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tionierung ausschließen. Die Tarife müssen sich mithin selbst tragen (vgl. § 53 Abs. 9 SGB V). ■ Tarife mit einkommensabhängigen Selbstbehalten Die Versicherten verpflichten sich, gegen einen entsprechenden Beitragsnachlass von höchstens 600 Euro im Kalenderjahr Behandlungs- und Arzneimittelkosten bis zu einer bestimmten Höhe je Kalenderjahr selbst zu zahlen. Dabei kann nach Selbstbehaltsstufen unterschieden werden. Die Beitragsermäßigung darf 20 v. H. der Beiträge des Mitglieds nicht übersteigen und auch in Form von Zusatzleistungen (z. B. Zahnreinigung) gewährt werden. ■ Tarife mit Beitragsrückzahlung Es kann höchstens ein Monatsbeitrag am Jahresende erstattet werden, wenn das Mitglied und die mitversicherten Familienmitglieder keine Leistungen in Anspruch genommen haben. Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen, Leistungen zur Empfängnisverhütung sowie im Zusammenhang mit Schwangerschaftsabbrüchen und Sterilisationen sowie Leistungen an Kinder unter 18 Jahren berühren nicht die Beitragserstattung, die übrigens auch nach leistungsfreien Jahren gestaffelt sein kann. ■ Kostenerstattungstarife Diese Tarife ergänzen die bereits nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählte → Kostenerstattung. Bei privatärztlicher Behandlung erstattet die Kasse den Unterschied zwischen dem nach der GOÄ/GOZ berechneten Honorar gegenüber dem Kassenarzt, teilweise verbunden mit Selbstbehalten (Verwaltungskosten). Zugänglich für die Kostenerstattungstarife sind die zum Kassen-Leistungskatalog gehörenden Leistungen. So werden z. B. für Aufwendungen individueller Gesundheitsleistungen (IGeL) keine Leistungen erbracht, die übrigens durchweg auch nicht beihilfefähig sind. In Ergänzung zu den Kostenerstattungstarifen bieten private Krankenversicherer Zusatzversicherungen an, teilweise mit Eigenbeteiligung. ■ Tarife für Modellvorhaben nach § 63 SGB V Die Wahltarife sind grundsätzlich miteinander kombinierbar, wenn auch eingeschränkt. Sie müssen sich ohne die Möglichkeit der Querfinanzierung selbst tragen. Tarife, die den Verzicht auf medizinische Leistungen mit Boni honorieren, sind unzulässig. x) Sonstige Wahltarife Mit eigenen oder über Vertragspartner der PKV vermittelten Tarifen können die nicht zu den Kassenleistungen gehörenden Aufwendungen für von der Regelversorgung ausgeschlossene Arzneimittel, für Homöopathie, Naturheilkunde, alternative bzw. anthroposophische Medizin und Heilpraktiker versichert werden. Dasselbe gilt für die Kosten der Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer eines Krankenhauses (ausgenommen reine Privatkliniken) sowie Chefarztbehandlung, einer Auslandsbehandlung (einschl. Rücktransport), Zusatzleistungen bei Zahnersatz oder Brillen, Präventionsmaßnahmen, Sterbegeldversicherungen oder Krankengeldansprüche. 5. Zuzahlungen/Praxisgebühr Nehmen Versicherte Leistungen der GKV in Anspruch, haben sie in bestimmten Fällen eine Zuzahlung zu leisten. Damit niemand überfordert wird, ist geregelt, wer von den Zuzahlungen teilweise befreit ist. a) Nach § 61 SGB V haben in der GKV Versicherte Zuzahlungen zu bestimmten Leistungen bis zur Belastungsgrenze nach § 62 SGB V zu erbringen. Entsprechendes gilt für die von über 18 Jahre alten Versicherten je Kalendervierteljahr © WALHALLA FACHVERLAG 14
für die erste Inanspruchnahme (zahn-)ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen zu entrichtende Zuzahlung (Praxisgebühr, § 28 Abs. 4 SGB V). Die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen sind nach § 8 Abs. 3 Satz 1 BBhV nicht beihilfefähig. b) Als Zuzahlungen kommen insbesondere in Betracht: – Arznei-, Verband- und Hilfsmittel (jeweils bei Versicherten über 18 Jahre), Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung 10 v. H. der Kosten, höchstens 10 Euro, mindestens 5 Euro, jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittels bei Hilfsmitteln zum Verbrauch (z. B. Inkontinenzartikel) 10 v. H. des Abgabepreises, höchstens jedoch 10 Euro im Monat (bezogen auf die Produktgruppe) – Krankenhausbehandlung 10 Euro je Kalendertag für längstens 28 Tage im Kalenderjahr; die innerhalb des Kalenderjahres nach § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB V an den Rentenversicherungsträger oder für eine stationäre Reha-Maßnahme nach § 40 Abs. 6 SGB V geleistete Zuzahlung wird angerechnet – stationäre Vorsorge und Rehabilitation, Mutter/Vater-Kind- Maßnahmen 10 Euro täglich, bei Anschluss-Rehabilitation (in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung) für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr. Auch hier werden Zuzahlungen an Rentenversicherungsträger und solche bei Krankenhausbehandlung angerechnet – Heilbehandlungen (z. B. Krankengymnastik) 10 v. H. der Kosten, zuzüglich 10 Euro je ärztliche Verordnung – Haushaltshilfe 10 v. H. der Kosten, mindestens 5 Euro je Einsatz – häusliche Krankenpflege 10 v. H. der Kosten je Einsatz, höchstens für 28 Tage im Kalenderjahr, zuzüglich 10 Euro je ärztliche Verordnung – Praxisgebühr 10 v. H. je Erstbesuch im Kalendervierteljahr beim Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten (einschl. nichtärztlichen) © WALHALLA FACHVERLAG Die Praxisgebühr wird nicht fällig beim Erstbesuch eines Arztes aufgrund einer Überweisung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten (die Überweisung vom Hausarzt zum Zahnarzt ist ausgeschlossen). Sie ist auch zu entrichten bei der Konsultation von Ärzten in Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen, ambulant tätigen Krankenhausärzten, Notfallambulanzen sowie von organisierten ärztlichen Notdiensten. Bei notärztlicher Versorgung wird die Zuzahlung auch erhoben, wenn im selben Quartal bereits eine Zuzahlung z. B. an den Hausarzt entrichtet wurde. Die Praxisgebühr bei Notfallversorgung wird nur einmal im Quartal erhoben, unabhängig davon, wie häufig ein Versicherter behandelt wird. Sie ist auch bei telefonischer Beratung oder bei Ausstellung oder Verlängerung eines Rezepts (als alleinige Leistung) zu entrichten, nicht aber bei Teilnahme an Hausarzttarifen (vgl. Nr. 4 Buchst. v). Von der Praxisgebühr sind (auch außerhalb einer Überweisung) insbesondere befreit: – Patienten unter 18 Jahren 15
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