04.06.2015 Views

Prospekt emisyjny - Fota

Prospekt emisyjny - Fota

Prospekt emisyjny - Fota

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

CZÊŒÆ IV<br />

OŒWIADCZENIE INWESTORA INSTYTUCJONALNEGO SK£ADAJ¥CEGO ZAPIS:<br />

W imieniu ........................................................................................................... z siedzib¹ w ...................................................................<br />

Oœwiadczam, ¿e zapozna³em(am) siê z treœci¹ <strong>Prospekt</strong>u spó³ki FOTA S.A. i akceptujê warunki Publicznej Oferty.<br />

Oœwiadczam, ¿e zapozna³em(am) siê z brzmieniem Statutu Spó³ki i akceptujê jego treœæ.<br />

Oœwiadczam, ¿e zgadzam siê na przydzielenie mi Akcji Oferowanych w Publicznej Ofercie, zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie.<br />

Oœwiadczam, ¿e wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbêdnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii D<br />

oraz ¿e dane na formularzu zapisu zosta³y podane dobrowolnie.<br />

Przyjmujê do wiadomoœci, i¿ przys³uguje mi prawo do wgl¹du do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.<br />

Oœwiadczam, ¿e wyra¿am zgodê i upowa¿niam Oferuj¹cego i Emitenta do wzajemnego uzyskiwania i przekazywania objêtych tajemnic¹<br />

zawodow¹ danych osobowych oraz informacji zwi¹zanych z dokonanym zapisem na Akcje Serii D w zakresie niezbêdnym do<br />

przeprowadzenia emisji Akcji Serii D.<br />

* Niepotrzebne skreœliæ<br />

DYSPOZYCJA DEPONOWANIA AKCJI OFEROWANYCH<br />

W imieniu ........................................................................................................ z siedzib¹ w ...................................................................<br />

proszê o zdeponowanie na rachunku papierów wartoœciowych prowadzonym przez:<br />

.................................................................................................................................................................................................................<br />

(pe³na nazwa podmiotu prowadz¹cego rachunek papierów wartoœciowych i kod KDPW wraz z typem uczestnictwa)<br />

o numerze .................................................................................................................................................................................................<br />

(numer rachunku w podmiocie prowadz¹cym rachunek papierów wartoœciowych)<br />

prowadzonym na rzecz:..............................................................................................................................................................................<br />

(nazwa w³aœciciela rachunku)<br />

wszystkich przydzielonych Akcji Oferowanych.<br />

.................................................................<br />

(miejscowoϾ, data)<br />

........................................................................................ ........................................................................................<br />

Podpis sk³adaj¹cego zapis<br />

Podpis przyjmuj¹cego zapis<br />

Uwaga: Wszelkie konsekwencje wynikaj¹ce z niepe³nego lub niew³aœciwego wype³nienia formularza zapisu ponosi osoba sk³adaj¹ca zapis.<br />

269

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!