Virala CNS-infektioner - Infektion.net

BehandlingKontrollerade behandlingsstudier av CNS-infektionermed CMV saknas. Framför allt för immun kompetentasaknas systematiska data. Vid CMV-encefalit eller-myelit bör antiviral behandling ges (3,8). Förstahandsvalär ganciklovir intravenöst (5 mg/kg i.v. 2 ggr perdag) i minst 10-14 dagar. Hos immun supprime radeavgörs behandlingstidens längd därefter, och eventuelluppföljande underhållnings behandling, av patientensgrunddiagnos och immun status (9). Benmärgssuppressionoch njur påverkan är vanligt förekommandebiverkningar och blodstatus och kreatinin skall därförföljas under behand lingen. Framför allt stamcellstransplanteradepatienter löper risk att utveckla uttaladneutropeni.Valgancikovir är en modifierad s.k. prodrug till ganciklovir,med betydligt högre biotillgänglighet vid peroral tillförsel jämfört med ganciklovir. Farmakokinetiskastudier har visat att 900 mg valganciklovir peroralt ger liknande serum koncentrationer av ganciklovirsom efter intravenös tillförsel av 5 mg ganciklovirper kg kroppsvikt (10). Vid behandling av CMV-retinithar valganciklovir visats vara lika effektivt som ganciklovir(11). Däremot saknas studier på behandling avCNS-infektion med valganciklovir.Andra medel som har aktivitet mot CMV är foscarnetoch cidofovir. In vitro verkar foscarnet ha ensynergistisk effekt med gan ciklo vir, varför kombinationsbehandlinghar föreslagits (12). Dock har man ien randomiserad, kontrolle rad studie av transplantationspatienterinte kunnat påvisa någon vinst medatt ge ganciklovir och fos carnet jämfört med enbartganciklovir. Däremot gav kombinationsbehandlingfler biverkningar (13). Foscarnet är njurtoxiskt ochkan ge elektro lyt rubbningar och extra hydrering ochlaboratorie övervakning krävs. För cidofovir finnsmycket begränsad erfarenhet av användning på dennaindikation och dokumentation om penetration tillCNS saknas. Aciklovir används som profylax, menhar inte tillräcklig effekt vid symptomatisk infek tion.Resistensutveckling mot antivirala medel före kommerhos immun supprimerade som står på långtidsbehandlingeller profylax men ses i princip aldrig hos immunkompetenta(14, 15).Referenser:1. Arribas JR, Storch GA, Clifford DB, Tselis AC. Cytomegalovirusencephalitis. Ann Intern Med 1996; 125:577-87.2. Studahl M, Ricksten A, Sandberg T, Bergström T, ElowsonS. Cytomegalovirus encephalitis in four immunocompetentpatients. Lancet 1992; 340:1045-6.3. Griffiths P. Cytomegalovirus infection of the central nervoussystem. Herpes 2004; 11:95A-104A.4. Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME.Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetentpatients: a systematic review. Virol J 2008; 5:47.5. Rantalaiho T, Färkkilä M, Vaheri A, Koskiniemi M. Acuteencephalitis from 1967 to 1991. J Neurol Sciences 2001;184:169-77.6. Studahl M, Bergström T, Hagberg L. Acute viral encephalitisin adults – a prospective study. Scand J Infect Dis 1998;30:215-20.7. Boivin G. Diagnosis of herpesvirus infections of the centralnervous system. Herpes. 2004; 11:48A-56A.8. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, RoosKL et al. The management of encephalitis: clinical practiceguidelines by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis 2008; 47:303-27.9. Läkemedelsverkets behandlingsrekommen dationer: Farmakologiskbehandling av cytomegalovirusinfektioner –uppdaterad rekommendation. 2010; (21)2:16-27.10. Brown F, Banken L, Saywell K, Arum I. Pharmacokineticsof valganciclovir following multiple oral dosages of valganciklovirin HIV- and CMV-seropositive volunteers. ClinPharmacokinet 1999; 37(2):167-176.11. Martin DF, Sierra-Madero J, Walmsley S, Wolitz RA, MaceyK, Georgiou P et al. A controlled trial of valganciklovir asinduction therapy for cytomegalovirus retinitis. N Engl JMed 2002; 346(15): 1119-1126.12. Drew WL. Is combination antiviral therapy for CMV superiorto monotherapy? J Clin Virol 2006; 35:485-8.13. Mattes FM, Hainsworth EG, Geretti AM, Nebbia G, PrenticeG, Potter M et al. A randomized, controlled trial comparingganciclovir to ganciclo vir plus foscarnet (each at halfdose) for preemp tive therapy of cytomegalovirus infectionin trans plant recipients. J Infect Dis 2004; 189:1355-61.14. Drew WL, Miner RC, Busch DF, Follansbee SE, Gullett J,Mehalko SG et al. Prevalence of resistance in patients receivingganciclovir for serious cytomegalovirus infection. JInfect Dis 1991; 163:716-9.15. Erice A. Resistance of human cytomegalovirus to antiviraldrugs. Clin Microbiol Rev 1999; 12:286-97.PrognosHos immunsupprimerade patienter är CMV-encefalitett allvarligt tillstånd där utgången till stora delar avgörsav patientens immunstatus. Hos immunkompetentaär prognosen däremot relativt gynnsam.Majoriteten av de fall som publicerats har tillfrisknatfullständigt, med eller utan antiviral behandling, mensåväl neurologiska resttillstånd som död i fulminantencefalit finns beskrivet.34