ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINæà ... - Cursuri Medicina

1770
PARTEA A UNSPREZECEA
AfecÆuni ale aparatului digestiv
Ulcerul recurent pe antrul restant La un numår mic
de pacienÆi dupå antrectomie cu gastrojejunostomie (anastomozå
Billroth II), rezecÆia antralå este incompletå çi antrul distal,
nerezecat în mod corespunzåtor, råmâne în continuarea duodenului.
De regulå, aceçti pacienÆi dezvoltå sau continuå så
prezinte o hipersecreÆie acidå gastricå secundarå eliberårii
de gastrinå din mucoasa antralå rezidualå, care nu mai este
în contact cu acidul gastric, inhibitorul normal al secreÆiei
de gastrinå. Nivelul seric al gastrinei la aceçti pacienÆi poate
fi normal sau moderat crescut. PacienÆii cu antru restant pot
fi diferenÆiaÆi de cei cu gastrinom prin administrarea intravenoaså
de secretinå çi måsurarea ulterioarå a nivelului gastrinei serice.
PacienÆii cu gastrinom prezintå creçteri substanÆiale ale gastrinemiei
(o creçtere > 200 ng/l), în timp ce pacienÆii cu antru
restant prezintå niveluri scåzute, constante sau uçor crescute
ale gastrinei serice. Diagnosticul de antru restant poate fi
sugerat de o revizuire atentå a protocolului operator sau a
pieselor patologice. În plus, endoscopia cu biopsia anastomozei
poate gåsi mucoaså antralå. Aceçti pacienÆi pot fi trataÆi cu
succes prin rezecarea chirurgicalå a antrului restant.
Sindroamele de anså aferentå PacienÆii cu rezecÆie gastricå
parÆialå cu gastrojejunostomie (anastomozå Billroth II) pot
prezenta distensie abdominalå çi durere la 20 de minute pânå
la o orå de la ingestia de alimente, urmate frecvent de greÆuri
çi vårsåturi. Vårsåturile conÆin frecvent mari cantitåÆi de bilå.
Caracteristic, distensia çi durerea abdominalå sunt ameliorate
prin vårsåturi. Acest tip de sindrom de anså aferentå, care
este rar, se presupune cå este cauzat de distensia prin secreÆie
biliarå çi pancreaticå a unei anse intestinale aferente cu un
drenaj incomplet, secreÆii stimulate de ingestia de alimente.
Nivelurile amilazei serice pot fi uçor sau moderat crescute.
Datoritå obstrucÆiei parÆiale, deseori, ansa aferentå este dificil
de evidenÆiat cu ajutorul examenului radiologic baritat. Tratamentul
constå în corectarea chirurgicalå a obstrucÆiei incomplete
a ansei intestinale aferente çi, în anumite situaÆii, transformarea
anastomozei într-una gastroduodenalå.
O a doua formå de sindrom de anså aferentå este cea determinatå
de staza çi supracolonizarea bacterianå a ansei aferente.
Aceçti pacienÆi pot prezenta aceleaçi caracteristici ca cele
observate în alte forme de supracolonizare bacterianå sau
sindroame de anse oarbe (vezi capitolul 285), de exemplu
malabsorbÆie, în special a gråsimilor çi a vitaminei B 12
. Acest
sindrom poate fi corectat prin revizuirea chirurgicalå a ansei
aferente.
Gastropatia de reflux biliar Dupå intervenÆia chirurgicalå
pentru ulcer peptic, o micå parte din pacienÆi manifestå o saÆietate
precoce, disconfort abdominal çi vårsåturi, care se presupune
cå sunt produse de refluxul conÆinutului duodenal în stomac.
Examenul endoscopic evidenÆiazå, de regulå, regurgitarea bilei
în stomac çi hiperemie a mucoasei, care afecteazå de regulå
întregul bont gastric. Termenii folosiÆi pentru a denumi aceastå
complicaÆie sunt: gastropatie de reflux alcalin, gastritå de reflux
biliar, reflux duodenogastric çi vårsåturi bilioase. Nu au fost
definite încå substanÆele conÆinute în materialul intestinal refluat,
råspunzåtor de apariÆia acestor simptome. Cu toate cå s-a folosit
termenul de gastropatie de reflux biliar, nu este sigur cå bila
refluatå este råspunzåtoare de acest sindrom. Administrarea
de colestiraminå, cu scopul legårii acizilor biliari çi facilitårii
excreÆiei acestora, nu s-a dovedit eficientå în acestå afecÆiune.
În unele cazuri, simptomele se amelioreazå la administrarea
unui agent proknetic gastric cum ar fi cisapridul, 10-20 mg
înainte de mese çi la culcare. Devierea conÆinutului duodenal
din apropierea stomacului printr-o anastomozå în Y á la Roux
adeseori amelioreazå vårsåturile bilioase, în mod special la
pacienÆii la care refluxul biliar este demonstrat prin scintigrafie
dupå administrarea de 99m Tc-HIDA; totuçi, saÆietatea precoce
nu se amelioreazå prin intervenÆia chirurgicalå.
Sindromul dumping În urma intervenÆiei chirurgicale
pentru ulcer peptic, unii dintre pacienÆi manifestå un complex
de simptome vasomotorii apårute dupå mese. Acestea cuprind
palpitaÆii, tahicardie, ameÆeli, diaforezå çi, mai puÆin frecvent,
hipotensiune posturalå. Pot apårea de asemenea un disconfort
abdominal çi vårsåturi. Aceastå constelaÆie de simptome, definitå
ca sindrom dumping precoce, apare de obicei la aproximativ
30 de minute dupå mese çi se presupune cå este produså de
evacuarea rapidå a conÆinutului gastric hiperosmolar în intestinul
subÆire proximal. Acest fapt conduce la o extravazare de lichid
în lumenul intestinal, determinând distensie intestinalå çi
contracÆia volumului plasmatic. Alte mecanisme propuse sunt
stimularea reflexelor autonome secundarå distensiei intestinului
subÆire çi/sau eliberarea de hormoni intestinali çi substanÆe
vasoactive în circulaÆie ca råspuns la påtrunderea rapidå a
conÆinutului gastric în lumenul duodenal sau jejunal.
Sindromul dumping tardiv este un complex de simptome
cuprinzând ameÆealå, palpitaÆii, diaforezå, confuzie çi, mai
rar, sincope, care survine la un interval de 90 de minute pânå
la 3 ore dupå mese. Simptomele sunt frecvent precipitate de
mesele bogate în glucide simple, în special zaharozå. Sindromul
pare a fi determinat de hipoglicemia determinatå de eliberarea
excesivå de insulinå, stimulatå de creçterea bruscå a glicemiei,
secundarå evacuårii rapide a alimentelor cu conÆinut de zahår
în intestinul subÆire proximal.
Ambele forme de sindrom de dumping se trateazå prin
måsuri dietetice. Acestea cuprind limitarea consumului de
alimente lichide sau solide cu conÆinut de zahår (dulciuri),
evitarea consumului de lichide la mese çi recomandarea unor
mese mici çi fracÆionate. În cazurile severe simptomele se
pot ameliora cu un analog de somatostatinå, octreotid (50 µg
subcutant de 3 ori pe zi).
Diareea postvagotomie Unii pacienÆi prezintå diaree
dupå intervenÆia chirurgicalå pentru ulcer peptic, în special
dupå vagotomie troncularå. Diareea apare de obicei la aproximativ
2 ore dupå maså. Mecanismul de producere nu este
clar încå, dar se considerå cå implicå întreruperea fibrelor
vagale care inerveazå viscerele abdominale. Pierderea mecanismului
de reglare a evacuårii gastrice çi evacuarea rapidå a
conÆinutului gastric în intestinul subÆire, având ca rezultat
creçterea cantitåÆii de lichide din intestinul subÆire, secundarå
acÆiunii osmotice a alimentelor ingerate, poate contribui, de
asemenea, la apariÆia diareei.
ComplicaÆii hematologice Factorul intrinsec secretat de
celulele parietale gastrice este necesar absorbÆiei active a
vitaminei B 12
la nivelul ileonului distal (vezi capitolul 108).
Deçi dupå gastrectomie totalå pacienÆii dezvoltå invariabil
malabsorbÆie de vitaminå B 12
, anemia megaloblasticå secundarå
deficitului de vitaminå B 12
este rarå în cazul rezecÆiei parÆiale
gastrice; totuçi, niveluri scåzute ale vitaminei B 12
au fost
observate la circa 14% din aceçti pacienÆi. Gastrita bontului
se dezvoltå la peste 60% din pacienÆii cu ulcer duodenal dupå
vagotomie cu antrectomie sau vagotomie cu piloroplastie;
poate progresa cåtre atrofie gastricå çi, de asemenea, contribuie
la o absorbÆie reduså a vitaminei B 12
. Deoarece stomacul secretå
o cantitate de factor intrinsec de aproximativ 100 de ori mai
mare decât cea necesarå, pacienÆii cu rezecÆie gastricå parÆialå
nu dezvoltå deficienÆå de vitaminå B 12
ca rezultat al cantitåÆii
de stomac rezecat (în plus, porÆiunea de stomac rezecatå este
de regulå antrul, care conÆine o cantitate micå de celule parietale).
Fårå îndoialå, dupå intervenÆia chirurgicalå pentru ulcer, pacienÆii
pot prezenta niveluri reduse de vitamina B 12
în ser ca rezultat
al absorbÆiei scåzute a vitaminei B 12
. Mecanismul precis al
malabsorbÆiei vitaminei B 12
nu este cunoscut dar se pare cå
implicå, în parte, hipoclorhidria çi supracolonizarea bacterianå.
Anemia poate fi çi rezultatul unei absorbÆii deficitare a fierului
alimentar la pacienÆii cu gastrojejunostomie Billroth II. Aceçti
pacienÆi prezintå o absorbÆie normalå a sårurilor de fier çi
råspund favorabil la tratamentul cu preparate orale de fier.
Deficitul de folaÆi poate rezulta fie dintr-un aport dietetic