Ghiduri terapeutice pentru tulburarile psihiatrice majore

Recent, a apărut o controversă majoră însoţită de dileme etice în legătură cu propunerile de a
introduce tratamentul atunci când sunt prezente semne ale stărilor prodromale ale tulburărilor psihotice, cu
alte cuvinte - înainte de debutul diagnosticabil al bolii. Deoarece suportul științific al acestei proceduri
rămâne echivoc, tratamentul antipsihotic nu trebuie iniţiat decât în prezența simptomelor psihotice.
Alegerea cadrului de tratament (plasarea în secţii de spital, într-un spital de zi, un centru de criză, o
locuinţă comunitară sau managementul în facilităţi ambulatorii) depinde de severitatea simptomelor, de
impactul acestora asupra situaţiei şi suportului social al pacientului, de nevoia de terapie specifică, de
disponibilitatea diferitelor opţiuni terapeutice în diferite medii, de cooperarea şi preferinţele pacientului şi de
caracteristicile serviciilor de sănătate. De regulă, cadrul de tratament trebuie să fie sigur pentru pacient şi
pentru cei din jur, cât mai puțin restrictiv cu putință, iar comunicarea și precizarea expectațiilor trebuie să fie
simple, clare și coerente.
Decizia terapeutică
Pe baza principiului adecvanței terapeutice, am stabilit trei etape:
I. Diagnosticul subtipului de schizofrenie (Crow, 1990; Andreasen, 1996):
• simptome predominent pozitive;
• simptome predominent negative;
• simptome mixte.
II. Corelarea subtipului de schizofrenie cu sursa de vulnerabilitate
• fără modificări structurale cerebrale cu conectivitate conservată
• cu modificări structurale cerebrale cu disconectivitate primară.
III. Opțiunea terapeutică
În schizofrenia cu simptome pozitive, antipsihoticele atipice au eficacitate înaltă: amisulprid,
risperidonă, ziprasidonă, olanzapină, quetiapină, aripiprazol, paliperidonă. Când situaţia clinică impune se pot
folosi formele injectabile ale olanzapinei, ziprasidonei sau aripiprazolului.
Notă: La pacienţii cu simptome pozitive, utilizarea antipsihoticelor convenţionale (haloperidol,
clopixol, fluanxol) este restrânsă la cei cu toleranţă bună şi absenţa cvasicompletă a elementelor
deficitare cognitive. Chiar în aceste condiţii, apariţia EPS impune trecerea la un antipsihotic atipic,
de preferinţă olanzapina, quetiapina aripiprazol sau paliperidonă.
La pacienţii cu agitaţie psihomotorie şi noncomplianţă terapeutică se recomandă efectuarea sedării
prin utilizarea loxapinei în formă de pulbere unidoză de inhalat, respectându-se normele de
prevenţie şi tratament ale bronhospasmului.
În schizofrenia cu simptome predominent negative, utilizarea antipsihoticele atipice este indicaţie
majoră, fiind recunoscută lipsa de eficacitate a antipsihoticelor convenţionale (neuroleptice).
În schizofrenia cu simptome mixte, antipsihoticele atipice constituie de asemenea prima linie.
Notă: Apariţia efectelor adverse, chiar în condiţiile medicaţiei atipice impune schimbarea
medicamentului, sugerându-se următoarele variante:
• EPS – trecere la quetiapină, olanzapină, aripiprazol;
• Prolactinemie – trecere la quetiapină sau aripiprazol;
• Sindrom metabolic – trecere la ziprasidonă, aripiprazol, paliperidonă;
15