ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

More documents

Recommendations

Info

1758 PARTEA A UNSPREZECEA AfecÆuni ale aparatului digestiv înrudite, cåci etanolul pur este un stimulant slab al secreÆiei acide. Calciul administrat intravenos stimuleazå secreÆia acidå gastricå çi produce creçteri minime ale nivelului seric de gastrinå. Calciul administrat oral s-a demonstrat cå stimuleazå secreÆia acidå gastricå în mod direct, adicå fårå o creçtere a calciului sau gastrinei serice. Cu excepÆia pacienÆilor cu gastrinom, hipercalcemia nu este, de regulå, asociatå cu hipersecreÆie acidå gastricå sau cu o gastrinå sericå crescutå. SecreÆia acidå gastricå poate fi inhibatå de prezenÆa acidului în stomac sau în duoden, de hiperglicemie sau de soluÆii hipertone sau gråsimi în duoden. Reducerea pH-ului gastric la 3,0 produce o inhibiÆie parÆialå a eliberårii de gastrinå; o reducere mai marcatå, la 1,5 sau sub 1,5, determinå blocarea completå a eliberårii gastrinei ca råspuns la majoritatea stimulilor. Somatostatina pare a deÆine un rol important în acest feedback inhibitor al secreÆiei de gastrinå, indus de acid. Celulele endocrine ale mucoasei antrale care conÆin somatostatinå (celulele D) prezintå prelungiri citoplasmatice care se extind spre celulele gastrinice çi parietale învecinate. Somatostatina reduce secreÆia acidå gastricå prin inhibarea eliberårii de gastrinå, prin inhibarea directå a secreÆiei celulelor parietale çi prin inhibarea eliberårii de histaminå de cåtre celulele ECL. PrezenÆa acidului în duoden scade secreÆia gastricå de acid, cel mai probabil prin stimularea eliberårii în circulaÆie a unor peptide intestinale, cum ar fi secretina, care inhibå secreÆia acidå gastricå. PrezenÆa gråsimilor în duoden poate inhiba, de asemenea, secreÆia acidå gastricå; în acestå acÆiune pare a fi implicat peptidul gastric inhibitor (PGI). Mecanismul prin care hiperglicemia sau hiperosmolalitatea intraduodenalå inhibå secreÆia acidå gastricå nu este cunoscut. Alte peptide mici ale mucoasei intestinale care posedå capacitatea de a inhiba secreÆia acidå gastricå sunt peptidul intestinal vasoactiv (PIV), enteroglucagonul, neurotensina, peptidele YY çi urogastrona, dar felul în care aceste peptide contribuie la reglarea fiziologicå a secreÆiei acidului gastric nu a fost definit. Efectele proteolitice ale pepsinelor çi proprietåÆile corozive ale acidului gastric secretat contribuie la lezarea tisularå care conduce la dezvoltarea ulcerului peptic. Acidul gastric catalizeazå clivajul moleculelor de pepsinogen inactiv, convertindu-le în molecule active, proteolitice, de pepsinå, çi genereazå çi pH-ul scåzut, adecvat activitåÆii pepsinelor. Activitatea pepsinelor este maximå la un pH de aproximativ 2,0 çi este reduså marcat la un pH peste 4,0 çi sunt denaturate çi inactivate ireversibil la un pH neutru sau alcalin. În sucul gastric este prezentå o varietate de pepsinogeni çi pepsinele active respective. Pepsinogenii (çi pepsinele respective) au fost clasificaÆi pe baza unor tehnici imunochimice în PG I sau A (pepsinogenii de la 1 la 5) sau PG II sau C (pepsinogenii 6 çi 7). Pepsinogenul I se gåseçte în celulele principale çi celulele mucoase din corpul çi fundul stomacului. Pepsinogenul II este localizat în celulele mucoasei corpului çi ale fundus-ului gastric, în celulele glandelor pilorice, în glandele duodenale Brunner, în celulele mucoase ale glandelor cardiale gastrice. Atât PG I, cât çi PG II sunt prezenÆi în plasmå, în timp ce în urinå întâlnim numai PG I. În general, existå o corelaÆie directå între concentraÆia sericå a PG I çi secreÆia acidå gastricå maximalå. Majoritatea agenÆilor care stimuleazå secreÆia acidå gastricå stimuleazå çi secreÆia de pepsinogen. AcÆiunea colinergicå este semnificativå, în special în promovarea secreÆiei de pepsinogen. Cu toate cå inhibå secreÆia gasticå, secretina stimuleazå secreÆia de pepsinogen. Pe lângå secreÆia de acid clorhidric, celulele parietale secretå çi factorul intrinsec. AgenÆii care stimuleazå secreÆia acidå gastricå stimuleazå çi secreÆia factorului intrinsec. Måsurarea secreÆiei acide gastrice Debitul acid gastric se måsoarå colectând patru mostre consecutive la intervale de 15 minute pentru a determina debitul acid bazal (DAB) în timp de 1 orå. Se måsoarå volumul secreÆiei çi concentraÆia acidului (prin titrare cu hidroxid de sodiu pânå la un pH de 7,0 sau prin calcul pe baza formulei pH-ului sucului gastric aspirat). Agentul preferat pentru stimularea debitului acid maximal (DAM) al stomacului este pentagastrina (ce conÆine tetrapeptida C – terminalå a gastrinei, biologic activå). Dupå colectarea secreÆiei bazale gastrice, sucul gastric este colectat la patru intervale consecutive de 15 minute dupå injectarea subcutantå de pentagastrinå (6 µg/kg). DAM este cantitatea de acid aspiratå timp de 1 orå dupå administrarea pentagastrinei. Debitul acid de vârf (DAV) se calculeazå combinând cele mai mari douå debite din cele patru de mai sus, consecutive injectårii de pentagastrinå çi înmulÆind cu 2. Måsurarea secreÆiei acide gastrice bazale çi stimulate a fost folositå în trecut la evaluarea clinicå a unor pacienÆi cu ulcer peptic çi este încå utilizatå ca instrument de cercetare. La subiecÆii normali, valorile variazå în limite foarte largi çi adeseori se suprapun peste cele înregistrate la cei cu UD, UG çi chiar SZE. DAB mediu la bårbaÆii normali fårå boalå ulceroaså cunoscutå este de aproximativ 0,8 µmol/s (2-3 mEq/ h). DAM mediu la bårbaÆii normali este de aproximativ 6,4 µmol/s (23 mEq/h). În general, debitele acide bazale çi stimulate la femei au valori cuprinse între douå treimi çi trei sferturi din cele måsurate la bårbaÆi. La pacienÆii cu UD, valorile medii ale DAB sunt cuprinse între 1 çi 1,7 µmol/s (4-6 mEq/h) iar DAM mediu este de 8-11 µmol/s (30-40 mEq/h), de asemenea cu variaÆii largi. PacienÆii cu UG tind så aibå secreÆia acidå gastricå normalå sau uçor diminuatå faÆå de subiecÆii normali. Efectele infecÆiei cu H. pylori asupra variaÆiilor debitului acid gastric faÆå de normal la pacienÆii cu ulcer peptic sunt controversate, dar majoritatea dovezilor sugereazå persistenÆa unei uçoare hipersecreÆii acide la mulÆi pacienÆi cu UD dupå eradicarea H. pylori (vezi mai jos). Måsurarea debitului acid gastric poate fi utilå în anumite situaÆii clinice, în special când se suspecteazå SZE. Mai ales atunci când se evidenÆiazå hipergastrinemie, måsurarea debitului acid gastric va face distincÆia între situaÆiile clinice caracterizate prin hipersecreÆie gastricå acidå (de exemplu SZE) çi cele caracterizate de aclorhidrie (de exemplu gastritå atroficå asociatå cu anemie pernicioaså). Apårarea mucoasei Mecanismele prin care stomacul çi duodenul normale rezistå acÆiunii corozive a complexului acid-pepsinå (mecanismele de rezistenÆå a mucoasei la injurii sau apårarea mucoasei) nu au fost deocamdatå complet definite. FIGURA 284-2 Mecanismele de apårare ale mucoasei gastrice. Acestea includ stimularea secreÆiei de mucus de cåtre glandele gastrice çi de bicarbonat de cåtre celulele epiteliale gastrice, reînnoirea celulelor epiteliale çi microcirculaÆia gastricå care asigurå substanÆe nutritive celulelor. Administrarea de prostaglandine îmbunåtåÆeçte toate aceste mecanisme.
Totuçi, au fost identificaÆi o serie de factori care fie asigurå, fie compromit apårarea mucoasei (figura 284-2). Mucusul gastric este important pentru apårarea mucoasei çi în prevenirea ulcerului peptic. Mucusul gastric este secretat de celulele mucoase ale epiteliului mucoasei gastrice çi de glandele gastrice. SecreÆia de mucus este stimulatå de iritarea mecanicå sau chimicå çi de stimularea colinergicå. SecreÆia de mucus se prezintå în douå faze: într-o formå solubilå în sucul gastric çi ca un înveliç insolubil gelatinos, cu o grosime de circa 0,2 mm, care acoperå suprafaÆa mucoaså a stomacului. În mod normal, gelul de mucus este secretat constant de celulele epiteliale ale mucoasei gastrice çi este solubilizat constant de pepsina secretatå în lumenul gastric. Atunci când este intact, acest gel de mucus constituie un înveliç lichid compact, care încetineçte difuziunea ionilor çi este impermeabil pentru macromolecule cum este pepsina (GM 34.000). Gelul intact de mucus împiedicå reintrarea moleculelor de pepsinå secretatå în lumen, protejând astfel mucoasa gastricå de lezarea proteoliticå. Grosimea gelului este crescutå de prostaglandinele clasei E çi este reduså de aspirinå çi alte medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS). Glicoproteinele mucusului gastric conÆin, de asemenea, determinanÆi antigenici utilizaÆi pentru clasificarea substanÆelor sistemului de grup sangvin AB(O). Aproximativ trei sferturi din populaÆie secretå suc gastric care conÆine aceste substanÆe AB(O), persoanele respective fiind denumite secretori. Ionii de bicarbonat, secretaÆi de celulele gastrice epiteliale neparietale, påtrund în gelul de mucus, contribuind la crearea unui microclimat cu un gradient substanÆial de ioni de hidrogen între zona de gel dinspre lumenul gastric (pH 1-2) çi zona de contact cu celulele mucoasei gastrice (pH 6-7). Fiind un înveliç lichid compact, gelul mucos încetineçte retrodifuziunea ionilor de hidrogen spre suprafaÆa mucoasei gastrice, permiÆând tamponarea acestora de cåtre bicarbonat, în interiorul gelului. SecreÆia gastricå de bicarbonat este stimulatå de calciu, de anumite prostaglandine din clasele E çi F, de agenÆii colinergici çi de dibutiril-guanozinmonofosfatul ciclic. Este inhibatå de AINS, cum este aspirina, çi de acetazolamidå, agenÆii alfa-adrenergici çi de etanol. În mod normal, suprafaÆa luminalå a celulelor epiteliale gastrice çi joncÆiunile intercelulare strânse alcåtuiesc o barierå a mucoasei gastrice aproape complet impermeabilå pentru retrodifuziunea ionilor de hidrogen din lumen. Aceastå barierå poate fi întreruptå de acizii biliari, salicilaÆi, etanol çi acizi organici slabi, permiÆând astfel retrodifuziunea ionilor de hidrogen în Æesuturile gastrice. Acest lucru poate determina leziuni celulare, eliberarea de histaminå din celulele mastocitare, stimularea suplimentarå a secreÆiei acide, lezarea vaselor sangvine mici, hemoragii ale mucoasei çi eroziuni sau ulceraÆii. Întreruperea barierei mucoasei gastrice pare så contribuie la dezvoltarea gastritei erozive hemoragice asociate ingestiei de etanol sau salicilaÆi sau a altor forme de lezare a mucoasei gastrice. Datoritå ratei mari a activitåÆii metabolice çi a necesitåÆilor semnificative de oxigen ale mucoasei gastrice, menÆinerea fluxului sangvin normal al mucoasei gastrice constituie un element esenÆial al rezistenÆei mucoasei faÆå de agresiuni. Scåderea fluxului sanguin al mucoasei, asociatå de retrodifuziunea ionilor de hidrogen din lumen, constituie un factor important în producerea leziunilor mucoasei gastrice. Prostaglandinele sunt abundente în mucoasa gastricå. S-a demonstrat prin experimente pe animale cå variate prostaglandine, în special cele ale clasei E, împiedicå lezarea mucoasei gastrice, determinatå de diferiÆi agenÆi. Prostaglandinele endogene stimuleazå secreÆia de mucus gastric çi de bicarbonat din mucoasa gastricå çi duodenalå. Prostaglandinele participå la menÆinerea fluxului sanguin al mucoasei gastrice çi la integritatea barierei mucoasei gastrice çi stimuleazå regenerarea celulelor epiteliale, ca råspuns la lezarea mucoasei. CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi afecÆiuni conexe ULCERUL DUODENAL 1759 Ulcerul duodenal este în mod caracteristic o afecÆiune cronicå çi recurentå. Spre deosebire de eroziuni, care sunt superficiale çi limitate la mucoaså, aceste ulcere sunt, de regulå, profunde çi bine delimitate. Ele penetreazå mucoasa çi submucoasa, ajungând frecvent la nivelul musculaturii proprii. Fundul ulcerului nu conÆine epiteliu intact çi este constituit, în general, dintr-o o zonå de necrozå eozinofilicå dispuså pe o bazå de Æesut de granulaÆie, înconjurat de o arie variatå de fibrozå. Fundul ulcerului poate fi clar sau poate conÆine sânge sau exudat proteic, cu eritrocite extravazate çi celule de inflamaÆie acutå çi cronicå. Peste 95% din ulcerele duodenale sunt localizate în partea proximalå a duodenului, çi aproximativ 90% dintre acestea sunt localizate în primii 3 cm de la joncÆiunea mucoasei pilorice cu cea duodenalå. Ulcerele duodenale sunt, de regulå, mai mici de 1 cm în diametru. Rareori, ulcerele duodenale pot fi extrem de mari, cu diametru între 3-6 cm („UD gigante“) çi pot fi confundate radiologic cu întregul bulb duodenal. La populaÆia vesticå, prevalenÆa ulcerului duodenal se estimeazå a fi între 6% çi 15%. În ultimii 40 de ani, frecvenÆa ulcerului duodenal a scåzut în Statele Unite çi Anglia, în special la bårbaÆi. Cauzele acestei reduceri nu sunt cunoscute, dar par så fie legate de epidemiologia variabilå a lui H. pylori (vezi mai jos). Aståzi, ulcerele duodenale apar aproximativ la fel de frecvent la bårbaÆi ca çi la femei. Studii recente aratå cå aproximativ 10% din populaÆie prezintå manifeståri clinice de ulcer într-un moment al vieÆii. EvoluÆia naturalå a ulcerului netratat constå în vindecare spontanå çi recurenÆå; cel puÆin 60% din ulcerele duodenale vindecate suferå recurenÆå în decurs de 1 an, iar 80-90% în decurs de 2 ani. ETIOLOGIE ÇI PATOGENIE Se considerå cå ulcerul peptic rezultå dintr-un dezechilibru între factorii agresivi, în special acidul gastric çi pepsina, çi factorii de protecÆie, incluzând mucusul gastric, bicarbonatul çi prostaglandinele. Dovezile cå H. pylori joacå un rol principal în patogeneza ulcerului peptic s-au impus. Într-adevår, infecÆia cu H. pylori este asociatå cu un risc extrem de crescut al ulceraÆiei duodenale çi gastrice: între 95% çi 100% dintre pacienÆii cu UD çi între 75% çi 85% dintre pacienÆii cu UG (incluzând în mod virtual toate cazurile care nu se asociazå cu administrarea de AINS) poartå aceste microorganisme. Studii pe cazuri controlate în care anticorpii tip IgG împotriva H. pylori au fost måsuraÆi în probele de ser stocate au demonstrat cå infecÆia cu H. pylori preexistentå creçte riscul dezvoltårii ulterioare atât de UD cât çi de UG; nivelul de anticorpi în ser se coreleazå direct cu riscul de UD çi UG. Pe de altå parte, doar 15-20% dintre persoanele infectate cu H. pylori vor dezvolta un ulcer în timpul vieÆii, trebuind så fie implicaÆi çi alÆi factori patogeni. HELICOBACTER PYLORI H. pylori e un bacil scurt (0,2-0,5 µm lungime), spiralat, microaerofilic Gram negativ ce cauzeazå invariabil gastritå cronicå activå. Odatå cu colonizarea gastricå, H. pylori se gåseçte mai întâi în porÆiunile profunde ale stratului de mucus gelatinos ce cåptuçeçte mucoasa gastricå çi între stratul de mucus gelatinos çi suprafaÆa apicalå a celulelor epiteliale ale mucoasei gastrice. H. pylori poate adera la suprafeÆele luminale ale celulelor epiteliale gastrice dar nu invadeazå mucoasa gastricå. Fiziopatologie H. pylori produce o varietate de proteine ce par så medieze sau så faciliteze efectele sale agresive asupra mucoasei gastrice. Ureaza produså de H. pylori catalizeazå hidroliza ureei în amoniac çi dioxid de carbon. ProducÆia de ureazå este necesarå pentru colonizarea gastricå de cåtre H. pylori çi poate så protejeze H. pylori de efectele acidului gastric, ce previne în mod normal colonizarea gastricå de cåtre alte bacterii. Ionii de hidroxid generaÆi de reacÆia apei cu amoniacul pot contribui la lezarea mucoasei epiteliale
Page 1 and 2: PARTEA A UNSPREZECEA AFECæIUNI ALE
Page 3 and 4: care poate urma chiar unor miçcår
Page 5 and 6: scopie çi biopsie, aceastå modali
Page 7 and 8: 12-24 luni, prin esofagoscopie çi
Page 9 and 10: nesterilå proximal de un duct obst
Page 11 and 12: anual tuçeu rectal çi test pentru
Page 13 and 14: 2 FIGURA 283-2 Leziuni structurale
Page 15 and 16: nervoaså ale CCK sunt absente, dat
Page 17 and 18: poate evidenÆia prezenÆa unei eso
Page 19 and 20: dieni. Esofagita medicamentoaså po
Page 21: La reglarea secreÆiei acide gastri
Page 25 and 26: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 27 and 28: detectarea lui H. pylori; permite s
Page 29 and 30: Când eradicarea H. pylori este dem
Page 31 and 32: secreÆiei acide gastrice. Nivelul
Page 33 and 34: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 35 and 36: insuficient, fie dintr-o absorbÆie
Page 37 and 38: tisularå çi manifeståri septice
Page 39 and 40: H. pylori la persoanele asimptomati
Page 41 and 42: excepÆiilor frecvente, utilizarea
Page 43 and 44: PEURA DA, JOHNSON LF: Cimetidine fo
Page 45 and 46: de origine endogenå sau exogenå,
Page 47 and 48: activitatea formei active a vitamin
Page 49 and 50: de malabsorbÆie. Tabelul 285-3 enu
Page 51 and 52: În aceste condiÆii, prima fazå a
Page 53 and 54: vitamine (A, D, E, K, B 1 , B 2 , B
Page 55 and 56: AFECæIUNI ASOCIATE CU OBSTRUCæIE
Page 57 and 58: celiac. Ca çi în sprue celiac, se
Page 59 and 60: o ameliorare reduså a aspectelor h
Page 61: fecale) sau a clearance-ului intest

ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?