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RELATO DE CASO125Capsulorrexe em duplo anel:estudo clínico patológicoDouble ring capsulorhexis: clinic opathologic studyEduardo Ferrari Marback 1 , Marcelo Siqueira de Freitas 2 , Fernanda Tanajura Spínola 3 , Luciano Espinheira Fonseca Junior 4RESUMOApresentamos caso de capsulorrexe em duplo anel em paciente feminina de 81 anos. O espécime cirúrgico foi submetido aestudo anatomopatológico que evidenciou os achados típicos da capsulorrexe em duplo anel. Comentamos a possível relação com aexfoliação capsular verdadeira. Salientamos que é possível realizar a cirurgia com bom resultado mesmo que o duplo anel não sejacompleto – como no caso apresentado –, porém desde que os folhetos capsulares estejam fundidos de forma contínua.Descritores: Extração da catarata; Catarata/patologia; Capsulorrexe; Cápsula do cristalino/cirurgia; Cápsula do cristalino/patologia; Relatos de casosABSTRACTWe present a case of double ring capsulorhexis in a 81 year-old female patient. Surgical specimen was submitted to histopathologicstudy resulting in typical double ring capsulorhexis findings. We discuss the questioned relation to true capsular exfoliation. We callattention to the fact that it is possible to obtain a good surgical result even when the double ring is not complete – as the case presented–, since both capsular flaps are fused in a continuous form.Keywords: Cataract extraction; Cataract/pathology; Capsulorhexis; Lens capsule/surgery; Lens capsule/pathology; Case reports1Doutor em Oftalmologia, professor adjunto de Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e Cirurgião do Instituto de Olhos Freitas– Salvador (BA), Brasil;2Mestre em Oftalmologia, diretor médico do Instituto de Olhos Freitas – Salvador (BA), Brasil;3Médica, aluna do 3º ano do Curso de Especialização em Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) – Salvador (BA), Brasil;4Doutor em Patologia Humana, professor adjunto de Anatomia Patológica da Universidade Federal da Bahia (UFBA) – Salvador (BA), Brasil.*Trabalho realizado na Universidade Federal da Bahia e Instituto de Olhos FreitasO autor declara não haver conflitos de interesseRecebido para publicação em: 5/10/2011 - Aceito para publicação em: 21/12/2011Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (2): 125-7
126Marback EF, Freitas MS, Spínola FT, Fonseca Junior LEINTRODUÇÃOCom a popularização da capsulorrexe como capsulotomiade preferência para a cirurgia da catarata, começaram asurgir relatos do sinal de capsulorrexe em duplo anel(CDA). (1-3) Alguns autores questionam se tais pacientes são portadoresde estágio subclínico de exfoliação verdadeira da cápsulae se a CDA seria um possível sinal de fragilidade capsular compossíveis complicações cirúrgicas relacionadas. (2-4)Apresentamos um caso de CDA, incluído seus aspectosclínicos e estudo anatomopatológico.Relato do casoPaciente feminina, 81 anos, dona de casa, queixava-se depiora progressiva da visão em ambos os olhos (AO). Ao exameapresentava melhor acuidade visual corrigida igual a visão devultos em olho direito (OD) e 20/100 em olho esquerdo (OE). Àbiomicroscopia revelou catarata nuclear ++/IV em AO.Mapeamento de retina evidenciando degeneração macular relacionadaà idade do tipo não exsudativa em AO, mais avançadaem OD. Foi submetida à facoemulsificação com implante de lenteintraocular em OD sem intercorrências, com melhora daacuidade visual para 20/400. Na cirurgia do OE foi notada ocorrênciade duplo anel durante a confecção dacapsulorrexe,iniciando-se no meridiano das 10horas (Figura 1).Ao perceber a presença do segundo anel, foi tomado o cuidadopara manter a integridade e continuidade dos dois “flaps”, quevoltaram a unir-se no meridiano das 03 horas. A porção excisadada cápsula anterior foi fixada em fomaldeído a 10% e enviadapara estudo anatomopatológico. O restante da cirurgia transcorreusem complicações, com lente intraocular bem posicionadadentro do saco capsular ao final. A acuidade visual pós-operatóriamelhorou para 20/50.O estudo anatomopatológico do fragmento de cápsula anteriorrevelou a presença de delaminação superficial em extremidades,presença de áreas de rarefação do epitélio capsular epresença de vacúolos intraepiteliais (Figura 2), achados análogosàqueles encontrados na exfoliação verdadeira da cápsula docristalino, caracterizando do ponto de vista anatomopatológicoa situação conhecida como CDA.DISCUSSÃOA incidência de CDA não é bem conhecida. Existe grandedivergência na literatura com números que variam entre 5 até40% das cirurgias de catarata. (2,3) Acreditamos que esta variaçãotão grande talvez aconteça pelo desconhecimento de algunscirurgiões sobre a existência de CDA, uma vez que está não éfacilmente identificada em pequenos aumentos, especialmentese não foi utilizado corante vital, como o azul tripan, para realçara cápsula anterior.Alguns autores consideram a CDA como estágio subclínicoda exfoliação verdadeira da cápsula. (1-3) Tal afirmação é fundamentadano aspecto anatomopatológico indistinto entre as duascondições. (1-5) Apesar dessa semelhança, Yamamoto et al.,avaliando um grupo de 13 olhos com exfoliação capsularverdadeira e 11 com CDA, argumentaram que a CDA seria umaiatrogênia causada pela ação mecânica do manuseio sobreestrutura lamelar da cápsula do cristalino. (5) Como reforço a essepensamento, os autores comentam a apresentação de casos dedelaminação capsular induzida pela injeção de substânciaviscoelástica na câmara anterior. (6) Além disso, ao examinaremuma série de cápsulas de pacientes sem CDA os autoresencontraram vacúolos no epitélio capsular e consideraram apresença de fendas na estrutura capsular e áreas de rarefaçãoepitelial como artefatos de fixação. (5)Embora não exista um fator de risco ambiental conhecidoque predisponha a ocorrência da CDA, como a exposição a altastemperaturas predispõe a exfoliação verdadeira, os pacientesrelatados com CDA habitualmente são idosos com mais de 80anos. (1-6) Nesta faixa etária a exfoliação verdadeira chega a acometer3,6% dos indivíduos, sendo relatada ainda uma maior ocorrênciade pseudoexfoliação capsular e fragilidade zonular nosmesmos pacientes. (5)A despeito da dúvida sobre a natureza da CDA como precursoraou não da exfoliação verdadeira, o estudoanatomopatológico deste e de outros casos de CDA não deixadúvidas quanto à presença de fragilização capsular. (1-3,5) Estafragilização, por redução da espessura da cápsula anterior remanescenteapós a ocorrência da delaminação, justifica a argumentaçãopara a execução de uma capsulorrexe contínua nosdois anéis. (1-3) Em nosso caso, o duplo anel não foi completo, eFigura 1: Aspecto transoperatório - A) Evidência da capsulorrexe em duplo anel durante sua execução; Folheto interno (seta branca); folhetoexterno (seta negra); B) capsulorrexe completa; notar o início do duplo anel (seta branca) e fim do duplo anel com fusão dos folhetos (setanegra) e limites do duplo anel (setas cinza)Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (2): 125-7
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