Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) - EKMUD

Toplum Kökenli Enfeksiyonlarda Direnç ve Tedavi:
Deri Yumuşak Doku Enfeksiyonları
Deri ve deri yapılarının nekrotizan enfeksiyonlarının
birkaç klinik özelliği vardır:
1. Ciddi ve sürekli ağrı,
2. Derin kan damarlarının oklüzyonuna bağlı
büller,
3. Deri nekrozu ya da ekimotik görünüm,
4. Palpasyonla ya da görüntüleme yöntemleri
ile tespit edilebilen gaz oluşumu,
5. Eritemli alanla çevrili ödem,
6. Kütanöz anestezi,
7. Sistemik toksisite belirtileri (ateş, lökositoz
vs.),
8. Antibiyotik tedavisine rağmen hızlı yayılım.
NEKROTİZAN FASİYİT
Nekrotizan fasiyit (NF), nadir bir subkütan
enfeksiyondur. Olguların %80’i primer bir deri
lezyonundan köken alır. Başlangıç lezyonu minör
travma, böcek ısırığı, enjeksiyon alanı, fronkül
gibi önemsiz bir lezyon olabilir. Diğer %20
olguda ise görünür bir deri lezyonu yoktur.
Hastalık tablosu, yüksek ateş, disoryantasyon,
selülit, ödem, deri renginde değişiklik veya
gangren ile tutulan derinin anestezisi gibi belirti
ve bulgularla hızlı seyir gösterir. Subkütan dokuların
tahta sertliğinde hissedilmesi ayırıcı klinik
bulgudur.
Nekrotizan fasiyit etkene göre 2 gruba ayrılır:
Tip I NF: Polimikrobiyal bir enfeksiyondur.
Gram-pozitif, gram-negatif aerop bakteriler ve
anaerop mikroorganizmaların birlikteliği söz konusudur.
Streptokoklar, enterokoklar, anaerop
streptokoklar, stafilokoklar, Bacteroides spp., E.
coli gibi birçok etkenin bir araya gelmesiyle oluşur.
Bağırsak perforasyonu, travma, parenteral
ilaç kullanımı, diyabet ve malnütrisyon durumlarında
daha sık görülür.
Tip I NF en sık ekstremitelerde, karın duvarında,
perineumda ve cerrahi yara çevresinde görülür.
Polimikrobiyal nekrotizan enfeksiyonlar 4
klinik durumla ilişkilidir:
1. Kalın bağırsak ameliyatları ya da delici abdominal
travmalar,
2. Perianal apse ya da dekübitis ülseri,
12
3. İlaç bağımlılarında enjeksiyon bölgesi,
4. Bartolin apsesi ya da vulvo vajinal enfeksiyon.
Tip II NF: Streptokokal gangren olarak da bilinir
ve monomikrobiyal bir enfeksiyondur. Etken
hemen daima A grubu streptokoklardır.
Monomikrobiyal formda, Streptococcus pyogenes,
S. aureus, V. vulnificus, A. hydrophila ve
anaerop streptokoklar (peptostreptokok türleri)
etkendir. Çoğu enfeksiyon toplum kaynaklıdır;
ekstremitelerde ve özellikle de alt ekstremitelerde
yerleşir. Son yıllarda toplum kökenli MRSA
enfeksiyonlarında da artış bildirilmektedir. Diyabet,
arteriyosklerotik vasküler problemler, venöz
yetmezlik gibi altta yatan bir sebep çoğu kez
bulunur.
Hastanın ilk muayenesinde tanı genelde
güçtür.
Şu klinik durumlar tanı konusunda yönlendiricidir:
1. Antibiyotik tedavisinden yanıt alamama,
2. Deri tutulumu olan bölgenin altında uzanan
subkütan dokunun tahta sertliğinde olması,
3. Sistemik toksisite bulguları ve değişken
mental durum,
4. Büllöz lezyonlar,
5. Deri nekrozu ya da ekimoz.
Tanıda görüntüleme yöntemlerinin yanı sıra
biyopsi ya da aspirasyon gibi invaziv yöntemlerin
de yeri vardır.
NF tedavisinde cerrahi girişim majör tedavi
uygulamasıdır.
Belirli durumlar ortaya çıktığında agresif cerrahi
girişim gereklidir:
1. Antibiyotik tedavisine uygun yanıt alınamaması,
2. Antibiyotik tedavisi esnasında gelişen toksik
tablo ya da deri ve yumuşak dokulardaki enfeksiyonun
ilerlemesi,
3. Lokal yaranın deri nekrozu göstermeksizin
kolayca fasiya ile disseke edilebildiği durumlarda
insizyon ve drenaj gereklidir,
4. Yumuşak doku enfeksiyonu ile birlikte gaz
oluşumu (doku nekrozunu gösterir) cerrahi drenaj
ve debridman gerektirir.
2. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu 2009