ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINæà ... - Cursuri Medicina

1748
PARTEA A UNSPREZECEA
AfecÆuni ale aparatului digestiv
inhibitori. Se deschide ca råspuns la activitatea nervilor inhibitori.
NeurotransmiÆåtorul neuromuscular al nervilor excitatori este
acetilcolina, iar cei ai nervilor inhibitori sunt peptidul intestinal
vasoactiv (VIP) çi oxidul nitric. FuncÆia antireflux a sfincterului
esofagian inferior este completatå de stâlpul diafragmatic ce
înconjoarå sfincterul çi acÆioneazå ca sfincter esofagian inferior
extern. O reducere reflexå a presiunii sfincterului esofagian
inferior apare pe parcursul eructaÆiei çi în caz de distensie gastricå.
Mesele grase, fumatul çi båuturile cu un conÆinut crescut de
xantine (ceai, cafea, cola) determinå, de asemenea, reducerea
presiunii sfincterului esofagian inferior. MulÆi hormoni çi
neurotransmiÆåtori pot modifica presiunea sfincterului esofagian
inferior. Agoniçtii receptorilor M 2
muscarinici, agoniçtii alfa-adrenergici,
gastrina, substanÆa P çi prostaglandina F 2α determinå
contracÆie; în schimb, nicotina, agoniçtii beta-adrenergici,
dopamina, colecistokinina, secretina, VIP, calcitonin-generelated-peptide
(CGRP), adenozina çi donorii de oxid de azot,
cum sunt nitraÆii, determinå relaxarea sfincterului.
SIMPTOMATOLOGIE
DISFAGIA → Vezi capitolul 40.
DUREREA ESOFAGIANÅ Arsura epigastricå sau pirozisul
este caracterizatå printr-un disconfort retrosternal cu
caracter de arsurå, care se poate deplasa în susul çi-n josul
pieptului, ca un val. Când este sever, pirozisul poate iradia
spre pårÆile laterale ale toracelui, la nivelul gâtului çi unghiurilor
mandibulei. Pirozisul este un simptom caracteristic esofagitei
de reflux çi poate fi însoÆit de regurgitaÆie sau de o senzaÆie
de lichid cald care urcå spre cavitatea bucalå. Este agravat
de aplecarea înainte, de efort sau de decubitul dorsal çi este
mai intens dupå mese. Este ameliorat de ortostatism, de înghiÆirea
salivei sau de apå çi, mult mai evident, de antiacide. Pirozisul
pare så fie produs datoritå unei sensibilitåÆi crescute a mucoasei
esofagiene çi poate fi reprodus prin instilarea în esofag de
acid clorhidric diluat (0,1 N) (testul Bernstein) sau de soluÆii
hiperosmolare neutre.
Odinofagia sau deglutiÆia dureroaså este caracteristicå
esofagitei fårå reflux, în particular esofagitei moniliale çi
celei herpetice. Odinofagia poate apårea de asemenea în prezenÆa
unui ulcer peptic esofagian (ulcerul Barrett), a unui cancer
cu invazie periesofagianå, a unei leziuni caustice esofagiene
çi a unei perforaÆii esofagiene. Odinofagia este neobiçnuitå
în esofagita de reflux necomplicatå. Durerea toracicå cu caracter
de crampå asociatå cu oprirea bolului alimentar trebuie så
fie diferenÆiatå de odinofagie.
Dureri toracice atipice diferite de pirozis sau de odinofagie
apar în esofagita de reflux çi în tulburåri ale motilitåÆii esofagiene
de tipul spasmului esofagian difuz. Ultimele pot apårea spontan
sau cu ocazia mesei. Durerea toracicå secundarå interesårii
periesofagiene de cåtre un cancer sau un ulcer peptic poate
fi constantå çi agonizantå. Uneori, dureri de tip diferit coexistå
la acelaçi pacient, frecvent aceçti pacienÆi neputând descrie
durerea cu o acurateÆe care så permitå clasificarea ei. Afectarea
arterelor coronare trebuie întotdeauna excluså cu grijå înainte
ca esofagul så fie considerat cauza unei dureri de piept atipice.
Cea mai frecventå cauzå esofagianå a durerii de piept este
esofagita de reflux. Unii pacienÆi cu durere de piept atipicå
au tulburåri motorii esofagiene nespecifice, cu semnificaÆie
incertå. MulÆi dintre aceçti pacienÆi prezintå tulburåri de
comportament, tulburåri psihosomatice, depresie, anxietate,
reacÆii de panicå çi alte tulburåri de somatizare.
REGURGITAæIA RegurgitaÆia constituie apariÆia fårå
efort a conÆinutului gastric sau esofagian în cavitatea bucalå.
În obstrucÆiile esofagiene distale çi staza esofagianå, cum se
întâmplå în cazul acalaziei sau al unui diverticul mare, materialul
regurgitat constå din lichid mucoid fårå gust sau din alimente
nedigerate. RegurgitaÆia unui material acru sau amar apare
în refluxul gastroesofagian sever çi asociazå incompetenÆa
ambelor sfinctere esofagiene, superior çi inferior. RegurgitaÆia
poate conduce la aspiraÆie laringianå, cu accese de tuse çi
asfixie, care trezesc pacientul din somn, çi la o pneumonie
de aspiraÆie. Evacuarea unui material apos este consecinÆa
hipersecreÆiei salivare, care apare ca råspuns la esofagita pepticå;
nu trebuie confundatå cu regurgitaÆia.
TESTE DIAGNOSTICE
EXAMENE RADIOLOGICE Esofagografia çi fluoroscopia
dupå administrarea de bariu constituie testele cele mai
frecvent utilizate pentru diagnosticul bolilor esofagiene, putând
fi aplicate pentru a evalua atât tulburårile organice, cât çi cele
ale motilitåÆii esofagiene. Deoarece faza orofaringianå a deglutiÆiei
FIGURA 283-1 Aspecte radiologice ale unor tulburåri ale motilitåÆii
faringiene çi esofagiene. (1) Paralizie faringianå cu aspiraÆie trahealå
(sågeata). (2) Acalazie cricofaringianå. De observat muçchiul cricofaringian
proeminent, care este identificat datoritå conturului neted
çi localizårii pe peretele posterior. (3) Spasm esofagian difuz. De
observat aspectul de tirbuçon al pårÆii inferioare a esofagului.
(4) Acalazie, cu un corp esofagian dilatat cu nivel hidroaeric çi
sfincter esofagian inferior închis. (5) Inel muscular (contractil) esofagian
inferior. De observat contracÆia simetricå în punctul 5A, care a dispårut
în 5B, imagini obÆinute în cursul aceleiaçi investigaÆii. (6) Esofag
sclerodermic, cu esofag cu stenozå dilatat (6A) çi reflux al bariului
din stomac în esofag (6B). (Prin amabilitatea Dr. Harvey Goldstein.)