ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINæà ... - Cursuri Medicina

1766
PARTEA A UNSPREZECEA
AfecÆuni ale aparatului digestiv
AlÆi doi puternici antagoniçti ai receptorilor H 2
sunt famotidina
çi nizatidina. Doza de famotidinå recomandatå este
de 40 mg o datå pe zi înainte de culcare, iar cea de nizatidinå
este de 300 mg înainte de culcare. Rareori, au fost notate
discrazii sanguine concomitente; a fost observatå totodatå
çi hepatotoxicitate, similarå celei din tratamentul cu cimetidinå
sau ranitidinå.
AgenÆi anticolinergici AgenÆii anticolinergici, cum este
atropina, erau utilizaÆi în trecut pentru blocarea receptorilor
muscarinici pentru acetilcolinå ai celulelor parietale gastrice
çi, deci, pentru reducerea secreÆiei acide gastrice. Totuçi ei
nu sunt la fel de eficienÆi ca antagoniçtii receptorilor H 2
çi
au fost asociaÆi cu diferite efecte adverse ce includ uscåciunea
gurii, tulburarea vederii, aritmii cardiace çi retenÆie urinarå.
Pirenzepina (Gastrozepin) este un agent anticolinergic relativ
selectiv, mult mai specific în inhibarea secreÆiei acide gastrice
çi cu mai puÆine efecte adverse decât ceilalÆi agenÆi anticolinergici,
dar nu este disponibilå în Statele Unite çi nu pare
a juca un rol în tratamentul ulcerului duodenal.
AgenÆi protectori ai mucoasei gastrice Câteva medicamente,
care nu acÆioneazå prin neutralizarea çi nici prin
inhibarea secreÆiei acide gastrice, au fost utilizate pentru
tratamentul ulcerului duodenal. Printre acestea se aflå sucralfatul,
un complex de zaharozå sulfatatå conjugatå cu hidroxid
de aluminiu (figura 284-8).
Sucralfatul dobândeçte o polaritate marcatå la un pH acid
çi se leagå de patul ulceros aproape 12 ore, în timp ce doar
o micå parte se leagå de mucoasa gastricå sau duodenalå
normalå. Se considerå cå aderarea sucralfatului la Æesuturile
de granulaÆie împiedicå difuzarea ionilor de H + spre baza
ulcerului. În plus, sucralfatul leagå acizii biliari çi pepsina
çi le poate reduce astfel efectele nocive. Sucralfatul poate
creçte prostaglandinele tisulare endogene çi poate lega çi
factorii de creçtere epidermalå çi alÆi factori de creçtere la
suprafaÆa ulcerului, crescând astfel apårarea mucoasei. Este
absorbit numai în proporÆie minimå, mai puÆin de 5% apårând
în urinå. Sucralfatul are o eficienÆå similarå cu antagoniçtii
receptorilor H 2
çi antiacidele în tratamentul ulcerului duodenal
çi prevenirea recurenÆelor acestuia. Doza recomandatå pentru
sucralfat este de 1 g cu o orå înainte de fiecare maså çi
înainte de culcare.
Preparatele de bismut coloidal ajutå de asemenea la vindecarea
ulcerului. Acestea formeazå (în mediu acid), un complex
bismut-proteine care se presupune cå protejeazå ulcerul
de digestia acidå çi a pepsinei. Preparatele de bismut coloidal
au un efect slab neutralizant çi nu reduc secreÆia acidå gastricå.
Aceste preparate inhibå activitatea pepsinei, se leagå de
înveliçul de gel mucoid çi pot preveni retrodifuziunea ionilor
de hidrogen. Stimuleazå secreÆia de prostaglandine, de
bicarbonat çi de glicoproteine din mucusul gastric. Dupå
cum s-a discutat mai sus, rolul principal al compuçilor pe
bazå de bismut în tratamentul UD este legat de efectele lor
asupra H. pylori. Preparatele de bismut coloidal constituie
singura claså de medicamente antiulceroase care duc la
FIGURA 284-8
Structura chimicå a sucralfatului.
Structurile chimice ale omeprazolului çi lanso-
FIGURA 284-9
prazolului.
Lansoprazol
eradicarea H. pylori çi a gastritei asociate acestei colonizåri
(vezi mai jos).
Prostaglandine S-a demonstrat cå o varietate de prostaglandine,
în special cele ale seriei E (PGE 1
çi PGE 2
), sunt
eficiente în tratamentul ulcerului duodenal. Ele reduc secreÆia
acidå gastricå, bazalå çi stimulatå, çi par så creascå rezistenÆa
mucoasei la agresiune. În doze reduse, prostaglandinele
exogene exercitå urmåtoarele acÆiuni care au ca rezultat
creçterea apårårii mucoasei: 1) stimuleazå secreÆia de mucus
gastric, (2) stimuleazå secreÆia gastricå çi duodenalå de
bicarbonat, (3) menÆin sau cresc fluxul sanguin gastric, (4)
menÆin bariera gastricå împotriva retrodifuziunii ionilor
de H + çi (5) stimuleazå regenerarea celulelor mucoasei. Datoritå
efectelor secundare (diaree, contracÆie uterinå) çi a disponibilitåÆii
altor terapii, prostaglandinele nu au fost în general
folosite pentru a trata UD. În Statele Unite, misoprostolul,
un analog al PGE 1
, a fost aprobat numai pentru prevenirea
ulcerelor duodenale generate de consumul de AINS (vezi
mai jos).
Inhibitori ai pompei protonice Faza finalå a secreÆiei
de ioni de hidrogen de cåtre celulele parietale este realizatå
de H + / K + -ATP-aza, o pompå de protoni ce schimbå hidrogenul
pentru potasiu. H + / K + ATP-aza este localizatå la nivelul
membranei apicale çi al aparatului tubovezicular al celulelor
parietale. SuprafaÆa luminalå a enzimelor transmembranare
este expuså pH-ului acid al lumenului gastric. Omeprazolul
çi lansoprazolul, inhibitori specifici ai ATP-azei de H + / K + ,
sunt extraordinar de puternici în scåderea secreÆiei acide
gastrice (figura 284-9).
Aceçtia sunt compuçi de benzimidazol substituit, care se
ataçeazå de ATP-aza H + / K + , inactivând ireversibil aceastå
enzimå. Atât omeprazolul cât çi lansoprazolul produc o
inhibiÆie prelungitå a tuturor fazelor secreÆiei acide gastrice,
regenerarea sintezei acide gastrice necesitând sinteza unei
noi enzime. Efectul maxim al omeprazolului apare în decurs
de 2 ore, cu un procent al inhibiÆiei maxime de 50% la 24
de ore çi cu o duratå a inhibiÆiei care persistå pânå la 72 de
ore. Cu o administrare zilnicå, se atinge un platou dupå 4
zile, iar dupå întreruperea tratamentului, activitatea secretorie
gastricå acidå îçi revine gradat la normal dupå circa 3-5
zile.
Omeprazolul çi lansoprazolul sunt aprobate pentru tratamentul
ulcerului duodenal, al esofagitei erozive çi al afecÆiunilor
cu hipersecreÆie gastricå acidå, inclusiv a sindromului
Zollinger-Ellison. Pentru UD, aceste medicamente sunt folosite
împreunå cu tripla terapie sau cu antibiotice ca amoxicilina
çi/sau claritromicina, dupå cum s-a discutat mai sus. Doza
standard de omeprazol este de 20 mg zilnic, iar cea de
lansoprazol este de 30 mg pe zi, administratå dimineaÆa
înainte de micul dejun, pentru o perioadå de 4 pânå la 8
såptåmâni. Aceste medicamente provoacå creçteri mici sau
moderate ale gastrinei serice, datoritå efectelor lor asupra