ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

More documents

Recommendations

Info

1750 PARTEA A UNSPREZECEA AfecÆuni ale aparatului digestiv faringianului, care, la examenul baritat, apare sub forma unui obstacol proeminent pe peretele posterior al faringelui (vezi figura 283-1). Un obstacol cricofaringian tranzitoriu se observå la aproximativ 5% dintre subiecÆii fårå disfagie demonstratå la studiile tractului gastrointestinal superior; poate fi produså çi la persoanele normale prin manevra Valsalva. Un obstacol cricofaringian persistent poate fi cauzat de fibroza muçchiului cricofaringian. Unii dintre aceçti pacienÆi acuzå oprirea hranei în gât. Miotomia cricofaringianå poate fi utilå, dar este contraindicatå în prezenÆa refluxului gastroesofagian, deoarece la aceçti pacienÆi tehnica poate conduce la aspiraÆie faringianå çi pulmonarå. Globus pharingeus (globul faringian) SenzaÆia constantå de nod în gât, dar fårå dificultåÆi la deglutiÆie, apare în special la persoanele cu tulburåri emoÆionale, în particular la femei. Examenul baritat çi manometria sunt normale. Tratamentul constå în principal în liniçtirea bolnavului. Unii pacienÆi cu glob faringian au esofagitå de reflux asociatå çi pot råspunde la tratamentul esofagitei. MUS<strong>CU</strong>LATURA NETEDÅ Acalazia Acalazia este o afecÆiune motorie a musculaturii netede esofagiene, în care sfincterul esofagian inferior nu se relaxeazå adecvat la deglutiÆie, iar peristaltica normalå a corpului esofagian este înlocuitå prin contracÆii anormale. Pe baza modificårilor corpului esofagian, acalazia poate fi de douå tipuri: în acalazia clasicå apar contracÆii simultane de micå amplitudine, pe când în acalazia viguroaså, contracÆiile debuteazå simultan, au amplitudine mare çi sunt repetitive, asemånåtoare celor observate în spasmul esofagian difuz. Anomalia subiacentå este pierderea neuro- Fiziopatologie nilor intramurali, mai ales a neuronilor inhibitori care sintetizeazå VIP çi oxid nitric, în porÆiunea muscularå netedå a corpului esofagian çi a sfincterului esofagian inferior. Majoritatea pacienÆilor din Statele Unite prezintå o acalazie idiopaticå primarå. Acalazia secundarå poate fi determinatå de un carcinom gastric care infiltreazå esofagul, limfoame, boala Chagas, sindrom de pseudoocluzie intestinalå cronicå neuropaticå. Un sfincter esofagian inferior hipertensiv sau hipercontractil poate fi considerat o variantå de acalazie. Manifeståri clinice Acalazia afecteazå pacienÆi de toate vârstele çi de ambele sexe. Principalele simptome sunt disfagia, durerea toracicå çi regurgitaÆia. Disfagia apare precoce, atât pentru lichide, cât çi pentru solide çi este agravatå de stresul emoÆional çi mesele servite în grabå. Diferite manevre care cresc presiunea intraesofagianå, cum este manevra Valsalva, pot ajuta la trecerea bolusului în stomac. Durerea toracicå este mai pronun- Æatå în acalazia viguroaså decât în cea clasicå. RegurgitaÆia çi aspiraÆia pulmonarå apar datoritå retenÆiei unor mari cantitåÆi de salivå çi alimente ingerate în esofag. PrezenÆa refluxului gastroesofagian este un argument împotriva acalaziei, iar la pacienÆii cu pirozis îndelungat, Faringe Sfincter esofagian superior Esofag Superior Mediu Inferior Sfincter esofagian inferior mmHg 200 0 200 0 80 0 80 0 80 0 80 0 dispariÆia acestui simptom çi instalarea disfagiei sugereazå dezvoltarea acalaziei la un pacient cu esofagitå de reflux. EvoluÆia este de regulå cronicå, cu disfagie progresivå çi scådere ponderalå în decurs de luni sau ani de zile. Acalazia asociatå cancerului se caracterizeazå prin scådere ponderalå severå çi evoluÆie rapidå nefavorabilå dacå nu este tratatå. Diagnostic Examenul radiologic al toracelui aratå absenÆa pungii cu aer a stomacului çi uneori o maså mediastinalå tubularå pe lângå aortå. PrezenÆa unui nivel hidroaeric mediastinal în poziÆia ortostaticå semnificå alimente care staÆioneazå în esofag. Examenul baritat evidenÆiazå dilataÆie esofagianå, iar în cazurile avansate esofagul poate deveni sigmoid. La fluoroscopie, peristaltica normalå dispare în cele douå treimi inferioare ale esofagului. PorÆiunea terminalå a esofagului aratå o îngustare persistentå în formå de pâlnie, reprezentând sfincterul esofagian inferior nerelaxat – vezi figura 283-1. La pacienÆii cu acalazie viguroaså pot exista contracÆii neperistaltice pronunÆate. Manometria aratå o presiune normalå sau crescutå a sfincterului esofagian inferior çi o relaxare la deglutiÆie absentå sau reduså în ceea ce priveçte intensitatea, durata çi consistenÆa. Corpul esofagian aratå o presiune crescutå în repaus. Ca råspuns la deglutiÆie, undele peristaltice primare sunt înlocuite de contracÆii cu debut simultan (vezi figura 283-3). Aceste contracÆii pot avea o amplitudine micå (acalazia clasicå) sau amplitudine çi duratå crescute (acalazia viguroaså). Administrarea agonistului colinergic muscarinic mecolil determinå o creçtere marcatå a presiunii esofagiene bazale, a durerii de piept çi a regurgitaÆiei conÆinutului esofagian (test la mecolil), iar administrarea colecistokininei (CCK), care în mod normal determinå o scådere a presiunii sfincteriene, produce o contracÆie paradoxalå a sfincterului esofagian inferior (testul la CCK). Acest lucru se explicå prin faptul cå, în acalazie, efectele cu transmitere Normal Sclerodermie Acalazie Spasm esofagian difuz Paralizie faringianå FIGURA 283-3 Aspecte particulare ale motilitåÆii în afecÆiuni esofagiene çi faringiene selectate. La subiecÆii normali, sfincterul esofagian superior (SES) çi cel inferior (SEI) apar ca zone de presiune crescutå. În timpul unei deglutiÆii (indicatå prin ↑), presiunea sfincterianå scade, iar de la nivelul faringelui porneçte o undå de contracÆie, progresând în jos pe esofag. În sclerodermie, partea inferioarå a esofagului (muçchiul neted) prezintå o reducere a amplitudinii contracÆiilor, care pot debuta peristaltic sau simultan, ca çi hipotensiunea sfincterului inferior. În acalazie, partea inferioarå a esofagului prezintå o reducere a amplitudinii contracÆiilor, care debuteazå simultan. Spre deosebire de sclerodermie, în acalazie, sfincterul esofagian inferior este hipertensiv çi nu se relaxeazå ca råspuns la deglutiÆie. În spasmul esofagian difuz, partea inferioarå a esofagului prezintå contracÆii simultane, de amplitudine mare, cu duratå lungå, repetitive. În paralizia faringianå, porÆiunea muscularå netedå a esofagului este normalå. Partea cu musculaturå striatå prezintå o reducere a amplitudinii contracÆiilor. Sfincterul esofagian superior este hipotensiv çi poate så nu prezinte relaxarea normalå pe parcursul deglutiÆiei, datoritå hipotoniei asociate a muçchilor suprahioidieni.
nervoaså ale CCK sunt absente, datoritå absenÆei neuronilor inhibitori. Endoscopia este utilå pentru excluderea cauzelor secundare de acalazie, în particular a carcinomului gastric. TRATAMENT Tratamentul medical prin utilizarea unor alimente moi, sedative çi medicamente anticolinergice este, de regulå, nesatisfåcåtor. Nitroglicerina, 0,3-0,6 mg sublingual înainte de mese precum çi la nevoie pentru dureri de piept de regulå este eficientå. Izosorbid dinitratul, 2,5-5 mg sublingual sau 10-20 mg per os înainte de mese, se poate utiliza pentru o ameliorare de duratå a simptomelor. NitraÆii produc cefalee çi hipotensiune posturalå. De asemenea, este eficient çi blocantul de canale de calciu, Nifedipina, în doze de 10-20 mg per os sau sublingual înainte de mese. Injectarea de toxinå botulinicå în sfincterul esofagian inferior în cursul endoscopiei s-a dovedit, de asemenea, eficientå. Toxina botulinicå acÆioneazå prin blocarea neuronilor excitatori colinergici din sfincter. Un tratament trecut prin proba timpului este dilatarea cu balon, pentru reducerea presiunii bazale a sfincterului esofagian inferior, prin întinderea fibrelor musculare. În mâini experimentate, acestå tehnicå este eficientå la aproximativ 85% dintre pacienÆi. PerforaÆia çi hemoragia reprezintå complicaÆii potenÆiale. Miotomia extramucoaså Heller a sfincterului inferior, în care este secÆionatå tunica muscularå netedå circularå, are o eficienÆå similarå. Esofagita de reflux çi stenoza pepticå pot fi consecinÆele unui tratament eficient (mai mult prin miotomia Heller decât prin dilataÆia cu balon). Miotomia laparoscopicå a sfincterului este, de asemenea, eficientå. Spasmul esofagian difuz çi tulburåri motorii înrudite Spasmul esofagian difuz este o tulburare a motilitåÆii musculaturii netede esofagiene caracterizatå prin contracÆii spontane multiple çi prin contracÆii induse de deglutiÆie, care au un debut simultan. ContracÆiile pot fi de mare amplitudine, de lungå duratå çi recurente. Diferite variante prezintå unele din aceste caracteristici, dar niciodatå pe toate. Fiziopatologie Patogeneza diferitelor anomalii ale peristalticii din spasmul esofagian difuz nu este cunoscutå. Studiile histopatologice au evidenÆiat degeneråri neuronale în plåci, localizate mai mult la nivelul prelungirilor neuronilor decât la nivelul corpului neuronal, aça cum se observå în acalazie. ContracÆiile esofagiene cu caracter peristaltic, dar de amplitudine înaltå constituie o afecÆiune (uneori denumitå esofagul „spårgåtor de nuci“) care este diagnosticatå prin manometrie çi este datoratå unei activitåÆi excitatorii crescute. SubstanÆele colinergice provoacå contracÆii de mare amplitudine. ContracÆiile simultane indicå pierderea funcÆiei nervilor inhibitori; acestea apar frecvent ca o afecÆiune primitivå sau în asociaÆie cu o varietate de boli, precum çi cu stresul emoÆional çi îmbåtrânirea. Colagenozele vasculare, neuropatia diabeticå, esofagita de reflux sau de iradiere, obstrucÆia esofagianå çi medicamentele anticolinergice pot determina contracÆii simultane. RelaÆia dintre esofagita de reflux çi tulburårile de motilitate este controversatå. Manifeståri asociate de spasm esofagian difuz çi acalazie apar în acalazia viguroaså. Variantele sindromului sunt mult mai frecvente în practica medicalå decât spasmul esofagian difuz clasic. Manifeståri clinice Pacientul simptomatic cu spasm esofagian difuz sau una din variantele sale se prezintå pentru durere toracicå, disfagie sau ambele. Durerea toracicå este mai marcatå în special la pacienÆii cu contracÆii esofagiene de amplitudine mare çi duratå lungå. Durerea toracicå apare, de regulå, în repaus, dar poate fi produså çi de deglutiÆie sau de stresul emoÆional. Durerea este retrosternalå; poate iradia în spate, spre pårÆile toracice laterale, în ambele braÆe sau la nivelul mandibulei çi poate avea o duratå cuprinså între câteva secunde çi mai multe minute. Poate fi acutå çi severå, mimând durerea din ischemia miocardicå. Disfagia pentru lichide çi solide CAPITOLUL 283 Bolile esofagului 1751 poate apårea însoÆitå sau nu de durerea toracicå çi este corelatå, în mod particular, cu contracÆiile debutate simultan. Spasmul esofagian difuz trebuie diferenÆiat de alte cauze de durere toracicå, în particular de cardiopatia ischemicå cu anginå atipicå. Deseori se efectueazå o investigaÆie cardiacå amånunÆitå înainte de luarea în considerare în mod serios a unei etiologii esofagiene. PrezenÆa unei disfagii asociate cu durere trebuie så indice esofagul ca sediu al afecÆiunii. Simptomele spasmului esofagian trebuie diferenÆiate cu atenÆie de cele ale esofagitei de reflux; pot coexista ambele afecÆiuni. Diagnostic La administrarea de bariu se observå cå peristaltica secvenÆialå normalå de sub arcul aortic este înlocuitå de contracÆii simultane necoordonate, care dau senzaÆia de çerpuire sau de ondulaÆii multiple ale peretelui, saculaÆii çi pseudodiverticuli – „esofagul în tirbuçon“ – (vezi figura 283-1). Ocazional, o contracÆie esofagianå poate oblitera lumenul, bariul fiind împins în ambele direcÆii. Sfincterul esofagian inferior se deschide normal. Manometria evidenÆiazå contracÆiile prelungite, de mare amplitudine çi repetitive caracteristice, cu debut simultan, în partea inferioarå a esofagului (vezi figura 283-3). Numai una sau douå din aceste aspecte sunt prezente în diferitele variante ale spasmului esofagian difuz. Deoarece tulburårile pot fi episodice, manometria poate fi normalå în momentul investigaÆiei; de aceea se utilizeazå diferite metode de provocare a spasmului esofagian difuz. ÎnghiÆirea unor produse reci determinå durere toracicå, dar nu produce spasm la studiile manometrice. Bolusurile solide çi agenÆii farmacologici, în special edrofoniul, induc atât durere toracicå, cât çi tulburåri ale motilitåÆii. Totuçi, existå o slabå corelaÆie între inducerea durerii çi tulburårile de motilitate. Ergonovina poate determina modificåri motorii, dar poate produce çi un spasm coronarian nefiind, de aceea, indicatå. În concluzie, utilitatea testelor farmacologice este limitatå. TRATAMENT Anticolinergicele au, de regulå, o valoare limitatå. AgenÆii care relaxeazå musculatura netedå, ca nitroglicerina administratå sublingual (0,3-0,6 mg), sau agenÆii cu acÆiune de lungå duratå cum sunt izosorbid dinitratul (10-30 mg oral înainte de mese) çi nifedipinul (10-20 mg înainte de mese) sunt utili. Formele sublinguale pot fi folosite. Liniçtirea bolnavului çi tranchilizantele sunt utile în ameliorarea anxietåÆii pacientului. Sclerodermia cu afectare esofagianå Leziunile esofagiene din cadrul sclerozei sistemice constau în atrofia musculaturii netede, manifestatå printr-o slåbiciune a celor douå treimi inferioare ale corpului esofagian çi prin incompetenÆa sfincterului esofagian inferior. Peretele esofagian este subÆire çi atrofic çi poate prezenta arii circumscrise de fibrozå. PacienÆii se prezintå, de regulå, cu disfagie la solide. Disfagia la lichide poate apårea atunci când pacientul se aflå în decubit dorsal. Unii pacienÆi se prezintå cu pirozis çi regurgitaÆie date de refluxul esofagian çi esofagitå care, la rândul lor, pot determina stricturi çi amplificarea disfagiei. Examenul baritat evidenÆiazå dilataÆia çi absenÆa contracÆiilor peristaltice în porÆiunea mijlocie çi distalå a esofagului. Sfincterul esofagian inferior este permeabil, iar refluxul gastroesofagian poate surveni cu uçurinÆå (vezi figura 283-1). Pot fi detectate modificåri mucoase secundare ulceraÆiilor esofagiene çi poate fi prezentå strictura esofagianå. Studiile asupra motilitåÆii aratå o reducere marcatå a amplitudinii contracÆiilor musculaturii netede, care pot fi peristaltice sau neperistaltice. Presiunea sfincterului esofagian inferior în repaus este subnormalå, dar relaxarea sfincterianå este normalå (vezi figura 283-3). Tulburårile motilitåÆii esofagiene sunt întâlnite deseori la pacienÆi cu sindrom Raynaud izolat. De regulå, nu existå un tratament eficient pentru dificultatea motorie. Esofagita
Page 1 and 2: PARTEA A UNSPREZECEA AFECæIUNI ALE
Page 3 and 4: care poate urma chiar unor miçcår
Page 5 and 6: scopie çi biopsie, aceastå modali
Page 7 and 8: 12-24 luni, prin esofagoscopie çi
Page 9 and 10: nesterilå proximal de un duct obst
Page 11 and 12: anual tuçeu rectal çi test pentru
Page 13: 2 FIGURA 283-2 Leziuni structurale
Page 17 and 18: poate evidenÆia prezenÆa unei eso
Page 19 and 20: dieni. Esofagita medicamentoaså po
Page 21 and 22: La reglarea secreÆiei acide gastri
Page 23 and 24: Totuçi, au fost identificaÆi o se
Page 25 and 26: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 27 and 28: detectarea lui H. pylori; permite s
Page 29 and 30: Când eradicarea H. pylori este dem
Page 31 and 32: secreÆiei acide gastrice. Nivelul
Page 33 and 34: CAPITOLUL 284 Ulcerul peptic çi af
Page 35 and 36: insuficient, fie dintr-o absorbÆie
Page 37 and 38: tisularå çi manifeståri septice
Page 39 and 40: H. pylori la persoanele asimptomati
Page 41 and 42: excepÆiilor frecvente, utilizarea
Page 43 and 44: PEURA DA, JOHNSON LF: Cimetidine fo
Page 45 and 46: de origine endogenå sau exogenå,
Page 47 and 48: activitatea formei active a vitamin
Page 49 and 50: de malabsorbÆie. Tabelul 285-3 enu
Page 51 and 52: În aceste condiÆii, prima fazå a
Page 53 and 54: vitamine (A, D, E, K, B 1 , B 2 , B
Page 55 and 56: AFECæIUNI ASOCIATE CU OBSTRUCæIE
Page 57 and 58: celiac. Ca çi în sprue celiac, se
Page 59 and 60: o ameliorare reduså a aspectelor h
Page 61: fecale) sau a clearance-ului intest

ABORDAREA PACIENTULUI CU SUFERINÃ¦Ã ... - Cursuri Medicina

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?