"A woman left lonely" her - KoRus Bergen

Sonja Mellingen
A woman left lonely
En studie av kvinner og alkohol,
avhengighet og relasjon i behandling
Senter for kunnskapsbasert praksis – Høgskolen i Bergen
Kompetansesenteret Rus region vest Bergen – Stiftelsen Bergensklinikkene
Helsedirektoratet er oppdragsgiver for kompetansesenterets virksomhet
ISBN 978-82-8224-035-2

A woman left lonely
A woman left lonely
Is just a victim of her man, yes she is
When he can’t keep up his own way, good Lord,
She’s got to do the best that she can
janis joplin, pearls
1

Innhold
side 4
Forord
side 7
Innledning
side 9–21 / del 1
Hva kjennetegner kvinner med rusproblemer?
Er det noen forskjeller mellom menn og kvinner med hensyn til slike problemer?
Utvikling av tilstandsbilder – kjønnsforskjeller – ”teleskopeffekten”
Komorbide tilstander
Angst og depresjon
Overgrep og posttraumatisk stressyndrom (PTSD)
Spiseforstyrrelser
Andre psykiske lidelser og betydningen for behandling
Kjønnsdelt rusbehandling – relasjonelle forhold i behandling
Kulturell og samfunnsaktuell kontekst
side 23–35 / del 2
Hvordan forstå og forklare avhengighet?
side 37–45 / del 3
Terapiprosessen
side 47-51 / del 4
Oppsummerende refleksjoner
3

4
Forord
Kompetansesenteret rus region vest Bergen har ansvar for å tilrettelegge for
kompetanseutvikling innenfor tematikken Kjønn og rus, – et arbeid som gjøres
på oppdrag fra Helsedirektoratet. Kompetanseutvikling relatert til Kjønn og rus,
skjer gjennom bruk av ulike virkemidler; ved kurs og konferanser, veiledning og
undervisning eller gjennom utviklingsprosjekter.
Det er en kontinuerlig oppgave å framskaffe kunnskap, bistå med utvikling av
kompetanse, og dette heftet inngår som en del av kompetansesenterets bidrag
til å formidle og dele kunnskap på feltet. Heftet “A woman left lonely”, er et
samarbeidsprosjekt mellom Høgskolen i Bergen og Kompetansesenteret. Psykologspesialist
Sonja Mellingen, er for tiden i permisjon fra Kompetansesenteret
og arbeider med doktorgrad om sammenhengen mellom alkoholkonsum og
samlivskvalitet knyttet til Høgskolen.
Tradisjonelt drives en rekke tjenester ut fra en kjønnsnøytral tilnærming, og
kjønnsspesifikke og individuelle behov kommer mindre til syne. Utforming av tilbud
innenfor behandling på rusfeltet utfordres med den kunnskap som finnes, og med
dette heftet ønsker en å formidle kunnskap som kan bidra til en bedre tilrettelagt
behandling for kvinner og menn i behandling. Heftet oppsummerer forskning
omkring kjønn og rus, – fra kjennetegn på rus, kjønnsforskjeller og om problemstillinger
relatert til rus og psykisk helse. Teorier om avhengighet behandles i andre
del, og heftet belyser spesifikt de kvinnerelaterte problemstillinger i forhold til bruk
av alkohol som rusmiddel. Sonja Mellingen deler også fra sin kunnskap og erfaring i
arbeidet med pasienter med rusmiddelavhengighet.
Bergen, september 2012
Kompetansesenter Rus – region vest Bergen
Vibeke Johannessen
Virksomhetssjef

Innledning
Poliklinisk behandling er ofte førstevalget for kvinner med rusproblemer (1). Det er flere kvinner som
oppsøker poliklinisk behandling enn institusjonsbehandling (2). At kvinner foretrekker poliklinisk
behandling kan forstås på ulike vis, men et faktum er at poliklinisk behandling tilrettelegger for at
kvinnen, selv under behandling, kan fortsette å ha hovedansvar i hjemmet, slik vi vet fra ulike studier
at kvinner tradisjonelt sett har. Det gjør det og mulig å holde instanser som barnevernstjenesten,
trygde-myndigheter og arbeidsgivere fra livet. Budskapet til kvinnens omgivelser blir mindre dramatisk
(1), og det gjør det mulig for henne enda en tid å leve i håpet om at problemene ikke er så store, som
hun kanskje har bekymret seg for (3). Livet kan gå videre som før og kvinnen kan i stor grad holde
behandlingsbehovet skjult for omgivelsene, samtidig som hun får hjelp til problemene (1). Kvinner har
en rekke barrierer knyttet til tilgjengelighet til behandling, som menn ser ut til å være mindre bundet
opp av (4). Kvinners rusproblemer utvikler seg aldersmessig på et senere tidspunkt enn for menn, og
når et ”peak” ca. 10 år seinere (5). Dette kan delvis forstås i lys av at kvinner føder barn, og i mange
tilfeller har omsorgen for barna. Omsorg for små barn kan se ut til å være en ”buffer” mot å utvikle
alvorlige rusproblemer, og paradoksalt nok både beskytte mot rusproblemer, og samtidig ”komme i
veien for” behandling på riktig nivå.
7

Hva kjennetegner kvinner
med rusproblemer?
Er det noen forskjeller mellom menn og kvinner
med hensyn til slike problemer?
På sett og vis er det misvisende å snakke om spesifikke kjennetegn ved kvinner som gruppe, som har
rusproblemer, og særlig i en klinisk sammenheng. Kvinner med rusproblemer er ingen ensartet gruppe,
og det er svært avgjørende at en klarer å møte den enkelte kvinne der hun er, med de utfordringene
hun selv identifiserer som mest påtrengende, og som hun selv definerer behov for hjelp til. Om vi
likevel skal si noe på gruppenivå, i forhold til større statistiske materialer, er det noen kjennetegn
som er fremtredende.
I boken ”Kvinner og alkohol” (6), oppsummerer Edle Ravndal i kapittel 2, forskning og forståelse av
kvinners alkoholbruk i et historisk perspektiv. Ravndal beskriver at vi har mye å takke kvinnebevegelsens
fremvekst for fra begynnelsen av 70-tallet, og etter hvert bidro denne også til at en satte fokus på
kvinners avvik, deriblant deres forhold til alkohol. Via behandlingsstudier er det gjennomført
befolkningsstudier som har avdekket spesifikt hvordan kvinners forhold til alkohol er (7). Undersøkelser
viser at kvinner i de fleste industrialiserte land i dag drikker mer alkohol enn tidligere,
men fremdeles mindre enn menn i tilsvarende alderskategorier. Bakgrunnen for dette kan være et
økt konsum i befolkningen som helhet (altså både kvinner og menn), at færre voksne praktiserer
totalavhold, og at kvinner har nærmet seg menn også på andre områder, slik som i forhold aktivitet
i yrkeslivet og at de tjener penger selv (7). Kvinner står i dag økonomisk og sosialt mye friere enn
tidligere, og de drikker mer. Der kvinnerollen tidligere var en beskyttelse mot alkoholforbruk, er
det i dag mer akseptabelt at kvinner, til liks med menn, i langt større grad bruker alkohol.
Utvikling av tilstandsbilder – kjønnsforskjeller
- ”teleskopeffekten”
Helt frem til begynnelsen av 1990-tallet var den internasjonale forskningslitteraturen knyttet til avhengighet
basert på mannlige utvalg, eller blandete utvalg uten et spesielt fokus på kjønnsforskjellene i
materialet (4). Kvinnene med rusproblemer var i mange tilfeller ekskludert fra de fleste studier, med
bakgrunn i deres potensial for å være/bli gravid. Dette forsinket nok utviklingen av gode behandlingstilbud
for kvinner med rusproblemer (4).
9

10
Et av de statistisk sett mest robuste funnene med hensyn til rusbruk og rusproblemer hos kvinner, er
den økte sårbarheten kvinner har (jfr. menn) for å utvikle uønskede medisinske og sosiale konsekvenser av
rusbruk, misbruk og avhengighet (8). Det ser ut til at kvinner i større tempo forserer de ulike stadiene
i en problemutvikling, og at de på kortere tid går fra vanlig bruk til den første behandlingsepisoden
(9). Med hensyn til deres problemomfang på det tidspunkt de oppsøker behandling, ser det ut til at de
innhenter menn, tiltross for at disse gjerne har hatt et større forbruk over lengre tid, enn det kvinnene
har hatt (9). I 1999 gjennomførte Randall og kollega (10) en større studie der de utforsket den såkalte
”teleskopeffekten”. Teleskopeffekten refererer til kvinners hurtigere utvikling av avhengighet enn menn.
Studien tok utgangspunkt i deltakerne fra det såkalte Project MATCH 1 , og utvalget bestod av pasienter
både fra poliklinikk- og fra ettervern etter døgnbehandling.
Funnene tydet på at kvinnene i utvalget på et seinere tidspunkt i livet begynte å drikke seg jevnlig
beruset, erfarte de første problemene med drikkingen, og opplevde kontrolltap knyttet til drikkingen,
sammenlignet med mennene. Disse kjønnsforskjellene var imidlertid mest uttalt blant de eldste deltakerne
og mindre blant de yngre. Resultatene fra undersøkelsen gjorde at man konkluderte med at kvinner
hurtigere enn menn utvikler alvorlige rustilstander knyttet til bruk av alkohol, altså ”teleskopeffekten”
(10).
Dersom en ser på prevalensen 2 av rustilstander blant kvinner vs. menn er kvinnene i mindre grad representert
i behandling, jfr det omfanget disse problemene har i den kvinnelige delen av befolkningen. I
1991 var forholdstallet mellom menn og kvinner i rusbehandling 3,3:1 mens prevalensen i befolkningen
var 2,7:1. Kvinnene tar nå ”innpå” mennene med hensyn til prevalens, og i 2005 publiserte Brady og
Ashley (11)at forholdet nå var 1,9:1 med hensyn til alkoholavhengighet. Det vil si at utviklingen på godt
og vel 10 år har endret slik at der det før gikk mer enn tre menn pr. alkoholavhengige kvinne, er det
nå i underkant av to menn pr. kvinne. Dette kan medføre en alvorlig helsetrussel for kvinner. På ti år
er stadig flere norske kvinner blitt innlagde på sykehus med skrumplever og alkoholisk leverskade.
I 1998 var tallet vel 170 kvinner, ti år seinere 360. For kvinner under 50 år er økningen 62 prosent i
perioden 1998–2008. For de mellom 50 og 66 år er den hele 125 prosent 3 . Dersom en ser på begge
kjønn i denne perioden (1998–2008) har det totale antallet sykehusinnleggelser på grunn av skrumplever
og alkoholisk leversykdom gått opp med hele 92 prosent. Blant menn er tallet doblet.
1 Project MATCH var et klinisk forsøk som testet en serie a priori hypoteser om hvordan pasient-behandling-interaksjonen var knyttet til utfallet av behandlingen.
To uavhengige, men parallelle matchende studier ble gjennomført, en med pasienter rekruttert fra en poliklinisk populasjon, og den andre
med pasienter som fikk oppfølging etter endt døgnbehandling. Pasientene ble randomisert til såkalt Tolv-trinns behandling, Kognitiv-Atferdsterapi, eller
Motivational Interviewing (Motiverende samtale). Pasientene ble fulgt opp i 3-måneders intervaller 1 år etter at de hadde fullført de ulike behandlingsvarientene,
og de ble vurdert i forhold til endringer av drikkevaner, funksjonell status / livskvalitet, og evne til å gjøre seg nytte av behandlingstilbudet.
Project MATCH ble utviklet for å gi en grundig test av nytten av behandling opp mot hvordan dette passet med ulike typer av kjennetegn ved
pasientenes problemer (Project MATCH Research Group, 1993, s. 1130).
2 Utbredelsen- Prevalens brukes i medisinsk statistikk for å beskrive hvor mange individer i en bestemt gruppe som har en gitt tilstand eller sykdom,
gjerne på et gitt tidspunkt. Prevalens oppgis vanligvis i prosent av befolkningen eller som antall av en begrenset gruppe, som “1 av 1000”.

Slik som utviklingen nå er, hvor kvinner ser ut til å innhente ”kjønnsgapet” til menn, med hensyn til
konsum og problemutvikling knyttet til rus, hvorfor er det stadig slik at menn er ”overrepresentert” i
rusbehandling?
Komorbide tilstander
I tilfeller hvor vi ser at flere sykdomstilstander opptrer samtidig, snakker vi om såkalte komorbide
tilstander, og det faktum at rustilstander kan opptre samtidig med psykiske problemer, kan være noe
av forklaringen på hvorfor kvinner er lavere representert i behandling for rus- og avhengighet enn det
prevalensen i befolkningen skulle tilsi. Kvinner ser ut til å søke behandling i andre sektorer av helsevesenet
enn spesialisthelsetjenesten for rus, når de også har rusproblemer. Dette gjelder særlig psykisk
helsevern, men også primærhelsetjenesten (fastlege og lignende) (12). En av årsakene til at kvinner i
mindre utstrekning enn det omfanget av deres ruslidelser skulle tilsi, er i rusbehandling, kan være at
de definerer sine rusrelaterte problem mer som et psykisk problem enn som et rusproblem (12, 13).
Tilstedeværelsen av både en psykisk lidelse og rusproblemer kan i mange tilfeller ha betydning for
både planlegging og resultatet av behandling. Undersøkelser har vist at det å ha en langvarig psykisk
tilstand, samtidig som en har rusproblemer, tilsier en dårligere prognose for begge tilstandene. Dette
kan komme til uttrykk både med hensyn til tilbakefall i forhold til rus, men er også en synlig komponent
i en pågående rus-situasjon. I forhold til alkohol viser denne gruppen pasienter seg å drikke
hyppigere, større mengder og ha større sug eller dragning mot alkohol, enn pasienter uten psykiske
tilleggs tilstander, og i så måte finner en ingen forskjell mellom menn og kvinner i dette mønsteret (14).
Den største prevalens-studien (Epidemiologic Catchment Area – ECA) som er gjennomført ble gjort i
1990, og innebar strukturerte intervju av over 20 000 deltakere. Her avdekket en at 37% av personer
med alkohol relaterte rusproblemer og 53% av personene med andre typer av ruslidelser, også hadde
en aktivt tilstedeværende psykiatrisk tilstand (15).
Hva er så de psykiske eller ”andre” tilstandene som opptrer samtidig med rusproblemer hos kvinner?
3 Jfr. Artikkel i Bergens Tidende, 12.mai.2009. Tall innhentet fra Norsk Pasientregister.
11

12
Angst og depresjon
Kvinner rammes i større grad enn menn av angst og depresjonslidelser gjennom livet. Dette også
uavhengig av om de i tillegg har rusproblemer. En studie fant nylig at prevalensen for stemningsforstyrrelser
hos kvinner med rusavhengighet var 29,7% for depresjon og 26,2% for angst. De vanligste
typene av lidelser var omfattende depresjon og spesifikk fobi (16). Dette gjør det særlig viktig å kartlegge
denne typen lidelser når en planlegger rusbehandling. En kan anta at en kronisk bruk av alkohol
eller andre rusmidler gjør kvinnen mer sårbar for også å utvikle psykiske problemer, eller at bruken
kan føre til organiske endringer som kommer til uttrykk som stemningslidelser (16). Misbruket/avhengigheten
kan i seg selv også medføre depresjoner og angst, gjennom at hun opplever å håndtere andre
viktige livsfunksjoner dårlig og kanskje også får redusert kvalitet på relasjonen til viktige mennesker i
kretsen rundt seg.
Overgrep og posttraumatisk stressyndrom (PTSD)
Rusmiddelavhengige menn og kvinner lever ofte på kanten av, og er på kant med, det ”vanlige”
normerte livet. Avhengigheten gjør det i mange tilfeller nødvendig å drive med normbrytende aktivitet,
for å skaffe seg den ”nødvendige” rusen som avhengigheten krever. Både det å anskaffe seg rusmidler,
og det å bruke rusmidler utsetter dem for farer og risikoer som preger dem. Miljøene kan være tøffe
og preget av represalier både av psykisk og fysisk art. Mange rusavhengige har i tillegg opplevd omsorgssvikt
og vanskelige hendelser i oppveksten (17) eller har oppsøkt rusen for å håndtere overgrep
og traumer i voksen alder. Forekomsten av posttraumatisk stresslidelser blant rusmiddelavhengige er
betydelig høyere enn i befolkningen for øvrig, hele 1.4 til 5 ganger hyppigere (9).
En nasjonal survey-undersøkelse fra Australia påviste at 34,4 % av respondentene med PTSD også
hadde minst en pågående ruslidelse (18), og en tidligere undersøkelse har påvist at det blant kvinner
som søkte behandling for rusmiddelavhengighet var mellom 55-99% som hadde vært utsatt for fysiske
eller seksuelle overgrep (17). Typer av traumer eller overgrep er forskjellig for rusmiddelavhengige
menn og kvinner. Kvinnelige rusmiddelavhengige erfarer typisk traumer av fysisk eller seksuell art, og
menn er mer utsatt for kriminelt relaterte traumatiske hendelser. En slik kjønnsforskjell finner en også
i den generelle befolkningen, der menn er mer utsatt for krigs/kamp eller øyevitne traumer, og kvinner
mer utsatt for seksuelle overgrep (19).
En mindre (N= 18) undersøkelse fra Norge, viste at det i en liten klinisk populasjon av inneliggende
ruspasienter var det 94% som i løpet av livet hadde opplevd en eller flere traumatiske hendelser. I
gjennomsnitt hadde pasientene opplevd 5,3 alvorlige livshendelser, og kvinnene hadde opplevd flere
hendelser enn mennene. De hyppigst forekommende livshendelsene var ”utsatt for fysiske overgrep”
(72%), ”angrepet med våpen” (67%) og ”andre svært stressende livshendelser” (67%) (20). Kvinnene i
undersøkelsen var alle fra destruktive parforhold og 6 av 7 hadde vært fysisk mishandlet av samlivspartner
over flere år (mellom 2,5 - 6år). De som hadde vært utsatt for seksuelle overgrep, fortalte at
disse hadde skjedd da de var 16 år eller yngre, på et tidspunkt hvor de ikke var rusmiddelbrukere (20).

Forfatternes erfaring fra klinikk var at traumatiserte pasienter var mer fastlåst i sin rusmiddelavhengighet,
og at rusen kunne forstås som unngåelsesatferd og en form for selvmedisinering (20).
Rusmiddelavhengige med en PTSD lidelse har en betydelig høyere andel av andre typer av lidelser og
problemer, enn ruspasienter som ikke har PTSD. En høyere andel av dem har også stemningslidelser
(angst og depresjon), medisinske problemer, psykologiske symptomer, hyppigere innleggelser, relasjonsproblemer
og et lavere globalt funksjonsnivå, mindre bruk av ettervernstjenester og lavere motivasjon
for behandling (19).
I forhold til behandling viser undersøkelser at menn som har vært utsatt for vold i oppveksten trenger
flere behandlingstimer enn kvinner (21), mens med hensyn til resultatet av behandling, ser det ut til at
kvinner som har opplevd påtvunget seksuell omgang erfarer en dårligere psykisk helse, enn menn med
tilsvarende erfaring (22).
Spiseforstyrrelser
Forekomsten av spiseforstyrrelser hos kvinner og menn er svært forskjellige. En antar at kvinner utgjør
90% av alle tilfeller av spiseforstyrrelser, og at det er 2 til 3 ganger flere kvinner enn menn som får
en spiseforstyrrelse (9). Livstidsprevalensen for å utvikle en spiseforstyrrelse er ca. 5 % for kvinner
i USA (23). For personer med en ruslidelse rapporteres det at mer enn 35 % har en eller annen type
spiseforstyrrelse (24). Blant kvinner med rusmiddelavhengighet er det særlig undergrupper av bulemia
nevrosa som rapporteres (25). Kvinner som overspiser, med bulemia nevrosa (BA) eller kombinastilstander
av anorexia nevrosa og bulemia nevrosa (ANBN), ser ut til å bruke mer både legale og illegale
rusmidler (26). Kvinner med BN og ANBN har en høyere prevalens for å utvikle alkoholproblemer og/
eller alkoholavhengighet enn de med ensartet AN (anorexia nevrosa) (27).
En svensk befolkningsstudie av kvinner påviser en høyere forekomst av rustilstander blant gruppen av
kvinner med spiseforstyrrelser, enn i kvinnelige populasjoner for øvrig (25). Spiseforstyrrelser ser ut
til å være knyttet opp mot en rekke ulike rusmidler, og studien er den første større befolkningsstudien
som har kunnet slå fast en sammenheng mellom rusbruk og ulike typer av spiseforstyrrelser. Tidligere
er det særlig funnet en sammenheng mellom bulemia nevrosa og rusbruk. Root og medarbeidere
mener at materialet deres kan tyde på tre mulige hypoteser om sammenhengen mellom rus og spiseforstyrrelser;
a) spiseforstyrrelser øker sårbarheten for å utvikle rusproblemer; b) rusbruk øker sårbarheten
for å utvikle spiseforstyrrelser, eller c) det finnes en underliggende mekanisme/faktor som øker
sårbarheten for begge tilstander. Det er viktig med videre forskning om denne sammenhengen da disse
kvinnene ser ut til å være særlig utsatt både for fysiske komplikasjoner og suicidalfare (25), og det anbefales
en utstrakt screening av kombinasjonen av spiseforstyrrelser og ruslidelser, dersom man som
behandler kommer i berøring med en av tilstandene.
13

14
Andre psykiske lidelser og betydningen for behandling
Den nevnte ECA studien fra USA (15) avdekket en rekke sammenhenger mellom ulike psykiske lidelser
og rusbruk. Det var tre ganger mer vanlig for personer med diagnosen schizofreni, å også misbruke
alkohol, og seks ganger mer sannsynlig at de brukte andre rus substanser, sammenlignet med personer
uten schizofreni. 47% av dem som misbrukte rusmidler, kvalifiserte til en avhengighetsdiagnose.
Rundt 50 % av dem med en psykiatrisk tilstand misbrukte cannabis.
Sammenhengen mellom schizofreni og rus kan forklares på fire ulike måter (28):
1) Rusmiddelbruk ”produserer” schizofreni. Med andre ord noen typer av rusmidler fremprovoserer
en underliggende sårbarhet for å utvikle psykoser og tilstanden schizofreni. Foreløpig er det bare
cannabis som har vist en sterk sammenheng med schizofreni, og særlig for unge med et høyt forbruk.
2) Rusmiddelbruk er et forsøk på ”selvmedisinering”, for å bøte på/dempe skremmende opplevelser
knyttet til tilstanden, og/eller rusmiddelbruken bidrar til å gjøre sosial omgang mulig (29, 30).
3) Schizofreni og rusmiddelavhengighet har etiologiske 4 felles faktorer. Det er ikke vitenskapelig
dokumentert at psykoser og rusmisbruk har et felles genetisk opphav, men de emosjonelle, sosiale
og biologiske ettervirkningene av traumer i tidlig barndom kan konstitueres og øke sårbarheten for
begge tilstander. En undersøkelse gjennomført av Scheller-Gilkey og kollegaer (31) påviste en betydelig
opphopning av posttraumatisk stress-syndrom i tillegg til traumatiske barndomsopplevelser, dersom
en sammenlignet pasienter med dobbelt-diagnoser med pasienter med enten schizofreni eller
rusmiddelavhengighet.
4) Schizofreni og rusmiddelavhengighet opprettholder hverandre. En antar at det er en synergi
mellom cannabis bruk og predisposisjon for psykoser, og at denne sårbarheten særlig gjør seg
gjeldende i puberteten. I tillegg kan psykisk sykdom og rusavhengighet samspille på måter som
opprettholder og forverrer begge tilstander. Pasienter som lever med psykoser kan også ha en
overdreven tiltro til hvor hjelpsom rusmidlene kan være for deres tilstand, og lav selvfølelse kombinert
med dårlig utviklete mestringsevner kan bidra til en hyppigere bruk av tilgjengelige rusmidler (28).
Personlighetsforstyrrelser opptrer ofte som en komorbid tilstand med rusmiddelavhengighet.
Prevalensen av rusmiddelavhengighet blant pasienter med personlighetsforstyrrelse varierer i ulike
studier mellom 40-60% (32-35). Ifølge den såkalte NESARC befolkningsstudien fra USA er det ca 29%
av dem som strever med en alkohol lidelse og 48 % av dem med andre typer av ruslidelser, som også
kvalifiserer til minst en personlighetsforstyrrelse (35). I kliniske populasjoner er komorbiditeten
høyere, og en antar at så mange som 44% av dem med alkoholrelaterte rusproblemer og 79% av de
med opiat-avhengighet også kvalifiserer til en personlighetsforstyrrelse (34). I en stor undersøkelse fra
Norge, fant Karterud et al (34), at blant psykiatriske pasienter med personlighetsforstyrrelse, var det
4 Etiologi (av gresk aitia - årsak) er læren om årsaker. I etiologien studerer man hvorfor fenomener oppstår og årsakene til hvorfor de utvikler seg som
de gjør. I medisin er etiologi studiet av årsakene til ulike sykdommer.

14,2% som også hadde en rusmiddelavhengighet. De fleste (9,5%) hadde alkohol som sitt foretrukne
rusmiddel, mens et mindretall (4,7%) brukte i hovedsak narkotiske stoffer når de ruste seg. I den siste
gruppen, var det en overvekt av mannlige pasienter. Denne gruppen var mer voldelig både mot seg selv
og andre, og hadde også mer problemer med loven med bakgrunn kriminelle handlinger. I den totale
gruppen av pasienter, fant en at de kvinnelige pasientene i større grad hadde vært utsatt for seksuelle
overgrep i oppveksten (34).
I en undersøkelse fra 2009 (36) fant en at det særlig var pasienter med borderline/ustabil personlighetsforstyrrelse
som var sårbare for stadige tilbakefall til rusmidler, etter behandling, og at denne
sårbarhet var markant i forhold til andre typer av personlighetsforstyrrelser. Trull et al (37) fant at
prevalensen for borderline/ustabil personlighetsforstyrrelse varierte mellom ulike typer av rusmiddelavhengighet,
og var 18,5% for opiatavhengige, 16,8% for kokainavhengige, 27,4% uspesifikk
rusavhengighet og 14,3% for alkoholavhengige. Selv når de erfarte bedring i sin psykiske tilstand,
viste de sårbarhet for nye tilbakefall til rusmidler, og Walter og kollega antyder derfor i sin studie,
at det kan være noe av de samme mekanismene som ligger til grunn både for borderline/ustabil
personlighetsforstyrrelse og rusmiddelavhengighet (36).
I forhold til borderline/ustabil personlighetsforstyrrelse er psykoterapi regnet som en egnet behandlingsform,
og da i hovedsak fire ulike typer av psykoterapi; mentaliseringsbasert behandling (mentalizationbased
treatment) (se fotnote under kapittelet om avhengighet) og overføringsfokusert terapi
(transference-focused psychotherapy), som begge er psykodynamisk 5 orientert, samt dialektisk
atferds-terapi (dialectical behavioral therapy) og skjemafokusert terapi (schema-focused therapy) som
er kognitiv atferdsterapi 6 . Ved Bergensklinikkene gjennomføres det i disse dager et pilotprosjekt hvor
en prøver ut mentaliseringsbasert behandling på rusmiddelavhengige kvinner med ustabil personlighetsforstyrrelse.
Dette skjer under supervisjon av bl.a. Sigmund Karterud 7 og Anthony Bateman 8
Demetrovics (38) har foreslått noen hypoteser knyttet til sammenhengen mellom rusavhengighet og
personlighetsforstyrrelser; 1) rusavhengighet/rusbruk kan tolkes som et symptom på en annen psykisk
lidelse; 2) rusavhengighet utvikles for å mestre/håndtere den psykiske lidelsen (selv-medisinering);
5 Psykodynamisk terapi legger vekt på å avdekke destruktive samspillmønstre pasienten har i relasjoner til andre mennesker og finne ut når og hvordan
disse mønstrene oppsto, og hvordan man kan endre de. Kilde: www.forskning.no
6 I kognitiv atferdsterapi gjøres personen oppmerksom på virkningen av angstfremkallende, urimelig selvkritiske eller pessimistiske tankemønstre.
Terapeut og pasient drøfter muligheten for ulike alternative tenke- og handlemåter. Selv om rollene er forskjellige, dreier det seg om et gjensidig
samarbeid mellom terapeut og pasient, hovedsakelig rettet inn mot problemene slik de fremtrer i pasientens hverdag, og det er pasientens opplevelse
av sin situasjon som står i sentrum. Terapeuten må hele tiden sikre seg at alliansen med pasienten er til stede, og at terapeut og pasient har en felles
forståelse av hvilke problemer de arbeider med å løse. Kilde: www.kognitiv.no
7 Sigmund Karterud er professor i psykiatri, medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo, avdelingsoverlege og forskningsleder ved Avdeling for personlighetspsykiatri,
Oslo universitetssykehus, Kirekveien og tilknyttet Stiftelsen Bergensklinikkene. Kilde: www.mentalisering.no
8 Anthony Bateman som er psykiater ved Halliwick Unit, St. Ann’s Hospital, London og gjesteprofessor ved University College London. Kilde: www.
bergensklinikkene.no. Han er også forfatter av boken; Mentalization-based Treatment for Borderline Personality Disorder - A Practical Guide, sammen
med sin kollega Peter Fonagy.
15

16
3) psykiske lidelser utvikler seg som en konsekvens av rusavhengighet; og 4) både den psykiske lidelsen
og rusavhengigheten kommer som et resultat av felles etiologiske faktorer, som en parallell prosess.
Sammenhengene her er enda ikke fastlagt gjennom forskning, men i tillegg til at disse lidelsene har
noen felles nevrobiologiske risikofaktorer kan begge lidelsene utvikle seg først, og øke risikoen for
utviklingen av den andre lidelsen (38).
Som nevnt ser det ut til at kvinner i større grad oppsøker psykisk helsevern med sine problemer, mens
menn oppsøker rusbehandling, til tross for at lidelsene deres kanskje ikke er så ulike. Kvinner ser ut til
å være mer tilbakeholden med å oppsøke behandling enn menn, i hvert fall i forhold til ruslidelser (39).
Denne forskjellen mellom kjønnene, ser ut til først å oppstå etter ca. 8 år med rusproblemer, og kun for
dem med moderate problemer. Kvinner og menn med rusproblemer som har 8 år eller mindre fartstid,
oppsøker behandling i like stor grad, mens det utvikler seg en kjønnsforskjell med hensyn til å oppsøke
behandling for moderate problemer, når disse har vart mer enn 8 år. Det er derimot ingen slik kjønnsforskjell
blant dem med svært alvorlige rustilstander (39).
Det arbeides i Norge med å finne det beste behandlingstilbudet til pasienter med såkalte dobbeltdiagnoser
eller komorbide tilstander mellom rus og psykiatri. Denne avklaringen både av hvilket behandlingstilbud
om er mest nyttig for ulike tilstander, og hvor i hjelpeapparatet de ulike pasientene ”egentlig”
hører hjemme, er på langt nær avsluttet. I en oversiktsartikkel av Horsfall et al fra 2009 (40), hvor
fokus er disse dobbelt belastede pasientene, foreslår de at hjelpeapparatet i arbeidet med å avklare
hvor pasientene hører hjemme, først må kartlegge pasientenes diagnostiske tilstand, og deretter tilby
den behandlingen som er best egnet. De skisserer opp fire hovedkategorier av pasientgrupper som kan
behøve dobbelt kompetanse i behandlingsapparatet; 1) pasienter som er svært belastet av både rus og
psykiatri, som trenger en koordinert og integrert tilnærming både av spesialisthelsetjeneste for rus
og psykisk helsevern. 2) pasienter med alvorlig psykisk sykdom, som også er negativt påvirket av
problematisk rusbruk, men som i hovedsak trenger behandling innen psykisk helsevern. 3) pasienter
med en alvorlig rustilstand kombinert med ”lettere” psykiske problemer, som trenger behandling
innen spesialisthelsetjeneste for rus. 4) pasienter med mildere tilstander av begge kategorier som kan
behandles i primærhelsetjenesten, men som i perioder vil trenge behandling fra psykisk helsevern
eller spesialisthelsetjeneste for rus. Det er tre ulike måter å behandle komorbide tilstander på;
1) sekvensiell behandling - personen behandles først for den ene lidelsen, så den andre. 2) parallell
behandling - personen behandles parallelt for begge lidelser, i hvert sitt behandlingstilbud. 3) integrert
behandling - personen mottar et integrert tilbud om behandling, enten gjennom koordinert samarbeid
mellom ulike helsetjenester, eller gjennom et felles team som ivaretar begge kompetanseområder. I
begge de to førstnevnte metodene, oppstår det ofte komplikasjoner knyttet til samarbeid på tvers av
de ulike spesialiserte helsetjenestene. Dette reduserer ofte kvaliteten på behandlingen, og innebærer
gjerne dårligere behandlingsresultater (40). Mye av det kompetansehevende arbeidet som i dag foregår
i både psykisk helsevern og spesialisthelsetjeneste for rus, vil gjøre behandlingen bedre egnet for

pasienter med komorbide tilstander, og forhåpentligvis bedre livsvilkårene for denne svært belastede
pasientgruppen. Det er også håp om at Samhandlingsreformen 9 vil bidra til dette.
En rekke studier har sett på kjønnsforskjeller knyttet til det å stå i/fullføre behandling, og forskjellene
mellom kjønn ser ut til å gå i ulike retninger, der noen behandlinger ser ut til å gjøre det lettere for
kvinner å fullføre behandling, mens andre ”favoriserer” menns evne til å fullføre behandlingen (4). Kan
dette være uttrykk for at kvinner og menn kan ha ulike behov i behandling, selv om rusproblemene
kan være like? En studie fra 1997 (41) viste bl.a. at kvinner så ut til i større grad å ville gjøre bruk av
gruppebehandling enn menn. Med hensyn til strategier i behandling, ser en også at det er forskjeller
mellom menn og kvinner (42)). En studie som ble gjennomført på kvinnelige og mannlige fanger, viste
at kvinner i større grad enn menn rapporterte/innrømmet sine rusproblemer og også hadde mindre
tiltro til egen evne (self-efficacy – mestringsforventning 10 ) til å avholde seg fra rus i risikosituasjoner
slik som i permisjon eller etter å bli løslatt. Kvinnene rapporterte også generelt lavere mestringsforventninger
i tillegg til at de viste bedre innsikt i at negative hendelser i livet deres skyltes forbigående
faktorer heller enn permanente. Begge kjønn brukte aktivt problemløsende mestringsstrategier i
utsatte situasjoner, men kvinnene rapporterte i høyere grad strategier knyttet til sosial støtte, det å
akseptere forpliktelser og det å unngå potensielt risikofylte situasjoner, enn det mennene gjorde (42).
Funnene kan tyde på at det er kjønnsforskjeller knyttet til holdningene, og at disse forskjellene bør
tas hensyn til både i behandlingen og i kartleggingen. For kvinner kan det se ut til at en må få tak i de
underliggende årsakene til lave mestringsforventninger, for å kunne tilby nyttige terapeutiske intervensjoner
(42).
9 St.meld. nr. 47 (2008–2009) – Samhandlingsreformen. ” Regjeringen mener at hovedutfordringene for å få til bedre samhandling mellom aktørene i
helse- og omsorgstjenestene er knyttet til: 1)Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok. 2)Tjenestene preges av for liten innsats
for å begrense og forebygge sykdom. 3) Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske
bæreevne. I det kommende utviklingsarbeidet og som en ramme for de enkeltstående tiltakene vil følgende to perspektiver stå sentralt: I:Det skal
på overordnet nivå skje en styrking av analyse-, plan- og beslutningssystemer som setter søkelyset på hvordan den offentlige innsatsen på helse- og
omsorgsområdet innrettes og mest rasjonelt fordeles mellom de ulike innsatsområdene, slik som forebygging, diagnosearbeid, behandling og rehabilitering.
Et sentralt virkemiddel vil være å gjøre Nasjonal helseplan til et mer operativt og kraftfullt redskap til utviklingen av hovedlinjene i helse- og
omsorgstjenestene. II: De gode helhetlige pasientforløp skal i større grad enn i dag bli en felles referanse for alle aktører i helse- og omsorgstjenestene.
Hva som er gode pasientforløp vil avhenge av status og utvikling av teknologi og metoder innenfor medisin og helsefag.” Sitat fra innledningen i sammendraget
til Stortingsmeldingen.
10 Self-efficacy er opprinnelig et begrep som ble utviklet av Albert Bandura. Vanligvis oversettes det til norsk med ”mestringsforventing”. Begrepet
viser til personens egen tiltro til å lykkes med noe vedkommende ønsker å gjennomføre. For grundigere gjennomgang av begrepets innhold med hensyn
til behandling, se boken ”Motivational Interviewing-preparing people for change” av William R. Miller og Seven Rollnick, second edition 2002 – Guilford
Express.
17

18
Kjønnsdelt rusbehandling – relasjonelle forhold i behandling
Hva vet vi om hvilken type behandling som hjelper for kvinner? Med hensyn til institusjonsbehandling
har vi i dag kunnskap om at kjønnsdelt behandling, der kvinner har mulighet til å skjerme seg fra
menn [43], og der det tilrettelegges for utviklingen av et kvinnefellesskap som bygger en kvinnelig rusfri
identitet [44-46], er av betydning, og har positiv effekt på resultatet av behandling. Det er også ting
som tyder på at varighet og stabilitet i relasjon, er av betydning for effekten av poliklinisk behandling
[45]. Kvinner trenger å være i relasjon til andre, og relasjoner kan gi gode vekstvilkår for psykologisk
utvikling [47, 48]. Flere studier fra senere tid har vist at kvinner som deltar i kjønnspesifikk dagbehandling
ser ut til å ha mindre abstinens plager og klarer å stå lenger i behandling, enn kvinner som
er i kjønnsblandet behandling [49-51]. I et behandlingsforsøk som ble utført av Greenfield og kollega
[4], ble en gruppe kvinner tilbudt et 12 ukers manualbasert behandlingsprogram (”12-session women’s
recovery group”) og en annen gruppe fikk tilbud om en kjønnsblandet rådgivning i gruppe (”mixedgender
group drug counseling”). Behandlingene viste seg å være like effektive mens pasientene var
under behandling, men kvinnene fra den kjønnsdelte gruppen viste seg å klare seg bedre etter seks
mnd, og uttrykte en større tilfredshet med behandlingen, enn kvinnene fra den kjønnblandete gruppen.
Ytterligere analyser av resultatene viste at kvinnene som i utgangspunktet hadde mer alvorlige psykiatriske
symptomer, hadde større reduksjon i rusbruk i løpet av behandlingen og ved oppfølging, dersom
de hadde gått i det kjønnsdelte tilbudet. I tillegg viste kvinnene med de laveste mestringsforventingene
(self-efficacy se note 10 på forgående side) større grad av bedring når de deltok i den kjønnsdelte
gruppen, enn i det kjønnsblandete tilbudet.
I poliklinisk behandling, kan en tenke seg at det særlig vil være relasjonen til terapeuten som skal gi
grobunn for bedret livskvalitet for kvinnen. To studier av Sterling et al. (1998 og 2001), så på sammenhengen
mellom det å klare å stå i behandling, og hvorvidt pasientene fikk ha en terapeut av samme
kjønn. De fant at pasienter som fikk en terapeut av samme kjønn, klarte å følge opp poliklinisk behandling
lenger, enn dem som fikk en terapeut av annet kjønn. Likevel kan en anta at kvaliteten på
relasjonen er en viktigere forutsetning for at vekst skal finne sted, enn terapeutens kjønn [52]. Hvordan
skal en så kunne identifisere eller analysere kvaliteten på relasjonen mellom pasient og terapeut? Med
utgangspunkt i det teoretiske tilfanget Wenche Håland brukte i sin doktoravhandling fra 1986 [53], der
hun så på begreper som kunne bidra til å forstå prosessen mellom terapeut og pasient i en poliklinisk
setting, vil det videre i denne artikkelen presenteres nyttige begreper og styringsverktøy som kan bidra
til å strukturere og vurdere kvaliteten på relasjonen, og kvinnens psykologiske utvikling.

Kulturell og samfunnsaktuell kontekst
Kvinners rusproblemer må forstås i den konteksten de oppstår, og kulturelle og sosiale forståelsesrammer
er derfor viktig for å få kunnskap om kvinners rusmisbruk [48].
I dagens Norge er det vanlig at kvinner er utearbeidende, samtidig som de fleste kvinner fremdeles
tar like mye ansvar for hjemmeforhold som på 50-tallet, når de fleste kvinner var hjemmearbeidende
(54). Mye tyder på at dette er svært belastende for kvinner (55), og antallet kvinner som sliter med
muskel- skjelettplager, eller det en kaller for ubestemte helseplager ser ut til å øke (55). Det hektiske
arbeids-livet med stadig nye krav og tilpasninger, gjør at mange kvinner føler seg slitne og utilpass, og de
strever med tilpasningen til kravene de opplever rundt seg(56). Dobbeltarbeidende kvinner har også
ofte ansvar for små barn, og preges av det Arlie Russell Hochschild først kalte ”the time bind” (57).
På norsk kjenner vi dette som ”tidsklemmen”, et begrep som særlig henspeiler til barnefamiliens
opplevelse av å leve en stressfylt hverdag. I Norge er det den kjente samlivseksperten Sissel Gran, som
i mange sammenhenger har tatt til orde for belastningen ved alle forpliktelsene og kravene småbarnsfamilier
har på seg (58), men og det hektiske livet dagens samfunn krever, og den påvirkning dette
har på menneskers liv i alle aldre (58). Mange kvinner vi møter i poliklinisk behandling beskriver at
starten på vanskene med å kontrollere inntak av rusmidler, har begynt med en tilværelse preget av
for lite tid og rom til å ta vare på seg selv. De har vært fanget i en tilværelse av konstant press og
forventning om å prestere, et liv uten mellomrom (59), der all tid fylles med oppgaver, eller plikter.
Den farten og det tempoet som preger en, eller ”de sentrifugale kreftene”, som Gran (58) kaller det,
gjør at mange møter veggen. For mange kvinner i Poliklinikken har ”sentrifugen” hatt promille i fart,
og konsekvensene har blitt fatale. En undersøkelse fra 1997 av Frone, Russel og Cooper, viste at det å
leve i tidsklemme, doblet sannsynligheten for å utvikle avhengighet til alkohol (60).
Hvordan ser kvinners rusmiddelbruk ut? Kvinners alkoholforbruk i Norge er fordoblet de siste 30 årene
(7). I en tverrsnittundersøkelse i Gøteborg fant en at alkoholkonsum er høyere hos kvinner uten omsorgsansvar
enn hos kvinner med omsorg for små barn (61). Dette er i tråd med andre undersøkelser
som viser at kvinners ”peak” til behandling kommer ti år senere enn hos menn, i en alder av 40-45 (5),
og de fleste kvinner har ikke omsorg for små barn på dette tidspunkt i livet (5, 62). Ensomme kvinner
med lite sosialt nettverk og få fritidsaktiviter, drikker mer enn kvinner som har hyppig og uformell
sosial kontakt, og som omgås kollega (61). En undersøkelse fra USA som ble utført av Annis og
Graham (63), viste at kvinner i større grad enn menn så ut til å være sårbar for utvikle alkoholproblemer i
forbindelse med negative opplevelser/følelser. Dette er i tråd med det en kjenner til rundt komorbide
tilstander som angst og depresjon, knyttet til kvinner med ruslidelser.
Kvinner med alkoholavhengighet har også ofte andre helserelaterte problemer eller bedriver annen
helseskadelig aktivitet slik som røyking (61). De har også ofte en sammensatt rusproblematikk, altså
de ruser seg også på annet rusmiddel enn alkohol (61). Sosioøkonomisk status og utdanning er også
19

20
av betydning. Kvinner med kun grunnskoleutdanning har 5 ganger hyppigere alkoholavhengighet, enn
kvinner med videregående skoleopplæring (61), og kvinner fra arbeiderklassen har 5 ganger hyppigere
alkoholavhengighet enn kvinner fra middelklassen. De har også oftere flere samlivsbrudd bak seg (64).
Det er viktig å ikke forhaste seg i lettvinte eller stereotype forklaringer av denne tverrsnittundersøkelsen,
og tallene kan forstås på mange måter. En vet bl.a. at kvinners alkoholproblemer i lang tid holdes
skjult og utenom behandlingssystemet, og at alkoholmisbruk gjerne har sin begynnelse i det å håndtere
en vanskelig livssituasjon. Dette kan kanskje bidra til å forklare skilsmisseforekomsten, samtidig som
vi vet at kvinner med rusproblemer gjerne blir forlatt (5). Menn holder det ikke ut, og ser det ikke som
sin oppgave å hjelpe kvinnen i behandling. Det å ha en partner som ruser seg, ser også ut til å ramme
kvinner hardere enn menn. Kvinner med en partner med rusproblemer, har lettere for selv å få tilbakefall
til rus, etter endt behandling, enn tilsvarende situasjon for menn (9).
Sharon Wilsnack gjennomførte i 1981 en befolkningsundersøkelse i USA (65). Her fant hun at ulike
faktorer kunne påvirke størrelsen på alkoholforbruket hos kvinner. Andre faktorer la grunnlag for
drikkerelaterte problemer, og enda andre kunne gå forut for og forklare alkoholavhengighet. Wilsnack
fant at hvem kvinnen var sammen med, og hvilket alkoholkonsum disse hadde var av betydning for
kvinnens eget alkoholforbruk. Det samme gjaldt såkalt ikke-sosial drikking i hjemmet og kvaliteten på
ekteskapet. Alkoholkonsumet kunne altså i noen grad predikeres av alkoholkonsumet til nærstående
personer, seksuelle problemer i samlivet, samt bruk av andre rusmidler. Befolkningsstudien viste også
at samboende og skilte/separerte kvinner hadde høyt alkoholforbruk, samt kvinner med såkalt ikketradisjonell
atferd, altså klassisk feminin kvinne (65).
Det kan nå se ut til at en i Norge tørker støv av kvinnepolitiske tema fra 70-tallet. Med etableringen
av det såkalte Kvinnepanelet 11 , markeres et nytt fokus på gamle tema i kvinners liv. Det settes i dag
mer fokus på konsekvensene av å oppleve vold og/eller seksuelle overgrep i oppveksten eller i nære
relasjon. I Kvinnepanelets rapport anbefales det en større norsk undersøkelse som kartlegger de
samfunnsøkonomiske kostnadene som følger av menns vold mot kvinner. I tillegg rettes det fokus mot
Krisesentrenes manglende kompetanse på kvinners tilleggsproblematikk, når de også erfarer vold, slik
som rus- og psykiske problemer, og at disse i dag ikke har det samme tilbudet om akutt hjelp ved vold,
som det kvinner uten disse tilleggsbelastningene har. Det vil bli interessant å følge hvorvidt panelets
rapport får faktiske konsekvenser for arbeidet med kvinner som lever under vanskelige forhold knyttet
vold med og uten kombinasjonen med rusavhengighet og psykiske lidelser.
11 Kvinnepanelet bestod av 31 kjente og ukjente kvinner – representert ved ulike samfunnsgrupper, yrkesgrupper, aldersgrupper, erfaringer og
etnisiteter. Panelet ble opprettet av barne-, likestillings- og inkluderingsminsiter Audun Lysbakken, 01.02.1010, med ønske om ”en ny og vitaliserende
debatt om likestilling. Målsettingen med panelet er å få innspill, engasjere og sette dagsorden i forhold til dagens likestillingspolitiske utfordringer. Ikke
minst håper jeg å engasjere dagens unge, og trekke debatten inn på arenaer der man kanskje ikke har diskutert likestilling tidligere” – sitat Audun
Lysbakken i forbindelse med starten på panelets arbeide. Panelet kom med sin rapport 27.09.2010.

I spesialisthelsetjenesten for rus, skal en ha særlig kompetanse på og kunnskap om hvordan
avhengighet ser ut, og kunne vurdere ulike tilstandsbilder, og hvilke implikasjoner disse gir for
behandlingsmål og prognose. I den sammenheng kan det også være nyttig å forstå hvordan avhengighet
kan utvikle seg. Avhengighetsbilde kvinnen står i, er viktig for å gjøre gode vurderinger i behandling.
I dette heftet vil det bli redegjort for nyere teori omkring avhengighet. Her vil Robert West sin bok fra
2006 stå sentralt (66).
Avhengighet som fenomen er en forutsetning for å leve opp. Ethvert barn trenger og er avhengig av
gode omsorgsgivere for å få optimale oppvekstvilkår. Denne typen av avhengighet er en livskilde,
og garanterer vår fremvekst som individer, men når avhengigheten knyttes til visse andre typer av
objekter, kan konsekvensene være det motsatte, destruktiv påvirkning på livskraften. I den følgende
presentasjonen er det valgt å bruke en pasienthistorie, Ida, for å illustrere de ulike fenomenene knyttet
til avhengighet. Ida er en oppdiktet kvinne, satt sammen av mange års erfaring og mange møter med
ulike rusavhengige kvinner. Enhver likhet med personer leseren kan kjenne, er tilfeldig.
21

Hvordan forstå og
forklare avHengigHet?
For å kunne tilby egnet behandling til en pasient, kan en viktig vurdering være å få klarhet i hvorvidt
kvinnen har etablert avhengighet til alkohol. Dette har betydning fordi det gir informasjon om prognose,
og den rettleder behandler i de velbegrunnede anbefalinger vedkommende skal gi til sin pasient.
Avhengighet til rusmidler er en tilstand hvor en har en sterk tilbøyelighet til å ønske seg (want) et
foretrukket rusmiddel under gitte omstendigheter, og der evnen til å utsette eller overse dette ønsket
eller behovet er betydelig redusert, tiltross for kunnskap om at det er ødeleggende eller skadelig for
en selv. De diagnostiske kriteriene i ICD 10 holder frem at (67) tilstanden er preget av et ”spektrum
av fysiologiske, atferdsmessige og kognitive fenomener” (67) (s. 73), og at ”bruken av en substans eller
substansklasse få en mye høyere prioritet for en gitt person enn annen atferd som tidligere var av stor
verdi” ( s. 73).
Ida er 38 år gammel og bor sammen med de to barna sine Preben (7 år) og Cecilie (4 år). Hun arbeider
som 1.konsulent ved et offentlig kontor, og har gjort det siden hun var ferdigutdannet fra BI som 22
åring, kun avbrutt av to svangerskapspermisjoner og noen sykemeldinger. I forbindelse med at
ekteskapet skrantet, begynte Ida å drikke vin i ukedagene, for å slappe av og roe ned, og for å håndtere
den vanskelige situasjonen hun opplevde å være kommet i. Hun kjente seg ensom, og var ofte aleine
på kveldene, da hennes daværende mann ofte jobbet seint eller var opptatt med forretningsforbindelser
på kveldstid. Å drikke alkohol for å dempe indre smerte, er en mestringsstrategi Ida også har hatt
med seg fra tidligere vanskelige situasjoner, både i forbindelse med en spontanabort, og når hennes
far døde for noen år siden. Da som under samlivsbruddet brukte hun alkohol på kveldene, for å få
sove. Etter skilsmissen har imidlertid denne lille vanen, med et par glass vin noen kvelder i uken, blitt
værende med Ida. Hun synes ofte hun har mer igjen for det, som avkobling, enn når hun anstrenger
seg for å skaffe barnevakt, for å dra på klubb eller kino med venninner. Hun unngår gjerne å måtte
kjøre ut på kveldene, for da kan hun ikke ta det lille glasset med vin etter middag, mens barna ser
barne-tv. Økonomisk kommer hun også bedre ut av det, en kartong vin i uken, sammenlignet med
utgifter til barnevakt, drosje, aktiviteter og evt. vin på bar. Noen ganger kan Ida kjenne et lite stikk av
bekymring, knyttet til hennes bruk av alkohol, men hun avfeier det fort med at hun ” jo er en ansvarlig
mor, som bryr seg om barna, og som tross alt går i full jobb, og er aleine om alt. Det kan da ikke være
for mye at jeg skal kunne kose meg litt?”- tenker hun.
Fenomenet avhengighet kan være knyttet til mange ulike objekter og situasjoner, men har likevel klare
fellestrekk. I dette avsnittet vil avhengighet fremstilles i vid forstand, for å gi kunnskap om de mekanismene
som kan bidra til å forklare hva som igangsetter, opprettholder og gir grunnlag for avhengig
23

24
atferd. Avhengighet består som nevnt av både fysiologiske og psykologiske mekanismer, men det er i
hovedsak de psykologiske som vil bli diskutert her. Disse mekanismene kan en anta er mer betydningsfulle
i behandling, da de ser ut til å gjøre seg gjeldende over lengre tid enn de fysiologiske (68). Nyere
forskning har også gitt oss kunnskap om nevrobiologiske forhold som ser ut til å påvirke mekanismene
rundt avhengighet. Disse står utenfor både den menneskelige bevissthet og kanskje og påvirkning (69).
Nevrobiologiske forhold knyttet til avhengighet vil ikke bli presentert her (for mer informasjon se
følgende referanser 12 13 .)
I en oversiktsbok fra 2006, gir Robert West både en historisk gjennomgang av forskningen på feltet,
samt sitt eget bidrag til forståelsen av avhengighet (66). Avhengighet er forsøkt forklart med utgangspunkt
i å forstå det som et spørsmål om valg/beslutninger (66) (s. 29-74), impuls- og selvkontroll (s.
75-90), vaner og instrumentell læring (s. 91-108), gruppeforskjeller/befolkningsstudier (s. 109-121) og
motivasjonsteori (s.146-172).
Når en forklarer avhengighet med utgangspunkt i motivasjon, står de krefter som både driver og styrer
våre handlinger sentralt. West holder frem fem sentrale begreper; planer, responser, impulser, motiver
og evalueringer. Disse fem påvirker hverandre og har en tilgrensning til hverandre (se fig. 1), de står i
forhold til hverandre indirekte eller direkte, de kan være bevisste eller automatiserte (ubevisste), og
det de har felles er at de på ulike vis påvirker vår atferd (se skjematisk forklaring fig. 2).
figur 1.
sammenHengen i Hvordan ulike
motivasjonsnivå påvirker Hverandre
REFLEKS
IMPULS
PLAN
12 Neuropsychological consequences of alcohol and drug abuse on different components of executive functions. Fernández-Serrano MJ, Pérez-García
M, Schmidt Río-Valle J, Verdejo-García A. J Psychopharmacol..
13 Addiction. 2010 Jan;105(1):6-13. Epub 2009 Aug 27. The 10 most important things known about addiction. Sellman D. Psychiatry and Addiction Medicine,
National Addiction Centre (NAC), Christchurch, New Zealand. doug.sellman@otago.ac.nz
MOTIV
EVALUERING

1) r e f l e k s er det enkleste nivå, og innebærer at stimuli direkte igangsetter atferd. Dette nivået i
motivasjonshierarkiet er lite interessant for betydningen av motivasjon i forhold til avhengighet,
mener West. Samtidig vil pasienter med alkoholavhengighet gjerne forklare noen av handlingene sine,
som så automatiserte at de vil kalle det reflekser.
Klokka er seks, barna ser på barne-tv. Ida passerer kjøkkenbenken, og før hun har tenkt seg
om, har hun tappet oppi et glass rødvin fra kartongen som står på benken, slik hun nå har gjort
det nesten hver kveld i et halvt år.
2) n e s t e ni v å er im p u l s e r og he m m e n d e kr e f t e r. Dette er krefter som igangsetter, justerer og stopper
aktivitet. Impulser styres av indre og ytre påvirkning, men de kan og være styrt av krefter som er
høyere oppe i motivasjonshierarkiet og som overstyrer stimuli.
Ida skal til å helle oppi vin i glasset, men kommer på at hun har lovet å kjøre bortom søsteren
sin med noen klær etter barne-tv. Det er lenge siden hun lovet det, og det begynner å bli påfallende
at hun aldri ser ut til å få det til å passe. Hun utsetter vinglasset, og tenker at hun jo
kan kose seg med det, når ”oppdraget” endelig er utført.
Impulser er bevisste dersom de ikke direkte omsettes til handling, hvis man først tenker på om man
skal gjøre noe. De vil da oppfattes som en trang til noe. Hemmende krefter kan også oppstå i kontakt
med stimuli. Tanker som får oss til å la være å gjøre en handling, kan noen ganger være vanskelig å få
tak i. Miller har for eksempel påpekt at kvinner har en tendens til å i for stor grad hemme impulsivitet,
i hvert fall i forhold aggresjonsimpulser (Miller, 1983 i Kaplan, 1986) (47). Dersom man har for vane å
nyte alkohol i en bestemt setting, kan det være vanskelig og ikke gjøre det, dersom en ikke har gode
grunner for å la det være. For alkoholavhengige vil det gjerne fremstå som vanskelig, eller kanskje
umulig å la være å drikke alkohol når en har muligheten til det, eller det kan være vanskelig å hemme
trangen til flere glass vin eller øl, etter det første – når en ”har fått smaken på det” 14 .
”Drifter” er med på å gi oss impulser til handlinger. Slike ”drifter” kan oppstå fra to kilder, enten som
et resultat av signaler fra indre fysiologiske behov – ”må ha det – bare må ha det” 15 , eller som ytre
stimuli (noe vi ser eller hører som minner oss på noe vi har lyst på, eller vil gjøre). Stimuliene kan
forsterke og gjøre en oppmerksom på behov, eller undertrykke og ta fokus bort fra dem. Noen ganger
kan den indre fysiologiske trangen være påvirket av vår emosjonelle tilstand, det at vi er stresset, sint,
trist osv. Dersom disse kreftene er sterke, skal det lite eller ingen ytre stimuli til, for å bli det bevisst
som en følelse.
14 Tidligere snakket en gjerne om at alkoholavhengige fikk ”tenning”. Dette er et begrep man i mindre grad bruker innen spesialisthelsetjensten i dag,
men enkelte pasienter vil beskrive det på denne måten. Tenning kan også være det å oppleve liten effekt av ett glass alkohol, og så drikke mer, nettopp
for å oppleve en viss ”beruselse”. Alkohol har som kjent mindre effekt dersom man har utviklet toleranse – da må en gjerne øke dosen, for å få ønsket
beruselse/effekt.
15 Noen kvinner kjenner nettopp dette fra menstruasjonssyklusen. Rett før de skal menstruere, får de en uforklarlig trang etter sjokolade eller lignende.
25

26
Ida har hatt en dårlig dag på jobben. Sjefen var misfornøyd med måten hun hadde løst noen
oppgaver på, og irettesatte henne. Dette fikk Ida til å kjenne seg mismodig og dum. Følelsen
ligger enda som en klump i magen når hun går inn på butikken for å handle middag. I det hun
passerer en six-pack skogsbærcider, får hun en utrolig trang til å drikke seg beruset. ”Det har
jeg faen meg fortjent etter DEN drittdagen”, tenker hun og tar pakken med seg i kassen.
I tilfeller hvor behovet er svakere, vil ytre stimuli fungere som en trigger, og slik tiltrekke oppmerksomhet
til følelsen. Dette kan for eksempel være en påminner i omgivelsene, om de gode ved det å
innta alkohol, sånn som å se alkohol i dagligvarebutikken, eller på vinmonopolet. Når behovet indre
sett er svakt, vil det være slike ytre triggere som er den dominerende faktoren i å fremkalle behovet,
eller behovstilstanden. Vår emosjonelle tilstand og våre forventninger kan produsere behov, og
forventninger kan også påvirke vår emosjonelle tilstand. I de tilfellene er det vår mentale forestilling/
vurdering som skaper følelsestilstanden.
For å illustrere:
”Når Ida tenker på at hun har fri fra barna til helgen, gleder hun seg, for da kan hun kanskje
unne seg litt vin på både fredags- og lørdagskvelden, uten å tenke på at hun skal stå opp med
barna om morgenen”, eller; ”Ida gruer seg til personal møtet på jobben i dag. Erfaringsmessig vet
hun at det ofte blir mange uavklarte saker som blir tatt opp, og som ender med mye ekstraarbeid
for henne på kontorsiden”.
Forventninger skaper et referansepunkt for det som oppleves, og dette referansepunktet påvirker
den emosjonelle tilstanden knyttet til disse erfaringene.
Fordi Ida har en erfaring med at personalmøtene gir henne mye ekstra-arbeid, er det vanskelig
for henne å fokusere på eventuelle positive ting som skjer der. Den negative erfaringen ”farger”
derfor hennes opplevelse og gjør det mye vanskeligere å ha en allright opplevelse i møtet.
Slike vurderinger henger sammen; Opplevelser som er hyggeligere eller tristere enn forventet, vil
produsere en rekke flere hyggelige eller triste tilstander. Både drifter/behov og emosjonelle tilstander
er påvirket av den generelle aktiveringen i motivasjonssystemet (se figur 2). Aktiveringen har
betydning for vår sensitivitet til både ytre og indre stimuli, og høy aktivering kan også påvirke hvordan
motivasjonssystemet fungerer forøvrig. Høy aktivering kan i tillegg påvirke vår emosjonelle tilstand,
og ha betydning for kapasiteten til å bruke rasjonell analyse i forhold til beslutninger
(Jfr. ”mentaliserings” begrepet 16 ).
Når Ida går fra jobben, er hun sliten. Det har vært en lang dag på jobben, med mye mas og
ekstra oppgaver. Cecilie blir motvillig med Ida hjem fra barnehagen, når hun henter henne, og
Preben krangler på Idas avslag om å ta med seg en venn hjem. Ida haster seg gjennom handlerunden
i butikken, med to sure barn på slep, som stadig vil ha ting i butikken. Alle tre er sure
16 Mentalisering er et nytt ord for kjente fenomener, og er et samlebegrep om implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle
ytringer av indre liv (eks. behov, ønsker, følelser og fornuft). Evnen til å forstå sine egne og andres følelser, tanker og motiver viser seg gjennom
solid vitenskapelig empiri å være grunnleggende for så vel hverdagslivets velfungering, samt hverdagens komplikasjoner som misforståelser og
konflikter, men især for utvikling av psykopatologi. Mentalisering spiller en nøkkelrolle i organisering av selvet og i utvikling av affektregulering.
Se www.mentalisering.no

og sultne når de kommer hjem. Ida kjenner gråten i halsen, og at hun er amper mot barna. I
det de setter seg til middagsbordet, velter Cecilie saftglasset sitt utover middagsporsjonen sin.
Ida blir rasende, og før hun får tenkt seg om, har hun brølt; ”din drittunge! Kan du aldri klare
å la være å velte drikken din”. Cecilie blir helt forskrekket, og Ida ser hvordan jenta krymper
seg sammen, mens Preben trøstende sier: ”hun mente det ikke. Mamma er bare veldig sliten
nå Cecilie”.
3) m o t i v e r (ø n s k e r , b e h o v ) er det tredje nivået i motivasjonssystemet. Her blir konsekvensene av
våre handlinger et ledd i analysen. Vi blir bevisst vårt behov gjennom følelsen vi kjenner inni oss
i kontakten med ytre og indre stimuli, men i tillegg vil tanken om konsekvensene av å tilfredsstille
behovet, tillegges en vekting. En vurderer handlingen ut fra dens attraktivitet, eller mangel på dette.
Våre erfaringer har stor betydning i denne vurderingen, og det å for eksempel gjenkalle en hyggelig
opplevelse, eller en opplevelse av at noe har lindret i en vanskelig situasjon, kan føre til at vi igjen
søker en lignende situasjon. Intensiteten i dette ønske, er påvirket av intensiteten i den aktuelle
emosjonelle mentale forestillingen av tilstanden, hvor sterkt ubehag eller behag vi kan huske at situasjonen
innebar. Når konkurrerende/motsetningsfylte motiv oppstår, vil de med sterkest verdi bli
foretrukket. Det gjelder uansett om de stimulerer til, hemmer eller justerer atferd. Slike konkurrerende
motiver kan medføre en emosjonell tilstand av konflikt, og konflikten skaper ubehag, som fører til at
det oppstår en trang til å flykte eller unngå konflikten (Jfr. Festingers teori om Kognitiv dissonans) 17 .
Ida står i en særlig belastende situasjon for tiden. Hun og en kollega er svært uenige omkring
gjennomføringen av noen arbeidsoppgaver, og Idas eksmann har nylig fortalt at han ønsker
å gifte seg på nytt. Ida har egentlig bestemt seg for å slutte å drikke i ukedagene, men situasjonen
hun står i er krevende, og hun gjenkjenner en uro fra tidligere. Mor til Ida ringer henne
om ettermiddagen, og Ida forteller henne hvor vanskelig hun synes ting er. Mor støtter ikke
Ida, men forteller henne hvor dårlig hun er til å sette grenser for andre, og at det er derfor hun
har det så vanskelig. Dette får Ida til å føle seg enda mer misfornøyd og urolig. Ida kjenner nå
en uutholdelig trang til å drikke, samtidig som hun har i friskt minne hva hun har lovet seg
selv. ”Ok, tenker hun, men fra neste uke er det ingen bønn. Ingen vin i uken.” Hun heller oppi
et stort glass rødvin og setter seg i sofaen og slår på 21-nyhetene på TV2. Etter hvert kjenner
hun hvordan vinen gir henne ro i kroppen.
Kampen til Ida blir mellom konsekvensene i livet hennes (vil egentlig ikke være en sånn en som drikker
i ukene), og det sterke ubehaget alle belastningene hun står i, har gitt henne. De sterkeste kreftene i
denne situasjonen vil overstyre Ida. Dvs. at den konsekvensen eller følelsen som har høyest intensitet,
altså ubehaget eller hensynet til egne standarder vil ”gå seirende ut av kampen”. Dersom Ida fortsetter
17 Leon Festinger – Cognitive Dissonance Theory: Kognitiv dissonans er en ubehagelig følelse som oppstår når en tenker to motsetningsfylte tanker
samtidig. Dissonansen oppstår når en person oppfatter en logisk brist i sine antagelser, ved at en tanke/ide inntar den motsatte posisjonen av en annen.
Dissonansen kan erfares som skyld, anger frustrasjon eller skam. Teorien om kognitiv dissonans hevder at mennesker har en motivasjonell trang
til å redusere denne dissonansen/dette ubehaget gjennom å endre sine holdninger, antagelser eller sin atferd, for å rettferdiggjøre eller rasjonalisere
dem. EKS: En kvinne tenker om seg selv som ikke alkoholavhengig, samtidig som hun drikker alkohol hver dag. Kvinnen vil da enten beskrive drikkingen
som noe som skjer unntaksvis, eller bare akkurat nå (”fordi jeg har det så vanskelig, det er ikke slik vanligvis”), eller slutte å drikke, eller akseptere
seg selv som alkoholavhengig. Kognitiv dissonans oppstår fordi hun både tenker på seg selv som ikke avhengig, og drikker hver dag. Hun må derfor enten
endre sin tanke om seg selv, eller sin atferd, eller definere atferden som unntaksvis, for å unngå ubehaget ved denne motsetningen mellom atferden
sin, og tankene om seg selv.
27

28
med sin kveldsvane, er det fordi den følelsesmessige belastningen blir for stor å kunne bære, uten å
velge den lindringen alkoholen kan gi.
4) Det fjerde nivået i motivasjonshierarkiet er e va l u e r i n g e r. Mennesker fremstiller eller organiserer
verden i egne overbevisninger. Dette er bevisste mentale forestillinger som vi kan fremstille mer eller
mindre overbevisende eller sikre for oss selv og/eller andre. Som et ledd i å utvikle slike overbevisninger,
vurderer vi verden på ulike måter. Vi skiller mellom godt og vondt, riktig og galt, etisk og uetisk,
funksjonelt og uhensiktsmessig osv. De ulike vurderingene krever ulik type av kompetanse. Kvinner er
eksempelvis opptatt av relasjonell kompetanse (47, 48), og vil gjerne holde tilbake egen aggresjon, fordi
hun tenker at den kan få betydning for relasjonene hennes, og hun hemmer derfor trangen til å uttrykke
sinne (Miller, 1983, i Kaplan, 1986) (47). I henhold til West sin teori, påvirker ikke evalueringer
atferd direkte, men bare indirekte gjennom motiver, eller følelsesmessige tilstander som skapes som
resultat av vurderingene.
Evalueringer har både en positiv og en negativ dimensjon, og sammenfattes fra en rekke kilder. Resultatet
av evalueringer nås gjennom en prosess hvor vi generaliserer og trekker slutninger. Evalueringer
påvirker motiver gjennom en direkte og en indirekte rute. Den direkte ruten går via en opplevelse av
forpliktelse, hvor vi har forpliktet oss på en bestemt måte, for eksempel ved å ha tatt et standpunkt i
forhold til bestemte atferder (eks: ”jeg har sluttet å drikke vin i ukedagene”), eller gjennom at vi
definerer vår identitet på en bestemt måte (”nå er jeg gravid, og da drikker jeg ikke alkohol”, ”jeg synes
ikke det å være småbarnsmor er forenelig med alkohol i ukedagene”). Forpliktelser kan også oppstå
gjennom at vi definerer det som et ledd i en oppgave, for eksempel at jeg som mor til tenåringer
definerer det som min oppgave å holde meg unna alkohol på høytids- og helligdager.
Den indirekte ruten går via emosjonelle tilstander, som gjerne består av elementene belønning og
straff. Et eksempel vil være en situasjon hvor vi føler oss urettferdig behandlet, og hvor vi blir sint.
Vi får da kanskje lyst til å mislike eller straffe personen som har vært urettferdig i våre øyne. Noen
ganger vil vi oppleve konkurrerende vurderinger av samme objekt, og det vil da oppstå en dissonans
som får oss til å enten undertrykke et av dem, endre dem eller legge til nye overbevisninger
(Jfr. Leon Festinger – Kognitiv dissonans Note17). Eks: En kvinne som har bestemt seg for å holde seg
unna alkohol i tre måneder, for å ”ta en pause”, men belønner seg med et glass øl, en gang i uken.
Vi velger oftest det som er lettest og som skaper minst mulig konflikt i oss. Dersom en overbevisning
kan endres, uten å skape konflikt, vil vi som oftest velge det. Om ikke det går, vil vi undertrykke den
ene vurderingen av objektet. Slik som kvinnen på selvpålagt ”vannvogn” som kan tenke: ”Det er ingen
som blir alkoholavhengig av ett glass øl i uken. Jeg synes jeg er flink nok som jeg er”.
I noen tilfeller vil det ikke være mulig å løse konflikten mellom de to evalueringene, og en velger da
gjerne å analytisk vurdere fordeler og ulemper ved de ulike alternativene, eller en gjør en konsekvensanalyse
av det mest sannsynlige resultatet ved de ulike valgene. Selv klare og opplagte rasjonelle valg

kan likevel veltes av de følelsesmessige aspektene ved valget. (Vi kan vurdere en liste av fordeler og
ulemper ved en sak, men til syvende og sist er det vår følelse av hva som er best, som kan avgjøre våre
handlinger). Denne emosjonaliteten vil ofte overstige det rasjonelle resonnementet. Dette kommer ofte
tydelig frem i arbeide med alkoholavhengige som kan si at de ser at konsekvensene ved tilbakefallet
ikke var så bra, men de følte at de trengte time-out’en alkoholen kunne gi. Vurderinger er derfor ofte
irrasjonelle og særlig når sterke følelser er aktivert i møte med den vurderingen en gjør.
5) pl a n e r er det høyeste nivå i motivasjonssystemet, og har høyest grad av kompleksitet. Planer er
mentale forestillinger omkring handlinger eller handlingssekvenser, med en grad av forpliktelse, og
ofte med en idè om tidspunkt eller omstendighet for iverksettelse (de fleste ”nye liv/livsstiler”begynner
mandager, eller?).
Planer har ofte sitt utspring fra bestemte hendelser eller de vokser frem som resultat av en bestemt
situasjon (Eks: Det var veldig ubehagelig at jeg ble så full på festen hos Gunvor. Neste gang skal jeg rett
og slett ta med meg bare en flaske vin. Har jeg med to, så drikker jeg to). Planer gir struktur i våre liv
og mange av dem har et preg av rutiner. West påpeker at planer som er knyttet til livsstilsendringer er
spesielle fordi de a) ofte har sitt utgangspunkt innenfra (”nå kjenner jeg at jeg må gjøre noe med denne
situasjonen”), og vi selv bestemmer når de skal iverksettes (”jeg er litt usikker om jeg skal begynne nå
i ferien eller utsette det til etter denne ferien”); b) gjerne ikke har bestemte frekvenser eller rekkefølger
(”skal jeg slutte å drikke helt? Skal jeg bare drikke i helgene? Skal jeg drikke kun sammen med venninnene
mine?; c) de kan opprettholdes tiltross for at bestemte atferder som en utfører ikke er i tråd med
dem (”egentlig har jeg sluttet å drikke alkohol i ukedagene, men dette ene glasset til ”Frustrete Fruer”
kan vel ikke skade”) og; d) de kan ha et langsiktig perspektiv, og må derfor opprettholdes uten en
definert slutt (hvor lenge skal jeg egentlig holde på med å drikke kun to glass vin pr. ”drikkemulighet”?).
Denne typen av planer er særlig sårbar for avvik mellom plan og handling, noe vi også ofte observerer.
Dersom en plan skal ha betydning for våre handlinger må den kunne gjenkalles og generere motiv. En
plan er kun effektiv om den gjenkalles i det øyeblikk en står ovenfor valg knyttet til den forpliktelsen
planen er knyttet til. Med andre ord, du må huske/ha klart for deg beslutningen din om at du har
bestemt deg for å slutte å drikke alkohol når du går forbi vinmonopolet, og har lyst til å gå inn,
ellers har denne beslutningen lite effekt på handlingene dine.
Det er en rekke andre viktige faktorer knyttet til motivasjon, slik West beskriver det i sin bok. Han
påpeker betydningen av habituering 18 eller den tilpasning alle mennesker gjør, ovenfor stimuli.
Det som en gang var spennende og nytt, vil etter hvert ikke kunne vekke samme interessen. Han
viser også til betydningen av erfaringer som er lagret, altså hukommelse, og vanskene som oppstår
i forhold til problematisk atferd, dersom du i gitte beslutningsøyeblikk ikke klarer å huske dine nye
18 Habituering – prosess der reaksjonen til en stimulus (sansepåvirkning) avtar ved gjentatte stimuluspresentasjoner. F.eks. vil en overraskende høy lyd
føre til en sterk kveppereaksjon første gang den inntreffer. Gjentatte forekomster av lyden medfører gjerne en stadig svakere reaksjon. Denne reduksjonen
i reaksjonens styrke skyldes i habituering ikke sensorisk tilvenning eller tretthet, men læring. Kilde: Store Norske Leksikon
29

30
standpunkt. West er opptatt av mentale representasjoner og at alle våre opplevelser vil fortolkes av
oss selv og lagres med denne fortolkningen. Det finnes altså ingen egentlig objektiv erfaring, alltid
bare vår fortolkning av hendelser lagret i vår hukommelse. Dette gjelder også forsøk på atferdsendring,
noe som har betydning for behandlingsapparatets håndtering av mennesker som vil gjøre omfattende
livsstilsendringer, slik som å slutte med rusmidler.
figur 2.
sammenHengen mellom
motivasjonens ulike nivåer
REFLEKS IMPULSER
HEMMENDE KREFTER
Ubevisste og
automatiserte
Handlinger vi ikke
kan gjøre rede for,
som “bare skjer”
Både bevisste og
automatiserte.
Stopper og
igangsetter adferd.
En kjenner en “trang”
til noe, og handler på
denne trangen, eller
tenker på om man vil
handle på trangen.
Mer mottakelig for
enkelte impulser ved
høy aktivisering f.eks
ved sterke følelser.
MOTIVER EVALUERINGER PLANER
Bevisste vurderinger
av konsekvensene av
våre ønsker og behov.
“Jeg har lyst på en øl,
men er litt usikker på
om det er lurt”.
Bevisste forestillinger
om hvordan “ting”
henger sammen i
verden. Standpunktene
våre, hva vi mener.
Evalueringer påvirker
våre handlinger
indirekte gjennom
våre motiver.
“Det er bare graviditet
som er god nok
grunn til å ikke
drikke alkohol”.
Det høyeste nivået i
motivasjonssystemet –
mest kompleks.
Her gjøres vurderinger
av handlinger,
handlingskonsekvenser,
tidsperspektiver og
forpliktelsene det
innebærer. Planer kan
oppstå som resultat av
hendelser.
“Planen min er å
kutte ut alkohol i
ukedagene”.
“Jeg planlegger å være
uten alkohol i tre
måneder, men
har ikke satt det
ut i livet enda”.

Identitet, selv-bevissthet og selvdisiplin er også faktorer som påvirker vår motivasjon, og som må tas
hensyn til, eks: Tilbake til eksempelet med Ida. Hvem tenker Ida at hun er? Og hvilken erfaring har hun
med å klare å ta gode beslutninger i en presset følelsesmessig tilstand? Hvilke andre strategier har hun
tilegnet seg i forhold til å mestre vanskelige følelser og stress?
Våre tanker om vår identitet er ofte nært knyttet til våre handlinger, og endringer i hvem vi ønsker å
være, kan også få betydning for hvilke type atferd vi da kan utføre. Kvinner har en tendens til å ta på
seg ansvar for relasjoner som ikke fungerer, og vil prøve igjen og igjen å få relasjonen til å fungere
(47). Når hun ikke lykkes, vil hun ta det som uttrykk for at hun er mislykket, og dette kan føre til det
sås en grunnleggende tvil til henne selv, omkring egne evner (48). West viser også til at vår verdi i
egne øyne er viktig for hvor flinke vi er til å ta vare på oss selv. Mennesker som er deprimerte kjenner
seg ofte verdiløs, og verdiløshet gjør gjerne at din egen velferd blir mindre og mindre viktig når det
dreier seg om atferd som skader deg. Underliggende psykologiske problemer eller sykdommer er derfor
svært viktig å få tak i, dersom en skal drive motivasjonsarbeid med mennesker. Dette er i tråd med
kunnskapen vi har omkring den psykiske helsen til kvinner med alvorlige alkoholproblemer (11, 45, 70).
Denne gruppen kvinner lider ofte av alvorlige depresjoner (45, 70)og alkoholinntaket er destruktivt og
svært alvorlig.
Vårt motivasjonssystem består som nevnt av mange elementer, og West viser til at en av de viktigste
faktorene i det å holde vår atferd i henhold til hva som er bra for oss, og det som er i tråd med slik vi
ønsker å leve, er knyttet til faktorer som kan bidra til å balansere og demme opp for uønskete handlinger
og innskytelser. Selv enkeltstående ekstreme hendelser kan sette systemet i ubalanse om det
ikke finnes faktorer som demmer opp for dette. Endringer i systemet kan også oppstå uten bestemte
ytre stimuli, men som resultat av at de balanserende faktorene er fraværende. West viser til begrepet
epigenetisk landskap (epigenetic landscape, Waddington, 1997, i West, 2006, s.168 19 ) (66). Epigenetisk
landskap er et begrep som beskriver utviklingen av bestemte mønster eller daler i det genetiske
landskapet. West bruker det til å illustrere hvordan ulike handlingsmønstre etter hvert vil forme ruter
i motivasjonssystemet. Disse rutene vil pga sin hyppige bruk lett velges i gitte situasjoner (en velger
som en har gjort før/tar valg en har erfaring med konsekvensene av). Ved atferdsendring vil en kunne
bestemme nye ruter for handlingene, men mest med bakgrunn i ytre press (Eks: du modererer rusbruken
fordi barna dine kan bli tatt fra deg, eller du kan miste jobben). Når det ytre presset forsvinner
vil handlingene falle tilbake til gamle mønstre eller ruter, dersom en ikke også har endret det landskapet
handlingene skal bevege seg i. Med andre ord vil dette bety at en under behandling må ta sikte på
å endre de grunnleggende rammene (landskapet) for atferd dersom endring skal vare utover det
presset eller den situasjonen behandlingsrammene tilbyr. West mener at mye av behandlingen som
19 ”Det Epigenetiske landskapet” er en metafor for biologisk utvikling. Opprinnelig var det Conrad Hal Waddington, som sa at cellers skjebne er
bestemt i utviklingen, på samme måte som marmor ruller nedover den laveste forhøyning i et landskap. Waddington foreslo dette som en visulisering
av manglende celle type differensiering, der åskammene mellom dalene er reiseruten marmoren (cellene) vil ”velge”. I dag bruker en begrepet i tilknytning
til den kombinerte epigenetiske omdanningen i en gitt del av en DNA-sekvens.
31

32
søker å påvirke motivasjon kun opererer på et overflatisk nivå, og den endringen en ser er symptomlette,
ikke grunnleggende atferdsendring.
West mener at grunnlaget for å forstå avhengighet ligger i forståelsen av motivasjon. Hva er så
avhengighet ifølge West?
Patologien som ligger til grunn for avhengighet innebærer tre typer av forstyrrelser mener West.
1) Forstyrrelser i det opprinnelige motivasjonssystemet til personen. Dette systemet eksisterer utenom
den avhengige atferden. En slik forstyrrelse kan være forårsaket av en sårbarhet. Dette kan være en
predisposisjon for angst, depresjon eller impulsivitet. Som en ser av innledningen er det sterke
sammenhenger mellom rusmiddelbruk/rusmidelavhengighet og ulike typer av psykiske lidelser. Noen
tilstander gjør en altså mer sårbar for å utvikle rusproblemer. 2) Forstyrrelser i motivasjonssystemet
som stammer fra den avhengige atferden. Dette kan være en sterk vane eller et påkrevd behov
vedkommende har 20 . Atferden har et preg av tvang – altså at personen i mindre grad enn ved annen
type atferd kan velge mellom ulike responser. 3) Forstyrrelser i personens sosiale og fysiske miljø.
Dette kan innebære et sosialt press til å utføre bestemte aktiviteter, mangel på sosial korreksjon eller
mangel på sosial støtte og tilhørighet.
Forstyrrelsene som fenomen kan manifestere seg på en rekke ulike måter. De kan oppstå i forhold
til våre tanker om oss selv og våre handlinger mot oss selv. Forstyrrelsene kan og være knyttet til det
aktuelle objektet for vår avhengighet, samt hvordan vi forholder oss til våre omgivelser. Forstyrrelsene
kan og påvirke vår evne til, og måten vi planlegger våre liv på, og ikke minst, kan de påvirke hvordan
vi responderer på vårt umiddelbare miljø (West, 2006, s. 175) (66).
Aktiviteter er ifølge West avhengighetsskapende kun i den grad de griper inn i et allerede ubalansert
motivasjonssystem, opererer i et ubalansert miljø, og/eller påvirker selve motivasjonssystemet.
Effekten av en slik påvirkning vil bidra til å undergrave normale og balanserende referanser, som har
som oppgave å forebygge utviklingen av uønskede atferdsmønstre (West, 2006, s.175) (66). Med andre
ord kan påvirkningen føre til en nedbryting av tidligere etablerte referanserammer, som har hatt som
oppgave å regulere og påvirke atferd, og beskytte oss mot skadelige handlingsmønstre (for en alkoholavhengig
kan det være vanskelig eller nært sagt umulig å se for seg andre måter å håndtere en vanskelig
situasjon på, enn å drikke alkohol). Forskning omkring behandling av rusavhengige kvinner understøtter
dette (71). De kvinnene det går godt med i behandling klarer å etablere seg i et miljø hvor en ikke
nyter rusmidler, mens de kvinnene det går dårlig med i behandling misslykkes på bakgrunn av at de
ikke klarer å bryte med det miljøet hvor rusmidlene fremdeles står sentralt (71), og kanskje på en slik
måte etablere nye måter å håndtere/være i livet på, andre miljøfaktorer (mennesker) enn tidligere.
20 Nevrobiologisk forskning har vist at motivasjonssystemet påvirkes av rusmidler. Noen av påvirkningene kan være irreversible.Jfr. Jørgen Bramness,
leder for SERAF; UiO , presentasjon ved Leangkollseminaret 2010; ”Rusmiddelavhengighet i et nevrobiologiske perspektiv”.

Avhengighet er enten aktiviteter som produserer svært behagelige tilstander for den avhengige, eller
de bidrar til å dekke sterke behov. Et slikt sterkt behov kan være å flykte fra angst, eller dekke et
psykisk eller fysisk ubehag. Den avhengige atferden kan også gjøre begge deler, altså både produsere
en behagelig tilstand, og dekke et sterkt behov (66). Miljømessige faktorer vil bidra til avhengighet
dersom de ikke klarer å balansere evt. stimuli som kan bidra til avhengighet. Dette vil særlig gjelde
dersom aktiviteten vurderes som vanlig i den gruppen vedkommende opplever sosial tilhørighet eller
identitet. Dette umiddelbare sosiale miljøet vil ha større påvirkning enn samfunnets normer for øvrig
(Eks: ”Jeg drikker bare om kveldene etter at barna er lagt. Ja vel, jeg er trøtt om morgenen, men ingen
av mine venninner står opp med barna”).
For mange starter avhengigheten allerede i tenårene eller det tidlige voksenliv, men avhengighet kan
starte i hvilken alder som helst. Mennesker med betydelige livsbelastninger har større risiko for å
utvikle avhengighet, og underliggende psykologiske lidelser ser også ut til å bidra med sårbarhet for
utviklingen av avhengighet (West, 2006, s. 177) (66). Det kliniske bilde ved avhengighet vil innebære
symptomer som tilbaketrekning, humørsvingninger, økt stereotyp atferd, og emosjonelle og motivasjonelle
konflikter. Den avhengige vil ofte selv benekte problemene og bagatellisere det urovekkende bilde
som kan være synlig for omgivelsene 21 .
Hva er det som gjør at avhengige på ett eller annet tidspunkt ønsker behandling eller hjelp til endring
av den avhengige atferden? Endringsforsøk har ofte sitt utspring fra sosialt press eller helsebekymring
knyttet til konsekvensene ved atferden. I noen tilfeller er det også endringer i miljøet rundt vedkommende
som gjør at den avhengige atferden mister sin attraktivitet. Det er svært sjelden at en lykkes
med å endre avhengig atferd ved første forsøk (West, 2006, s.179)(66). Noen forskere har også ment at
de konsekvensene ved rusmisbruket alene er tilstrekkelige diagnostiske kriterier (72). Samtidig vet vi
fra undersøkelsen som Haver et al gjorde i 2001(45) at gruppen kvinner som var med i undersøkelsen,
og som deltok i sitt første behandlingsforsøk, ikke viste påfallende tegn til sosiale konsekvenser ved
sitt misbruk, men allikevel klart oppfylte de diagnostiske kriteriene for en avhengighetsdiagnose. Det
kliniske bildet er med andre ord klart sammensatt, og det hersker nok fremdeles noe uenighet omkring
hvilke mål som er de beste på avhengighet.
Behandling vil innbære endring av den avhengige atferden. Denne endringen kan gå gjennom ulike
stadier og prosessen kan se svært forskjellig ut fra menneske til menneske. For noen er det nyttig å
beslutte at en skal endre atferden, sette en dato for når denne endringen skal iverksettes, og forberede
seg til endringen frem til denne datoen. For andre vil en gjerne begynne med tiltak som har som mål å
redusere atferden, for å minke evt. abstinensplager. Noen personer får også en plutselig ”oppvåkning”
eller ser ”mulighetens vindu” som Hultman kaller det (73). Dette er en kortvarig krise som kanskje bare
varer et døgn eller to, og som bør utnyttes i motivasjonsarbeid, slik at en ikke utvikler behandlings-
21 Jfr. ”Nære pårørende av alkoholmisbrukere – hvor mange er de og hvordan berøres de?”; Ingeborg Rossow, Inger Synnøve Moan og Henrik Natvig.
SIRUS –Rapport nr. 9/2009.
33

34
resistente avhengighetstilstander. Ventetider på 1-4 uker kan få en slik plutselig motivasjon til å blekne
og forsvinne (73). Tilbakefall er også svært vanlig i alle slike endringsforsøk, og faren for tilbakefall vil
alltid være størst i starten av endringen, og i situasjoner hvor vedkommende utsettes for uforutsette
store belastninger (West, 2006, s. 179) (66).
Mange med avhengighetsproblemer rapporterer også en sorg over å gi slipp på objektet for sin avhengighet
og West forklarer dette med at den avhengige har en positiv følelsesladet relasjon til objektet, fordi det
har gitt glede og velbehag, eller fordi det har fjernet ubehag (”Pappvinen har vært min beste venninne
og samtalepartner så mang en gang”- sitat tidligere kvinnelig pasient). Avholdenheten fra objektet eller
aktiviteten er vanskeligere å opprettholde dersom en i stor grad utsettes for muligheten til å involvere
seg i den avhengige aktiviteten. Og en kan tilføye at en som behandler stadig må være på leit med
pasienten, etter situasjoner og aktiviteter som kan skape de gode tilstandene, men som ikke er
skadelig. Dette gjør pasienten mer resistent mot tilbakefall.
I behandling er det særlig noen faktorer som ser ut til å være effektive, mener West. Medikasjon ser
i noen tilfeller ut til å ha positiv effekt. Dette gjelder både avhengighet til heroin, som i noen grad kan
avhjelpes med buprenophin, og avhengighet til alkohol som ser ut til å påvirkes av Campral (West,
2006, s.181) (66). Buprenophin blokkerer reseptorene for opiater i hjernen og gjør det dermed mindre
attraktivt og nødvendig å bruke heroin, samtidig som at middelet i seg selv tar bort abstinenssymptomene
ved fravær av opiater. Campral er en medikasjon som ser ut til å ta bort noe av lysten og
suget etter alkohol. Psykologiske intervensjoner er også effektive, men kun i den grad de settes innom
en ramme som har en bestemt målsetning.
Hvilke målsetninger bør en sette for tiltak? Ifølge West er det fem viktige mål ved tiltak, dersom de
skal ha effekt i behandling av avhengighet:
1) Tiltak må redusere impulsene til å involvere seg i avhengig atferd, og skape motstand som lar
seg mobilisere i det øyeblikk hvor en er utsatt for en situasjon som kan bidra til den avhengige
aktiviteten.
2) Forebyggende tiltak må ha som oppgave å være særlig oppmerksomme på tegn som tyder på at
motivasjonssystemet er i ferd med å komme ut av balanse, og tilføre, erstatte, styrke eller svekke
elementer som kan gjenreise denne balansen.
3) Tiltak må ha en klar spesifikasjon i forhold til hvor langt eller i hvilken grad de vil kunne bidra
med å redusere styrken eller omfanget til de sterke motivasjonelle kreftene som er knyttet til
avhengigheten.
4) Alle tiltak bør ha en klar vurdering i forhold til hvor langt de prøver å bevege mottakeren i
retning av nye mønstre og hvilke metoder som anvendes for å nå dette målet. Slike vurderinger
må ta utgangspunkt i den tilstanden pasienten (eller det motivasjonelle systemet) befinner seg i –
altså en realistisk vurdering.

5) Det å bevege mennesker inn mot nye mønstre krever endringer i motivasjonssystemet som har
effekt utover dette ene systemet, og som kan generaliseres til andre system. Dette vil gjøre
vedkommende mer robust i forhold til tilbakefall.
West peker også på at individer med avhengighetsproblemer trenger psykoedukativ 22 behandling for å
forstå sin egen avhengighet, og for å kunne nyttiggjøre denne kunnskapen i sin egen endringsprosess.
Denne typen av behandling må imidlertid innebære at den kan bidra til å etablere et ønske hos individet
om å avstå fra den avhengige atferden, forklare hvorfor det er vanskelig, og ikke gi grunner for
å fortsette (Eks: ”Undervisningen vi har hatt om avhengighet her i klinikken, har jo forklart hvorfor jeg
ikke får til dette – jeg gir opp”). Slik behandling må også kunne omsette dette ønske til utarbeidelsen
av en endringsplan før vedkommende igjen har en dalende motivasjon i forhold til endring (66, 73).
Behandling som bidrar til å skape en varig forpliktelse til denne planen, vil også innebære en endring
i identiteten til vedkommende. Støttende aktiviteter som konserverer og gjeninnfører balanse i motivasjonssystemet,
vil være mer hensiktsmessig i forhold til en varig endring hos individet. All vellykket
behandling vil ifølge West innbære at individet utsettes for et visst press, som står i forhold til den
motivasjonen det klarer ”å produsere”. Det er viktig at en som behandler finner det optimale nivået på
dette presset, slik at individet ikke føler seg overkjørt, eller at presset går utover behandlingsalliansen
mellom terapeut og individ.
Med hensyn til psykologiske tiltak vil den terapeutiske relasjonen være viktig for å bidra til å endre
evalueringene som ligger til grunn for at individet involverer seg i avhengig atferd. De fleste tiltak
som har effekt skal i behandling formidles gjennom denne relasjonen, og det blir derfor viktig å se
på hvilke faktorer som kan bidra til å styrke denne relasjonen, og gi gode vekstvilkår for endring og
psykologisk vekst. Jeg vil derfor nå se på faktorer som er av betydning i den terapeutiske prosessen.
Her vil jeg spesifikt ta utgangspunkt i kvinner i behandling for alkoholavhengighet spesielt og
rusmiddelavhengighet generelt, men først litt nytt om Ida:
Ida er for tiden sykemeldt, fordi hun er sliten, og har hatt scenebetennelse i en arm. Barna
bor midlertidig hos sin far, men Ida tenker det kun kan være en kortvarig løsning. De har
imidlertid blitt enige om at barna skal bo hos han, slik at Ida kan få litt orden på søvnen og
de andre tingene hun strever med. Ida har innrømmet ovenfor eksmannen, at hun har strevd
en del med søvnvansker, og at det i perioder har blitt for mye alkohol. De har i og for seg en
grei dialog rundt dette at ting er blitt vanskelig for Ida, men Ida har ikke fortalt eksmannen
omfanget av vanskene sine. Samme kveld som den nye ordningen med barna starter, er Ida
ute på byen. Om natten blir hun i all hast kjørt i ambulanse til legevakten, etter å ha blitt funnet
overstadig beruset på dametoalettet på et utested.
22 psykoedukativ behandling, behandling av psykiske lidelser ved hjelp av pedagogiske prinsipper. Gjennom teoretiske presentasjoner og øvelser
orienteres pasienten (og gjerne også pårørende) om hva man vet om lidelsen og hva pasienten selv, og pårørende, kan gjøre. Målsettingen er å øke
pasientens og de pårørendes kompetansefølelse, redusere deres hjelpeløshet overfor lidelsen og dermed bedre mestringen av symptomer og vansker
forbundet med den psykiske lidelsen. Kilde: Store Norske Leksikon. Forfatter: Ulrik Malt.
35

terapiprosessen
Som nevnt har mange kvinner barrierer knyttet til å oppsøke behandlingsapparatet for sine rusproblemer
(4). Det terapeutiske møtet, og prosessen i behandling, blir derfor sentral for om kvinnen kan
nyttiggjøre seg behandlingstilbudet, og dermed endre sitt rusmisbruk. Hvordan kan en gjøre dette
møtet til en opplevelse som gjør en trygg nok til ta frem viktige erfaringer og vanskelige hendelser,
som må bearbeides, og kanskje sider ved en selv, en må forsone seg med, for å komme videre i en mer
konstruktiv utvikling? Hvordan tilrettelegge for å starte det vanskelige arbeidet med sitt rusproblem, og
hvordan kan en forstå den prosessen som skrider frem i møtet mellom de to deltakerne i det terapeutiske
rommet? Hvilke faktorer blir særlig viktig å ta hensyn til, og manøvrere prosessen i forhold til?
I 1986 publiserte Wenche Håland sitt vitenskapelige arbeid omkring forståelse av psykoterapi. Gjennom
intervju av 20 klienter, analyserte hun hva som viste seg å være viktige faktorer for terapiprosessen og
relasjonen som utvikler seg mellom terapeut og klient. Sentralt i Håland sin analyse av relasjonen mellom
terapeut og klient, og prosessen klienten gjennomgår, var to teoretikere; Helm Stierlins relasjonsmodell
for utvikling, og Jane Loevingers ego-utviklingsmodell. I dette kapittelet ønsker jeg å betrakte
det terapeutiske arbeidet knyttet til kvinner med rusavhengighet langs Helm Stierlins relasjonsmodell.
I sin generelle relasjonsteori opererer Stierlin med fem polariteter som er vesentlige i utviklingen av et
forhold eller relasjon, disse fem polaritetene er; 1) øyeblikk - varighet; 2) likhet - ulikhet; 3) tilfredsstillelse
- forsakelse; 4) stimulering – stabilisering; og 5) nærhet - avstand. Det terapeutiske arbeidet ligger
i forsoningen mellom disse polariserte kreftene som drar i ulike retninger.
Når Ida kommer til bevissthet er hun på sykehus, medisinsk avdeling, og en sykepleier forteller
henne hva som har skjedd. Under legevisitten forteller legen henne at hun hadde en konsentrasjon
på 3,1 23 i alkoholpromille i blodet, ved innleggelse. Legen forteller at han er bekymret
for helsetilstanden hennes, og spør om hun har snakket med noen om alkoholvanskene sine.
De avtaler at han skal henvise Ida til samtaler ved en poliklinikk i spesialisthelsetjenesten
for rus og avhengighet. Innerst inne føler Ida at legen er for bekymret, men hun går med på
henvisningen for å slippe å få flere ubehagelige spørsmål. Etter en dag på sykehuset blir Ida
skrevet ut av sykehuset, og kommer hjem til leiligheten sin. Hun føler seg uggen i kroppen,
nesten som om hun har influensa, og synes synd på seg selv. Ingen kjenner til hva hun har vært
igjennom, og hun ringer en venninne for å høre om hun vil ta seg en tur, for en prat, men venninnen
er opptatt – ”er det noe spesielt kan jeg alltids droppe foreldremøtet altså”, sier hun,
23 Alkoholpromille - Når blodprøver analyseres for etanol (alkohol), kommer måleresultatet ut som en promilleverdi. 1 promille er det samme som 1
gram alkohol per kilo blod. I denne sammenheng regner vi at 1 liter blod veier 1 kg. Slik beregnes alkoholpromillen: I gjennomsnitt vil alkoholen fordele
seg i 60 prosent av kroppsvekten hos kvinner og i 70 prosent av kroppsvekten hos menn. Som en hovedregel anslår vi at alkoholen forbrenner med
0,15 promille per time (0,10 - 0,25). For omtrentlig beregning av promille etter alkoholinntak bruker vi denne formelen: For kvinner: Alkohol i gram /
(kroppsvekten i kg x 60%) - (0,15 x timer fra drikkestart) = promille. For menn: Alkohol i gram / (kroppsvekten i kg x 70%) - (0,15 x timer fra drikkestart)
= promille. Kilde: www.folkehelseinstituttet.no.
37

38
men Ida vil ikke være krevende, og ler det hele bort med – ”nei det var liksom hvis du ikke
skulle noe spesielt”. Når hun har lagt på telefonen føler hun en stikkende ensomhet i brystet,
det gjør fysisk vondt. Hun prøver å slappe av foran tv, men tankene bare surrer rundt, som en
karusell. Etter hvert gir hun opp og tar seg et par glass vin, og en sovepille – ”bare så jeg får
sove litt” – tenker hun. ”I morgen begynner jeg med blanke ark”, trøster hun seg med.
1) Øyeblikk - varighet
Tidshorisonten har alltid betydning for en relasjon. Vi ”innstiller” oss i møte med mennesker, avhengig
av hvordan og hvor ofte vi ser for oss at vi fremover skal møte dem. I en terapeutisk relasjon er den
konkrete varigheten mindre viktig, og det sentrale blir opplevelsen av trygghet og varighet. Det
uforpliktende i starten av relasjonen mellom klient og behandler, bidrar gjerne til å gjøre terskelen for
å oppsøke behandling lavere, ettersom en selv har medbestemmelse over relasjonens lengde. Dette er
viktig for å igangsette relasjonsbyggingen, da det bidrar til en likeverdighet mellom de to deltakerne.
En tilbakeholdenhet i starten av kontakten er naturlig, og kan være knyttet til mange faktorer; mangel
på motivasjon til behandling, press i henvisningssituasjonen, dårlig kjemi mellom terapeut og pasient,
men og som uttrykk for det å være avventende til hva relasjonen kan tilby. Denne skepsisen er ofte
uuttalt, og særlig for kvinnene med flere behandlingsforsøk bak seg, og gjerne flere behandlere, eller
andre kontakter i hjelpeapparatet. Deres gjentatte erfaringer med nye hjelpere kan gjøre dem svært
tilbakeholden til det å etablere nye relasjoner. Noe av skepsisen kan handle om en manglende tro på
varigheten i relasjonen, og det å tørre å satse på en ny relasjon, men noe kan også handle om retten
til å beholde sin frihet til å velge eller velge bort en relasjon, at en ikke gir seg hen til behandlings-
apparatets tildeling av relasjon. I den grad en opplever frihet til å velge relasjon, vil dette bidrar til
en opplevd medbestemmelse og autonomi hos kvinnen, og er et viktig første skritt i retning av en god
relasjon. En relasjon som i bunnen er tuftet på kvinnens eget ønske tilrettelegger for en relasjon i
utvikling, som på et senere stadie kan bidra til endring i kvinnens liv.
På senere tidspunkt i kontakten vil kvinnen være mer sårbar for brudd og tap. Kvinnens åpenhet
omkring sitt innerste, bygger ned mekanismer som kan beskytte, og gjør henne mer avhengig av
relasjonens varighet – og hvordan man også avvikler/avslutter kontakten.
2) Likhet – ulikhet
På samme måte som det er våre fellestrekk i kraft av å være mennesker, som gjør oss i stand til å
hjelpe andre, er det viktig at vi også er tilstrekkelig forskjellige, for å bidra med ny informasjon og
anspore til endring. Opplevelsen av likeverd mellom terapeut og klient henger sterkt sammen med
terapeutens håndtering av dimensjonen/polariteten likhet-ulikhet. Terapeuten kan fremstå som
den trygge hjelper, og klienten den utrygge hjelpesøkende. Der hvor terapeuten gjerne ses som den
omnipotente, fremstår klienten som den passive og hjelpeløse. Når klienten er hjelpesløs og ikke
mestrer, forventes terapeuten å kunne bidra med strategier og råd, og dermed mestre både eget og
klientens liv. Terapeuten må forsøke å hjelpe pasienten til å forsone seg et sted langs dimensjonen,

der en både finner likheter og ulikheter mellom klienten og dens omgivelser. Respekten for forskjeller
blir helt nødvendig om klienten skal oppleve å bli forstått på egne premisser. Samtidig må det være en
grad av gjenkjennelse som legger grunnen for at pasienten skal oppleve å bli forstått. Terapeuten må
derfor ha tilgang på flest mulige nivåer og opplevelsesmodi hos seg selv. Det vil være umulig for en
terapeut å bidra til dette klimaet, dersom vedkommende samtidig fornekter og betviler klientens likhet
som menneske med terapeuten selv, tross sine forskjeller bl.a. med hensyn til rus. I arbeid med alkoholavhengige
kvinner er det nødvendig å forstå hvordan avhengighet til et rusmiddel kan utvikle seg
og styre kvinnens liv. Dersom dette er uforståelig for terapeuten, vil vedkommende ikke kunne skape
det klimaet som skal til for at kvinnen kan oppleve seg selv som en del av fellesskapet med andre, også
terapeuten, og dermed vil det bli umulig for henne å søke tilbake til et rusfritt liv.
Avhengighet er komplisert, og i mange tilfeller vil den også være uforståelig for kvinnen selv, og nærmest
en fremme del av selvet, som om var det en annen person. Mangel på hjelp til å forstå, vil bidra
til en ytterligere fremmedgjøring hos henne, og dermed lavere terskel til å oppsøke nye rusepisoder.
Mange rusavhengige kvinner har også ofte et negativt kvinnebilde, og har hatt en dårlig relasjon til sin
mor, som de har foraktet og sett ned på, mens de har søkt identifisering med en distansert og uinteressert,
gjerne voldelig far (71). En kvinnelig identitet må derfor kanskje ikke bare tørkes støv av, men
skulptureres, noe som er et varsomt og vanskelig arbeid der det blir viktig at kvinnen kjenner seg igjen
i det kvinnebilde en sammen skaper. I terapien må en kunne bidra til å skape en bro mellom kvinnens
forståelse av seg selv, og fellesskap med andre kvinner. I dette ligger det og hjelp til å forstå hva hun
har vært i stand til å gjøre, og å svike, som resultat av avhengigheten. Felleskapet blir nødvendig at hun
skal kunne våge å ta skritt i retning av andre, og komme ut av rusavhengigheten. Kvinner har behov
for å være i relasjon til andre, og mangel på kontakt med andre vil skape psykisk sykdom (47). Hun må
kjenne seg verdig som menneske og kvinne uavhengig av rusen og av livsførsel.
3) Tilfredsstillelse og forsakelse
Mennesker som oppsøker terapi er ofte i utgangspunktet utarmet på tilfredsstillelse av sentrale mellommenneskelige
behov. Relasjonen til andre har kanskje mest av alt bidratt til skuffelser og krenkelser.
Terapeuten må derfor også bidra til et forsoningsarbeid mellom kvinnen og andre mennesker i
potensielt nære relasjoner. Som terapeut bør en bidra til å tilfredsstille noen av kvinnens relasjonelle
behov, samtidig som en arbeider med å realitetsorientere henne i forhold til hvilke behov det er rimelig
å bli møtt på. Terapeuten må gjenkjenne kvinnens behov som legitime, og det i seg selv vil bekrefte
hennes perspektiv. Siden må en arbeide seg gjennom hennes ønsker og behov og skille mellom hva en
kan møte henne på, og hvilke behov som ikke kan tilfredsstilles. Terapien vil innebære en prosess, hvor
kvinnen i stadig større grad, etter hvert, gjenvinner evnen til selv å kunne tilfredsstille sine ønsker og
behov og bli autonom.
39

40
I mange tilfeller har rusmiljøet, eller miljøer hvor det inntas rusmidler i store mengder, sine egne regler
for hva som er rimelig og urimelig mellom mennesker. Rus gjør mange mennesker mindre
sensitive for andre menneskers følelser, og kan også bidra til å legitimere mistenksomhet og
manglende tillit til omgivelsene. Noen av disse ”reglene” må avlæres, da de ikke er like hensikts-
messig i et nøkternt miljø, og hvor de der heller kan skape vanskelige barrierer til andre. Terapeuten
må bidra til denne ”avlæringen” på en ikke-krenkende måte, slik at kvinnen kan oppleve støtte, hjelp
og forståelse, heller enn å kjenne seg irettesatt og mislykket.
Mange som oppsøker poliklinisk behandling er i perioder ute av stand til å gjennomføre mange av livets
krav, og ivareta seg selv. De strever med å håndtere hjelpeapparatet, helsevesenet, økonomistyring osv.
Behovene fra kvinne til kvinne er forskjellig, men et fellestrekk er ofte at de overstiger deres krefter
til å håndtere dem. Mange av kvinnene starter kontakten med spørsmål om praktisk hjelp til det mest
elementære i selvbergingen. Dette er praktiske behov som i øyeblikket står i veien for å være mer
tilgjengelig for psykologisk sett dypere tema, og som må ryddes opp i eller håndteres, forstås, bekreftes,
for at kvinnen skal klare å forflytte tankene mot det mer grunnleggende eller emosjonelle tema. Noen
emosjonelle tema uttrykker kanskje også mer behovet for å fortelle eller meddele seg til et annet
menneske, å være hørt av noen. Dette kan stå i veien for det nye livet kvinnen skal jobbe seg mot, og
kan synes irrelevant i behandlingsrelasjonen. Det kan dreie seg om trivielle hendelser eller møte med
urimelig butikkpersonale, kravstore barn, egoistiske kjærester, å bestille time hos legen, eller få en
avtale med NAV osv. I desentreringsarbeidet 24 som enhver indre eller terapeutisk endring vil innebære,
må sentreringsarbeidet gjøres først. Dette betyr at for at pasienten skal oppfatte en som terapeut som
en meningsberettighet, og interessant andre og endre livet sitt sammen med, må pasienten oppleve å
være sett som den personen han eller hun er. Det innebærer også at terapeuten må formidle forståelse
for den uoverstigelighet og vanske det ligger i det å utføre helt enkle, tilsynelatende uproblematiske
livsoppgaver. En slik erkjennelse hos terapeuten innebærer ikke at terapeuten skal gjøre oppgavene
for at det skal være terapeutisk, men vedkommende må forstå den andres enorme utfordring knyttet
til slike oppgaver, og bekrefte hvilke krefter vedkommende kjenner seg nødt til å mobilisere for å få
det til. Terapeuten må også være i stand til å formidle denne forståelsen, troverdig og empatisk. Denne
formidlingen må også være av en bestemt karakter og kvalitet for at den kvinnelige pasienten ikke skal
føle seg mislykket (47). Først i kjølvannet av en slik formidling vil kvinnen kunne nås, med tilbud om et
rusfritt liv. Det kan være nødvendig at kvinnen i starten kjenner et fellesskap med terapeuten i forhold
til det å løse ulike uoverstigelige utfordringer, og den terapeutiske bevegelsen bør gå fra et vi til et du.
Ida er heldig og får innen få uker et tilbud om samtale ved poliklinikken. Når hun møter til
første samtale er hun sliten og nedbrutt. Tiden etter sykehusinnleggelsen har gått dårlig, og
hun har drukket hver dag, med unntak av de onsdagene og helgene hun har hatt barna. Da
har hun også drukket, men først på kvelden, etter at barna har sovnet. Hun føler seg enda
mer sliten enn før, og sist gang hun møtte eksmannen sin, så han bekymret ut, når han spurte
hvordan det gikk med henne. ”Jeg håper vi snart komme tilbake til vanlig samværsordning.
24 Begrepet desentring – Ragnar Rommetveit – ”å være gjest i den andres sinn”. Utvikling fra et jeg-sentrert til et mottaker-sentrert fokus.

Det er hyggelig å ha barna, men de savner deg, og skjønner nok ikke helt hvorfor de ikke kan
være mer hjemme hos deg”. ”Bare noen uker til”, hadde Ida svart, enda det virket helt urealistisk
når hun tenkte på det. Ida føler at alle oppgaver bare tårner seg opp for henne. Snart
går sykemeldingen hennes ut, og hun skjønner ikke hvordan hun skal klare å få ”klort” en ny
sykemelding ut av legen, å gå tilbake til jobb slik hun nå har det, er helt uaktuelt. I tillegg har
arbeidsplassen bedt om et møte, sammen med NAV, og Ida orker ikke tanken på å organisere
det, eller snakke med noen av partene. Alle disse bekymringene surrer rundt i hodet til Ida,
der hun sitter på venteværelse og venter på å komme inn til behandleren. Ida har allerede
”screenet” rommet for kjente, og hun har oppdaget at folkene her, ligner veldig mye på de som
sitter på venteværelset hos legen – ”ikke akkurat en annen rase nei”, tenker Ida, i det hun blir
ropt inn til behandleren.
4) Stimulering – stabilisering
Relasjonen mellom terapeut og klient vil alltid innebære et rom som skal tilrettelegge for forandring,
der terapeutens oppgave er å stimulere til endring innenfor pasientens ”tålegrense”. Terapeuten må
derfor stimulere til gunstige endringer, samtidig som det i behandlingen tas hensyn til klientens frykt
for forandring og behov for stabilitet. For tidlige og for omfattende endringer kan komme til å virke
negativt, fordi pasienten lett kan kjenne seg forstrekt.
I alle grupperinger står en i fare for en viss overkategorisering i forhold til fellesnevnere mellom de
individuelle deltakerne i gruppen. Slik er det også med alkoholavhengige kvinner. De er like på mange
måter, men forskjellige på flere. Det blir derfor viktig å finne den enkelte kvinnes balanse i forhold til
stimulering og stabilisering. Mange kvinner som tar pause fra rusen, gjenvinner mange av ressursene
sine så fort at en kan komme til å overvurdere både kreftene deres, og deres aspirasjonsnivå 25 (hva
er et godt liv?), og undervurdere deres behov for å spare på kreftene sine, og stabiliseres. Forskning
omkring tilbakefall viser at det er enkelte tilstander og situasjoner som gjør kvinner særlig sårbar
for tilbakefall(48, 70, 72). Mange rusavhengige kvinner har temaet grensesetting i sin livshistorie (74).
Erfaringer med uklare grenser omkring egen kropp (74) eller rettigheter, gjør at de lett kan rives med
av andres forventninger og begeistring over mål en har nådd eller bestemt seg for. En fornøyd terapeut
som ser bedring, kan lett få for høye ambisjoner på pasientens vegne. Og det er særlig når tempoet
i livet blir for høyt, når kravene fra omgivelsene blir vanskelig å forstå eller tilfredsstille, og når
ensomheten og opplevelsen av å stå aleine i stormen, blir for påtrengende, at faren for tilbakefall er
størst. Det er terapeuten sin oppgave å være den viktige påminneren om å skynde seg langsomt, samtidig
som terapeuten skal bidra og stimulere til positiv endring. Det viktigste terapeutiske verktøyet
i denne balansekunsten er å lytte til symptomer på at livet igjen begynner å løpe fra kvinnen, og så
bidra til å gjenfinne balansen.
25 Aspirasjonsnivå, det målet en person setter for sine egne prestasjoner før løsningen av en oppgave. Aspirasjonsnivået kan bestemmes bl.a. av
tidligere prestasjoner på samme område – Jfr www.caplex.no
41

42
Ida har nå gått til flere samtaler i Poliklinikken, og begynner å kjenne at det hjelper å snakke
med noen. Etter første samtale ble hun og behandleren enige om at Ida ved hjelp av Antabus 26 ,
skulle prøve å holde seg unna alkohol noen måneder, for å se hvilken effekt dette ville ha på
trøttheten og tankekjøret. Ida og behandleren avtalte at behandler skulle ringe Idas fastlege, og
fortelle at hun nå hadde startet i behandling, og at de begge (behandler og Ida) vurderte det
slik at Ida fremdeles trengte å være sykemeldt noe tid, for å få bedre kontroll på situasjonen.
Ida liker etter hvert behandleren, og synes hun er fin å snakke med, og viser forståelse for Idas
situasjon. Til å begynne med var Ida litt redd henne, og synes det var vanskelig å snakke med
henne om hvor vanskelig ting var. Hun synes kanskje behandleren var litt kjedelig, men ser det
at hun har mye kunnskap om Idas situasjon, og har kunnet forklare henne mange ting rundt
dette med alkohol. Nylig gikk de gjennom de diagnostiske retningslinjene for alkoholavhengighet,
og begge var enige om at Ida nok hadde ”avhengighetssyndrom”. Ida kjente seg veldig
dobbel til dette; på den ene siden var det ok å høre lest opp for seg, hvorfor dette med alkohol
blir så vanskelig for henne, samtidig som hun ble trist når hun tenkte på at dette med henne
og alkohol var ødlagt for alltid. Den siste timen gråt Ida over dette, og spurte terapeuten hvem
hun da skulle ha som bestevenn – når alkoholen skulle ut for alltid.
5) Nærhet – avstand
Denne polariteten og det forsoningsarbeidet som her må gjøres, er nært knyttet opp til klientens
tidligere erfaringer og mestring av tematikken. Håland sier det slik: ”på grunn av sin avhengighet og
hjelpeløshet og ofte lang erfaring med ”krevende autoriteter” vil mange klienter strekke seg langt for å bli
slik de tror terapeuten vil ha dem, spesielt om de er ofre for den kulturelle stereotyp som setter likhetstegn
mellom nærhet og likhet” (53)(s.69). Klientens opplevde posisjon i forhold til terapeuten bidrar til
en tilstand av sårbarhet for manipulering og objektivisering av klienten. Terapeuten på sin side kan lett
bli offer for og dyrke sin egen narsissisme 27 . De diagnostiske merkelappene definerer klienten i et slør
av mystifisering, ifølge Håland. Samtidig kan de være nyttige redskaper for å forstå en tilstand både for
terapeut og pasient. Som terapeut skal en imidlertid være forsiktig, ettersom en har definisjonsmakten.
Kvinner som ruser seg og som oppsøker behandling er ofte fortvilet og nedbrutt. De søker hjelp og
løsninger på problemer, og sitt kaos. Mangel på oversikt og retning kan fort gjøre dem til offer for terapeutens
eget verdikompass. Det kan for kvinnen oppfattes som en betingelse i behandlingen, at hun
sier seg enig i terapeutens anmodninger og dennes oppfatning av hva som er helsebringende, og bidrar
26 Antabus Actavis - Avvenningsmiddel ved alkoholisme. Ved riktig konsentrasjon i blodet, medfører den ansiktsrødme, hjertebank, arytmi og
pulserende hodepine, tung pust, kvalme og hypotensjon, som vil oppstå ca. 10-15 minutter etter inntak av alkohol og varer vanligvis 20-30 minutter.
Disulfiram-alkohol-reaksjonen (DAR) vil bli alvorligere med høyere blodalkohol-konsentrasjoner. Kilde: www.felleskatalogen.no
27 Narsissisme, egentlig sykelig eller skadelig selvnytelse (forelskelse i seg selv), en betegnelse hentet fra den greske myten om ynglingen Narkissos
som så sitt eget speilbilde i vannet og ble så forelsket at han ble dømt til å tæres hen og dø. I dagligtale brukes narsissisme nærmest synonymt med
selvopptatthet. Narsissismebegrepet slik det brukes i psykiatri og psykologi har imidlertid en viktig tilleggsdimensjon, nemlig at personen ikke bare er
opptatt av seg selv, men også nyter seg selv, sine egenskaper, evner, suksess og ytelser (produkter). Narsissisme skilles derfor fra egoismebegrepet, som
begrenser seg til å omhandle tendensen til bare å tenke på seg selv og egen vinning, uten at den selvnytende, selvbeundrende kvaliteten som ligger i
narsissismebegrepet, behøver å være til stede. Kilde: Store Norske Leksikon, forfatter Ulrik Malt.

til stabilitet. Det liv terapeuten har valgt for seg selv, og de standpunkter dette valget er fundamentert
på, er ikke nødvendigvis det rette for kvinnen eller det verdibilde kvinnen skal styre etter. Det er
terapeutens oppgave å tilse den rette avstand mellom terapeut og kvinnen, slik at hennes egne ønsker
og drømmer får vekstbetingelser. Dersom en korrigerer for faglige gode innspill og vurderinger, samt
veiledning i forhold til rus og fare for tilbakefall, er det fremdeles mange ingredienser i et godt liv, som
kan være utsatt for et verdipress mellom terapeutens livsbilde og pasientens. Terapeutens livsbilde skal
kun komme til syne der det bidrar positivt til fremveksten av kvinnens eget livsbilde. Utfordringen blir
å ikke være for nær, slik at kvinnen blir oppslukt, samtidig som en ikke er for distansert, slik at hun
ikke blir stående for alene. Så kan man stille seg spørsmålet om ikke dette er ”vanlige kjøreregler” i all
terapi? Det er det, og skal det være. Den særlige utfordringen med kvinner som ruser seg er at de ofte
mangler kontakt med egne drømmer, følelser og fremtidsplaner, og dermed fort leiter etter svaret og
retningen hos en nærstående, og betydningsfull andre, slik terapeuten ofte etter hvert kan bli i kvinnens
liv. Mangel på felleskap og støtte av andre, i oppveksten, kan gjør henne særlig mottakelig for dette,
når hun først opplever at en annen bryr seg. Hun kan streve med sitt eget selvbilde, hvordan det ser ut
og hvilken ”ladning” (positiv eller negativ) det har. Ofte har hun et negativt syn på seg selv, og adopterer
da gjerne lett standpunkt fra en betydningsfull andre, for å ha et kompass å styre etter, men kanskje
også fordi hun tror det er en betingelse for at terapeuten skal like henne, bry seg om henne og bruke
tid på henne. Kanskje tror hun også at det er en betingelse for å få være i behandling hos terapeuten.
43

44
For å oppsummere polaritetene og det terapeutiske forsoningsarbeide:
figur 3.
det terapeutiske forsoningsarbeidet
POLARITET KJENNETEGN
1. Øyeblikk – varighet
2. Likhet – ulikhet
3. Tilfredsstillelse – forsakelse
4. Stimulering – stabilisering
5. Nærhet – avstand
Kan fremstå som likegyldig og
uinteressert. Har lite å komme med,
og “holder igjen” viktig informasjon
– til du er “verdig” eller “relevant”
Pasienten kan hevde at du ikke er i
stand til å forstå noe, fordi du aldri har
“vært der” – fordi du er for ung – eller kan
overkategorisere likheten mellom terapeut
og behandler – “sånne som oss”.
Pasienten er nedbrutt og sliten,
og utav stand til å gjøre mange
ting selv, vil ha hjelp til alle ting.
Pasienten er sliten og ønsker
forståelse og trøst for manglende
aktivitet – eller har kommet
seg raskt og overvurderer egne
krefter.
Pasienten er en “flink” pasient.
Ønsker råd og veiledning, og gjør
alt som blir foreslått, men har få
forslag selv til hvordan ting kan
gjøres. Sier: “hva ville du gjort?”
eller “hva syns du jeg skal gjøre?”
TERAPEUTISK
UTFORDRING
Relasjonsbygging – å være på valg hos
pasienten, samtidig som en er åpen,
empatisk og lyttende til pasientens
situasjon. Å tåle pasientens rett til å ikke
akseptere å få “tildelt” en relasjon.
Likheten i kraft av å være
mennesker gjør oss i stand til å
forstå, men forskjellen bidrar til å
skape endringer hos den andre.
Finne en passe balanse mellom det som
er rimelig hjelp, og det pasienten trenger
å klare å gjøre selv. Unngå å handle
hjelpende på alle appeller
– samtidig som en hjelper med
“uoverstigelige” hindringer.
Terapeuten må prøve å finne den rette
balansen mellom å øke aktivitet
samtidig som at en passer på at
pasienten har tilstrekkelig med
krefter til å tåle aktiviteten.
Terapeuten skal ikke “servere”
pasienten drømmer, men prøve
å stimulere frem pasientens
egne. Unngå å skape en
pasient i “eget bilde”.

I likhet med utviklingen i relasjonen mellom terapeut og pasient, vil enhver psykologisk behandling
innebære et ønske om å bedre det psykologiske funksjonsnivå til pasienten. De fleste som oppsøker
terapi eller behandling, gjør det med bakgrunn i en opplevd vanske eller et problem eller en opplevelse
av å ikke ha det så bra, mentalt sett. Behandlingen har som mål å bedre livskvaliteten, og å bedre
det psykologiske funksjonsnivået til pasienten. I et psykologisk perspektiv vil det innebære å styrke
og utvikle pasientens egofunksjon 28 (53). Aspektene rundt arbeide med å utvikle egofunksjonen ligger
utenfor rammen av dette heftet.
Ida har nå gått i behandling i åtte måneder. I denne tiden har hun i perioder strevd en del med
alkohol, og med forholdet til behandleren sin. En stund synes hun behandleren bare var god
og forståelsesfull, men siden opplevde hun at det ble stilt for store krav til hennes progresjon
på et for tidlig tidspunkt. Hun syntes behandleren gikk fra å være hjelpsom og omsorgsfull,
til å bli vanskelig og krevende. På et tidspunkt ble hun så fortvilet, at hun tok mot til seg og
spurte behandleren om hun i det helet tatt likte henne lenger, ”synes du ikke lenger at jeg er
flink? Er du blitt lei av meg?”. Etter dette synes Ida det ble bedre mellom dem, og hun trengte
ikke lenger å skjule sine nederlag, slik hun en tid hadde gjort fordi hun var redd for hva behandleren
ville si. Likevel synes Ida det har vært tøft å få barna tilbake på fulltid (bortsett fra
vanlig samvær med far), og å jobbe 50% er i overkant av det hun egentlig klarer. Når helgen
kommer er hun ofte så sliten at hun tilbringer det meste av tiden i sofaen foran tv, etter barna
er lagt. Hun er lite sosial, og har minimal kontakt med venner og familie. Idas terapeut har
stilt spørsmål ved dette, og prøvd å utfordre henne på å kontakte venninner også når hun
ikke kjenner seg helt ovenpå, men Ida er usikker på om venninnene vil orke å være sammen
med henne da. ”De er liksom vant til at det er jeg som holder showet. Jeg blir for kjedelig for
dem når jeg ikke skal drikke, og ikke er i humør”, sier hun. Terapeuten på sin side hevder at
omgivelsene må venne seg til en ny Ida, som ikke alltid er den som er ovenpå, men som også
noen ganger kan trenge hjelp og støtte. Ida liker tanken, men synes det virker urealistisk at
venninnene vil tåle henne da. Forholdet til mor til Ida er ikke vesentlig bedre, men Ida kjenner
at hun i mindre grad enn før, blir såret over morens uttalelser. I samtaler med terapeuten har
de utforsket forholdet til mor, og Ida skjønner mer av moren sin, og forholdet dem imellom
enn tidligere. Ida har også satt litt mer grenser ovenfor henne, og de snakkes ikke lenger daglig
på telefonen, men har avtale om å snakkes et par ganger i uken, og at det stort sett er Ida
som skal ringe. Ida har også en grei dialog med eksmannen, men orker ikke å møte hans nye
kone. Hun blir også irritert når barna forteller fantastiske historier om hva Bente har gjort og
sagt, men klarer å la være å ”kvele” deres entusiasme med negative kommentarer. Dette har
hun fått skryt av terapeuten sin for, og kjenner seg veldig fornøyd med. Alkohol er fremdeles
et vanskelig tema for Ida. I perioder går det helt greit å holde seg unna, men noen ganger
blir suget så stort at det gjør fysisk vondt. Det er ikke alltid hun da klarer å la være, men hun
har merket at det noen ganger går bedre om hun tar en antabus tablett. Det utelukker liksom
muligheten til det verste suget er over.
28 Ego – jeg-et har mange funksjoner, og teoretikere har diskutert hvilke. Jung mener at ego sine funksjoner er knyttet til intuisjon, tenkning, sensasjoner
og følelser. I en klinisk sammenheng ser en gjerne på hvordan jeg-et klarer å håndtere ulike og motsetningsfylte ønsker og behov hos personen,
under ulike typer av situasjoner, og sammen med ulike personer. Hvor flink er personen til å ta hensyn til egne og andres ønsker og behov, når disse er
motstridende?
45

oppsummerende
refleksjoner
Å vurdere kvinnens status i forhold til rusmiddelet, hennes manglende kontroll og hvor omfattende
hennes misbruk er (72), synes som en udiskutabel nødvendighet i det å tilby godt tilrettelagt individualisert
behandling, på riktig behandlingsnivå (72). En slik stillingtaken og vurdering vil være klinisk
fundamentert, men som en vet er den kliniske utøvelsen gjerne en operasjonalisering av den teoretiske
forståelsen av et fenomen, og teori er et nyttig verktøy for å kunne analysere og systematisere fenomenologiske
erfaringer i verden. I så måte er West sin oversiktsbok og hans nye teori nyttig, om enn ikke
tilstrekkelig for å kunne gripe den omfangsrike og problematiske forstyrrelsen avhengighet representerer
i et menneskes liv.
West sin teori er først og fremst nyttig fordi den bidrar med en så grundig og nyansert fremstilling av
hvilken betydning forstyrrelser eller skjevutviklinger i motivasjonssystemet kan ha for at avhengighet
kan utvikle seg (66). I tillegg er hans oppsummering av de forstyrrelsene avhengighet skyldes en nyttig
rettesnor i forståelsen av den enkelte kvinnes avhengighet, og det gir nyttige innspill i behandlingsplanleggingen.
Ifølge West er avhengighet en tilstand som skyldes tre typer av forstyrrelse/patologi; 1) Forstyrrelser i
det opprinnelige motivasjonssystemet til personen, eller det en gjerne kaller en predisponert sårbarhet;
2) Forstyrrelser i motivasjonssystemet som er forårsaket av den avhengige atferden. Dette er blant
annet det en i de diagnostiske retningslinjene beskriver som en tilbøyelighet til å la den avhengige
aktiviteten få svært mye høyere prioritet enn annen atferd, tiltross for kunnskaper om dens skadelighet.
Denne prioriteringen innebærer også gjerne å holde opp med aktivitet som tidligere var svært
viktig; Og sist 3) forstyrrelser i personens sosiale og fysiske miljø, som kan innebære at en gjerne føler
et sosialt press til å gjennomføre aktiviteten, eller at en får mangelfull sosial korreksjon på aktiviteten.
Mye forskning på større befolkningsgrupper og kliniske populasjoner understøtter disse tre punktene,
men det avgjørende for den enkelte behandler blir likevel den enkelte pasient sine utfordringer, og
hvordan informasjon fra større grupper kan være nyttig i dette møtet.
Å behandle avhengige kvinner poliklinisk vil innebære at en både tar i betraktning avhengighetens
dynamikk, de terapeutiske variablene og dynamikken mellom de to aktørene i terapirommet, og ikke
minst utfordringene som ligger i samspillet mellom disse to aspektene.
Med hensyn til predisponert sårbarhet eller det West kaller ”forstyrrelser i personens opprinnelige
motivasjonssystem”, vet vi at svært mange kvinner identifiserer sitt primære problem å være psykiske
47

48
lidelser (43), og ikke rusavhengighet. Deres første møte vil derfor ofte være fastlege eller psykiatrien.
Rusproblemene deres trenger ofte likevel etter hvert behandling, og tradisjonelt sett har ofte mestring
av rusproblemene vært det som har vært i fokus i rushelsetjenesten (70), selv om disse problemene
øyensynlig ofte går hånd i hånd. I kjølvannet av kvinners rusproblemer vet vi at en finner seksuelle
overgrep som barn (74, 75), seksuelle dysfunksjoner (76), personlighetsforstyrrelser (77, 78), depresjoner
(70, 79), angstlidelser (79), spiseforstyrrelser (80) og traumatiske og voldelige hendelser i erfaringsbakgrunnen
(20). Psykiatriske symptombilder er også noe en kan forvente som en del av de tidlige fasene
i avgiftning (79). Kunnskaper om de psykiske lidelsene og hvilke utfordringer dette byr på i behandling,
i tillegg til betydningen det har for det terapeutiske rommet og den terapeutiske alliansen (70), er
viktig å ta hensyn til når en skal vurdere kvaliteten på behandlingen, samt progresjonen og symptomenes
betydning i forhold til prognose (53). Kvinner med etablert alkoholavhengighet har en overhyppighet
av alvorlige depresjoner, og avhengige, unnvikende og tvangsmessige lidelser (81). I relasjon
til terapeuten vil de underliggende psykiske lidelsene være av betydning. Disse lidelsene vil bidra til
å komplisere relasjonen (47), men symptomene vil også underveis gi viktig informasjon om kvinnens
evne til å håndtere den nære relasjonen og de polaritetene som oppstår mellom terapeut og kvinne i
behandlingen (53). Tradisjonelt har en gjerne målt fremgang i terapi gjennom pasientens evne til selvstendighet
og autonomi. Kaplan mener at kvinner har behov for og ønsker å vokse i relasjon til andre,
og den nærheten en hos kvinner har beskrevet som avhengighet, er et tegn på ”self-in-relation”, som
er kjernen i kvinners selvstruktur, og deres primære motivasjon (47). Den isolasjon og tilbaketrekning
en gjerne ser hos kvinner med alkohol eller rusproblemer blir et tegn på psykisk sykdom. Den manglende
selvstrukturen dette innebærer gjør at kvinnen behøver en terapeut som tåler hennes behov for
å vokse i relasjon også til terapeuten (47). Terapeutens oppgave blir å møte henne der hun er i relasjon,
med sin egenart og uten at hennes egne ønsker og behov forsvinner i terapeutens målsetninger om
autonomi og selvstendighet (47, 48). Mange rusmisbrukende kvinner har hatt dårlige relasjonserfaringer
med svake mødre som de har foraktet og følt seg overlegen ovenfor. I mangel av en mor å se opp
til har de idyllisert en ufølsom og maktmisbrukende far, som i liten grad har vist dem kjærlighet eller
anerkjennelse (71). I behandling har det vist seg svært viktig at relasjonen til terapeuten har vært stabil
(45, 71) og langvarig (45). Dette også i de tilfellene kvinnene vurderes å komme tidlig i behandling, og
hvor omfanget av konsekvensene ved rusproblemene fremdeles er små (45). Fellesskapet med andre
kvinner med rusproblemer holdes også frem som en viktig terapeutisk faktor både fra kvinnene selv
(44), men og fra behandlingspersonale (45).
Den avhengige atferden i seg selv og den forstyrrelse i motivasjonssystemet som er forårsaket av
denne, har betydning for den terapeutiske alliansen og behandlingsutkomme (45). I tilfellene hvor en
får konstatert at kvinnen har etablert avhengighet til alkohol, anbefaler en ofte totalavhold en tid (45),
for å se hvor utfordrende det er for kvinnen å holde seg avholdende. Dette gir informasjon om prognose
og får betydning for planleggingen i behandling, men og for å se hvor stor symptomlette avholdenhet
innebærer (79). Denne typen av anbefalinger kan vekke mye motstand i kvinnen, da fraværet av

usmidler vil kunne innebære et forbigående nedsatt funksjonsnivå (66). For kvinnen kan dette skape
bekymring i forhold til å håndtere de oppgavene og forpliktelsene hun har. Paradoksalt nok kan altså
for eksempel omsorgen for barn stå i veien for at hun oppsøker og blir i behandling (1, 43, 44, 46),
eller at hun følger de anbefalingene hun får. Dette kan i sin tur ende med at hun nettopp mister omsorgen
for barna, og at hun må inn i institusjon fordi avhengigheten akselererer og hun mister kontroll
over rusinntaket. Dersom hun klarer å stå i rusfriheten vil fraværet av alkohol ofte bidra til kognitiv
tilfriskning, som gjør at en får bedre arbeidsforhold i det terapeutiske rommet mellom behandler og
pasient. I rusfri tilstand får en som behandler ofte innblikk i hvor omfattende de tilstøtende problemene
til kvinnen er, og en kan ta fatt på endringsarbeid utover den rene rusmiddelbehandlingen. Dette vil
tilsvare det West beskriver som behandling/endring i det ”epigenetiske landskapet”, altså det
erfaringsmangfoldet som har etablert rusen som en mestringsstrategi, og som gjør at dette er en
tilbakevendende mestringsstrategi kvinnen har benyttet seg av. I dette arbeidet er det viktig at en får
innsikt i, sammen med kvinnen, hvilke situasjoner som trigger behovet for rus(66, 82). En kan se på
hvilke andre strategier en kan utvikle, eller finne frem til (44, 66) og som tidligere har vært hensiktsmessige
og brukbare. Kartlegging av behovet for rus, eller rusens funksjon (82), vil også være et viktig
ledd i den psykoedukative behandlingstilnærmingen både West og Håland anbefaler. Informasjonen vil
i tillegg være nyttig i møte med å forutse risikosituasjoner (66), samt å forebygge tilbakefall (66, 82).
All behandling av avhengighet må dessuten ta utgangspunkt i det ståsted som pasienten befinner seg i
(Prochaska & Velicer, 1997 i West, 2006, s. 187). Kvinner som kommer i behandling har ofte brukt mye
krefter på å dekke til omfanget av rusmisbruket. En slik ”avslørende” kartlegging må derfor gjøres i et
tempo og på en slik måte at kvinnen opplever å kunne beholde sin verdighet (53) i møte med realiteten.
Sosiale relasjoner står sentralt i kvinners liv (47, 83), men kvinner med omfattende rusproblemer er
fremfor alt ofte ensomme (64, 71) og forlatte (5). Den forstyrrelsen West påpeker som den tredje
årsaken til avhengighet, nemlig mangelen på sosial korreksjon, eller press til å utføre den avhengige
atferden, er av betydning for å opprettholde den avhengige atferden, men sosial støtte er også betydningsfullt
i rehabiliteringen. Avhengigheten oppstår både i en sosial og en kulturell ramme, og må
forstås og behandles i under disse premissene (48). Kvinner med rusproblemer har ofte et sosialt nettverk
som er overdøvende med sitt fravær, og et omfattende alkoholproblem innebærer ofte lite kontakt
med andre (64). Denne gruppen av kvinner inviteres også i mindre grad inn i sosiale settinger (64), noe
som kan være et uttrykk for sosial utestengning. Ensomheten i seg selv, både fysisk, og psykisk (47),
kan være medvirkende til utviklingen av rusproblemene (84), men kan og bidra til å opprettholde dem,
og er derfor viktig å tak i under behandling (44, 46). Ved Stone-senteret, en viktig og toneangivende
institusjon innen kvinnebehandling i USA, har en derfor utviklet egne retningslinjer for behandling av
kvinner, der en særlig ser på, og tar hensyn til de relasjonelle aspektene sin betydning i rehabiliteringen
(48). Behandlingsfilosofien ved Stone senteret holder frem at det i det minste er fem viktige mønster
av mangelfull eller forstyrret kontakt med andre som kan fostre rusavhengighet og øke risikoen for
tilbakefall hos kvinner (48). 1) Manglende gjensidighet i relasjoner; 2) Effekten av isolasjon og skam;
49

50
3) Begrensninger i forestillingen om hva relasjoner er; 4) Misbruk, overgrep og systematisk vold; og
5) Forvrengning av seksualitet (48). Det er med andre ord mye kartlegging av kvinnens liv som skal til
for at en faktisk skal kunne bidra til, som behandler, å gi kvinner redskap til å kunne mestre en rusfri
tilværelse i likeverdig samspill med sine omgivelser. Terapeuten bør og i sitt møte med kvinnen, og i
det terapeutiske rommet, modellere en likeverdig relasjon med kvinnen, som hun kan bruke som erfaringsbase.
I det minste for å gjenkjenne en god relasjon når hun står overfor muligheten til å gå inn i en,
i det virkelige livet.
Prosessvariablene i terapien, som Håland gjennom sitt doktorgradsarbeid har anvendt som redskap til
å forstå en terapi i utvikling, kan også være nyttige variabler i arbeidet med kvinner med rusavhengighet.
De kan bidra til å systematisere informasjon om relasjonen mellom terapeut og pasient, og kan
bidra til behandlers vurderinger av om relasjonen har den kvaliteten som skal til for å gi psykologiske
vekstmuligheter for kvinnen. Avhengighetsforståelsen til West kan bidra med å vurdere og systematisere
patologien i avhengigheten slik den presenteres gjennom det kliniske bilde kvinnen gir. Kvinners
rusproblemer er imidlertid svært komplekse, og forskning har vist at effekten av behandling er best,
dersom en kan opprettholde relasjonen over lang tid (45). Også i de tilfellene hvor kvinnen i utgangspunktet
har få ytre tegn på avhengighet (45), og kanskje derfor ikke er så behandlingstrengende som
de hardest rammede kvinnene. Et ønske for fremtidens pasientrettigheter ville derfor være at en tok
denne kunnskapen i betraktning når en gav kvinnelige pasienter garantier for behandling. Kvinner i
behandling skulle få en lovnad om behandling utover det som er vanlig i dag. Det ville kanskje gi bedre
resultater over tid, og bidratt til at kvinner med omsorgsansvar for barn, eller andre viktige samfunnsoppgaver,
kunne unngått langvarige tilbakefall, tiltross for en alvorlig avhengighetsdiagnose?

Det har nå gått fem år siden Ida havnet på akuttmottaket på sykehuset. Fremdeles har hun
periodevis kontakt med poliklinisk behandling i spesialisthelsetjenesten for rus. Hun og behandler
har en avtale om at hun via fastlegen kan ta kontakt når hun har behov for det, og de
har også utarbeidet en felles forståelse av hva som er Idas faresignaler, og når hun trenger ”en
dose” behandling for å komme inn i bedre mønstre. Fremdeles er alkohol noe Ida strever med,
og har et ambivalent forhold til. På den ene siden liker hun alkohol, samtidig som hun har
gjort seg mange erfaringer med at det ikke er noe bra middel å mestre vanskelige utfordringer
med. Ida har et godt samarbeid med eksmannen og hans nye kone omkring Preben og Cecilie
som nå er 12 og 9 år gammel. Barna bor fast hos dem, men Ida har en utvidet samværsavtale
som innebærer to ganger i uken og hver annen helg. Ida har erfart at denne ordningen gjør
det mulig for henne å både ivareta egne behov, og å være en viktig og god omsorgsperson for
barna. Ordningen er fleksibel, og Ida og eksmannen har avtale om at de begge kan justere
samværet avhengig av hvordan Ida har det, og hva som er best for barna. I starten synes Ida
det var et nederlag at barnevernet insisterte på at barna hadde fast bopel hos pappaen sin,
men hun ser nå at det er bedre både for henne selv og barna. Idas nettverk har skrumpet inn,
og hun har ikke lenger så mange ”festlige” venninner som før. Dette er et bevisst valg for Ida,
da hun erfarte at mange av venninnene i liten grad bidro på en omsorgsfull og konstruktiv
måte i forhold til de problemene hun hadde. Ida har noen få gode venninner som hun opplever
hun kan være seg selv sammen med, og som har stor forståelse for at Ida ikke har muligheten
til å delta i ”wining and dining” slik som før. De tar hensyn, uten å behandle henne ”som et
råttent egg”, og Ida kjenner at hun kan være tilstede med hele seg når hun er sammen med
dem. Ida jobber fremdeles hos samme arbeidsgiver, men går i perioder i redusert stilling.
Arbeidet er krevende, og Ida har måttet lære seg å kjenne igjen signaler på at hun er stresset
og investerer for mye, eller feil energi i arbeidet. Det har vært en viktig lærepenge å klare å
balansere mellom ønske om å gjøre alt perfekt, og hvor mye det egentlig er nødvendig å gjøre
på den ene siden, og redselen for at hun ikke er god nok, og bare vil gi opp, bli sykemeldt og
uføretrygdet på den andre siden. Dette er en balansekunst hun stadig jobber med å finne ut av,
både i forhold til alkohol, venner, hjelpeinstanser og på jobb. Ida synes hun stadig lærer noe
om seg selv, og å finne balansen, men hun ser for seg at forholdet til alkohol ikke er noe hun
kan ta lett på, noen gang…
51

52
referanseliste
1. Taksdal A. Kvinnerettet rusbehandling? Oslo: Rusmiddeldirektoratet/Sosial- og helsedepartementet 1997.
2. Iversen E. In: Lauritzen H, Skretting A, SIRUS, Bergensklinikkene. S, editors.
Det nasjonale dokumentasjonssystemet innen tiltaksapparatet for rusmiddelmisbrukere2004.
3. Mellingen S. Rutsjebane til helvete.... Bergen: Stiftelsen Bergensklinikkene2007.
4. Greenfield SF, Brooks AJ, Gordon SM, Green CA, Kropp F, McHugh RK, et al.
Substance abuse treatment entry, retention, and outcome in women: A review of the literature. Drug and Alcohol Dependence.
2007 Jan;86(1):1-21.
5. Dahlgren L. FEMALE ALCOHOLICS .4. MARITAL SITUATION AND HUSBANDS.
Acta Psychiatrica Scandinavica. 1979;59(1):59-69.
6. Duckert F, Lossius K, Ravndal E, Sandvik B. Kvinner og alkohol. Oslo: Universitetsforl.; 2008.
7. Ravndal E. Kvinner og alkohol. In: Duckert FL, Kari: Ravndal, Edle: Sandvik, Bente, editor. Kvinner og alkohol.
Oslo: Universitetsforlaget; 2008. p. 37-66.
8. Greenfield SF, Trucco EM, McHugh RK, Lincoln M, Gallop RJ. A randomized controlled trial of the single gender women’s recovery group
versus mixed-gender group drug counseling for women with substance dependence. Alcoholism-Clinical and Experimental Research.
2006 Jun;30(6):47A-A.
9. Greenfield SF, Back SE, Lawson K, Brady KT. Substance Abuse in Women. Psychiatric Clinics of North America. 2010 Jun;33(2):339-+.
10. Randall CL, Roberts JS, Del Boca FK, Carroll KM, Connors GJ, Mattson ME.
Telescoping of landmark events associated with drinking: A gender comparison. Journal of Studies on Alcohol. [Article].
1999 Mar;60(2):252-60.
11. Brady KTA, O.S. Women in substance abuse treatment: results from the alcohol and drug services study (ADSS)2005.
12. Weisner C. TOWARD AN ALCOHOL TREATMENT ENTRY MODEL - A COMPARISON OF PROBLEM DRINKERS IN THE GENERAL-POPULA-
TION AND IN TREATMENT. Alcoholism-Clinical and Experimental Research. 1993 Aug;17(4):746-52.
13. Weisner C, Schmidt L. GENDER DISPARITIES IN TREATMENT FOR ALCOHOL-PROBLEMS.
Jama-Journal of the American Medical Association. 1992 Oct;268(14):1872-6.
14. Kranzler HR, DelBoca FK, Rounsaville BJ. Comorbid psychiatric diagnosis predicts three-year outcomes in alcoholics:
A posttreatment natural history study. Journal of Studies on Alcohol. 1996 Nov;57(6):619-26.
15. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. COMORBIDITY OF MENTAL-DISORDERS WITH ALCOHOL AND OTHER
DRUG-ABUSE - RESULTS FROM THE EPIDEMIOLOGIC CATCHMENT-AREA (ECA) STUDY. Jama-Journal of the American Medical Association.
1990 Nov;264(19):2511-8.
16. Goldstein RB. Comorbidity of Substance Use Disorders with Indipendent Mood and Anxiety Disorders in Women: Results from the
National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. In: Brady KT, Back SE, Greenfield SF, editors. Women & Addiction -
A Comprehensive Handbook. New York: The Guilford Press; 2009. p. 173-92.
17. Najavits LM, Weiss RD, Shaw SR. The link between substance abuse and posttraumatic stress disorder in women -
A research review. American Journal on Addictions. 1997 Fal;6(4):273-83.
18. Mills KL, Teesson M, Ross J, Peters L. Trauma, PTSD, and substance use disorders: Findings from the Australian National Survey of Mental
Health and Well-Being. American Journal of Psychiatry. 2006 Apr;163(4):652-8.
19. Najavits LM, Weiss RD, Liese BS. Group cognitive-behavioral therapy for women with PTSD and substance use disorder.
Journal of Substance Abuse Treatment. 1996 Jan-Feb;13(1):13-22.
20. Birkenes BFR, K. Rusmisbrukere og traume, en undersøkelse av traumatiske hendelser og posttraumatiske hendelser blant rusmisbrukere.
Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 2002(39):823-5.
21. Green CA, Polen MR, Dickinson DM, Lynch FL, Bennett MD. Gender differences in predictors of initiation, retention,
and completion in an HMO-based substance abuse treatment program. Journal of Substance Abuse Treatment. 2002 Dec;23(4):285-95.
22. Green CA, Polen MR, Lynch FL, Dickinson DM, Bennett MD. Gender differences in outcomes in an HMO-based substance abuse treatment
program. Journal of Addictive Diseases. 2004;23(2):47-70.

23. Hudson JI, Hiripi E, Pope HG, Kessler RC. The prevalence and correlates of eating disorders in the national comorbidity survey replication.
Biological Psychiatry. 2007 Feb;61(3):348-58.
24. University TNCoAaSAaC. Food for Thought: Substance Abuse and Eating Disorders. In: (CASA) TNCoAaSAaCU, editor. New York2003.
25. Root TL, Pisetsky EM, Thornton L, Lichtenstein P, Pedersen NL, Bulik CM. Patterns of co-morbidity of eating disorders and substance use
in Swedish females. Psychological Medicine. 2010 Jan;40(1):105-15.
26. Herzog DB, Keller MB, Sacks NR, Yeh CJ, Lavori PW.
PSYCHIATRIC COMORBIDITY IN TREATMENT-SEEKING ANOREXICS AND BULIMICS.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1992 Sep;31(5):810-8.
27. Bulik CM, Klump KL, Thornton L, Kaplan AS, Devlin B, Fichter MM, et al. Alcohol use disorder comorbidity in eating disorders:
A multicenter study. Journal of Clinical Psychiatry. 2004 Jul;65(7):1000-6.
28. Gregg L, Barrowclough C, Haddock G. Reasons for increased substance use in psychosis.
Clinical Psychology Review. 2007 May;27(4):494-510.
29. Fowler IL, Carr VJ, Carter NT, Lewin TJ. Patterns of current and lifetime substance use in schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin. 1998;24(3):443-55.
30. Addington J, Duchak V. Reasons for substance use in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1997 Nov;96(5):329-33.
31. Scheller-Gilkey G, Moynes K, Cooper I, Kant C, Miller AH. Early life stress and PTSD symptoms in patients
with comorbid schizophrenia and substance abuse. Schizophrenia Research. 2004 Aug;69(2-3):167-74.
32. Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE. Axis II comorbidity of substance use disorders among patients referred for
treatment of personality disorders. American Journal of Psychiatry. 1999 May;156(5):733-8.
33. Oldham JM, Skodol AE, Kellman HD, Hyler SE, Doidge N, Rosnick L, et al. COMORBIDITY OF AXIS-I AND AXIS-II DISORDERS.
American Journal of Psychiatry. 1995 Apr;152(4):571-8.
34. Karterud S, Arefjord N, Andresen NE, Pedersen G. Substance use disorders among personality disordered patients admitted
for day hospital treatment. Implications for service developments. Nordic Journal of Psychiatry. 2009;63(1):57-63.
35. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan J, Pickering RP. Co-occurrence of 12-month alcohol and drug use disorders
and personality disorders in the united states - Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions.
Archives of General Psychiatry. 2004 Apr;61(4):361-8.
36. Walter M, Gunderson JG, Zanarini MC, Sanislow CA, Grilo CM, McGlashan TH, et al. New onsets of substance use disorders in borderline
personality disorder over 7 years of follow-ups: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Addiction.
2009 Jan;104(1):97-103.
37. Trull TJ, Sher KJ, Minks-Brown C, Durbin J, Burr R. Borderline personality disorder and substance use disorders:
A review and integration. Clinical Psychology Review. 2000 Mar;20(2):235-53.
38. Demetrovics Z. Co-morbidity of drug addiction: An analysis of epidemiological data and possible etiological models.
Addiction Research & Theory. 2009;17(4):420-31.
39. Dawson DA. Gender differences in the probability of alcohol treatment. Journal of Substance Abuse. 1996;8(2):211-25.
40. Horsfall J, Cleary M, Hunt G, Walter G. Psychosocial Treatments for People with Co-occurring Severe Mental Illnesses and Substance Use
Disorders (Dual Diagnosis): A Review of Empirical Evidence. Harvard Review of Psychiatry. 2009;17(1):24-34.
41. Fiorentine R, Anglin MD, GilRivas V, Taylor E. Drug treatment: Explaining the gender paradox.
Substance Use & Misuse. 1997;32(6):653-78.
42. Pelissier B, Jones N. Differences in motivation, coping style, and self-efficacy among incarcerated male and female drug users.
Journal of Substance Abuse Treatment. 2006 Mar;30(2):113-20.
43. Lossius K. Kvinner, alkohol og behandling. In: Duckert F, Lossius K, Ravndal E, Sandvik B, editors.
Kvinner og alkohol. Oslo: Universitetsforlaget; 2008. p. 107-43.
44. Trulsson K. Dans på lina. Om kvinnors missbruk, familjeliv och behandling. Stockholm: Carlssons Bokförlag; 2006.
45. Haver B, Dahlgren L, Willander A. A 2-year follow-up of 120 Swedish female alcoholics treated early in their drinking career:
Prediction of drinking outcome. Alcoholism-Clinical and Experimental Research. 2001 Nov;25(11):1586-93.
46. Trulsson K. Konturer av et kvinneligt fält. Om missbrukande kvinnors møter i familjeliv och behandling.
Lund, Sverige: Socialhögskolan, Lunds Universitet; 2003.
53

54
47. Kaplan AS. Det relaterande självet: Implikationer för depression hos kvinner. Originaltittel: The Self in Relation: Implications for Depression
in Woman. Psychoterapy: Theory/Research/Practice/Training
1986. p. 234-42.
48. Covington SS, Surrey JL. The Relational Model of Women’s Psychological Development: Implications for Substance Abuse. In: Wilsnack
RW, Wilsnack SC, editors. Gender and Alcohol New Brunsick, New Jersey USA: Publications Division Rutgers Center of Alcohol Studies;
1997. p. 335-51.
49. Condelli WS, Koch MA, Fletcher B. Treatment refusal/attrition among adults randomly assigned to programs at a drug treatment campus -
The New Jersey Substance Abuse Treatment Campus, Seacaucus, NJ. Journal of Substance Abuse Treatment. 2000 Jun;18(4):395-407.
50. Strantz IH, Welch SP. Postpartum women in outpatient drug abuse treatment: Correlates of retention completion.
Journal of Psychoactive Drugs. 1995 Oct-Dec;27(4):357-73.
51. Kaskutas LA, Zhang LX, French MT, Witbrodt J. Women’s programs versus mixed-gender day treatment:
results from a randomized study. Addiction. 2005 Jan;100(1):60-9.
52. Fiorentine R, Hillhouse MP. Drug treatment effectiveness and client-counselor empathy.
Exploring the effects of gender and ethnic congruency. Journal of Drug Issues. 1999 Win;29(1):59-74.
53. Håland W. Psykoterapi: Relasjon, utviklingsprosess og effekt. Bergen: Universitetsforlaget; 1986.
54. Lilleaas U-B. Familievaner og likestilling i moderne parforhold. In: Roness A, Matthiesen SB, editors.
I klem eller balanse? Om arbeid, stress og familieliv. Bergen: Fagbokforlaget; 2006. p. 35-49.
55. Malterud K, editor. Kvinners ubestemte helseplager. Oslo: Pax Forlag; 2001.
56. Lilleaas U-B, Widerberg K. Trøtthetens tid. Oslo: Pax Forlag; 2001.
57. Hochschild AR. The Time Bind: When Work Becomes Home and Home Becomes Work. New York: Metropolitan Books; 1997.
58. Gran S. Sentrifugerte liv. Unge, middelaldrende og eldre par. In: Roness A, Matthiesen SB, editors.
I klem eller balanse? Om arbeid, stress og familieliv. Bergen: Fagbokforlaget; 2006. p. 50-60.
59. Hylland Eriksen T. Øyeblikkets tyranni. Oslo: Aschehoug & Co.; 2001.
60. Frone MR, Cooper ML, Russell M. Stressful Life Events, Gender, and Substance Use: An Application of Tobit Regression.
Psychology of Addictive Behaviors. 1994;8(2):59-69.
61. Thundal KL, Allebeck P. Abuse of and dependence on alcohol in Swedish women: role of education, occupation and family structure.
Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 1998 Sep;33(9):445-50.
62. Iversen E. Statistiske data for 2006, vedrørende polikliniske henvendelser til Stiftelsen Bergensklinikkene. Muntlig meddelelse
63. Annis HM, Graham JM. PROFILE TYPES ON THE INVENTORY OF DRINKING SITUATIONS - IMPLICATIONS FOR RELAPSE PREVENTION
COUNSELING. Psychology of Addictive Behaviors. 1995 Sep;9(3):176-82.
64. Thundal KL, Granbom S, Allebeck P. Women’s alcohol dependence and abuse: the relation to social network and leisure time.
Scandinavian Journal of Public Health. 1999 Mar;27(1):30-7.
65. Wilsnack RW, Wilsnack SC, Klassen AD. ANTECEDENTS AND CONSEQUENCES OF DRINKING AND DRINKING PROBLEMS IN WOMEN -
PATTERNS FROM A UNITED-STATES NATIONAL SURVEY. Nebraska Symposium on Motivation. 1987;34:85-158.
66. West R. Theory of Addiction: Blackwell Publishing; 2006.
67. ICD-10. Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser: Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Statens Helsetilsyn; 2003.
68. Kjølstad H. Psykologiske perspektiver på avhengighet. Mot Rusgift, 2006;4:14-6.
69. Johnsen J. Rusmidler og psykiske lidelser sett i et biologisk og psykologisk perspektiv. Juni; Bergen: Stiftelsen Bergensklinikkene; 2006.
70. Arefjord N. Ruslidelser, personlighetsforstyrrelser og kjønn. In: Klyve A, editor.
Kjønnheten og udyret. Bergen: Stiftelsen Bergensklinikkene; 2007. p. 67-70.
71. Ravndal E, Vaglum P. TREATMENT OF FEMALE ADDICTS - THE IMPORTANCE OF RELATIONSHIPS TO PARENTS, PARTNERS, AND PEERS
FOR THE OUTCOME. International Journal of the Addictions. 1994;29(1):115-25.
72. Flores PJ. Addiction as an Attachment Disorder. New York: Jason Aronson; 2004.
73. Hultman K. WHO’s diagnosesystem - ICD10 og avhengighetsbegrepet. Mot Rusgift. 2006;4:44-5.
74. Covington SS. Physical, Emotional & Sexual Abuse, Facing the Clinical Challenges of Woman Alcoholics. Focus on Family. 1986;10-11,
37(May/June):42-4.

75. Wilsnack RW, wilsnack SC. Gender and Alcohol: Individual and social perspectives. New Brunswick, New Jersey USA: Rutgers Center of
Alcohol Studies; 1997.
76. Covington SS. Alcohol addiction and sexual dysfunction. In: Freeman EM, editor. Substance abuse treatment:
A family systems perspective: Sage Publications; 1993. p. 316.
77. Fridell M, Hess M. Personality Disorders in Substance Abusers. In: Research NCoAaD, editor.2005. p. 171-86.
78. Haller DL, Miles DR. Personality disturbances in drug-dependent women:
Relationship to childhood abuse. American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 2004;30(2):269-86.
79. Haver B, Dahlgren L. EARLY TREATMENT OF WOMEN WITH ALCOHOL ADDICTION (EWA) - A COMPREHENSIVE EVALUATION
AND OUTCOME STUDY .1. PATTERNS OF PSYCHIATRIC COMORBIDITY AT INTAKE. Addiction. 1995 Jan;90(1):101-9.
80. Butterfield PS, Leclair S. COGNITIVE CHARACTERISTICS OF BULIMIC AND DRUG-ABUSING WOMEN.
Addictive Behaviors. 1988;13(2):131-8.
81. Landheim AS, Bakken K, Vaglum P. Gender differences in the prevalence of symptom disorders and personality disorders among
poly-substance abusers and pure alcoholics - Substance abusers treated in two counties in Norway. European Addiction Research.
2003 Jan;9(1):8-17.
82. Melin A-G, Näsholm C. Behandlingsplanering vid missbruk. 2 ed. Lund, Sverige: Studentlitteratur; 1998.
83. Gillian C. In a different voice: Psychological theory and woman’s development. Cambridge: Harvard University Press; 1982.
84. Wormnes E, Skutle A. Pandoras boks: Kvinner, kjærlighet til rus, og håpet. In: Bergensklinikkene S, editor.
Bergen: Stiftelsen Bergensklinikkene; 2004.
55