ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

More documents

Recommendations

Info

1764 PARTEA A UNSPREZECEA AfecÆuni ale aparatului digestiv cu anafilaxie çi hepatotoxicitate. ReacÆiile adverse potenÆiale ale folosirii îndelungate de metronidazol includ parestezii çi rareori convulsii, iar cele ale folosirii de scurtå duratå includ greaÆå, vomå, diaree çi alterarea gustului. În plus, pacientul trebuie sfåtuit så se abÆinå de la alcool în timp ce ia metronidazol pentru a evita o reacÆie analoagå celei la disulfiram. RezistenÆa la metronidazol este de asemenea o problemå potenÆialå semnificativå în tratarea H. pylori çi a fost depistatå la aproximativ 30 la sutå din tulpinile izolate în America de Nord. Tratamentul tulpinilor de H. pylori rezistente la metronidazol cu tripla terapie nu are neapårat ca rezultat eçecul eradicårii. De fapt, s-a raportat cå tripla terapie a dat rezultate în eradicarea H. pylori la 91 la sutå din pacien- Æii infectaÆi cu o tulpinå sensibilå la metronidazol çi la 63 la sutå din cei infectaÆi cu o tulpinå rezistentå la metronidazol. Datoritå limitårilor triplei terapii, pot fi folosite regimuri alternative. Terapia dualå cu amoxicilinå (500 mg de 4 ori pe zi) çi omeprazol (20 mg de 2 ori pe zi) timp de 2 såptåmâni este asociatå cu mai puÆine efecte secundare çi o complianÆå îmbunåtåÆitå. Totuçi, acest regim poate atinge o ratå de eradicare H. pylori de numai 36-60 la sutå, iar folosirea de doze mai mari de omeprazol (40 mg de 2 sau 3 ori pe zi) çi de amoxicilinå (750 mg de 3 ori pe zi) nu creçte neapårat rata de eradicare. Claritromicina, un nou antibiotic macrolid, poate fi folositå în locul metronidazolului în dozå de 250 mg de 4 ori pe zi çi, ca parte a regimului triplu, a avut ca rezultat o ratå de eradicare de 90 la sutå. Rate de eradicare similare au fost atinse atunci când claritromicina a fost folositå în dozå de 500 mg de 3 ori pe zi, în combinaÆie cu omeprazolul, 40 mg pe zi sau 20 mg de 2 ori pe zi. S-au raportat rate de eradicare de aproape 85 la sutå pentru un regim cu claritromicinå çi combinaÆia de droguri ranitidinå-citrat de bismut. Existå un interes major privind regimurile triple Tabelul 284-2 Medicamente folosite în tratarea ulcerului peptic mai simple de omeprazol (sau lanzoprazol), claritromicinå çi metronidazol (sau amoxicilinå) administrate de 2 ori pe zi timp de o såptåmânå (vezi tabelul 284-2). Terapia combinatå ce foloseçte claritromicina este bine toleratå çi poate fi folositoare în special la pacienÆii infectaÆi cu H. pylori rezistent la metronidazol, la cei alergici la penicilinå sau la cei care au dificultåÆi privind complianÆa. Totuçi, se poate dezvolta o rezistenÆå la claritromicinå, iar regimurile ce includ omeprazol sau claritromicinå sunt substanÆial mai scumpe decât tripla terapie standard. Pânå în prezent, confirmarea eradicårii H. pylori necesita endoscopii repetate cu biopsii ale mucoasei gastrice çi era în general rezervatå pacienÆilor cu ulcer complicat (de exemplu sângerare). În acest caz, nu ne putem baza pe testarea serologicå, întrucât nivelurile de anticorpi în general scad încet dupå o terapie de succes çi adesea nu ajung la zero. Medicamentul çi mecanismul Doza Efecte secundare „Tripla terapie“: eradicarea H. pylori „Terapie dualå“: eradicarea H. pylori (plus inhibarea pompei protonice) „Noua triplå terapie“: eradicarea H. pylori (plus inhibarea pompei protonice) Ranitidinå citrat de bismut plus antibiotic: eradicarea H. pylori Subsalicilat de bismut 2 tablete de 4 ori pe zi, amoxicilinå 500 mg de 4 ori pe zi sau tetraciclinå 500 mg de 3 ori pe zi, plus metronidazol 250 mg de 3 ori pe zi. A se trata timp de 2 såptåmâni (combinat cu antagonist de receptor H 2 sau inhibitor de pompå protonicå) Omeprazol 40 mg/zi dimineaÆa plus claritromicinå 500 mg de 3 ori pe zi. A se trata timp de 2 såptåmâni. Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi plus claritromicinå 250 mg de 2 ori pe zi çi metronidazol 500 mg de 2 ori pe zi sau claritromicinå 500 mg de 2 ori pe zi çi amoxicilinå 1 g de 2 ori pe zi. A se trata timp de o såptåmânå. Ranitidinå citrat de bismut 400 mg de 2 ori pe zi timp de 4 såptåmâni plus claritromicinå 500 mg de 3 ori pe zi în primele 2 såptåmâni. Cimetidinå: blocarea 300 mg de 4 ori pe zi sau 400 mg de 2 receptorilor H 2 ori pe zi sau 800 mg înainte de culcare. Ranitidinå: blocarea receptorilor H 2 150 mg de 2 ori pe zi sau 300 mg înainte de culcare Incomodå; diaree, colitå pseudomembranoaså Ca çi pentru omeprazol çi tripla terapie, dar cu frecvenÆå mai scåzutå a efectelor secundare çi cost mai ridicat FrecvenÆa efectelor secundare mai reduså decât pentru tripla terapie standard înså cu un cost mai ridicat Cel mai adesea, perturbarea gustului çi diaree Neobiçnuit: antiandrogen (în doze mari), creçte creatinina, scade metabolismul hepatic al medicamentelor, cresc nivelele transaminazelor serice, discrazii sangvine rare Ca çi pentru cimetidinå dar efectele antiandrogenic, çi al metabolismului medicamentului sunt mai puÆin frecvente; cazuri rare de hepatitå Famotidinå: blocarea 40 mg înainte de culcare Ca çi pentru ranitidinå receptorilor H 2 Nizatidinå: blocarea 300 mg înainte de culcare Probabil ca çi pentru ranitidinå receptorilor H 2 Misoprostol: creçte nivelurile prostaglandinelor (îmbunåtåÆeçte apårarea mucoasei, 200 mg de 4 ori pe zi pentru prevenirea ulcerelor induse de AINS Diaree, contracÆie uterinå (a nu se folosi la femei la vârstå fertilå) reduce secreÆia de acid gastric) Sucralfat: acoperå ulcerele, leagå pepsina Omeprazol: inhibå H + /K + ATPaza (pompa protonicå) de la nivelul celulelor parietale gastrice Lansoprazol: inhibitor de pompå protonicå Antiacide: neutralizarea acidului 1 g cu o orå înainte de mese çi de culcare sau 2 g de 2 ori pe zi ConstipaÆie, legarea medicamentelor administrate concomitent 20 mg/zi dimineaÆa Scade metabolismul hepatic al medicamentelor; folosirea îndelungatå în doze mari la çobolani cauzeazå tumori carcinoide gastrice 30 mg/zi dimineaÆa Ca çi pentru omeprazol 140 mmol, la 1 çi 3 ore dupå mese çi înainte de culcare (de exemplu 30 ml Maalox); dozele mai reduse (15 ml dupå mese çi înainte de culcare) par så fie la fel de eficiente Diaree (Mg), constipaÆie (Al), osteomalacie, sindrom laptealcaline (nivelurile crescute ale calcemiei, fosforemiei, ureii, creatininei, HCO 3, datorate CaCO 3)
Când eradicarea H. pylori este demonstratå la cel puÆin o lunå dupå încheierea tratamentului, recidiva infecÆiei e neobiçnuitå, cu o frecvenÆå de 1 la sutå pe an în Æårile vestice. Disponibilitatea testelor respiratorii cu uree permit confirmarea mai simplå çi mai puÆin costisitoare. Indiferent de regimul de tratament folosit, devine clar cå eradicarea H. pylori e cea mai ieftinå metodå de tratare a UD. În trecut, medicamentele ce neutralizau sau reduceau secreÆia de acid gastric erau de bazå în terapia UD. O datå cu apariÆia terapiei ce are ca scop eradicarea H. pylori, aceste medicamente sunt folosite acum cu rol adjuvant sau pentru ameliorarea simptomaticå a UD. În plus, ele formeazå încå baza terapiei pentru boala de reflux gastroesofagian (vezi capitolul 283). Antiacide Deçi timp de mai multe decenii, antiacidele au fost folosite pentru tratarea ulcerului duodenal, abia în ultimii 20 de ani s-a putut demonstra eficienÆa antiacidelor în accelerarea vindecårii ulcerului duodenal. În general, acum sunt folosite în caz de nevoie pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienÆii cu ulcer. Preparatele antiacide cel mai frecvent utilizate sunt amestecurile de hidroxid de aluminiu çi hidroxid de magneziu, ce neutralizeazå acidul clorhidric. ComplicaÆiile tratamentului cu hidroxid de aluminiu includ constipaÆia çi depleÆia sistemicå de fosfaÆi, putând provoca astenie secundarå, indispoziÆie çi anorexie la pacienÆii cu dietå såracå în fosfaÆi, de exemplu dietå deficitarå asociatå alcoolismului cronic sau alte ståri de aport scåzut de proteine. Hidroxidul de magneziu poate determina scaune neformate. Acest efect laxativ çi efectul constipant al hidroxidului de aluminiu pot fi evitate prin folosirea unor preparate care conÆin ambii agenÆi în amestec. Mg 2+ stimuleazå eliberarea de gastrinå, ducând la o secreÆie crescutå de acid gastric („rebound acid“). Trisilicatul de magneziu, inclus în diferite amestecuri antiacide, este un antiacid slab cu acÆiune prelungitå. Carbonatul de calciu este un antiacid puternic çi ieftin ce se transformå în clorurå de calciu la nivelul stomacului. Aproximativ 10% din calciul ingerat este absorbit. Similar Histaminå Cimetidinå Ranitidinå Famotidinå Nizatidinå Structurile chimice ale antagoniçtilor receptori- FIGURA 284-7 lor H 2 . Imidazol Imidazol Furan Tiazol Tiazol CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi afecÆiuni conexe 1765 hidroxidului de magneziu, ingestia carbonatului de calciu este urmatå de stimularea secreÆiei acide gastrice. Administrarea cronicå excesivå de carbonat de calciu poate asocia un sindrom lapte-alcaline, creçteri ale nivelurilor serice ale calciului, fosfaÆilor, azotului ureic, creatininei çi bicarbonatului, rezultând o calcinozå renalå çi eventual insuficienÆå renalå progresivå. Bicarbonatul de sodiu este un antiacid puternic, cu acÆiune rapidå dar are totuçi tendinÆa de a induce alcalozå sistemicå. Antagoniçtii receptorilor H 2 Antagoniçtii receptorilor H 2 sunt inhibitori puternici ai secreÆiei acide bazale (nestimulate) çi ai celei stimulate. Antagoniçtii receptorilor H 2 prezintå similaritåÆi structurale cu histamina çi unul faÆå de celålalt, cu variaÆii ale structurii ciclice çi ale lanÆurilor laterale (figura 284-7). Pânå de curând, antagoniçtii receptorilor H 2 erau medicamentele preferate în tratamentul ulcerului peptic, fiind siguri çi eficienÆi în accelerarea vindecårii. Rata vindecårii cu antagoniçti ai receptorilor H 2 este similarå cu cea a tratamentului cu antiacide, dar complianÆa pare så fie superioarå. Pânå de curând, doza de menÆinere a antagoniçtilor receptorilor H 2 (jumåtate din dozele terapeutice) a fost adesea folositå pentru a reduce recurenÆa ulcerului duodenal, cu o reducere a ratelor recurenÆei anuale cu 50-70% dupå vindecarea iniÆialå. La momentul actual, antagoniçtii receptorilor H 2 sunt adesea folosiÆi timp de 4-6 såptåmâni în combinaÆie cu tripla terapie împotriva H. pylori, dupå cum s-a discutat mai sus. Cimetidina a fost primul antagonist al receptorilor H 2 obÆinut. Cimetidina (300 mg) inhibå secreÆia acidå bazalå cu peste 80%, iar pe cea stimulatå în urma meselor cu aproximativ 70%. Reduce în mod evident råspunsurile secretorii acide la histaminå, cofeinå, hipoglicemie çi gastrinå. Cimetidina s-a demonstrat eficientå în promovarea vindecårii ulcerului duodenal, urmåritå endoscopic. IniÆial, doza oralå de cimetidinå recomandatå çi utilizatå în tratamentul ulcerului duodenal a fost de 300 mg de patru ori pe zi, la mese çi înainte de culcare. 400 mg cimetidinå de douå ori pe zi (dimineaÆa çi la culcare) sau 800 mg o datå pe zi (la culcare) s-au dovedit a avea aceeaçi eficienÆå. Efectele adverse observate în cazul cimetidinei sunt puÆine. Pot apårea creçteri uçoare çi reversibile ale transaminazelor çi creatininei serice, iar scurte creçteri ale prolactinei serice pot surveni dupå administrarea intravenoaså sau oralå. S-a demonstrat cå cimetidina inhibå anumite sisteme enzimatice hepatice de tip citocrom P450, putând creçte astfel nivelurile sanguine, durata de acÆiune çi efectele farmacologice ale medicamentelor metabolizate prin aceste sisteme. O ginecomastie dureroaså determinatå de efectul antiandrogenic slab al cimetidinei a fost raportatå la pacienÆii cu sindrom Zollinger-Ellison, care necesitå un tratament cu doze extrem de mari çi cu duratå de luni sau ani de zile. Deçi s-au atribuit cimetidinei ståri de confuzie reversibile, la un numår redus de pacienÆi grav bolnavi, cu disfuncÆie hepaticå çi/sau renalå, relaÆia cauzå efect nu a putut fi doveditå. Ranitidina este de aproximativ 6 ori mai puternicå decât cimetidina în inhibarea secreÆiei acide gastrice. Cimetidina çi ranitidina au timpi de înjumåtåÆire egali, de aproximativ 1,5-2 ore. În trecut, doza de ranitidinå recomandatå pentru tratamentul ulcerului duodenal a fost de 150 mg de douå ori pe zi, dar 300 mg administrate înainte de culcare au dovedit aceeaçi eficienÆå. Ranitidina poate creçte nivelurile TGO çi TGP (transaminaza glutam-oxalaceticå çi, respectiv, glutam-piruvicå). Ocazional s-au raportat cazuri de hepatitå reversibilå produså de administrarea de ranitidinå. Acest medicament pare så nu prezinte proprietåÆi antiandrogenice çi exercitå un efect inhibitor mai mic decât cimetidina asupra sistemelor enzimatice de oxigenare care conÆin citocromul P450.
Page 1 and 2: PARTEA A UNSPREZECEA AFECæIUNI ALE
Page 3 and 4: care poate urma chiar unor miçcår
Page 5 and 6: scopie çi biopsie, aceastå modali
Page 7 and 8: 12-24 luni, prin esofagoscopie çi
Page 9 and 10: nesterilå proximal de un duct obst
Page 11 and 12: anual tuçeu rectal çi test pentru
Page 13 and 14: 2 FIGURA 283-2 Leziuni structurale
Page 15 and 16: nervoaså ale CCK sunt absente, dat
Page 17 and 18: poate evidenÆia prezenÆa unei eso
Page 19 and 20: dieni. Esofagita medicamentoaså po
Page 21 and 22: La reglarea secreÆiei acide gastri
Page 23 and 24: Totuçi, au fost identificaÆi o se
Page 25 and 26: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 27: detectarea lui H. pylori; permite s
Page 31 and 32: secreÆiei acide gastrice. Nivelul
Page 33 and 34: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 35 and 36: insuficient, fie dintr-o absorbÆie
Page 37 and 38: tisularå çi manifeståri septice
Page 39 and 40: H. pylori la persoanele asimptomati
Page 41 and 42: excepÆiilor frecvente, utilizarea
Page 43 and 44: PEURA DA, JOHNSON LF: Cimetidine fo
Page 45 and 46: de origine endogenå sau exogenå,
Page 47 and 48: activitatea formei active a vitamin
Page 49 and 50: de malabsorbÆie. Tabelul 285-3 enu
Page 51 and 52: În aceste condiÆii, prima fazå a
Page 53 and 54: vitamine (A, D, E, K, B 1 , B 2 , B
Page 55 and 56: AFECæIUNI ASOCIATE CU OBSTRUCæIE
Page 57 and 58: celiac. Ca çi în sprue celiac, se
Page 59 and 60: o ameliorare reduså a aspectelor h
Page 61: fecale) sau a clearance-ului intest

ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?