ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

More documents

Recommendations

Info

1742 BIBLIOGRAFIE PARTEA A UNSPREZECEA AfecÆuni ale aparatului digestiv JOHNSON LR et al: Physiology of the Gastrointestinal Tract, 3d ed. New York, Raven, 1995 SLEISENGER MH, FORDTRAN JS: Gastrointestinal Disease, 5th ed. Philadelphia, Saunders, 1993 YAMADA T et al: Textbook of Gastroenterology, 2d ed. Philadelphia, Lippincott, 1995 282 Fred E. Silverstein ENDOSCOPIA GASTROINTESTINALÅ * Endoscoapele au revoluÆionat examinarea tractului gastrointestinal (GI). Datoritå flexibilitåÆii instrumentelor fibrooptice çi posibilitåÆii de a controla capåtul distal al instrumentului, operatorul poate ghida endoscopul, sub control vizual, prin curburi multiple. Un canal special permite trecerea unor diverse unelte endoscopice, ca de exemplu penså de biopsie, perii citologice, tuburi de spålat, dispozitive de injectat çi electrocautere. Fereastra de vizualizare çi sursa de luminå de la capåtul distal al instrumentului pot fi spålate complet de materialul opacifiant. Lichidele pot fi aspirate din organele cavitare çi poate fi insuflat aer, în funcÆie de necesitåÆile de îmbunåtåÆire a vizualizårii. Videoendoscopul reprezintå o perfecÆionare a endoscopului, prin care un dispozitiv plasat la capåtul distal al instrumentului, cuplat la un sistem de înregistrare, transmite imaginea pe un monitor TV. Acest sistem este utilizat din ce în ce mai frecvent, deoarece permite stocarea, analiza çi transmiterea imaginilor endoscopice. → Atlasul color conÆine plançe cu imagini tipice vizualizate endoscopic. Utilitatea fibroendoscopiei în diagnosticul bolilor gastrointestinale este bine stabilitå. Leziunile superficiale, cum ar fi eroziunile sau ulcerele pe cale de vindecare, sunt trecute cu vederea la examenul radiologic cu substanÆå de contrast, nu înså çi la examenul endoscopic. Succesul råsunåtor al polipectomiei cu ajutorul colonoscopului çi al sfincterotomiei cu ajutorul duodenoscopului a condus la dezvoltarea altor tehnici terapeutice endoscopice, ca de exemplu ligatura cu benzi elastice a varicelor esofagiene çi ecografia endoscopicå cu aspiraÆie cu ac fin; tratamentul endoscopic este recunoscut aståzi ca fiind, în multe situaÆii, o alternativå la intervenÆia chirurgicalå. Cu toate cå esofagogastroduodenoscopia (EGD) nu este o investigaÆie accesibilå operatorului obiçnuit, aceasta reprezintå o tehnicå accesibilå atât pentru pacientul spitalizat, cât çi pentru cel din ambulator. Din punct de vedere tehnic, EGD este o procedurå relativ simplu de executat, înså antrenamentul çi experienÆa neîntreruptå sunt necesare pentru o acurateÆe diagnosticå optimå çi pentru ståpânirea tehnicilor terapeutice. Metode mult mai complexe, de tipul colonoscopiei çi colangiopancreatografiei endoscopice retrograde (CPER), necesitå o dexteritate specialå, o investiÆie substanÆialå de timp pentru învåÆare çi o practicå neîntreruptå pentru a menÆine o îndemânare adecvatå; acestea sunt cel mai bine realizate de specialiçti. ComplicaÆiile survin cel mai frecvent atunci când operatorul este neexperimentat. Înainte de orice procedurå endoscopicå trebuie fåcute anamneza çi examenul fizic. O atenÆie deosebitå trebuie acordatå pacienÆilor cu boalå cardiacå sau pulmonarå semnificativå; trebuie verificaÆi parametrii coagulårii la pacienÆii cu sângeråri excesive în antecedente. La pacienÆii cu proteze valvulare cardiace sau endocarditå bacterianå în antecedente sau cu * Dr. Michael Kimney a contribuit la acest capitol în ediÆia a XIII-a. çunt dreapta-stânga semnificativ trebuie administrate profilactic antibiotice. ContraindicaÆiile endoscopiei sunt reprezentate, în majoritatea situaÆiilor, de incapacitatea pacientului de a coopera sau de a-çi da consimÆåmântul, o situaÆie instabilå din punct de vedere pulmonar sau cardiac, ori instabilitatea regiunii cervicale înainte de EGD. De asemenea, perforaÆia intestinalå çi necroza de perete pe toatå grosimea sa constituie contraindicaÆii pentru orice fel de manevrå endoscopicå. Majoritatea specialiçtilor în endoscopie preferå efectuarea unei sedåri uçoare cu ocazia procedeelor endoscopice, altele decât sigmoidoscopia flexibilå sau decât unele endoscopii superioare de screening. Dupå montarea unui cateter intravenos, se administreazå o benzodiazepinå de tipul diazepamului sau midazolamului, pentru obÆinerea unei sedåri uçoare. Poate fi utilå, de asemenea, suplimentarea cu un narcotic ca meperidina. Este importantå monitorizarea adecvatå a semnelor vitale çi a saturaÆiei în oxigen, ca çi accesibilitatea unui echipament de aspiraÆie orofaringianå çi de resuscitare, precum çi antagoniçti ai agenÆilor sedativi. Anestezia faringianå localå prin gargarå, spray cu lidocainå sau anestezice similare este utilå înainte de efectuarea unei endoscopii digestive superioare. Datoritå riscului de transmitere infecÆioaså este esenÆial ca fiecare endoscop så fie supus unei curåÆiri meticuloase çi unei dezinfecÆii riguroase sau ca suprafeÆele contaminate çi tuburile så fie înlocuite dupå fiecare procedurå. ENDOSCOPIA GASTROINTESTINALÅ SUPERIOARÅ Vârful endoscopului cu vedere înainte este plasat la nivelul sfincterului cricofaringian al esofagului, iar pacientul este încurajat så înghitå, exercitându-se simultan o presiune reduså. Se insuflå mici cantitåÆi de aer prin endoscop, pentru a vizualiza lumenul esofagian. Apoi, endoscopul este trecut în stomac, sub vizualizare directå. Se examineazå cu atenÆie corpul çi antrul gastric. Vârful endoscopului va fi retroghidat pentru a vizualiza cardia, fundul gastric çi mica curburå. Se traverseazå pilorul çi se vizualizeazå prima çi a doua porÆiune a duodenului. Leziunile vizualizate pot fi înregistrate pe film foto sau bandå video. Din regiunile suspecte pot fi obÆinute probe citologice prin biopsie sau prin periaj. EGD este un procedeu relativ sigur în mâini experimentate. Statistici mai largi au sugerat un risc de circa 1 la 500 pentru complicaÆii serioase çi un risc de deces de circa 1 la 10000. Riscurile sunt mai mari în cazul investigaÆiilor de urgenÆå, ca çi la vârstnici sau pacienÆi grav bolnavi. Într-un studiu asupra pacienÆilor examinaÆi endoscopic în timpul unei hemoragii gastrointestinale superioare, 1 din 200 a avut complicaÆii serioase çi 1 din 700 a decedat în urma tehnicii. Cauzele principale ale mortalitåÆii au fost complicaÆiile cardiopulmonare çi perforaÆiile produse de instrument. La femeile gravide, endoscopia este preferatå examenului radiologic în diagnosticul urgent al bolilor gastrointestinale. Refluxul gastroesofagian (Vezi capitolul 283) Durerea esofagianå poate fi confundatå cu o boalå cardiacå, iar esofagita se poate prezenta çi ca o pierdere indolorå de sânge. Deoarece esofagita afecteazå de regulå numai mucoasa superficialå, nu poate fi diagnosticatå prin radiografia de rutinå în contrast simplu. La endoscopie se vizualizeazå clar mucoasa friabilå, eroziunile liniare çi ulceraÆiile. Nu orice pacient cu pirozis necesitå esofagoscopie, dar aceastå investigaÆie este indicatå dacå pacientul acuzå disfagie, dacå examenul radiologic aratå o stenozå, o maså sau un ulcer, dacå simptomele persistå în ciuda tratamentului sau dacå se prevede o intervenÆie chirurgicalå antireflux. PacienÆii peste 40 ani cu pirozis de peste 10 ani trebuie luaÆi în considerare în vederea unei endoscopii, pentru o eventualå evidenÆiere a unui esofag Barrett. Esofagul Barrett constå într-o înlocuire progresivå a mucoasei scuamoase distale erodate cu epiteliu metaplazic, care este mult mai rezistent la digestia pepticå. Poate fi detectat prin inspecÆie vizualå çi confirmat prin biopsie. Un astfel de epiteliu este mult mai expus la transformare malignå çi, de aceea, meritå o supraveghere regulatå la fiecare
12-24 luni, prin esofagoscopie çi biopsie. Flowcitometria se poate dovedi, de asemenea, utilå în diagnosticul precoce al populaÆiilor celulare cu ADN anormal (de exemplu aneuploidie). Dacå este prezentå displazia, este necesarå o supraveghere mult mai frecventå pentru a detecta precoce carcinomul invaziv sau se poate recomanda esofagectomia mai ales dacå displazia este de grad înalt. Esofagita poate progresa spre formarea de cicatrici sau de stricturi. Aspectul endoscopic al unei stricturi benigne este caracteristic, nu înså çi suficient, pentru diagnostic; un proces malign trebuie exclus prin biopsie sau periaj citologic; trebuie prelevate probe de pe întreaga lungime a stricturii. Endoscopia, de asemenea, faciliteazå dilatarea stricturilor. Endoscopia este indicatå, de asemenea, pentru biopsierea marginii unui ulcer esofagian, pentru a exclude un cancer. Dilatarea unor stricturi dificile se iniÆiazå cel mai bine prin trecerea unui cablu flexibil prin stricturå, prin canalul biopsic al endoscopului, sub vizualizare directå. Endoscopul poate fi retras ulterior de-a lungul cablului, care serveçte la ghidarea trecerii prin stricturå a unor dilatatoare de polivinil din ce în ce mai largi, sub control fluoroscopic. O tehnicå alternativå utilizeazå catetere cu balon trecute prin stricturå prin canalul endoscopic sau de-a lungul unui cablu de ghidare. Balonul este umflat apoi sub control endoscopic sau/çi fluoroscopic, pentru a dilata strictura. Ulcerul peptic În detectarea ulcerelor, esofagogastroduodenoscopia are o acureteÆe mult mai mare decât examenul radiografic al tractului gastrointestinal superior. S-a sugerat chiar ca, în detectarea ulcerelor, examenul radiologic så fie abandonat în favoarea endoscopiei. Acest lucru este valabil atunci când trebuie depistatå sursa hemoragiei digestive superioare çi când se impune o intervenÆie chirurgicalå urgentå. Totuçi, în evaluarea pacientului cu suferinÆå ulceroaså mai puÆin presantå, un examen radiologic în dublu contrast al tractului digestiv superior este încå deseori utilizat ca test diagnostic iniÆial. Endoscopia poate fi indicatå dacå examenul radiologic este echivoc sau dacå sugereazå malignitatea unui ulcer, dacå examenul radiologic este negativ, înså tabloul clinic sugereazå un ulcer peptic, sau dacå pacientul trebuie operat pentru ulcer. PacienÆii cu ulcer duodenal evidenÆiat de examenul radiologic sau cu deformåri ulceroase clasice ale bulbului duodenal nu necesitå endoscopie diagnosticå dacå simptomatologia este caracteristicå çi dacå råspund la tratamentul antiulceros. Totuçi endoscopia, de asemenea, permite diagnosticarea infecÆiei cu Helicobacter pylori, considerat a fi cauza celor mai multe ulcere gastrice çi duodenale la pacienÆii care nu-çi administreazå antiinflamatoare nesteroidiene. Endoscopia de screening cu endoscoape de calibru mic, care nu implicå necesitatea sedårii, constituie o alternativå rezonabilå la radiologia cu dublu contrast, ca test diagnostic iniÆial la pacienÆii simptomatici. Endoscopia este utilå mai ales în vizualizarea ulcerelor postbulbare, a ulcerelor duodenale gigante çi a ulcerelor gurii de anastomozå dupå gastrectomie parÆialå, toate acestea putând fi trecute cu vederea la examenul radiologic. Endoscopia poate fi de ajutor în determinarea cauzei obstrucÆiei cåii de evacuare a stomacului. Cancerul Imaginea endoscopicå a cancerului digestiv superior poate fi evidentå, în special atunci când existå o maså protruzivå în lumen. Pe de altå parte, ulcerele maligne, carcinoamele infiltrative sau carcinoamele mici, precoce, sunt de multe ori imposibil de diagnosticat pe baza aspectului macroscopic. Pentru a exclude malignitatea trebuie prelevate çase pânå la opt probe biopsice de la marginea unui ulcer gastric. ExperienÆa çi îndemânarea în alegerea probei biopsice cresc acurateÆea examenului. Examinarea citologicå a probelor obÆinute prin lavaj sau periaj amelioreazå acurateÆea diagnosticå în toate regiunile tractului digestiv superior (vezi capitolul 92). La pacienÆii cu ulcer gastric este o practicå standard evaluarea endoscopicå a vindecårii ulcerului dupå 12 såptåmâni de terapie antiulceroaså. Ulcerele persistente trebuie biopsiate dacå nu CAPITOLUL 282 Endoscopia gastrointestinalå 1743 au fost biopsiate la momentul diagnosticului iniÆial sau trebuie rebiopsiate dacå nu se vindecå. Ulcerele duodenale sunt rareori maligne çi, de aceea, în majoritatea circumstanÆelor, nu trebuie verificatå vindecarea în urma tratamentului. Limfomul gastric primar poate mima ulcerul gastric benign sau adenocarcinomul la gastroscopie sau la examenul radiologic. Poate fi diagnosticat prin biopsie sau citologie, cu toate cå acurateÆea nu este la fel de înaltå ca în adenocarcinom. Diagnosticul limfomului este facilitat de coloraÆiile imunochimice ale probelor biopsiate. Dacå o leziune polipoidå gastricå este acoperitå de mucoaså care apare normalå la gastroscopie, probabilitatea malignitåÆii este foarte micå. Astfel de leziuni sunt de regulå tumori benigne intramurale, subepiteliale, ca leiomiomul sau resturile pancreatice. Biopsiile unor asemenea leziuni sunt de obicei nediagnostice. Aceste leziuni pot fi evaluate prin ecografie endoscopicå, o tehnicå ce combinå ecografia diagnosticå cu endoscopia. Polipii acoperiÆi de o mucoaså cu aspect anormal pot fi benigni sau maligni. O biopsie întâmplåtoare poate så nu detecteze carcinomul din polip. De aceea, dacå este posibil din punct de vedere tehnic, polipii trebuie extirpaÆi în întregime cu ajutorul unui cauter, în vederea examenului histologic. Dacå au dimensiunea peste 2 cm, este mai probabil så fie maligni (vezi capitolul 92). Polipii mari pot necesita excizie chirurgicalå. Carcinomul ampular poate fi diagnosticat prin biopsie în timpul duodenoscopiei, cu toate cå o sfincterotomie endoscopicå anterioarå poate creçte precizia diagnosticului. Alte neoplazii maligne duodenale primare sunt foarte rare. Extinderile cancerelor pancreatice sau ale tractului biliar sunt greu de diagnosticat, deoarece cancerul poate så nu se fi extins în mucoaså, nefiind accesibil astfel biopsiei endoscopice sau examenului citologic. În aceste tumori secundare, diagnosticul va depinde de diverse asocieri între ecografie (endoscopicå sau transabdominalå), tomografie computerizatå, angiografie çi CPER, cu examinarea citologicå çi/sau biopsie a stenozelor ductale. Hemoragia digestivå superioarå (vezi çi capitolul 44) Endoscopia în primele 12 pânå la 24 de ore ale unei hemoragii digestive superioare poate fi foarte utilå în alegerea unui tratament adecvat, prin vizualizarea sursei de sângerare. Pot fi observate leziuni superficiale care nu se evidenÆiazå la examenul radiologic (esofagitå, sindrom Mallory-Weiss, gastritå erozivå, ulcer de stres sau telangiectazii). În plus leziunile evidenÆiate de examenul radiologic pot så nu reprezinte çi sursa de sângerare. Endoscopia poate determina sediul çi gradul actualei sângeråri. De exemplu, vizualizarea unei artere din care Æâçneçte sânge ce inundå stomacul indicå o hemoragie masivå care necesitå o intervenÆie terapeuticå promptå. Diferite studii au aråtat cå demonstrarea endoscopicå a unei sângeråri active oarecare, a unui vas nesângerând „vizibil“ (sau a unui „trombus“-santinelå) pe fundul ulcerului face resângerarea mult mai probabilå. AcurateÆea diagnosticå a endoscopiei de urgenÆå în hemoragia digestivå superioarå este de aproape 90%. Orice pacient supus examenului endoscopic pentru hemoragie digestivå superioarå trebuie så beneficieze de o examinare endoscopicå atentå a esofagului, stomacului çi duodenului. Ocazional, leziunea hemoragicå nu poate fi diagnosticatå cu exactitate, dar localizarea ariei de hemoragie poate fi foarte utilå; de exemplu, poate fi observat sânge arterial roçu-deschis curgând din duoden în stomac, esofagul çi stomacul fiind fårå semne de sângerare activå. Existå trei probleme controversate legate de endoscopie çi de sângerarea gastrointestinalå. Prima – necesitå endoscopie toÆi pacienÆii cu hemoragie? Endoscopia este indicatå la toÆi pacienÆii care ar putea necesita intervenÆie chirurgicalå datoritå hemoragiei continue sau resângerårii, pentru cå alegerea tipului de intervenÆie depinde de sediul çi natura sângerårii. În plus,
Page 1 and 2: PARTEA A UNSPREZECEA AFECæIUNI ALE
Page 3 and 4: care poate urma chiar unor miçcår
Page 5: scopie çi biopsie, aceastå modali
Page 9 and 10: nesterilå proximal de un duct obst
Page 11 and 12: anual tuçeu rectal çi test pentru
Page 13 and 14: 2 FIGURA 283-2 Leziuni structurale
Page 15 and 16: nervoaså ale CCK sunt absente, dat
Page 17 and 18: poate evidenÆia prezenÆa unei eso
Page 19 and 20: dieni. Esofagita medicamentoaså po
Page 21 and 22: La reglarea secreÆiei acide gastri
Page 23 and 24: Totuçi, au fost identificaÆi o se
Page 25 and 26: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 27 and 28: detectarea lui H. pylori; permite s
Page 29 and 30: Când eradicarea H. pylori este dem
Page 31 and 32: secreÆiei acide gastrice. Nivelul
Page 33 and 34: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 35 and 36: insuficient, fie dintr-o absorbÆie
Page 37 and 38: tisularå çi manifeståri septice
Page 39 and 40: H. pylori la persoanele asimptomati
Page 41 and 42: excepÆiilor frecvente, utilizarea
Page 43 and 44: PEURA DA, JOHNSON LF: Cimetidine fo
Page 45 and 46: de origine endogenå sau exogenå,
Page 47 and 48: activitatea formei active a vitamin
Page 49 and 50: de malabsorbÆie. Tabelul 285-3 enu
Page 51 and 52: În aceste condiÆii, prima fazå a
Page 53 and 54: vitamine (A, D, E, K, B 1 , B 2 , B
Page 55 and 56: AFECæIUNI ASOCIATE CU OBSTRUCæIE
Page 57 and 58:
celiac. Ca çi în sprue celiac, se
Page 59 and 60:
o ameliorare reduså a aspectelor h
Page 61:
fecale) sau a clearance-ului intest
show all

ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?