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– alleinige Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und Vorsorge (einschl. Mutterschaftsvorsorge), wenn keine weitergehende Behandlung erfolgt – Versicherte, die einen Befreiungsausweis vorlegen – Versicherte, für die ein anderer Kostenträger eintreten muss (z. B. gesetzliche Unfallversicherung) – chronisch Kranke (z. B. Diabetiker, Herzkranke), die regelmäßig an speziellen Behandlungsprogrammen teilnehmen und die deshalb die Krankenkasse von der Zuzahlung freigestellt hat Für die Abrechnung der Zuzahlungen mit den Krankenkassen gilt grundsätzlich das Kalenderjahr. Wenn Versicherte im Laufe eines Jahres mehr zugezahlt haben, als ihnen nach der Überforderungsklausel zugemutet wird, erstattet die Krankenkasse den überschießenden Betrag am Jahresende. Die Versicherten müssen deshalb die Zuzahlungsbelege während eines Kalenderjahres aufbewahren und der Kasse anschließend zur Erstattung des überschießenden Betrages vorlegen. Fallen regelmäßig Zuzahlungen an, z. B. bei ständigen Fahrten zur Dialyse oder bei ständiger Einnahme von Arzneimitteln, können die Kassen auch in kürzeren Zeitabständen erstatten, z. B. monatlich oder vierteljährlich. Die Krankenkassen liefern ihren Versicherten (z. T. nur auf Anforderung) Nachweishefte, in denen alle Zuzahlungen und (für die Berücksichtigung der Fahrtkosten) die Arzt- und Zahnarztbesuche eingetragen werden können. Die Versicherten sollten im eigenen Interesse auf lückenlose Eintragungen achten. Wird die individuelle Belastungsgrenze überschritten, kann nach Ablauf jeden Jahres bei der Krankenkasse ein „Zuzahlungs-Jahresausgleich“ beantragt werden. Sind die Familienmitglieder bei verschiedenen Krankenkassen versichert, ist die Erstattung für alle bei einer Kasse zu beantragen. Übersteigen die Zuzahlungen die Belastungsgrenzen der Sozial- bzw. Überforderungsklausel, wird der übersteigende Betrag von der Krankenkasse zurückgezahlt. 6. Befreiung von Zuzahlungen/Belastungsgrenze Zuzahlungen (einschl. Praxisgebühr, aber ohne Zahnersatz) sind für jedes Kalendervierteljahr nur bis zur Belastungsgrenze zu leisten (§ 62 Abs. 1 SGB V). Wird Letztere überschritten, stellt die Krankenkasse einen Befreiungsausweis aus, der bis zum Ende des Kalenderjahres gilt. Die Belastungsgrenze beträgt 2 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bezogen auf den Versicherten und die im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen einschl. des eingetragenen Lebenspartners. Die Bruttoeinnahmen sind nach § 62 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V für den ersten im gemeinsamen Haushalt wohnenden Angehörigen um 15 v. H., für jeden weiteren Angehörigen um 10 v. H. der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV, für jedes familienversicherte Kind um den sich nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 EStG ergebenden Betrag jährlich zu vermindern. Bei Alleinerziehenden werden für das erste Kind 4410 Euro gekürzt. Welche Einnahmen außer Ansatz bleiben bzw. welche Bruttoeinnahmen bei bestimmten Personengruppen zugrunde gelegt werden, ergibt sich aus § 62 Abs. 2 Satz 4 und 5 SGB V. Bei chronisch Kranken, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen. Die Ermäßigung auf 1 v. H. tritt jedoch nur ein, wenn die in § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V bezeichneten Untersuchungen nachgewiesen wurden. Nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten vom 22. 1. 2004 (BAnz. S. 1343, zuletzt geändert am 19. 6. 2008, BAnz. S. 3017) ist eine Krankheit schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt werden musste und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist: © WALHALLA FACHVERLAG 16
■ Pflegestufe II oder III ■ GdB von mindestens 60 oder Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 v. H. ■ Es muss eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich sein, ohne die eine lebensbedrohende Verschlimmerung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die auslösende Krankheit zu erwarten ist. Über die Befreiung von Zuzahlungen (einschl. Praxisgebühr) stellt die Krankenkasse einen entsprechenden Ausweis aus, der dem Apotheker, Krankengymnasten usw. vorzulegen ist. 7. Beiträge, Beitragszuschüsse Im Gegensatz zum Kapitaldeckungsverfahren (aus Rückstellungen für zu erwartende Kosten) der PKV finanziert sich die GKV aus an ihren Aufwendungen ausgerichteten Beiträgen der Versicherten, die sich zumeist nach der Höhe von Lohn und Rente bemessen. Alter, Geschlecht und gesundheitliches Risiko sind unerheblich. Ist ein Mitglied mit der Zahlung des Zusatzbeitrags im Rückstand, hat die Krankenkasse zusätzlich einen Verspätungszuschlag zu erheben. Beitragspflichtige Einnahmen sind: a) bei versicherungspflichtig Beschäftigten: das Arbeitsentgelt, die Rente sowie die der Rente vergleichbaren Einnahmen (Versorgungsbezüge) b) bei freiwilligen Mitgliedern: alle die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Versicherten ausmachenden Einnahmen (somit auch Einnahmen aus Vermietung sowie aus Kapitalvermögen, gesetzliche Renten, Betriebsrenten, Versorgungsbezüge, Abfindungen, Einmalzahlungen aus einer privaten Rentenversicherung – verteilt auf angenommene Monatsrenten –, gewerbliche und freiberufliche Einkünfte), im Einzelnen geregelt durch die Satzung der betreffenden Krankenkasse c) bei versicherungspflichtigen Rentnern: die Rente, die der Rente vergleichbaren Einnahmen (Versorgungsbezüge) sowie das Arbeitseinkommen Diese werden in allen Fällen begrenzt durch die Beitragsbemessungsgrenze (→ Bemessungsgrenzen). Es sind zu unterscheiden: a) der allgemeine Beitragssatz (für Mitglieder, die bei Arbeitsunfähigkeit für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Lohnfortzahlung haben) b) der erhöhte Beitragssatz (für Mitglieder, die den unter Buchst. a erwähnten Anspruch nicht haben) c) der ermäßigte Beitragssatz für Wehr- und Zivildienstleistende sowie Studenten d) der kassenindividuelle Zusatzbeitrag (§ 242 SGB V) Für die Bemessung der Beiträge aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen gilt auch für freiwillig Versicherte der allgemeine Beitragssatz der Krankenkasse. Den Beitrag für versicherungspflichtig Beschäftigte tragen die Beschäftigten und ihre Arbeitgeber je zur Hälfte; in Ausnahmefällen (z. B. bei geringfügiger Beschäftigung) trägt der Arbeitgeber den Beitrag allein. Der bei Pflichtversicherten auf die Rente entfallende Beitrag wird von diesem und dem Rentenversicherungsträger je zur Hälfte getragen; die auf Versorgungsbezüge entfallenden Beiträge trägt der Versorgungsempfänger allein. Freiwillige Mitglieder tragen ihren Beitrag ebenfalls allein, ggf. unter Gewährung eines Beitragszuschusses. Für mitversicherte Familienangehörige werden keine Beiträge erhoben. © WALHALLA FACHVERLAG 17
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