Sonderheft 2012 - Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie

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Übersicht Merkmale der EO Behandlung mild moderat bis schwer aktiv inaktiv aktiv inaktiv Abb. 1 Behandlung der Hyperthyreose bei EO. praktizierten oralen Steroidapplikation durchgesetzt. In einer Übersicht von randomisierten und nicht kontrollierten Studien, Konsensusempfehlungen sowie Metaanalysen werden Indikation, Behandlungseffekte und Nebenwirkungen der i. v.-Glukokortikoid-Therapiezusammengefasst und bewertet. Die Analyse umfasste 15 nicht-randomisierte Studien mit insgesamt 346 Patienten aus den Jahren 1987–2009 sowie 10 randomisierte Studien aus den Jahren 2001–2005 (insgesamt 234 Patienten). Die intravenöse Glukokortikoid-Gabe war signifikant effektiver (Ansprechrate etwa 80 %) und signifikant nebenwirkungsärmer. Die Morbidität betrug unter der i. v.- Gabe im Mittel 6 %, die Mortalität 0,6 %. Aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen wie akutem Leberversagen bei der Hochdosis-Steroidtherapie wird empfohlen, vor der i. v.-Glukokortikoid-Gabe eine Hepatitis auszuschließen. Zudem sollte die kumulative Steroiddosis unter 8 g liegen. Mit Ausnahme der visusbedrohenden Optikusneuropathie, bei der sich eine tägliche Hochdosis Methyl prednisolon-Therapie (z. B. an 3 Tagen in 2 aufeinander folgenden Wochen) empfiehlt, sollte von einer konse kutiven täglichen i. v.-Steroidgabe abgesehen werden. Das derzeit Hyperthyreose Orbitopathie M, RIT¹, Tx M, RIT², Tx M, RIT¹, Tx³ M, RIT², Tx³ visusbedrohend M gängigste Schema ist ein 12-wöchentliches Behandlungsintervall mit ● wöchentlicher i. v.-Gabe von 0,5 g Methylprednisolon in den ersten 6 Wochen, gefolgt von ● 0,25 g Methylprednisolon in den darauffolgenden 6 Wochen. Unter i. v.-Steroidgabe wird empfohlen, etwa einmal pro Monat die Leber werte, Blutdruckparameter sowie den Blutzucker zu kontrollieren. Sofern es nach der 6-wöchigen Methylprednisolon-Therapie nicht zu einer klinischen Response kommt empfiehlt sich, die Therapie zu beenden und bei persistierender aktiver endokriner Orbitopathie Therapiealternativen (insbesondere chirurgische Dekompression) anzustreben. Aufgrund der hohen kumulativen Steroiddosen sollte – zumal beim Vorliegen einer manifesten Hyperthyreose – die Indikation zur Knochendichtemessung großzügig gestellt werden und auf eine adäquate Vitamin D-Substitution und ausreichende Kalziumzufuhr geachtet werden. Fazit Die aktuelle Übersichtsarbeit betont erneut den Stellenwert der i. v.-Steroidgabe bei endokriner Orbitopathie. Die orale Steroidgabe ist Selen abwarten Steroide in hohen Dosen ablative OP Glukokortikoide und / oder Druckminderung ¹ Prophylaxe mit oralen Steroiden; ² Prophylaxe nur bei Risikofaktoren; ³ keine Evidenz zur Überlegenheit einer Therapieform M: Thyreostatika; RIT: Radiojodtherapie; Tx: Thyreoidektomie 6 Endokrinologie Informationen 2012; Sonderheft nicht mehr indiziert. Wesentlich ist, unerwünschte Nebenwirkungen der Steroide – vor allem Diabetes mellitus, Hepatopathie und Osteopenie / Osteoporose – zu berücksichtigen. Literatur 1. Duntas LH. Selenium and the thyroid: a close-knit connection. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95 (12): 5180–5188 2. Krysiak R, Okopien B. The effect of levothyroxine and selenomethionine on lymphocyte and monocyte cytokine release in women with Hashimoto’s thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (7): 2206–2215 3. Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, et al. European Group on Graves’ Orbitopathy. Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy.N Engl J Med 2011; 364 (20): 1920–1931 4. Bartalena L. The dilemma of how to manage Graves’ hyperthyroidism in patients with associated orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (3): 592–599 5. Zang S, Ponto KA, Kahaly GJ. Clinical review: Intravenous glucocorticoids for Graves’ orbitopathy: efficacy and morbidity. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (2): 320–332 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Dr. med. Dagmar Führer Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen Zentrallabor – Bereich Forschung und Lehre Universitätsklinikum Essen dagmar.fuehrer@uk-essen.de
Bild aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009. Mit Ausnahme des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms ist allen malignen endokrinen Malignomen gemeinsam, dass sie sehr selten sind und meist eine ungünstige Prognose haben. Häufig leiden die Patienten – neben der fortschreitenden Tumorerkrankung – an Symptomen des Hormonexzesses oder haben Probleme mit der Hormonsubstitution. Aus diesem Grund ist endokrinologische Expertise in der Behandlung dieser Patienten zwingend erforderlich. Die Seltenheit der Tumoren ist einer der Gründe, warum es noch bis vor 5 Jahren kaum große Therapiestudien gab, die Evidenz für die bisherigen Therapien ist daher entsprechend niedrig. Auch wenn die Datenlage für einige Tumoren immer noch begrenzt ist, gab es in den letzten Jahren große Fortschritte. In diesem Übersichtsartikel werden nun die aus meiner Sicht wesentlichen klinischen Studien der Jahre 2010 und 2011 kurz vorgestellt und kommentiert. Endokrine Tumoren – Neues aus Klinik und Forschung Martin Fassnacht Radiojodrefraktäres Schilddrüsenkarzinom Über 90 % alle Schilddrüsenkarzinome sind differenzierte (papilläre, follikuläre) Schilddrüsenkarzinome, die sehr erfolgreich mit totaler Thyreoidektomie, gefolgt von ablativer Radiojodtherapie sowie einer risikoadaptiertenSchilddrüsenhormontherapie behandelt werden können. Bei Fernmetastasen und bei Verlust der Radioiodspeicherfähigkeit ist die Prognose allerdings deutlich schlechter (10-Jahres-Überlebensrate < 15 %). Die einzig hierfür zugelassene Therapie ist Doxorubicin – allerdings wenig effektiv. Das zunehmend bessere Verständnis der komplexen molekularen Pathogenese der Schilddrüsenkarzinome hat die Identifizierung zentraler Signalkaskaden und molekularer Targets ermöglicht. Die Folge ist, dass in den letzten Jahren mehrere Tyrosinkinase-Hemmer in Phase-II-Studien sehr erfolgsversprechend getestet wurden (v. a. Axitinib, Motesanib und Sorafenib). Eine weitere aktuelle Studie soll hier kurz dargestellt werden. In dieser multicentrischen USamerikanischen Phase-II-Studie wurden 37 Patienten mit radiojod-refraktärem, differenziertem, progredientem Schilddrüsenkarzinom mit Pazopanib behandelt. Bei 49 % der Patienten kam zu einer partiellen Tumorresponse, die bei der Mehrzahl der Patienten mehr als 1 Jahr anhielt. Das mediane progressionsfreie Überleben aller Patienten lag bei 11,7 Monaten. Die Nebenwirkungen waren vergleichbar mit denen anderer Tyrosinkinasehemmer, wobei bei 43 % der Patienten die Dosis reduziert werden musste. Kommentar Mit Pazopanib hat sich die Anzahl der vielversprechenden Medikamente für das radiojod-refrakäre Schilddrüsenkarzinom nochmals erhöht. Die Substanz ist vor allem deshalb interessant, da die Rate der echten Tumorregressionen mit ca. 50 % deutlich höher liegt als bei den anderen bisher untersuchten Substanzen. Pazopanib ist in Deutschland für das Nierenzell-Karzinom (Han- Endokrinologie Informationen 2012; Sonderheft 7 Übersicht
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