Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) - EKMUD
Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) - EKMUD
Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) - EKMUD
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Birçok hastada enterokoklar polimikrobiyal<br />
enfeksiyonun bir parçasıdır ve tek başlarına<br />
mortalite ve morbiditeye etkilerini kestirmek<br />
oldukça zordur. <strong>Enterokoklar</strong> klasik virülans<br />
faktörlerine sahip olmasa da çoklu antibiyotik<br />
dirençleri onlara antibiyotik tedavisi altında yaşama<br />
ve çoğalma olanağı sağlamaktadır. Bu nedenle<br />
genellikle süperenfeksiyon etkeni olarak<br />
görülür.<br />
KOLONİZASYON ve GERÇEK<br />
ENFEKSİYON<br />
Klinisyenler için bu ayırımı yapmak oldukça<br />
önemlidir. Genellikle solunum yolu örnekleri ve<br />
cilt mukoza yüzeylerinden üreme hemen her zaman<br />
kolonizasyondur. İdrar sondasından alınan<br />
nonpiyürik idrar sıklıkla asemptomatik bakteriüriyi<br />
gösterir. Yara ve intraabdominal drenler enterokokları<br />
da kapsayan cilt florası ile kolonizedir,<br />
ancak drenaj sıvısının karakteri pürülansa<br />
önem kazanır. Lokal veya sistemik enfeksiyon<br />
bulgusu olmayan, çıkarılan intravenöz (IV) kateterlerde<br />
üreme kolonizasyondur. <strong>Enterokoklar</strong><br />
kan kültür kontaminantı olabilir ama 2 veya daha<br />
fazla kan kültüründe üremesi veya diğer steril<br />
alan örneklerinde üreme varsa, materyal uygun<br />
alınmış ve klinik varsa sonuç doğru kabul edilmelidir.<br />
Bazı daha az ciddi <strong>VRE</strong> enfeksiyonları<br />
<strong>VRE</strong> etkili antibiyotik kullanılmaksızın konservatif<br />
tedaviye cevap verebilir (kateter çıkarılması,<br />
drenaj gibi). Bu tip antibiyotiksiz tedavi şartlarını<br />
yapmamak <strong>VRE</strong> için yeni kabul görmüş<br />
antibiyotiklere (kinupristin/dalfopristin (Q/D),<br />
linezolid gibi) direnç gelişimine yol açar.<br />
ENTEROKOKLARDA VANKOMİSİN<br />
DİRENCİ<br />
Hücre duvarından geçen vankomisin pentapeptidin<br />
D-ala-D-ala terminal ucuna bağlanır ve<br />
hücre duvar sentezini inhibe eder. <strong>VRE</strong> ise ligaz<br />
enzimi ile D-ala-D-ala yapısını değiştirir ve D-ala-D-ala-laktat<br />
veya D-ala-D-ala-serin meydana<br />
gelir. Bu uca vankomisinin bağlanma yeteneği<br />
çok azdır. Böylece hücre duvarı sentezi ve üreme<br />
devam eder. <strong>Enterokoklar</strong>da 2 tip direnç mevcuttur.<br />
Birincisi vankomisine düşük direnç (intrensek<br />
direnç), diğeri ise edinsel dirençtir. Direncin<br />
sınıflandırması önceleri minimum inhibitör konsantrasyonu<br />
(MİK) değerlerine göre yapılmakta<br />
iken, bugün spesifik ligaz genlerinin varlığına<br />
göre yapılmaktadır. Van A, B, D tipi direnç D-ala-<br />
Özlem Kandemir<br />
D-ala laktat, Van C ve E ise D-ala-D-ala-serin<br />
üretimiyle ilişkilidir. Laktat ve serin sentezi için<br />
gerekli enzimlerin sentezinin yanında dirençli<br />
mikroorganizmalar vankomisin direncinde rol<br />
alan farklı genleri de içerir.<br />
Glikopeptid direnci genetik olarak karmaşıktır.<br />
Bir seri enzim tarafından vankomisin ve teikoplanine<br />
afinitesi azalmış olan modifiye prekürsörlerin<br />
sentezlenmesi sonucu ortaya çıkar.<br />
<strong>Enterokoklar</strong>da vankomisin direnci, yüksek düzey<br />
penisilin ve aminoglikozid direnci ile de yakından<br />
ilişkilidir.<br />
GLİKOPEPTİDLERE DİRENÇLİ<br />
ENTEROKOK<br />
ENFEKSIYONLARININ TEDAVİSİ<br />
Van A, B, C, E fenotipleri ile oluşturulan deneysel<br />
endokardit modellerinde; vanA tipi dirençli<br />
E. faecium endokarditinde tek başına vankomisin<br />
yetersizdir. Bu durumda vankomisin,<br />
gentamisin sinerjisi de bozulmaktadır. Benzer<br />
şeyler teikoplanin için de geçerlidir. Bu nedenle<br />
bu tip dirençte tek başına glikopeptid veya gentamisin<br />
kombinasyonu kullanılmamalıdır. VanB<br />
tipi dirençte vankomisin duyarlılığında azalma,<br />
gentamisin sinerjisinde kaybolma, streptomisin<br />
sinerjisinde azalma olmuştur. Teikoplanin tek<br />
başına VanB direnci taşıyanlara etkili bulunmuş<br />
ama bu tedavi teikoplanine dirençli suşların seleksiyonuna<br />
neden olmuştur. Teikoplanin gentamisin<br />
kombinasyonunun ise dirençli mutant gelişimini<br />
engellediği belirlenmiştir. Buna göre<br />
VanB tipi dirençli enterokokal enfeksiyonlarda<br />
teikoplanin aminoglikozid kombine kullanımı<br />
tercih edilmelidir. <strong>Vankomisine</strong> düşük dirençli<br />
VanC tipi dirençli Enterococcus gallinarum ve<br />
VanE tipi dirençli E. faecalis suşlarında yüksek<br />
doz vankomisin (günde 3 kez 15 mg/kg serum<br />
düzeyi) etkili bulunmuştur.<br />
Penisilin + vankomisin + gentamisin ve seftriakson<br />
+ vankomisin + gentamisin deneysel endokardit<br />
modellerinde başarılı bulunmuştur. Ayrıca,<br />
<strong>VRE</strong> bakteremisinde başarılı tedavi doksisiklin,<br />
tetrasiklin ve rifampin + gentamisin +<br />
siprofloksasin kombinasyonları ile bildirilmiştir.<br />
İn vitro sinerjizm vankomisin + siprofloksasin ve<br />
vankomisin + ampisilin ile saptanmıştır. Ancak<br />
bu kombinasyonlar ile klinik çalışmalar ya anektodal<br />
ya da yayınlanmamış durumdadır.<br />
2. Türkiye <strong>EKMUD</strong> Bilimsel Platformu 2009 43
Change language