ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

More documents

Recommendations

Info

1776 PARTEA A UNSPREZECEA AfecÆuni ale aparatului digestiv cu aceste tumori, în special atunci când provin din mucoasa intestinului subÆire sau a stomacului. Hiperplazia celulelor insulare pancreatice apare la aproximativ 10% dintre pacienÆii cu sindrom Zollinger-Ellison. Hiperplazia insulelor, asociatå unui gastrinom detectat sau nedetectat, pare så fie mai mult o consecinÆå, decât o cauzå, a unei eliberåri excesive de gastrinå, deoarece gastrina nu este prezentå în Æesutul hiperplazic. Într-un procent estimat la 20-60% din sindroamele Zollinger- Ellison, gastrinomul este un component al sindromului de neoplazie endocrinå multiplå tipul 1 (NEM 1), o afecÆiune autozomal dominantå cu un grad de penetranÆå mare çi o mare variabilitate în exprimare (vezi capitolul 340). Locusul NEM 1 se aflå pe cromozomul 11 (11q11-q13). PacienÆii cu NEM 1 pot prezenta hiperplazie, adenoame sau carcinoame, care afecteazå, în ordinea frecvenÆei, glandele paratiroide, insulele pancreatice çi hipofiza. Hiperparatiroidismul a fost raportat în aproape 90% din cazurile de sindrom NEM 1, iar gastrinoamele au fost raportate în aproximativ o jumåtate dintre acestea (vezi capitolul 340). Totuçi, o investigaÆie atentå poate constata probabil afectarea tuturor celor trei organe la toÆi pacienÆii cu NEM 1, cu toate cå se dezvoltå frecvent fårå o expresie clinicå evidentå. PacienÆii cu NEM 1 prezintå frecvent gastrinoame multiple, fiind de regulå mai mici decât gastrinoamele sporadice. Gastrinoamele din cadrul NEM 1 sunt localizate mai frecvent în peretele duodenal, decât în pancreas. De fapt, pacienÆii cu NEM 1, inclusiv cei cu gastrinoame gastrice, prezintå frecvent tumori multiple ale celulelor insulare pancreatice, dar majoritatea acestora nu sunt gastrinoame. În majoritatea gastrinoamelor, aproximativ 80-95% din gastrinå este prezentå sub forma de gastrinå heptadecapeptidicå (G-17), iar cea mai mare parte a restului de gastrinå este constituitå din G-34. Spre deosebire de acesta, aproximativ douå treimi din gastrina circulantå la pacienÆii cu gastrinom este sub formå de G-34; cea mai mare parte a restului de gastrinå este G-17. Atunci când sunt examinate cu atenÆie, se descoperå cå majoritatea tumorilor de celule insulare pancreatice conÆin hormoni multiplii, care sunt de obicei muÆi din punct de vedere clinic. Aceçtia cuprind, printre alÆii, ACTH-ul, glucagonul, hormonul melanocitostimulator, hormonii paratiroidieni, factorul de eliberare a hormonului de creçtere (GRF), insulina, polipeptidul pancreatic çi peptidul vasoactiv intestinal. Dintre aceçtia, cel mai comun este ACTH; apare în aproximativ o treime din gastrinoame. Sindromul Cushing, cu niveluri serice crescute ale ACTH, a fost raportat în 8% dintre pacienÆii cu sindrom Zollinger-Ellison. Gastrinoamele care produc ACTH au frecvent o agresivitate malignå. ACTH poate fi înså eliberat de tumori pituitare la pacienÆii cu NEM 1, în care simptomatologia sindromului Cushing este în general uçoarå, iar gastrinoamele nu sunt de regulå metastatice. Aproximativ o treime din pacienÆii cu gastrinoame au concentraÆii serice crescute ale polipeptidului pancreatic. La pacienÆii cu SZE, masa celulelor parietale este crescutå substanÆial (de 3-6 ori faÆå de normal), secundar efectelor trofice ale gastrinei circulante. La unii pacienÆi cu sindrom Zollinger-Ellison, în mucoasa gastricå s-au putut identifica tumori carcinoide mici, multicentrice neinvazive. Aceste tumori çi ariile asociate de hiperplazie a celulelor enterocromafine se considerå cå sunt rezultatul hipergastrinemiei substanÆiale çi persistente çi sunt mai probabile la pacienÆii cu NEM 1 decât la cei cu gastrinoame sporadice. Carcinoizii çi hiperplazia ECL au fost identificate çi în mucoasa gastricå a pacienÆilor cu anemie pernicioaså çi aclorhidrie, care prezintå niveluri serice crescute ale gastrinei, cu valori asemånåtoare celor din gastrinoame. MANIFESTÅRI CLINICE Deçi incidenÆa realå a sindromului Zollinger-Ellison nu este cunoscutå, se estimeazå cå este responsabil de 0,1-1% din ulcerele peptice. Sindromul Zollinger-Ellison poate apårea la orice vârstå, dar manifestårile de debut apar cel mai frecvent între 30 çi 60 de ani. Majoritatea pacienÆilor cu gastrinoame, dacå nu chiar toÆi, dezvoltå la un moment dat în cursul bolii ulcere ale tractului gastrointestinal. De obicei este prezentå hipersecreÆia acidå gastricå severå. În special la începutul evoluÆiei bolii, simptomele sunt de obicei asemånåtoare cu cele ale pacienÆilor cu ulcer peptic tipic. Totuçi, simptomele ulceroase pot fi fulminante, progresive çi persistente çi în general råspund slab la programele terapeutice medicale çi chirurgicale obiçnuite pentru ulcer peptic. Localizarea ulcerelor pacienÆilor cu SZE este asemånåtoare, dar nu identicå cu cea a ulcerelor peptice tipice. La aproximativ 75% din pacienÆii cu SZE, ulcerele sunt localizate în prima porÆiune a duodenului sau în stomac; acestea sunt de obicei unice, dar pot fi çi multiple. Atunci când apar ulcere multiple, acestea sunt localizate frecvent nu numai în prima porÆiune a duodenului, dar çi în restul duodenului çi, de asemenea, în jejun. Diareea apare la aproximativ 40% din pacienÆi, fiind determinatå de evacuarea unor mari cantitåÆi de acid clorhidric în duodenul proximal; poate fi reduså sau eliminatå prin aspiraÆia sucului gastric. S-a aråtat cå acidul în exces reduce pH-ul jejunului proximal çi al celui distal la valori pânå la 1 çi respectiv 3,6. La nivelul mucoasei intestinului subÆire se pot produce modificåri inflamatorii secundare cantitåÆilor crescute de acid clorhidric çi de pepsinå. Steatoreea, care este mai puÆin comunå decât diareea, rezultå prin inactivarea lipazei pancreatice de cåtre concentraÆiile mari de acid la nivelul intestinului subÆire proximal çi prin reducerea acizilor biliari intraluminali. Reducerea concentraÆiei intraluminale a acizilor biliari este determinatå de precipitarea acizilor biliari principali la un pH scåzut. Acest fapt conduce la o formare defectuoaså a miceliilor care, la rândul lor, determinå scåderea absorbÆiei digestive a acizilor graçi çi a monogliceridelor (vezi capitolul 285). La unii pacienÆi cu SZE, a fost evidenÆiatå malabsorbÆia de vitaminå B 12 , netratabilå prin administrarea de factor intrinsec. Cu toate cå secreÆia gastricå de factor intrinsec apare ca fiind normalå, pH-ul redus din lumenul intestinal împiedicå activarea enzimelor pancreatice necesare ruperii proteinelor R de vitamina B 12 astfel încât vitamina så se poatå lega de factorul intrinsec çi så intre în absorbÆia intestinalå (vezi capitolul 108). DIAGNOSTIC PrezenÆa unui gastrinom trebuie suspectatå la pacienÆii cu o anamnezå clinicå compatibilå, în special la cei cu hipersecreÆie acidå marcatå (tabelul 284-7). Peste 90% din pacienÆii cu SZE au o ratå a secreÆiei acide bazale (SAB) care depåçeçte 4 µmol/s (15 mEq/orå). În cazuri rare, secreÆia bazalå acidå poate depåçi chiar 40 µmol/s (150 mEq/orå). Totuçi, existå mari suprapuneri între valorile ratei secreÆiei acide gastrice printre pacienÆii cu SZE, ulcer duodenal çi indivizii normali. PacienÆii cu SZE au frecvent rate ale SAB care depåçesc 60% din cele induse prin stimulare maximå (SAM). La majoritatea subiecÆilor normali çi la pacienÆii cu ulcer duodenal, ratele secreÆiei acide bazale sunt mai mici de 60% din secreÆia maximå. Totuçi, datoritå Tabelul 284-7 IndicaÆii pentru måsurarea nivelurilor gastrinei serice la pacienÆii cu ulcer peptic Ulcere multiple sau ulcere cu localizare neobiçnuitå Ulcere rezistente la terapie sau cu recurenÆå frecvente Ulcere necesitând intervenÆie chirurgicalå Anamnezå familialå amånunÆitå a ulcerului peptic RecurenÆa postoperatorie a ulcerului Esofagitå severå Hiperclorhidrie bazalå Diaree sau steatoree neexplicate Hipercalcemie Anamnezå familialå de tumori de insule pancreatice, de hipofizå sau de paratiroidå Pliuri gastrice sau duodenale proeminente
excepÆiilor frecvente, utilizarea ratelor SAB/SAM nu are nici o valoare în identificarea pacienÆilor cu gastrinom. Diagnosticul de sindrom Zollinger-Ellison poate fi sugerat de anumite aspecte radiologice. Pot fi evidenÆiate pliuri gastrice mari, în special la nivelul stomacului, dar çi al duodenului çi, în unele cazuri, la nivelul jejunului. Lumenul gastric çi al intestinului subÆire conÆine deseori cantitåÆi mari de lichide. La aceçti pacienÆi, aspectele radiologice çi endoscopice ale majoritåÆii ulcerelor, cu excepÆia celor localizate distal, sunt similare cu cele ale ulcerului peptic comun. H. pylori e de obicei absent. La un pacient cu o simptomatologie clinicå sugestivå de sindrom Zollinger-Ellison, diagnosticul de gastrinom se bazeazå pe demonstrarea nivelurilor serice crescute de gastrinå prin teste radioimunologice. Nivelurile gastrinei serice pe nemâncate, la subiecÆii normali çi la pacienÆii cu ulcer duodenal tipic, au o valoare medie de 20-50 ng/l çi nu depåçesc de regulå 150 ng/l. PacienÆii cu SZE prezintå aproape întotdeauna niveluri ale gastrinei serice pe nemâncate de peste 200 ng/L, fiind raportate çi valori de 450.000 ng/L. Totuçi, aproximativ jumåtate din aceçti pacienÆi au un nivel al gastrinei serice pe nemâncate sub 1000 ng/L (care reprezintå media aproximativå a valorii gastrinemiei la pacienÆii cu gastrinom). Rareori, nivelele gastrinei serice måsurate prin metode standard sunt normale la pacienÆii cu SZE. Pentru evaluarea pacientului cu suspiciune de SZE au fost utilizate câteva teste de provocare, în special pentru cei care nu prezintå o hipergastrinemie pronunÆatå (adicå o gastrinemie > 1.000 ng/L). Aceste teste utilizeazå determinarea gastrinemiei ca råspuns la injectarea intravenoaså de secretinå, perfuzia de calciu sau ingestia unui prânz de probå. În testul administrårii secretinei, secretina (secretinå Kabi, 2 unitåÆi pe kg) este administratå intravenos timp de 30-60 secunde. Gastrina este måsuratå din eçantioane de ser obÆinute imediat înaintea injectårii secretinei, la 2 çi 5 minute dupå aceea çi la intervale de 5 minute pe o perioadå de 30 de minute. La subiecÆii normali çi la pacienÆii cu ulcer duodenal comun, secretina fie nu produce modificåri, fie produce doar o micå scådere sau o micå creçtere a nivelului gastrinei serice. Totuçi, la pacienÆii cu gastrinom administrarea intravenoaså a secretinei determinå o creçtere substanÆialå a nivelului gastrinei serice. Nivelul gastrinei serice creçte prompt cu cel puÆin 200 ng/L, de obicei dupå 5 minute (çi aproape întotdeauna dupå 10 minute), revenind apoi gradat la nivelul dinaintea administrårii, în decurs de 30 de minute. În testul perfuziei cu calciu, eçantioanele de ser pentru determinarea gastrinemiei se recolteazå înainte çi la intervale de 30 de minute pe o duratå de 4 ore, dupå iniÆierea unei perfuzii intravenoase de 3 ore cu o ratå constantå cu gluconat de calciu (5 mg/kg/orå). La pacienÆii cu SZE, concentraÆiile serice ale gastrinei cresc de regulå faÆå de nivelul bazal de gastrinå cu peste 400 ng/L. Cel de-al treilea test de provocare implicå ingestia unui prânz de probå: gastrina este måsuratå din eçantioane de ser recoltate înaintea mesei çi la intervale de 15 minute pe o perioadå de 90 minute. Acest test a fost utilizat pentru a face diferenÆierea între pacienÆii cu SZE çi cei cu hipergastrinemie çi hipersecreÆie acidå secundare hipertrofiei sau hiperplaziei celulelor antrale G (secretoare de gastrinå) (vezi mai jos). Testul administrårii intravenoase de secretinå este cel mai valoros test de provocare în identificarea pacienÆilor cu SZE. Råspunsurile pozitive, din punct de vedere al nivelului seric al gastrinei, sunt prezente la peste 95% din pacienÆii cu SZE. Utilizând criteriile sugerate, creçteri substanÆiale ale nivelurilor gastrinemiei consecutive injectårii de secretinå au fost rareori evidenÆiate la pacienÆii fårå gastrinom. Reducerea secreÆiei acide gastrice (aclorhidria sau hipoclorhidria marcatå) constituie de departe cele mai frecvente cauze de hipergastrinemie. Din acest motiv, secreÆia acidå gastricå trebuie måsuratå înainte de utilizarea testului cu secretinå (tabelul CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi afecÆiuni conexe Tabelul 284-8 Cauze de hipergastrinemie Hipoclorhidrie sau aclorhidrie cu sau fårå anemie pernicioaså Antrum gastric restant Hiperplazie de celule G antrale InsuficienÆå renalå RezecÆie masivå a intestinului subÆire ObstrucÆia cåii de evacuare a stomacului Feocromocitom 1777 284-8). Eliberarea exageratå a gastrinei, ca råspuns la perfuzia cu calciu, este identificatå la peste 80% din pacienÆii cu SZE; totuçi, acest råspuns exagerat apare çi la unii pacienÆi cu hipergastrinemie, fårå gastrinom (de exemplu la cei cu aclorhidrie). Eliberarea exageratå de gastrinå la perfuzia de calciu este rareori observatå la pacienÆii cu SZE în absenÆa unei secreÆii anormal de mari a gastrinei la testul de provocare cu secretinå. Deoarece testul perfuziei calcice nu amelioreazå semnificativ sensibilitatea çi specificitatea testului de provocare cu secretinå çi deoarece perfuzia cu calciu este potenÆial mai riscantå, aceasta nu este de regulå necesarå sau recomandatå. La o foarte micå proporÆie din pacienÆii cu ulcer duodenal (mult sub 1%), hipersecreÆia acidå gastricå poate fi acompaniatå de niveluri serice crescute ale gastrinei, secundare hiperactivitåÆii çi/sau hiperplaziei celulelor antrale gastrice (celulele G). E posibil ca acest råspuns så fie un efect, cel puÆin în parte, al infecÆiei cu H. pylori. Aceçti pacienÆi pot fi diferenÆiaÆi de cei cu SZE prin testul de provocare cu secretinå çi prin cel de stimulare cu un prânz de probå. La pacienÆii care prezintå aceastå anomalie a celulelor gastrice antrale, testul intravenos cu secretinå nu produce o creçtere mare a nivelului gastrinei, caracteristicå gastrinomului. Pe de altå parte, concentraÆiile gastrinei serice pot creçte cu peste 200% în urma administrårii prânzului de probå, la pacienÆii cu hipertrofie sau hiperplazie a celulelor de gastrinå, sugerând cå acest fapt poate fi de folos în diferenÆierea acestora de cei cu gastrinom. Totuçi, mult mai recent, alÆi autori au evidenÆiat eliberåri similare crescute de gastrinå în ser la pacienÆii cu gastrinom, sugerând cå testul de stimulare cu prânzul de probå ar avea o valoare limitatå în diferenÆierea pacienÆilor cu hiperplazia celulelor antrale gastrinice de cei cu SZE. Gastrinoamele sunt dificil de localizat. La aproape jumåtate dintre pacienÆii cu simptomatologie çi semne de laborator de SZE prezente, tumorile nu pot fi identificate la intervenÆia chirurgicalå. Arteriografia selectivå identificå gastrinoamele la aproximativ o jumåtate din pacienÆii cu semne clinice çi biochimice de sindrom Zollinger-Ellison. Tomografia computerizatå (TC) identificå gastrinoamele în 30% din cazurile de sindrom Zollinger-Ellison, iar examenul ecografic în 20% din cazuri. Recoltarea gastrinei din sângele venos hepatic dupå injecÆia intraarterialå cu secretinå, în timpul arteriografiei, pare så fie utilå în localizarea gastrinoamelor duodenale. RezonanÆa magneticå nuclearå nu este superioarå tomografiei computerizate în localizarea tumorilor primare, dar este cea mai sensibilå metodå pentru detectarea metastazelor hepatice. Pancreatografia endoscopicå retrogradå nu s-a dovedit a fi utilå în diagnosticul sau excluderea gastrinoamelor pancreatice. Un mic numår de gastrinoame ale peretelui duodenal au fost identificate çi confirmate histologic prin duodenoscopie çi, mai recent, prin ecografie endoscopicå, ceea ce promite foarte mult. Deoarece gastrinoamele exprimå pe suprafaÆa celularå receptori pentru somatostatinå, scintigrafia dupå injecÆia intravenoaså de octreotid marcat radioactiv s-a dovedit utilå în localizarea tumorilor primare mici çi a metastazelor.
Page 1 and 2: PARTEA A UNSPREZECEA AFECæIUNI ALE
Page 3 and 4: care poate urma chiar unor miçcår
Page 5 and 6: scopie çi biopsie, aceastå modali
Page 7 and 8: 12-24 luni, prin esofagoscopie çi
Page 9 and 10: nesterilå proximal de un duct obst
Page 11 and 12: anual tuçeu rectal çi test pentru
Page 13 and 14: 2 FIGURA 283-2 Leziuni structurale
Page 15 and 16: nervoaså ale CCK sunt absente, dat
Page 17 and 18: poate evidenÆia prezenÆa unei eso
Page 19 and 20: dieni. Esofagita medicamentoaså po
Page 21 and 22: La reglarea secreÆiei acide gastri
Page 23 and 24: Totuçi, au fost identificaÆi o se
Page 25 and 26: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 27 and 28: detectarea lui H. pylori; permite s
Page 29 and 30: Când eradicarea H. pylori este dem
Page 31 and 32: secreÆiei acide gastrice. Nivelul
Page 33 and 34: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 35 and 36: insuficient, fie dintr-o absorbÆie
Page 37 and 38: tisularå çi manifeståri septice
Page 39: H. pylori la persoanele asimptomati
Page 43 and 44: PEURA DA, JOHNSON LF: Cimetidine fo
Page 45 and 46: de origine endogenå sau exogenå,
Page 47 and 48: activitatea formei active a vitamin
Page 49 and 50: de malabsorbÆie. Tabelul 285-3 enu
Page 51 and 52: În aceste condiÆii, prima fazå a
Page 53 and 54: vitamine (A, D, E, K, B 1 , B 2 , B
Page 55 and 56: AFECæIUNI ASOCIATE CU OBSTRUCæIE
Page 57 and 58: celiac. Ca çi în sprue celiac, se
Page 59 and 60: o ameliorare reduså a aspectelor h
Page 61: fecale) sau a clearance-ului intest

ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?