Sonderheft 2012 - Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie

Für ONJ und AFF wird eine mögliche
„Übersuppression“ des Knochenstoffwechsels
durch Bisphosphonate
(und Denosumab) als eine
der Ursachen diskutiert. Eine Assoziation
mit der Therapiedauer wird
von vielen Autoren vermutet, eine
Langzeitexposition ist aber nicht
zwingende Voraussetzung. Unumstritten
ist hingegen, dass es sich bei
ONJ und AFF nicht um monokausale
Folgen der entsprechenden Osteoporosetherapie
handelt. Als zusätzliche
Risikofaktoren werden immunkompromitierende
Faktoren wie
Kortikosteroid-Therapie, Diabetes
mellitus oder Autoimmun- und andere
entzündliche Systemerkrankungen
sowie Vitamin D-Mangel
diskutiert, bei der AFF auch Protonenpumpeninhibitoren.
Eine allgemeine Frakturheilungsverzögerung
bei Bisphosphonat-
Patienten ist ebenfalls bekannt, die
klinische Relevanz ist aber eher umstritten.
Für die osteoanabol wirksamen
Substanzen Teriparatid und Strontiumranelat
hingegen gibt es präklinische
und erste klinische Hinweise
für eine Beschleunigung der Frakturheilung.
Die zusätzliche und eventuell
erwünschte ossäre Wirkung wird
derzeit in klinischen Studien untersucht,
auch für neue in der Entwicklung
befindlichen Osteoanabolika wie
den Sclerostin-Antikörper.
Es sind bislang 2 Fälle bekannt,
die nach einer Teriparatidbehandlung
ein Osteosarkom entwickelten
(< 1:100 000).
Therapiedauer
Osteoporose ist eine chronische
Erkrankung. Die DVO-Leitlinien
empfehlen eine spezifische Pharmakotherapie
entsprechend der definierten
Indikation zur medikamentösen
Behandlung für den Zeitraum
des erhöhten Frakturrisikos. In der
Konsequenz handelt es sich also in
aller Regel um eine Langzeit- bis
Dauertherapie.
Entsprechend ihrer unterschiedlichen
Wirkmechanismen bzw. Halbwertzeiten
ist von einer unterschiedlichen
Nachhaltigkeit der erwünschten
ossären Effekte auszugehen.
Diese ist insbesondere für
Raloxifen (und Östrogene), aber auch
für Teriparatid und Parathormon
wohl nur für die Zeit der Anwendung
anzunehmen. Hingegen kann bei Bisphosphonaten
und auch Strontiumranelat
von einer längeren Nachhaltigkeit
ausgegangen werden. Klinische
Studiendaten, die diese Annahmen
belegen, sind allerdings nur
unzureichend vorhanden.
Dabei sollte die Therapie mit einem
bestimmten Medikament gemäß
DVO-Leitlinien nur über den Zeitraum
erfolgen, für den die frakturrisikosenkende
Wirkung belegt ist.
Frakturdaten aus placebo-kontrollierten
RCT liegen für die anderen
Substanzen in der Regel nur für 3–5
Jahre vor. Für einige Substanzen sind
Frakturdaten aus Nachbeobachtungen
und Verlängerungsstudien unterschiedlicher
Designs verfügbar:
● Alendronat, Risedronat und Strontiumranelat:
10 Jahre,
● Raloxifen: 9 Jahre,
● Zoledronat: 6 Jahre.
Insbesondere für Bisphosphonate
mit längeren Halbwertzeiten wie
Alendronat und Zoledronat sollte die
Anwendung in der Regel zunächst
auf 3–5 Jahre beschränkt werden.
Auf Grundlage des individuellen
Risiko profils des Patienten sollte gegebenenfalls
über eine längere Therapiedauer
bzw. eine Therapiepause
entscheiden werden. Die Verlängerungsstudien
zu Alendronat (FLEX)
und Zoledronat (HORIZON-PFT-E1)
zeigten, dass die Gesamtinzidenz osteoporotischer
Frakturen bei Patienten
in Langzeittherapie (10 Jahre
Alendronat, 6 Jahre Zoledronat) nicht
signifikant unterschiedlich war im
Vergleich zu Patienten mit Therapiepause
(nach 5 Jahren Alendronat,
3 Jahre Zoledronat). Jedoch profitierten
z. B. Hochrisiko-Patienten
von einer Langzeittherapie bezüglich
reduzierter non-vertebraler Frakturen.
Andererseits gab es keine
Hinweise auf eine eingeschränkte
ossäre oder extraossäre Langzeitsicherheit
der Präparate.
Die Zeit der Anwendung für Teriparatid
und Parathormon ist gemäß
der Zulassung auf 2 Jahre beschränkt.
Für den Nachweis der Effektivität
bestimmter sequentieller Therapien
stehen derzeit nur begrenzt
Studiendaten zur Verfügung. Bei den
untersuchten Endpunkten der Studie
handelt es sich ausschließlich um
Surrogatparameter der Knochenfestigkeit,
die sehr kritisch beurteilt
werden müssen. Frakturdaten stehen
hier (noch) nicht ausreichend zur
Verfügung.
Literatur:
1. http://www.dv-osteologie.org/
dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009
(Langfassung)
2. Fassbender WJ, Willmann B: Therapie der
Osteoporose: wie lange und welches Präparat?
Endokrinologie Informationen 2011;
Sonderheft: 29–33
3. Bock O, Felsenberg D: Bisphosphonates in
the management of postmenopausal osteoporosis
– optimizing efficacy in clinical
practice. Clin Interv Aging. 2008; 3 (2):
279–97
4. Rizzoli R, Reginster JY, Boonen S, et al. Adverse
reactions and drug-drug interactions
in the management of women with
postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue
Int. 2011; 89 (2): 91–104
5. Khosla S, Burr D, Cauley J, et al. Bisphosphonate-associated
osteonecrosis of the
jaw: report of a task force of the American
Society for Bone and Mineral Research. J
Bone Miner Res. 2007; 22(10): 1479–91
6. Shane E, Burr D, Ebeling PR, et al. Atypical
subtrochanteric and diaphyseal femoral
fractures: report of a task force of the
American Society for Bone and Mineral
Research. J Bone Miner Res. 2010; 25 (11):
2267–94
Weitere Literatur auf Anfrage beim
Verfasser.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Oliver Bock
Charité Berlin – Campus Benjamin
Franklin, Zentrum für Muskel- und
Knochenforschung
Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin
E-Mail: oliver.bock@charite.de
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