Fluência do laser e t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> para<strong>da</strong> cirúrgica, por per<strong>da</strong> <strong>de</strong> fixação, como fatores relacionados à precisão refracional113INTRODUÇÃOOlaser foi criado <strong>em</strong> 1960, ocorrendo sua primeirautilização médica na área <strong>da</strong> oftalmologia na déca<strong>da</strong><strong>de</strong> sua criação (1) . Pallikaris foi o primeiro a promover aretira<strong>da</strong> <strong>de</strong> tecido estromal corneano com excimer laser comintuito refrativo (2) .A aplicação do excimer laser para correção <strong>da</strong> miopia,hipermetropia e astigmatismo evoluiu nos últimos anos, principalmente<strong>de</strong>vido ao avanço tecnológica <strong>da</strong>s máquinas.O laser in situ keratomileusis (Lasik) ain<strong>da</strong> é a técnica maisutiliza<strong>da</strong>, sendo indolor, <strong>de</strong> rápi<strong>da</strong> recuperação, seguro e <strong>de</strong> boaprecisão para o tratamento do erro refrativo (3-5) . A integri<strong>da</strong><strong>de</strong>epitelial na região central <strong>da</strong> córnea leva a uma reação cicatricialmais bran<strong>da</strong>. A resposta cicatricial <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>a<strong>da</strong> pela aplicaçãodo laser e confecção do flap t<strong>em</strong> valor importante na segurançae eficácia do procedimento. No entanto, esse é um eventonota<strong>da</strong>mente complexo (6) .A literatura d<strong>em</strong>onstra gran<strong>de</strong> estabili<strong>da</strong><strong>de</strong> clínica na refraçãopós-operatória a partir do 3º mês <strong>de</strong> cirurgia (7-9) . Mas seráque fatores transoperatórios como variações diárias na fluênciae t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> para<strong>da</strong>s durante a aplicação do laser, por per<strong>da</strong> <strong>de</strong>fixação, influenciam no resultado refrativo final?O objetivo <strong>de</strong>sse estudo foi avaliar a correlação entre asvariações <strong>de</strong> fluência do laser e o t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> para<strong>da</strong>transoperatória por per<strong>da</strong> <strong>de</strong> fixação, como fatores <strong>de</strong> hiper ouhipocorreções <strong>em</strong> ametropias pós-Lasik.MÉTODOSAvaliou-se uma série <strong>de</strong> casos, através <strong>da</strong> revisão dos prontuários<strong>de</strong> 83 indivíduos <strong>em</strong> um serviço <strong>de</strong> referência <strong>da</strong> ci<strong>da</strong><strong>de</strong><strong>de</strong> Fortaleza (CE) no ano <strong>de</strong> 2009, para verificar a precisãorefrativa do Excimer laser na correção <strong>da</strong> miopia, hipermetropiae astigmatismo.Este estudo foi realizado com aprovação prévia do protocolopelo Comitê <strong>de</strong> Ética e Pesquisa <strong>da</strong> Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> Integra<strong>da</strong> doCeará (Of. No. 214/10).Dos 83 prontuários, 47 (56,6%) foram consi<strong>de</strong>rados a<strong>de</strong>quadospara cumprir os objetivos <strong>da</strong> pesquisa. Observaram-se<strong>da</strong>dos como sexo, i<strong>da</strong><strong>de</strong>, equivalente esférico (EE) e acui<strong>da</strong><strong>de</strong>visual (AV) pré e pós-operatória, a p<strong>aqui</strong>metria e a topografiacorneana pré-operatória, fluência do laser (mJ / cm 2 ) e o t<strong>em</strong>po<strong>de</strong> para<strong>da</strong> transoperatório por per<strong>da</strong> <strong>de</strong> fixação.Nos 47 prontuários avaliou-se 88 olhos, sendo trinta e um(65,9%) do sexo f<strong>em</strong>inino e 16 (34,1%) masculino. A i<strong>da</strong><strong>de</strong> variouentre 19 e 61 anos com mediana <strong>de</strong> 29 anos.A refração pré-operatória consi<strong>de</strong>ra<strong>da</strong> foi a sob cicloplegiacom uma estabilização refracional há pelo menos três anos. Avaliou-sea refração após 90 dias <strong>de</strong> cirurgia.Como critério <strong>de</strong> exclusão à cirurgia consi<strong>de</strong>rou-se: a)topografia corneana pré-operatória, d<strong>em</strong>onstrandoceratometria máxima maior que 46,5D ou presença <strong>de</strong> áreas<strong>de</strong> irregulari<strong>da</strong><strong>de</strong>s; b) ceratometria média pós-operatória simula<strong>da</strong>menor que 36,0 dioptrias; c) pupilas maiores que 6mm;d) P<strong>aqui</strong>metria menor do que 500 µm; e) miopia maior que -8,0,hipermetropia maior +5,0 e astigmatismo maior que -4,0, f)Olhos que durante a per<strong>da</strong> na fixação tiveram necessi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>enxugar o leito estromal.O laser utilizado foi o Esiris Schwind com Eye-Tracking <strong>de</strong>350Hz e scanning spot <strong>de</strong> 0,8 mm. Para o funcionamento do laser<strong>de</strong>ntro dos padrões <strong>de</strong> precisão <strong>de</strong>sejado a fluência consi<strong>de</strong>ra<strong>da</strong>a<strong>de</strong>qua<strong>da</strong> foi <strong>de</strong> 0,555nn, po<strong>de</strong>ndo variar <strong>de</strong> 0,495 a 0,605. Paraconfeccionar o flap utilizou-se o microcerátomo M2 <strong>da</strong> Moriacom programação <strong>de</strong> 130µm <strong>de</strong> espessura. Para miopia, e na suaassociação com astigmatismo, utilizou-se zona óptica <strong>de</strong> 6 mmQuadro 1Nomograma <strong>de</strong> correção <strong>de</strong> ametropiaspara Esiris SchwindHipermetropia Grau real x 30,0%Astigmatismo Grau real x 25,0%-1,00 a -2,00 Grau real x 20,0%-2,25 a -3,00 Grau real x 15,0%-3,25 a -4,00 Grau real x 10,0%-4,25 a -5,00 Grau real x 5%-5,25 a -6,00 Grau real-6,25 a -7,00 Grau real x -5,0%-7,25 a -8,00 Grau real x -10,0%-8,25 a -9,00 Grau real x -20,0com transição <strong>de</strong> 1,25 (zona total para ablação <strong>de</strong> 8,5mm). Nahipermetropia, e na sua associação com astigmatismo, foi utiliza<strong>da</strong>zona óptica <strong>de</strong> 6,25 mm com zona <strong>de</strong> transição <strong>de</strong> 1 mm (total<strong>de</strong> 8,25 mm).A cirurgia foi realiza<strong>da</strong> por um só médico que utilizou osmesmos critérios transoperatórios <strong>em</strong> todos os olhos. Apósaposição do blefarostato realizavam-se quatro marcações <strong>da</strong> superfíciecorneana com violeta <strong>de</strong> genciana, uma inferior, umalateral e duas superiores. Após a confecção do flap (pedículomedial) procedia-se a limpeza do fundo <strong>de</strong> saco superior e inferiorcom uma esponja <strong>de</strong> merocel para retira<strong>da</strong> do excesso <strong>de</strong>líquido, para <strong>em</strong> segui<strong>da</strong> realizar o seu levantamento. Após olevantamento do flap o leito estromal era seco com a passag<strong>em</strong><strong>de</strong> uma esponja <strong>de</strong> merocel por uma única vez e <strong>em</strong> segui<strong>da</strong> olaser era aplicado. Após isso o flap era reposto, realizava-se alimpeza <strong>da</strong> interface utilizando uma cânula apropria<strong>da</strong> monta<strong>da</strong><strong>em</strong> uma seringa <strong>de</strong> 5ml com soro ringer lactato. Finalizando, amarg<strong>em</strong> do flap era seca com uma esponja <strong>de</strong> merocel para entãoser colocado uma lente <strong>de</strong> contato protetora que era retira<strong>da</strong>no dia seguinte.Na correção <strong>da</strong>s ametropias foi <strong>de</strong>senvolvido umnomograma local (Quadro 1) baseado inicialmente <strong>em</strong> outrosnomogramas já existentes com mesmo aparelho <strong>em</strong> outras regiõesdo Brasil. Quando houve associação <strong>de</strong> astigmatismo comgrau esférico, efetuou-se uma correção do efeito <strong>de</strong>hipermetropização do astigmatismo <strong>em</strong> 30,0%.Mesmo com a literatura não d<strong>em</strong>onstrando alterações significativas<strong>da</strong> p<strong>aqui</strong>metria com a i<strong>da</strong><strong>de</strong> (10,11) , consequent<strong>em</strong>ent<strong>em</strong>anutenção <strong>da</strong> hidratação estromal, foi retirado 0,75 nos maiores<strong>de</strong> 40 anos, no final do cálculo para miopia e hipermetropia porser observado hipercorreção no aperfeiçoamento do nomograma.No pós-operatório foi utilizado um colírio <strong>de</strong> antibiótico(quinolona <strong>de</strong> quarta geração) associado à prednisolona 1,0%.A lágrima artificial era prescrita apenas <strong>em</strong> situações <strong>de</strong> sensação<strong>de</strong> corpo estranho ou ressecamento pós-operatório.Os <strong>da</strong>dos foram avaliados no SPSS <strong>versão</strong> 15.0. Para verificarnormali<strong>da</strong><strong>de</strong> na distribuição dos <strong>da</strong>dos contínuos foi utilizadoo teste <strong>de</strong> Shapiro-wilk. Nos <strong>da</strong>dos contínuos com distribuiçãonão normal utilizou-se o teste <strong>de</strong> Wilcoxon para amostras <strong>em</strong>parelha<strong>da</strong>s.A correlação bivaria<strong>da</strong> foi utiliza<strong>da</strong> para verificar associaçãoentre as variáveis contínuas. O índice <strong>de</strong> significância(p) consi<strong>de</strong>rado foi <strong>de</strong> 0,05.RESULTADOSO t<strong>em</strong>po mínimo <strong>de</strong> acompanhamento pós-operatório foi<strong>de</strong> 90 dias e o máximo 402 (Mediana= 143 dias). A p<strong>aqui</strong>metriamínima pré-operátoria foi <strong>de</strong> 500µm e máxima <strong>de</strong> 629µm (Média=547,23 ± 30,91). Quanto à ceratometria média pré-opera-Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (2): 112-5
114Lucena AR, Andra<strong>de</strong> NL, Lucena DR, Lucena IR, Lucena DTFigura 1: Acui<strong>da</strong><strong>de</strong> visual logMAR pré e pós-operatória <strong>em</strong> olhossubmetidos à LasikFigura 2: Equivalente esférico pré e pós-operatório <strong>de</strong> indivíduossubmetidos à LasikFigura 3: Fluência do Excimer laser (mJ / cm 2 ) Isiris Schwind versusequivalente esférico (EE) final, aplicação por olhoFigura 4: Correlação entre t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> para<strong>da</strong> cirúrgica por per<strong>da</strong> <strong>de</strong>fixação do indivíduo e equivalente esférico (EE) final por olhotória, observou-se mínima <strong>de</strong> 40,0D e máxima <strong>de</strong> 45,0D (Média=42,74 D ± 1,25).A AV logMAR pré-operatória com correção variou <strong>de</strong> 0,40a 0 com média <strong>de</strong> 0,23 ± 0,69. A pós-operatória variou <strong>de</strong> 0,40 a0 com média <strong>de</strong> 0,30 ± 0,68 (Figura 1). A mediana foi <strong>de</strong> 0logMAR para os dois momentos, não sendo nota<strong>da</strong> diferençasestatisticamente significativa (p=0,424) .Quanto ao EE pré e pós operatório, notou-se uma óbviadiferença entre os dois momentos (p< 0,0001), com média préoperatória<strong>de</strong> -4,09 ± 2,83 e pós <strong>de</strong> -0,04 ± 0,38 (Figura 2). Nopós-operatório observando o EE, três (3,4%) casos apresentaramhipocorreção entre -1,50 e -1,00, sete (7,9%) entre -0,75 e-0,50 e nove (10,2%) com +0,50. O restante, 69 (78,3%) casos,ficou plano ± 0,25.A fluência mínima observa<strong>da</strong> foi <strong>de</strong> 0,513 mJ/cm 2 e a máxima<strong>de</strong> 0,581 mJ/cm 2 (Média= 0,545 ± 0,012). Observando afigura 3 não se percebe correlação (r= -0,03266; IC 95% -0,241a 0,178; p= 0,762) entre a fluência apresenta<strong>da</strong> e o EE final(Média= -0,04 ± 0,38) nos olhos operados.O t<strong>em</strong>po mínimo <strong>de</strong> para<strong>da</strong> transoperatória, por per<strong>da</strong> <strong>de</strong>fixação, foi <strong>de</strong> dois segundos e o máximo <strong>de</strong> 12 segundos (Mediana=4,0 segundos). Não se percebeu correlação (r= 0,08865;IC 95%= -0,123 a 0,293; p= 0,411) entre o EE pós-operatório eo t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> para<strong>da</strong> transoperatória (Figura 4).DISCUSSÃOA literatura relata estabilização refracional após cirurgiarefrativa <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> 90 dias (7,12,13,14) . No presente estudo o t<strong>em</strong>pomínimo <strong>de</strong> acompanhamento foi <strong>de</strong> 90 dias e o máximo 402 (mediana=142 dias), não sendo percebi<strong>da</strong> regressão no tratamentoaté então, mesmo nos casos <strong>da</strong> hipermetropia. As hipocorreçõesaconteci<strong>da</strong>s (23,9%) foram percebi<strong>da</strong>s <strong>de</strong>s<strong>de</strong> os primeiros dias<strong>de</strong> pós-operatório, não sendo consi<strong>de</strong>ra<strong>da</strong>s como efeitos <strong>de</strong> regressão.Quanto à per<strong>da</strong> <strong>de</strong> linhas <strong>de</strong> visão a literatura mostra sermais frequente nos míopes com graus mo<strong>de</strong>rados e altos (7,12) .Mesmo com a presença <strong>de</strong> mecanismo <strong>de</strong> centralização (eyetracking) (15) po<strong>de</strong> ocorrer pequenas <strong>de</strong>scentrações na aplicação,favorecendo a per<strong>da</strong> <strong>de</strong> linhas visuais. As <strong>de</strong>scentrações pod<strong>em</strong>acontecer <strong>em</strong> até 6,5% dos casos (4,7,12) , po<strong>de</strong>ndo induzirastigmatismo irregular (16) . A experiência do cirurgião e a colaboraçãodo paciente contribu<strong>em</strong> para evitar <strong>de</strong>scentrações (18) .Nesse trabalho, apesar <strong>de</strong> não se encontrar diferenças estatísticasentre AV pré-operatória com correção e pós-operatória s<strong>em</strong>correção (p=0,483), percebe-se uma tendência na diminuição <strong>da</strong>AV pós-operatória: 87,5% dos olhos apresentavam AV com correção<strong>de</strong> 0 LogMAR no pré, comparados com 79,5% no pós,sendo mais frequente nos olhos hipermetropes (6,4%). OutroRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (2): 112-5
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