Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) - EKMUD

Başlangıç cerrahi debridman uygulaması ile
tüm nekrotik dokular ortadan kaldırılamazsa,
hastalık yine ilerlemeye devam edebilir. Bu nedenle
sıklıkla yeniden debridman gerekir. Antibiyotik
tedavi direkt patojene yönelik ve uygun
dozda olmalıdır. Klinik düzelme ve ateşin düşmesinin
ardından 48-72 saat daha sürdürülmelidir.
Hem aerop hem de anaeroplar üzerine etkin
olan ilaçlar tercih edilmelidir. Tip I NF’de ampisilin-sulbaktam
ya da piperasilin-tazobaktama
klindamisin eklenmelidir. Bunun dışında imipenem-silastatin,
meropenem ya da ertapenem de
kullanılabilir. Tip II NF’de ise, penisilin ve klindamisin
kombinasyonu uygun seçenektir.
FOURNİER GANGRENİ
Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonlarının
perineal bölgede görülen varyantıdır. Hastalık
perineumda farklı nekroz alanlarıyla yavaşça
başlar ve 1-2 gün içinde hızla deri nekrozuna
ilerler. Aerop ve anaerop etkenlerin mikst enfeksiyonudur.
Hastalık ani başlayan ağrı ile karakterizedir.
Enfeksiyon hızlı bir şekilde ön karın duvarına,
gluteal kaslara ve erkeklerde skrotum ile
penise yayılır. Tedavi yaklaşımı NF’li hastalardaki
gibidir.
PROGRESİF BAKTERİYEL SİNERJİSTİK
GANGREN (Meleney Gangreni)
Tipik olarak ameliyat sonrasında dikiş ve
dren yerinde meydana gelir. Genellikle batın
ameliyatlarını takiben gelişmesine karşın, toraks
operasyonlarına ikincil de ortaya çıkabilir. Enfeksiyon
çok düzensiz ağrılı bir ülserle karakterizedir.
S. aureus ve anaerop streptokoklar en sık
etkenlerdir.
SİNERJİSTİK NEKROTİZAN SELÜLİT
(Nekrotizan Kütanöz Miyozit)
Yumuşak doku ve kasları etkileyen ağrılı, ilerleyici,
mortalitesi yüksek polimikrobiyal bir enfeksiyondur.
Hastalık düşkün, yaşlı, obez ve diyabetik
bireylerde daha ağır seyreder. Hastalık
yavaş olarak başlar, 7-10 gün içinde ağrı başta olmak
üzere semptomlar ortaya çıkar, ateş genellikle
yoktur. Lezyon küçük bir nekrotik alan ya
da kırmızı-kahverengi bir vezikül ile yüzeyel olarak
başlar. Daha sonra derin dokulara doğru ilerleyici
bir karakter kazanır. Nekrotik yağ içeren
“bulaşık suyu” görünümünde kötü kokulu bir
akıntı mevcuttur. Drene olan materyalden gram-
Kemalettin Özden
negatif ve gram-pozitif mikroorganizmaları göstermek
mümkündür; ancak nötrofil yoktur ya da
çok azdır. Gaz hastaların yaklaşık dörtte birinde
palpe edilebilir. Sıklıkla anaerop (streptokoklar,
Bacteroides) etkenler izole edilir. Bunun dışında
E. coli, Proteus, Klebsiella ve koagülaz-negatif stafilokoklar
da izole edilmektedir.
Olguların yaklaşık yarısı perinede oluşur.
Ana predispozan faktörler, perirektal ya da iskiorektal
apselerdir.
Etkili ve hızlı cerrahi/medikal tedaviye rağmen
mortalite %40-50 civarındadır.
GAZLI GANGREN
(Klostridiyal Miyonekroz)
Gazlı gangren hızlı ilerleyen, kasları etkileyen,
ölümcül seyredebilen toksemik bir hastalıktır.
Kas yaralanması, travmatik kirli yaralar, kas içi
enjeksiyon ya da safra kesesi ve bağırsak ameliyatlarına
sekonder olarak ortaya çıkar. Hastalığa
neden olan ana etken Clostridium perfringens’tir.
Clostridium novyi, Clostridium histolyticum,
Clostridium septicum da etken olabilir. C. perfringens
insan ve hayvanların normal bağırsak floralarında
bulunur. İnkübasyon süresi 1-4 gündür.
Gaz krepitasyon olarak palpe edilebilir ya da görüntüleme
yöntemleri ile gösterilebilir. İlk semptom
genellikle şiddetli lokal ağrıdır. Bunu taşikardi,
ateş, terleme, şok ve organ yetmezlikleri takip
eder. Deri koyu sarı ya da bronz zemin üzerinde,
içinde koyu kahverengi sıvı bulunan büllerle
kaplanır. Büllöz lezyon ya da yaradan aspire
edilen materyalin incelenmesi ile bol gram-pozitif
basiller görülürken çok az lökosite rastlanır.
Gazlı gangrende cerrahi debridman gereklidir.
Buna ek olarak hasta çok yakın takip altında olmalıdır.
C. perfringens’in %5 kadarı klindamisine
dirençlidir. Buna rağmen tedavide penisilin ile
birlikte klindamisin önerilmektedir. Hiperbarik
oksijen tedavisi ise hâlâ tartışmalı bir konudur.
Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonlarında
görülen bulgular Tablo 3’te birlikte verilmiştir.
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında etkene
yönelik tedavi önerileri Tablo 4 ve 5’te gösterilmiştir.
TOPLUM KÖKENLİ DERİ ve YUMUŞAK
DOKU ENFEKSİYONLARINDA DİRENÇ
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında
streptokoklar ve özellikle S. aureus çok önemli
2. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu 2009 13