spelbegeleidster verschillende<br />
kinderen bezocht in hun kamer. (SP)<br />
• Het dossier wordt niet meegenomen tijdens de zorg. Dit interfereert soms met het werk van de<br />
verpleegkundige bv. tijdens een zaalronde met medicatietoer. (TK)<br />
Resultaten<br />
• Er waren in 2009 1866 opnames van kinderen op de afdeling pediatrie, waarvan 1577 met<br />
pediater als behandelende arts en 289 met een andere arts als behandelende arts. <strong>De</strong> gemiddelde<br />
bezettingsgraad op de kinderafdeling was 70,32%.<br />
• Er waren 1461 dagopnames van kinderen, waarvan 1397 (96 %) op het pediatrisch<br />
dagziekenhuis. Daarnaast werden 39 kinderen in daghospitalisatie opgenomen op het<br />
chirurgisch dagziekenhuis, 4 op het inwendig en oncologisch dagziekenhuis en 9 op de<br />
hospitalisatieafdelingen.<br />
• Op de eigen intensieve afdelingen (HK en MIZO) werden er in 2009 2 kinderen opgenomen.<br />
(AV)<br />
• Op spoed verbleven er in 2009 18 kinderen in de voorlopige observatie, waarvan er nadien 3<br />
werden gehospitaliseerd. (AV)<br />
• Rooming-in is mogelijk op alle kamers. (SP) <strong>De</strong> prijs voor een kamer met -verplicht te nemenmaaltijden<br />
bedraagt 25 €. <strong>De</strong> prijs van rooming-in wordt niet vermeld in de brochure voor<br />
ouders. (TK) Aangezien ouders volgens de normen van het zorgprogramma voor kinderen<br />
steeds bij hun kind moeten kunnen blijven tijdens een opname, dient men de financiële drempel<br />
die voor sommige ouders bestaat voor rooming-in, weg te werken. We bevelen aan om de prijs<br />
in de brochure op te nemen. (Aanb). In 2009 koos naar schatting 75 % van de ouders voor<br />
rooming-in, maar deze cijfers worden niet geregistreerd. (Aanb)<br />
• Men schat het aantal ouders dat meegaat tot inductie op 95 %. We bevelen aan om deze cijfers<br />
te registreren. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> procedure bij vermoeden van kindermishandeling is niet ziekenhuisbreed gecommuniceerd<br />
en vooral gekend op de afdeling pediatrie zelf. (TK) Het is belangrijk dat alle actoren die met<br />
kinderen in contact komen, op de hoogte zijn van deze procedure en alarmsignalen kunnen<br />
herkennen. Het verder uitwerken van de procedure naar het herkennen van signalen is<br />
opgenomen in het beleidsplan <strong>20<strong>10</strong></strong>.<br />
69<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• Er wordt vanuit de pediatrie in praktijk geen beroep gedaan op het PST.(AV) Oncologische<br />
patiënten die hier na de acute fase verblijven, worden verder opgevolgd door de<br />
koesterverpleegkundige vanuit het UZ Gent. (SP) Voor andere, terminale patiënten kan er<br />
volgens het protocol beroep gedaan worden op de pastorale medewerkers die deel uitmaken<br />
van het PST<br />
70
Artikel X. Zorg voor psychiatrische patiënten<br />
Situering<br />
• Het <strong>AZ</strong> st. jozef beschikt niet over een PA<strong>AZ</strong> afdeling.<br />
• Patiënten met psychiatrische pathologie worden bij voorkeur opgenomen op de afdeling<br />
neurologie – nefrologie (op moment van de audit 6 patiënten; 400 tal op jaarbasis).<br />
Omwille van een beperkte capaciteit op deze afdeling komen psychiatrische patiënten ook op<br />
andere afdelingen terecht, waarbij men zo snel mogelijk een transfer naar de afdeling neurologie<br />
nastreeft.<br />
• Zorg voor psychiatrische patiënten was een aandachtspunt bij het bezoek aan de<br />
verpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.<br />
Beleid en strategie<br />
• Er is een nauwe samenwerking met het psychiatrische ziekenhuis Bethaniënhuis vlakbij.<br />
Doorverwijzing van patiënten met acute psychiatrische pathologie blijkt vlot te verlopen. (SP)<br />
• Patiënten met allerhande psychiatrische problemen (depressie, middelengebruik, suïcidepoging,<br />
psychose, …) worden opgenomen op niet PA<strong>AZ</strong> afdelingen. Er zijn geen opnamecriteria<br />
uitgeschreven. (TK)<br />
• Psychiatrische patiënten worden opgevolgd door de psychiater. <strong>De</strong> psycholoog gaat dagelijks<br />
langs. (SP) Zij noteert in C2M.<br />
• Er is een ziekenhuisbreed suïcidepreventiebeleid ontwikkeld, maar dit traject verloopt niet<br />
optimaal. (TK) In het kader van ziekenhuisbrede suïcidepreventiebeleid was er, voorafgaand<br />
aan de opstart van IPEO, in samenwerking met andere ziekenhuizen (regionaal) het project ZZ<br />
voor de opvang van deze doelgroep, maar dit werd verlaten. Sinds kort wordt IPEO 1 op spoed<br />
gebruikt, hoewel men de opleiding nog niet volgde. IPEO 2 wordt nog niet verder opgenomen<br />
door de afdeling waar de patiënt gehospitaliseerd wordt, omdat C2M niet compatibel is. (TK)<br />
<strong>De</strong> coördinatie van het IPEO traject gebeurt door de liaisonpsychiater.<br />
• Er is een werkgroep suïcide binnen het ziekenhuis die tweemaal per jaar samenkomt. Leden van<br />
deze werkgroep zijn de psychiater, de psychologe, de psychiatrische verpleger van de afdeling<br />
neurologie, een spoedverpleegkundige en de zorgcoördinatoren. (AV)<br />
• Er is geen protocol uitgeschreven voor gedwongen opnames. (TK) In praktijk blijkt er steeds<br />
een doorverwijzing te zijn naar het psychiatrisch centrum.<br />
• Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten is ontoereikend. (TK)<br />
71<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
o Er waren geen isolaties op spoed in 2009. Men beschikte op spoed niet over een<br />
isolatiekamer voor de afzondering van patiënten. Patiënten die afzondering nodig hadden,<br />
werden getransfereerd naar Bethaniën (opnamedienst).<br />
o Men beschikt niet over een procedure afzondering. (TK)<br />
o Men beschikt niet over een registratieformulier voor isolaties, dat bewaard wordt in een<br />
isolatiemap. (NC)<br />
o Het toezicht is onvoldoende geregeld. <strong>De</strong> frequentie van toezicht wordt niet gespecificeerd<br />
en het is niet duidelijk hoe het toezicht georganiseerd moet worden. Er is geen<br />
cameratoezicht mogelijk. (TK)<br />
Middelen<br />
• <strong>De</strong> afdelingen waar psychiatrische patiënten worden opgenomen, zijn qua infrastructuur niet<br />
aangepast voor de opvang van patiënten met suïciderisico (bv. handgrepen, gordijnenrails en<br />
handdoekenrek in de sanitaire cellen van de kamers, niet-beveiligde ramen). (TK) <strong>De</strong>ze<br />
opmerking werd ook vijf jaar geleden gemaakt in het auditverslag.<br />
We bevelen aan om de afdelingen technisch te laten screenen op suïciderisico en in het kader<br />
van veiligheid voor patiënten en personeel zodat de nodige aanpassingen kunnen gebeuren.<br />
(Aanb)<br />
• <strong>De</strong> recent ingerichte isolatiekamer op spoed voldoet niet aan alle veiligheidsvoorschriften en<br />
kent een aantal structurele verbeterpunten (zie hoofdstuk spoed). (TK)<br />
• Het medische en verpleegkundige dossier zijn niet steeds voldoende ingevuld. (TK) Dossiers<br />
bevatten geen behandeldoelstellingen. (TK) Zo werd er een patiënt opgemerkt die al 14 dagen<br />
opgenomen was, waarbij er geen enkele notitie van de psychiater was, slechts twee observaties<br />
van de psycholoog (die dagelijks langskwam). <strong>De</strong> sociale medewerkster was nog niet langs<br />
geweest. <strong>De</strong> verpleegkundige observaties beperkten zich tot de fysieke observaties. Er was geen<br />
enkele notitie over de emotionele toestand van de patiënt. Het verpleegkundige dossier is niet<br />
aangepast aan de zorg voor psychiatrische patiënten. (Aanb)<br />
Medewerkers<br />
• Men beschikt in het ziekenhuis over 2 liasonpsychiaters, waarvan er één fulltime actief is<br />
binnen het <strong>AZ</strong> St. <strong>Jozef</strong> en de tweede arts daarnaast ook actief is binnen het psychiatrisch<br />
centrum Bethaniënhuis. (SP) Hierdoor is er dagelijks een psychiater aanwezig op de afdeling<br />
waar psychiatrische patiënten worden gehospitaliseerd en verloopt de doorstroming naar tweede<br />
lijn vlot. (SP)<br />
• Men kan voor de opvang van psychiatrische patiënten op spoed beroep doen op de wachtdienst<br />
van neurologie die op hun beurt beroep kunnen doen op de liaison psychiater. (SP)<br />
• Op de afdelingen en op spoed waar psychiatrische patiënten worden opgenomen, zijn niet steeds<br />
psychiatrische verpleegkundigen tewerkgesteld. <strong>De</strong> verpleegkundigen beschikken niet steeds<br />
over de nodige expertise of een specifieke opleiding. (TK)<br />
o Op de afdeling neurologie is er één psychiatrische verpleegkundige tewerkgesteld. Er is<br />
momenteel een vacature voor een tweede psychiatrische verpleegkundige. (AV)<br />
72
o Uit gesprek blijkt het gebrek aan expertise bij de verpleegkundigen op de afdeling<br />
neurologie een groot onveiligheidsgevoel en onzekerheidsgevoel te geven. Zo werd er<br />
door de verpleging met een patiënt niet over de bestaande problematiek gepraat omdat<br />
men zich daar ongemakkelijk bij voelde. Er was dan ook geen enkele observatie in het<br />
verpleegdossier terug te vinden aangaande de psychiatrische problematiek.<br />
o Op de afdeling neurologie dateert de laatste bijscholing rond opvang van psychiatrische<br />
patiënten van 5 jaar geleden (tweemaal een halve dag). (AV) Wel zijn er op de afdeling<br />
neurologie 4 mensen opgeleid op het gebied van suïcidepreventie en plant men om<br />
jaarlijks twee verpleegkundigen de opleiding suïcidepreventie te laten volgen. (SP) In<br />
2009 volgde een medewerkster een opleiding ivm KOPP (kinderen van ouders met<br />
psychische problemen) (SP) We bevelen aan om jaarlijks bijscholingen aangaande<br />
psychiatrische problematiek te organiseren. (Aanb)<br />
o Verpleegkundigen van spoedgevallen kregen beperkt bijkomende vorming rond omgaan<br />
met psychiatrische urgenties (automutilatie in 2006 en “omgaan met agressie” in 2008)<br />
We bevelen aan om jaarlijks vorming hierover in te bouwen en dit uit te breiden naar het<br />
hele team van spoed (minimum ook artsen en ambulanciers). (Aanb)<br />
• Er zijn op spoed twee referentieverpleegkundigen IPEO aanwezig. In juni <strong>20<strong>10</strong></strong> is er een<br />
opleiding gepland voor spoedartsen en -verpleegkundigen. (AV)<br />
Processen<br />
• Voor patiënten die zich aanbieden op spoed waarbij een ernstig suïciderisico bestaat, zijn er drie<br />
mogelijke trajecten: ofwel worden ze opgenomen op de afdeling neurologie, waar ze gevolgd<br />
worden door de psychiater en door de psycholoog; ofwel blijven ze op spoed voor een 24uobservatie<br />
of minstens maakt men een tweede contact mogelijk. Men vult dan een noodkaartje<br />
in en probeert hen te motiveren om binnen de week (max. 2 weken) contact op te nemen met de<br />
huisarts. (AV)<br />
• Men hanteert geen protocol voor de vroegtijdige opsporing van delirium. (Aanb) Vorig jaar<br />
werd er voor de artsen een bijscholing over alcoholgeïnduceerd delirium gegeven door de<br />
psychiater. (SP) Op de afdeling heelkunde 2 beschikt men over een patiëntenfolder “acute<br />
verwardheid – delirium”. We bevelen aan om de krachten en expertise te bundelen om tot een<br />
ziekenhuisbrede aanpak van de problematiek te komen. (Aanb)<br />
Resultaten<br />
• In 2009 waren er 94 opnames omwille van suïcidepoging. (AV)<br />
• Er worden regelmatig dwangmaatregelen toegepast op de afdeling neurologie. In principe wordt<br />
hiervoor de fixatieprocedure van het ziekenhuis toegepast. Er is geen registratie van het aantal<br />
fixaties. Meestal wordt geopteerd voor een eenpuntsfixatie (enkel lendengordel), (TK) in<br />
combinatie met opstaande bedsponden en vaak in combinatie met chemische fixatie. Pas<br />
wanneer dat onvoldoende blijkt, worden bijkomende fixatiepunten aangelegd.<br />
73<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• Opnamecijfers ivm psychiatrische patiënten werden tijdens de audit opgevraagd, maar werden<br />
enkel op niveau van de afdeling neurologie door de hoofdverpleegkundige ter beschikking<br />
gesteld onder de vorm van grafieken. (AV)<br />
74
Artikel XI. Zorg voor chirurgische patiënten<br />
Situering<br />
o Het <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> beschikt over een operatiekwartier met vijf zalen en zes recoveryposities.<br />
Daarnaast zijn er nog drie behandelkamers op het gemengd dagziekenhuis, zonder<br />
recoveryposities. Eén van deze kamers wordt enkel gebruikt voor pijnkliniek en oftalmologie.<br />
Het dagziekenhuis is open van 8u tot 19u.<br />
Voor kinderen is er een pediatrisch daghospitaal op de kinderafdeling.<br />
o Tijdens de audit werden het OK, afdeling heelkunde 2 en het gemengde dagziekenhuis bezocht.<br />
Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundigen, artsen en andere medewerkers. Het medisch<br />
diensthoofd van OK was afwezig op de auditdag.<br />
Beleid en strategie<br />
2. In het algemeen leveren de chirurgen een onvoldoende bijdrage aan de goede werking van<br />
het OK. (TK) Er is onvoldoende formeel dienstoverleg tussen het medisch departement en de<br />
verpleegkundigen op het OK. Gesprekken en verslaggeving suggereren onvoldoende actieve<br />
input van het medische diensthoofd. Hierdoor moet de hoofdverpleegkundige zelf heel wat<br />
regelen. Er is geen goede afstemming tussen de artsen. <strong>De</strong> artsen overleggen onderling in<br />
principe slechts om de vijf jaar. Het meest recente verslag dat gevonden werd tijdens de audit<br />
was <strong>10</strong> jaar oud.<br />
3. <strong>De</strong> OK-commissie kwam 2x samen in 2009. We bevelen aan om dit platform vaker te laten<br />
vergaderen om een aantal knelpunten in werking en de organisatie aan te pakken. (Aanb)<br />
4. <strong>De</strong> documenten die de werking van het OK regelen zijn verspreid en onvolledig. In het<br />
reglement van inwendige orde ontbreekt de wijze waarop de operatietijden toegewezen wordt<br />
aan de disciplines/chirurgen. Ook zijn er geen sancties voorzien bij herhaaldelijke of flagrante<br />
overtredingen (bv. niet doorgeven van verlofperiodes, systematisch te laat komen door bepaalde<br />
chirurgen, overboeken, …). Hierdoor blijven dit RIO voor een deel dode letter. (TK) <strong>De</strong> OKcommissie<br />
zou werk kunnen maken van een geïntegreerd RIO. Men dient het comité voor<br />
ziekenhuishygiëne, CSA en de apotheek hierbij te betrekken en het RIO te laten goedkeuren<br />
door de medische raad.<br />
In een reglement van inwendige orde, dat ook de bepalingen van het huishoudelijk reglement<br />
bevat, zijn duidelijke afspraken tussen OK management, chirurgen, anesthesisten en directie<br />
opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking. Daarnaast worden best ook de afspraken<br />
met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Bijzondere aandacht moet<br />
o.a. besteed worden aan (Aanb):<br />
o <strong>De</strong> details betreffende de opmaak van de operatieplanning (bv. toewijzing van<br />
operatietijden) en de afwikkeling van het programma;<br />
o <strong>De</strong> regeling van de permanenties;<br />
o <strong>De</strong> modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier;<br />
o <strong>De</strong> maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet<br />
steriel materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal;<br />
75<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
o <strong>De</strong> reinigingstechnieken van het operatiekwartier;<br />
o <strong>De</strong> maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het<br />
operatiekwartier.<br />
o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende<br />
waarden van preoperatieve onderzoeken<br />
o Afspraken met het daghospitaal (bv. voorrang aan kinderen bij de programmatie)<br />
o Beschikbaarheid van intensieve bedden<br />
o Afspraken met de centrale sterilisatie<br />
o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën<br />
o Traject kinderen<br />
o Maatregelen in geval van overbezetting<br />
5. Men voorziet binnen ongeveer zes jaar een verhuis naar een operatiekwartier met 8 zalen in<br />
de nieuwbouw. (AV)<br />
6. Het gemengde dagziekenhuis heeft twee medische diensthoofden, een internist en een<br />
anesthesist. <strong>De</strong> patiënten liggen door elkaar, onafhankelijk van de pathologie. <strong>De</strong><br />
verpleegkundigen werken volgens kanttoewijzing. We bevelen aan om het chirurgische en het<br />
niet-chirurgische dagziekenhuis van elkaar te scheiden, zowel architectonisch als<br />
organisatorisch. (Aanb)<br />
Middelen<br />
7. Het gemengde dagziekenhuis telt 24 bedden opgesteld in tweepersoonskamers en zes zetels.<br />
<strong>De</strong> kamers zijn mooi ingericht. Indien men een eenpersoonskamer nodig heeft, stelt men een<br />
bed buiten gebruik. (AV)<br />
<strong>De</strong> scheiding van posities met gordijnen geeft geen garantie voor respect voor de privacy en<br />
voor het beroepsgeheim. Ook heeft één van de twee bedden op die manier geen plaats aan een<br />
raam. <strong>De</strong> wachtzaal is fraai maar ’s morgens vindt niet iedereen een zitplaats door de grote<br />
drukte. (TK)<br />
8. Het dagziekenhuis is ver van het OK gelegen zodat de patiënten een lange weg moeten<br />
afleggen heen en terug. (TK)<br />
9. In het algemene operatiekwartier werden architectonische knelpunten vastgesteld:<br />
o Het is niet mogelijk kinderen auditief en visueel te scheiden van het gebeuren bij<br />
volwassen patiënten. (NC)<br />
o Ouders kunnen niet steeds bij hun bewuste kind zijn. (NC) Ze worden niet in de<br />
recovery toegelaten omdat de infrastructuur niet aangepast is om in dat geval de<br />
privacy van de andere patiënten te bewaken.<br />
o Het aantal recoveryposities (6) is te klein in verhouding tot het aantal zalen. (TK) Er<br />
dienen voor 5 zalen 7 à 8 recoveryposities voorzien te worden.<br />
o Er is geen aangepaste onthaalruimte. (TK) Patiënten liggen in hun bed op de gang te<br />
wachten voor de deur van de operatiezaal. <strong>De</strong> smalle gang staat vol lege en volle<br />
bedden. Geopereerde patiënten kruisen voortdurend de wachtende patiënten. (NC)<br />
Voor de preoperatieve patiënten is er geen permanent (verpleegkundig) toezicht. Ze<br />
beschikken evenmin over een oproepsysteem. (TK)<br />
76
o Er is een gebrek aan bergruimte. (TK) Apparaten en voorraden staan overal<br />
opgestapeld, ook in de gangen en in de voorbereidingsruimtes van de operatiezalen.<br />
o <strong>De</strong> nooduitgang is vrij toegankelijk van buitenaf.<br />
<strong>10</strong>. Er is een aparte kamer (VONK) voor de ontvangst van kinderen en hun ouders. In deze<br />
mooie en kindvriendelijk aangepaste ruimte worden ze met de spelbegeleiding van pediatrie<br />
voorbereid op de heelkundige ingreep. (SP)<br />
11. Het heelkundige instrumentarium is eigendom van het ziekenhuis. Er is aandacht voor het<br />
uniformiseren van processen en materiaal in het OK. Zo werkt men bv. met dezelfde<br />
anesthesieapparatuur en zijn de operatiesets voor heel wat ingrepen uniform. (SP) Toch blijven<br />
er binnen bepaalde disciplines verschillen bestaan qua procedures en materiaal (bv.<br />
heupprothese). (TK)<br />
In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale<br />
voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken<br />
gemaakt worden om zorgprocessen, inclusief materiaal, zoveel mogelijk te uniformiseren, met<br />
het oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Hierbij<br />
respecteert men de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, omdat de arts omwille<br />
van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken.<br />
12. Het patiëntendossier is versnipperd en niet multidisciplinair. (TK) Het medische luik is<br />
deels elektronisch (C2M) maar er is daarnaast ook een papieren medisch dossier. Sommige<br />
artsen werken helemaal niet met C2M. Het papieren verpleegdossier is apart en bevat een<br />
bijkomend “postoperatief blad” en een “medisch blad”. <strong>De</strong> verpleegkundigen hebben geen<br />
volledig zicht op de medische gegevens en evolutie van de patiënt.<br />
13. In het operatiekwartier wordt een efficiënte werking mede gehinderd door een tekort aan<br />
moderne ICT-toepassingen. (TK)<br />
Er is geen elektronisch plannings- en opvolgingssysteem. <strong>De</strong> operatieplanning wordt<br />
samengesteld vanuit verschillende lijstjes die de chirurgen moeten doorgeven. Operatietijden<br />
worden manueel geregistreerd. CSA en afdelingen hebben geen zicht op het<br />
operatieprogramma. Er is een beperkt gebruik van C2M als medisch dossier dat grotendeels<br />
onderbenut blijft.<br />
Radiologische beelden kan men via een PACS-systeem bekijken op grote HD-beeldschermen in<br />
de operatiezalen. (SP)<br />
Medewerkers<br />
• Het verpleegkundige team van het OK levert ook de instrumenterenden voor de<br />
behandelkamers. Het gemengde dagziekenhuis staat in voor de rest van de medewerkers in de<br />
behandelkamers (bv. omloopverpleegkundigen, assistentie pijnkliniek). Beide<br />
hoofdverpleegkundigen werken samen om de werking af te stemmen, maar dit gebeurt<br />
ongestructureerd en zonder formele regeling. We bevelen aan om het personeel van de<br />
behandelkamers samen te stellen als een equipe die organisatorisch en qua aansturing bij elkaar<br />
hoort. (Aanb)<br />
77<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• Er bestaat voor het OK, behalve voor de hoofdverpleegkundige, geen functiebeschrijving voor<br />
de medewerkers (omloop, instrumenterende, de logistieker, de ziekenhuisassistent, recovery, …)<br />
(TK)<br />
• Het operatiekwartier beschikt over een equipe van 26 (20 VTE) verpleegkundigen (waarvan 20<br />
van het bachelorniveau), 1 ziekenhuisassistent, 1 VTE administratieve hulp en 2,5 VTE<br />
logistieke assistenten. Hiervan is een aparte equipe van 3 VTE verpleegkundigen aangeduid<br />
voor de recovery. (AV)<br />
• <strong>De</strong> verpleegkundigen zijn in principe polyvalent inzetbaar, maar hebben in de praktijk toch een<br />
bepaalde subspecialisatie in de zin van ervaring en expertise binnen bepaalde<br />
pathologiegroepen. (AV)<br />
• In het OK hebben 16 verpleegkundigen de opleiding radioprotectie gevolgd. We bevelen aan dat<br />
alle verpleegkundigen die tijdens het werk met straling geconfronteerd worden deze opleiding<br />
zouden volgen. (Aanb)<br />
• Er is op het OK geen gestructureerd inscholingsprogramma voor nieuwe medewerkers. (TK)<br />
• Het poetspersoneel is niet steeds beschikbaar op OK tijdens de werkuren. Ook op het<br />
dagziekenhuis moet men het gedurende lange periodes zonder poetshulp stellen. (TK) Hierdoor<br />
moeten de andere medewerkers deze taken soms overnemen. Het sanitair van het dagziekenhuis<br />
wordt slechts één maal per dag gepoetst, wat onaanvaardbaar is vermits de kamers voor meer<br />
dan één patiënt per dag kunnen gebruikt worden. Het is wenselijk om taakuitzuivering na te<br />
streven en te bekijken hoe bekwaam poetspersoneel voldoende beschikbaar kan gemaakt<br />
worden voor het operatiekwartier en het dagziekenhuis.<br />
• Het grote verloop van patiënten op een dagziekenhuis brengt heel wat extra taken mee in de<br />
marge van de verzorging. <strong>De</strong> permanente aanwezigheid van een administratieve kracht op het<br />
dagziekenhuis zal zeker een meerwaarde zijn voor de werking van de andere personeelsleden.<br />
Ook kan men hier een eventuele uitbreiding van de logistieke ondersteuning bekijken. (Aanb)<br />
• Het gemengde daghospitaal telt 5,58 VTE verpleegkundige bachelors en 4 VTE gediplomeerde<br />
verpleegkundigen, 1 logistieke medewerker die 6,75 uur per dag op daghospitaal aanwezig is en<br />
0,7 VTE administratieve ondersteuning. (AV) Hoewel er weinig overuren zijn op deze afdeling,<br />
heerst toch een gevoel van hoge werkdruk. We bevelen aan om dit te objectiveren en indien<br />
nodig passende maatregelen te treffen. (Aanb)<br />
• In het ziekenhuis van Malle zijn er 7 anesthesisten (< 7 VTE). <strong>De</strong> anesthesisten combineren hun<br />
taken op het OK (meestal 5 zalen simultaan in werking) met de opvolging van patiënten op IZ<br />
en met de behandelkamers (pijnkliniek, ambulante ingrepen) van het dagziekenhuis en<br />
activiteiten op het verloskwartier. Zij moeten ook nachtpermanentie verzekeren, recupereren,<br />
vorming volgen, vakantie nemen. Het gebeurt dat twee patiënten die anesthesie behoeven onder<br />
toezicht staan van één anesthesist. (TK) Dit betekent een veiligheidsrisico voor de patiënten en<br />
druist in tegen het formele advies van de beroepsvereniging van anesthesisten. Men dient de<br />
verhouding tussen de workload en de beschikbaarheid van anesthesisten te herevalueren.<br />
Processen<br />
78
• <strong>De</strong> planning in het operatiekwartier leidt niet tot een efficiënt verloop van de operaties. (TK)<br />
Men beschikt niet over een elektronisch plannings- en opvolgingssysteem. (Aanb)<br />
o Operatietijden worden manueel bijgehouden en achteraf ingevoerd in de PC. Er<br />
gebeurt geen analyse van deze gegevens. <strong>De</strong> zalen worden niet toegewezen op basis<br />
van objectief geregistreerde operatietijden. Bij het plannen zijn het de chirurgen die<br />
zelf een schatting van de tijd per operatie moeten bepalen. <strong>De</strong>ze tijden zijn niet<br />
gebaseerd op standaardtijden per chirurg en per ingreep, zodat dit systeem geen<br />
enkele garantie inhoudt dat de opgegeven tijden overeenstemmen met de praktijk en<br />
of de operatieplanning al dan niet haalbaar is.<br />
o Zalen worden toegewezen per chirurg en niet per discipline.<br />
o Overboeking is mogelijk.<br />
o Sommige artsen schatten hun eigen tijdsgebruik voor bepaalde ingrepen niet correct<br />
in.<br />
o Sommige artsen duiden ingrepen aan als urgent terwijl dit bediscusieerbaar is.<br />
o Het werkelijke operatieprogramma loopt verschillende malen per week uit ten<br />
opzichte van de planning.<br />
o <strong>De</strong> afdelingen (heelkunde, IZ, dagziekenhuis) hebben geen zicht op de planning of<br />
het verloop van het operatieprogramma. Ze moeten steeds telefoneren als ze<br />
informatie willen.<br />
o <strong>De</strong> CSA krijgt de definitieve planning meestal ’s middags van de vorige werkdag en<br />
heeft niet steeds inspraak bij de opmaak van de planning. We bevelen aan om dit te<br />
herbekijken zodat men een garantie heeft dat het nodige instrumentarium steeds ter<br />
beschikking kan zijn voor de geplande ingrepen.<br />
o <strong>De</strong> regels voor het berekenen en toewijzen van operatietijden zijn niet geëxpliciteerd<br />
in het reglement van inwendige orde. Er staan in het RIO evenmin details over<br />
eventuele sancties wanneer iemand zich niet aan de afspraken houdt.<br />
• Het huishoudelijke reglement is geldig in het operatiekwartier en ook voor de behandelkamers.<br />
(AV)<br />
• Niet alle patiënten worden door een arts gezien voor hun ontslag uit het dagziekenhuis. (NC)<br />
• <strong>De</strong> opnameplanning en ontslagregeling op het dagziekenhuis verloopt inefficiënt, meestal erger<br />
voor bepaalde disciplines. (TK) Zo veroorzaakt men grote wachttijden voor patiënten, bv.<br />
omdat ze onnodig vroeg moeten binnenkomen of omdat ze te laat ontslagen worden. Een ander<br />
gevolg is dat de posities onnodig lang worden ingenomen. Er zijn artsen die lang op zich laten<br />
wachten om te komen toeren in functie van ontslag. Soms moeten patiënten opgenomen worden<br />
op een verblijfsafdeling omdat de operatie te laat werd ingezet wegens overboeking. Men kampt<br />
op het dagziekenhuis met een bezetting van ><strong>10</strong>0% en het aantal dagingrepen blijft elk jaar<br />
stijgen.<br />
• <strong>De</strong> opvang van kinderen voor chirurgische behandeling beantwoordt niet volledig aan de<br />
vereisten van het zorgprogramma voor kinderen. (NC)<br />
o Ouders kunnen gewoonlijk wel bij hun kind blijven tot bij inductie (99%) maar<br />
worden niet toegelaten op de recovery als het kind ontwaakt (0%).<br />
o <strong>De</strong> kinderen kunnen nergens auditief en visueel gescheiden worden van het gebeuren<br />
bij de volwassen patiënten.<br />
79<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Dit is in belangrijke mate te wijten aan de onaangepaste architectuur van het OK. <strong>De</strong><br />
onthaalruimte is in de praktijk onbestaande en de patiënten wachten preoperatief in de gang<br />
voor de operatiezaal. <strong>De</strong> recoveryruimte is te klein en biedt geen mogelijkheid tot privacy.<br />
Er zijn twee pediatrische verpleegkundigen in het OK-team (SP)<br />
In de behandelkamers worden geen kinderen behandeld. Op het gemengde dagziekenhuis<br />
worden volgens verklaringen van medewerkers geen kinderen opgenomen. <strong>De</strong> aangereikte<br />
cijfers spreken dit tegen. (TK) Noch het personeel, noch de infrastructuur is aangepast voor de<br />
opname van kinderen.<br />
• Verbedden van patiënten gebeurt steeds in de operatiezaal. <strong>De</strong> enige gekende instructie luidt dat<br />
er schoon linnen op het bed moet liggen. In het huishoudelijke reglement werd hierover geen<br />
advies gevonden van het comité voor ziekenhuishygiëne. (TK)<br />
• Er wordt materiaal afgewassen op het OK, meestal tijdens de wachtdienst. Dit gebeurt deels<br />
manueel, deels machinaal. Personeel dat zich bezighoudt met schoonmaken van chirurgisch<br />
materiaal dient hiervoor gevormd te zijn. Alle activiteiten die te maken hebben met desinfectie<br />
en sterilisatie van dit materiaal moeten onder supervisie gebeuren van de CSA. (TK)<br />
• Buiten de normale werkuren is één verpleegkundige oproepbaar. Men werkt zonder<br />
achterwacht. Indien men een tweede verpleegkundige nodig heeft, belt men de medewerkers op<br />
goed geluk af tot iemand bereid wordt gevonden om naar het ziekenhuis te komen. We<br />
adviseren om in het kader van snelle adequate noodbestaffing en van de bescherming van de<br />
medewerkers, een transparant wachtsysteem uit te werken waarbij twee verpleegkundigen<br />
oproepbaar zijn. (Aanb)<br />
• Er zijn vijf zalen quasi voortdurend in gebruik waardoor er geen zaal overblijft voor urgente<br />
ingrepen. (TK)<br />
• Op het OK gebruikt men een daar opgestelde snelsterilisator en een autoclaaf. (TK) <strong>De</strong><br />
snelsterilisator wordt gebruikt voor valinstrumenten maar ook voor bepaalde gewone<br />
sterilisaties, bv. extractietangen. Het is de bedoeling om de autoclaaf van OK te verwijderen,<br />
maar daar is men tot nu toe niet in geslaagd. Men raamt dat er enkele keren per maand, vooral<br />
orthopedische sets, geautoclaveerd worden op OK omdat er onvoldoende sets zouden zijn.<br />
<strong>De</strong> orthopedisten, die ook actief zijn in het <strong>Sint</strong>-Augustinusziekenhuis, werken aan de<br />
uniformisering en uitbreiding van hun sets. We bevelen aan dit initiatief vanuit het management<br />
te ondersteunen. (Aanb)<br />
• We bevelen aan om de inspanningen voor het actualiseren en vervolledigen van OK-procedures<br />
verder te zetten en te finaliseren. (Aanb)<br />
• Er is geen vastgelegde procedure ter preventie van verkeerde site operaties. Men gebruikt een<br />
systeem dat laat in het patiënttraject zijn intrede doet. Preoperatief wordt de juiste kant ontsmet<br />
en een verpleegkundige zet soms bijkomend een pijl op het betrokken lidmaat. <strong>De</strong> patiënt zelf<br />
schijnt niet echt betrokken te zijn. Dit systeem is niet sluitend en houdt een risico op fouten in.<br />
(TK) Het gebruik van een gestandaardiseerde checklist (genre WHO) verlaagt sterk de<br />
veiligheidsrisico’s voor de patiënt in het OK.<br />
80
• Het beheer van de narcotica is niet sluitend. (TK) Er werd een belangrijke stap gezet door het<br />
toewijzen van afsluitbare koffertjes per anesthesist. <strong>De</strong> makkelijk bereikbare voorraad op<br />
recovery vormt echter nog een zwakke schakel in de stockcontrole van de verdovende middelen.<br />
Resultaten<br />
• Het jaarverslag van het operatiekwartier is een samenvoeging van een aantal cijfers met<br />
betrekking tot het personeelsbeleid en ingezette middelen. Elementen die een idee zouden<br />
kunnen geven over de kwaliteit (kwaliteitsprojecten, evaluatie door medewerkers,<br />
veiligheidsrapporten) ontbreken echter of zijn summier ingevuld. Er is geen bijdrage aan het<br />
jaarverslag vanuit het medische departement. (TK)<br />
Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de<br />
verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe<br />
doelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpen structureren.<br />
Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld geven van de kwaliteit van<br />
zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplande heringrepen, …). (Aanb)<br />
• Op het gemengde dagziekenhuis werden in 2009 16<strong>10</strong>6 patiënten opgenomen. Hiervan waren er<br />
72<strong>10</strong> voor chirurgische dagingrepen. (AV)<br />
• In 2009 werden 3<strong>21</strong> patiënten ontslagen buiten de openingsuren van het dagziekenhuis. Het<br />
aantal onvoorziene overnachtingen bedroeg het voorbije jaar 89. We bevelen aan om een<br />
analyse te maken van de werking vertrekkende van deze cijfers om de oorzaken te achterhalen<br />
en aan te pakken. (Aanb)<br />
• Op de behandelkamers gebeuren ingrepen onder lokale verdoving. (AV)<br />
• Niet alle artsen geven een (voorlopige) ontslagbrief mee voor de huisarts bij ontslag uit het<br />
dagziekenhuis. (NC)<br />
• <strong>De</strong> functie chirurgische daghospitalisatie beschikt niet over een voldoende uitgebouwd<br />
kwaliteitsbewakingsprogramma. (TK)<br />
81<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Artikel XII. Zorg voor kritieke patiënten<br />
Sectie XII.1<br />
Spoedgevallen<br />
Situering<br />
14. <strong>De</strong> gespecialiseerde spoedgevallendienst staat in voor de <strong>10</strong>0 ritten binnen hun regio.<br />
15. Het personeel van de spoedgevallendienst staat 24u op 24 daarnaast ook in voor de<br />
organisatie van de MUG functie.<br />
16. Tijdens de audit werd er gesproken met de hoofdverpleegkundige en het medische<br />
diensthoofd.<br />
<strong>17</strong>. Opvang van kinderen op spoed wordt besproken in het hoofdstuk zorg voor kinderen.<br />
18. Opvang van psychiatrische patiënten op spoed wordt besproken in het hoofdstuk zorg voor<br />
psychiatrische patiënten.<br />
19. Het isolatiebeleid op de spoedgevallen wordt besproken in het hoofdstuk vrijheidsberovende<br />
middelen.<br />
Beleid en strategie<br />
• Er is een apart medisch en een verpleegkundig jaarverslag voor de spoedgevallen. We bevelen<br />
aan om het jaarverslag van spoed geïntegreerd (medisch-verpleegkundig) op te maken en uit te<br />
breiden met gegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. wachttijden,<br />
opname intensieve zorgen, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen,<br />
aantal activiteiten en tijdsinvestering bij gehospitaliseerde patiënten, aantal en duur van de<br />
isolaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid, …).<br />
(Aanb)<br />
• <strong>De</strong> spoed beschikt over een eigen ziekenwagen die ingeschakeld is in het <strong>10</strong>0 systeem. <strong>De</strong>ze<br />
wordt bemand door verpleegkundigen vanuit de spoed. <strong>De</strong>ze beleidskeuze wordt niet bijkomend<br />
gefinancierd in het kader van een PIT project van de Federale overheid.<br />
Voor dringend vervoer (vb. op vraag van een huisarts) is er een melding aan de <strong>10</strong>0 centrale en<br />
worden de verpleegkundige en de arts van spoedgevallen ingezet. (AV)<br />
• Voor niet-medisch begeleid secundair transport is er een tweede ziekenwagen beschikbaar die<br />
bemand wordt door twee ambulanciers. (AV)<br />
• Daarnaast staat het personeel van spoed 24/7 in voor de MUG permanentie in de regio. (AV)<br />
20. <strong>De</strong> organisatie van de interne MUG gebeurt in samenwerking met IZA. Bij een oproep rukt<br />
de spoedarts, de verpleegkundige van het nachthospitaal, de verpleegkundige voor vervoer en<br />
een verpleegkundige vanuit IZA uit. In 2009 waren er 50 interne MUG oproepen. (AV)<br />
82
<strong>21</strong>. Er is veel aandacht voor overleg (SP)<br />
1. Vier maal per jaar worden er dienstvergaderingen voor verpleegkundigen<br />
georganiseerd. Ook de artsen en het medisch diensthoofd zijn hierbij aanwezig. Ook<br />
voor de ambulanciers worden er 2x/jaar dienstvergaderingen gehouden.<br />
2. Het M team komt maandelijks samen en is verantwoordelijk voor de<br />
uitstippeling en evaluatie van het beleid (o.a. de opvolging van protocols).<br />
3. Binnen de groep van spoedartsen is er tweemaal per jaar beleidsmatig<br />
overleg.<br />
4. Tussen spoedartsen en de geneesheerspecialisten is, buiten de algemene<br />
diensthoofdenvergadering, ad hoc overleg, meestal in functie van op te starten<br />
projecten. Dit overleg wordt eveneens aangegrepen om bestaande protocols te<br />
herzien.<br />
5. Met brandweerdiensten wordt jaarlijks overlegd (werkgroep <strong>10</strong>)<br />
6. Overleg met diensten waarmee men samenwerkt gebeurt ad hoc. Zo is er vb.<br />
met de pediatrie 4 maal per jaar overleg om de werking op elkaar af te stemmen en<br />
werden protocols samen ontwikkeld.<br />
7. In 2008 werden huisartsenkringen uit het “invloedsgebied” van het<br />
ziekenhuis bezocht tijdens een kringvergadering.<br />
22. Alle afspraken rond medische permanentie, toewijzing aan specialismen en samenwerking<br />
met de specialisten binnen het ziekenhuis liggen vast in het medisch reglement. (SP) Dit werd<br />
in 2007 geactualiseerd.<br />
Middelen<br />
• <strong>De</strong> spoed heeft heel wat infrastructurele troeven (SP):<br />
o Vier van de vijf boxen beschikken over een monitor van het pick-up type. <strong>De</strong> vier<br />
monitors kunnen aangesloten worden op de centrale monitor binnen de verpleegpost.<br />
o Er is kindvriendelijke ingerichte box voor de opvang van kinderen waar al het<br />
pediatrisch materiaal aanwezig is. Voor de voorbereiding op onderzoeken en/of<br />
behandelingen, zijn er zelf ontworpen boekjes aanwezig (VONK-boekjes). In de<br />
wachtzaal is er ook een aangepast toilet voor kinderen voorzien.<br />
o <strong>De</strong> twee reaboxen zijn identiek ingericht. Daarnaast beschikt men over een ruime<br />
box voor hechtingen of orthopedie.<br />
o <strong>De</strong> gipskamer is uitsluitend voor gebruik van spoedgevallen.<br />
o Medicatie en dure steriele materialen worden gestockeerd in de elektronische kast<br />
(VANAS® kast). <strong>De</strong>ze wordt bediend met de persoonlijke badge. Patiëntengegevens<br />
dienen ingelezen te worden. Voor zeer dringende situaties kan men gebruik maken van een<br />
dummy.<br />
o Patiënten met chemische contaminatie worden opgevangen in de garage. Het<br />
spoelwater wordt opgevangen in speciaal daartoe voorziene containers. (AV)<br />
o <strong>De</strong> badkamer is uitgerust met een spoelbrancard om patiënten met brandwonden op<br />
te vangen. We bevelen aan om deze niet als opbergruimte te gebruiken. (Aanb)<br />
o Voor de opvang van geriatrische patiënten worden de kamers van de voorlopige<br />
hospitalisatie ipv brancards gebruikt om het comfort voor de patiënt te verhogen.<br />
o <strong>De</strong> afdeling medische beeldvorming is aansluitend aan de spoedgevallendienst<br />
gelegen.<br />
83<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Daarnaast zijn volgende infrastructurele aandachtspunten weerhouden:<br />
o Preoperatieve onderzoeken vanuit de consultatie gaan door op de<br />
spoedgevallendienst waardoor twee lokalen (onderzoekslokaal en wachtzaal) van de al<br />
krap bemeten spoedgevallendienst hierdoor niet ter beschikking van spoedpersoneel is<br />
tijdens deze uren.<br />
o Vanuit de verpleegpost is er geen rechtreeks toezicht op de patiënten in de wachtzaal<br />
mogelijk. (TK)<br />
o <strong>De</strong> privacy van patiënten is onvoldoende gegarandeerd doordat zorgverstrekkers niet<br />
steeds uitloggen en er geen schermbeveiliging is op de monitor van het EKG-toestel. (TK)<br />
Tijdens de audit stond het toestel in de gang opgesteld met de naam van de patiënt<br />
zichtbaar voor andere voorbijgangers.<br />
o Er wordt in de isolatiekamer geen gebruik gemaakt van scheurvrij en brandvrij<br />
linnen en de matras is niet brandvrij. (NC) Er is geen branddetectie aanwezig. (NC) <strong>De</strong><br />
deur is smal en laat niet toe om een patiënt op een veilige manier te begeleiden met twee<br />
zorgverleners. (TK) Er is geen sas voorzien. (TK) Er is geen daglicht. (Aanb) We bevelen<br />
aan om een klok zichtbaar op te hangen. (Aanb)<br />
o Als gesprekskamer wordt het bureau van de ambulanciers gebruikt. (TK)<br />
o Bij een reanimatie op spoed gebruikt men de medicatiekoffer van de interne MUG<br />
kar, waardoor deze niet meer beschikbaar is voor interne MUG’s. (TK) Het overige<br />
materiaal is geïntegreerd in de boxen.<br />
Medewerkers<br />
• <strong>De</strong> permanentie voor de spoedgevallendiensten wordt georganiseerd met een vast equipe van 8<br />
spoedartsen (samen 8 VTE), waarbij men een duidelijke keuze maakt voor een volwaardige<br />
bestaffing (alle ingezette artsen zijn urgentiearts, acutist of BAG-arts). (SP) Men hanteert hierbij<br />
flexibele uren zodat er een maximale afstemming kan zijn tussen de thuis- en werksituatie. (SP)<br />
• Overdag (in de week van 8u tot <strong>21</strong>u en in het weekend van <strong>10</strong>u tot 18u) zijn er steeds twee<br />
artsen aanwezig.<br />
<strong>De</strong> overige uren wordt de permanentie voor spoed en MUG gecumuleerd, maar is er steeds een<br />
achterwacht aanwezig op het domein van het ziekenhuis (inslapend in de “bungalow”). <strong>De</strong>ze<br />
arts wordt naar spoedgevallen geroepen bij de uitruk van de MUG.<br />
<strong>De</strong> wachten worden niet gecumuleerd met een andere wachtdienst of georganiseerde activiteit<br />
binnen het ziekenhuis. (AV)<br />
• Artsen doen soms meer dan 24 uur na elkaar wachtdienst. (NC)<br />
Zo zijn er op de wachtlijst van mei situaties van een arts die<br />
o gedurende 62 uur (van vrijdag 18u – tot maandag 8u) de wachtdienst van spoed en<br />
MUG opneemt (aansluitend achterwacht - eerste wacht en opnieuw achterwacht),<br />
o viermaal gedurende 34 uur na elkaar de eerste wacht opneemt (driemaal van dinsdag<br />
8u tot woensdag 18u en eenmaal van zondag 8u tot maandag 18u))<br />
o gedurende 39 uur na elkaar wachtdienst doet (aansluitend eerste wacht en<br />
achterwacht) (van woensdag 18u tot vrijdag 9u)<br />
o gedurende 48 uur aansluitend de achterwacht en de eerste wacht opneemt (van<br />
zaterdag 8u tot maandag 8u)<br />
84
o gedurende 38 uur aansluitend eerste wacht en achterwacht opneemt (van vrijdag 18u<br />
tot zondag 8u)<br />
23. Men beschikt over een team van 20,79 VTE verpleegkundigen. (AV) 20 van de 25 (16,75<br />
VTE) verpleegkundigen beschikken over een BBT (SP).<br />
Normatief, rekening houdend met de basisactiviteiten (bestaffen <strong>10</strong>0 ziekenwagen met een<br />
verpleegkundige vanuit de spoedequipe en de MUG functie), dient men te beschikken over een<br />
team van 23,2 VTE verpleegkundigen. Er is een personeelstekort van 2,41 VTE<br />
verpleegkundigen. (NC)<br />
Dit tekort wordt nog versterkt door de veelheid aan niet patiëntgerelateerde en niet<br />
spoedgerelateerde taken en taken buiten de afdeling die opgenomen dienen te worden door de<br />
verpleegkundigen van spoed. (TK)<br />
1. Preoperatieve onderzoeken vanuit de consultatie (gemiddeld <strong>17</strong>0 per maand)<br />
gebeuren in principe op spoed door het personeel van spoed. Dit valt onder<br />
oneigenlijk gebruik van spoedgevallen. Momenteel is er een tijdelijke oplossing<br />
doordat de pijnverpleegkundige deze taken op zich neemt totdat er een andere<br />
invulling van haar jobtime zal zijn.<br />
2. Het nemen van RX-opnames bij volwassenen (klein bot, thorax en abdomen)<br />
van 22u tot 8u tijdens de week en van <strong>17</strong>u tot 8u tijdens weekends en feestdagen<br />
behoort tot de taken van de spoedequipe. Van alle verpleegkundigen die vanuit spoed<br />
ingezet worden op RX beschikken er slechts 2 over een opleiding radioprotectie.<br />
(NC) Bovendien hebben ze maar een eenmalige en beperkte opleiding van 2 halve<br />
dagen op RX genoten. (TK)<br />
3. Het nemen van geplande en dringende EKG’s op alle afdelingen uitgezonderd<br />
cardiologie wordt door spoedverpleegkundigen uitgevoerd. Men schat het aantal op<br />
5000 per jaar.<br />
4. Men staat in voor de interne MUG (50 oproepen in 2009). Bij een oproep<br />
vertrekken 2 verpleegkundigen en de arts van spoed uit.<br />
5. Verpleegkundigen van spoed maken deel uit van het agressieteam binnen het<br />
ziekenhuis.<br />
6. Men heeft geen administratieve ondersteuning. Ontslagbrieven van ambulante<br />
patiënten is vaak een taak van de spoedverpleegkundigen.<br />
7. Tijdens de week (van 18u tot 8u) en in het weekend (van 12u tot 8u) neemt<br />
een verpleegkundige van spoed de functie van supervisie op binnen het ziekenhuis.<br />
8. Naast de ambulanciers nemen ook verpleegkundigen nog heel wat logistieke<br />
taken op.<br />
Door de hoge werkdruk meldt men nog andere knelpunten (TK):<br />
9. <strong>De</strong> hoofdverpleegkundige staat het merendeel van de tijd mee ingeschakeld in<br />
de zorg. Hij is slechts twee dagen per week (uitgezonderd in de vakantieperiodes)<br />
vrijgesteld hiervan om managementstaken als hoofdverpleegkundige uit te voeren.<br />
Naast het aansturen van de spoedequipe, valt ook de equipe van 9 ambulanciers<br />
(8,03 VTE) die instaan voor secundair transport onder zijn verantwoordelijkheid.<br />
<strong>10</strong>. Na een MUG rit laat men de MUG soms afgemeld totdat de werkdruk op<br />
spoed gestabiliseerd is.<br />
11. 12 verpleegkundigen kunnen voor 2009 onvoldoende vorming voorleggen.<br />
Vorming wordt soms geweigerd omwille van bestaffingsproblemen.<br />
12. Op het moment van de audit staan er voor het team 1204 overuren genoteerd.<br />
Dit komt overeen met 0,76 VTE.<br />
85<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
13. In 2008 en 2009 gingen er omwille van de krappe bestaffing geen<br />
functioneringsgesprekken door.<br />
14.Per maand moeten er 4 EL (ADV-dagen) toegekend worden. Dit komt overeen<br />
met 0,2 VTE. Dit wordt bij de berekening van de vooropgestelde minimumbestaffing<br />
voor de afdeling niet meegerekend.<br />
Men dient, naast het oplossen van het normatieve tekort, de werklast te objectiveren en te<br />
evalueren en de bestaffing en het takenpakket aan te passen in functie van de werklast.<br />
24. Rekening houdend met de activiteiten (spoed, MUG, <strong>10</strong>0), dient er een 24-uurspermanentie<br />
van 4 verpleegkundigen te zijn. waarvan 2 verpleegkundigen met een BBT. <strong>De</strong>ze permanentie<br />
kan niet gegarandeerd worden. (NC)<br />
1.Uit het uurrooster en uit gesprek blijkt dat er maar een permanentie van 3<br />
verpleegkundigen is tijdens de nachtdiensten (alle nachten in mei). (NC) Tijdens de<br />
nacht neemt de verpleegkundige daarenboven ook de functie van supervisor waar<br />
wat betekent dat hij/zij beschikbaar moet zijn voor andere diensten.<br />
2.Ook de aanwezigheid van minimum 2 verpleegkundigen met een BBT kan tijdens<br />
de nacht niet steeds gegarandeerd worden (3 nachten in mei). (NC)<br />
25. Binnen de werkverdeling is er differentiatie binnen de verpleegkundigen:<br />
triageverpleegkundige, MUG-verpleegkundige, <strong>10</strong>0-verpleegkundige. We bevelen aan om die<br />
differentiatie uit te schrijven in gedetailleerde competentieprofielen. (Aanb)<br />
26. Men beschikt over een dienstspecifiek inscholingstraject met tijdspad voor nieuwe<br />
verpleegkundigen waarbij er, op basis van expertise, een aantal taken gedelegeerd worden naar<br />
verpleegkundigen binnen het team. <strong>De</strong> globale opvolging gebeurt door twee mentoren. (SP)<br />
Evaluatiegesprekken gaan door op 6 en 12 maanden.<br />
27. <strong>De</strong> opvang van medewerkers na een schokkende gebeurtenis wordt vooral door het eigen<br />
team gedaan. Enkel in extreme situaties (post traumatische stress) kan en wordt er beroep<br />
gedaan op een psycholoog. Sinds de opstart werd de mogelijkheid twee keer benut. In 2009<br />
werd er geen beroep op gedaan. (AV) In 2008 namen een aantal verpleegkundigen uit de<br />
spoedequipe deel aan FIST (Firefighter & Medical Emergency Stress Teams), maar dit werd niet<br />
verder gezet. (AV) We bevelen aan om de drempel om een psycholoog te raadplegen zo laag<br />
mogelijk te houden en het nut van systematische intervisies binnen het eigen team te<br />
onderzoeken. (Aanb)<br />
Processen<br />
• <strong>De</strong> spoed kent een gestructureerde werking. (SP)<br />
o Het proces van triage is geïntegreerd in de werking (vb kleurencodes op het bord en in het<br />
boekje in zakformaat met de staande orders) en komt tot uiting in de werkverdeling<br />
(triageverpleegkundige) en de verdeling van de boxen. Het triagesysteem werd vastgelegd<br />
in een procedure.<br />
o Voor de verpleegkundigen die meerijden met de <strong>10</strong>0 zijn staande orders voorhanden op<br />
basis van vermoedelijke diagnoses (waarbij het klinisch beeld geschetst wordt). Er is<br />
daarbij aandacht voor evidence based werken. (ALS, traumaprotocol,<br />
prehospitaaltrombolyse, …)<br />
o Een aantal klinische paden in het ziekenhuis kennen een aanvang op spoedgevallen (cva,<br />
prehospitaaltrombolyse).<br />
86
o Controles van materiaal worden structureel ingebouwd in de dagelijkse werking en<br />
gebeuren aan de hand van inhoudslijsten. We bevelen aan om ook de checklisten te laten<br />
aftekenen door diegene die de controles uitvoert. (Aanb)<br />
Ruimte voor verbetering situeert zich op het gebied van structurering van het overleg.<br />
• Er is een beperkt beleid betreffende de opvang van geriatrische patiënten uitgewerkt. 75<br />
plussers worden overdag niet gescreend op geriatrisch zorgprofiel. (NC) Enkel patiënten die<br />
verwezen worden naar de geriaters en patiënten met een duidelijke (zichtbare) multipathologie<br />
of orthopedisch probleem waarvoor geen operatie nodig is, worden opgenomen op een<br />
geriatrische afdeling. We bevelen aan om duidelijke afspraken te maken op het gebied van<br />
opnamecriteria voor geriatrische diensten en te evalueren in welke mate een<br />
screeningsinstrument hierbij een meerwaarde kan betekenen. (Aanb)<br />
• Op spoed kunnen wachttijden oplopen door een moeilijke doorstroming naar de<br />
verpleegeenheden. (TK) Wachttijden en doorstroomtijden worden niet geregistreerd.<br />
o Soms verblijven afgewerkte patiënten langere tijd op spoed in afwachting dat er een<br />
kamer vrijkomt of totdat een kamer gepoetst is.<br />
o Er is een protocol bij overbezetting van het ziekenhuis met opnamestop vanaf 11<br />
vrije bedden in het ziekenhuis, maar deze afspraken worden niet door alle artsen<br />
nageleefd.<br />
o Er is oneigenlijk gebruik van spoedgevallen doordat huisartsen en specialisten<br />
onnodig patiënten via spoed binnensturen. Zo staat zelfs in het medisch reglement<br />
dat geplande opnames steeds via spoed binnenkomen en daar door de specialist<br />
onderzocht worden vooraleer naar de afdeling te gaan, tenzij de specialist anders<br />
beslist.<br />
o <strong>De</strong> vier bedden voor tijdelijke hospitalisatie doen ’s nachts dienst als buffer omdat er<br />
vanaf <strong>21</strong> u geen patiënten meer opgenomen worden op de afdelingen. <strong>De</strong> bedden op<br />
de eenheid voor spoedgevallenzorg dienen voorbehouden te worden voor tijdelijke<br />
hospitalisatie met het oog op observatie, oriëntering en diagnosestelling.<br />
o Laboresultaten en RX-protocols tijdens de middaguren laten op zich wachten.<br />
o Een reden voor wachttijden op spoed is ook dat een aantal specialisten lang op zich<br />
laten wachten vooraleer ze de patiënt komen zien.<br />
Naast het feit dat dit een erg patiëntonvriendelijke organisatie is, houdt ze bovendien ernstige<br />
risico’s in m.b.t. patiëntveiligheid. Omwille van de bestaffing en werkverdeling moeten deze<br />
patiënten het soms langere tijd zonder verpleegkundig toezicht stellen.<br />
Momenteel worden in het kader van een project “transfer van de patiënt vanuit spoedgevallen<br />
naar neurologie” doorstroomtijden genoteerd. We bevelen aan om dit voor alle patiënten te<br />
doen zodat de problematiek kan geobjectiveerd worden en er verbeteracties opgestart kunnen<br />
worden. Hiervoor zijn gestructureerde overlegmomenten met de diensten en artsen waarmee<br />
men samenwerkt onontbeerlijk.<br />
28. Mede door het gebrek aan ondersteuning kan de opvang van familie niet optimaal<br />
georganiseerd kan worden. (TK). Men kan enkel binnen kantooruren beroep doen op de<br />
pastorale dienst. Enkel via de sociale of de pastorale dienst en de psychosociale medewerker.<br />
29. We bevelen aan om als lerende organisatie multidisciplinaire casusbesprekingen en analyse<br />
van incidenten structureel in te bouwen na ernstige incidenten. (Aanb)<br />
87<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
30. <strong>De</strong> procedure kindermishandeling is niet gekend op spoed. (TK) Bij vermoeden zal men de<br />
pediater in consult roepen en wordt dit besproken. Een verpleegkundige van spoed volgt<br />
momenteel een opleiding over deze problematiek. (SP) Belangrijk is dat alle actoren, betrokken<br />
bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn van signalen die kindermishandeling doen<br />
vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf afgesproken gedragscode. Hierbij is het<br />
cruciaal dat er een duidelijke procedure is uitgeschreven met de te nemen stappen en de rol die<br />
verschillende actoren hierin moeten/kunnen opnemen, gekoppeld aan een gedragscode.<br />
Resultaten<br />
• In 2009 waren er 20.849 patiënten op de gespecialiseerde spoed (153<strong>21</strong> ambulante verzorgingen<br />
en 5228 opnames). Dit komt gemiddeld neer op 57 patiënten per dag. Het aantal patiënten stijgt<br />
jaarlijks. (AV)<br />
• Er waren in 2009 in totaal 1602 <strong>10</strong>0-ritten en <strong>10</strong>01 MUG-ritten. Gemiddeld komt dit neer op 7<br />
ritten per dag (AV)<br />
• In 2009 werden er in het kader van niet medisch begeleid secundair transport 6822 ritten<br />
gedaan. (AV)<br />
• Er is aandacht voor het informeren van de patiënt. (AV) Zo gebruikt men op dit moment<br />
infofolders voor patiënten (gips, letsel aan het hoofd, brandwonden, wondhechting, VONKboekjes,<br />
…) en worden patiënten mondeling en via de folder geïnformeerd over wachttijden. We<br />
bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties.<br />
(Aanb)<br />
• Op de spoedgevallendienst wordt men soms geconfronteerd met agressie vanwege patiënten<br />
en/of hun begeleiders. (AV) Er is aandacht voor de veiligheid van het personeel (SP):<br />
o Men beschikt over een agressieprotocol en een agressieteam. We bevelen aan om agressieincidenten<br />
op te volgen en te bespreken op de dienst.<br />
o Er worden 24u op 24 veiligheidsstewards ingezet binnen het ziekenhuis.<br />
o Verpleegkundigen van spoed volgden in het verleden een opleiding “omgaan met agressie”.<br />
We bevelen aan om dit jaarlijks te herhalen voor de volledige equipe, waaronder ook artsen,<br />
ambulanciers en ondersteunend personeel werkzaam op spoed. (Aanb)<br />
o We bevelen aan om een preventief beleid betreffende agressie te hanteren door vroegtijdig<br />
bij de triage een risico inschatting te doen. (Aanb)<br />
o Men heeft de mogelijkheid om bijstand van de politie te vragen, maar dit moet nog<br />
telefonisch gebeuren. We bevelen aan om na te gaan in welke mate een alarmknop meer<br />
garanties kan bieden.<br />
o <strong>De</strong> toegangscontrole op spoed is nog niet sluitend. Vanuit de garage kan men de spoed<br />
ongehinderd binnenkomen. (TK)<br />
Sectie XII.2<br />
Intensieve zorgen<br />
Situering<br />
88
• Het <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> beschikt over 6 erkende IZ-bedden die opgesteld staan op de IZA. Daarnaast<br />
is er nog een MIZO (medisch intensieve zorgen) die gelegen is op de verpleegeenheid voor<br />
cardiologie.<br />
Beleid en strategie<br />
• <strong>De</strong> functie IZ beschikt over een RIO (reglement van inwendige orde) / huishoudelijk reglement<br />
dat erg summier is en verder kan vervolledigd worden. (TK) Naast dit reglement beschikt men<br />
over een apart document met een procedure opname(criteria). Er bestaat ook een<br />
beslissingsboom voor overbezetting op IZ. <strong>De</strong> dagdagelijkse praktijk stemt niet helemaal<br />
overeen met de bepalingen van het reglement.<br />
In een degelijk RIO, dat best ook alle bepalingen van het huishoudelijke reglement kan<br />
bevatten, zijn duidelijke afspraken tussen het IZ-management, behandelende artsen en de<br />
directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking en de permanentie. Daarnaast<br />
worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin<br />
vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief deelnemen aan de opmaak van dit<br />
reglement. Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan:<br />
o <strong>De</strong> opname- en exclusiecriteria<br />
o <strong>De</strong> definities van high-care en medium-care patiënt<br />
o <strong>De</strong> algemene organisatie van de (dagelijkse) werking, o.a. zaalrondes, medischverpleegkundig<br />
overleg, …<br />
o <strong>De</strong> ontslagregeling<br />
o <strong>De</strong> regeling van medische en verpleegkundige permanentie<br />
o Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen<br />
o <strong>De</strong> lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden alsook hun vindplaats<br />
o <strong>De</strong> reinigingstechnieken van de dienst<br />
o <strong>De</strong> maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een patiënt<br />
o <strong>De</strong> modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst<br />
o <strong>De</strong> afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen<br />
o <strong>De</strong> procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop)<br />
Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd.<br />
• Er is geen garantie dat alle patiënten met een high care zorgprofiel steeds tijdig een behandeling<br />
in de functie IZ van het eigen ziekenhuis kunnen krijgen. (TK)<br />
o Maandelijks dient men enkele patiënten door te verwijzen naar een ander ziekenhuis<br />
(meestal UZA of <strong>Sint</strong>-Augustinus) wegens onbeschikbaarheid van IZ-bedden.<br />
o Het onderscheid tussen medium en high care zorgprofielen wordt niet steeds<br />
consequent toegepast. Er lijkt soms eerder een onderscheid gehanteerd te worden<br />
tussen internistische pathologie (MIZO) versus chirurgie/anesthesie (IZA).<br />
o MIZO wordt bestaft vanuit de verpleegkundige equipe van de afdeling en wordt niet<br />
duidelijk aangestuurd door een medisch diensthoofd noch door een eigen<br />
hoofdverpleegkundige.<br />
o Zeer veel disciplines hebben opnamerecht op de eenheid voor intensieve zorgen IZA.<br />
Postoperatieve patiënten worden gewoonlijk door de anesthesisten opgevolgd.<br />
Andere specialisten die patiënten opnemen op IZA blijven zelf verantwoordelijk als<br />
89<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
ehandelend geneesheer, tenzij ze hun patiënt formeel overdragen aan de<br />
intensivisten.<br />
o Regelmatig worden patiënten met een medium care zorgprofiel, eventueel kort ter<br />
observatie, opgenomen op de eenheid voor intensieve zorgen. Niet steeds wordt een<br />
intensivist betrokken bij de behandeling.<br />
We adviseren om de functie intensieve zorgen onder de eenduidige aansturing van intensivisten<br />
te plaatsen en de opnamecriteria te laten respecteren. (Aanb)<br />
31. Men plant eerlang een nieuw OK met acht zalen. Bij uitbreiding van de OK-activiteiten<br />
dient men te voorzien dat voldoende IZ-bedcapaciteit ter beschikking staat. (Aanb)<br />
32. Er is momenteel geen gestructureerd overleg tussen de verschillende kritieke diensten van<br />
<strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong>. Aanbeveling om een multidisciplinair clusteroverleg op te starten betreffende de<br />
opvang van kritieke patiënten. <strong>De</strong> medische en verpleegkundige verantwoordelijken van IZ,<br />
medium care, spoed en OK kunnen samen met de zorgcoördinatoren vergaderen om het beleid<br />
beter onderling af te stemmen. Vanuit dit overlegplatform kunnen gezamenlijke standpunten<br />
vertaald worden naar het ziekenhuismanagement zodat men op dat niveau, in het belang van de<br />
patiënt, rekening kan houden met de voorstellen van op de werkvloer. (Aanb)<br />
Middelen<br />
• <strong>De</strong> laatste verbouwingen dateren van 2006. Toen werd vooral de verpleegpost vernieuwd en<br />
efficiënt ingericht. Men plant een verhuis naar de nieuwbouw tegen 2015. Dan voorziet men een<br />
groepering van de diensten IZA, CCU, MIZO in één architectonische eenheid, met duidelijke<br />
onderlinge opsplitsing van de diensten. (AV)<br />
• Apparatuur (materiaal voor monitoring, pompen, beademing) is modern en zo veel mogelijk<br />
uniform binnen IZA. (SP) Op OK wordt gewerkt met apparatuur van een ander merk, wat een<br />
gemiste kans is aangezien de anesthesisten op de beide locaties de vitale functies moeten<br />
bewaken.<br />
Men beschikt over een eigen defibrillator die de dienst niet verlaat.<br />
• IZA beschikt over drie beademingstoestellen. Voor de uitbating van zes bedden waarin high care<br />
patiënten moeten kunnen worden opvangen, lijkt dit onvoldoende. (TK)<br />
• <strong>De</strong> eenheid voor intensieve zorgen vertoont een aantal knelpunten op architectonisch vlak (TK):<br />
o Er zijn twee posities in individuele boxen, waarvan één met isolatiesas. <strong>De</strong> vier andere<br />
posities zijn onderling gescheiden door een vaste zijwand of door een gordijn. <strong>De</strong>ze<br />
situatie biedt geen garantie voor de privacy of het respect voor het beroepsgeheim.<br />
o <strong>De</strong> middelste posities zijn te krap bemeten om veilig en hygiënisch te kunnen werken<br />
volgens de moderne standaarden.<br />
o Er is één positie zonder daglicht.<br />
o <strong>De</strong> wachtkamer voor familie bestaat uit stoelen die opgesteld staan in een<br />
doorloopkamer zonder raam of enige aankleding.<br />
o Er is geen afzonderlijke gespreksruimte (bv. om familie te ontvangen). Gesprekken<br />
gebeuren soms in de wachtzaal, soms in de keuken.<br />
o <strong>De</strong> hoofdverpleegkundige beschikt niet over een eigen bureau.<br />
90
• Op de IZ-afdeling is er geen geïntegreerd multidisciplinair patiëntendossier. (TK) Artsen<br />
gebruiken C2M voor consulten en ontslagbrieven. Eigen nota’s worden in een papieren dossier<br />
neergeschreven. Het papieren verpleegkundige dossier is specifiek voor IZ. Laboresultaten<br />
worden door een medewerker overgeschreven vanuit C2M naar het patiëntendossier. Paramedici<br />
noteren nauwelijks in het patiëntendossier. Er wordt een apart transferblad opgemaakt voor<br />
overdracht naar een andere afdeling. Idealiter evolueert men naar een uniform multidisciplinair<br />
dossier, zodat men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer<br />
om de familie te woord te staan.<br />
• Er werden losse zuurstofflessen rechtstaand op de vloer aangetroffen. (NC) <strong>De</strong>ze dienen<br />
beveiligd tegen omvallen te worden opgeslagen.<br />
Medewerkers<br />
33. Het medische diensthoofd is anesthesist-intensivist. Daarnaast bestaat het medische team<br />
nog uit 2 anesthesisten met een BBT intensieve zorgen en 4 anesthesisten zonder bijkomende<br />
specialisatie IZ. <strong>De</strong>ze anesthesisten werken verder ook op het OK. (AV)<br />
34. Er is geen administratieve noch logistieke ondersteuning. Een aantal taken kunnen<br />
uitgevoerd worden door medewerkers die geen verpleegkundige zijn. In tijden van schaarste<br />
aan verpleegkundigen, lijkt taakuitzuivering en ondersteuning door administratief en/of<br />
logistiek personeel aangewezen. (Aanb)<br />
35. Vanuit de mobiele equipe kan bijstand van een medewerker gevraagd worden met ervaring<br />
en in het bezit van de BBT. (SP)<br />
36. Men beschikt op IZA over 15 (12,95 VTE) verpleegkundigen. Dit verpleegkundige team<br />
heeft minder dan 200 overuren. (AV) Er wordt te allen tijde een permanentie voorzien van<br />
minstens twee verpleegkundigen van wie één met BBT. Door het zorgprofiel van de patiënten<br />
die behandeld worden op IZA, wordt de werkdruk soms als hoog ervaren door de medewerkers.<br />
We bevelen aan om met een gestandaardiseerde (bv. NAS,TISS,NEMS) meting van de<br />
zorgzwaarte/workload voor de functie IZ objectieve gegevens te verzamelen en te analyseren<br />
om te bekijken of de bestaffing in proportie is met de werklast. (Aanb)<br />
37. Men streeft naar hoog gekwalificeerd personeel. Er werken alleen verpleegkundigen met<br />
minstens een bachelorniveau. Tien van de vijftien medewerkers beschikt over de BBT<br />
(bijzondere beroepstitel voor urgente en intensieve zorgen) en twee anderen zijn hiervoor in<br />
opleiding. Men faciliteert het behalen en behouden van de BBT vanuit het beleid. (SP) Een<br />
aantal medewerkers heeft erg weinig opleidingsuren genoten in 2009. Het zou gaan om nieuw<br />
in dienst gekomen verpleegkundigen.<br />
Processen<br />
91<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• <strong>De</strong> interdisciplinaire samenwerking verloopt niet steeds vlot. (TK) Zo blijkt het soms moeilijk<br />
om bepaalde specialisten voor consult bij de patiënt te krijgen indien deze behandeld wordt door<br />
de anesthesist.<br />
• Er zijn duidelijke afspraken betreffende zaalrondes die minstens twee maal daags doorgaan. <strong>De</strong><br />
artsen houden zich goed aan deze afspraken. (SP)<br />
• Er worden soms (enkele per jaar) kinderen opgenomen op de IZA. Ouders kunnen steeds bij<br />
hun kind blijven en voor rooming-in wordt gratis accommodatie voorzien (klapbed, eten). Er<br />
zijn geen kindvriendelijke aanpassingen voorzien noch specifieke pediatrische opvangplaatsen.<br />
<strong>De</strong> pediater wordt niet steeds betrokken bij de behandeling (bv. indien het een chirurgisch of<br />
neurologisch probleem betreft). (TK) <strong>De</strong> behandelende arts beslist voor elk individueel geval of<br />
hij het nodig acht een pediater in te schakelen. IZA beschikt zelf niet over een pediatrische<br />
verpleegkundige, maar kan hen bereiken op de dient pediatrie voor telefonisch advies.<br />
• Bij een interne MUG-oproep moet één verpleegkundige vertrekken van op IZA. <strong>De</strong> arts, twee<br />
verpleegkundigen en de reakar komen van op spoedgevallen. (AV)<br />
• Er is een psycholoog beschikbaar die kan ingezet worden bij incidenten. Er wordt weinig<br />
gebruik gemaakt van dit aanbod, zeker als het gaat om ondersteuning van medewerkers zelf.<br />
Men verkiest dan om de problematiek binnen het eigen team een plaats te geven. We raden aan<br />
om meer gebruik te maken van de specifieke bekwaamheid van een psycholoog bij de opvang<br />
van crisismomenten. (Aanb)<br />
• Tussen intensivisten en verpleegkundigen bestaan korte communicatielijnen, het overleg<br />
gebeurt ad hoc en is laagdrempelig, wat op zich wel een troef is. Er is echter onvoldoende<br />
formeel beleidsmatig overleg tussen medici en verpleegkundigen op dienstniveau. (TK) Een<br />
systematisch overleg over de organisatie en de werking van de dienst, met agendapunten en<br />
verslaggeving, is noodzakelijk voor een vlotte de werking en de opvolging van afspraken. Het<br />
verhoogt ook de slagkracht bij eventuele discussies met andere disciplines/diensten of met het<br />
management.<br />
38. Er bestaat een medische permanentie voor IZA. Daarnaast wordt ook een achterwacht<br />
georganiseerd zodat steeds een anesthesist kan opgeroepen worden voor OK als dat nodig is.<br />
(AV)<br />
39. Er gebeurt geen screening van 75-plussers op geriatrisch zorgprofiel. (NC) Men beschikt op<br />
IZA niet over een referentieverpleegkundige geriatrie. (NC)<br />
40. Voor nieuwe medewerkers beschikt men over een gestructureerd inscholingsprogramma,<br />
met stappenplan en timing, waar consequent mee gewerkt wordt. Het inscholingstraject, onder<br />
begeleiding van mentoren, beslaat een jaar. (SP)<br />
Resultaten<br />
92<br />
41. Er is geen uitgewerkt jaarverslag voor de functie Intensieve Zorgen. Men gebruikt het<br />
ziekenhuisbrede sjabloon voor de opmaak van het jaarverslag, maar hierin werden enkel de<br />
rubrieken over medewerkers, materiaalbeheer en enkele activiteitsgegevens ingevuld. Er is geen<br />
opvolging van indicatoren betreffende kwaliteit van de zorg. (NC)
Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de<br />
verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe<br />
doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin<br />
worden, naast een activiteitenverslag, best ook de resultaten van registraties die een beeld geven<br />
van de kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op<br />
intensieve zorgen, ongeplande heropnames…). (Aanb)<br />
42. In 2009 werden 506 patiënten opgenomen op IZA. Er werden 26 overlijdens geregistreerd.<br />
(AV)<br />
43. Er is een bondig beleidsplan voor IZA dat niet als praktische handleiding voor de werking<br />
kan gebruikt worden. Er gebeurde voor de functie IZ een SWOT-analyse in 2009 met een aantal<br />
opties voor doelstellingen voor het volgende jaar. We bevelen aan om de resultaten van een<br />
SWOT-analyse, samen met een kwalitatief jaarverslag, te gebruiken bij de opmaak van een<br />
uitgewerkt beleidsplan (concrete doelstellingen, activiteiten, timing, verantwoordelijkheden)<br />
voor de functie IZ. (Aanb)<br />
• Er is een infobrochure voor de functie IZ beschikbaar aan het onthaal van het ziekenhuis. We<br />
bevelen aan om een dienstspecifieke onthaalbrochure aan te bieden op de eenheid IZ zelf.<br />
(Aanb)<br />
93<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Artikel XIII.<br />
Zorg voor geriatrische patiënten<br />
Situering<br />
44. Het zorgprogramma geriatrie binnen het <strong>AZ</strong> St <strong>Jozef</strong> Malle omvat de volgende deelaspecten:<br />
o Geriatrische consultaties worden geïntegreerd georganiseerd in de werking van het<br />
geriatrisch dagziekenhuis (op dinsdag en vrijdag).<br />
o Het dagziekenhuis situeert zich in een tweepersoonskamer op het chirurgisch<br />
dagziekenhuis. Men is 2 dagen per week open van 8u tot 14u en 2 dagen van 8u tot<br />
<strong>17</strong>u. Men beschikt over 5 zetels en de mogelijkheid om een bed van het chirurgisch<br />
daghospitaal te benutten. Verwijzing gebeurt door de huisarts of een specialist. In 2009<br />
waren er 1<strong>05</strong>4 patiëntencontacten.<br />
o <strong>De</strong> dienst geriatrie beschikt in totaal over 32 erkende bedden geriatrie + 1 palliatieve<br />
kamer. <strong>De</strong> verpleegeenheid is een open afdeling acute geriatrie (veel rechtstreekse<br />
opnames en zeer korte ligduur).<br />
o <strong>De</strong> interne liaison is actief sinds november 2007 onder de noemer GLT (geriatrisch<br />
liaison team). Referentieverpleegkundigen zijn aangeduid op de meeste afdelingen.<br />
Men hanteert de Quick-scan als screeningsinstrument, geïntegreerd in het<br />
anamneseformulier. (positief vanaf score 4 of meer). Bij een positieve score gaat men<br />
over naar een geriatrisch assessment waarbinnen ook de GRP (geriatrisch risicoprofiel<br />
vanaf een waarde van 2 of meer) is opgenomen.<br />
o <strong>De</strong> externe liaison is sinds 1998 opgestart. Er is een ontslagmanager aangeduid<br />
binnen het zorgprogramma.<br />
45. Tijdens de audit werd er gesproken het medisch diensthoofd geriatrie, de coördinator van het<br />
zorgprogramma, de coördinerende verpleegkundige van het geriatrisch dagziekenhuis, de<br />
kinesist, de ergotherapeut, een verpleegkundige en de hoofdverpleegkundige van de afdeling<br />
geriatrie.<br />
Bij het bezoek aan hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische patiënten<br />
een aandachtspunt.<br />
Beleid en strategie<br />
46. Het geriatrisch zorgconcept is niet duidelijk uitgeschreven. Het “geriatrisch handboek”<br />
bestaat uit twee delen (geriatrisch dagziekenhuis en verpleegafdeling) en is eerder een<br />
samenraapsel van allerhande procedures, presentaties, ….<br />
We bevelen aan om een onderscheid te maken tussen een geriatrisch handboek (waarin het<br />
zorgconcept en de praktische vertaling naar alle deelaspecten van het zorgprogramma kan<br />
uitgeschreven worden) en een proceduremap. (Aanb)<br />
94
• <strong>De</strong> doelgroep van het zorgprogramma is niet volledig gedefinieerd op basis van objectieve<br />
opnamecriteria en in afstemming met andere disciplines. (TK)<br />
o <strong>De</strong> opnamecriteria voor de geriatrische afdeling via spoed zijn beperkt uitgeschreven<br />
voor verwezen en orthopedische patiënten die geen heelkundige ingreep nodig hebben.<br />
o <strong>De</strong> doelgroep van het geriatrisch dagziekenhuis is in praktijk duidelijk door middel<br />
van de zorgtrajecten (therapeutische, diagnostische en revalidatie programma’s) die<br />
aangeboden worden, maar uit cijfers blijkt dat meer dan de helft van de patiënten enkel<br />
gezien worden door andere artsen en de geriater niet betrokken wordt. Anderzijds<br />
worden heel wat geriatrische patiënten opgenomen op het inwendig dagziekenhuis.<br />
o Er is een overlappend aanbod ivm diagnosestelling van dementie binnen het<br />
ziekenhuis. Enerzijds is er de “dementiekliniek” die georganiseerd wordt door de<br />
neurologen en waar de dementieverpleegkundige tewerkgesteld is. (SP) Anderzijds is<br />
er het diagnostisch programma “geheugenkliniek” dat door de geriater op het<br />
dagziekenhuis aangeboden wordt. Er is geen overleg of samenwerking om de<br />
programma’s op elkaar af te stemmen. (Aanb)<br />
o Op de afdeling geriatrie hospitaliseren nog andere artsen. Het gaat niet steeds om<br />
geriatrische patiënten. (NC) In 2009 werden er 151 patiënten opgenomen voor andere<br />
artsen, van wie 91 tussen 15 en 74 jaar.<br />
• <strong>De</strong> bekendmaking van het zorgconcept (definitie geriatrische patiënt, focuspunten binnen de<br />
zorg, doelstellingen …) gebeurde tot nu hoofdzakelijk naar eigen medewerkers binnen het<br />
ziekenhuis en naar verwijzers. <strong>De</strong>elaspecten van het zorgprogramma (IL, dagziekenhuis)<br />
werden voorgesteld op de medische diensthoofdenvergadering, de<br />
hoofdverpleegkundigenvergadering, het overleg met de rustoorden en aan de afdelingen bij de<br />
opstart van de IL). (SP) Voor het geriatrisch dagziekenhuis beschikt men over een eigen<br />
informatiefolder voor patiënten en een flyer voor verwijzers (huisartsen en rustoorden) en is er<br />
informatie op de website te vinden. (SP)<br />
Het zorgconcept wordt niet bekendgemaakt aan patiënten en familie (NC).<br />
We bevelen aan om het zorgconcept en de praktische uitwerking van de deelaspecten zo breed<br />
mogelijk bekend te maken. Men dient hierbij een breed publiek voor ogen te houden (alle<br />
medewerkers binnen het eigen ziekenhuis, verwijzers, externe partners, patiënten en familie).<br />
Men maakt daarbij best gebruik van verschillende kanalen (vb. website, brochures voor<br />
patiënten en verwijzers, symposia, informatiesessies, overlegmomenten …). (Aanb)<br />
We bevelen eveneens aan om de verschillende aspecten van het geriatrisch zorgconcept te<br />
integreren in brochures voor de geriatrische afdeling. (Aanb)<br />
47. Men beschikt over een uitgebreid verpleegkundig jaarverslag voor het geriatrisch<br />
dagziekenhuis en de interne liaison. (SP) We bevelen aan om het jaarverslag geïntegreerd<br />
medisch – verpleegkundig op te maken en naast de activiteitscijfers ook te stofferen met<br />
gegevens die een beeld van de kwaliteit geven. (Aanb)<br />
48. Overleg met de directie gebeurt hoofdzakelijk informeel. (AV) Er is geen stuurgroep voor<br />
het zorgprogramma. (Aanb) Jaarlijks wordt er vanuit het zorgprogramma verslag uitgebracht in<br />
de stuurgroep kwaliteit.<br />
49. Er is ziekenhuisbreed een stuurgroep ontslagmanagement die tweemaandelijks samenkomt.<br />
(SP)<br />
95<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
50. Er is een begeleidingscommissie thuiszorg / rustoorden / service flats die jaarlijks vergadert<br />
met externe partners. (AV)<br />
51. <strong>De</strong> coördinatie van het zorgprogramma gebeurt door de enige geriater in het ziekenhuis en<br />
de verpleegkundige coördinator die lid is van het verpleegkundig middenkader. (AV) Zijn taak<br />
bestaat voornamelijk om studies en pilootprojecten (en contacten met de overheid) op te starten<br />
en op te volgen.<br />
Middelen<br />
• Het geriatrisch dagziekenhuis situeert zich op het chirurgisch dagziekenhuis en is geen<br />
herkenbare entiteit. (NC) <strong>De</strong> ruimte waar de patiënten opgevangen worden is te klein (5 zetels,<br />
een bureau in een tweepersoonskamer) en biedt geen privacy aan de patiënten. (TK) Op<br />
moment van de audit waren er drie patiënten opgenomen (1 in bed en 2 in een zetel). In de<br />
brochure staat vermeld dat er een bed van het chirurgisch dagziekenhuis kan benut worden,<br />
maar uit gesprek blijkt dat dit niet steeds kan gegarandeerd worden. Enkel wanneer er een bed<br />
vrij is en het totaal aanwezige patiënten in het geriatrisch dagziekenhuis het plaatsen van een<br />
bed toelaat.<br />
<strong>De</strong> ruimte biedt niet de capaciteit die gewenst is. O.a. hierdoor kan de werking niet uitgebreid<br />
worden. Een voormalig poetslokaal doet nu dienst als bureau en spreeklokaal. (AV)<br />
• <strong>De</strong> geriatrische afdeling telt 8 eenpersoonskamers, vier tweepersoonskamers en vier<br />
vierpersoonskamers. (AV)<br />
<strong>De</strong> afdeling heeft volgende architecturale tekortkomingen:<br />
o Er is geen onderzoekskamer. (NC)<br />
o Er is geen eet- en zitplaats (NC)<br />
o Er zijn geen rustplaatsen in de gang. (NC)<br />
o In de sanitaire cellen zonder toilet op de patiëntenkamers is geen oproepsysteem.<br />
(NC)<br />
o Men kampt met een tekort aan bergruimte op de afdeling. <strong>De</strong> gemeenschappelijke<br />
badkamer met hoog laag bad wordt ook gebruikt als bergruimte. Op moment van de<br />
audit stonden er rolstoelen en een kar met vuil linnen opgeslagen. Het<br />
rolstoeltoegankelijke toilet dicht bij de oefenzaal wordt niet als dusdanig gebruikt.<br />
Momenteel is er een bedpannenspoeler geïnstalleerd en wordt de ruimte beperkt<br />
gebruikt als opslagplaats. (TK)<br />
o Tijdens de audit werden losse volle zuurstofflessen opgemerkt in de badkamer. Uit<br />
veiligheidsoverwegingen dienen deze vast opgesteld te worden. (NC)<br />
o In de berging stonden onderhoudsproducten opgeslagen. <strong>De</strong>ze ruimte was niet op<br />
slot. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze buiten het bereik van patiënten<br />
opgeslagen te worden. (TK)<br />
• We bevelen aan om bij het opstellen van het masterplan na te gaan welke infrastructurele<br />
ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (vb. aandacht voor belichting,<br />
doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling, deels<br />
gesloten afdeling … in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm<br />
beleid, valpreventie en ROT (Realiteits en Oriëntatie Training)). (Aanb)<br />
96
• Het dossier dat gebruikt wordt op de afdeling geriatrie, ondersteunt de multidisciplinaire<br />
werking niet. (TK)<br />
o Er is geen uniek multidisciplinair behandelplan en doelstellingen. (NC)<br />
o Het medische luik is een apart dossier en is verdeeld over een elektronisch dossier<br />
C2M (resultaten, ontslagbrief) en een papieren dossier. Het luik klinisch onderzoek dat<br />
voorhanden is in het elektronisch dossier wordt niet gebruikt. (AV)<br />
o PST, sociale dienst en psycholoog noteren hun bevindingen in C2M (SP).<br />
o <strong>De</strong> ergotherapeut noteert kort in het verpleegdossier en in C2M (SP) en houdt<br />
daarnaast een eigen dossier bij dat niet toegankelijk is voor de verpleegkundigen.<br />
o Diëtisten noteren niet in het verpleegkundig dossier maar hebben een eigen dossier.<br />
o Kinesisten houden geen dossier bij over de patiënten die gevolgd worden op geriatrie<br />
(NC) en noteren niet in C2M hoewel een luik hiervoor voorzien is. Ze noteren kort de<br />
handelingen (vb. “stapt met rollator”) op een overzichtsblad dat verstuurd wordt naar<br />
de geriater en de hoofdverpleegkundige.<br />
o Verpleegkundigen werken met een papieren dossier dat verspreid zit over<br />
verschillende mappen (dossier, medicatieschema).<br />
o Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen maken geen deel uit van het<br />
patiëntendossier. (NC) Sinds kort wordt er per vergadering een multidisciplinair<br />
opgebouwd verslag per patiënt opgemaakt van de bespreking. Dit overzichtsblad wordt<br />
bewaard in een aparte map.<br />
o Paramedische gegevens worden niet automatisch gegenereerd in de ontslagbrief.<br />
Op deze manier zijn patiëntengegevens versnipperd (risico voor de continuïteit van zorg),<br />
dubbel (extra werklast) en heeft men niet steeds zicht op observaties van andere disciplines,<br />
waardoor verpleegkundigen soms over onvoldoende informatie beschikken om de familie te<br />
woord te staan.<br />
• <strong>De</strong> flowchart voor de werking van de IL is niet meer up to date (consult geriater, afkapwaarde<br />
screeningsinstrument). (TK)<br />
• Men beschikt op de geriatrische afdeling over een elektronisch wegloopalarm (SP) ter<br />
ondersteuning van een fixatie arm beleid op de afdeling. <strong>De</strong>sondanks hanteert men op vraag van<br />
de geriater nog steeds de maatregel om patiënten met wegloopgedrag zoveel mogelijk in<br />
nachtkledij te laten lopen. (TK)<br />
Medewerkers<br />
52. Er is binnen het zorgprogramma één voltijdse geriaters tewerkgesteld die 0.75 VTE besteedt<br />
aan het zorgprogramma geriatrie. <strong>De</strong> overige 0.25 VTE wordt besteed aan zijn functie als<br />
palliatieve arts. Het takenpakket is te omvangrijk voor één geriater, gezien de activiteitencijfers.<br />
(TK) Dit probleem werd al eerder aangekaart. In de medische raad is er een uitbreiding van het<br />
medisch kader op geriatrie goedgekeurd. Momenteel is er een vacature uitgeschreven, maar<br />
deze werd nog niet breed bekendgemaakt. (Aanb)<br />
53. <strong>De</strong> wachtdienst voor geriatrie wordt opgenomen in de wachtregeling voor inwendige (door<br />
de associatie van geriater, pneumologen, gastro-enterologen). (AV)<br />
54. <strong>De</strong> verpleegkundige coördinator van het zorgprogramma (middenkader) heeft geen ervaring<br />
of opleiding in de geriatrie. (TK)<br />
97<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
55. Er is binnen het zorgprogramma geriatrie voorzien in de functie van ontslagmanager (deze<br />
taak wordt opgenomen door een maatschappelijk medewerker van de sociale dienst van het<br />
ziekenhuis). Alle (vijf) medewerkers van de sociale dienst beschikken over een opleiding op het<br />
gebied van ontslagmanagement. (SP)<br />
56. Normatief dient men voor de interne liaison minimaal te beschikken over een team van 4<br />
voltijdse equivalenten (afhankelijk van het jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen aantal<br />
theoretische patiënten) en dient het team dient samengesteld te zijn uit een verpleegkundige,<br />
een ergotherapeut, een logopediste, een diëtiste en een psycholoog. Men beschikt binnen het<br />
team over 1.79 VTE verpleegkundigen, 0.5 VTE ergotherapeut, 0.42 VTE logopediste en 0.46<br />
VTE diëtiste, verantwoordelijke zorgproject dementie 0.33 VTE (samen 4.00 VTE). (AV)<br />
<strong>De</strong> inzet van een psycholoog binnen het zorgprogramma geriatrie wordt onvoldoende<br />
gegarandeerd omdat deze geen deel uitmaakt van het pluridisciplinaire team waarover het<br />
zorgprogramma dient te beschikken. (NC)<br />
57. Heel wat medewerkers krijgen de mogelijkheid om een postgraduaatopleiding geriatrie of<br />
een brugopleiding te volgen. (SP) Momenteel zijn er 4 personeelsleden in opleiding.<br />
58. Voor de afdeling geriatrie dient men voor het aantal opgestelde bedden te beschikken over<br />
een team van 19.42 VTE. Men beschikt over 19.11 VTE. Er is er een normatief<br />
personeelstekort van 0.31 VTE. (NC)<br />
Bovendien is het tekort nog groter doordat de ergotherapeut ook nog andere taken heeft (op<br />
geriatrisch dagziekenhuis en de afdeling neurologie) en in praktijk maar voor 20u (0.5 VTE)<br />
ingeschakeld wordt op de afdeling.<br />
59. Men beschikt voor nieuwe medewerkers niet over een dienstspecifiek inscholingsplan. (TK)<br />
Men heeft een brochure ontworpen en nieuwe mensen staan een week dubbel vooraleer men<br />
volledig ingeschakeld wordt.<br />
60. <strong>De</strong> nachtverpleegkundige die in vast nachtdienstverband is, werkt geen periodes overdag.<br />
(Aanb)<br />
61. <strong>De</strong> inzet van kinesisten en psychologen op de geriatrische afdeling is niet optimaal doordat<br />
deze niet behoren niet tot het vaste team op geriatrie. (TK)<br />
o Kinesisten worden aangestuurd door de fysiotherapeut en hebben nog andere taken<br />
buiten de geriatrie. <strong>De</strong> kinesist neemt niet deel aan de werkgroep valpreventie en doet<br />
geen testen in het kader van screening. Kinesisten noteren niet in het dossier. <strong>De</strong><br />
kinesist en de fysiotherapeut zijn beiden wel aanwezig op de multidisciplinaire<br />
patiëntenbespreking. (SP)<br />
o <strong>De</strong> psycholoog wordt niet ingeschakeld voor de afname van testen wegens de hoge<br />
werkdruk. Zij is niet aanwezig op de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.<br />
Dit alles resulteert in een verschuiving en een extra belasting van de ergotherapeut: gang en<br />
evenwichttesten en cognitieve testen (ongeveer 5 per week) dienen door haar te gebeuren.<br />
Processen<br />
62. Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en<br />
revalidatiemogelijkheden. (TK)<br />
98
o Samen eten wordt niet gestimuleerd wegens gebrek aan een eetzaal. Alle patiënten<br />
eten op de kamer op moment van de audit.<br />
o Men slaagt onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen (nagenoeg geen<br />
enkele patiënt op moment van de audit).<br />
o Er zijn geen animatie en socioculturele activiteiten voorzien.<br />
o Een goed uitgeruste ergotherapiezaal op of in de nabijheid de afdeling ontbreekt wat<br />
groepstherapie onmogelijk maakt.<br />
o Een goed uitgerust kinesitherapielokaal op of in de nabijheid de afdeling ontbreekt.<br />
Momenteel gaat de kinesitherapie door in de ergotherapieruimte. Er is geen wandrek<br />
en geen oefenbaren.<br />
o Realiteit- en oriëntatietraining gebeurt enkel op vraag van de arts door de<br />
ergotherapeut. Een duidelijke signalisatie van heel wat lokalen ontbreekt.<br />
o Er wordt niet systematisch gescreend op geriatrische problemen (vb. valpreventie,<br />
cognitieve stoornissen, malnutritie bij patiënten uit verzorgingsinstellingen …).<br />
63. Eind 2007 werd de IL opgestart binnen het ziekenhuis. (AV) <strong>De</strong> interne liaison is niet<br />
optimaal multidisciplinair georganiseerd. (TK)<br />
o Het team is nog niet op alle afdelingen actief. Momenteel volgt men patiënten op de<br />
hospitalisatieafdelingen, maar niet op het dagziekenhuis en IZ.<br />
o Er is geen referentieverpleegkundige aangeduid op IZ. (NC)<br />
o Niet alle patiënten met een geriatrisch risicoprofiel, krijgen een assessment door de<br />
IL. Van de 645 patiënten die gescreend werden, waren er 242 met positieve score.<br />
Daarvan werden er 196 patiënten opgevolgd.<br />
o Patiënten die vanuit een thuisvervangend milieu worden opgenomen en patiënten op<br />
de stroke-unit worden in principe nooit opgevolgd door het GLT.<br />
o <strong>De</strong> inzetbaarheid van de psycholoog is beperkt wegens het grote takenpakket buiten<br />
de functie IL.<br />
o Hoewel het formeel gezien niet nodig is, merken we dat in praktijk op sommige<br />
afdelingen nog steeds gewacht wordt op de toestemming van de arts vooraleer het<br />
GLT in te schakelen.<br />
o Men slaagt er niet steeds in om op dag 1 de patiënten te zien (vb. op de dienst<br />
heelkunde, tijdens weekends of feestdagen).<br />
64. Op de afdelingen waar er weinig gescreend werd in het verleden, gaat de IL<br />
verpleegkundige dagelijks langs. (SP)<br />
65. Op vraag van een afdeling kan het GLT ook ingeschakeld worden voor patiënten jonger dan<br />
75 jaar met een geriatrisch profiel. (SP)<br />
66. Er is een grote transparantie vanuit het GLT naar de afdelingen toe. Het uitgebreide en<br />
overzichtelijke advies van het GLT wordt opgenomen in het dossier van de GLT, in C2M en in<br />
het verpleegdossier op de afdeling waar de patiënt verblijft. (SP)<br />
67. Patiënten op de afdelingen geriatrie, patiënten die gevolgd wordt door de interne liaison en<br />
revalidatiepatiënten op het geriatrisch dagziekenhuis worden wekelijks multidisciplinair<br />
besproken. (SP)<br />
68. <strong>De</strong> ergotherapeut van het GLT is wekelijks aanwezig op de patiëntenbesprekingen van de<br />
afdelingen cardiologie, heelkunde 1 en 2 en de afdeling algemeen inwendige ziekten. (SP)<br />
99<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
69. Het ontslagmanagement verloopt weinig gestructureerd. (TK)<br />
o Ontslagvoorbereiding wordt niet steeds van bij opname voorbereid. Er wordt aan de<br />
hand van behandeldoelstellingen geen voorlopige ontslagdatum vooropgesteld.<br />
(Aanb)<br />
o Thuisbezoeken ter voorbereiding van het ontslag worden slechts beperkt uitgevoerd<br />
wegens tijdsgebrek (4 in 2009).<br />
o Zorgoverleg bij complexe thuiszorg werd het afgelopen jaar naar schatting 4 maal<br />
georganiseerd (wordt niet geregistreerd). Men stelt dat dit meestal doorgaat wanneer<br />
er discussie is rond het al of niet mogelijk zijn van een terugkeer naar de<br />
thuissituatie. Men hanteert hierbij geen criteria om de noodzaak te objectiveren.<br />
(TK) <strong>De</strong> geriater en de verpleegkundige zijn niet steeds aanwezig op dit overleg.<br />
o Ontslagdocumenten zijn beperkt multidisciplinair (medisch, verpleegkundig)<br />
opgesteld. Enkel de voort te zetten paramedische behandelingen worden opgenomen<br />
in de medische ontslagbrief.<br />
Men dient de werking betreffende ontslag te optimaliseren (meer multidisciplinaire aanpak en<br />
vanaf dag 0).<br />
Resultaten<br />
70. Er waren in 2009 in totaal 909 opnames op de geriatrische afdeling. <strong>De</strong> gemiddelde<br />
bedbezetting voor 2009 was 93%. <strong>De</strong> gemiddelde ligduur is 11.36 dagen. (AV)<br />
71. Niet alle 75-plussers worden gescreend op een geriatrisch risicoprofiel. (NC) Voor 2009 zijn<br />
enkel cijfers vanaf juni ter beschikking. Het laatste half jaar van 2009 werden er 1241 75-<br />
plussers opgenomen op niet-geriatrische afdelingen. Daarvan werden er 645 gescreend op een<br />
geriatrisch profiel.<br />
72. In 2009 waren er in het geriatrisch dagziekenhuis 1<strong>05</strong>4 patiëntencontacten. Gemiddeld zijn<br />
dit 5,64 patiënten per dag. (AV) Er zijn, naast de revalidatie door de revalidatieartsen die 46 %<br />
van het totale aantal patiëntencontacten uitmaakt, ook diagnostische (13 %) en therapeutische<br />
programma’s (16 %).<br />
Voor de klinische paden heup- en knieprothese is er een traject voor de preoperatieve<br />
onderzoeken uitgewerkt (24 %), waarbij er zo nodig een geriatrisch consult kan doorgaan.<br />
73. Screening op valrisico gebeurt in het geriatrisch dagziekenhuis. Niettegenstaande er een<br />
uitgebreid document ontwikkeld werd voor een multifactoriële evaluatie (SP), gebeurt dit op de<br />
afdeling enkel op vraag van de arts en volledig door de ergotherapeut. (Aanb)<br />
74. Vorig jaar gingen er een bijscholing door over deze problematiek (vallen en transfers) voor<br />
andere afdelingen en voor alle disciplines. (SP) We bevelen aan om systematisch te screenen.<br />
(Aanb)<br />
Men dient het valpreventieprotocol multidisciplinair uit te werken, met aandacht voor: (TK)<br />
o Valincidenten worden niet nauwgezet geregistreerd, waardoor de gegevens<br />
onbetrouwbaar zijn voor analyse.<br />
o Kinesisten worden niet ingeschakeld binnen de screening, de evaluatie van het<br />
valrisico en beperkt voor de revalidatie. Testen (vb. Tinetti- en “Timed up and go”-<br />
test) worden uitgevoerd door de ergotherapeut. Gangrevalidatie is beperkt. Voor vb.<br />
oefeningen op trappen dient men naar de revazaal beneden te gaan of gebruikt men<br />
<strong>10</strong>0
soms de gewone trap ipv de oefentrap. Een looprek en wandrek ontbreken in de zaal.<br />
<strong>De</strong> evolutie van de patiënt wordt niet geobjectiveerd.<br />
o Psychologen worden niet ingeschakeld binnen de evaluatie van het valrisico.<br />
o Er wordt niet steeds een individueel valpreventieplan opgesteld voor patiënten bij<br />
wie men een valrisico vermoedt. Zo werd er tijdens de audit een patiënt gezien die<br />
opgenomen was wegens “val”. Het valrisico en onderliggende factoren bij deze<br />
patiënt werden niet geëvalueerd. Er was geen individueel en multifactorieel<br />
behandelplan betreffende valpreventie opgesteld. Er was enkel “kine” opgestart<br />
zonder verder specificatie. Bij nazicht bleek er geen dossier van de kinesist te<br />
bestaan. Er was geen observatie aangaande de toegepaste therapie, noch over de<br />
evolutie van de patiënt.<br />
o Valpreventie is in praktijk nog steeds een reden voor fixatie. (TK) Onrustige<br />
patiënten worden gefixeerd met lendengordel in combinatie met bedsponden. (TK)<br />
Zo werd er in één dossier van een gefixeerde patiënt teruggevonden dat deze tot<br />
viermaal toe uit de lendengordel en over de bedsponden gekropen was. <strong>De</strong>ze<br />
werkwijze vergroot het risico op ernstige letsels bij een val.<br />
o Er is geen educatie van patiënten en familie op het gebied van valpreventie in het<br />
kader van ontslag. Er worden weinig thuisbezoeken georganiseerd om de risico’s in<br />
de thuisomgeving op te sporen en aan te passen waar nodig. (Aanb)<br />
75. Op het geriatrisch dagziekenhuis wordt de onafhankelijkheid van de revalidatiepatiënt<br />
bevraagd aan de hand van het FIM instrument (persoonlijke verzorging, continentie, transfers,<br />
mobiliteit, communicatie, sociaal, cognitief, …). (SP)<br />
76. Men neemt deel aan het project van de FOD betreffende malnutritie. Vorig jaar werd er door<br />
de logopedist van het GST een bijscholing georganiseerd rond slikstoornissen; “wanneer<br />
consult?”. (SP)<br />
77. Er worden weinig doorstromingsproblemen gemeld door de goede samenwerking met “Ter<br />
dennen “ in Malle. (AV)<br />
<strong>10</strong>1<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Artikel X<strong>IV</strong>.<br />
Zorg voor oncologische patiënten<br />
Situering<br />
• Het <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> heeft een erkenning voor een zorgprogramma voor oncologische basiszorg,<br />
dat uitgevoerd wordt in samenwerking met het zorgprogramma van het <strong>AZ</strong> Klina te Brasschaat.<br />
In 2009 werd toegetreden tot het Iridium Kankernetwerk, waartoe ook Klina en GZA en<br />
anderen behoren.<br />
• Oncologische patiënten worden opgenomen op een algemene inwendige afdeling en in het<br />
naastliggende oncologische dagziekenhuis op het gelijkvloers. Blaasinstillaties gebeuren door<br />
de urologen op een heelkundige afdeling.<br />
Beleid en strategie<br />
• Op de afdeling algemene inwendige worden naast oncologische patiënten ook patiënten met<br />
allerlei andere inwendige ziekten gehospitaliseerd alsook neurologische en geriatrische<br />
patiënten. Ook op andere afdelingen worden sporadisch oncologische patiënten opgenomen.<br />
Dit maakt het moeilijk voor de medewerkers om alle zorgprocedures voldoende goed te<br />
kennen. We adviseren om de oncologische patiënten samen te brengen op een gespecialiseerde<br />
oncologische verpleegeenheid zonder vermenging met andere pathologie. Een intense<br />
samenwerking met het oncologische dagziekenhuis lijkt wel logisch. (Aanb)<br />
• Er is één hoofdverpleegkundige die zowel het oncologische dagziekenhuis als de<br />
verblijfsafdeling algemene inwendige aanstuurt. <strong>De</strong> hoofdverpleegkundige is slechts een halve<br />
dag per week beschikbaar op het oncologische dagziekenhuis. Een medewerker fungeert<br />
informeel als aanspreekpunt van het dagziekenhuis en heeft geen functiebeschrijving waarin de<br />
taken en verantwoordelijkheden vastgelegd werden. (NC) <strong>De</strong> verpleegkundige equipes zijn<br />
gescheiden voor de beide diensten. (AV)<br />
• <strong>De</strong> opnameplanning van het oncologische dagziekenhuis verloopt niet optimaal. Het plannen<br />
via Outlook agenda biedt geen sluitend systeem. Men kampt met een structurele slechte<br />
spreiding, waarbij er dagen zijn met overbezetting en andere dagen waarop bedden vrij staan.<br />
Het gebeurt dat op het oncologische dagziekenhuis bedden onbeschikbaar zijn door een hoge<br />
bezetting. Men moet dan, eerder zelden, dagziekenhuis patiënten opnemen op de<br />
verblijfsafdeling. (TK)<br />
• Het medische diensthoofd is als oncoloog ongeveer halftijds verbonden aan het <strong>Sint</strong>-<br />
<strong>Jozef</strong>ziekenhuis. Daarnaast ontplooit hij activiteiten als medisch oncoloog in <strong>AZ</strong> Klina en <strong>Sint</strong>-<br />
Augustinus. Hij is opgenomen in de associatie van internisten te Malle. Hij is coördinator van<br />
het Zorgprogramma oncologie Voorkempen (zorgprogramma oncologie KLINA +<br />
basiszorgprogramma oncologie <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> Malle). (AV)<br />
• <strong>De</strong> oncologiecommissie overziet het Zorgprogramma oncologie Voorkempen. (AV)<br />
<strong>10</strong>2
• Maandelijks is er een beleidsmatig overleg tussen de betrokken artsen van het zorgprogramma<br />
oncologie. <strong>De</strong> verslagen hiervan worden opgenomen in het oncologische handboek dat online<br />
beschikbaar is, ook voor externe actoren (huisartsen). (SP)<br />
Middelen<br />
• Op de verblijfsafdeling algemene inwendige staan 25 bedden opgesteld, de meeste in<br />
meerpersoonskamers. Op deze afdeling werden verschillende architectonisch knelpunten<br />
vastgesteld. (TK) Sommige zijn te wijten aan de gedeeltelijke ontmanteling van de eenheid in<br />
functie van de naastgelegen nieuwbouw. Men schat dat het zeker nog een jaar zal duren eer<br />
men naar de nieuwe afdeling kan verhuizen.<br />
o Er is geen gesprekslokaal.<br />
o Er is geen wachtzaal.<br />
o <strong>De</strong> hoofdverpleegkundige beschikt niet over een bureau.<br />
o In de vuile utility wordt ook schoon materiaal opgeslagen.<br />
o Er zijn geen sanitaire voorzieningen voor personeel en bezoekers.<br />
o <strong>De</strong> afscheiding met gordijntjes garandeert onvoldoende de privacy van de patiënten.<br />
• Het oncologische dagziekenhuis werd tijdelijk, wegens de verbouwingen, ondergebracht in<br />
containers. Er staan 8 bedden en 11 zetels opgesteld in zaaltjes. Het dagziekenhuis is<br />
architectonisch niet voldoende aangepast:<br />
o Sommige posities zijn niet af te scheiden, andere met gordijntjes. Er is weinig<br />
privacy. (TK) Er is 1 comfortkamer in gebruik, die eigenlijk behoort tot de afdeling<br />
algemene inwendige. (AV)<br />
o Er is geen ruimte voor wellnessactiviteiten of revalidatiefaciliteiten (Aanb)<br />
o Er is geen gespreksruimte op het daghospitaal. (TK)<br />
o Het sanitair voor patiënten is niet rolstoeltoegankelijk. (NC)<br />
o Eén zaaltje heeft geen eigen sanitair; de patiënten moeten gebruik maken van het<br />
bezoekerstoilet. (NC) Het probleem wordt verergerd doordat er geen bijzondere<br />
veiligheidsmaatregelen getroffen zijn (gebruik van cytostatica). Het personeel en de<br />
bezoekers van de verpleegafdeling algemene inwendige moeten ook gebruik maken<br />
van diezelfde toiletten van het oncologische dagziekenhuis.<br />
o <strong>De</strong> verpleegpost van het oncologische dagziekenhuis is te klein. Bovendien staat hier<br />
ook een zetel opgesteld waar patiënten moeten aangeprikt worden. (TK)<br />
• Op het moment van de audit waren in de eenheid algemene inwendige twee patiënten<br />
geïsoleerd wegens besmettingsrisico: een vermoeden van pulmonaire tuberculose in één kamer,<br />
een omgekeerde isolatie voor neutropenie in de andere. <strong>De</strong>ze kamers beschikken niet over<br />
bijzondere voorzieningen voor het isoleren; het gaat om gewone naast elkaar gelegen<br />
patiëntenkamers waarvan de deur zoveel mogelijk wordt dichtgehouden. (TK)<br />
• Er is geen geïntegreerd multidisciplinair patiëntendossier. (TK) Bij nazicht werd vastgesteld<br />
dat de dossiers versnipperd en onvolledig zijn. Voor één patiënt hanteert men tot drie<br />
verschillende medische dossiers: artsen gebruiken vaak, maar niet steeds, C2M; er is een<br />
medisch luik aan het verpleegkundige dossier; er is nog een afzonderlijk papieren medisch<br />
dossier (in de “groene kaft”). Het papieren verpleegkundige dossier verschilt naargelang het om<br />
een oncologische of een andere patiënt gaat. Paramedici noteren nauwelijks in het<br />
patiëntendossier.<br />
<strong>10</strong>3<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• Er zijn extravasatiekits beschikbaar op de afdeling algemene inwendige en in de apotheek. (AV)<br />
• Er werden verschillende losstaande zuurstofflessen aangetroffen. (NC) <strong>De</strong>ze dienen beveiligd te<br />
zijn tegen omvallen.<br />
Medewerkers<br />
• Er werken drie medisch oncologen in het <strong>AZ</strong> St-<strong>Jozef</strong>-Malle waarvan twee toegelaten artsen<br />
vanuit <strong>AZ</strong> Klina. (AV)<br />
• ’s Nachts beschikt men op de afdeling algemene inwendige over 1 verpleegkundige. <strong>De</strong>ze dient<br />
soms de afdeling te verlaten omdat er geen sanitair op de afdeling zelf is. (NC)<br />
• Het team van het dagziekenhuis wordt ondersteund door een administratieve kracht (0,5 VTE)<br />
uit de pool van het medische secretariaat. Gezien het belangrijke administratieve takenpakket<br />
op het dagziekenhuis, adviseren we om te bekijken of een voltijdse administratieve hulp de<br />
verpleegkundigen zou kunnen bijstaan, zodat deze zich beter met hun kerntaken kunnen<br />
bezighouden. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> bestaffing van het dagziekenhuis wordt aangepast aan de verwachte bedbezetting. Op<br />
drukke dagen werken er drie verpleegkundigen, terwijl op de kalmere momenten één enkele<br />
verpleegkundige ingeroosterd wordt. (AV)<br />
• Op de eenheid algemene inwendige heerst een gevoel van hoge werkdruk. Er zijn een aantal<br />
medewerkers langdurig afwezig (zwangerschap, ziekte). Er zijn 340 overuren en men moet<br />
rekening houden met 5 ADV-dagen per maand. Sinds januari kampt men daar met een<br />
personeelstekort ten opzichte van het vastgelegde kader. Op het moment van de audit heeft men<br />
zo nog steeds een tekort van 1,2 VTE verpleegkundigen. We raden aan om de werkdruk te<br />
objectiveren, bv. door meting van de zorgzwaarte en de reële activiteitscijfers en te bekijken of<br />
de bestaffing in verhouding staat tot de werklast. (Aanb)<br />
• Op het dagziekenhuis hebben alle medewerkers vorming over oncologie gevolgd. (SP) In de<br />
verblijfsafdeling algemene inwendige heeft, behalve de hoofdverpleegkundige, slechts één<br />
medewerker een formele opleiding in de oncologie genoten. Er zijn nog 8 andere<br />
verpleegkundigen die een aanvraag voor de BBT lopende hebben op basis van meer dan vijf<br />
jaar ervaring. We bevelen aan om iedereen die zich bezig houdt met oncologische<br />
behandelingen, degelijk te vormen in dit domein. (Aanb)<br />
• Het vormingsbeleid is zowel voor de verblijfsafdeling als voor het dagziekenhuis te weinig<br />
gestructureerd. Men beschikt niet over een inscholingsprogramma en instappers moeten door<br />
de hoge werkdruk zeer snel chemotherapie kunnen toedienen. (TK) Twee maal per jaar wordt<br />
een interne vorming (minisymposium) georganiseerd met belangrijke input van artsen en goede<br />
participatie van de verpleegkundigen. (SP)<br />
• Er is naast het palliatief support team ook een actief oncologische support team. (AV)<br />
<strong>10</strong>4
Processen<br />
• In het oncologische dagziekenhuis worden soms patiënten, tijdelijk, opgenomen zonder<br />
oncologische problematiek. Het gaat volgens raming om een drietal patiënten per maand die<br />
geen beschikbare plaats vinden in hun gewone afdeling. <strong>De</strong>ze handelswijze garandeert niet de<br />
beste kwaliteit van zorg voor de betrokken patiënten en betekent een overbelasting voor het<br />
personeel dat hierin niet geroutineerd is. (TK)<br />
• Men beschikt, sinds kort, over een zeer degelijke uitgeschreven procedure voor toediening van<br />
chemotherapie. (SP)<br />
• Momenteel is men nog niet volledig overgeschakeld naar het werken met uniforme<br />
chemotherapievoorschriften. Dit werk zit wel in een gevorderd stadium dankzij de beschikbare<br />
expertise binnen het Iridium Kankernetwerk. (AV) We bevelen aan om te bewaken dat alle<br />
medewerkers tijdig voldoende opgeleid zijn om deze aanpassingen correct te kunnen<br />
beheersen. (Aanb) Men baseert zich voornamelijk op de bestaande voorschriften van het <strong>Sint</strong>-<br />
Augustinusziekenhuis, maar Klina werkt niet met dezelfde chemotherapievoorschriften. We<br />
bevelen aan om hierover eenstemmigheid na te streven binnen het netwerk, ook omdat de<br />
oncologen op de verschillende sites werkzaam zijn. (Aanb)<br />
• Er werd vastgesteld dat sommige artsen niet steeds de medische opdrachten valideren. Zo<br />
werden in patiëntendossiers medicatievoorschriften aangetroffen die tot meerdere dagen oud<br />
waren, waarbij de medicatie al toegediend werd, en die niet ondertekend waren door een arts.<br />
(NC)<br />
• Confidentiële en delicate gesprekken (slecht nieuws, info over chemotherapie, …) gaan door op<br />
plaatsen die hiervoor ongeschikt zijn, zowel qua inrichting als op het vlak van privacy,<br />
bijvoorbeeld op de meerpersoonskamer of in de open verpleegpost. (TK)<br />
• Op de afdeling algemene inwendige wordt steeds getoerd met de hoofdverpleegkundige. Er zijn<br />
duidelijke afspraken vastgelegd betreffende de zaalrondes. <strong>De</strong> artsen volgen deze afspraken<br />
consequent op. (SP) Voor het oncologische dagziekenhuis toert de arts alleen. Hij gaat meestal<br />
zelf de patiënt halen en begeleidt hem naar het doktersbureau. We bevelen aan om de<br />
verantwoordelijke verpleegkundige rechtstreeks te betrekken bij de zaalronde. (Aanb)<br />
Resultaten<br />
• Men beschikt op de afdeling algemene inwendige over tal van mooi uitgewerkte brochures per<br />
pathologie die aan de patiënten worden aangeboden. (SP) Sommige werden zelf ontwikkeld<br />
volgens een eigen huisstijl, andere komen van organisaties zoals de Vlaamse kankerliga.<br />
• Er gaan wekelijks multidisciplinaire MOC’s door. Men schat het aandeel van nieuwe diagnoses<br />
die geen MOC krijgen op 5%. In 2009 kregen 370 patiënten met een nieuwe diagnose een<br />
MOC. Daarnaast werden nog eens 157 mensen geMOCt in het kader van follow-up. (AV)<br />
1<strong>05</strong><br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• Gynaecologische kankerpatiënten worden tweewekelijks besproken op de MOC vergaderingen.<br />
Hierbij zijn de oncologen, gynaecologen, borstverpleegkundige en soms ook de psycholoog<br />
aanwezig. (AV)<br />
• Er is een beperkt aanbod aan comfortzorgen:<br />
- Op vrijwillige basis komt en schoonheidsconsulente.<br />
- <strong>De</strong> bibliotheek laat literatuur achter voor de patiënten.<br />
We bevelen aan om het aanbod uit te breiden. (Aanb)<br />
<strong>10</strong>6
Artikel XV. Zorg bij het levenseinde<br />
Situering<br />
• In het <strong>AZ</strong> St <strong>Jozef</strong> is een palliatief support team of PST actief. Het team maakt deel uit van de<br />
dienst patiëntenbegeleiding.<br />
• Er wordt samengewerkt met de 3 verschillende palliatieve netwerken en twee palliatieve<br />
eenheden in de regio.<br />
• Het ziekenhuis beschikt niet over een palliatieve afdeling.<br />
• Er werd tijdens de audit gesproken met de palliatief coördinator en de palliatief arts. Zorg bij het<br />
levenseinde was een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de verpleegafdelingen.<br />
Beleid en strategie<br />
• Er zijn binnen het ziekenhuis verschillende documenten die betrekking hebben op het<br />
levenseinde: (AV)<br />
o Sinds 2002 is er, naar aanleiding van de wet op euthanasie, een visietekst “euthanasie”<br />
op niveau van de groep Emmaüs.<br />
o Als bijlage bij de visietekst is er een document ontwikkeld met “9 aandachtspunten bij<br />
het omgaan met een blijvende vraag naar euthanasie.”<br />
o Procedure voor het “afleveren van euthanatica voor gehospitaliseerde patiënten”<br />
o Document “schriftelijke verklaring van euthanasie door de huisarts binnen het <strong>AZ</strong> St.<br />
<strong>Jozef</strong>.”<br />
o Specifiek voor het <strong>AZ</strong> St <strong>Jozef</strong> zijn er “handreikingen bij vraag naar euthanasie”<br />
uitgeschreven<br />
o Een DNR beleid werd uitgeschreven door de geriater / palliatief arts en goedgekeurd<br />
door de geneesheerdiensthoofden en door de medische raad. Er is een DNR-formulier in<br />
gebruik dat bewaard dient te worden in het medisch dossier en het verpleegdossier.<br />
• Recent (in januari <strong>20<strong>10</strong></strong>) is men gestart met een stuurgroep ‘palliatieve zorg’ waarbij het<br />
opstellen van een visietekst “palliatieve zorg binnen <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong> <strong>Jozef</strong>” op de agenda staat. Men<br />
baseert zich daarvoor op de visietekst van de WHO. Daarnaast zal deze groep actiepunten<br />
vastleggen voor het PST waaraan jaarlijks wordt gewerkt. <strong>De</strong> stuurgroep zal tweemaal per jaar<br />
samenkomen. (AV)<br />
We bevelen aan een zo breed mogelijke visie uit te schrijven waarin alle aspecten bij het<br />
levenseinde (therapeutische hardnekkigheid, DNR, palliatieve sedatie, palliatieve zorgen,<br />
euthanasie, rouwbegeleiding en meer specifiek rouwbegeleiding bij kinderen van (groot)ouders<br />
met een levensbedreigende aandoening) aan bod komen. (Aanb)<br />
<strong>10</strong>7<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
We adviseren ook om in de procedure euthanasieverzoek duidelijk te omschrijven wat de<br />
procedure is indien de arts om persoonlijke redenen geen euthanasie wenst uit te voeren en naar<br />
waar de patiënt kan verwezen worden. (Aanb)<br />
• Naast de stuurgroep komt er vijf maal per jaar een werkgroep palliatieve zorg samen. Hierin<br />
zitten de palliatieve arts, nefroloog, palliatieve coördinator, maatschappelijk werker, pastor,<br />
psycholoog, het hoofd van de dienst patiëntenbegeleiding en alle referentieverpleegkundigen.<br />
Momenteel werkt men een document betreffende wilsverklaring en de klapper uit. Regelmatig<br />
komen ook bijscholingen en casuïstiek aan bod. (SP)<br />
• Het PST wordt steeds betrokken bij een vraag om euthanasie, enerzijds adviserend (het<br />
exploreren van de euthanasievraag, bespreken van behandelingsmogelijkheden in functie van<br />
comfort en bewaken van het traject), anderzijds voor psychologische ondersteuning van patiënt,<br />
familie en zorgverleners tijdens en na het traject. (SP)<br />
• Het PST staat ook in voor de begeleiding van oncologische patiënten. (SP) <strong>De</strong>ze doelgroep<br />
maakt ongeveer 20 % van het aantal begeleidingen uit.<br />
• <strong>De</strong> communicatie met en de aansturing door het beleidsniveau situeert zich momenteel vooral<br />
op niveau van het goedkeuren van visieteksten. Dit stimuleert de bottom up werking (SP);<br />
anderzijds bevelen we aan om bij het uitwerken van het beleid in de stuurgroep iemand vanuit<br />
de directie te betrekken om het beleid ziekenhuisbreed de nodige slagkracht te geven en de<br />
afstemming op het algemene ziekenhuisbeleid te bewaken. (Aanb)<br />
• Vanuit het ziekenhuis is er een vertegenwoordiging in de werkgroep PST van de Federatie<br />
Palliatieve Zorg Vlaanderen en in het Palliatief netwerk Noorderkempen. (SP)<br />
• Vanuit het netwerk Noorderkempen sluit een medewerker tweewekelijks aan bij de<br />
patiëntenbespreking van het PST in het ziekenhuis. (SP) Op die manier kan de continuïteit van<br />
zorg transmuraal ingevuld worden.<br />
• In de visietekst over zwangerschapsbegeleiding legt (de Raad van Bestuur van) het ziekenhuis<br />
striktere criteria op dan de wettelijk voorziene (verbod op abortus om niet-medische redenen,<br />
verplicht positief advies van een expertengroep bij zwangerschapsafbreking om medische<br />
redenen met een levensvatbare aandoening bij de foetus of bij een ernstig gevaar voor de<br />
gezondheid van de vrouw). (Aanb) <strong>De</strong>ze visie wordt gecommuniceerd via internet.<br />
Er dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen de wettelijke voorwaarden voor<br />
zwangerschapsafbreking en de visie van een ziekenhuis betreffende zwangerschapsafbreking.<br />
Middelen<br />
• Er zijn tal van palliatieve zorgprocedures uitgeschreven voor de verpleegafdelingen waarbij<br />
telkens het probleem gekaderd wordt en de mogelijke verpleegkundige acties beschreven<br />
worden. (misselijkheid en braken, mondzorg, pijn, verwardheid, dehydratatie, angst, constipatie<br />
en dyspnoe). (SP) <strong>De</strong>ze bevatten geen staande orders. (Aanb)<br />
• Het ziekenhuisbrede pijnbeleid werd ontwikkeld door de anesthesisten en focust hoofdzakelijk<br />
op post operatieve pijn. (AV) Er is geen ziekenhuisbreed protocol voor preventie van pijn en<br />
<strong>10</strong>8
niet postoperatieve pijn. (TK) In praktijk kunnen artsen de palliatieve arts wel in consult vragen<br />
hiervoor. (AV)<br />
• Er is een gebrek aan gespreksruimte voor het PST. (TK)<br />
• Men beschikt over een palliatieve kamer op de geriatrische afdeling. <strong>De</strong>ze kamer biedt de<br />
mogelijkheid aan een familielid om te blijven slapen. Een aparte keuken en badkamer geven<br />
maximaal comfort. (SP)<br />
Er zijn duidelijke opnamecriteria opgesteld: de levensverwachting moet langer dan 48 uur<br />
bedragen; een DNR formulier moet getekend zijn; de familie moet op de hoogte zijn van de<br />
prognose. Men werkt met een checklist voor patiënten die van IZA of MIZO komen. Elke<br />
opname wordt voorafgegaan door een briefing van het lid van het palliatief team aan de<br />
verpleging van de geriatrische afdeling. (SP)<br />
Op deze manier tracht men “dringende en onvoorbereide opnames” te vermijden en de<br />
palliatieve zorgcultuur op de afdelingen te stimuleren.<br />
• Er worden geen bijkomend ereloon of kamersupplementen aangerekend vanaf het moment<br />
dat de patiënt op de palliatieve kamer verblijft. (AV)<br />
• Voor patiënten die niet op de palliatieve kamer worden opgenomen, is er een palliatieve kit<br />
ter beschikking. (SP) <strong>De</strong>ze omvat een koelkast, een muziekinstallatie, een fruitpers en een<br />
koffiezetmachine en wordt maandelijks uitgeleend. Op de interne afdeling heeft men naar<br />
analogie van de set, een eigen “comfortkamer” ingericht.<br />
• Men beschikt over een brochure ‘Omdat palliatieve zorg kan helpen, PST <strong>AZ</strong> <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong>’.<br />
<strong>De</strong>ze wordt momenteel herwerkt. Daarnaast is het PST vermeld in de algemene brochure van de<br />
dienst ‘Patiëntenbegeleiding’, de algemene opnamebrochure en op de website van het<br />
ziekenhuis. (SP)<br />
Een palliatieve klapper (infomap over de 4 velden) wordt ontwikkeld en zal in de toekomst op<br />
elke verpleegafdeling beschikbaar zal zijn voor alle zorgverleners. (AV)<br />
Medewerkers<br />
• Er is een normatief personeelstekort binnen het palliatieve support team. (NC) Momenteel<br />
bestaat het team uit de palliatieve arts (0,25 VTE), een palliatief verpleegkundige (0,5 VTE) en<br />
een klinisch psycholoog (0,25 VTE). <strong>De</strong> inbreng vanuit de psycholoog is wisselend wegens de<br />
hoge werkdruk, sterk patiëntgerelateerd en minder structureel-organisatorisch. <strong>De</strong> medische<br />
inbreng wordt opgenomen door één arts die ook de taak van enige geriater binnen het<br />
ziekenhuis dient op te nemen. Naast deze wettelijk verplichte leden van het team, is ook de<br />
pastorale werker (0,34 VTE) en de maatschappelijke werker ingeschakeld binnen het team.<br />
(AV)<br />
<strong>De</strong> mobiele equipe van de palliatieve functie dient voor een ziekenhuis van deze grootte<br />
normatief minstens te bestaan uit 0,5 VTE geneesheerspecialist, 0,5 VTE psycholoog en 0,5<br />
VTE gegradueerde verpleegkundige.<br />
Vooral gezien de verdubbeling van het aantal begeleidingen in 2009 tov 2008 (wissel<br />
coördinator waarbij die functie gedurende vier maanden niet formeel ingevuld werd en de<br />
nieuwe coördinator nadien ingewerkt diende te worden) en de veelheid aan taken (ook<br />
begeleiding van oncologische patiënten), dringt een aanpassing van de bestaffing aan de<br />
werkdruk zich op.<br />
<strong>10</strong>9<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
• Er is niet voorzien in een permanentie van de palliatieve functie na kantooruren. (TK)<br />
• Er is een algemeen taakprofiel voor het PST. (SP) Daarnaast beschikken de palliatieve<br />
coördinator, de psycholoog, de pastor en de maatschappelijk werker over individuele<br />
taakprofielen. (SP) We bevelen aan om ook de rol van de palliatieve arts uit te werken in een<br />
functieomschrijving. (Aanb)<br />
• Er zijn niet op alle afdelingen (IZ, spoed en materniteit) referentieverpleegkundigen. (TK)<br />
Vooral op IZ en spoed zou een referentieverpleegkundige het herkennen en erkennen van een<br />
palliatieve patiënt kunnen bewaken en mee toezicht kunnen houden op de implementatie van de<br />
palliatieve zorgprocedures.<br />
Processen<br />
• Nog niet alle palliatieve patiënten krijgen de zorg waar ze nood aan hebben. (TK)<br />
o <strong>De</strong> palliatieve zorgcultuur is nog niet in de volledige instelling doorgedrongen en wisselt<br />
sterk naargelang de afdeling. Er is een evolutie in gunstige zin.<br />
o Niet alle zorgverleners zijn bewust van de meerwaarde van de palliatieve functie.<br />
o Een aantal artsen hebben nog moeite met de palliatieve gedachte. Er is ook hier een<br />
evolutie in gunstige zin.<br />
o Het PST-team begeleidt niet systematisch op alle afdelingen palliatieve patiënten. Zo<br />
werden er in 2009 bijna geen palliatieve patiënten gezien op IZ en op heelkundige<br />
afdelingen.<br />
o Sommige patiënten worden door het PST als palliatieve patiënten ‘herkend’, maar niet<br />
als dusdanig ‘erkend’ op de afdelingen.<br />
o Palliatieve zorg is nog te vaak terminale zorg en stervensbegeleiding. Een aantal<br />
patiënten moet nog te lang wachten op palliatieve pijn- en symptoomcontrole.<br />
o Niet alle afdelingen hebben een palliatieve referentieverpleegkundige.<br />
• Het PST participeert aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op de afdelingen inwendige<br />
(wekelijks), geriatrie (op vraag) en op neuro–nefrologie (op vraag). (SP) We bevelen aan om<br />
deze werkwijze uit te breiden naar de andere afdelingen. (Aanb)<br />
• <strong>De</strong> psycholoog van het PST is ook de psycholoog voor de oncologische patiënten waardoor de<br />
continuïteit van zorg bij deze patiënten sterk aanwezig is. (SP) <strong>De</strong> coördinator volgt elke<br />
palliatieve situatie van op afstand mee op en wordt gebrieft door de medewerkers.<br />
• Elke patiënt die door het PST wordt gevolgd, wordt wekelijks multidisciplinair besproken. Het<br />
verslag en het overzicht van de besproken patiënten wordt bewaard in een aparte map PSToverleg<br />
op het bureau van het PST. Daarnaast wordt er in het elektronische patiëntendossier een<br />
verslag genoteerd. (AV)<br />
• Het PST organiseert, soms in samenwerking met andere diensten, vorming voor brede groepen<br />
van medewerkers binnen het ziekenhuis. (SP) We bevelen aan om na te gaan of het opnemen<br />
van een aantal van deze vormingsmomenten in een verplicht intern aanbod, het verspreiden van<br />
de palliatieve zorgcultuur kan helpen. (Aanb)<br />
1<strong>10</strong>
o In 2008 was er binnen de groep Emmaüs een medisch ethisch colloqium “levenseinde à<br />
la carte”.<br />
o Op vraag van de afdeling cardiologie werd er een bijscholing gegeven rond pijn en<br />
symptoomcontrole. Op vraag van de afdeling inwendige werd een deel casuïstiek<br />
verzorgd op een interne bijscholing.<br />
o Voor de groep van referentieverpleegkundigen ging er een vorming door rond<br />
machteloosheid in palliatieve zorgsituaties.<br />
o In juni <strong>20<strong>10</strong></strong> is er een symposium voor huisartsen en specialisten gepland betreffende<br />
kankerpijnbestrijding.<br />
o Op regelmatige basis zijn er bijscholingen rond wilsverklaring, euthanasie en DNR<br />
beleid.<br />
• <strong>De</strong> procedure betreffende therapeutische beperkingen wordt onvoldoende opgevolgd. (TK)<br />
Gegevens betreffende DNR status zijn niet steeds ingevuld in het dossier. In meerdere dossiers<br />
met therapeutische codes werd niet aangeduid of dit met patiënt of familie besproken was. Niet<br />
overal wordt de familie ingelicht over het invoeren van een therapeutische code bij de patiënt.<br />
(Aanb) Niet iedereen krijgt een DNR-code (bv. op de IZA). Men hanteert geen code 0 (alles<br />
doen) zodat men niet weet of therapeutische beperkingen al dan niet besproken werden. (Aanb)<br />
Resultaten<br />
• Het PST heeft in 2009 139 patiënten begeleid (151 geregistreerde begeleidingen). 64 van de<br />
begeleide patiënten werden naar huis ontslagen, 16 patiënten werden getransfereerd naar een<br />
palliatieve eenheid en 52 van de begeleide patiënten overleden in het ziekenhuis. (AV)<br />
Registratiegegevens kunnen niet automatisch gegenereerd worden uit een elektronisch palliatief<br />
dossier (Aanb), maar worden manueel verwerkt. Door (soms verkeerd geïnterpreteerde)<br />
registratie door verschillende personen beschikt men bv. voor 2009 niet over de correcte cijfers<br />
over de gemiddelde duur van een palliatieve begeleiding. (TK)<br />
• In 2009 kwamen aanvragen voor palliatieve begeleiding hoofdzakelijk vanuit de diensten<br />
oncologie (54 %), geriatrie (20 %) en interne (14 %). Vanuit IZ waren er geen aanvragen. (AV)<br />
• Er werd in 2009 eenmaal euthanasie uitgevoerd. (AV) We bevelen aan om alle vragen met<br />
betrekking tot het levenseinde te registreren. (Aanb)<br />
• Er is weinig schriftelijke informatie beschikbaar voor patiënten en hun familie over de visie van<br />
het ziekenhuis betreffende het levenseinde. Advies om patiënten en familie in te lichten over de<br />
visie van de instelling en de verschillende zorgaspecten van het levenseinde. (Aanb)<br />
111<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Artikel XVI.<br />
Milieu en hygiëne<br />
Sectie XVI.1<br />
Milieuvergunningen<br />
• A.Z. <strong>Sint</strong>-<strong>Jozef</strong> wordt geëxploiteerd zonder geldige milieuvergunning.<br />
<strong>De</strong> basisvergunning is vervallen sinds 18 november 2009. (NC)<br />
Het is niet toegelaten om zonder schriftelijke vergunning van de bevoegde overheid een, volgens<br />
de Vlarem I-indelingslijst, ingedeelde inrichting te exploiteren.<br />
In het ziekenhuis worden onderstaande hinderlijke inrichting met G-rubrieken uitgebaat:<br />
o Rubriek 49.1 Dagziekenhuis<br />
o Rubriek 49.2 Algemene ziekenhuizen en psychiatrisch ziekenhuis<br />
o Rubriek 35 Rouwkamers<br />
o Rubriek 51.2.1 Ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor<br />
activiteiten van maximaal risiconiveau 2.<br />
Sectie XVI.2<br />
Verbouwingen<br />
• Het ziekenhuis beschikt niet over gevalideerde procedure bij renovatie en<br />
verbouwingswerkzaamheden. <strong>De</strong> procedure “Bouwen en verbouwen” is nog in ontwerpfase en<br />
niet goedgekeurd voor de betrokken diensten.<br />
Het team ziekenhuishygiëne wordt niet actief betrokken bij de planning van bouwkundige<br />
werkzaamheden noch uitgenodigd op werfvergaderingen. Zij worden via week- en<br />
maandplanningen op de hoogte gebracht van alle geplande werken, maar gestructureerde<br />
overlegmomenten worden niet ingericht. (NC)<br />
Om de hygiëneaspecten bij verbouwingswerkzaamheden, efficiënt te kunnen opvolgen is het<br />
noodzakelijk dat het team ziekenhuishygiëne actief wordt betrokken bij alle werkzaamheden met<br />
mogelijke risico’s voor de patiëntenpopulatie.<br />
1. Indien de verbouwingen van dien aard zijn dat zij een bijkomend risico voor de mens of een<br />
aantasting van het leefmilieu inhouden of de bestaande hinder zullen vergroten moeten zij<br />
steeds bij de bevoegde overheid gemeld worden.<br />
Wij bevelen aan om voor elke belangrijke wijziging van de vergunde inrichting een vergunning<br />
aan te vragen bij de bevoegde overheid. (Aanb)<br />
Sectie XVI.3<br />
Medisch Afval<br />
• Het ziekenhuis beschikt over schriftelijke richtlijnen m.b.t. het verwijderen van afval, het onderhoud<br />
van de afvallokalen op de afdelingen en het onderhoud van de transportkarren. <strong>De</strong>ze richtlijnen werden<br />
zeer recent opgesteld (geldig vanaf 01/03/<strong>20<strong>10</strong></strong>). (AV)<br />
• Wij bevelen aan om interne instructies over de verschillende afvalstromen (cf. aanbevelingen van<br />
OVAM) aan de hand van een stroomdiagram te afficheren in de spoelruimten van elke afdeling.<br />
(Aanb)<br />
112
1. Het risicohoudend medisch afval (RMA) wordt niet conform de milieuwetgeving (Vlarea)<br />
opgeslagen.<br />
<strong>De</strong> gevulde en gesloten kunststofrecipiënten voor RMA worden in openlucht onder een<br />
overkapping opgeslagen. (NC)<br />
<strong>De</strong> kartonnen recipiënten RMA worden opgeslagen in een “garagebox” samen met andere<br />
afvalstoffen in lekbakken (röntgenfoto’s, milieugevaarlijke producten, ...). <strong>De</strong>ze opslagruimte<br />
kan niet worden afgesloten. (NC)<br />
Een inzamelplaats voor RMA moet worden ingericht in een gesloten, overdekte en koele<br />
opslagruimte en mag niet toegankelijk zijn voor dieren. <strong>De</strong> grootte van de inzamelruimte moet<br />
aangepast zijn aan de periodieke aanvoer.<br />
1. In afwachting van het transport naar het centraal inzamelpunt wordt het medisch afval van de<br />
afdeling geriatrie verzameld op de transportkarren in de gang van de afdeling. (TK)<br />
<strong>De</strong> gevulde en definitief gesloten recipiënten voor RMA afkomstig van de afdeling biotechnologie<br />
worden, in afwachting van het dagelijks transport naar het inzamelpunt, aan de toegangsdeur van het<br />
laboratorium in een voor publiek toegankelijke ruimte geplaatst. (TK)<br />
Op de kraamafdeling wordt het medisch afval in een apart lokaal opgeslagen. (AV)<br />
Een inzamelplaats voor medisch afval kan uitsluitend worden ingericht op een aan het zicht<br />
onttrokken locatie waarvan de toegang voor onbevoegden verboden is.<br />
2. <strong>De</strong> inzamelruimte voor RMA is vuil en al geruime tijd niet meer gereinigd. Ook de aanhangwagen<br />
en de laadruimte van het voertuig aangewend om het medisch afval (RMA en NRMA) van het centrale<br />
inzamelpunt naar het containerpark te vervoeren werd al geruime tijd niet gereinigd noch gedesinfecteerd.<br />
(NC)<br />
Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de transportmiddelen<br />
aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats van productie naar de centrale<br />
inzamelplaats te brengen en de inzamelplaatsen voor afvalstoffen, na lediging of na ophaling<br />
van de containers of perscontainers, gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd worden.<br />
We bevelen aan om hiervoor reinigingsschema’s op te stellen en toe te voegen aan de<br />
schriftelijke richtlijnen over het opslaan en behandelen van medisch afval. (Aanb)<br />
Sectie XVI.4<br />
Drinkwaterdistributie<br />
• Het consumptiewater is afkomstig van het openbare waterleidingsnet.<br />
Het ziekenhuis beschikt over 5 drinkwaterfonteintjes. <strong>De</strong>ze staan opgesteld in wachtlokalen en<br />
zijn voornamelijk bestemd voor ambulante patiënten en bezoekers. <strong>De</strong> patiënten op de afdeling<br />
krijgen drinkwater in flessen uit de handel aangeboden. (AV)<br />
• We bevelen aan om de bacteriologische kwaliteit van water verdeeld via de drinkfonteintjes<br />
zorgvuldig op te volgen en te evalueren. Op basis van deze evaluatie moeten de nodige<br />
bacteriologische controles en desinfecties worden uitgevoerd.<br />
<strong>De</strong> telling van het aantal kolonies bij 22°C en 37°C is een algemene indicator van de<br />
bacteriologische waterkwaliteit en is een goede aanduiding voor de zuiverheid en integriteit van<br />
het distributiesysteem: de waterbehandeling, de filtratie en de desinfectie. (Aanb).<br />
• In het kader van de beheersing van Legionella Pneumophila wordt er gebruik gemaakt van<br />
Ecodis®-cel aan de inkom van het waterleidingsysteem. (AV)<br />
113<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
<strong>De</strong>ze alternatieve beheersmaatregel kan worden toegepast op voorwaarde dat er steeds voldaan<br />
wordt aan de drinkwaternormen zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 13<br />
december 2002.<br />
Uit de meetresultaten van de maanden januari, februari en maart <strong>20<strong>10</strong></strong> blijkt dat de<br />
drinkwaterkwaliteitseisen niet steeds werden nageleefd. <strong>De</strong> maximum toegelaten waarde van<br />
0,25 mg/l vrij chloor wordt frequent overschreden. (NC)<br />
Sectie XVI.5 Biotechnologie<br />
1. In het labo microbiologie worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als<br />
maximale risicoklasse 2. Positieve primoculturen van via lucht overdraagbare pathogenen<br />
van risicoklasse 3 worden niet meer geopend tijdens of na de groei. <strong>De</strong> manipulatie van<br />
mycobacteriën voor primo-identificatie gebeurt in een apart lokaal. (AV)<br />
2. Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd. (AV)<br />
3. Een schriftelijke toelating voor eerste ingeperkt gebruik van pathogene organismen,<br />
afgeleverd door het <strong>De</strong>partement Leefmilieu Natuur en Energie (LNE) is niet beschikbaar. (NC)<br />
1. Het labo microbiologie beschikt over een algemene procedure “Hygiëne en Veiligheid” en<br />
over standaard procedures m.b.t. de biotechnieken. (AV)<br />
Standard Operating Procedures (SOP) over bioveiligheidsmaatregelen in functie van de<br />
inperkingscriteria zijn niet beschikbaar. (NC)<br />
Specifieke richtlijnen m.b.t. dagelijks en periodiek onderhoud van het laboratorium<br />
microbiologie, het transport van microbiologische monsters met kiemen van de risicoklasse 2 en<br />
3 naar externe laboratoria zijn niet beschikbaar. (TK)<br />
Om de veiligheid te waarborgen moeten er, voor alle activiteiten van ingeperkt gebruik, schriftelijke<br />
gestandaardiseerde werkprocedures opgesteld worden die regelmatig moeten geëvalueerd<br />
worden. Alle medewerkers moeten op de hoogte worden gebracht van de mogelijke risico’s en<br />
moeten de bioveiligheidsvoorschriften doornemen.<br />
2. Het is niet duidelijk of de gebruikte ontsmettingsmethoden gevalideerd zijn voor de<br />
verschillende typen micro-organismen waarmee gewerkt wordt.<br />
Volgens de SOP “Hygiëne en veiligheid” wordt de microbiologische veiligheidskast bij het<br />
beëindigen van de activiteiten gereinigd met een spuitbus <strong>De</strong>ttol®. Op de werkvloer worden er<br />
andere desinfectiemiddelen gebruikt. (NC)<br />
Het is de taak van de bioveiligheidscoördinator toezicht te houden op de wijze van ontsmetting<br />
van de lokalen, materialen en werkoppervlakken. (NC)<br />
Bij het desinfecteren mogen uitsluitend gevalideerde desinfectiemethoden of gevalideerde<br />
desinfectiemiddelen gebruikt worden.<br />
1. Een nota met gebruiksaanwijzingen over het gebruik van doeltreffende ontsmettingsmiddelen<br />
is niet beschikbaar op de werkvloer. In functie van het beoogde doel moet het type<br />
ontsmettingsmiddel, de nodige concentratie en de contactduur gespecificeerd worden. (NC)<br />
• Op de toegangsdeur tot het laboratorium van inperkingsniveau L2 ontbreken de<br />
coördinaten van de verantwoordelijke. (NC)<br />
114
Beschermende kleding mag niet buiten het laboratoria gedragen worden en moet steeds van<br />
stadskledij gescheiden blijven.<br />
<strong>De</strong> kleedruimte van de medewerkers van het labo microbiologie bevindt zich op een andere locatie<br />
in het ziekenhuis. (AV)<br />
Tijdens de activiteiten van ingeperkt gebruik wordt er geen andere beschermkledij gedragen dan de<br />
algemeen geldende kleding voor labmedewerkers. (NC)<br />
Er is geen andere beschermkleding beschikbaar en er zijn geen kapstokken noch kleedkamer<br />
voorzien voor beschermende kleding van medewerkers. (NC)<br />
• Het laatste onderhoud van de microbiologische veiligheidskast (LAF-kast) werd<br />
uitgevoerd in februari 2009. (TK)<br />
Een microbiologische veiligheidskast moet minimum eenmaal per jaar door gespecialiseerde<br />
technici op de werking nagekeken en gecertificeerd worden.<br />
• Voor het thema bioveiligheid worden er geen interne audits ingericht.<br />
Om de risicoreducerende maatregelen m.b.t. de primaire en secundaire bioveiligheid te<br />
evalueren, conform het in de Vlarem opgelegde takenpakket, moet de bioveiligheidscoördinator<br />
op regelmatige basis een interne audit uitvoeren. (NC)<br />
1. In het laboratorium hangen er geen instructies die opgevolgd moeten worden bij een<br />
ongeval: o.a. prik- en snijongevallen; spatten in ogen, mond, intacte huid; morsen van een<br />
cultuur of levensvatbare bacteriën; lekken van centrifugeerbuizen, uitvallen van de werking<br />
van de bioveiligheidskast, ... (NC)<br />
• Specifieke opleidingen m.b.t. bioveiligheid, voor medewerkers, nieuwe medewerkers en<br />
studenten betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik worden niet ingericht. In het<br />
opleidingsaanbod is er vooral aandacht voor de biotechniek en wordt er weinig aandacht besteed<br />
aan het thema bioveiligheid. (NC)<br />
Het dagelijks onderhoud van het laboratorium met ingeperkt gebruik wordt uitgevoerd door vaste<br />
medewerkers van de poetsdienst. Dit gebeurt ’s morgens, zonder toezicht van een medewerker<br />
met kennis van bioveiligheid. Het onderhoudspersoneel is ook verantwoordelijk voor het<br />
reinigen en desinfecteren van de werktafels. (NC)<br />
In een laboratorium met risicoklasse 2, worden personen met onvoldoende kennis over veilige<br />
werkpraktijken enkel toegelaten indien zij onder toezicht staan van een persoon op de hoogte van<br />
bioveiligheid.<br />
Volgens de beginselen van een goede laboratoriumpraktijk is het af te raden om het onderhoud van<br />
werktafels en specifiek laboratoriummaterialen (LAF-kast, centrifuges, broedstoven…) te laten<br />
uitvoeren door personen niet op de hoogte van bioveiligheid.<br />
• Er is geen controleprogramma voor insecten of knaagdieren.<br />
Omdat ongedierte als vector voor micro-organismen van risicoklasse 2 of 3 kan dienst doen,<br />
moet een doeltreffend controleprogramma voor insecten en knaagdieren worden opgesteld.<br />
(TK)<br />
• <strong>De</strong> primaire inperking, maatregelen om de verspreiding van micro-organismen binnen de<br />
werkzone te beperken, is de bevoegdheid van de arbeidsgeneeskundige dienst. Het is aan te<br />
bevelen om de arbeidsgeneesheer te informeren over de activiteiten van ingeperkt gebruik en te<br />
raadplegen bij het opstellen van de risicoanalyse. (Aanb)<br />
115<br />
<strong>Audit</strong>verslag <strong>AZ</strong> St.-<strong>Jozef</strong> Malle, E 563, mei <strong>20<strong>10</strong></strong>
Sectie XVI.6<br />
Bestrijding en preventie van ongedierte<br />
1. Ongediertebestrijding wordt uitgevoerd door een professioneel bedrijf voor<br />
ongediertebestrijding. (AV)<br />
<strong>De</strong> afdeling biotechnologie, de inzamelruimte voor RMA en het mortuarium werden niet<br />
opgenomen in een ongediertebestrijdingplan. (NC)<br />
1. Om de continuïteit te verzekeren is het aan te bevelen om schriftelijke richtlijnen m.b.t.<br />
preventieve en actieve ongediertebestrijding op te stellen voor beide campussen. (Aanb)<br />
Brussel, 5 oktober <strong>20<strong>10</strong></strong><br />
Hoofdauditor <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
Koenraad Fierens<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
Nele Van Cauteren<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Inspectie WVG<br />
Tania Vandommele<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid<br />
Inge Maes<br />
<strong>Audit</strong>or <strong>IV</strong>A Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid<br />
Patricia Schapmans<br />
116
Change language