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ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung
anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten
ist. Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen
Ärzten und Zahnärzten frei wählen. Wird ohne zwingenden Grund ein anderer als einer
der nächsterreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte
oder ärztlich geleiteten Einrichtungen in Anspruch genommen, hat der Versicherte die
Mehrkosten zu tragen. Vor der Behandlung ist dem Arzt (Zahnarzt) die Krankenversichertenkarte
auszuhändigen. In dringenden Fällen kann diese nachgereicht werden.
Jeder Kassenarzt muss mindestens 20 Wochenstunden zur Behandlung von Kassenpatienten
bereitstehen. Berufswidrig handeln Kassenärzte, welche die Behandlung
neuer GKV-Patienten ablehnen, gleichzeitig aber Privatpatienten annehmen.
Vertragsärzte sind verpflichtet, den Krankenkassen selbst verschuldete Krankheiten
der Patienten (z. B. Komplikationen nach Schönheitsoperationen, Entfernung von Tätowierungen,
Piercing usw.) anzuzeigen.
d) Zahnärztliche Leistungen (§§ 28, 55 SGB V)
Bei Zahnbehandlung übernimmt die Krankenkasse die notwendigen Aufwendungen
in vollem Umfang als Sachleistung, seit 1. 7. 1997 ist jedoch auch → Kostenerstattung
nach § 13 Abs. 2 SGB V möglich.
Zu Kosten des Zahnersatzes (einschl. Kronen und Suprakonstruktionen) werden befundabhängige
Festzuschüsse gewährt. Die Festzuschüsse betragen 50 v. H. der vom
Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Regelversorgungsformen. Bei erkennbarer
regelmäßiger Zahnpflege und nachgewiesener zahnärztlicher Vorsorge innerhalb der
letzten fünf Jahre vor Behandlungsbeginn erhöht sich der Festzuschuss um 20 v. H.
Er erhöht sich um weitere 10 v. H. bei ununterbrochener halbjähriger oder jährlicher
(Letzteres bei Versicherten nach Vollendung des 18. Lebensjahres) Vorsorge in den
letzten zehn Jahren vor Behandlungsbeginn. Bezogen auf den Grundzuschuss entspricht
dies 65 v. H., die nach § 9 Abs. 2 und VV 9.2.1 als gewährte Leistungen anzurechnen
sind. Zusätzlich zu dem Festzuschuss von 50 v. H. erhalten Versicherte einen Betrag
in jeweils gleicher Höhe (höchstens bis zu den entstandenen Kosten), wenn sie ansonsten
unzumutbar belastet wären. Mehrkosten für von dem Versicherten gewählten,
über die Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 SGB V hinausgehenden gleich- oder andersartigen
Zahnersatz ersetzen die Kassen nicht (§ 55 Abs. 4 SGB V); sie werden
nach der GOZ dem Patienten berechnet.
Von der Kasse werden im Rahmen zahnprothetischer Maßnahmen Brücken nicht bezuschusst,
soweit mehr als vier fehlende Zähne je Kiefer oder mehr als drei fehlende
Zähne im Seitenzahnbereich ersetzt werden sollen. Mehrere Einzelversorgungen, die
die genannten Obergrenzen jeweils nicht übersteigen, sind jedoch zulässig, wobei die
Gesamtzahl der zu ersetzenden Zähne vier übersteigen darf. Ebenfalls ausgeschlossen
ist die Kombinationsversorgung mit mehr als zwei Verbindungselementen je Kiefer,
es sei denn, es handelt sich um Versicherte mit einem Restzahnbestand von höchstens
drei Zähnen je Kiefer (hier werden drei Verbindungselemente je Kiefer bezahlt). Die
Kosten einer aufwendigeren Versorgung hat allein der Versicherte – ohne Kassenbeteiligung
– zu tragen. Konservierend-chirurgische Maßnahmen sowie Röntgenleistungen
im Rahmen der zahnprothetischen Versorgung werden als Sachleistung erbracht.
Mehrkosten, die dadurch entstehen, dass über die plastischen Zahnfüllungen hinausgehende
Füllungsmaterialien (z. B. Edelmetalle und Keramik) beansprucht werden,
hat der Versicherte zu tragen.
Die kieferorthopädische Behandlung (§ 29 SGB V) wird als Sachleistung gewährt,
woran sich der Versicherte ggf. mit bis zu 20 v. H. der Kosten zu beteiligen hat. Dieser
Anteil wird von der Krankenkasse erst dann erstattet, wenn die Behandlung in dem
medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen ist. Die „Interessenquote“ von
20 v. H. verringert sich für das zweite und jedes weitere Kind, das sich in kieferorthopädischer
Behandlung befindet, auf 10 v. H. Bei vorzeitigem Abbruch der Behandlung
verbleibt eine Selbstbeteiligung des Versicherten von 20 bzw. 10 v. H. Anspruch auf
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