Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) - EKMUD

Toplum Kökenli Enfeksiyonlarda Direnç ve Tedavi:
Pnömoni
Hastaneye yatış hikayesi olmayan ve öksürük,
balgam, solunum sıkıntısı gibi akut alt
solunum yolu enfeksiyonu belirti ve bulgularının
başka bir nedene bağlanamadığı olgularda
yeni bir radyolojik bulgunun da olaya eşlik etmesi
toplum kökenli pnömoni (TKP) olarak tanımlanır.
Radyolojik bulgu olmaması durumunda
tanının duyarlılığı belirgin olarak düşmektedir
(1).
ETKENLER
Hastaların TKP’ye neden olan patojenlere
karşı duyarlılığını belirleyen başlıca faktörler;
yaş, immün durum, coğrafik bölge, hastanede
yatış öyküsü ve yerel duyarlılık durumudur. Bazı
çalışmalarda olguların %50’sinde etkenin izole
edildiği belirtilse de mikrobiyolojik tanı pratikte
%10-20’yi geçmemektedir (2). Bu zorluk çeşitli
tanısal yöntemlerin bir arada kullanılmasıyla
aşılmaya çalışılmakta ve TKP’ye neden olan etkenlerin
kesin (definite), yüksek olası (probable)
ve düşük olası (possible) şeklinde gruplandırılması
önerilmektedir (3). Ülkemiz de dahil olmak
üzere dünyada en sık görülen bakteriyel etkenler;
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae ve Moraxella catarrhalis’tir. Atipik
pnömoni etkenleri olarak değerlendirilen
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
ve solunum yolu virüsleri ise 21 Avrupa ülkesinin
katıldığı bir çalışmada %22 oranında bulunmuştur
(4).
Toplum kökenli metisiline dirençli Staphylococcus
aureus (MRSA) özellikle cilt ve yumuşak
doku enfeksiyonlarına neden olurken, TKP’nin
seyrek bir etkenidir. Bu etkenin neden olduğu
hastalık, çoğu suşta bulunan Panton-Valentin lökosidin
toksini nedeniyle nekrotizan pnömoni
şeklinde gelişir. Özellikle influenza sonrası görülür.
Bunun dışında son dönem böbrek yetmezliği,
damar içi uyuşturucu bağımlılığı ve özellikle
kinolonlar olmak üzere antibiyotik kullanım öyküsü
MRSA pnömonisine neden olabilir.
Aspirasyon pnömonileri TKP’ler arasında zaman
zaman görülmekte olup, son zamanlarda
yapılan çalışmalarda gram-negatif bakterilerin
anaeroplardan daha sıklıkla saptandığı ve bu nedenle
tedavinin gram-negatif bakterileri de kapsayacak
şekilde planlanması gerektiği vurgulanmaktadır.
Bu bakteriler dışında zaman zaman
akut solunum yetmezliğine kadar giden tablola-
2
ra neden olan SARS, kuş gribi gibi viral etkenler
görülebilmektedir.
DİRENÇ SORUNU
Günümüzde artan sıklıkta görülen pnömokoklardaki
direnç TKP’lerin tedavisinde karşılaşılan
önemli bir sorundur. Dirençli pnömokoklarla
enfeksiyon riskini artıran durumlar; > 65
yaş, son 3 ayda beta-laktam ya da kinolon kullanımı,
alkolizm ve immünyetmezliktir. Pnömokok
aşısının ise antibiyotiklere dirençli pnömokoksik
pnömoni insidansını düşürdüğü saptanmıştır.
Avrupa antibiyotik direnç izleme sisteminin
1999-2004 yılları arasındaki kayıtlarına göre
penisiline duyarsız pnömokok suş oranları pnömokok
aşılama programının uygulandığı ülkelerde
düşmüştür (5). Örneğin; İngiltere’de 2000
yılında %6.7 olan penisilin duyarsızlığı sonraki
yıllarda 2 yaş altındaki tüm çocuklara rutin pnömokok
aşısı uygulanmasıyla %3 oranlarına düşmüş
ve ileriki yıllarda değişmeden kalmıştır.
Makrolidlere direnç tüm Avrupa’da giderek
artmaktadır. Benzer şekilde Amerika Birleşik
Devletleri (ABD)’nde yapılan çok merkezli bir
çalışmada yıllar içinde pnömokoklarda penisilin
direncinin (%18’i yüksek düzeyde olmak üzere
yaklaşık %35 oranlarında) pek değişmeden kaldığı,
ancak makrolid direncinde belirgin artış olduğu
bildirilmektedir. Literatürde kinolon direncinin
%1’in altında olmasına karşın ilk basamak
mutasyonunun (parC) %21 oranında saptandığını
(bu durumda ilaç hâlâ etkindir), ancak ikinci
basamak mutasyon (gyrA) gerçekleşirse hızla direnç
gelişeceğini bildiren çalışmalar vardır (6).
Doğu Akdeniz ülkelerinin katıldığı bir çalışmada,
dirençli pnömokok suşlarının Türkiye’de
de giderek arttığı saptanmıştır (7). 2004-2005
yılları arasında 6 şehrimizdeki merkezlerin katıldığı
araştırmada penisilin ve makrolidlere direnç
yaklaşık sırasıyla %8 ve %16 olarak bulunmuştur
(8). Daha yakın tarihli bir araştırmada ülkemizdeki
okul çocuklarında S. pneumoniae suşlarında
penisilin ve eritromisin direncinin sırasıyla yaklaşık
%25 ve %42 olduğu rapor edilmiştir (9).
Ülkemizden yapılan diğer iki çalışmada penisiline
orta direncin %38-38.9, yüksek direncin
%0.7-10.4 olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmalarda
makrolid direnci %16.1-37.6 olarak bildirilmiş
olup, levofloksasine direnç gözlenmemiştir
(10,11). 2008 yılında Türkiye’deki pnömokok
2. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu 2009