Sonderheft 2012 - Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

Übersicht Tab. 1 Wirkmechanismen im Vergleich. Klassifizierung Zielzelle / Prinzip Mechanismus Alendronat Risedronat Ibandronat Zoledronat Bisphosphonate OC – antiresorptiv FPP-Synthase ↓ Denosumab humaner mAK OC – antiresorptiv RANK-Ligand- Inhibition Raloxifen SERM OC – antiresorptiv ERp-Modulation Strontiumranelat Erdalkalimetall (Sr) OB / OC – dual CaS-Rp Teriparatid Parathormon PTH (-Analogon) OB – osteoanabol PTH, intermittierend Anmerkung: Obwohl aufgrund der verschiedenen Wirkmechanismen eine klare Rationale für den differenzierten Einsatz von Antiresorptiva und Osteoanabolika zu bestehen scheint, können wegen fehlender Evidenzen aus vergleichenden klinischen Studien mit Fraktur-Endpunkten keine differentialtherapeutischen Empfehlungen abgeleitet werden. OC: Osteoklasten; OB: Osteoblasten; mAK: monoklonaler Antikörper; SERM: Selective Estrogen Receptor Modulator; ERp: Estrogen Receptor; FPP-Synthase: Farnesylpyrophosphatsynthase; RANKL: Receptor Activator of Nuclear Factor κB; CaS-Rp: Calcium Sensing Receptor Frakturen bei postmenopausaler Osteoporose wurde in der FREEDOM- Studie belegt (A). Eine ausführliche Übersicht der Charakteristika der einzelnen Präparate ist in Kapitel 10.3 der Langfassung der DVO-Leitlinien 2009 und im Endokrinologie Informationen Sonderheft 2011 (hier inklusive Denosumab) nachzulesen. Effektivität – Medikamente mit höchstem Empfehlungsgrad im Vergleich Die DVO-Leitlinie nennt eine Reihe von Präparaten, die – in der Regel über einen Zeitraum von mindestens 3 Jahren – nachweislich Wirbelkörperfrakturen bei postmenopausaler Osteoporose um 40–70 % reduzieren (A-Klassifizierung). Die Risikoreduktion für periphere Frakturen fällt unterschiedlich aus. Eine uneingeschränkte A-Klassifizierung für beide Zielparameter (Reduktion vertebraler und nicht-vertebraler Frakturen) besitzen nur die Bisphosphonate Alendronat, Risedronat und Zoledronat sowie Strontiumranelat (ca. 20–50 %). Östrogene hingegen sind trotz ihrer Frakturrisikosenkung nicht für die Langzeittherapie empfohlen (Tab. 2). Leider gehen die Leitlinien nicht näher auf die durchaus unterschiedlichen Daten zur Hüftfrakturrisikosenkung ein. Dies ist umso bedauerlicher, da die Indikation für eine spezifische medikamentöse Therapie auf der Grundlage des geschätzten 10-Jahres-Risikos für Wirbelkörper- und Hüftfrakturen zu stellen ist. Bisher zeigten nur Risedronat und Zoledronat und zuletzt auch Denosumab in den ITT-Analysen bei den jeweiligen Gesamtpopulationen eine Sen- kungen des Hüftfrakturrisikos. Bei Strontiumranelat konnte dies in einer voraus geplanten Subgruppenanalyse, bei Alendronat in einer Post-hoc-Subgruppenanalyse nachgewiesen werden. So ist nach Auffassung des Autors bei Patienten mit erhöhtem Sturz- und damit auch Hüftfrakturrisiko eher eine Medikation einzusetzen, die zusätzlich das Hüftfrakturrisiko senkt. Bei noch differenzierterer Betrachtung fällt auf, dass Präparate mit ähnlich relativer Risikosenkung für Hüftfrakturen in altersbezogenen Subgruppenanalysen in Phase-III- Frakturstudien durchaus unterschiedliche Tendenzen zeigen. Während Zoledronat (RRR für Hüftfrakturen in HORIZON-PFT 41 %, p = 0,002) bei älteren Patienten ≥ 75 Jahre keine signifikante Abnahme von Hüftfrakturen zeigt, sind es bei Denosumab (RRR für Hüftfrakturen in FREEDOM 40 %, p = 0,04) offensichtlich insbesondere diese älteren Hochrisikopatienten mit zusätzlich besonders niedriger DXA-Knochendichte am Oberschenkelhals (≤ −2,5 SD T-score), die überdurchschnittlich mit einer Risikoreduktion von 62 % bzw. 60 % profitierten (p = 0,007 bzw. 0,02). An dieser Stelle sei jedoch darauf verwiesen, dass die DVO-Leitlinien 2009 eine „generelle oder bei bestimmten Patientenuntergruppen vorhandene Überlegenheit eines bestimmten Medikaments in Hinblick auf eine Fraktursenkung“ aufgrund des Fehlens von Head-to-head-Studien mit Frakturereignissen als primärem Endpunkt als nicht belegt betrachtet. Bei der individuellen Therapieauswahl sollten aber „die Tab. 2 Medikamentöse Therapie der postmenopausalen Osteoporose, deren Frakturrisiko-senkende Wirkung am besten belegt ist (nach DVO-Leitlinien 2009, modifiziert). Alen- dronat Iban- dronat Rise- dronat Zole- dronat Östro- gene* Ralo- xifen Strontiumranelat Teri- paratid Parat- hormon RRR für WK-Fx + (A) + (A) + (A) + (A) + (A) + (A) + (A) + (A) + (A) RRR für non-vert. Fx + (A) + (B)** + (A) + (A) + (A) – + (A) + (B) – RRR: relative Risikoreduktion; WK-Fx: Wirbelkörperfrakturen; non-vert. Fx: nicht-vertebrale Frakturen *in der Regel nur, wenn vasomotorische Beschwerden der Haupteinnahmegrund sind ** in einer Untergruppe von Frauen mit einem T-Wert < −3,0 SD am Oberschenkelhals 28 Endokrinologie Informationen 2012; Sonderheft
Tab. 3 Applikationsformen und Zulassungsstatus (09 / 2011) für die Medikamente mit höchstem Empfehlungsgrad. oral i. v. s. c. PMO CIOP Opo d. Mannes Alendronat 10 mg/d und 70 mg/Wo. – – X X X Risedronat 5 mg/d, 35 mg/Wo. und 2 × 75 mg/Mo. – – X X X Ibandronat 150 mg/Mo. 3 mg/3 Mo. – X Zoledronat – 5 mg/Jahr – X X X Denosumab* – – 60 mg/6 Mo. X X** Raloxifen 60 mg/d – – X Strontiumranelat 2 g/d – – X Teriparatid – – 20 µg/d X X X Parathormon – – 100 µg/d X PMO: postmenopausale Osteoporose bzw. Osteoporose bei postmenopausalen Frauen; CIOP: Corticoid Induced Osteoporosis (kortikosteroidinduzierte Osteoporose); Opo d. Mannes: Osteoporose des Mannes (primär bzw. sekundär bei Hypogonadismus) * Denosumab ist von den aktuellen DVO-Leitlinien 2009 noch nicht berücksichtigt, da es erst seit 2010 verfügbar ist. Eine entsprechend positive Bewertung in der aktualisierten Fassung 2012 ist aufgrund der bisher publizierten Daten und den Bewertungsmaßstäben des DVO zu erwarten. Einzelne Mitgliedergesellschaften des DVO wie die Schweizerische Vereinigung gegen die Osteoporose (SVGO) haben Denosumab bereits in ihre Empfehlungen aufgenommen. ** Denosumab 60 mg beim Mann für die „Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit Hormonablation bei Männern mit Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko“ zugelassen möglichen Neben- und Zusatzwirkungen, die Kosten und die Einnahmemodalität in die Überlegungen einbezogen werden“. Zur Fraktursenkung beim Mann sind: ● Alendronat (B), ● Risedronat (B), ● Zoledronat (C) und ● Teriparatid (C) (Extrapolation zu Frakturdaten der Frau bei gleicher Änderung der Knochendichte) zur Therapie der Osteoporose zugelassen und in den Leitlinien empfohlen. Es ist eine ähnliche frakturschützende Wirkung wie bei den Frauen anzunehmen (A–C). Zugelassen und empfohlen bei kortikosteroid-induzierten Osteoporose sind Alendronat (B), Risedronat (C), Zoledronat (C) und Teriparatid (B) (vgl. Tab. 3). Sicherheit und Nebenwirkungen Unter Berücksichtigung der bestehenden Indikationen und Kontraindikationen sowie der entsprechenden Einnahme- und Applikationsvorschriften besteht für Osteoporosemedikamente mit dem höchsten Empfehlungsgrad ein generell sehr gutes Nutzen-Risiko-Verhältnis. a) Extraossäre Nebenwirkungen Bisphosphonate Bisphosphonate werden derzeit am häufigsten eingesetzt. Typische bzw. häufige Nebenwirkungen (≥ 1:100) sind muskuloskelettale Schmerzen (bei allen Applikationsformen) bzw. Akute-Phase-Reaktionen (bei i. v.-Applikation), die in der Regel passager sind, häufig jedoch einen negativen Einfluss auf die Compliance der Patienten haben. Bei oraler Applikation sind obere gastrointestinale Nebenwirkungen bis hin zur Ösophagitis häufig. Ein möglicherweise erhöhtes Risiko für Ösophagus-Karzinome wurde in den letzten Jahren wiederholt diskutiert, kann aber derzeit nicht belegt werden. Ebenfalls kontrovers diskutiert wurde das erhöhte Risiko für Vorhofflimmern. Ebenfalls kontrovers diskutiert wurde ein möglicherweise erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern (VHF-assoziierte SAE erhöht in HORIZON-PFT-Zulassungsstudie mit Zoledronat, post-hoc-Analyse der Zulassungsstudien mit Alendronat). Ein kausaler Zusammenhang ist aber auch hier nicht belegt. Leichte Hypokalziämien und Hypophosphatämien sind selten, fast immer asymptomatisch und eher Zeichen einer inadäquaten Kalzium- und / oder Vitamin D-Versorgung. Bisphosphonate sind potentiell nephrotoxisch. Sie sollten insbesondere in bei der i. v.-Applikation nur unter strikter Einhaltung von Kontraindikationen (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min für Ibandronat / Risedronat bzw. < 35 ml/min für Alendronat / Zoledronat) und Applikationsvorschriften (z. B. Infusionsdauer bei Zoledronat, ausreichende Hydratisierung) eingesetzt werden. Denosumab Denosumab ist die einzige Substanz, die bezüglich der Nierenfunktion ohne Einschränkung zugelassen ist. Die randomisierten Studien bei postmenopausalen Frauen zeigten häufigere kutane bzw. subkutane Infektionen im Vergleich zur Kontrollgruppe, bei Männern mit HALT bei Prostata-Karzinom häufiger Katarakte. Eine Kaualitätsbeziehung ist jeweils nicht erwiesen, vergleichbare Beobachtungen wurden aus anderen Studien nicht berichtet. Raloxifen Als selektiver Estrogenrezeptormodulator (SERM) führt Raloxifen sehr häufig (> 1:10) und vor allem bei jüngeren, postmenopausalen Frauen zu Hitzewallungen und häufig (≥ 1:100) zu Wadenkrämpfen. Ve- Endokrinologie Informationen 2012; Sonderheft 29 Übersicht
Seite 1 und 2: Sonderheft 2012
Seite 3 und 4: Endokrinologie Informationen Sonder
Seite 5 und 6: nahme der Zytokine und CRP-Werte de
Seite 7 und 8: Bild aus: Schünke M, Schulte E, Sc
Seite 9 und 10: Kommentar Mit den beiden erwähnten
Seite 11 und 12: Übersicht Das Polyzystische Ovarsy
Seite 13 und 14: Übersicht Tab. 2 Differentialdiagn
Seite 15 und 16: Übersicht Tab. 4 Lipid-Zielwerte.
Seite 17 und 18: Übersicht 3. Azziz R, Carmina E, D
Seite 19 und 20: Übersicht Abb. 1 Sonografische Dar
Seite 21 und 22: Der vorliegende Artikel zeigt die h
Seite 23 und 24: Wird die Nadel zu früh nach der In
Seite 25: Die folgenden Darstellungen berück
Seite 29 und 30: Für ONJ und AFF wird eine möglich

Sonderheft 2012 - Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?