ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

More documents

Recommendations

Info

1738 PARTEA A UNSPREZECEA AfecÆuni ale aparatului digestiv la fel de importantå, semnificând progresia unei afecÆiuni iniÆial uçoare (recentå sau cronicå) spre un stadiu mai critic. Determinarea sediului (înalt sau jos, localizat sau difuz), a caracterului (înÆepåturå, arsurå, crampå) çi a relaÆiei durerii cu alimentaÆia va asigura deseori påtrunderea celor mai importante consideraÆii diagnostice. Dacå simptomul este determinat de ingestia de alimente, clinicianul va trebui så determine dacå disconfortul apare în timpul mesei (ca în afecÆiunile esofagiene), la puÆin timp dupå maså (post prandial) (cum se întâmplå deseori în afecÆiunile tractului biliar çi angina abdominalå) sau la 30-90 minute dupå maså (cum este caracteristic în boala ulceroaså). Durerea neinfluenÆatå de mese sugereazå un proces localizat în afara lumenului digestiv, ca de exemplu un abces, o peritonitå, o pancreatitå sau diverse neoplasme. Invers, este de asemenea utilå identificarea factorilor care amelioreazå simptomele. De exemplu, ameliorarea dupå mese sau dupå antiacide este caracteristicå ulcerului sau gastritei. RelaÆia disconfortului cu motilitatea intestinalå, în special cu un tranzit digestiv alterat, trebuie så focalizeze atenÆia asupra unei afecÆiuni a intestinului subÆire sau a celui gros, cum ar fi o boalå inflamatorie intestinalå. Tulburårile tranzitului intestinal pot fi rezultatul fie al unei dereglåri a peristaltismului intestinal normal, fie al unei patologii organice semnificative. Este importantå determinarea preciså a evoluÆiei în timp a modificårii çi naturii simptomatologiei çi legåtura cu alte manifeståri constituÆionale, cum ar fi scåderea ponderalå, febra sau anorexia. VariaÆiile în timp ale tranzitului intestinal, în asociaÆie cu stresul psihic çi în absenÆa semnelor de boalå sistemicå, sunt sugestive pentru sindromul de „colon iritabil“, mai ales atunci când tulburårile variazå între diaree çi constipaÆie. Adeseori pacientul descrie scaunul ca fiind precum gloanÆele. De asemenea, sunt comune simptome asociate, ca: balonarea, greaÆa çi flatulenÆa. Acest diagnostic poate fi stabilit printr-o anamnezå çi un examen fizic minuÆioase çi teste de laborator sumare, care exclud o afectare organicå. Dimpotrivå, dezvoltarea unei constipaÆii care se agraveazå progresiv, la un adult cu un tranzit intestinal anterior regulat, în special atunci când este acompaniatå de manifeståri sistemice, ca de exemplu scåderea ponderalå, sugereazå posibila prezenÆå a unui proces obstructiv, în particular a unui neoplasm. Dacå pacientul acuzå diaree, trebuie determinatå frecvenÆa medie a scaunelor, consistenÆa, caracterul acestora, ca çi prezenÆa sau absenÆa sângelui. Cu toate cå diareea semnificå o frecvenÆå crescutå a scaunelor, pacienÆii folosesc deseori acest termen pentru a caracteriza scaunele moi sau apoase. ApariÆia unei diarei nocturne sau franc hemoragice reflectå mai degrabå o patologie organicå decât Tabelul 281-1 Criterii de diferenÆiere a afecÆiunilor funcÆionale de cele organice ale tractului gastrointestinal o tulburare intestinalå funcÆionalå. Un miros înÆepåtor sau prezenÆa de carne nedigeratå în scaun sunt sugestive pentru insuficienÆa pancreaticå. Alterarea culorii scaunelor poate fi observatå în colestazå sau steatoree (culoare deschiså) ori hemoragie (melenå pânå la scaun de culoare maro sau scaun roçu franc). PrezenÆa mucusului în scaun este de regulå un semn de colon iritabil, în timp ce puroiul sugereazå mai mult o boalå infecÆioaså sau inflamatorie. Mai puÆin comune, dar mai dramatice, sunt simptomele hemoragiei gastrointestinale acute, incluzând hematemeza, melena çi hematochezia, care determinå frecvent bolnavul så solicite rapid ajutorul medicului çi care vor fi întotdeauna examinate de cåtre clinician. În evaluarea pacienÆilor de sex masculin, în special a celor cu diaree, o anamnezå asupra activitåÆii sexuale este esenÆialå. BårbaÆii homosexuali au un risc crescut pentru o mare varietate de boli gastrointestinale, precum çi pentru SIDA, care se poate manifesta ea însåçi, la debut, cu simptome gastrointestinale. Asemenea simptome, în special diareea, sunt frecvente la pacienÆii cu SIDA. Aceçti pacienÆi sunt susceptibili la o mare varietate de boli infecÆioase çi neoplazice ale tractului gastrointestinal, ficatului çi tractului biliar (vezi capitolul 308). În final, o atenÆie deosebitå trebuie acordatå istoricului medical general, insistându-se asupra medicamentelor prescrise sau nu de medic care ar fi putut fi utilizate de pacient. AfecÆiunile tiroidiene çi alte boli metabolice, în special cele care afecteazå metabolismul calciului, pot provoca o serie de simptome gastrointestinale. NeîntrebaÆi, pacienÆii pot omite faptul cå iau aspirinå aproape zilnic pentru cefalee, iar aceasta poate fi responsabilå de prezenÆa hemoragiilor oculte în scaun. Utilizarea zilnicå a laxativelor poate explica diareea cronicå. Organice FuncÆionale Neoplazice Inflamatorii Simptome Scådere ponderalå Absentå Frecventå Uneori Diaree Doar în timpul zilei Nocturnå Diurnå çi nocturnå Pierderi de sânge Absente Frecvente Frecvente Febrå Absentå Rarå Frecventå Durere Cu caracter de crampå Minorå pânå la severå Poate fi localizatå, poate ameliorate de defecaÆie Tulburåri de tranzit AlternanÆa ConstipaÆie (rar diaree) (diaree sau constipaÆie) diaree/constipaÆie Modificåri de calibru Scaun fragmentat Teste de laborator Hematocrit Normal Adesea scåzut Poate fi scåzut Numår de leucocite Normal De regulå normal Adesea crescut VSH Normal De regulå crescut De regulå crescut fi severå Diaree sau scaun normal Examenul fizic, endoscopia çi examenul radiologic În evaluarea pacientului cu simptomatologie gastrointestinalå sunt utile toate metodele clasice de examinare. InspecÆia poate evidenÆia semne de colestazå sau deficit nutriÆional. Un contur anormal al abdomenului sau inspecÆia regiunii perianale pot evidenÆia semnele unei mase tumorale sau ale unei fistule de drenaj. AuscultaÆia este de asemenea importantå. Clapotajul epigastric poate fi pus în evidenÆå la pacienÆii cu stenozå piloricå. AbsenÆa zgomotelor intestinale sau asurzirea acestora pot conduce la recunoaçterea unui ileus în evoluÆie sau a unui proces obstructiv. Un suflu trebuie, de asemenea, luat în consideraÆie atunci când sunt prezente simptomele unei boli ischemice intestinale. Palparea atentå a abdomenului este importantå, în special pentru depistarea sensibilitåÆii abdominale çi a maselor tumorale care, alåturi de semnele clinice corespunzåtoare, permit recunoaçterea unei colecistite, enterite regionale, a unui abces periapendicular çi a altor afecÆiuni. Concluziile palpårii abdominale sunt completate deseori prin percuÆie, esenÆialå pentru aprecierea dimensiunilor ficatului çi splinei. EvidenÆierea apårårii musculare la palpare, directå sau reflectatå, în urma ridicårii mâinii palpatoare, reprezintå un important indiciu de peritonitå localizatå sau generalizatå, caracteristicå multor urgenÆe abdominale, incluzând viscere perforate, abcese intraabdominale sau infarcte tisulare. Clinicianul trebuie så fie alertat în mod special de aceste semne atunci când survin la pacienÆi cu durere severå cu debut acut. În mod caracteristic, aceçti pacienÆi vor råmâne imobili, pentru a evita accentuarea durerii,
care poate urma chiar unor miçcåri sau trepidaÆii minime ale abdomenului. Aceastå atitudine contrasteazå cu eforturile disperate ale altor pacienÆi de a gåsi o poziÆie confortabilå, aça cum se întâmplå în anumite boli viscerale, ca de exemplu în pancreatitå sau în ischemia intestinalå. În aceste afecÆiuni, absenÆa semnelor palpatorii poate fi în discordanÆå cu suferinÆa marcatå a pacientului. Doar în cazul progresiei procesului spre distrucÆie tisularå (de exemplu în pancreatita necroticå sau în infarctul intestinal) çi în peritonita secundarå, examinarea abdominalå va decela semne considerabile, frecvent alåturi de semne severe de afectare sistemicå, incluzând instabilitatea hemodinamicå. Pe lângå examinarea abdominalå, tuçeul rectal efectuat cu atenÆie este, de asemenea, esenÆial. Poate fi evaluatå astfel integritatea sfincterianå la pacienÆii care se plâng de incontinenÆå. Foarte important, masele rectale intrinseci, ca çi anomaliile pelvine sau ale fundului de sac Douglas, nu se pot detecta decât pe aceastå cale, iar prezenÆa sau absenÆa hemoragiei france sau oculte în scaun constituie totdeauna o informaÆie importantå. Sigmoidoscopia trebuie efectuatå ca o completare de rutinå a examenului fizic, la pacienÆii cu diaree sau altå modificare patologicå a tranzitului intestinal, ca çi la cei cunoscuÆi sau suspectaÆi de pierdere de sânge la nivelul ultimei pårÆi a intestinului. Aceastå investigaÆie, care poate fi realizatå fie cu sigmoidoscopul rigid, fie cu instrumente fibrooptice flexibile, permite inspecÆia directå a mucoasei rectosigmoidiene çi, implicit, detectarea cancerelor sau polipilor de la acest nivel, care pot fi trecute cu vederea la examenul radiologic baritat. Modificårile cu caracter inflamator ale mucoasei pot ajuta la identificarea pacienÆilor cu dizenterie infecÆioaså sau alte forme de colitå, çi în special cu colitå ulceroaså. Edemul, aspectul granulat, friabilitatea difuzå (sângeråri ale mucoasei produse la atingeri minime), la fel ca çi ulceraÆiile superficiale, sunt caracteristice colitei ulceroase. Prelevårile coprologice pentru examenul microbiologic çi biopsiile superficiale de mucoaså pot furniza, de asemenea, informaÆii diagnostice importante. De cele mai multe ori, doar examenul fizic nu poate conduce la confirmarea sau infirmarea definitivå a leziunilor structurale ale tractului gastrointestinal, în special în cazul marii majoritåÆi a bolilor care afecteazå primar mucoasa digestivå. Multe afec- Æiuni ale tractului digestiv superior sau inferior sunt accesibile inspecÆiei cu instrumente fibrooptice. În consecinÆå, studiile endoscopice suplinesc examenele radiologice convenÆionale cu substanÆå de contrast în multe situaÆii clinice, atât datoritå preciziei diagnostice înalte cât çi posibilitåÆii de a realiza de multe ori intervenÆii terapeutice semnificative. În orice caz, trebuie accentuat faptul cå nici o investigaÆie nu trebuie consideratå de rutinå sau folositå în mod nediscriminatoriu; trebuie så existe o bazå raÆionalå pentru utilizarea acesteia individual în funcÆie de pacient. Aceste tehnici sunt discutate în detaliu în Tabelul 281-2 Sediul afecÆiunii Esofag Stomac Pancreas Intestin subÆire Duoden CAPITOLUL 281 Abordarea pacientului cu suferinÆå gastrointestinalå 1739 capitolul 282. Endoscopia gastrointestinalå superioarå permite examinarea esofagului, stomacului, duodenului çi, cu ajutorul unor instrumente specializate, a jejunului proximal. Atunci când anamneza recomandå o investigaÆie diagnosticå a tractului gastrointestinal superior pentru o leziune structuralå, examenul endoscopic este preferabil celui radiologic la majoritatea pacienÆilor, când se poate face aceastå alegere. Endoscoapele cu vedere lateralå permit inspecÆia çi canularea ampulei Vater, facilitând efectuarea colangiopancreatografiei retrograde. În continuare, evaluarea unor pacienÆi se poate efectua prin ecografie endoscopicå care poate detecta leziuni submucoase çi anomalii pancreatice. Colonoscopul poate fi utilizat pentru a vizualiza întregul colon çi, frecvent, ileonul terminal, permiÆând un diagnostic de o acurateÆe înaltå a bolilor inflamatorii intestinale çi a maselelor tumorale. Frecvent, polipii colonici pot fi extirpaÆi în momentul identificårii colonoscopice. Tehnicile endoscopice sunt relativ precise în diagnosticarea multor afecÆiuni; trebuie acceptate înså limitele acestor tehnici, Recapitulare a modului de abordare a pacienÆilor cu afecÆiuni gastrointestinale frecvente Jejun Ileon Colon Rect Nespecific Simptome frecvente Disfagia Odinofagia Pirozis, durere toracicå Hematemezå/melenå GreaÆå çi vårsåturi Durere epigastricå Hematemezå/melenå SaÆietate precoce Durere Scådere ponderalå Diaree Steatoree Durere GreaÆå/vårsåturi Hematemezå Durere Diaree Durere Diaree Diaree Durere Scaun cu sânge Durere DefecaÆie imperioaså Hematochezie Prurit Scådere ponderalå Febrå Anorexie GreaÆå çi vårsåturi Semne fizice posibile Distensie Durere la palpare Clapotaj Tumorå palpabilå Tumorå palpabilå Icter Durere la palpare Zgomote hidroaerice modificate Distensie Tumorå palpabilå Zgomote hidroaerice modificate Distensie Tumorå palpabilå Zgomote hidroaerice modificate Distensie Tumorå palpabilå Durere la palpare Tumorå palpabilå Distensie Durere la palpare Metode de investigare de laborator Esofagoscopia Examen radiologic cu bariu Manometrie Test Bernstein Gastroscopie Examene cu bariu GI seriate Aspirat nazogastric Golirea stomacului Urografie Gråsimi çi fibre musculare în fecale - determinare calitativå Ecografie, TC, RMN, CPER Teste funcÆionale pancreatice Duodenoscopie Enteroclismå Urografie Test de absorbÆie a D- xilozei TC Coproculturå Examen coproparazitologic Biopsie de intestin subÆire Sigmoidoscopie Colonoscopie Clisma cu bariu Coproculturi Examen coproparazitologic Determinarea toxinei bacteriei Clostridium dificille Sigmoidoscopie Anoscopie Hemograma completå VSH Test pentru sângeråri oculte în scaun
Page 1: PARTEA A UNSPREZECEA AFECæIUNI ALE
Page 5 and 6: scopie çi biopsie, aceastå modali
Page 7 and 8: 12-24 luni, prin esofagoscopie çi
Page 9 and 10: nesterilå proximal de un duct obst
Page 11 and 12: anual tuçeu rectal çi test pentru
Page 13 and 14: 2 FIGURA 283-2 Leziuni structurale
Page 15 and 16: nervoaså ale CCK sunt absente, dat
Page 17 and 18: poate evidenÆia prezenÆa unei eso
Page 19 and 20: dieni. Esofagita medicamentoaså po
Page 21 and 22: La reglarea secreÆiei acide gastri
Page 23 and 24: Totuçi, au fost identificaÆi o se
Page 25 and 26: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 27 and 28: detectarea lui H. pylori; permite s
Page 29 and 30: Când eradicarea H. pylori este dem
Page 31 and 32: secreÆiei acide gastrice. Nivelul
Page 33 and 34: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 35 and 36: insuficient, fie dintr-o absorbÆie
Page 37 and 38: tisularå çi manifeståri septice
Page 39 and 40: H. pylori la persoanele asimptomati
Page 41 and 42: excepÆiilor frecvente, utilizarea
Page 43 and 44: PEURA DA, JOHNSON LF: Cimetidine fo
Page 45 and 46: de origine endogenå sau exogenå,
Page 47 and 48: activitatea formei active a vitamin
Page 49 and 50: de malabsorbÆie. Tabelul 285-3 enu
Page 51 and 52: În aceste condiÆii, prima fazå a
Page 53 and 54:
vitamine (A, D, E, K, B 1 , B 2 , B
Page 55 and 56:
AFECæIUNI ASOCIATE CU OBSTRUCæIE
Page 57 and 58:
celiac. Ca çi în sprue celiac, se
Page 59 and 60:
o ameliorare reduså a aspectelor h
Page 61:
fecale) sau a clearance-ului intest
show all

ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?