ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINæà ... - Cursuri Medicina

1744
PARTEA A UNSPREZECEA
AfecÆuni ale aparatului digestiv
endoscopia furnizeazå informaÆii preÆioase privind probabilitatea
ca sângerarea så continue sau så recidiveze. Çi, în sfârçit,
endoscopia permite intervenÆia terapeuticå. A doua – cât de
devreme ar trebui efectuatå endoscopia la pacientul cu hemoragie
acutå? Majoritatea studiilor aratå cå acurateÆea diagnosticå
a EGD råmâne ridicatå în primele 12 pânå la 24 de ore dupå
episodul hemoragic. Toate studiile au fost de acord cå este
de preferat amânarea endoscopiei pânå la stabilizarea semnelor
vitale prin transfuzii de sânge adecvate. Endoscopia de urgenÆå
trebuie rezervatå acelor pacienÆi cu hemoragie masivå continuå
sau resângerare, necesitând o decizie imediatå privind aplicarea
tratamentului chirurgical sau a altui tip de tratament. Dacå
pacientul se exsanghineazå, endoscopia poate urma instalårii
anesteziei, precedând imediat intervenÆia chirurgicalå. Astfel,
cåile respiratorii ale pacientului sunt protejate printr-un tub
endotraheal. A treia – influenÆeazå endoscopia rezultatele
clinice? Studiile recente asupra tratamentului endoscopic al
hemoragiilor utilizând probe termice, probe bipolare çi metode
de injectare sugereazå cå aceste metode sunt sigure çi reduc
necesarul de sânge, de intervenÆii chirurgicale, ca çi mortalitatea
la unii pacienÆi.
Administrarea diferitelor soluÆii sclerozante în varicele
esofagiene sau în proximitatea acestora constituie un tratament
eficient pentru oprirea hemoragiei active din varice. Ca
alternativå, ligatura endoscopicå a varicelor cu benzi elastice
din cauciuc a demonstrat cå poate opri hemoragia çi oblitereazå
varicele în mai puÆine çedinÆe çi cu complicaÆii mai puÆin
severe decât cele consecutive agenÆilor sclerozanÆi. Injectarea
repetatå a unor agenÆi sclerozanÆi, ca çi ligatura cu benzi
elastice se pot realiza pentru eradicarea varicelor.
Gastrostomia endoscopicå percutanatå (GEP) Plasarea
tuburilor de gastrostomie de alimentaÆie sau de decompresiune
poate fi facilitatå prin utilizarea endoscopului. Sub sedare,
se identificå un loc convenabil pentru o gastrostomie, se
introduce percutanat în stomac un ac, iar apoi, cu ajutorul
unei pense endoscopice, se capteazå un fir sau o sârmå trecutå
prin ac. Tubul de alimentare este trecut de-a lungul sârmei
în stomac. Alimentarea se începe în aceeaçi zi sau în urmåtoarea.
Se reduc astfel timpul de spitalizare, morbiditatea çi mortalitatea
asociate gastrostomiei chirurgicale.
PacienÆii cu disfagie secundarå afecÆiunilor neurologice
degenerative çi accidentelor vasculare cerebrale beneficiazå
cel mai mult de gastrostomia endoscopicå. Alte indicaÆii cuprind
disfagia secundarå neoplasmelor extremitåÆii cefalice çi a
gâtului, ca çi incapacitatea de alimentare datoratå leziunilor
cerebrale difuze. PacienÆii cu parezå gastricå severå pot fi
alimentaÆi printr-o sondå jejunalå plasatå prin gastrostomå
çi apoi trecutå prin pilor. Decompresia gastricå simultanå
este posibilå prin plasarea unui tub separat în gastrostomå.
Tratamentul paleativ al carcinomului esofagian PacienÆii
cu disfagie secundarå stricturilor esofagiene maligne nu pot
fi, de regulå, trataÆi curativ prin esofagoectomie. În aceastå
situaÆie, ca tratament paleativ, deseori se alege rezecÆia chirurgicalå
çi radioterapia. Endoscopistul poate oferi, de asemenea,
un ajutor paliativ în aceste situaÆii, atunci când radioterapia
a eçuat çi riscurile sunt prea mari pentru intervenÆia chirurgicalå.
DilataÆia stricturilor maligne este deseori posibilå utilizând
dilatatoare de polivinil trecute peste o sârmå de ghidaj plasatå
endoscopic. Aceasta poate ajuta iniÆial pacientul så înghitå,
înså de regulå este necesar un tratament definitiv suplimentar.
Acesta poate consta în ablaÆia prin laser sau prin plasarea unei
proteze ori a unui stent. Tumorile de la nivelul lumenului esofagian
pot fi distruse utilizând energie laser de tip Nd:YAG, cu ajutorul
unui semnalizator de ghidaj plasat prin cateterul biopsic al
endoscopului. Noi metode utilizând terapia fotodinamicå sunt
în curs de evaluare. Ca alternativå, dupå dilatarea unei stenoze,
cu ajutorul dilatatorului poate fi plasat un stent de calibru mare.
Atunci când dilatatorul va fi extras, lumenul stentului va permite
trecerea alimentelor. Stenturile sunt utile în special în tratamentul
paleativ al fistulelor maligne traheoesofagiene.
Alte indicaÆii În diagnosticul de urgenÆå al bolilor gastrointestinale
în sarcinå, endoscopia superioarå substituie, de
regulå, examenul radiologic. PacienÆilor cu disfagie li se
recomandå efectuarea esofagoscopiei, deoarece cauza este
frecvent organicå, poate så nu fie detectatå la examenul
radiologic çi, în cursul endoscopiei, se poate efectua biopsie
pentru confirmare. Disfagia cauzatå de dismotilitatea esofagianå
este diagnosticatå cel mai bine prin manometrie sau cineradiografie.
DeglutiÆia dureroaså (odinofagia), în special la
pacienÆii diabetici sau imunosupresaÆi, poate necesita o esofagoscopie,
deoarece biopsia çi periajul peretelui esofagian afectat
pot evidenÆia infecÆii cu monilii, cu herpes sau cu citomegalovirus.
La scurt timp dupå ingestia unor agenÆi corozivi,
dacå nu existå semne de necrozå a peretelui, esofagoscopia
lentå çi blândå este utilå pentru aprecierea severitåÆii leziunii.
MulÆi corpi stråini inclavaÆi pot fi extraçi din esofag sau stomac
cu ajutorul unei pense sau al unui forceps; corpii stråini ascuÆiÆi
sunt extraçi cel mai bine prin tragerea lor în lumenul unui
esofagoscop tubular rigid cu lumen liber sau în lumenul unui
tub protector de înveliç al endoscopului fibrooptic. Esofagoscopia
atentå dupå extragerea corpilor stråini esofagieni este
importantå pentru a determina dacå existå o leziune subiacentå
care a determinat inclavarea (de exemplu cancer, stricturi
benigne, esofagitå pepticå).
În stomacul operat, gastroscopia este deosebit de utilå în
detectarea carcinoamelor, a ulcerelor recurente, a invaginaÆiei
retrograde çi a stenozei stomei. Diferite studii europene au
indicat cå existå un risc crescut de dezvoltare a carcinomului
pe bontul gastric la mai mult de 20 ani dupå o gastrectomie
Billroth II, deçi mårimea riscului, dacå chiar existå unul,
este controversatå. Diagnosticul unui astfel de carcinom
postoperator poate necesita mai multe biopsii din mucoasa
aparent normalå, din vecinåtatea anastomozei.
O nouå aplicaÆie endoscopicå este combinarea ecografiei
cu endoscopia. Aceasta se poate realiza prin ataçarea unui
dispozitiv ecografic la endoscop sau trecând un instrument
ecografic prin cateterul de biopsie al endoscopului. Ecografia
de înaltå rezoluÆie aplicatå endoscopic este un instrument
de mare acurateÆe util pentru stadializarea proceselor maligne
esofagiene çi gastrice, detectarea neoplasmelor pancreatice
çi determinarea extinderii vasculare în cancerele pancreatice.
Ecografia endoscopicå poate fi utilizatå pentru a evalua mase
tumorale çi pentru a ghida aspiraÆia endoscopicå prin ac.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICÅ
RETROGRADÅ CPER implicå plasarea unui instrument
cu vedere lateralå (duodenoscop) în duodenul descendent.
Se cateterizeazå ampula lui Vater, se injecteazå substanÆå de
contrast çi ulterior se vizualizeazå radiografic ductele pancreatice
çi arborele biliar. Operatorii instruiÆi pot vizualiza 90-95%
din ductele pancreatice çi 90% din ductele biliare.
CPER se executå pe o maså radiologicå, dupå sedare çi
inducÆia hipotoniei duodenale cu atropinå sau glucagon. Ductul
pancreatic se va umple lent, pe toatå lungimea sa, cu substanÆa
de contrast, sub monitorizare fluoroscopicå permanentå (figura
282-1A). Injectarea se continuå pânå când se vizualizeazå
primele ramuri laterale, evitându-se supraîncårcarea. Prin inserÆia
cateterului în sus sub un unghi mai ascuÆit, se va vizualiza
ductul biliar comun çi întregul tract biliar, inclusiv vezicula
biliarå (figura 282-1B).
CPER este o tehnicå sigurå atunci când este efectuatå de
un operator experimentat. La 40-75% din pacienÆi apar creçteri
asimptomatice ale amilazei dupå pancreatografie, având rareori
importanÆå clinicå. Pancreatita apare la aproximativ 1-7%
din pacienÆi dar este, de regulå, benignå çi autolimitatå. Într-o
statisticå efectuatå în S.U.A. privind complicaÆiile, rata morbiditåÆii
a fost de 3%, iar rata mortalitåÆii de 0,2%. Cea mai
importantå complicaÆie este retenÆia de substanÆå de contrast