You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
CZÊŒÆ IV<br />
Za³¹cznik 4 – Formularz zapisu na Akcje Oferowane spó³ki FOTA S.A. w Transzy Instytucjonalnej<br />
Formularz zapisu na Akcje Oferowane spó³ki FOTA S.A. w Transzy Instytucjonalnej<br />
Niniejszy formularz stanowi zapis na akcje zwyk³e na okaziciela Serii D spó³ki FOTA S.A. oferowane w Publicznej Ofercie. Podstaw¹ prawn¹<br />
emisji jest uchwa³a nr 1/2006 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia z dnia 14 kwietnia 2006 roku. Przedmiotem publicznej subskrypcji jest<br />
2.916.000 Akcji Serii D o wartoœci nominalnej 8 z³ ka¿da.<br />
Dane Inwestora Instytucjonalnego:<br />
Firma:<br />
....................................................................................................................... z siedzib¹ w: .....................................................................<br />
Adres:<br />
.................................................................................................................................................................................................................<br />
(miasto, kod pocztowy, ulica, nr budynku i lokalu)<br />
Adres do korespondencji:<br />
.................................................................................................................................................................................................................<br />
(miasto, kod pocztowy, ulica, nr budynku i lokalu)<br />
Status dewizowy rezydent nierezydent<br />
REGON lub numer w³aœciwego rejestru zagranicznego:<br />
.....................................................................................................................<br />
Numer faksu: +......... (........) ........................................, Nr telefonu: +......... (........) ...............................................<br />
Dane osób uprawnionych do sk³adania oœwiadczeñ w imieniu Inwestora Instytucjonalnego i sk³adaj¹cych zapis:<br />
1..............................................................................................................................................................................................................,<br />
(imiê i nazwisko)<br />
zamieszka³y..............................................................................................................................................................................................,<br />
(kraj, miasto, kod pocztowy, ulica, nr budynku, nr lokalu)<br />
legitymuj¹cy siê dowodem osobistym/paszportem*:................................................................................................................................,<br />
(seria i numer)<br />
PESEL: ..................................................................,<br />
2.........................................................................................................................................................................................,<br />
(imiê i nazwisko)<br />
zamieszka³y...............................................................................................................................................................................................<br />
(kraj, miasto, kod pocztowy, ulica, nr budynku, nr lokalu)<br />
legitymuj¹cy siê dowodem osobistym/paszportem*:.................................................................................................................................,<br />
(seria i numer)<br />
PESEL: ..................................................................<br />
Uwaga! Niniejszy zapis mo¿e byæ podpisany wy³¹cznie przez osoby uprawnione do sk³adania oœwiadczeñ w imieniu Inwestora Instytucjonalnego zgodnie<br />
z reprezentacj¹ Inwestora Instytucjonalnego lub przez pe³nomocnika upowa¿nionego do z³o¿enia zapisu na Akcje Oferowane.<br />
Dane na temat zainteresowania Inwestora Instytucjonalnego Akcjami Oferowanymi:<br />
Liczba Akcji Oferowanych, na jak¹ sk³adany jest zapis<br />
....................................................................... (s³ownie:..........................................................................................................................)<br />
Cena emisyjna: .............................................................. z³ (s³ownie: .......................................................................................................)<br />
Kwota wp³aty na akcje: ....................................................z³ (s³ownie: .......................................................................................................)<br />
268
Change language