Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) - EKMUD
Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) - EKMUD
Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) - EKMUD
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Vankomisine</strong> <strong>Dirençli</strong> <strong>Enterokoklar</strong> (<strong>VRE</strong>):<br />
Tedavi Yaklaşımları<br />
<strong>Enterokoklar</strong> uzun yıllar bağırsak florasının<br />
masum, enfeksiyon potansiyeli yüksek olmayan<br />
üyeleri olarak kabul edilmiştir. <strong>Vankomisine</strong><br />
dirençli enterokoklar (<strong>VRE</strong>) ortaya çıkıncaya<br />
kadar bu bakteri ile oluşan enfeksiyonlar üzerinde<br />
pek durulmamıştır. Gastrointestinal sistem<br />
(GİS) florasında olmanın yanı sıra ağız boşluğu,<br />
vajen, hepatobiliyer sistem ve yumuşak dokuda<br />
hastalığa yol açmadan kolonize olabilir.<br />
Bulaş hastadan hastaya direkt olarak, personelin<br />
elleri, kontamine hasta bakım ekipmanları<br />
ve çevreden indirekt olarak olabileceği gibi, avoparsin<br />
gibi glikopeptid antibiyotik içeren yemlerle<br />
beslenen hayvanlardan elde edilen tüm besin<br />
maddeleri <strong>VRE</strong> rezervuarı olarak önem taşır.<br />
Genellikle immünitesi zayıflamış kişilerin endojen<br />
floralarından kaynaklanan intraabdominal<br />
veya pelvik enfeksiyonlar, deri ve yumuşak doku<br />
enfeksiyonları, endokardit, üriner sistem enfeksiyonları,<br />
bakteremi veya yenidoğan sepsisi yapar.<br />
1970’li yıllarda enterokokların hastane enfeksiyonu<br />
etkenleri arasındaki yeri ve önemi artmıştır.<br />
Bu artışın en önemli nedeni; enterokokların<br />
hastanelerde sıklıkla kullanılan 3. kuşak sefalosporinler<br />
gibi birçok antibiyotiğe intrensek<br />
olarak dirençli olması ve kullanılabilen tüm antibiyotiklere<br />
karşı direnç geliştirebilme (mutasyon<br />
veya plazmid/transpozon aracılığıyla genetik materyal<br />
transferi aracılığıyla) özelliğine sahip olmasıdır.<br />
Ayrıca, GİS’de kolonize olup sefalosporinlere<br />
duyarlı diğer grup bakterilerin buralara<br />
yerleşmiş olmaları enterokokların kolonizasyonuna<br />
engel olur (kolonizasyon direnci). İntrensek<br />
olarak sefalosporinlere dirençli ve potansiyel<br />
patojen olan enterokoklar sefalosporin tedavisi<br />
sonrasında duyarlı bakterilerin eradikasyonu sonucunda<br />
kolaylıkla kolonize olabilmekte ve daha<br />
sonra bu durum mukozal invazyon ve lenf<br />
nodlarına translokasyonla sonuçlanabilmektedir.<br />
Enterokok enfeksiyonları içinde Enterrococcus<br />
faecalis ile oluşan enfeksiyonların oranı diğer<br />
türlere göre 10 kat fazladır. Ancak son yıllarda<br />
<strong>VRE</strong>’lerin ortaya çıkması ile bu oran gittikçe düşmüş<br />
ve Enterococcus faecium izolatları ön plana<br />
çıkmaya başlamıştır. Bugün “National<br />
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)” sonuçlarına<br />
göre Amerika Birleşik Devletleri<br />
(ABD)’nde enfeksiyon etkeni olarak izole edilen<br />
enterokoklar içerisinde <strong>VRE</strong>’lerin oranı %20’leri<br />
bulmuştur. <strong>Enterokoklar</strong>da beta- laktam antibi-<br />
42<br />
yotiklere ve aminoglikozidlere 1980’li yıllarda<br />
direncin çıkması üzerine vankomisin uzun yıllar<br />
tek etkili antibiyotik olarak kullanılmıştır.<br />
<strong>VRE</strong>’ler ilk kez 1988 yılında Uttly ve arkadaşları<br />
tarafından İngiltere’den, Leclerq ve arkadaşları<br />
tarafından Fransa’dan bildirilmiş, bunu<br />
diğer Avrupa ülkeleri ve ABD’den olgular ve <strong>VRE</strong><br />
epidemileri izlemiştir. Genellikle daha önceleri<br />
bu tip enfeksiyonların tedavisinde kullanılan<br />
aminoglikozidler, ampisilin ve vankomisine dirençli<br />
olabildikleri için günümüzde <strong>VRE</strong> tedavisinde<br />
kullanılabilecek bakterisidal etkili antibiyotik<br />
seçenekleri kısıtlıdır. ABD ve Avrupa’da<br />
<strong>VRE</strong> epidemiyolojisi önemli bazı farklar içermektedir.<br />
ABD’de hastane dışında <strong>VRE</strong> kolonizasyonunun<br />
sık görülmediği ve bunun daha çok<br />
nozokomiyal bir sorun olduğu anlaşılmıştır. Avrupa<br />
ülkelerinde ise çeşitli hayvan kaynakları ve<br />
lağımlardan <strong>VRE</strong> izolasyonu oldukça sıktır. Bunun<br />
bu ülkelerde kullanılan glikopeptid içeren<br />
hayvan yemleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.<br />
<strong>Vankomisine</strong> ve teikoplanine dirençli enterokoklarda<br />
bulunan plazmid kaynaklı ve yüksek<br />
düzey vankomisin direncinden sorumlu vanA<br />
geninin 1992 yılında in vitro koşullarda<br />
Staphylococcus aureus dahil olmak üzere birçok<br />
gram-pozitif mikroorganizmaya transfer edilebileceği<br />
gösterilmiştir. Bundan 10 yıl sonra<br />
MMWR’de enterokok kaynaklı vanA geninin bir<br />
klinik metisiline dirençli S. aureus (MRSA) suşunda<br />
saptandığı yayınlanmıştır.<br />
<strong>VRE</strong>’nin infeksiyon ve kolonizasyonunda risk<br />
faktörleri başlıca 3 kategoride incelenebilir:<br />
• Demografik risk faktörleri: Hastanede yatış<br />
süresi, <strong>VRE</strong> ile kolonize/enfekte hastanın yakınında<br />
olma ve hastaya bakım veren bir hemşireden<br />
bakım alma, enteral tüple beslenme, yoğun<br />
bakım, transplantasyon ünitesi veya hematolojionkoloji<br />
ünitesinde yatma.<br />
• Altta yatan hastalıklar ile ilgili risk faktörleri:<br />
Yüksek “Acute Physiologic Assessment and<br />
Chronic Health Evaluation (APACHE)” skoru,<br />
böbrek yetmezliği, Clostridium difficile koliti, hepatobiliyer<br />
hastalık, immünosüprese ve organ<br />
alıcısı, batın içi cerrahi girişim.<br />
• Antimikrobiyallerle ilgili risk faktörleri: Daha<br />
önce vankomisin, 3. kuşak sefalosporin kullanımı,<br />
siprofloksasin, metronidazol almış olma ve<br />
bunların kullanılan doz ve süreleri.<br />
2. Türkiye <strong>EKMUD</strong> Bilimsel Platformu 2009
Change language