Innehåll

En kostnadsnyttoanalys av
förebyggande hembesök i
Nordmaling
Klas-Göran Sahlén
Curt Löfgren
Lars Lindholm
www.fhi.se
Rapport nr A 2005:1

© STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT A 2005:1
ISSN: 1653-0802
ISBN: 91-7257-354-6
REDAKTÖR: GÖRAN BERLEEN

Innehåll
FÖRORD ............................................................................................................................................................... 4
SAMMANFATTNING ......................................................................................................................................... 5
1. INLEDNING ..................................................................................................................................................... 6
2. FORSKNING OM ÄLDRE OCH HEMBESÖK ........................................................................................... 7
3. NORDMALINGSPROJEKTET – Förebyggande hembesök...................................................................... 10
3.1 Nordmalings kommun................................................................................................................................ 10
3.2 Hembesöksprojektet................................................................................................................................... 10
3.3 Konsekvenser av projektet ......................................................................................................................... 11
3.3.1 Förändringar under projekttiden......................................................................................................... 11
3.3.2 Mortalitet ............................................................................................................................................ 14
3.3.3 Livskvalitet......................................................................................................................................... 17
3.3.4 Kostnader............................................................................................................................................ 19
4. EN KOSTNADSNYTTOANALYS AV NORDMALINGSPROJEKTET ................................................. 22
4.1 Vunna QALY ............................................................................................................................................. 23
4.2 Projektets kostnader ................................................................................................................................... 24
4.3 Kostnad per QALY .................................................................................................................................... 28
5. DISKUSSION.................................................................................................................................................. 29
Idé kring hur hembesöksverksamheten kan implementeras med begränsad kostnad....................................... 34
APPENDIX – En fördjupning kring livskvalitet.............................................................................................. 35
SF-36 och EuroQol 5D................................................................................................................................ 39
NÅGRA LÄSTIPS .............................................................................................................................................. 42
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT

FÖRORD
Förebyggande hembesök genomförs också i andra länder, t.ex. Danmark och England och
inom ramen för den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken anslog Socialdepartementet
år 1999 stimulansmedel för ett treårigt försök med uppsökande verksamhet bland äldre.
Socialstyrelsen hade regeringens uppdrag att leda, följa upp och utvärdera resultaten från
denna försöksverksamhet, som pågick i 21 kommuner, där Nordmaling också ingick.
Institutionen för folkhälsa och epidemiologi vid Umeå Universitet utvärderar nu på uppdrag
av Statens folkhälsoinstitut försöket med förebyggande hembesök till friska pensionärer, 75 år
och äldre i Nordmalings kommun, söder om Umeå. Projektet pågick under en tvåårsperiod,
med start år 2000. Försöksverksamheten har medfört mycket positiva resultat, vilket redovisas
i denna delrapport. Jämförelser görs också med Lidingö kommun. En slutrapport kommer i
början av år 2006.
I denna delrapport beskrivs en idé om hur hembesöksverksamhet kan organiseras, utifrån de
erfarenheter man dragit i Nordmaling. I Nordmaling arbetar man nu efter denna modifierade
modell. Denna modell bör kunna användas av de kommuner som ännu inte kommit igång
med förebyggande hembesök.
Delrapporten har skrivits av Klas Göran Sahlén, Curt Löfgren och Lars Lindholm, Umeå
Universitet. Ansvarig på Statens folkhälsoinstitut har varit utredare Göran Berleen.
Marianne Granath
Enhetschef, Demokrati och hälsa
Statens folkhälsoinstitut
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
4

SAMMANFATTNING
I Nordmalings kommun startade år 2000 ett hembesöksprojekt. Friska pensionärer, 75 år och
äldre, fick under två år fyra hembesök av ett team bestående av distriktssköterska och
hemtjänstassistent. Vid hembesöken gavs råd om levnadsvanor, risker i hemmiljön,
sjukdomar vanliga bland äldre mm.
För att kunna genomföra en pålitlig och noggrann utvärdering organiserades
hembesöksprojektet som ett kontrollerat försök, dvs. en tredjedel av pensionärerna lottades till
interventionsgrupp och resterande 2/3 bildade kontrollgrupp. Genom ett sådant lottförfarande
blir de två grupperna lika i alla relevanta avseenden och förändringar i t ex hälsa som inträffar
under försöket kan då tillskrivas interventionen (och kan inte förklaras av skillnader som
fanns redan när försöket startade).
Den kanske mest uppseendeväckande effekten av hembesöksprojektet är att dödligheten
minskar under projekttiden. Det förväntade antalet dödsfall i interventionsgruppen var 19
medan bara 8 observerades. Det betyder att dödligheten mer än halverades under projekttiden
och den effekten är statistiskt signifikant.
Den hälsorelaterade livskvaliteten förbättrades under projekttiden. Upplevelse av oro och
smärta minskade signifikant.
Projektet påverkade också nyttjandet av primär- och landstingskommunal service. Nyttjandet
av kommunens hemtjänst, liksom sluten vård vid sjukhus och besök hos distriktsläkare
minskade medan färdtjänst och influensavaccinering ökade.
Att genomföra projektet kostade under två år cirka 1,5 miljoner. Besparingar under
projekttiden inom hemtjänst och sjukvård beräknades till cirka 1,4 miljoner, så
nettokostnaden för projektet är 100 000 kronor.
I rapporten görs också en prognos över långsiktiga effekter och kostnader. De 11 dödsfall som
projektet förebyggt räknas om till drygt 90 vunna levnadsår, varav cirka 80 levs efter
projektets slut. Dessa omvandlas i nästa steg till kvalitetsjusterade vunna levnadsår. Då de
flesta äldre har hälsoproblem har genomsnittlig hälsorelaterade livskvalitet beräknats till 0,7
på en skala med ändpunkterna 1,0 (fri från sjukdom) och 0,0 (avliden). Antalet vunna
kvalitetsjusterade levnadsår blir därmed 63.
Då projektet har medfört en större befolkning ökar kostnaderna för kommunens äldreomsorg
och landstingets sjukvård. Dessa merkostnader beräknas till cirka 11 miljoner.
Slutligen kan projektets effekter och kostnader jämföras. Kostnaden delas helt enkelt med
antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår vilket ger en kostnad på 172 000 kronor per vunnet
kvalitetsjusterat år. Detta är ett allmänt vedertaget mått som indikerar den relativa
effektiviteten i interventioner som syftar till bättre hälsa. Socialstyrelsen 1 har i en rapport
bedömt att upp till 500 000 kronor per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår är en måttlig
kostnadsnivå och hembesök hos äldre faller med god marginal under det gränsvärdet. Vi
hävdar därför att interventionen är väl använda pengar.
1 http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2004/8511/2004-102-2.htm
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
5

1. INLEDNING
Tre delrapporter ger en helhet.
I den föreliggande delrapporten utförs en kostnadsnyttoanalys av förebyggande hembesök hos
pensionärer i Nordmaling. Hembesöksverksamheten genomfördes under 2000- 2001 och
finansierades genom stöd från Socialdepartementet och var en del i regeringens handlingsplan
för äldreomsorgen som sjösattes i slutet av 1990-talet.
Inledningsvis beskrivs kortfattat olika hälsoekonomiska analysmetoder. En kostnadsnyttoanalys
genomförs därefter av de förebyggande hembesöken i Nordmaling. Rapporten är den
andra i en serie på tre delrapporter. ”En kostnadsanalys av förebyggande hembesök i
Nordmaling” var titeln på den första delrapporten.
Hela rapportserien syftar till att ge såväl teoretisk som praktisk grund att utgå från när det
gäller hälsoekonomisk utvärdering av hälsorelaterade projekt, arbetsmetoder och
interventioner.
Rapportserien ger förhoppningsvis både inspiration och kunskap för framförallt personal inom
kommun och landsting som vill utvärdera delar i sin verksamhet ur ett hälsoekonomiskt
perspektiv.
”En kostnads analys av förebyggande Hembesök i Nordmaling” (Delrapport 1) utgick från
ett kommunalt och landstingskommunalt perspektiv. Vikten av att förstå begrepp som
marginalkostnad och att kunna ta hänsyn till tiden på ett adekvat sätt var väsentliga teoretiska
bidrag. De genomförda förebyggande hembesöken i Nordmaling var ett belysande exempel.
Den första rapporten skulle kunna beskrivas som den första byggstenen i en kostnadsintäktsanalys
(Cost-Benefit-Analys, CBA). Men den kan lika väl vara en grund för en
kostnadsnyttoanalys (CUA, Cost-Utility-Analys) eller en kostnadseffektsanalys (CEA,
Cost-Effectiveness-Analysis). Generellt gäller att enbart kostnader inte ger en tillräcklig
grund för beslutsfattande. Vi måste också ta hänsyn till konsekvenser och i hälsoekonomi
finns tre olika metoder (figur 1):
1. Att relatera kostnader till fysiska effekter som t ex vunna levnadsår vilket benämns
kostnadseffektivitetsanalys.
2. Att relatera kostnader till kvalitetsjusterade vunna levnadsår (QALYs) vilket kallas
kostnadsnyttoanalys.
3. Att relatera kostnader till värde mätt genom betalningsvilja vilket kallas
kostnadsintäktsanalys.
I föreliggande rapport görs en kostnadsnyttoanalys, men också effektmått som vunna
levnadsår kommer att presenteras. En kostnadsintäktsanalys baserad på betalningsvilja
kommer att presenteras i den tredje delrapporten.
”En kostnads analys av förebyggande Hembesök i Nordmaling” beskrev de kostnader som
direkt kunde relateras till hembesöken. Vidare beräknades vad som kan ges epitetet effekter
eller besparingar inom kommunens och landstingets verksamheter till följd av hembesöken.
Dessa effekter, exempelvis nyttjande av sjukhusvård, hemtjänst mm., beräknades monetärt.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
6

Figur 1. Schematisk beskrivning av hur de olika hälsoekonomiska metoderna hänger
samman (hypotetiska siffror) .
Kostnadsanalys
Bruttokostnader för
projektet är
3 miljoner.
Besparingar ger
nettokostnader på
2 miljoner
Kostnadseffektivitetsanalys
2 miljoner/4 vunna levnadsår
En halv miljon/vunnet levnadsår
Kostnadsnyttoanalys
Den kostnadsanalys som genomförts kan beskrivas som den första byggstenen i de övriga
hälsoekonomiska analysmetoderna. Bilden visar på ett schematiskt sätt hur ett genomfört
projekt med 4 vunna levnadsår med en halverad livskvalitet, kan beskrivas med olika
hälsoekonomiska metoder.
2. FORSKNING OM ÄLDRE OCH HEMBESÖK
4 vunna år med 50% livskvalitet
4 x 0,5 = 2 QALY
2 milj / 2 QALY
1 miljon/QALY
Kostnadsintäktsanalys
Bruttokostnaderna är 3 milj
Intäkterna beräknas med
en betalningsviljestudie till
3,5 miljoner.
Nettoresultatet kan beräknas
En halv miljon
Forskning kring äldre och hembesök sköt fart när två danska läkare 1984 presenterade sina
smått sensationella rön från det s.k. Rödövre projektet 2 . Där visades att förebyggande
hembesök inte bara kunde förbättra livskvaliteten utan också minska akuta läkarbesök och
inläggning på de danska sjukhemmen.
Under 1990-talet har forskning inom området blivit allt mer omfattande. Det ska dock
understrykas att mycket forskning återstår eftersom stora fält helt saknar täckning.
Hälsoekonomisk forskning är ovanlig och forskning med en kvalitativ ansats lyser med sin
frånvaro.
2
Henriksen C m fl. Consequences of assessment and intervention among elderly people: a three-year randomized controlled
trial. British Medical Journal 1984; vol 289 p 1522.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
7

Så sent som 2004 publicerade Ruth Elkan och Denise Kendrick, båda från Nottinghams
universitet i Storbritannien, resultatet av ett uppdrag från WHO som innebar att göra en
sammanställning av tillgängliga forskningsresultat inom området äldre och hembesök.
Uppdraget var en del inom det arbete som bedrivs inom HEN, Health Evidence Network, vars
syfte är att ge beslutsfattare vetenskapligt underlag inför olika ställningstaganden. (Finns nu
tillgängligt på Internet 3 ). Deras sammanställning är baserad på en omfattande
litteratursökning i de betydande databaserna inom området.
Man måste emellertid komma ihåg att i internationell forskning är forskningsområdet inte
alltid definierat på samma sätt som vi gör i vårt land. I Sverige och Norden gör vi en tydlig
distinktion mellan förebyggande hembesök och hemtjänst. När vi talar om förebyggande
hembesök är det fråga om återkommande men glesa hembesök hos äldre som bor i eget
boende. Besöken utförs av professionell personal, medicinskt eller socialt skolad, och ofta
handlar det om pensionärer som saknar andra insatser.
Det innebär att man när man ska tolka internationella forskningsresultat måste man vara väl
införsatt i de olika definitioner som man använt sig av i det aktuella projektet. Eftersom
jämförelsen i de flesta interventionerna är ”ingen insats förutom det vanliga” är det givetvis
av stor betydelse hur det ”vanliga” ser ut.
Ett antal systematiska genomgångar av de förebyggande hembesöken och dess effekt är
emellertid genomförda. Några meta-analyser är också utförda. En meta-analys är en metod
som innebär att man sammanför resultat från olika forskningsprojekt och därigenom får ett
större material att basera sina slutsatser på.
En meta-analys som presenterades 2001 påvisade minskad mortalitet och minskat behov av
äldreboenden 4 . Analysen inkluderade 15 olika besöksprojekt från Europa och USA och
resultaten var signifikant oavsett målgruppens ålder och besöksfrekvens ökade. Hälften av
besöksprojekten hade en målgrupp som nyligen var utskriven från sjukhus eller beskrevs med
andra särskilda behov.
Ytterligare en meta-analys presenterades 2002 5 . Här konstaterades att ju fler besök som
genomförts desto kraftigare blev effekten. Det gällde t ex behovet av att flytta till
äldreboenden. Även en viss reducering av mortaliteten i de yngre åldersgrupperna kunde
konstateras. Vidare kunde man konstatera att funktionell nedsättning kunde minskas om man
hade besöksverksamhet som var återkommande.
Det finns emellertid risk för övertolkning av resultat när man gör en meta-analys, vilket gör
att vissa forskare starkt kritiserar metoden 6 . Å andra sidan ligger det i sakens natur att
3 http://www.euro.who.int/HEN/Syntheses/homesupport/20040614
4 Elkan R et al. Effectiveness of home-based support for older people. BMJ, 2001, 323:719-724
5 Stuck AE et al. Home Visits to prevent Nursing Home Admission and Functional Decline in Elderly People:
Systematic Review and meta-regression analysis. Journal of the American Medical Association, 2002, 287:
1022-1028
6 Van Haastregt JCM et al. Effects of preventive home visits to elderly people living in the community:
systematic review. BMJ, 2000, 320:754-758.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
8

enskilda kontrollerade besöksprojektet måste vara mycket stor och följaktligen mycket
kostsamma, för att kunna uppvisa effekter i en från början frisk pensionärsgrupp.
Inom det hälsoekonomiska fältet finns ett arbete som är viktigt att belysa 7 . Slutsatsen var att
förebyggande hembesök krävde en första års investering på 400 US$ per person (2600 Skr)
för att få en årlig besparing på 1 500 US$ det tredje året (9 200 SKR).
I den tidigare nämnda WHO-initierade sammanställningen diskuteras om besöksverksamhet
bör prioriteras. Med pensionärernas svar, i några olika forskningsrapporter, som utgångspunkt
kan man dra slutsatsen att de som får besöken visserligen har glädje av dem men skulle avstå
fortsatta besök om den möjligheten fanns. Orsaken till detta ställningstagande är att
pensionärerna ofta tycker att det finns andra pensionärer som behöver besöken bättre, vilket
kan tolkas som en osjälvisk prioritering.
Eftersom det finns tecken på minskad mortalitet och minskat behov av äldreboenden i
forskningsresultat ser Ruth Elkan och Denise Kendrick gärna ytterligare forskning:
– vad i de förebyggande hembesöken ger de positiva effekterna?
– finns skillnader i effektivitet när det gäller professionella insatser och frivilliga insatser?
– finns en optimal frekvens av hembesöken?
– hur ser kostnadseffektiviteten ut ?
– vilka grupper av äldre får mest fördel av hembesöksverksamheten?
Den avslutande rekommendationen till beslutsfattare som ges i WHO rapporten 8 är följande:
Det finns inga belägg för att man ska sluta med förebyggande hembesök där sådana
program genomförs, men det behövs mer forskning innan man kan ge en allmän
rekommendation att starta nya.
7 Stuck AE et al. A randomized trial of in-home visits for disability prevention in community-dwelling older
people at low and at high risk for nursing home admission. Archives of internal medicine, 2000, 160:977-986
8 http://www.euro.who.int/HEN/Syntheses/homesupport/20040614_10
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
9

3. NORDMALINGSPROJEKTET – Förebyggande hembesök
3.1 Nordmalings kommun
Nordmaling är en kommun mitt emellan Umeå och Örnsköldsvik. Traditionellt har
kommunen beskrivits som en landsbygdskommun med mycket jord- och skogsbruk. I dag har
dock jord- och skogsbruk en liten betydelse i kommunen. Sysselsättningen finns i stället inom
den offentliga sektorn, främst omsorg och skola, och i några medelstora
tillverkningsindustrier.
Nordmaling beskrivs ibland som en tusendel av Sverige. Liknelsen har emellertid, under de
senaste 20 åren, kommit att blekna som en beskrivning av verkligheten. Sverige har vuxit från
8 miljoner till 9 miljoner och Nordmalings kommun har sakta minskat sitt innevånarantal från
8 000 till drygt 7 500.
Nordmaling har en äldre
befolkning än riket i
genomsnitt. Andelen som
är äldre än 85 år är i
Nordmaling 6,4 % att
jämföra med hela landets
siffra som är 5,3 %.
Motsvarande siffror för de som är äldre än 65 år är 21,4 % respektive 17,2 % 9 . Landsbygdskommunen
Nordmaling har således en äldre befolkning än riksgenomsnittet även om man inte
tillhör de kommuner som har landets allra äldsta befolkning.
Kostnaden för äldreomsorg, mätt i kronor per innevånare, var 2003 cirka 12 850 kronor 10 .
Detta kan jämföras med den genomsnittliga kostnaden för hela riket som var knappt 10 000
kronor.
3.2 Hembesöksprojektet
Förebyggande hembesök hos pensionärer 75 år och äldre genomfördes år 2000 och 2001 i
Nordmaling. Pensionärerna var när projektet startade inte beroende av några kontinuerliga
insatser från landsting eller kommunens äldreomsorg. Syftet var att studera om
hembesöksverksamheten kan påverka pensionärernas livskvalitet och vårdbehov.
Totalt 196 pensionärer fick hembesök medan 347 pensionärer utgjorde kontrollgrupp.
Besöken genomfördes två gånger per år av två stycken hembesökare med sjuksköterske- eller
hemtjänstassistentutbildning. Besöket innebar att den besökte fick en professionellt utförd och
omfattande information som var relevant för äldre människor.
9 http://www.scb.se/
10 http://www.webor.se/workspace.php?wname=rutor (Svenska Kommunförbundets nyckeltal på Webben)
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
10

Besöken planerades och genomfördes gemensamt av kommunens äldreomsorg och
primärvården, vilket innebar att både kommun och landsting redan från början var
involverade i det förebyggande arbetet.
Innehållet i de olika besöken planerades noggrant. För att ge en bild av vad hembesöken
sammantaget handlade om ges här några exempel.
– Kost och motion (stavgång)
– Information om diabetes och andra åldersrelaterade sjukdomar
– Diskussioner kring risker i hemmet
– Vad kan landstinget resp. kommunen erbjuda och hur får man kontakt?
– Vad kan lokalsamhällets föreningsliv erbjuda?
– Folkbildningens roll för pensionärer
– Information kring muntorrhet
– Balansövningar
3.3 Konsekvenser av projektet
När vi ska beskriva konsekvenserna av Nordmalingsprojektet så görs det i denna rapport med
flera utgångspunkter.
- Vi följer den grupp av pensionärer som fått hembesök under projektperioden.
- Vi jämför den grupp av pensionärer som fått hembesök med de pensionärer som inte fått
hembesök. Jämförelsen gör i en del fall i slutet av projektperioden och i andra fall under hela
projektperioden.
- Vi jämför de som fått hembesök med de som inte fått hembesök, efter att projektperioden
har avslutats.
3.3.1 Förändringar under projekttiden
En utvärdering 11 av projektet visar att de pensionärer som fått hembesök har bättre hälsa vid
sista besöket än vad man hade två år tidigare, när det första genomfördes. Denna iaktagelse
baseras på att de som fått hembesöken har följts noggrant under de två åren. Vid varje besök
har man bl.a. fått göra egna värderingar av hur man upplever olika hälsorelaterade aspekter.
Exempel är hur man upplevde sin oro, smärta eller hur man bedömde sin allmänna hälsa.
Dessa självuppskattningar visade att pensionärerna upplevde en bättre situation vid det fjärde
besöket än vid det första. Flera av de förändringar som registrerats är statistiskt signifikanta
(95%-igt konfidensintervall).
11 sahlén kg. hälsa på projektet – effekter av förebyggande hembesök hos pigga pensionärer
i nordmaling. cerum working paper 53:2002, umeå universitet 2002.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
11

%
10,0
7,5
5,0
2,5
0,0
%
40
30
20
10
0
Upplevelse av oro
Andel som anger att man är
ofta eller ständigt orolig
Besök 1 Besök 2 Besök 3 Besök 4
n 174 dvs de som deltagit vid alla besök
Upplevelse av smärta
Andel som anger att man har
ofta eller ständigt ont
Besök 1 Besök 2 Besök 3 Besök 4
n 174 dvs de som deltagit vid alla besök
Man
Kvinna
Man
Kvinna
Figur 2. Andel av pensionärerna i
hembesöksgruppen som uppger att man
ofta eller ständigt är orolig
Figur 3 Andel av pensionärer i
hembesöksgruppen som uppger att man
upplever smärta ofta eller ständigt.
Som tidigare nämnts bildades en kontrollgrupp innan de förebyggande hembesöken
genomfördes. Ett slumpmässigt urval av vilka som fick hembesök gjordes för att få två
identiska grupper. De som erbjöds hembesök och tackade nej till att delta betraktas som en
tredje grupp. Man kan således bedöma effekterna av de fyra hembesöken genom att jämföra
de två grupperna. Jämförelsen syftade till att se om nyttjandet av vård- och omsorg skilde sig
åt mellan de två grupperna och följaktligen indirekt utläsa effekten av hembesöken.
Den analysen visade små eller inga skillnader på vissa områden som exempelvis hur ofta man
hade kontakt med distriktssköterska eller hur ofta man fick färdtjänst eller trygghetslarm.
Antalet med särskilt boende och förekomst av frakturer var exempel på uppföljningsindikatorer
som hade så låg frekvens att man inte kunde dra någon slutsats.
Analysen visade också stora skillnader på några områden. Det handlade framförallt om akuta
läkarbesök vid vårdcentral, andelen influensavaccinerade, andelen med hemtjänst och
inläggning på lasarett. Hembesöksgruppen hade en markant lägre nyttjandenivå för nämnda
indikatorer med undantag för influensavaccinering som låg markant högra, vilket helt låg i
linje med projektets intentioner. (Figur 4-5 visar ett par av dessa exempel.)
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
12

Figur 4. Andelen pensionärer i de två grupperna som influensavaccinerat sig fördelat på
grupp och kön
%
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
28
Influensavaccinering
Akuta läkarbesök vid Vårdcentral
9,3
35
1
3,4
43
44
Kontrollgruppen Hembesöksgruppen
Kvinnor
Kontrollgruppen
Hembesöksgruppen
Skillnaden mellan de två
grupperna med avseende på
vilka som skaffat sig
influensavaccin under 2000
var särskilt tydlig ibland
kvinnorna.
OddskvotTOTALT: 1,69
Konfidensintervall: 1,17-2,43
Figur 5. Andelen pensionärer med akuta läkarbesök, under de tre sista månaderna av
2001, fördelat på grupp.
Män
Många akuta läkarbesök på
vårdcentralen har
förhindrats med
hembesöksverksamheten.
Oddskvot: 0,36
Konfidensintervall: 0.15-0,89
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
13

3.3.2 Mortalitet
Mortaliteten har följts under hela projekttiden samt nästan tre år efter att hembesöksverksamheten
avslutats. Data har inhämtats från Riksskatteverkets befolkningsregister.
När dessa data har analyserats har också bortfallet studerats. Bortfallet är i detta sammanhang
de ca 50 pensionärer som i början av projektet erbjudits hembesök men som av olika skäl
avstått från att ta emot hembesökaren. De har alltså inte fått hembesök och är i den
bemärkelsen att jämställa med kontrollgruppen.
Tabell 1. Mortalitet i hembesöksgruppen, kontrollgruppen och bortfallsgruppen, 2000 – 2001.
Hembesöksgruppen Kontrollgruppen Bortfallsgruppen
Antal avlidna 8 32 6
Antal pensionärer 196 346 56
%-andel avlidna 4,1% 9,2% 10,7 %
Sammanlagd tid i 385 666
risk att avlida (år)
Incidens kvot* 1,00 2,33 (1,07 – 5,02)
*Kontrollgruppen relaterat till hembesöksgruppen
I tabell 1 beskrivs dödligheten i de tre grupperna, och antalet avlidna sätts i relation till antalet
personer i grupperna när projektet startar. I hembesöksgruppen avlider drygt 4% och i
kontrollgruppen drygt 9% (i bortfallsgruppen nästan 11%). Risktiden i år beräknas.
Skillnaden mellan andelen avlidna i hembesöksgruppen och kontrollgruppen är signifikant.
Bortfallsgruppens utfall bekräftar också att de personer som valt att avstå från hembesök är att
jämställa med kontrollgruppen. Genom att ta hänsyn till när under den tvååriga projekttiden
de avlidna personerna avlidit, blir analysen mer korrekt. Att ta hänsyn till risktid på detta sätt
förändrar dock inte resultatet annat än marginellt.
Tabell 2. Mortalitet i hembesöksgruppen, kontrollgruppen och bortfallsgruppen, 2002 – 2004.
Hembesöksgruppen Kontrollgruppen Bortfallsgruppen
Antal avlidna 26 33 4
Antal pensionärer i
risk att dö
188 314 50
%-andel avlidna 13,8% 10,5% 8,0 %
Sammanlagd tid i
risk att avlida (år)
358 613
Incidens kvot* 1,00
*Kontrollgruppen relaterat till hembesöksgruppen
0,74 (0,44 – 1,23)
Resultatet för perioden 2002 – 2004 (tabell 2) visar att skillnaden i mortalitet upphör i och
med att hembesöksverksamheten avslutats.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
14

Tabell 3. Beräknat antal förebyggda dödsfall till följd av hembesöksverksamheten.
Hembesöks- Hembesöksgruppens beräknade mortalitet om inga
gruppen
hembesök genomförts*,
Observerat Beräknat Skillnad
Antal avlidna 8 19
(8 x 2,33=18,64)
+11
Konfidensinttervall, min 9
(8 x 1,07 = 8,56)
+1
Konfidensinttervall, max 40
(8 x 5,02 = 40,16
+ 32
* Den relativa risken 2,33 samt konfidensintervallet är hämtad ur de beräkningar som gjordes i tabell 1.
Vid utgången av två års perioden finns nu en beräknad mortalitetsvinst på 11 personer. Det är
omöjligt att exakt fastställa antalet vunna levnadsår eftersom det kräver kunskap om
hypotetiska datum för dödsfall som faktiskt aldrig inträffat. Det mest rimliga antagandet är att
de hypotetiska dödsfallen skulle inträffa jämt över de två åren. Med en jämn spridning över
perioden är den genomsnittliga tidpunkten för att avlida efter ett år, vilket leder till att de
vunna levnadsåren blir 11 under de aktuella två åren.
Vi kan dock inte begränsa beräkningarna av vunna levnadsår till de två interventions åren.
Det skulle innebära att man förutsätter att de 11 pensionärer som överlevt, till följd av
interventionen, omedelbart avlider i början av 2002, dvs. när hembesöksverksamheten
avslutas. Detta är inte ett troligt antagande. Ett mer sannolikt antagande är i stället att dessa
personer har samma förväntade återstående livslängd som den genomsnittlige svenske
pensionären i samma ålder har. Vid beräkning av vunna levnadsår måste vi alltså utgå från
åldersfördelningen i hembesöksgruppen och vilken återstående livslängd som respektive
åldersgrupp har.
Figur 6. Pensionärerna i hembesöksgruppen samt återstående medellivslängd, fördelat
på fem åldersgrupper
År
100
80
60
40
20
0
75 - 79 80-84 85 - 89 90-95 95+
55,9% 35,1% 8,0% 1,0% 0,1%
Nuvarande ålder Återstående genomsnittlig medellivslängd*
Underlaget för att beräkna återstående åldersspecifik medellivslängd finns i SCB´s
befolkningsstatistik
*ett genomsnitt av varje de ingående åldrarna i varje åldersgrupp, viktade utifrån kön.
.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
15

I tabellen finns angivet den förväntade återstående medellivslängden för respektive
åldersgrupp enligt SCB 12 . Beräkningen av återstående medellivslängd är troligtvis en
underskattning eftersom de är baserade på alla pensionärer, dvs. även de som har hemtjänst
eller särskilt boende och därför troligen har sämre hälsa än vår hembesöksgrupp.
Ytterligare ett antagande måste göras, nämligen att den minskade mortaliteten fördelar sig
proportionerligt över alla åldrar (tabell 4).
Tabell 4. Beräknat antal vunna levnadsår per åldersgrupp och totalt
75 - 79 80-84 85 - 89 90-95 Totalt
Antal förebyggda dödsfall 6,1 3,9 0,9 0,1 11
Återstående medellivslängd 9,9 7,1 4,9 3,4
Vunna levnadsår 2002 e 60,4 27,7 4,4 0,3 92,8
De 11 dödsfallen som undvikits fördelade på åldersgrupper i förhållande till antalet
pensionärer i varje åldersgrupp. 6,1 pensionärer i åldersgruppen 75-79 åringar har i
genomsnitt 9,9 år kvar att leva. 3,9 pensionärer har i genomsnitt 7,1 år kvar att leva osv.
I enlighet med den praxis som beskrevs i delrapport 1 är det också nödvändigt att diskontera
de vunna levnadsåren. De vunna levnadsåren har mindre och mindre värde ju längre fram i
tiden de inträffar. Vi använder en diskonteringsränta på 3%.
Tabell 5. Diskontering av de vunna levnadsåren med 3 % diskonteringsränta.
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Totalt
75-79 år 6,1 5,9 5,7 5,6 5,4 5,3 5,1 5,0 4,8 4,2 53,1
80-84 3,9 3,8 3,7 3,6 3,5 3,4 0,3 22,1
85-89 0,9 0,9 0,8 0,8 0,7 4,2
90-95 0,1 0,1 0,1 0,3
11 10,7 10,4 10,0 9,6 8,6 5,4 5,0 4,8 4,2 79,7
Totalt inkl de 11 vunna åren 2000-2001 90,7
Det diskonterade värde som vi får fram år 2011 multipliceras med 0,9 i åldersgruppen 75-79 år
eftersom den återstående medellivslängdens tiondel detta år är 0,9. På motsvarande sätt görs i varje
åldersgrupp.
12 www.scb.se
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
16

3.3.3 Livskvalitet
När hembesöksverksamheten avslutades i Nordmaling fanns ingen planering för att följa
resultaten ytterligare. Fem månader efter att projektet avslutades bestämdes att göra en EQ 5D
uppföljning (se sid 35 för en beskrivning av instrumentet) mot bakgrund av de positiva
förändringar som rapporterades beträffande oro, smärta etc. ( se sidan 9 ). Detta är dock ingen
ideal uppläggning eftersom effekterna av besöksverksamheten kan vara kortlivad. I den ideala
situationen skulle naturligtvis EQ 5D mätningen ha gjorts i direkt anslutning projektets
avslutning.
Vi ville undersöka om den uppskattning för besöksverksamheten som uttryckts av
pensionärerna också kunde utläsas som förbättrad livskvalitet. Om EQ 5D- mätningen gjorts
en första gång innan besöksverksamheten startade hade man haft möjlighet att jämföra samma
individer vid två mättillfällen. Nu får vi i stället utgå från att randomiseringen ledde till att de
två grupperna hade lika hälsorelaterade livskvalitet vid projektstart och att kontrollgruppens
värden efter projektet är en god approximation av läget vid projektstart.
Figur 7. Principiell skiss av hur EQ 5D resultatet vid projektets slut har använts för att
utläsa livskvalitetseffekten av hembesöksverksamhet.
Värdering av
livskvalitet
1,0
Hembesöksgruppen
Kontrollgruppen
1 2
Skillnad mellan
grupperna
Kontrollgruppen och hembesöksgruppen är lika när projektet startar. Med detta antagande
spelar det ingen roll var på skalan de två grupperna startar. Det är skillnaden mellan grupperna
efter att projektet avslutats som kan sägas vara orsakad av hembesöksverksamheten.
När vi nu ska redovisa resultatet från EQ 5D undersökningen från Nordmaling använder vi
alla de tre möjligheter som enkätinstrumentet ger. Mer ingående beskrivning kring detta
återfinns i Appendix – En fördjupning kring livskvalitet.
• Redovisning av svaren för var och en av de fem dimensionerna för kontrollgrupp och
hembesöksgrupp.
• Redovisning av hur kontrollgrupp och hembesöksgrupp svarat på den s.k. VAS-skalan
(Visuel Analogous Scale eller förenklat uttryckt termometern).
År
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
17

• Redovisning av hur ”livskvalitetspoängen” i fördelar sig mellan kontrollgrupp och
hembesöksgrupp.
Hembesöksgruppen och kontrollgruppen hade vid utskickandet av EQ 5D enkäten reducerats
något. Orsaken till detta är att några har avlidit och andra har flyttat. Det innebär att av
hembesöksgruppens ursprungliga 196 pensionärer har blivit 174 st och kontrollgruppens 347
har blivit 315 stycken.
3.3.3.1 De fem dimensionerna
Överlag finns endast små skillnader mellan hembesöksgruppen och kontrollgruppen. Ingen av
skillnaderna var signifikanta. Bortfallet är 7 % i hembesöksgruppen och 23 % i kontrollgruppen.
Tabell 6. Respektive grupps andel av de som har måttliga eller svåra problem inom EQ
5D’s domäner.
Hembesöksgrupp Kontrollgrupp RR
N=162
N=242
Rörlighet 47,2 47,9 1,03 0,69-1,53
Vardagliga
aktiviteter
25,5 31,8 1,37 0,87-2,13
Hygien 13,0 15,7 1,24 0,70-2,21
Smärta 83,9 82,2 0,89 0,52-1,52
Rädsla 28,6 28,1 0,98 0,63-1,52
Den största effekten, dock inte signifikant, påvisas i domänen vardagliga aktiviteter. Det
betyder alltså att det är 1,37 gånger större risk att ha problem med att utföra vardagliga
aktiviteter om man inte haft hembesök. Det är också ett område som hembesökarna har lagt
stor möda vid.
3.3.3.2.VAS-skalan
VAS-skalan upplevdes tydligen som svår att fylla i eftersom bortfallet i kontrollgruppen var
relativt stort. Hembesöksgruppens bortfall på 7 % ökades till 18 % för denna del av enkäten.
Kontrollgruppens motsvarande bortfallsökning var från 23 % till 35 %. Det genomsnittliga
värdet på skalan var i hembesöksgruppen 68,3 vilket var knappt 2 enheter bättre än
kontrollgruppens värde. Detta kan jämföras med motsvarande värde för 80-88 åringar i
Stockholm som var 69,0 13
13 Burström, Kristina, Hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D, Samhällsmedicin Stockholms Länslandsting,
2002.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
18

3.3.3.3. Viktad livskvalitet
Den tredje metoden, nämligen att beräkna livskvalitetspoäng, anses vara en bättre metod.
Även den ger små skillnader. Hembesöksgruppen får 69,6 och kontrollgruppen 68,9. Om man
fördelar svaren på tre åldersgrupper (upp till 80 år, 80-90 år, över 90 år) bekräftas att den
yngsta gruppen uppger en något bättre hälsorelaterad livskvalitet. Däremot är det ingen
skillnad mellan de två äldre grupperna. Männen uppger en något bättre livskvalitet. Ingen av
dessa skillnader är dock signifikanta.
Tabell 7. Livskvalitetspoäng för respektive grupper med olika metoder.
Hembesöksgruppen Kontrollgruppen
VAS skalan (termometern) 0,683 0,664
Livskvalitetspoäng 0,696 0,688
3.3.4 Kostnader
Den i delrapport 1 genomförda kostnadsanalysen visade att de totala kostnaderna, i kommun
och landsting, för projektet i stort sett uppvägdes av de besparingar som fanns inom
slutenvård, kommunal hemtjänst och i de akuta läkarbesöken på vårdcentralen.
När kostnadsanalysen genomfördes lades stor vikt på att beräkna kostnader och intäkter. Detta
innebar att hänsyn togs för inflation och den s.k. tidspreferensen 14 . Det är värt att notera att
lönekostnaderna, som stod för ca 80% av de totala kostnaderna, förändrades med tio procent
om man jämför det beräknade nuvärdet av lönekostnaderna med en summering av
lönekostnader i löpande prisnivå. Diskontering är således viktigt för resultatet.
14 För mer noggrann genomgång av detta hänvisas till den första delrapporten ”En kostnadsanalys av
förebyggande hembesök i Nordmaling”, som finns på internetadress:
www.umu.se/phmed/epidemi/forskning/publication.html
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
19

Figur 8. Kalkylerat resultat av hembesöksverksamheten.
Kostnader
Hembesöksverksamhet i
Nordmaling
Löner 1 184 523
Kompetensinsatser 61 466
Material 27 298
Tjänster 37 656
OH-kostnader 57 713
Lokaler 65 176
Resor 22 592
Investeringar 28 234
Totalt 1 484 658
Nettokostnad
77 881 kr
Intäkter
Projektkostnader Projektintäkter
Effekter av projekt
Färdtjänst 3 874
Influensavaccinering 6 604
Totalt 10 478
Inga projektintäkter
(statsbidrag*)
Totalt 0 kr
*som tidigare redovisats fanns statsbidrag
men eftersom dessa inte kan erhållas i
framtiden av någon kommun tas dessa
inte med i beräkningen
Effekter av projekt
Besparingar
Hemtjänst -553 239
Slutenvård -777 642
Akuta besök
hos distriktsläkare -86 374
Totalt 1 417 255
Kostnaderna för själva interventionen beräknades till knappt 1,5 miljoner varav personalkostnader
utgör närmare 1,2 miljoner. De viktigaste besparingseffekterna är att kostnaderna för
hemtjänst minskat med drygt en halv miljon och att kostnaderna för sluten vård har minskat
med cirka 0,8 miljoner samt akuta besök hos distriktsläkare med knappt 90 000 kronor. Detta
betyder att kostnadsminskningarna till följd av projektet endast är marginellt mindre än själva
projektkostnaden.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
20

Figur 9. Besparingar fördelade på primärkommun samt landstingets slutenvård
respektive primärvård.
Landstinget - öppenvård
Akuta besök 6%
Landstinget - slutenvård
Slutenvård 55%
Hemtjänst 40%
Primärkommun
De ekonomiska effekterna kan fördelas mellan kommun och landsting. När projektet
initierades överenskoms att vardera huvudmannen skulle finansiera hälften av
projektkostnaden. Kostnaden för respektive part blir därför cirka 740 000 kronor. Den
kalkylerade kostnadsminskningen i kommunen uppgår till knappt 550 000 kronor och i
landstinget till drygt 860 000 kronor. Således har kommunen totalt sett haft en nettokostnad
på närmare 200 000 kronor medan landstinget haft en kostnadsminskning på drygt 100 000
kronor.
Landstingets besparing uppstår huvudsakligen i slutenvården medan primärvården, som har
kostnaden för projektet, har en förhållandevis liten andel.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
21

4. EN KOSTNADSNYTTOANALYS AV NORDMALINGSPROJEKTET
Nu när vi gjort en grundlig genomgång av alla data kan vi använda dem för att färdigställa en
kostnadsnyttoanalys av hembesöksverksamheten i Nordmaling. De grundläggande frågorna är
alltså vilken nytta pensionärerna i Nordmaling haft av hembesöksverksamheten mätt i vunna
QALY’s och vad dessa vunna QALY’s har kostat?
QALY, Quality Adjusted Life Years eller kvalitetsjusterade levnadsår, är ett begrepp som är
användbart i hälsoekonomiska beräkningar. Den grundläggande tanken är att hälsa har två
dimensioner nämligen periodens längd och kvalitet. QALY är en sammanvägning av dessa
två komponenter i ett enda mått eller annorlunda uttryckt produkten av antalet levnadsår och
den aktuella periodens livskvalitetspoäng.
Figur 10. Illustration av hur QALY grafiskt kan illustreras.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Figuren visar ett exempel där en kvinna sjukdomen X. Vi kan följa henne under fyra år.
Kvaliteten ges ett värde mellan 0 och 1. De två linjerna representerar olika
behandlingsalternativ.
Utfallet av en behandling eller en folkhälsointervention handlar således om att både slå fast
hur många vunna levnadsår som interventionen lett till och att uppskatta de livskvalitetspoäng
som upplevs av individerna under de vunna åren. QALY – (Kvalitets Justerade Levnads År) –
är en metod att sammanfläta dessa vunna levnadsår (t) och dess kvalitet (q). I den enkla
formen kan sambandet beskrivas på detta sätt.
QALY = t*q
Ljusgrå ytan representerar
de QALY’n som förloras till
följd av operationen Mörk yta visar
att om kvinnan väljer
operation vinner
hon QALY efter 2,5 år
År 1 År 2 År 3 År 4
Läkemedelsbehandling Operation
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
22

4.1 Vunna QALY
Vi har konstaterat att den livskvalitetsförändring som hembesöken har gett upphov till är så
liten att den är att bortse från. Vi använder i alla fall kvalitetsförbättringen som illustration av
hur beräkningar görs. Det första steget blir således att beräkna antalet vunna kvalitetsjusterade
levnadsår.
Tabell 8. Vunna QALY till följd av förbättring av den hälsorelaterade livskvaliteten
Hembesöksgruppen jämförd med kontrollgruppen, 2000 – 2001.
Livskvalitets-
poäng
(thembesöksgrupp)
Livskvalitets-
poäng
(tkontrollgrupp)
Livskvalitetspoäng
(skillnad)
Antal
personår
Vunna
QALY
0,696 0,688 0,008/2 358 1,4 QALY
Antalet personår för hembesöksgruppens deltagare rapporterades tidigare under avsnittet om
mortalitetsförändring och det är under dessa år som livskvalitetsförbättringen har utvecklats. I
Tabell 8 utgår vi från att livskvaliteten har utvecklats linjärt under hela tiden vilket innebär att
ett genomsnitt under projektperioden ligger på 0,004. Om vi i stället utgår från antagandet att
livskvaliteten förbättrats direkt som besöksverksamheten startat skulle antalet vunna QALY
vara 2,8.
Ett andra steg i QALY beräkningarna blir att studera eventuella vinster från 2002 och
framöver. Vi har emellertid inga belägg för att livskvaliteten skulle fortsätta att påverkas när
besökverksamheten avslutats.
Nu kan vi summera hur många QALY som hembesöksgruppen vinner till följd av
mortalitetsförbättringen. Detta görs genom att multiplicera livskvalitetspoängen för
hembesöksgruppen med det diskonterade antalet vunna levnadsår.
Tabell 9. Vunna QALY till följd av minskad mortalitet i hembesöksgruppen
Hembesöksgruppen jämförd med kontrollgruppen, 2000 och framåt
Livskvalitets-
poäng
(thembesöksgrupp)
Vunna
levnadsår 2000-
2001
Vunna
levnadsår 2002
och framåt
Totalt vunna
levnadsår
QALY-
vinst
0,696 11 79,7 90,7 63,1
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
23

4.2 Projektets kostnader
När det gäller kostnaderna har vi den analys som är redovisad i kapitel 3.3.4 som en viktig
utgångspunkt. Den är gjord ur ett kommun- och landstingsperspektiv och avser
projektperioden dvs. 2000 - 2001. Den kostnadsanalysen är beräknad i 2001 års prisnivå men
en justering till 2002 års prisnivå görs. Utöver dessa kostnader måste man nu fråga sig vilka
andra kostnader som kan tänkas uppkomma efter projektets avslutning.
Tid har ett värde och projektet tar pensionärers tid i anspråk – frågan är då om det
uppkommer en kostnad som ska belasta projektet? Praxis i hälsoekonomiska analyser är att
tillskriva arbetstid, vunnen eller förlorad, ett värde som medtas i kalkylen. Vad gäller fritid
eller pensionärers tid finns inte någon lika klar praxis. Vi anser i och för sig att pensionärers
tid har ett värde, men i detta sammanhang kan det vara rimligt att inte ta med den kostnaden.
Pensionärerna deltar frivilligt och är mycket nöjda över att få delta i verksamheten.
Värderingen av tiden skulle således balanseras mot glädjen att delta, ett s.k. ”enjoyment
value” 15 .
Andra kostnader som kan uppkomma under projektperioden är ändrade läkemedelskostnader,
pensionärernas privata kostnader som exempelvis kaffebröd vid hembesöken samt kostnader
för anhöriga. Vi har inget underlag för att beräkna dessa effekter. Inget tyder emellertid på att
dessa nämnvärt skulle påverka resultatet för projektet.
Statens kostnader till kommunerna inom ramen för skatteutjämningssystemet och andra
statsbidrag ökar. Dessa kostnader motsvaras emellertid av motsvarande intäkter i den
kommunala ekonomin varför vi kan betrakta det som ett nollsummespel och följaktligen inte
ta hänsyn till dem. På samma sätt kan man resonera när det gäller ökade statliga och privata
utgifter för pensionsutbetalningar. Även här motsvaras kostnader i en sfär av intäkter i en
annan.
Däremot finns kostnader efter projektperioden som vi har valt att försöka ta hänsyn till. Det är
de kostnader som följer av att dödligheten förändras, dvs. att fler lever längre. De vunna
levnadsåren medför ökade kostnader för samhällelig service. Det handlar framför allt om
kostnader för hälso- och sjukvård samt kommunal äldreomsorg. Det blir givetvis fråga om
grova beräkningar som baseras på nyckeltalsredovisning och ekonomiska sammanställningar i
kommun och landsting. De uppgifter som kommunerna har lämnat kring kostnader för
äldreomsorg till Webor (Svenska Kommunförbundets nyckeltal på Webben) kan tjäna som ett
exempel 16 .
Här kan man ut läsa att i Nordmaling 2002 var de sammantagna äldreomsorgskostnaderna för
pensionärer i eget boende 145 000 kronor per omsorgsmottagare. Motsvarande summa för det
särskilda boendet var 411 000 kronor. Vidare kan man utläsa att 21 % av pensionärerna över
80 år har hemtjänst och 25 % i samma åldersgrupp har särskilt boende. På motsvarande sätt
kan man uppskatta att 10 % i vår yngre åldersgrupp har hemtjänst och 10 % har särskilt
boende.
15 Hatziandreu E I, Koplan J, Weinstein M, Caspersen C, Warner K. A cost-effectivness analysis of exercise as a
health promotion activity . Am J PH, 1988, Vol. 78, No 11, 1417-1421.
16 http://www.webor.se
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
24

I tabell 4 finns information om hur de vunna levnadsåren fördelar sig i de olika
åldersgrupperna. Drygt 60 vunna levnadsår i den yngre gruppen och drygt 30 vunna levnadsår
i gruppen 80 + redovisas. Med hjälp av de beskrivna nyckeltalen från Svenska
Kommunförbundet (sid. 20) kan man beräkna hur många av de vunna levnadsåren i
respektive åldersgrupp som kommer att belasta den kommunala äldreomsorgen.
Tabell 10. Vunna levnadsår med behov av kommunala äldreomsorgsinsatser i eget
boende samt särskilt boende.
Andel pensionärer
med äldreomsorgsinsatser.
Vunna levnadsår
i resp.
åldersgrupp
Vunna levnadsår
med
äldreomsorgsinsats
I eget 75-79 år 10 % 60,4 6,04
boende 80+ 21 % 32,4 6,80
I särskilt 75-79 år 10 % 60,4 6,04
boende 80+ 25 % 32,4 8,10
Vi har nu beräknat antalet vunna år med äldreomsorgsinsatser och nästa steg blir att beräkna
kostnaderna. Vi utgår från de genomsnittliga kostnadsuppgifterna per år och vårdtagare som
hämtats från Kommunförbundets hemsida. Dessa kostnadsuppgifter för eget boende och
särskilt boende har diskonterats med tre procent eftersom kostnaden kommer att uppstå fram
till 2011.
Tabell 11. Kostnad för äldreomsorg per vunnet levnadsår, 3 % diskontering, tusentals
kronor.
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Avser eget boende
145 141 137 133 129 125 121 118 114 111
Avser särskilt boende
411 399 387 376 365 355 344 334 324 315
Informationen i Tabell 10 säger att 12,84 vunna år ska belastas med kostnader för
äldreomsorg i eget boende och 14,14 vunna levnadsår har behov av särskilt boende. Utan
någon diskontering av kostnaderna (Tabell 11) blir kostnaden för insatser i eget boende
knappt 1,9 miljoner och motsvarande kostnad för särskilt boende 5,8 miljoner kronor, totalt
7,7 miljoner. Vi har tidigare diskuterat motiven för diskontering och anser att dessa motiv är
tillämpliga på framtida kostnader för äldreomsorgen.
Vi måste också göra ett antagande kring hur de vunna levnadsåren med äldreomsorgskostnader
fördelar sig under den återstående livstiden. Vi utgår från att dessa år fördelar sig
jämt över tiden. Det är sannolikt att de pensionärer som genererar kostnader för äldreomsorg
2002 även har det under återstående liv dvs. i genomsnitt 9,9 år.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
25

Genom att multiplicera den diskonterade kostnaden med antalet vunna levnadsår blir
produkten den årliga kostnaden för kommunal äldreomsorg som följer av de vunna
levnadsåren. Det är värt att notera att man inte ska multiplicera den diskonterade kostnaden
med de diskonterade vunna levnadsåren. En multiplikation där båda faktorerna är
diskonterade skulle övervärdera tidspreferensen.
Figur 11. Årlig kostnad för kommunal äldreomsorg till följd av de vunna levnadsåren,
3% diskontering.
800 000 kr
700 000 kr
600 000 kr
500 000 kr
400 000 kr
300 000 kr
200 000 kr
100 000 kr
0 kr
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Om man summerar de årliga kostnaderna i figur 11 blir totalkostnaden 6 741 000 kronor.
Drygt 5 miljoner är kostnader för det särskilda boendet. Vi får också en illustration av att
diskontering av kostnader är viktig. Effekten blir ca 1 miljon.
Beräkningarna kan vara något överskattade eftersom de bygger på genomsnittliga nyckeltal.
De vunna levnadsåren har ju sitt ursprung i hembesöksgruppen som vid projektstarten
saknade äldreomsorgsinsatser. Den framtida kostnaden torde vara mindre hos dessa
pensionärer jämfört med genomsnittsvärdet som inkluderar de pensionärer som hade insatser.
På motsvarande sätt kan vi beräkna de ökade kostnaderna för hälso- och sjukvård. Vi har dock
inte samma typ av information varför tillvägagångssättet blir något annorlunda. Vi använder
oss nu av de registerdata som vi fick ur landstingets ekonomi- och vårdkonsumtions -
redovisning. Dessa data avsåg verksamheten 2002. Genom att multiplicera kostnaden för en
åtgärd med det genomsnittliga antalet åtgärder per pensionär under ett år fås kostnaden per
vunnet levnadsår.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
26

Tabell 12. Volym och kostnad för landstingets hälso- och sjukvård samt kostnad per
vunnet år.
Öppenvård,
läkarbesök
Öppenvård,
övriga besök
Slutenvård,
vårddygn
Primärvård,
läkarbesök
Primärvård, övriga
besök
Antal åtgärder/pensionär
och år.
Kostnad 2002 per
åtgärd
Kostnad/vunnet
levnadsår
6,9 1 782 kr 12 242 kr
8,4 587 kr 4 926 kr
6,0 4 842 kr 29 051 kr
1,2 1 782 kr 2 113 kr
6,2 587 kr 3 662 kr
Kostnaderna är angivna i 2002 års prisnivå och per vunnet levnadsår. På samma sätt som vi
gjorde med de kommunala kostnaderna genomförs en diskontering. Först därefter kan
kostnaden beräknas för antalet vunna levnadsår.
Figur 12. Årlig kostnad till följd av de vunna levnadsåren, 3 % diskontering.
Kronor
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
00-01 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Projektets nettokostnader Kommunala kostnader Landstingskostnader
Vi kan alltså konstatera att de nettokostnader som initialt fanns för att genomföra projektet
står för en mindre del av de totala kostnaderna (illustrerad i figur 12 med den lilla stapeln som
avser 2000 och 2001). De stora kostnaderna man får är de som orsakas av framtida
vårdkonsumtion i kommun och landsting. Detta återkommer vi till under diskussionsavsnittet.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
27

Tabell 13. Beräknade totalkostnader, prisnivå 2002, diskontering 3%
Kostnadsanalys
enl. kapitel
3.3.4*
Merkostnader för
kommunal
äldreomsorg
89 130 kr + 6 741 880 kr
*Omräknad från prisnivå 2001.
4.3 Kostnad per QALY
Merkostnader för hälso- och
sjukvård i landstinget
+ 4 239 262 kr
=
Totala
merkostnader
11 070 272 kr
Så är det dags att slutföra kostnadsnyttoanalysen där vi relaterar de kostnader som projektet
genererat med den hälsoförbättring eller ”nytta” som pensionärerna haft. Summan av de
kvalitetsjusterade levnadsåren orsakad av livskvalitetsförändring och de som är orsakad av
mortalitetsförändring ger vinsten mätt i QALY. Denna vinst sätts i relation till den totala
kostnaden genom att en s.k. kostnadseffektkvot beräknas.
Tabell 14. Beräkning av kostnad per QALY
QALYvinst
till följd av
mortalitetsförändring
QALYvinst
till följd av
kvalitetsförändring
QALY
vinst
Kostnad
för
interventionen
Kostnad
per
vunnen QALY
63,1 1,4 64,5 11 070 272 kr 171 632 kr
Vi får således en kostnadseffektkvot på 171 632 kr. Denna summa kan jämföras med motsvarande
kvot som är beräknad för vilken annan intervention som helst. I Socialstyrelsens
riktlinjer 1 för hjärtsjukvård 2004 grupperas alla insatser i fyra kostnadseffektivitetsnivåer (låg,
måttlig, hög och mycket hög). Kostnadseffektkvoten för förebyggande hembesök är med
denna nivågruppering att bedöma som måttlig. Måttlig kostnadseffektivitet omfattar
intervallet 100 000 kronor/QALY – 500 000 kronor/QALY.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
28

5. DISKUSSION
Den kostnadsanalys (delrapport 1) som refererats till visade att besöksverksamheten kunde
genomföras till en blygsam nettokostnad då besparingarna i det närmaste var lika stora som
projektkostnaderna. Syftet med denna rapport är att lägga till den faktor som har uttryckts av
många pensionärer som den viktigaste - livskvalitet.
Livskvalitet
Med de positiva resultat som vi såg när vi analyserade de hembesöktas upplevelse av oro,
smärta osv. växte en hypotes fram om att livskvaliteten hade ökat och att den kunde mätas
med EQ-5D instrumentet. Men instrument EQ-5D indikerade ingen förbättring.
Vi genomförde mätningen ca 5 månader efter det att hembesöksverksamheten avslutats. Om
hembesöksverksamheten har långsiktiga effekter, vilket länge var vår hypotes, skulle dessa
månader ha mindre betydelse. Vi kan emellertid inte peka på något som stödjer att det finns
långsiktiga effekter varför fördröjningen troligtvis har påverkat resultatet.
Dimensionen smärta bedömdes vid projektets avslutning med EQ 5D-instrumentet. Det fanns
ingen skillnad mellan hembesöksgrupp och kontrollgrupp. Den upplevda smärtan följdes
också under de 4 besöken. Den uppföljningen påvisade att smärtupplevelserna minskade
signifikant. De två metodernas resultat, avseende smärta, harmonierar således inte. En möjlig
orsak kan vara den beskrivna fördröjningen på 5 månader.
En annan möjlig orsak kan vara att EQ-5D inte är ett tillräckligt känsligt instrument för att
följa förändringar av hälsorelaterad livskvalitet i en relativt frisk pensionärsgrupp. Den
utbredda föreställningen, hos de äldre själva, om att man får acceptera lite krämpor när man
blir gammal, kan också förmodas dölja livskvalitetsförändringar. Mot denna bakgrund kan
livskvalitetsförbättringen vara underskattad i våra beräkningar. Den bedömningen styrks
också av alla de uttalanden som nöjda pensionärer gett uttryck för.
Mortalitet
Det kanske mest uppseendeväckande resultatet av de förebyggande hembesöken i Nordmaling
är den minskade dödligheten. Omfattningen av mortalitetsminskningen kan beskrivas som 10-
20 % av det totala antalet som avlider inom åldersgruppen. Det är med andra ord en kraftig
effekt.
Detta reser frågan om man kan lita på resultatet? Vi hävdar att man kan det. Projektet i
Nordmaling är genomfört på ett kontrollerat sätt, bortfallsanalysen ger inga indikationer på
olikhet mellan grupperna. De flesta antaganden som är gjorda innehåller ”hängslen” (se tabell
15) och det finns också visst stöd för resultatet i internationell forskning. Av åtta publicerade
vetenskapliga artiklar visade sex på en gynnsam påverkan på mortaliteten, tre av dessa
uppvisade signifikanta förändringar 17 .
17 Elkan R et al. Effectiveness of home based support for older people: systematic review and meta-analysis.
BMJ, 2001, 323:719-724
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
29

Kostnadsnytta
Är det acceptabelt med en kostnad på 170 000 kr/QALY? De flesta av oss skulle nog på
intuitiva grunder besvara den fråga med ett ja. Vi skulle också förmodligen stärkas i den
åsikten om vi tog del av ”normgivande” uttalanden. Socialstyrelsen har exempelvis i en
rapport som berör hjärtsjukdomar och dess behandlingar grupperat kostnadsnyttan i fyra
nivåer. Den lägsta nivån är upptill 100 000 kronor. Nästa nivå, som benämns måttlig, spänner
över intervallet 100 000 kronor till 500 000 kronor.
Är det acceptabelt med en kostnad på 1 500 000 kr/QALY, som representerar den nivå som
blir resultatet om konfidensintervallets lägre gräns beträffande dödlighet skulle användas?
Hur troligt är det att konfidensintervallets högre gräns, som ger en kostnad på ca 60 000
kronor/QALY, kan inträffa? (Tabell 16). För att besvara dessa frågeställningar kan man inte
längre få stöd i uttalanden från Socialstyrelsen. Här handlar det om att göra en självständig
bedömning, baserad på sannolikhetslära och de beräkningar som vi har gjort.
Kostnader
I denna rapport har vi tagit hänsyn till de kostnader som uppstår inom hälso- och sjukvård och
kommunal äldreomsorg under de vunna levnadsåren. Detta kan ifrågasättas. Genom att göra
detta blir också analysen i någon grad åldersdiskriminerande, åtminstone jämfört med andra
kostnadsnyttoanalyser, eftersom vårdkonsumtion är mest omfattande bland de äldre.
Om vi i stället antar att pensionärerna tidigare i livet betalat ”åldrandets kostnader” så kan
man argumentera för att dessa kostnader inte ska inkluderas. Att inte ta med dessa kostnader
harmonierar också med vad vi tror är i överensstämmelse för folkflertalets moral.
Om man tar med framtida kostnader för omsorg och vård så borde det vara rätt att också
inkludera framtida ”produktion” som pensionärerna utför. Något försök att beräkna detta har
vi inte gjort och följaktligen inte heller tagit med det i beräkningen. Även om de flesta efter
65 år inte bidrar på den arena där vi normalt använder begreppet ”produktion” så bidrar
pensionärer i samhället på olika sätt. Det man i första hand tänker på är pensionärer som tar
hand om barnbarnen så att föräldrarna kan arbeta, pensionärer tar hand om jämnåriga med
omvårdnadsbehov eller att man som pensionär bidrar i frivilligsektorn. Det man ofta glömmer
är pensionärernas bidrag i samhällsbygget som är relaterat till äldres livskunskap och vishet.
Och visst finns det ett värde i att den gamle bara finns till om än väldigt svårt att värdera.
En mycket stor andel av kostnaderna i denna analys består av de framtida vård- och
omsorgskostnaderna. Kostnadseffektivitetskvoten skullen minska från 170 000 till cirka
tusenlappen om dessa exkluderas. De förebyggande hembesöken skulle placeras i toppen på
en rankinglista av alla åtgärder som utförs inom hälso- och sjukvården.
Kan man anta det man inte vet?
Verkligheten är mångfacetterad och komplicerad. Så är det även i detta projekt. Tid och
resurser avgör om det är möjligt att skaffa underlag för att slippa antaganden men ibland finns
helt enkelt inte data att tillgå. Kostnader och effekter som man tror ska inträffa i framtiden är
exempel på detta. Om dessa antaganden är felaktiga är det viktigt att se hur resultaten skulle
påverkas. I tabell 15 analyseras de för beräkningarna centrala antagandena:
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
30

Tabell 15. Antaganden i beräkningarna av de förebyggande hembesökens kostnadseffektivitet
samt trolig påverkan på resultatet.
Antagande Kommentar Effekt av
intresse
Kontrollgrupp Det randomiserade Mortaliteten
och förfaringssättet gav bland de sam-
hembesöksgrupp lika grupper i alla manboende
är lika i alla relevanta avseende skiljer sig inte
relevanta med ett undantag. mellan de två
avseenden. Hembesöksgruppen grupperna.
hade större andel Skillnaden
sammanboende. ligger hos de
ensamboende.
Pensionärernas
återstående
medellivslängd
är vid ingången
till 2002 samma
som ett genomsnitt
av riket
i respektive
åldersgrupp (sid
12).
Livskvaliteten
förbättras
kontinuerligt
under
projektperioden.
Rikets genomsnitt
inkluderar även de
pensionärer som
vid projektetes start
hade hemtjänst och
särskilt boende.
Dessa torde ha
kortare återstående
medellivslängd.
Stöd för antagandet
finns i den del av
projektets
utvärdering som
följer utvecklingen
under de 4 besöken.
Vunna
levnadsår till
följd av
projektet.
Hur
livskvalitetsvikterna
påverkas.
Kommentar Resultat
påverkan
Om andelen Lägre
sammanboende kostnad/QALY.
varit lika torde
mortalitets
effekten vara
kraftigare.
Antalet vunna
levnadsår ökar
om den
återstående
medellivslängden
är längre.
Av liten
betydelse
eftersom den
uppmätta
livskvalitets
effekten är liten.
Lägre
kostnad/QALY.
Det finns således en god grund för att hävda att de antaganden som gjorts inte påverkar
kostnaden/QALY på ett för besöksverksamheten fördelaktigt sätt, snarare tvärt om.
Det finns ett antal aspekter som man vid en känslighetsanalys bör lägga vikt vid. Frågan om
vilken diskonteringsränta man ska använda sig av. Vi har använt 3 % men det är rekommenderat
att räkna på både 0 % och 5 % 18 .
18 French guidelines for the economic evaluation of health care technologies. Collège des Èconomistes de la
Santé, September 2004.
+ / -
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
31

Tabell 16. Känslighetsanalys, tusentals kronor.
Konfidensintervall
Kronor/QALY
- kostnader inkl framtida
vård- och
omsorgskostnader
- kostnader exkl.
framtida vård- och
omsorgskostnader
Kronor/vunnet
levnadsår
- kostnader inkl framtida
vård- och
omsorgskostnader
- kostnader exkl.
framtida vård- och
omsorgskostnader
Diskonteringsränta
0 %
Min
Medel
Max
Diskonteringsränta
3 %
Min
Medel
Max
Diskonteringsränta
5 %
Min
Medel
Max
1798 189 72 1581 172 65 1460 161 61
13 1 0,5
1573 135 50 1384 122 46 1278 115 43
11 1 0,5
Diskonteringsräntorna avser såväl kostnader som effekter. Konfidensintervallets maximala och minimala
gränsvärden avser den minskade dödligheten.
Vi har kalkylerat ett resultat på 172 000/QALY. Vi kan konstatera att kalkylresultatet är
relativt okänsligt för valet av diskonteringsränta. Förklaringen till detta är att vi, i enlighet
med praxis, diskonterat både de vunna levnadsåren och de tillkommande kostnaderna för vård
och omsorg, samtidigt som det finns ett direkt samband mellan antalet vunna levnadsår och
kostnader. Med en hög diskonteringsränta blir framtida vunna levnadsår mindre betydelsefulla
vid beräkningar. Samma förhållande gäller givetvis också kostnaderna.
Med en liten population blir det statistiska konfidensintervallet relativt stort. Med sämsta
tänkbara utfall skulle kostnadseffektiviteten kunna redovisas som ca 1,5 miljoner/QALY.
Det är helt avgörande för resultat är om man väljer att inte räkna de framtida kostnaderna för
äldreomsorg och hälso- och sjukvård (se sid. 27). Utan dessa kostnader skulle det kalkylerade
resultatet i sämsta fall bli 13 000 kr per QALY vilket måste betraktas som mycket lågt.
Kan man generalisera?
Är det möjligt att utifrån de presenterade resultaten generalisera till andra områden?
Hembesöksverksamheten måste givetvis bedömas i sitt sammanhang. Man kan hävda att
resultat skulle bli detsamma om alla pensionärer i Nordmaling hade erbjudits hembesök. I
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
32

analysarbetet har inget kommit fram som tyder på motsatsen. Tvärtemot finns ett antal
antaganden (se tabell 15) som indikerar att det beskrivna resultatet inte är överskattat. Om
kontrollgruppen också hade fått hembesök skulle totalt 28 förebyggda dödsfall bli resultatet i
kommunen under 2000 och 2001.
De data som presenterats avser en glesbygdskommun i norra Sverige. Av det kan man ju inte
dra slutsatsen att resultatet skulle bli detsamma i stadsmiljöer i andra delar av landet. Vi har
emellertid material som indikerar att resultaten är lika uppmuntrande i Lidingö kommun. Den
EQ 5D mätning som gjordes i Nordmaling genomfördes på samma sätt på Lidingö. Resultatet
var något bättre än resultatet i Nordmaling.
Vår bedömning är att det finns grund för att hävda att liknande resultat skulle kunna erhållas
på många platser i landet.
Implementering
En ofta återkommande fråga är om man kan få samma resultat när man går från projektorganisation
till att verksamheten ses som en ordinarie och permanent del i organisationerna.
Vi tror att det är möjligt, men man måste vara vaksam på de risker som finns.
En viktig ingrediens för ett positivt resultat finns i en personlig relation som byggs mellan
pensionären och hembesökaren samt att hembesökaren är professionell i sin roll. Det ger
förutsättning för att skapa den trygghet som besöksverksamheten kan innebära. Denna
förtroendefulla relation kan endast skapas om kontinuitet är ledstjärna i
personalförsörjningen.
Med andra ord är ett engagemang och en vilja från personal inom kommunens äldreomsorg
och primärvården mycket viktig. Denna vilja måste kombineras med tillräckliga personella
resurser ställs till förfogande. Det handlar också om att en tydlig policy från lokala och
regionala beslutsfattare stödjer arbetet med förebyggande hembesök. Lokalt engagemang,
resurser och inriktningsbeslut är en förutsättning för att uppnå bra resultat.
Den kostnadsanalys som finns i delrapport 1 och denna kostnadsnyttoanalys visar på goda
resultat under en två års period. Vår analys säger dock inget om effekter av hembesöksverksamhet
om den fortsätter i samma omfattning i 4, 6 eller 10 år.
Vi tar oss ändå friheten att utifrån resultat och erfarenheter föreslå en modell för implementering
av hembesöksverksamhet. Vår utgångspunkt för vårt förslag är att vi varken har
tillräckligt med resurser eller kunskap om de långsiktiga effekterna, för att på bred front starta
med återkommande besöksverksamhet, två gånger per år, hos alla över 75år. I stället föreslår
vi en modell där hembesöksverksamheten startar i liten skala och successivt utökas.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
33

Idé kring hur hembesöksverksamheten kan implementeras med begränsad kostnad.
År 1 får alla 75 åringar sina första 2 besök av kunniga hembesökare med gedigen utbildning.
Relationen har skapats och förtroendet från pensionären börjar byggas upp. Samma hembesökare
kommer på besök år 2 när ytterligare två besök genomförs. Förtroendet är etablerat och besöket
leder till att pensionären känner sig tryggare.
Under år 2 utökas gruppen pensionärer som får hembesök med dem som fyller 75 detta år. Nu
besöks således 75 och 76 åringar. 76 åringarna informeras om att kontinuerlig kontakt kommer att
hållas varje år framöver, antingen som fler besök eller med telefonsamtal.
År 3 besöks en ny årgång 75 åringar samt de 76 och 77-åringar som finns kvar från de tidigare
besöken. Några försvinner från besöksverksamheten eftersom de får hemtjänst eller särskilt
boende. Några av 77 åringarna är så pigg att ett enkelt telefonbesök av den hembesökare som gjort
de tidigare besöken upprätthåller den personliga relationen.
Kommande år fortsätter verksamheten. Den byggs ut med ytterligare en åldersgrupp för varje år.
Parallellt upphör vissa pensionärers behov av besök, några har fått hemtjänst och andra avlider
eller flyttar. Några som haft telefonsamtal aktualiseras återigen för hembesök.
Figur 13. Illustration av en genomförbar implementering av hembesöksverksamhet i
ordinarie verksamhet.
År 1
År 2
År 3
År 4
etc
Besök 1
+
Besök 2
75 år
75 år
75 år
75 år
75 år
Besök 3
+
Besök 4
76 år
76 år
76 år
76 år
Insats
Besök 5 eller
telefonkontakt 1
(kan medföra
fortsatta besök
eller ny
telefonkontakt )
77 år
77 år
77 år
Nya besök
eller
telefonkont
akt
(telefonkontak
t kan medföra
återgång till
besöksgrupp
ellerny
telefonkontakt
)
78 år
78 år
Några försvinner ur besöksverksamheten till följd
av hemtjänst, särskilt boende, att man avstår, avlider etc
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
34

APPENDIX – En fördjupning kring livskvalitet
Är livskvalitet viktigt? Kan man mäta livskvalitet? Vilket perspektiv ska man ha när man
diskuterar om begreppet livskvalitet? Är det viktigt att värdera livskvalitet? Vad ska man
använda livskvalitetsvärderingar till? Detta är några centrala frågor som man måste besvara
för att diskutera mätning av livskvalitet.
WHO definierar livskvalitet som individens uppfattning av sin egen livssituation i hennes eget
kultur och värdesystem samt att det relateras till mål, förväntningar och angelägenheter 19 . En
människas välbefinnande eller livskvalitet kan också beskrivas som hennes förmåga och
tillfälle att realisera sina ambitioner och planer 20 . Ett tredje sätt att definiera livskvalitet kan
återfinnas i Folkhälsovetenskapligt lexikon. ”Ett uttryck som betecknar mått på livsvärde,
alltifrån kroppsligt välbefinnande till möjligheten att ägna sig åt meningsfull verksamhet.” 21
Livskvalitet är ett beskrivande begrepp som hänförs till en människas välbefinnande. En
människas välbefinnande kan diskuteras med tanke på socialt, känslomässigt och psykiskt liv.
Det kan vara ett objektivt beskrivande begrepp men också en mer subjektiv bedömning kring
hur man fungerar i det vardagliga livet. I detta sammanhang spelar både fysiska, sociala,
medicinska och känslomässiga funktioner en viktig roll.
Figur 14. De vägskäl som man måste passera när man vill mäta livskvalitet.
• Är det viktigt att mäta
livskvalitet?
• Vem ska värdera
livskvaliteten?
• Hur ska mätningen
operationaliseras?
Det är
inte
viktigt
Då behövs
ingen mätning
Medicinsk
profession
En indikator t ex
smärta
Det är
viktigt
Det går att
mäta
Individen själv
De fält som är gråtonade representerar våra utgångspunkter vad gäller de frågor som ställs i inledningen av
detta kapitel.
19 http://www.who.int/hpr/NPH/docs/hp_glossary_en.pdf (4 dec 2004)
20
Nordenfeldt, Lennart 2004). Livskvalitet och hälsa. Teori och kritik. Andra upplagan. Linköpings universitet:
Linköping
Det är
viktigt
Det går inte
att mäta
Andra,
t ex anhöriga
En skala Flera skalor Beskrivande
data
Generella
instrument
Många
dimensioner
Behövs inte,
enkelt att fråga.
Sjukdoms specifika
instrument
21 Janlert, Urban (2000). Folkhälsovetenskapligt lexikon. Natur och kultur: Stockholm.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
35

De flesta anser nog intuitivt att livskvalitet är viktigt varför den intressanta delen i
frågeställningen är om man anser att livskvalitet går att mäta. Om man hävdar att livskvalitet
är individuellt och utan gemensamma bedömningsfaktorer kan slutsatsen bli att det inte går att
mäta och att de försök som genomförs inte speglar den verklighet man vill återge.
Men om utgångspunkten är att det trots individuella och miljömässiga variationer finns
möjligheter att identifiera gemensamma indikatorer kan slutsatsen bli att det är möjligt att
mäta livskvalitet.
Vem ska då värdera livskvaliteten? De förändringar av hälso- och sjukvårdslagen som
genomförts under 1990-talet tydliggör patientens rätt att själv besluta om olika åtgärder som
rör hans / hennes egen behandling. I harmoni med detta kan man hävda att det är naturligt att
det är patienten eller individen själv som ska värdera sin egen livskvalitet.
Frågan kan också belysas med ett exempel i ett drygt 20 år gammalt arbete 22 . Här visar man
att livskvalitetsbedömningen varierar beroende på vem som får ansvaret att göra den.
En grupp patienter får blodtryckssänkande läkemedel. Samtliga läkare bedömde att
livskvaliteten förbättrats hos patienterna. Samtidigt gör nästan alla släktingar motsatt
bedömning. Patienterna själva fördelade sig på alla svarsalternativ. Man kan också
konstatera att olika individer gör olika värdering av samma situation samt att samma individ
kan förändra sin värdering med tiden 23 .
Med utgångspunkt från de exempel på definitioner av livskvalitet som tidigare refererades till
kan man konstatera att livskvalitet är ett mångfacetterat begrepp. Om man ska ”mäta”
livskvalitet måste man acceptera att definiera begreppet med hjälp av indikatorer eller
dimensioner. Dessa kan var för sig eller tillsammans, ge en bild av livskvaliteten.
Det tidigare exemplet med patienter med blodtryckssänkande medel är en illustration av att en
indikator inte är tillräckligt om målsättningen är att ge en god beskrivning av hälsorelaterad
livskvalitet.
Genom att fokusera på flera indikatorer eller domäner ökar träffsäkerheten. Med ett strategiskt
urval av indikatorer torde, åtminstone teoretiskt, säkerheten i värdering av livskvalitet öka.
Den strategin använder man sig av i de flesta utarbetade instrumenten. EQ 5D*, SF 36** och
WHOQOL-100*** är tre exempel som med 5, 36 resp 100 frågor konstruerat utvärderingsinstrument.
22
Jachuck SJ et al (1982) ”The effect of hypertensive drugs on the quality of life.” J.R. Coll. Gen. Pract. 32:103-
105
23
Björk S, Livskvalitet ett mångfacetterat begrepp. In: Liss PE, Pettersson B, redaktörer. Hälsosamma Tankar.
Nora: Nya Doxa; 1995.
* EQ 5D – EuroQol 5D är ett mätinstrument som utvecklats i Europa för att mäta hälsorelaterad livskvalitet
(Quality of life) med fem olika dimensioner ( se Appendix )
** SF 36 – Short Form 36 är ett internationellt använt instrument (se Appendix)
***WHOQOL-100 – Ett av Världshälsoorganisationen framtaget instrument som illustrerar att man kan välja att
ha många indikatorer.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
36

Instrumenten möts emellertid av kritik som går ut på att de inte medger att respondenten själv
kan välja de indikatorer eller områden som är viktiga för hans bedömning av livskvalitet. Det
kan man däremot göra genom att helt överlåta till individen att själv berätta hur hennes
livskvalitet är beskaffad. Med denna kvalitativa ansats accepterar man således inte att
indikatorer ska användas för att spegla en individs livskvalitet.
Inom det folkhälsovetenskapliga området används begreppen livskvalitet och hälsorelaterad
livskvalitet ofta som synonymer. Sammanhanget får ofta avgöra vad som avses. Det är
emellertid bättre att använda begreppet hälsorelaterad livskvalitet som mer fokuserar på de
aspekter som kan förväntas vara möjliga att påverka genom en folkhälsointervention.
Ofta används ett frågeformulär som individen själv får besvara. Resultatet kan presenteras
med en rad tabeller och diagram där varje del beskriver en pusselbit i den hälsorelaterade
livskvaliteten. Denna ansats ger en god beskrivning av hälsoläget. Vid upprepad användning
kan man även följa gruppen över tid. Detta sätt att arbeta är emellertid inte särskilt användbart
i hälsoekonomisk utvärdering eftersom de olika domänerna betraktas som slutna system.
Däremot ges en många gånger god beskrivning av en befolknings eller patientgrupps
hälsoläge.
En annan ansats, som till skillnad från det först beskrivna, innehåller en procedur där ett
sammanfattande numeriskt tal kopplas samman med en beskriven hälsostatus. Ibland beskrivs
metoden som psykometrisk (dvs. att bestämma ex attityder eller hälsoläge med kvantitativ
metod) och betraktas som den bästa i hälsoekonomisk utvärdering.
Oavsett hur man väljer att operationalisera livskvalitetsbegreppet, så ska det understrykas att
olika metoder kan användas både för en viss patientgrupp eller befolkningen som helhet. EQ
5D och SF 36 är båda väl utprövade och validerade för olika patientgrupper och/eller
befolkningsgrupper. Utöver detta finns också en rad instrument som är specifikt utvecklade
för vissa sjukdomar. ”Asthma Quality of Life Questionaire” är ett exempel på ett instrument
som är utvecklat för att mäta den hälsorelaterade livskvaliteten hos astmapatienter.
I denna rapport har EuroQol 5D (EQ 5D) använts. Det är ett mätinstrument som kan användas
såväl i kliniska sammanhang som vid befolkningsinriktade interventioner. Instrumentet är
användbart för äldre personer eftersom det är kortfattat och enkelt, vilket också stimulerar en
hög svarsfrekvens. Det är fem frågor, en från vardera domän (figur 15), med tre
svarsalternativ.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
37

Figur 15. EuroQol 5 D’s femdomäner
Rörelse
Oro /
nedsämdhet
Huvudsakliga
aktiviteter
Hygien
Smärta /
Besvär
I mätinstrumentet finns en fråga för varje domän och varje fråga har tre svarsalternativ.
Olika kombinationer av svar på de fem frågorna kan beskrivas som ett hälsostatus i EQ 5D-
termer. Varje kombination har tilldelats ett värde som är ett numeriskt mått på individens
hälsorelaterade livskvalitet.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
38

Tabell 17. Några av de i EuroQol 5D beskrivna hälsotillstånden och dess numeriska
värde.
Hälsostatus Beskrivning Värdering
1 1 1 1 1 Inga problem, full hälsa 1,000
1 1 2 1 1
1 1 2 1 2
2 1 3 1 1
2 1 3 2 1
SF-36 och EuroQol 5D
Inga problem att röra sig och sköta sin
dagliga hygien; vissa problem att utföra
vardagliga aktiviteter; ingen smärta; inte
orolig eller nedstämnd
Inga problem att röra sig och sköta sin
dagliga hygien; vissa problem att utföra
vardagliga aktiviteter; ingen smärta; viss
oro eller nedstämdhet
Vissa problem att röra sig, inga problem
med daglig hygien; stora problem att
utföra vardagliga aktiviteter; ingen smärta;
ingen oro eller nedstämdhet
Vissa problem att röra sig, inga problem
med daglig hygien; stora problem att
utföra vardagliga aktiviteter; viss smärta;
ingen oro eller nedstämdhet
0,883
0,812
0,487
0,364
Varken SF-36 eller EQ 5D är bundna till en specifik patientgrupp. SF-36 är lämpligt för att
följa hälsoläget i en befolkningsgrupp efter en folkhälsointervention men är också validerat
för specifika patientgrupper. SF-36 har använts i Sverige och internationellt under 10-talet år.
Om man vill använda SF-36 kan information fås på HRQL-gruppens hemsida
http://www.hrql.se/ (Health Related Quality of Life). HRQL-gruppen är ett kunskapsföretag
inom Göteborgs Universitet som bland annat tillhandahåller manualer och blanketter kring
SF-36.
Ursprungligen var EQ-5D tänkt som ett komplement till SF-36 och en rad andra
mätinstrument men numera står EQ-5D på egna ben. Enkätinstrumentet EuroQol 5 D har
liksom SF 36 validerats i en rad olika länder och för olika patient och befolkningsgrupper.
Båda metoderna har också såväl förespråkare som skepsisister.
EQ-5D har utvecklats av en rad forskare från olika länder i Europa. Numer ingår också
forskare från Canada, Japan, Nya Zeeland, Singapore, South Africa och USA. Man har bildat
ett multidisciplinärt nätverk med en Exekutiv Kommitté var syfte är att vidareutveckla och
samordna olika aktiviteter kring mätinstrumentet. Medlemskap och tillstånd att använda
instrumentet kan erhållas gratis via webb sidan http://www.euroqol.org .
En styrka med nämnda exempel på mätinstrument är att dessa har respondentens egna
bedömningar som utgångspunkt. Detta gör dem intressanta men också sårbara för kritik. Från
den medicinska professionen kan ibland framföras att patienterna inte alltid har kapacitet att
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
39

edöma hur en behandling påverkar livskvaliteten. Vi vill hävda att det inte spelar någon roll
för individens livskvalitet, om en behandling är verksam eller inte. Det som är avgörande är
hur de subjektiva besvären upplevs.
Mätinstrumenten kan användas för att beskriva en befolknings hälsoläge och relatera den till
det läge som fanns för en viss tidsperiod sedan. Under tidsperioden kan antingen ”tidens tand”
ha fått verka eller en specifik intervention utförts. Det har emellertid ifrågasatts huruvida en
mätning genomförd i ett sammanhang kan jämföras med en mätning utförd i ett annat.
Exempelvis kan socioekonomiska skillnader och kulturella olikheter vara av stor betydelse för
hur man uppfattar frågor och gör självuppskattningar. Därför bör alltid en viss försiktighet
iakttas när det gäller hur man tolkar resultaten.
Gemensamt för de flesta mätinstrument är att de är konstruerade kring ett antal domäner som
representerar grundläggande mänskliga funktioner. Det kan vara fysisk aktivitet, smärta eller
social funktion. SF-36 utgår från 9 och EQ-5D har 5 funktionella domäner.
Varje domän kan presenteras var för sig eller användas för att ge en sammanfattande bild av
populationens hälsostatus. SF-36 kan presenteras som en hälsoprofil där de 9 funktionsdomänerna
direkt identifieras. Med hjälp av en algoritm som kan fås från utvecklaren av SF-
36, kan man också presentera resultatet som två tal, ett fysiskt och ett med mental funktion
som grund. En kritik mot SF-36 är att uppdelningen av hälsan i ett fysiskt och ett psykiskt
fack gör det svårt att använda i hälsoekonomisk utvärdering eftersom ett sammanfattande
värde är nödvändigt för detta.
EQ-5D kan också presenteras på likartat sätt med de olika funktionella domänerna som grund.
Med detta instrument finns också en annan möjlighet. Varje funktionell domän representeras
av 1 fråga med tre svarsalternativ. Det ger 243 möjliga kombinationer och om man lägger till
alternativen ”medvetslös” och ”död” så finns totalt 245 kombinationer. Varje kombination av
svar har ett numeriskt värde mellan 0 och 1.
Ett tredje sätt att presentera EQ-5D data på är att använda sig av den s.k. VAS-skalan (Visual
Analog Scale). Skalan liknar en termometer och är graderad från 0 till 100. Högsta värdet
innebär en fullständig hälsorelaterad livskvalitet och 0 innebär sämsta tänkbara livskvalitet.
Dessa värden transformeras därefter till en 1 – 0 skala, vilket innebär att vi får kvalitetsvikter
som direkt kan användas i en QALY beräkning.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
40

Tabell 18. Redovisning av de koefficienter som varje svarsalternativ i de 5
frågeställningarna i EuroQol 5D genererar.
Domän Svarsalternativ Koefficient
Rörelse - nivå 1 0
- nivå 2 0,069
- nivå 3 0,314
Hygien - nivå 1 0
- nivå 2 0,104
- nivå 3 0,214
Vardagliga
- nivå 1 0
aktiviteter - nivå 2 0,036
- nivå 3 0,094
Smärta/Besvär - nivå 1 0
- nivå 2 0,123
- nivå 3 0,386
Oro/Nedstämdhet - nivå 1 0
- nivå 2 0,071
- nivå 3 0,236
Svarsalternativ 1 i varje domän innebär ingen försämring av hälsosituationen. Detta är
naturligt eftersom det betyder att man saknar hälsoproblem, man har t ex ingen smärta.
Tabell 19. Några exempel på kombinationer av svarsalternativ på de 5 frågorna och hur
det sammanlagda värdet beräknas i EQ 5D
Tre olika kombinationer 1 1 2 2 1 2 3 2 22 3 3 3 1 1
Full hälsa =1,000 =1,000 =1,000
Konstant värde vid förekomst av minst
- 0,081 - 0,081 - 0,081
ett svar med nivå 2 eller 3.
Rörelse, nivå 1 -0
Rörelse, nivå 2 -0,069
Rörelse, nivå 3 - 0,314
Hygien, nivå 1
Hygien, nivå 2
-0
Hygien, nivå 3
Vardagliga aktiviteter, nivå 1
-0,214 -0,214
Vardagliga aktiviteter, nivå 2 -0,036 0,036
Vardagliga aktiviteter, nivå 3 -0,094
Smärta / besvär, nivå 1 -0
Smärta / besvär, nivå 2
Smärta / besvär, nivå 3
-0,123 -0,123
Oro / nedstämdhet, nivå¨1 -0 -0
Oro / nedstämdhet, nivå¨2
Oro / nedstämdhet, nivå¨3
-0,071
Konstant värde vid förekomst av minst
ett svar med nivå 3
-0,269 -0,269
EQ 5D vikt - sammantaget 0,760 0,406 0,297
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
41

Några lästips
Altman GA. Practical Statistics for medical research. Chapman and Hall. 1991.
Brooks R, Rabin R, de Charro F. The measurement and valuation of health status using EQ-
5D: A European perspective. Kluwer Academic Publishers 2003.
Drummond M, McGuire A. Economic Evaluation in Health Care – merging theory with
practice. Oxford University Press 2001.
Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic
Evaluation of Health Care Programmes. Oxford Medical Publications 1997.
Gold MR, Siegel JE, Russel LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in Health and Medicine.
Oxford University Press 1996.
Sahlén KG. Hälsa På projektet – Effekter av förebyggande hembesök hos pigga pensionärer i
Nordmaling. Cerum Working Paper 53:2002, Umeå Universitet 2002.
Sugden R, Williams A. The principles of practical cost-benefit analysis. Oxford University
Press 1986.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
42