Sonderheft 2012 - Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie

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Übersicht Vom Insulinschema zum Blutzucker des Patienten und wieder zurück Wie Abbildung 1 zeigt, sind mehrere störanfällige Zwischenschritte notwendig, um vom Spritzplan zum tatsächlichen Blutzucker und wieder zurück zu kommen. Nur wenn sichergestellt ist, dass in diesen Schritten keine größeren Probleme bestehen, kann über den eigentlichen Therapieplan nachgedacht werden. Bei jedem Praxisbesuch des Patienten muss deshalb die korrekte Therapiedurchführung erneut überprüft werden, insbesondere bei Problemen mit der Blutzuckereinstellung. Im Einzelnen erscheinen uns die folgenden Punkte besonders wichtig: 1. Verstehen, Berechnen, Schätzen Jede Insulintherapie muss früher oder später vom Patienten selbst durchgeführt werden. Eine Ausnahme bilden Fälle, bei denen Pflegende die Behandlung übernehmen. Der Patient muss seine Therapie also verstehen und selbst umsetzen. Erhält er einen Spritzplan, muss er diesen auch lesen können. Häufig setzt eine ICT zudem das Beherrschen der Grundrechenarten voraus, etwa wenn ein Korrekturfaktor vorgegeben wird. Das korrekte Abschätzen von Kohlenhydratmengen (KEs bzw. BEs) stellt in diesem Bereich das häufigste Problem dar. Es muss sehr gut gelernt und immer wieder geübt werden. Letztlich geben Lebenssituation, Ausbildungsstand, Herkunft und kognitive Fähigkeiten des Patienten vor, wie komplex eine Insulintherapie sein darf. Funktioniert eine vorgeschlagene Behandlung schlecht, muss immer auch überprüft werden, ob der Patient zur Umsetzung der Therapie überhaupt (noch) in der Lage ist. Tabelle 1 fasst einige Punkte zusammen, die bei der Erstellung eines Insulinplans für Patienten beachtet werden sollten bzw. die dem Patienten bei der Umsetzung der Behandlung helfen können. 24 Endokrinologie Informationen 2012; Sonderheft Tab. 1 Wichtige Punkte bei der Erstellung eines verständlichen Spritzplans. ● Ausreichende Schriftgröße bei Patienten mit Visuseinschränkung. ● Verwendung einer Farbkodierung für die jeweiligen Insuline, die sich ebenso auf Pens und Patronen findet (z. B. gelb für Normalinsulin). ● Bilder und Symbole für Analphabeten und Menschen mit schlechten Deutschkenntnissen. ● Klare und einfache Formulierungen. ● Verständnisüberprüfung bei Ausgabe des Plans und auch immer wieder im Verlauf. 2. Insulin, Pen, Injektionstechnik Obwohl die Einführung der Insulinpens die Therapie wesentlich vereinfacht hat, gibt es mit der Handhabung dieser Hilfsmittel immer wieder Probleme. Daher sind bei Einstellungsschwierigkeiten folgenden Fragen abzuarbeiten: Sind die Insulinpens (Basis- und Bolusinsulin) eventuell verwechselt worden? Vorbeugend ist darauf zu achten, dass die Patienten unterschiedliche Pens erhalten bzw. diese selbst markieren. Aufkleber, z. B. mit Besteck bzw. Mond sind bei den jeweiligen Firmen erhältlich. Wurde der vorgesehene Pen für das jeweilige Insulin verwendet? Die Patronen passen zwar oft in die Pens anderer Hersteller, eine korrekte Insulinabgabe ist dann aber nicht gesichert. Außerdem verfällt die Herstellergarantie. Ist das verwendete Insulin noch intakt? Die Temperaturempfindlichkeit des Insulins ist ein häufiges Problem insbesondere im Sommer. Wird es beispielsweise im heißen Auto vergessen, geht die Wirkung des Insulins verloren. Ebenso ist eine zu starke Kühlung zu vermeiden – z. B. bei winterlichen Außentemperaturen oder Lagerung des Insulinvorrates im hinteren Kühlschrankbereich, wo die Temperaturen um 0 °C liegen können. Vorsorglich können empfindliche Ma terialien (BZ-Teststreifen, Insulin, GlucaGen Hypokit) unterwegs durch eine Isoliertasche geschützt werden. Das Haltbarkeitsdatum des Insulins ist zu beachten. Unabhängig davon ist die Patrone 4 bis 6 Wochen nach Anbruch zu wechseln (Herstellerangaben auf Insulinverpackung beachten). Verfärbungen oder Ausflocken können bei abgelaufenem Insulin auftreten. Meistens ist aber keine optische Veränderung zu erkennen. Beherrscht der Patient das Patroneneinlegen und die Injektionstechnik? Hierzu gibt zunächst die jeweilige Penanleitung Auskunft. Tabelle 2 fasst darüber hinaus kurz die korrekte Injektionstechnik zusammen. Zur Injektion gehört die vorherige Probeabgabe einer kleinen Menge Insulin in die Luft bzw. auf den Handrücken als Funktionskontrolle. Letzteres ist besonders für sehbehinderte Menschen hilfreich. So können die meisten Penprobleme vor der Injektion ausgeschlossen werden. Tab. 2 Korrekte Injektionstechnik mit einem Insulinpen (2). ● NPH- bzw. Mischinsuline vor der Anwendung mindestens 20 × schwenken (nicht schütteln!), bis eine homogene Trübung erkennbar ist. ● Neue Pennadel auf Pen schrauben. ● 1–2 Einheiten Insulin einstellen und als Funktionskontrolle in die Luft oder auf den Handrücken abgeben. ● Einheiten einstellen, die gespritzt werden sollen. ● Hautfalte an der Einstichstelle bilden und senkrecht einstechen (Hautfalte bei 4–5 mm Nadeln meist nicht notwendig). ● Insulin spritzen und die Pennadel mindestens 10–15 Sekunden in der Haut halten (Pen darf nicht mehr stark nachtropfen). ● Hautfalte loslassen. ● Pen aus der Einstichstelle ziehen. ● Pennadel sofort vom Pen abschrauben und entsorgen, Pen ohne Nadel lagern.
Wird die Nadel zu früh nach der Injektion wieder herausgezogen? Nach Insulinabgabe muss die Nadel noch 10–15 Sekunden in der Haut verbleiben (bei hohen Insulindosen > 20 IE pro Injektion sogar > 20 Sekunden), da sonst wieder Insulin aus dem subkutanen Gewebe herauslaufen kann. Eine zuvor gebildete Hautfalte sollte losgelassen werden, bevor die Pennadel aus der Haut gezogen wird. Wird die Pennadel direkt nach jeder Injektion abgenommen und verworfen? Wird der Pen mit Nadel gelagert, können sich Luftblasen in der Patrone bilden, die zu unberechenbarer Insulindosierung führen. Außerdem kann Insulin heraustropfen, was beim ver-/gemischten NPH-Insulin zu relevanten Konzentrationsveränderungen führen kann. Zudem verliert so die Kolbenstange des Pens den Kontakt zur Insulinpatrone. Es wird bei der nächsten Abgabe nichts oder zu wenig injiziert. Ist die innere Pennadel umgebogen? Dieses Problem tritt zum Beispiel bei Patienten mit einem Tremor auf. Insulin kann so gar nicht injiziert werden, die scheinbare Abgabe von bis zu 10 IE ist durch die Elastizität im System aber möglich. Ist der Pen heruntergefallen und die Patrone defekt? Durch Haarrisse tritt Insulin aus, so dass zu wenig oder gar nichts injiziert wird. Diese Risse sind oft nicht direkt sichtbar. Eher kann der typische Insulingeruch oder Feuchtigkeit durch ausgetretenes Insulin wahrgenommen werden. 3. Spritzstellen Nicht nur die Wahl des Insulins, auch die Stelle in die injiziert wird, kann die Schnelligkeit der Insulinwirkung beeinflussen. Wir empfehlen folgendes Vorgehen: ● Sämtliche Insuline, egal ob Lang- oder Kurzzeitinsulin, die tags- Übersicht Abb. 2 Typisches Bild teilweise vernarbter „Lieblingsspritzstellen“ am rechten Mittelbauch bei einem Patienten mit langjährigem Typ-2-Diabetes. über gespritzt werden, sollten (erfragen, betrachten, abtasten möglichst in den Bauch gespritzt und Alternativen aufzeigen). Beim werden, länger wirkende Insu- Wechsel von deutlichen „Liebline eher in die äußeren Bauchlingsspritzstellen“ an andere Stelbereiche, Kurzzeitinsuline innen. len empfehlen wir initial eine ● Langzeitinsuline, die am Abend prophylaktische Dosisreduktion gespritzt werden, sollten in das um 50 %. obere Drittel des seitlichen Ober- ● Kurze Pennadeln (4–5 mm) sind schenkels injiziert werden, um in der Regel auch bei Erwachse- die gewünschte Langzeitwirkung nen ausreichend, selbst bei Adi- über Nacht zu erreichen. Für positas. Sie ermöglichen einen Basis insuline morgens empfehlen besseren Wechsel der Injektions- wir eher den seitlichen Bauch, da stellen und verursachen weniger das Insulin im Oberschenkel Vernarbungen. Eine Injektion ist durch die tägliche Muskelarbeit oft ohne Bildung einer Hautfalte bei Bewegung eine ungewollt möglich, außer bei sehr schlan- schnellere Wirkung zeigen kann. ken Patienten oder muskulösen ● Von der Injektion in den Ober- Oberschenkeln. Hier wird durch arm raten wir ab, da die Gefahr die Hautfalte das Risiko der ver- einer intramuskulären Injektion sehentlichen i. v.- oder i. m.-In- hier höher ist. Außerdem besteht durch die ständige Muskelarbeit jektion weiter minimiert. der Arme das Risiko einer unvor- 4. Blutzucker-Selbstmessung hergesehen raschen Insulinre- Die Blutzuckermessung ist ein sorption mit Unterzuckergefahr. weiterer Punkt, der trivial klingt und ● Der regelmäßige Wechsel der häufig zu Fehlinterpretationen führt. Spritzstellen ist ebenso wichtig, Einige Punkte sind hier besonders wie der konsequente Wechsel der wichtig: Pennadeln! Oft sind die Gründe ● Lagerung und Haltbarkeit der für schwankende BZ-Werte Ver- Teststreifen beachten. Diese sind narbungen oder Lipodystrophien, hitze- und feuchtigkeitsempfind- die an den „Lieblingsspritzstellen“ lich. Die Haltbarkeit ist auf der entstehen (Abb. 2). Hier wirkt Streifendose angegeben. das Insulin nur vermindert oder ● Die Messgeräte selbst haben eine verzögert. Die Spritzstellen eines spezifische Arbeitstemperatur- Patienten müssen deshalb im- und Luftfeuchtigkeitsbereiche mer wieder kontrolliert werden (Herstellerangaben beachten). Endokrinologie Informationen 2012; Sonderheft 25 Übersicht
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Seite 9 und 10: Kommentar Mit den beiden erwähnten
Seite 11 und 12: Übersicht Das Polyzystische Ovarsy
Seite 13 und 14: Übersicht Tab. 2 Differentialdiagn
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