Vankomisine Dirençli Enterokoklar (VRE) - EKMUD

Konferans:
Dirençli Kandida Enfeksiyonlarında Tedavi: Rehberler Ne Diyor?
Candida türleri ile gelişen invaziv enfeksiyonlar
yoğun bakımlarda ve diğer kliniklerde
artan sıklıkta izole edilen mikroorganizmalardır.
Nozokomiyal enfeksiyonlar içinde 4. en
sık etkendir. Dissemine kandida enfeksiyonlarının
mortaliteye katkısı %25’tir. En sık izole edilen
Candida albicans’ı, Candida glabrata,
Candida tropicalis ve Candida parapsilosis takip
etmektedir. Diğer Candida türleri daha az sıklıkta
izole edilmektedir. Yoğun bakımlarda en
sık etken olan C. albicans (%72) hâlâ flukonazole
yüksek oranlarda (%94) duyarlıdır. Kanser
hastalarında da C. albicans öndedir, ama non-albikans
türlerindeki (Candida krusei, C. glabrata)
artış bu grupta daha belirgindir. Özellikle
azol profilaksisinin uygulandığı yerlerde bu şift
ile birlikte azole dirençli C. albicans’larında artış
daha belirgindir.
TEDAVİ
Candida türlerinin identifikasyonunun yapılması
ve antifungal duyarlılık testi uygun antibiyotiği
seçmede kritiktir. Ancak antifungal duyarlılık
testleri her yerde yoktur. Kan ve steril alanlardan
izole edilen Candida türlerinin duyarlılığının
çalışılması önerilmektedir. Ancak tür düzeyinde
saptanan Candida’larda da duyarlılık öngörülebilir
ve tedavi yönlendirilebilir. Tablo 1’de
Candida türlerinin genel duyarlılık paternleri
gösterilmiştir. C. albicans, C. tropicalis ve C. parapsilosis
polienlere, azollere ve ekinokandinlere
genelde duyarlıdır. C. glabrata ise amfoterisin B
ve ekinokandinlere duyarlı iken, azollere duyarlılık
azalmıştır. C. krusei amfoterisin B, vorikonazol
ve ekinokandinlere duyarlıdır ama intrensek
olarak flukonazol ve itrakonazole dirençlidir.
66
Tablo 1. Candida türlerinin genel duyarlılık paternleri
Risk faktörleri etkenlerin ve direncin öngörülmesinde
önemlidir ve göz önünde tutulmalıdır.
RİSK FAKTÖRLERİ
Prematürite, düşük doğum tartısı, kütanöz veya
mukoz bariyerlerin bozulması, intravasküler
ve üriner kateterler, hücresel immünitenin bozulması,
nötropeni, geniş spektrumlu antibiyotik
kullanılması, parenteral beslenme, multipl bölgelerin
Candida ile kolonizasyonu, cerrahi (özellikle
gastrointestinal girişimler), hemodiyaliz.
Kandidemi kandidiyazisin en sık klinik tipidir.
Mortalitesi yüksek, uzun hastanede kalışa
yol açan, mortalitesi yüksektir.
Nötropenisi olmayan hastalarda kandidemide
flukonazol veya ekinokandinlerin seçilmesi
önerilir. Ancak hasta önceden azol aldıysa veya
orta-ağır şiddetli hastalığı varsa ekinokandinlerin
seçilmesi uygundur. Klinik olarak stabil
olanlarda ise flukonazol ilk ajan olabilir. C. glabrata
enfeksiyonlarında ise ekinokandinlerin seçilmesi,
flukonazol ve vorikonazolün duyarlı olduğu
görülmeden başlanmaması önerilir. C. parapsilosis
enfeksiyonlarında da flukonazol tercih
edilebilir. Nötropenik olan hastalarda ise kandidemi
tedavisinde ekinokandinler veya lipozomal
amfoterisin B ilk ajan olarak önerilir. Daha
az kritik olan ve önceden azole maruz kalmayan
hastalarda ise flukonazol alternatif olabilir. Vorikonazol
ise ek olarak küflerin kapsanması istendiğinde
tercih edilmelidir. C. glabrata enfeksiyonlarında
ekinokandinler, C. parapsilosis’te flukonazol
veya lipozomal amfoterisin B önerilir.
C. krusei’de ekinokandin, lipozomal amfotersin
B veya vorikonazol önerilir.
Tür Flukonazol İtrakonazol Vorikonazol Amfoterisin B Kaspofungin
Candida albicans S S S S S
Candida tropicalis S S S S S
Candida parapsilosis S S S S S*
Candida glabrata S-DD, R S-DD, R S ve I S ve I S
Candida krusei R S-DD, R S S ve I S
Candida lusitaniae S S S S ve R S
S: Duyarlı, S-DD: Susceptible-dose dependent (doza bağlı duyarlılık), I: İntermediate, R: Dirençli.
* MİK 90 değeri diğer Candida türlerinden yüksektir.
2. Türkiye EKMUD Bilimsel Platformu 2009