ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINæà ... - Cursuri Medicina

1768
PARTEA A UNSPREZECEA
AfecÆuni ale aparatului digestiv
Carbenoxolona prezintå efecte de tip aldosteronic, determinând
retenÆie hidrosalinå. Efectele sale adverse çi disponibilitatea
unor alternative mai eficiente au redus utilizarea sa.
Ulcerele gastrice benigne trebuie så se vindece complet
în 2-3 luni de la începerea tratamentului. AbsenÆa micçorårii
satisfåcåtoare çi a vindecårii ulcerelor gastrice sub tratament
medical sugereazå de regulå malignitatea. Deci este rezonabil,
cel puÆin în cazuri selecÆionate, så se monitorizeze vindecarea
UG prin repetarea gastroscopiei dupå tratament, pentru a
verifica vindecarea unui UG aparent benign. Dacå ulcerul
nu s-a vindecat, se suspicioneazå malignitatea çi se preleveazå
probe de citologie exfoliativå çi de biopsie de la nivelul
ulcerului. Vindecarea completå aparentå nu garanteazå natura
benignå a ulcerului gastric, din moment ce 70% din ulcerele
gastrice depistate a fi maligne vor suferi o vindecare (de
regulå incompletå) sub tratament medical.
FIGURA 284-10 Radiografie cu bariu a unui ulcer gastric benign.
(Prin amabilitatea lui Gary J. Whitman, M.D., Houston, Tx)
capabili de a secreta acid gastric, dar de regulå în cantitåÆi
mai mici faÆå de nivelul normal.
La pacienÆii cu UG este important så se determine dacå
H. pylori este prezent, pentru cå microorganismul trebuie
eradicat. Identificarea H. pylori se poate face cu ajutorul testului
rapid la ureazå cu fragmente biopsiate din mucoasa antralå
sau prin examen histologic atunci când endoscopia este folositå
pentru diagnostic sau cu ajutorul serologiei sau a testului
respirator cu uree (unde sunt disponibile) atunci când diagnosticul
se pune radiologic. Atunci când UG se asociazå cu
infecÆia cu H. pylori este indicat tratamentul de eradicare al
microorganismului chiar dacå UG survine în cursul administrårii
de AINS.
TRATAMENT
Pe baza studiilor preliminare se pare cå UG asociat cu infecÆia
cu H. pylori trebuie tratat cu tripla asociere combinatå cu
un inhibitor al secreÆiei acide, la fel ca çi UD. În general,
indiferent de tratamentul medical aplicat, ulcerele gastrice
au o tendinÆå de vindecare mult mai lentå faÆå de ulcerele
duodenale. Ulcerele gastrice mari necesitå o perioadå mai
lungå de vindecare decât ulcerele mici. Deçi pacienÆii cu
UG au secreÆie de acid gastric normalå sau scåzutå, inhibitorii
secreÆiei acide sunt eficienÆi în vindecarea acutå a UG,
vindecarea survenind mai rapid cu omeprazol decât cu
inhibitori de receptori H 2
.
Deoarece salicilaÆii çi alte AINS au fost asociate cu dezvoltarea
ulcerului gastric, pacienÆii cu ulcer gastric trebuie så întrerupå
utilizarea acestora. Laptele çi smântâna, la fel ca çi dietele
de cruÆare çi cele omogenizate, nu au valoare terapeuticå în
tratamentul ulcerului gastric. În general, este suficientå
recomandarea unei diete pe placul pacientului. La fel ca çi
în cazul UD, pacienÆii trebuie sfåtuiÆi så evite cafeaua (cu
sau fårå cofeinå), alte båuturi cu cofeinå çi alcoolul.
Carbenoxolona a fost utilizatå în multe Æåri (nu este
disponibilå înså în Statele Unite) pentru tratamentul ulcerului
gastric. Acest medicament, un produs de hidrolizå a acidului
glicirizinic (derivat de licorice), a demonstrat o reducere a
simptomelor çi o creçtere a ratei de vindecare a ulcerului
gastric. Carbenoxolona, care nu reduce secreÆia acidå gastricå,
creçte durata de viaÆå a celulelor epiteliale ale mucoasei
gastrice, precum çi secreÆia çi vâscozitatea mucusului gastric.
COMPLICAæIILE ÇI TRATAMENTUL
CHIRURGICAL AL ULCERULUI PEPTIC
ComplicaÆiile includ hemoragia, obstrucÆia çi perforaÆia. Hemoragia
survine la aproximativ 15-25% din pacienÆii cu ulcer duodenal;
recurenÆa hemoragiei este estimatå la aproximativ 40% din pacienÆii
cu o hemoragie iniÆialå dacå eradicarea H. pylori nu constituie
o parte a tratamentului sau dacå nu se prescrie terapie de menÆinere
cu un antagonist de receptor H 2
. Hemoragia secundarå consumului
de AINS apare frecvent în absenÆa unei simptomatologii anterioare
de ulcer peptic (aproximativ 50% din cazuri). La majoritatea
pacienÆilor, hemoragia dintr-un ulcer peptic este autolimitatå
(vezi capitolul 44). În anumite cazuri, pentru a opri sângerarea
activå sau pentru a preveni recurenÆa hemoragiei la pacienÆi cu
caracteristici ale ulcerului cum ar fi un vas vizibil care semnificå
risc crescut de resângerare, poate fi necesarå o intervenÆie
endoscopicå (utilizarea unui termocauter sau a unui electrocauter,
a fotocoagulårii cu laser sau a injecÆiei unui agent vasoconstrictor
sau sclerozant).
PerforaÆia liberå în cavitatea peritonealå este întâlnitå la
aproximativ 2-3% din pacienÆii cu ulcer duodenal. Dintre
aceçtia 5-10% nu au prezentat simptomatologie de tip ulceros
înainte de perforaÆie. Hemoragia simultanå apare la aproximativ
10% din pacienÆii cu perforaÆie de ulcer duodenal; în acest
grup, mortalitatea este mult mai mare. Ulcerele duodenale,
în special cele localizate posterior, pot penetra în structurile
adiacente, cel mai frecvent în pancreas, determinând adeseori
niveluri serice crescute ale amilazei. Mai puÆin frecvent, ulcerele
duodenale penetreazå în ficat, tractul biliar sau colon.
ObstrucÆia cåii de evacuare gastricå este întâlnitå la aproximativ
2-4% dintre pacienÆii internaÆi în spital pentru ulcer
duodenal sau al canalului piloric. Simptomatologia cuprinde
distensie abdominalå, greaÆå, vårsåturi çi scådere în greutate.
Aceçti pacienÆi au prezentat de regulå simptome de ulcer pe
o perioadå de mai mulÆi ani, ca çi simptome de tip obstructiv
în ultimele luni.
TRATAMENT
Pentru ulcerul duodenal Odatå cu apariÆia terapiei curative
a ulcerului asociat cu infecÆia cu H. pylori precum çi a
metodelor nechirurgicale de oprire a hemoragiei din ulcer
Tabelul 284-3
Principalele tipuri de intervenÆii chirurgicale pentru ulcer
Rata recu- Rata com-
Tipul de intervenÆie renÆelor plicaÆiilor
Vagotomie + antrectomie 1 Cea mai înaltå
(Billroth I sau II)*
Vagotomie çi piloroplastie 10 Medie
Vagotomie proximalå gastricå ≥ 10 Cea mai reduså
* Billroth I = gastroduodenostomie; Billroth II = gastrojejunostomie