ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINæà ... - Cursuri Medicina

1778
PARTEA A UNSPREZECEA
AfecÆuni ale aparatului digestiv
TRATAMENT
În general, pacienÆii cu sindrom Zollinger-Ellison sunt
rezistenÆi la tratamentul medical çi la procedeele chirurgicale
eficiente în terapia ulcerului peptic comun. De fapt, rezecÆia
gastricå incompletå (cu sau fårå vagotomie) sau piloroplastia
cu vagotomie sunt frecvent urmate de recurenÆa promptå
çi deseori fulminantå a ulcerului. În trecut, mulÆi pacienÆi
cu gastrinom au fost supuçi în repetate rânduri unor intervenÆii
chirurgicale, mai ales în situaÆiile în care diagnosticul nu
a fost stabilit de la început. Mortalitatea cea mai reduså a
fost raportatå la pacienÆii cu sindrom Zollinger-Ellison la
care gastrectomia a reprezentat intervenÆia chirurgicalå
primarå. Aceastå constatare a condus la concluzia cå, atunci
când intervenÆia chirurgicalå a fost necesarå la pacienÆii
cu gastrinom, gastrectomia totalå a reprezentat metoda
chirurgicalå de elecÆie.
ApariÆia unor medicamente eficiente de reducere a secreÆiei
acide gastrice çi a unor tehnici diagnostice mult mai precise
în stabilirea sediului gastrinomului a crescut substanÆial
opÆiunile terapeutice. Cheia abordårii acestor pacienÆi constå
în individualizarea tratamentului, deoarece pacienÆii cu
sindrom Zollinger-Ellison sunt extrem de heterogeni în ceea
ce priveçte manifestårile clinice çi extinderea bolii. Ca çi
în cazul multor alte tumori predominant maligne, tratamentul
ideal este extirparea gastrinomului.
Antagoniçtii receptorilor H 2
sunt eficienÆi în reducerea
secreÆiei acide gastrice, în ameliorarea simptomatologiei
çi inducerea vindecårii ulcerului la pacienÆii cu sindrom
Zollinger-Ellison. Ameliorarea simptomelor clinice, reducerea
secreÆiei acide gastrice çi vindecarea ulcerului au fost observate
în 80-85% din cazuri. Pot fi necesare doze zilnice de patru
pânå la opt ori mai mari faÆå de cele utilizate în tratamentul
ulcerului duodenal comun. Tratamentul cu antagoniçtii
receptorilor H 2
trebuie continuat pe timp nedefinit, deoarece
chiar çi întreruperile temporare ale tratamentului sunt urmate
de regulå de recurenÆa ulcerului. Sub tratament cu antagoniçti
ai receptorilor H 2
, se constatå absenÆa vindecårii sau a prevenirii
recurenÆei la 25% din pacienÆii cu sindrom Zollinger-Ellison.
Doza de antagoniçti ai receptorilor H 2
necesarå menÆinerii
unei secreÆii acide gastrice satisfåcåtor de reduse poate fi
determinatå prin måsurarea secreÆiei acide bazale pe parcursul
orei dinaintea urmåtoarei administråri anticipate de medicament;
scopul constå în reducerea secreÆiei acide bazale sub
2,8 µmol/s (10 mEq/orå), la acel moment.
Omeprazolul çi lansoprazolul, inhibitorii ATP-azei parietale
de H + / K + , constituie medicamentele cele mai eficiente çi
agenÆii de elecÆie pentru reducerea secreÆiei acide gastrice
çi vindecarea ulcerului la pacienÆii cu sindrom Zollinger-Ellison,
inclusiv a celor rezistenÆi la tratamentul cu inhibitori ai
receptorilor H 2
. Doza zilnicå iniÆialå obiçnuitå recomandatå
de omeprazol çi lansoprazol este de 60 mg, administratå într-o
singurå prizå dimineaÆa, înainte de micul dejun. Doza trebuie
ajustatå pentru a menÆine secreÆia acidå gastricå bazatå sub
2,8 µmol/s (10 mEq/orå) [sau sub 1,4 µmol/s (5 mEq/orå)
la pacienÆii care au suferit intervenÆie chirurgicalå pentru
ulcer] în ora care precede administrarea urmåtoare. PacienÆii
cu esofagitå pot så necesite doze suficiente pentru a reduce
hipersecreÆia gastricå la mai puÆin de 0,25 µmol/s (1 mEq/orå)
pentru ameliorarea simptomelor. Administrarea de 2 ori pe
zi este necesarå cam la o treime din pacienÆi. Poate fi posibil
så se reducå doza de medicament odatå ameliorate simptomele.
Unii pacienÆi cu sindrom Zollinger-Ellison, la care gastrinomul
nu a putut fi identificat sau înlåturat pe cale chirurgicalå,
au fost trataÆi prin vagotomia celulelor parietale, care în
unele situaÆii a permis reducerea sau chiar eliminarea antagoniçtilor
de H 2
.
Pentru selecÆionarea terapiei celei mai adecvate, trebuie
luate în considerare comportamentul biologic al tumorii çi
manifestårile clinice, la fiecare pacient în parte. Studiile
mai vechi au indicat faptul cå morbiditatea çi mortalitatea
pacienÆilor cu sindrom Zollinger-Ellison sunt determinate,
în principal, de complicaÆiile bolii ulceroase severe. Totuçi,
printr-un diagnostic precoce, un tratament antiulceros mai
eficient çi o supraveghere ulterioarå prelungitå, sunt recunoscute
din ce în ce mai multe consecinÆe ale proprietåÆilor
gastrinoamelor maligne. Aproximativ 50% din pacienÆii
cu sindrom Zollinger-Ellison, la care gastrinomul nu a putut
fi extirpat, vor deceda datoritå invaziei maligne a tumorii.
RezecÆia chirurgicalå completå a tumorii, atunci când este
posibilå, constituie tratamentul optim. Chirurgia exploratorie
trebuie så includå transiluminarea endoscopicå a duodenului
çi duodenotomia lateralå cu examinarea duodenului. Råmâne
så fie stabilit avantajul posibil al ecografiei intraoperatorii.
RezecÆia chirurgicalå curativå completå a gastrinomului a
fost obÆinutå la aproximativ 30% din pacienÆii cu sindrom
Zollinger-Ellison.
Tratamentul cu omeprazol çi lansoprazol este indicat în
perioada de stabilire a diagnosticului, a determinårii mårimii
çi localizårii tumorii çi, de asemenea, ca tratament preoperator.
În prezent, tratamentul de lungå duratå cu omeprazol sau
lansoprazol este indicat pentru pacienÆii care sunt candidaÆi
nepotriviÆi pentru chirurgie, la cei care refuzå intervenÆia
chirurgicalå sau la cei la care îndepårtarea chirurgicalå a
tumorii nu este posibilå.
PacienÆii cu gastrinoame invazive, agresive, au fost trataÆi
cu combinaÆii de streptozocinå, 5-fluorouracil çi doxorubicinå,
în încercarea de reducere a dimensiunilor tumorii çi a
simptomelor asociate. Succesul chimioterapiei este limitat,
cu un råspuns iniÆial de peste 65% çi fårå råspunsuri complete.
Eficacitatea interferonului çi octreotidului pare de asemenea
limitatå. Atunci când este prezent un gastrinom metastatic
sau nerezecabil, controlul bolii ulceroase poate fi obÆinut
în cele mai multe situaÆii prin tratamentul cu omeprazol
sau lanzoprazol sau, mai rar, atunci când este necesar, prin
rezecÆia gastricå totalå. Nu existå dovezi convingåtoare cå
progresia tumoralå ar fi influenÆatå de gastrectomie.
BIBLIOGRAFIE
ULCERUL PEPTIC ÇI HELICOBACTER PYLORI
EL-OMAR EM et al: Helicobacter pylori infection and abnormalities
of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease. Gastroenterology
109:681, 1995
FENDRICK AM et al: Alternative management strategies for patients
with suspected peptic ulcer disease. Ann Intern Med 123:260, 1995
GRAHAM DY et al: Effect of treatment of Helicobacter pylori infection
on the long-term recurrence of gastric or duodenal ulcer: a
randomized, controlled study. Ann Intern Med 116:705, 1992
HENTSCHEL E et al: Effect of ranitidine and amoxicillin plus metronidazole
on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence
of duodenal ulcer. N Engl J Med 328:308, 1993
MCGOWAN CC et al: Helicobacter pylori and gastric acid: Biological
and therapeutic implications. Gastroenterology 110:926, 1996
MODLIN IM, TANG LH: The gastric enterochromaffin-like cell: An
enigmatic cellular link. Gastroenterology 111:926, 1996
SOLL AH: Medical treatment of peptic ulcer disease: Practice guidelines.
JAMA 275:622, 1996
TALLEY TJ: A critique of therapeutic trials in Helicobacter pylori-positive
functional dyspepsia. Gastroenterology 106:1174, 1994
TAYLOR JL et al: Pharmacoeconomic comparison of treatments for
the eradication of Helicobacter pylori. Gastroenterology 157:87,
1997
WALSH JH, PETERSON WL: The treatment of Helicobacter pylori
infection in the management of peptic ulcer disease. N Engl J
Med 338:984, 1995
WOLFE MM, SOLL AH: The physiology of gastric acid secretion. N
Engl J Med 319:1707, 1988
ULCERELE ÇI EROZIUNILE DE STRES
BEN-MENACHEM T et al: Prophylaxis for stress-related gastric hemorrhage
in the medical intensive care unit: A randomized, controlled
single-blind study. Ann Intern Med 121:568, 1994