Virala CNS-infektioner - Infektion.net

2010 har ett stort oväntat utbrott av polio inträffati Kirgistan med enstaka importfall till bl.a. Ryssland.VirologiHEV är ett RNA-virus som tillhör familjen Picornaviridaeoch släktet Enterovirus. Det finns ett hundratalHEV, som ger varierande symptom bild, nya varianterbeskrivs nästan årligen (9, 10). Den tidigare klassifikationen,som de flesta känner igen är ECHO (EntericCytopathogen Human Orphan), coxsackie A och B,enterovirus med specificerat nummer, samt poliovirus.Omklassificering har skett på basen av sekvenseringsstudier. Numera har man föreslagit en omgrupperingi fyra grupper - HEV A, B, C och D. Till HEV A-gruppen hör Coxsackie A-virus, förkortat CV-A2, 8,10, 12, 13 och 16 samt EV-71 och 76. Till B-gruppenräknas Coxsackie B, CV-B1 och till 6, CV-A9 samtmajoriteten av echovirus (E-1 till 78). Till C-gruppenhör 9 CV-A och till D gruppen EV-68 och EV-70 (9).Till D-gruppen hör också poliovirus.HEV är i motsats till de mycket snarlika rhinovirussyrastabila och kan återfinnas i tarmen i veckor tillmånader, därav namnet enterovirus. Att virus persisterarlänge hos värden, ger möjlighet för rekombinationer(11).PatogenesDet är känt att vissa stammar är neurotropa, men detär inte klarlagt i vilken utsträckning individuella värdfaktorerrespektive virus egenskaper har betydelse förinsjuknande i CNS-sjukdom.I den akuta fasen av meningit domineras cytokinspektratav pro inflammatoriska Il-1beta, Il-6, Il-8,TNF-alpha och IFN-gamma, sedan överväger deantiinflammatoriska Il-4, Il-10 och IGFbeta1. Mankan beskriva 4 pato genetiska faser (12).1. Virus infekterar meningerna innan någon pleo cytosses.2. Syntes av proinflammatoriska cytokiner frånendotel celler, araknoidea och/eller mono cyter.Pleocytos domineras av neutrofila granulocyter.3. Aktiverade T-celler och/eller monocyter produceraranti-inflammatoriska cytokiner, vilka nedreglerarde proinflammatoriska och det föreliggeren dominans av lymfocyter/monocyter.4. Virus clearas inom 7 dagar och sedan försvinneräven cellerna (12, 13).DiagnostikLikvorbildDet är väl beskri vet att enterovirus kan förekomma ilikvor utan, eller med svag, cellulär reaktion. I tidigtskede överväger ofta polymorfkärniga leukocyter(poly), medan andelen lymfo cyter (mono) ökar senarei förloppet. I en studie sågs likvor-LPK 1000) ses ibland, vilket göratt bakteriell meningit kan misstänkas, särskilt vid samtidigglukos konsumtion. Som regel ses dock normalglukos kvot, men vid höga celltal kan socker kvoten inågon procent av fallen sjunka under 0,4. CRP är somregel obetydligt förhöjt liksom LPK i perifert blod (14).Etiologisk diagnostikPåvisning av enterovirus-RNA med PCRFörstahandsdiagnostik för enterovirusinfektion i CNSär PCR för att påvisa enterovirus-RNA i likvor. Sensitivitetenför PCR vid enterovirus meningit är svår attange. Man använder test paneler och i dessa uppnåsofta mycket hög sensitivitet, nära 100 %, även om virusmängdenär låg.Emellertid kan möjligen vissa sekvenser vara svårareatt förstärka, alterna tivt kan virus mängden vara låg ibörjan och i slutet av infek tioner (15). Dag 5-7 eftersymptomdebut tycks PCR-signalen försvinna (12, 13).Primrar för PCR omfattar även polio.Flera nya nukleinsyratester med högre sensitivitet,specifitet och genomströmningshastighet (16-19) hartill kom mit och nya studier är av värde för att undersökaeffekten på handläggningen (13).VirusisoleringTidigare baserades den virologiska diagnostiken påodling med cytopatogen effekt. Virus kan isoleras frånfeces och likvor. Om PCR är positivt för enterovirusska man enligt föreskrift från Social styrelsen virusisolerafrån faeces, där virus kan finns kvar i fleramånader. Man kan då också typa virus, vilket inte gårmed konventionell PCR-metodik. (Se särskilt avsnittom smittskydd på sidan 87.)SerologiDiagnostiken kan kompletteras med serologi. PositivtIgM anses tala för aktuell infektion men titern kankvarstå längre tid och behöver således inte avspeglaaktuellt sjukdomstillstånd. IgM kan korsreagera medandra antigen och ge ett falskt positivt fynd. Diagnosenkan bekräftas med analys avseende IgG i paradesera där titerstegring detekteras.NeuroradiologiDT hjärna har i princip ingen plats i diagnostikenvid serös meningit, men bör givetvis göras fri kos tigt46